Trastorno histriénico de la personalidad Roberto Salvanés Pérez Gaines INTRODUCCION A medida que las clasificaciones nosolgicas en psiquiatria se van delimitando en mayor medida, y una vez llegado a un consenso en la terminologia psiquiatrica, adquiere mayor fuerza e impor- tancia fa descripcién de los trastornos de la personalidad. Estos trastornos, descritos dentro del eje Il en la clasificacidn de la APA, tienen un valor por si mismos, como entidad nosoldgica independiente, pero adquieren mayor relieve particularmente cuando actiian de un modo subyacente, como sustento de otras patologias. Asi no es lo mismo un trastorno depresivo mayor, por ejemplo, sobre una personalidad obsesiva, histérica, psico- patica o esquizoide. La base del trastorno, situado en la personalidad, lo colorea patoplastica- mente, proporcionando unas caracteristicas u otras al cuadro clinico. |gualmente condiciona la respuesta al tratamiento. En el caso del trastorno histridnico de la personalidad ocurre lo mismo. Puede actuar solo, como trastorno en si mismo, coincidir con trastornos conversivo-disociativos, 0 situarse como base de trastornos que, en principio, nada tienen que ver con la histeria. HISTORIA El término histeria es muy antiguo. Procede del griego histera, o sea, titero. Esto llevé a que en el s. xx se estableciera para la histeria la teorfa de neurosis genital refleja, la cual llevé a ginecd- logos, como Hegar en Alemania y Hadley en Inglaterra, a aconsejar la reseccién quirirgica del Utero, Con anterioridad autores como Sydenham en el s. xy Janet en el s. xx ya describieron el caracter de los histéricos. Igualmente Jaspers sefalé que la personalidad histérica puede ser independiente de la neurosis histérica. Existe también el antecedente de Kurt Schneider quien, al describir las personalidades psicopaticas, sefialé aquellos necesitados de estimacién, en muchos rasgos similares a los sujetos que portan una estructura histérica de la personalidad. 191,Trastornos de la personalidad Esta relacion entre psicopatia y personalidad histérica ya ha sido sefialada por otros autores, por i ejemplo, Cloninger. Este relacionaba los trastornos de personalidad antisocial e histriénico y con- sideraba que el sexo del sujeto influenciaba el resultado de uno u otro TP, Esta relacion parece especialmente acertada por considerar que muchas de las personalidades histéricas abocan a provocar un intenso sufrimiento a los demds, al mismo tiempo que sufren ellos mismos, con una incontenible necesidad de someter afectivamente al otro. También Freud al citar sus tipos libidinales {erdtico, dependiente, necesidad de ser amado, etc.) se acerca a la descripcion del caracter histérico. El mismo cay6 en el error de relacionar la histeria con alteraciones orgénicas y sefialé una supuesta relacién causal entre la nariz y los tras- tornos histéricos. Por esto, en 1895, influido por su amigo Flies, otorrinolaringdlogo, aconsejé la operacién de nariz a una de sus pacientes, Enmma Eckstein. De todos modos hay que decir en su favor que Freud fue el primer psiquiatra que creyé lo que le contaban sus pacientes histé- ricas, enunciando la teoria de la seduccién que més tarde abandond. Otros psicoanalistas han dejado la definicin del caracter histérico (Reich, 1933; Fenichel, 1945). La tendencia actual, segiin las clasificaciones internacionales, es fa de abandonar fa denomi- nacién de trastorno, caracter o personalidad histérica y sustituirla por la del trastorno histridnico de la personalidad. La delimitacion exacta de la descripci6n de los trastornos histéricos de la per- sonalidad, dificiimente separables de los sintomas de la histeria, asi como las connotaciones sociales vejatorias que el término histérico ha ido suscitando a lo largo del tiempo, han podido representar alguno de los motivos que han aconsejado el abandono de la anterior terminologia. El DSM4 (1952) y el DSM (1968) hablan de personalidad histérica. El DSMAli (1980) introdu- ce el término personalidad histridnica, que se mantiene en el DSMUILR (1987) y el DSWHV (1994), El CIE-8 (1965) describe el trastorno histérico de la personalidad, el CIE-9 (1975) mantiene el mismo criterio y el CIE-10 (1993) redenomina el trastorno histérico en trastorno histridnico de la personalidad, Se resumen las sucesivas denominaciones en la tabla 9.1. ‘Tabla 9.1. Clasificaciones actuales del trastorno histriénico de la personalidad EPIDEMIOLOGIA Es dificil establecer con exactitud la prevalencia de estos trastornos. La complejidad del cuadro, su dificil delimitacién, sobre todo de la sintomatologia histérica, los cambios sufridos en su ter- minologia y la dificultad de diferenciar estas alteraciones de la propia normalidad conducen a la 182 _inexactitud de los estudios de prevalencia.Trastorno histriénico de la persons La potencialidad de ser histérico es un factor de riesgo que comparten todos tos humanos y la posibilidad de las reacciones histéricas es alta, aunque sea una sola vez en la vida. La necesidad de afecto y de estimacion estan presentes en todos los humanos y en situaciones de precariedad afectiva cualquier sujeto puede incurrir en actitudes o mecanismos de defensa poco maduros, 0 incluso histéricos, a través de los cuales forzar alos demas hacia la estimacién o piedad propias. Por ser trastornos tan préximos al ser humano normal resulta dificil establecer el margen entre lo fisiologico y lo patol6gico y, por tanto, conducir a errores en los estudios de prevalencia, Segiin Nestadt et al (1990) la prevalencia del trastorno histridnico de la personalidad se sitta en el 2,20 % de la poblacién general. La prevalencia es mas alta en personas jévenes, separe- das, divorciadas y en familias con escaso grado 0 estado econdmico y cultural. ETIOPATOGENIA Clasicamente la etiologta del cardcter histérico se ha relacionado con la fijacién del desarrollo de la libido en la fase edipica y con la represién de los deseos sexuales. Se invocan otros mecanis- mos como el de la disociacién y la conversién para extraer de la conciencia los contenidos inso- portables para el sujeto. Freud consider muy importante, desde el punto de vista etiolgico, el hecho del trauma psiquico, pero a lo largo de los afios fue restandole significacién. Otros autores sittian la fijaci6n en la fase preedipica, surgiendo una personalidad pregenital, debido a factores que inciden en los primeros tiempos del desarrollo det individuo por cuidado materno inadecuado y privacion afectiva precoz. Enla tabla 9.2 quedan compendiadas las interpretaciones psicodindmicas de la etiopatogenia. ) atau 4 Bi i CLINICA La personalidad histérica, o histridnica, segin la moderna nomenclatura, en ocasiones no ha sido bien aceptada tanto por el piblico en general como por los clinicos. Socialmente en el acervo popular esta denominacion ha llegado a utilizarse en un tono despectivo, que nada tiene que vereerste ‘Trastornos de la personalidad con el concepto clinico. Catalogar a un sujeto como histérico casi equivale a un insulto. Por parte de los clinicos la dificultad para el control terapéutico de estos pacientes, su tendencia a pade- cer sintomas de dificil control, asi como las demandas excesivas y reiteradas de estas personas, son factores que suscitan reacciones transferenciales negativas con relativa frecuencia. No en vano se ha dicho que la histeria era fa crux medicorum, La personalidad histriGnica (tabla 9.3) incita a considerar a estos pacientes como simuladores © falsos. En realidad, sus conflictos se encuentran de forma inconsciente y representan una falta de recursos maduros con los que acompajiar sus demandas. Si la simulacién existe, el primer engajiado es el propio paciente, que tnicamente sabe utilizar una mala solucién a sus problemas afectivos y que lucha desesperadamente para que se le reconozca la autenticidad de sus pade- cimientos. Dejar de utilizar un término con importante raigambre histérica, aunque no se ajuste alas con- notaciones clinicas actuales, tiene sus inconvenientes. La psiquiatria es una disciplina que ha ido caminando sobre jalones histéricos y sustentandose sobre autoridades clinicas que han ido apor- tando el saber fundamental de esta ciencia. Con mayor motivo en el caso de la histeria, un tema vinculado estrechamente al origen de la psiquiatria. EI término histeria se asocia inevitablemente al fundador del psicoandlisis y representa una nueva orientacién que permite entender, desde el punto de vista inconsciente, la sintomatologia psiquiatrica, Por ello, todavia resulta dificil prescindir de este término dentro del discurso psi- quiatrico. Cuando se habla de trastorno histriénico de la personalidad parece que se quiere indicar un trastorno debilitado, o mas suave, que el propio del trastorno histérico. Lo histrionico podria in- terpretarse, aunque no sea asi, en este sentido de una histeria aminorada, de menor intensidad, Lo histridnico alude a la dramatizaci6n que, si bien forma parte de la personalidad histérica, no es la Unica caracteristica ni el rasgo mas importante. Dentro de las alteraciones histridnicas de la personalidad (tabla 9.4) no solamente existe la estructura histérica completa sino también los rasgos histéricos del caracter, sin que éstos lle- ‘Tabla 9.3. Personalidad histriénicaguen a constituir la personalidad histridnica completa. También los rasgos histriénicos pueden entremezclarse con otros tipos de personalidades como, por ejemplo, la organizacién limite de la personalidad. Otros sujetos carentes de estructura histérica o de especiales rasgos histéricos pueden, ante situaciones interiorizadas de ansiedad, utilizar mecanismos de defensa histéricos. El término personalidad de tipo histriénico hace referencia a las caracteristicas de funciona- miento habitual y permanente del sujeto no limitadas a un periodo de enfermedad y que supone alteraciones en el funcionamiento social, familiar, profesional o interpersonal, siendo el niicleo fundamental del trastorno las alteraciones interpersonales, asi como la tendencia a la conversion yala disociacion. Las caracteristicas de la personalidad histriénica son descritas por el DSNuIl (1980) con cua- tro de los siguientes criterios: dramatizacion, necesidad de atraer la atencién, deseo de sensa- ciones fuertes, hiperactividad ante pequefios acontecimientos, accesos de cdlera y trastornos en la relacion interpersonal, entre otros. Otros autores contribuyen con sus estudios ala descripcién de las caracteristicas mas sobre- salientes de la personalidad histridnica. Se resumen estos aportes en las tablas 9.5 a 9.7. ‘Tabla 9.5, Personalidad histrionica Lazare, Klerman y Armor, 1981, ‘Tabla 9,6. Trastorno histriénico de la personalidad Segin Kernberg, ‘Tabla 9.7. Tipos de personalidad histriénica Darcourt, 1982, | aTrastornos de fa personalidad Para establecer el diagndstico de trastorno de la personalidad histridnico hay que considerar en qué momento la personalidad se puede considerar patoldgica. Igualmente, establecer fa rela- cion entre las caracteristicas patolégicas de la personalidad y el tipo de sintomas. El portador de un trastorno histriénico de ta personalidad con frecuencia recibe el rechazo de su entorno y su destructividad interna e inconsciente fe lleva con frecuencia a conductas de fracaso. Su sufri- miento personal, que con facilidad pasa inadvertido y es de poca credibilidad para algunos tera- peutas, les conduce a intentos autoliticos o comportamientos traumatizantes. Sobresalen los comportamientos auto y heteroagresivos, asi como los rasgos de dependencia y pasividad. Con el tiempo estos pacientes pueden abocar hacia las personalidades paranoicas. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnéstico diferencial habra que establecerlo con personalidades psicopaticas, por la inte- rrelaci6n entre ambas estructuras, segtin se ha comentado con anterioridad, con las personali- dades limites, con alguna psicosis, sobre todo cuando emergen sintomas de conversién en el curso de cuadros psicdticos. En la tabla 9.8 se enumeran las situaciones y las patologias a tener en cuenta a la hora de establecer el diagndstico diferencial con el trastorno histridnico de la personalidad. ‘Tabla 9.8. Personalidad histridnica. Diagnéstico diferencial PRONOSTICO El pronéstico de la alteracién de la personalidad de tipo histriénico dependera del equilibrio entre el entorno que rodea al paciente y su personalidad. Los factores a tener en cuenta se resumen en las tablas 9.9 y 9,10. La actitud del médico ante el paciente con un trastorno de la personalidad de tipo histriénico es muy importante ya que éste, al impartir sus cuidados, no sdlo aporta al paciente medica mentos y remedios sino que ademas pone a su disposicién partes de si mismo. Babinsky sugirié la teoria de la simulaci6n en la histeria al considerar como pitidéticos inicamente aquellos fend- Menos que pueden ser voluntariamente imitados. Por ello, y por otras razones, estos pacientes‘Trastomo histrinico de la personalidad ‘Tabla 9.9, Personalidad histriSnica (prondstico) han gozado de mala reputacién como tales, con incomprensién yrechazo por parte del médico, que se encontraba con unos sintomas funcionales, resistentes al tratamiento, con los que no estaba habituado. Ante estos hechos se pueden adoptar comportamientos rechazantes y con traagresivos de tipo defensivo. De ahi la importancia de que el terapeuta disponga de una ade- Cuada situacién contratransferencial que le lleve a no proyectar su conflictividad personal, mal resuelta, sobre el paciente (tabla 9.10). COMPLICACIONES Las complicaciones que pueden surgir més frecuentemente en las personalidades histriénicas se recogen en la tabla 9.11. ‘Tabla 9.11. Personalidad histri6nica. ComplicacionesTrastornos de la personalidad ENFOQUE TERAPEUTICO Muchos de los pacientes actuales clasificados como depresivos, en especial aquellos con sinto- matologia depresiva crénica con tendencia ala ansiedad constante y a las somatizaciones, y que No responden a los tratamientos farmacoldgicos habituales, con el consiguiente elevado gasto bara el Sistema Nacional de Salud, son personalidades de estructura histridnica, La reiteracién de las hospitalizaciones en las unidades de agudos, el prodigamiento de las ex- ploraciones repetidas, as{ como la insistencia en el tratamiento farmacoldgico fijan todavia mas el trastorno y no se llega en ningin modo a la curacién por este camino. Lo dificil, sobre todo en el sistema publico, es convencer a estos pacientes y a sus familiares de que sus problemas no estan en el cuerpo, nila solucién a ellos en el tratamiento farmacolégico y que ni siquiera son mejor atendidos porque se les explore mas o se les ingrese en los hospitales, Es necesario insistirles en que su tratamiento deberia orientarse hacia la toma de conciencia de su problematica, a través de una psicoterapia regiada. Seria lo mejor para los propios pacien- tes y para el Sistema Nacional de Salud, que se ahorrarfa muchos recursos. Si se considera que el trastorno de la personalidad se adquiere en los primeros tiempos del desarrollo del individuo, surge ta pregunta: ¢qué es lo que lleva a un sujeto a adquirir una personalidad con rasgos histriénicos? Si se hace el planteamiento de qué es lo que busca inconscientemente un sujeto de estas caracteristicas habré encontrado la respuesta. Quiza ella esté en su necesidad perentoria e inaplazable de afecto, en la precariedad (inmadura) de ‘sus mecanismos para solicitarlo, en el miedo a la pérdida del objeto amoroso, con el temor constante a ser rechazado, la utilizacion de la seduccién para forzar el deseo y el amor del otro, etcétera. TRATAMIENTO En relacion con el tratamiento, se considera que en el trastorno histridnico de la personalidad el tratamiento farmacolégico resulta poco eficaz y, ademas, en la mayoria de los casos contribuye a fijar en el paciente la nocién de enfermedad corporal, fomentando las resistencias al trata- miento psicolégico y las somatizaciones. Aunque no se ha demostrado de un modo claro la efi- Cacia de las distintas técnicas psicoterapéuticas, el enfoque de estos trastornos fundamental- mente debe de ser psicolégico o al menos mixto, compartiendo la psicoterapia con la psicofarmacologia. Resulta fundamental que el ambiente que rodea al paciente sea comprensivo: y humano, entendiendo el sufrimiento de éste y al mismo tiempo sin gratificar ni fijar su sintoma- tologia. Son personalidades que por su intensa necesidad de afecto y su miedo'a perder el obje- to amoroso establecen relaciones transferenciales muy intensas, que exigen la maxima habilidad terapéutica (tabla 9.12). CONCLUSIONES Las conclusiones que se pueden derivar de este estudio estan resumidas en la tabla 9,13,‘Tabla 9.12. Trastorno histriénico de la personalidad, ‘Tratamiento BIBLIOGRAFIA Brun R. Teoria general de las neurosis. México: Siglo XI, 1968. Freud S. La Histeria, En: Obras completas (vol. |). Madrid: Biblioteca Nueva, 1967. Freud S. Primeras aportaciones a la teorla de las neurosis. En: Obras completas (vol. 1). Madrid: Biblioteca Nueva, 1967. Girolamo G, Reich JH. Trastornos de la personalidad, Madrid: Meditor, 1993. Lazare A, Klerman GL, Armor DJ. 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