ANAMNESIS DE ENFERMERÍA

11 PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Edad Sexo NSS:
J.E.D.R 22 MASCULINO 8497-4104-3014
Dx. Medico Hernia umbilical Servicio # Cama Fecha
Quirofano 25 24/4/2019
Persona responsable Peso Talla Fecha Ingreso Hora de ingreso
Esposa 85 1.62 2/4/2019 10:30
DATOS HISTORICOS
Enfermedades Anteriores: Ninguna
Antecedentes Familiares Diabetes, Hipertensión
Enfermedades Actuales: Hipertensión
I.- VALORACION DEL PATRÓN DE PERCEPCION MANEJO DE SALUD
MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE ESTE TOMANDO HABITUALMENTE
Nombre Dosis Hora De La Ultima Dosis Frecuencia
Ketorolaco 2 ml 9:00 c/8 hrs.

Razones de ingreso (expresada por el paciente y/o familia):

“Le empezó a doler el estomago”

Cirugías u hospitalizaciones previas:

SI:

Fecha de la ultima :

NO: 
Transfusiones previas:

SI

Fecha de la ultima:

NO 

Alergias a comidas, medicamentos, contactos, otros

SI

¿Qué reacciones presenta?

NO: 

Accidentes previos

SI

NO: 

Toxicomanías:

SI

NO: 

Aspecto general del paciente

Se ve atemorizado con expresiones de dolor y debilidad

¿Cómo cuida su salud?

Con una alimentación sana

Datos objetivos:

Peso

Cuidados de salud

Edad

Aspecto general del paciente

Talla

Hora de la medicación

Datos Subjetivos:

II.- VALORACION DEL PATRÓN NUTRICIONAL/METABOLICO

Estado físico actual

Peso:

85

Cambios recientes de peso:

Subio 2 kgs

Talla:

1.62

Temperatura corporal

36.5

FC:

92

FR:

19

Perímetro Abdominal

Perímetro cefálico
 Perímetro torácico

Glucemia:

105mg/dl

Características de:

Piel : Normal con inflamación en el abdomen

Labios: Normales humectados

Lengua: Comun rosada

Cabello: Negro reseco

Mucosas Orales comunes hidratadas

Faringe: No tiene síntomas de tos

Uñas: Rosadas

Encias: Normales

Dentadura Blanca sin placa

Presencia de:

Anorexia NO

Vómitos NO

Pirosis NO

Polifagia

Polidipsia NO
Nauseas NO

Regurgitaciones NO

Disfagia NO

Edema SI

Crecimiento ganglionar No

Dolor gastrointestinal NO

Heridas: NO

Infusiones SI

Drenajes No

OTRO NO

Dieta Habitual

Desayuno Comida Cena

Jugo y cereal sopa carne con papas

Nutrición Indicada

Blanda

Enteral

NO
 Parenteral

NO

Nasogastrica

NO

Dispositivos intravasculares

No

Datos objetivos

Peso
 Fr

Talla

Fc

Ta

Datos Subjetivos

Dieta habitual

III.- VALORACION DEL PATRÓN ELIMINACION

Estado físico actual

Características de la orina:

Amarilla sin burbujas

Características de heces:

Marrones sin anormalidades

Perdidas insensibles: NO

Peristaltismo intestinal 3

Diálisis peritoneal:

Sondas de drenaje urinario NO

Ostomias : NO

Presencia de:

intestinal

Halitosis

NO
Masa rectal palpable NO

Constipación

NO

Hemorroides

NO

Dolor al evacuar

NO

Flatulencia

NO

Urgencia para defecar No

Distensión abdominal SI

Acolia

No

Otro

No
 Vesical

Disuria

NO

Poliuria

NO

Coluria

NO

Glucosuria

NO

Incontinencia urinaria No

Oliguria

NO

Hematuria
NO

Proteinuria

NO

Polaquiuria

NO

Otro

NO

Datos objetivos

Persitaltismo

Datos Subjetivos

Caracteristicas de orina y heces

 IV.- VALORACION DEL PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO

Estado físico Actual

Frecuencia cardiaca

92

Presión venosa central

Presión arterial media

Presión pulmonar
Tensión arterial

140/90

Frecuencia respiratoria

19

Otro

Otro

Pulsos periféricos

Dolor torácico características

No

Ingurgitación yugular

No

Frote pericardiaco

No
Estado cardiovascular

Soplos :

No

Marcapaso:

No

Monitoreo EKG

No

Monitoreo hemodinámica No

Patrón respiratorio

Administracion de oxigeno No

Intubado traqueostomizado

No

Sello de agua

No

Sondas pleurales mediastinales No

Características de secreciones :

Actividades de la vida diaria

Movilización solo o con ayuda :

Sola

Alimentación solo o con

Sola

Baño:

Sola

Razón de la limitación de la movilidad: Ninguna

Datos Objetivos

Fc

Fr

Ta

Datos Subjetivos
 Movilizacion

V.- VALORACION DEL PATRÓN REPOSO/SUEÑO

Patrón habitual de sueño 6 a 8 hrs

Factores que lo afectan Dolor

Métodos para promover el sueño Administracion de medicamentos

Datos Objetivos

Datos Subjetivos
 Dolor

VI.-VALORACION DEL PATRÓN COGNITIVO/PERCEPTUAL

Estado físico y mental actual Nivel de conciencia Orientación (persona Valoración escala Describir conducta
Optimo tiempo y espacio) de Glasgow Tranqula a pesar de la
Optimo 15 cirugia
Reflejos Oculares Osteotendinosos Deglución
Optimo Optimo Optimo
Sensorio Vista Audición Olfato Tacto Sensibilidad
Optimo Optimo Optimo Optimo Optimo
Dolor Localización Tipo Inicio Duración Escala 1-10
Region umbilical Agudo 21/4/12 3 hrs 6
Cogniscion Ideas Déficit del habla Dificultades de aprendizaje
En su familia N/A n/a
Datos objetivos Escala del dolor
Datos subjetivos Vision Olfato Audicion
Localizacion del dolor
VII.- VALORACION DEL PATRÓN DE AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO
Sentimientos hacia si mismo Descripción de comportamientos no verbales
Tristeza ya que le duele la región umbilical Signos de dolor
Datos objetivos
Datos subjetivos Sentimientos hacia si Comportamiento
 mismo no verbal
VIII.- VALORACION DEL PATRÓN ROL RELACIONES
Estado civil: Casado N° de hijos:2 Con quien vive: Esposa
Sentimientos de la familia por su Trabaja o estudia en que: Persona(s) que le apoyan en estos
hospitalización Preocupación angustia Comerciante momentos Esposa
Datos objetivos No de hijos
Datos subjetivos Sentimientos de la Estado civil
familia

IX.- VALORACION DEL PATRÓN DE SEXUALIDAD -REPRODUCCION

Mujer – menopausia- otros problemas Hombre- problemas próstata- otros
NO

Datos objetivos
Datos Subjetivos Problemas
reproductivos
X.- VALORACION DEL PATRÓN AFRONTAMIENTO /ESTRES
Situación estresante durante la ¿Como podemos ayudarle? Técnicas de relación
enfermedad describirlo: “No gracias” Dialogo
Al descubrir la hernia
Datos objetivos
Datos subjetivos Situacion Tecnicas de
estresante relacion
XI.- VALORACION DEL PATRÓN VALORES - CREENCIAS
Religión a la que La enfermedad u hospitalización SI NO ¿Considera necesaria ¿Cómo podemos ayudarle
la presencia de un para que le visite?
pertenece interfieren con:
 representante de su
Practicas
religión?
Practicas religiosas o Ideas 
“no”
Culturales 
espirituales que practica
Otras preguntas que ¿Hay algo de lo que no hayamos ¿Tiene preguntas, ¿Cómo podemos ayudarle
pueden ser importantes hablado y que quiera usted sugerencias o “Como ya dije no gracias
mencionar? comentarios?
“No” “No”

Datos objetivos
Datos subjetivos Religion
REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERIA

Paciente masculino de 22 años de edad con hernia umbilical con antecedentes de diabetes, hipertensión y con enfermedad actual de
hipertensión parece estar atemorizado y, casado con 3 hijos su esposa lo apoya en estos momentos

OBSERVACIONES
Su esposa está bastante preocupada por que el paciente esta atemorizado también tiene casos de perdida del conocimiento

Nombre Y Firma Del (Los) Estudiante(S9 De Enfermería JARED DE LA CRUZ

Nombre y firma del DOCENTE:

Recomendaciones:
 Recuerde que todos los datos obtenidos deben ser validados
 Dejar en blanco los datos con los que no cuente o carezcan de evidencia
 Marcar con el símbolo X la respuesta que corresponda con la situación del paciente
 *Los datos de identificación son opcionales, lo puede hacer en forma hipotética, con la finalidad de resguardar la confidencialidad del paciente
 Es un instrumento adaptado por Virginia Orozco Olvera para el Sistema CONALEP, referido en: Gordon, Marjory PhD, RN, FAAN. Diagnóstico
Enfermero Proceso y Aplicación. 3ª. Ed., España, Harcourt Brace, 1999.