CAPITULO 1.

DEFINICIONES PROGRAMÁTICAS

Para realizar una detección oportuna de la tuberculosis se debe realizar la captación de

síntomas respiratorios. Las definiciones programáticas deben ser aplicadas en el marco

de la gestión individual y colectiva de los riesgos en salud. Las definiciones de síntomas

respiratorios:

 En la población general se considera a una persona con síntomas respiratorios a

la que presente tos y expectoración por más de 15 días, los síntomas pueden

variar dependiendo de la edad, el estado inmunológico, el órgano afectado, sus

comorbilidades.

 En personas con VIH o que presenten patologías o tratamientos

inmunosupresores se considera sintomático respiratorio a el que presenta tos con

o sin expectoraciones, fiebre, pérdida de peso o sudoración nocturna.

 En poblaciones vulnerables como privados de la libertad, habitantes de la calle,

población rural y trabajadores de la salud se puede tomar tos menor a 15 días

cuando exista presunción de la enfermedad.

 En niños y niñas los síntomas más importantes son tos con o sin expectoraciones

por más de 15 días, fiebre mayor a 8 días, perdida o no ganancia de peso en los

3 meses procedentes.

DEFINICIONES DE CASO DE TUBERCULOSIS

 Caso bacteriológicamente confirmado: es aquel que se confirma por una

prueba de laboratorio como la baciloscopia, cultivo en medio de líquido o prueba

molecular.

 Caso de tuberculosis clínicamente diagnosticado: este es el diagnosticado por

un médico, Se basa en el cuadro clínico y exámenes radiográficos.

CLASIFICACION DE LOS CASOS DIAGNOSTICADOS DE TUBERCULOSIS:

 Localización anatómica de la enfermedad: pueden ser pulmonar o extra

pulmonar, el pulmonar es cuando se ve afectado el parénquima pulmonar y el

extra pulmonar es cuando afecta otros órganos que no son los pulmones.

 Historia de tratamiento previo: puede ser caso nuevo o caso previamente

tratado y se pueden clasificar en: reingreso tras recaída, reingreso tras fracaso,

recuperado tras perdida de seguimiento y otros casos tratados.

tuberculosis que tenga VIH y paciente sin VIH.

 Perfil de resistencia a los medicamentos antituberculosos: el paciente puede

tener resistencia a un solo medicamento de primera línea (monoresistencia),

resistencia a más de un medicamento antituberculosos de primera línea

(poliresistencia), también resistencia in vitro a isoniacida y rifampicina

simultáneamente o combinada con otros fármacos antituberculosos

(multidrogoresistencia) , resistente a múltiples medicamentos y al menos hasta

uno inyectable de segunda línea (extensamente resistente) y resistencia a la

rifampicina utilizada con métodos fenotípicos y genotípicos, con o sin resistencia a

otros medicamentos antituberculosos ( resistencia a la rifampicina).

 Resultado del tratamiento antituberculoso: esta se define en dos grupos,

personas tratadas por tuberculosis sensible a los medicamentos y personas

tratadas para tuberculosis con medicamentos de segunda línea.

CAPITULO 3. DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS

La sospecha diagnostica de la tuberculosis pulmonar se basa en 2 principales cosas, las

manifestaciones clínicas y los estudios radiológicos y la confirmación del diagnóstico se

debe realizar mediante la demostración de la micobacteria, mediante diferentes métodos

microbiológicos

El diagnostico basado solo en aspectos clínicos e imagenológicos es válido solo si

previamente han sido realizados todas las pruebas de laboratorio disponibles, sin un

resultado positivo o si no hay otro diagnostico diferencial probable.

CRITERIO MICROBIOLOGICO

En el caso de la tuberculosis pulmonar, el examen microbiológico se realiza a partir del

esputo. Si el paciente no expectora se puede realizar una inducción del esputo o también

se puede realizar una broncoscopia. no se debe iniciar el tratamiento sin haber

confirmado la enfermedad por medio de pruebas microbiológicas, a menos que no se

tenga disponibilidad o accesibilidad a estas y el paciente tenga un cuadro clínico muy

característico, si tiene un nexo epidemiológico o si presenta hallazgos radiológicos.

Prueba de sensibilidad fenotípica: se realiza en medios de cultivo líquido, para detectar

si los medicamentos antituberculosos afectan o no el crecimiento de M. tuberculosis ante

la inhibición del crecimiento en presencia de los fármacos antituberculosos.

detección del ADN del M. tuberculosis e identificar mutaciones que identifican la

resistencia a medicamentos antituberculosos por ejemplo una PCR y LIPA.

BACILOSCOPIA SERIADA DE ESPUTO: Esta prueba consiste en la recolección de una

muestra de esputo, de tipo mucopurulenta espesas y mucoides provenientes del árbol

traqueobronquial del paciente con sintomatología respiratoria. Para que una baciloscopia

sea positiva la muestra deberá contener un mínimo de 5000 a 10000 bacilos por mm3, su

sensibilidad va a depender de la calidad de la muestra y la inmunidad de la persona.

Se deben tomar 3 muestra; la primera debe tomarse al momento de detección del

sintomático respiratorio, la segunda muestra es tomada al día siguiente, y debe ser el

primer esputo de la mañana y la tercera muestra en el momento de la entrega de la

segunda muestra.

Se deberá realizar control con baciloscopia en tuberculosis pulmonar al finalizar la fase

intensiva, al cuarto mes y al finalizar el tratamiento.

INDUCCION DE ESPUTO: esta técnica se realiza en casos en que el paciente presente

ausencia o dificultad para expectorar, cosiste en dar mayor fluidez a las secreciones

mediante nebulización con solución hipertónica 3-5% durante 15 minutos, el paciente

debe estar acostado boca abajo con la almohada debajo del tórax y la cabeza fuera de la

camilla. Si el paciente es un niño, se deberá realizar administración de broncodilatador de

acción rápida, con dosis medida mediante inhalo cámara, antes de realizar la nebulización

hipertónica 3-5%.

LAVADO GASTRICO: Esta técnica se utiliza para detectar bacilos en el esputo ingerido

especialmente en los niños o en los adultos que no son capaces de expectorar. Junto con

esta técnica siempre se debe realizar cultivo liquido y prueba molecular, debido a que la

baciloscopia de lavado gástrico cuenta con poca cantidad de bacilos.

se deben recolectar 3 muestras en ayuno. Para la obtención de la muestra se pasa una

sonda nasogástrica y una vez que esté en el estómago se aspira contenido gástrico (3-

5ml). en caso de obtener una succión escasa se irriga con 10 a 15ml de agua destilada y

se succiona el contenido gástrico. Se debe adicionar en la muestra solución de

bicarbonato de sodio al 8% para así neutralizar la acidez del contenido gástrico. Llevar

inmediatamente al laboratorio para su cultivo líquido y prueba molecular.

componentes específicos del ADN del complejo M. tuberculosis por PCR en tiempo real,

los resultados demoran 2 horas; permiten detectar de manera simultánea, mutaciones

genéticas que confieren resistencia a medicamentos antituberculosos. Tiene una

sensibilidad del 68 al 88% y una especificidad del 98%. Para la detección de tuberculosis

resistente a rifampicina (mutaciones del gen rpoB) tiene una sensibilidad de un 95% y una

especificidad del 98%. Esta prueba se puede utilizar como prueba diagnóstica de elección

en casos particulares (personas previamente tratadas, personas con VIH o

inmunosupresión, niños menores de 15 años, poblaciones vulnerables o grupos de

riesgo).

CULTIVO PARA MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS: este método permite identificar

entre 10 a 100 bacilos/mm3 en una muestra de esputo, en un tiempo de detección entre 2

a 3 semanas. Sensibilidad entre el 90 y el 96%. Esta prueba permite tener una rápida

evaluación microbiológica especialmente en pacientes inmunocomprometidos, niños

poblaciones vulnerables, entre otras, dada a su mayor sensibilidad y especificidad

comparado con la baciloscopia.

A todo cultivo liquido positivo para M. tuberculosis se le deberá realizar una prueba

molecular para así poder determinar la sensibilidad a fármacos de primera línea para el

tratamiento de la tuberculosis; si se llega a detectar resistencia a ellos, se debe realizar

una prueba de sensibilidad a fármacos de segunda línea.

CRITERIO CLINICO: Los signos y síntomas sugestivos de tuberculosis dependen del

grado de afección. Ante la presencia de síntomas respiratorios se debe sospechar de

tuberculosis pulmonar. La tuberculosis extrapulmonar debe sospecharse frente a signos y

síntomas de alteración de otros órganos. El criterio clínico se va a basar en los siguientes

aspectos:

 Rx de tórax: esta técnica sencilla y rápida es considerada una herramienta

esencial para el tamizaje de la tuberculosis pulmonar y se puede recurrir a esta

cuando la tuberculosis no puede ser confirmada por las pruebas de laboratorio. Se

deben tomar las proyecciones postero-anterior y lateral.

 Nexo epidemiológico: Estar expuesto a un caso confirmado de tuberculosis

bacilifera hace positivo este criterio.

 Estudio histopatológico: La presencia de granulomas con necrosis de

caseificación y Ziehl-Neelsen positivo, en la biopsia de cualquier tejido, es un

con BCG. La negatividad de Ziehl-Neelsen no permite descartar enfermedad

tuberculosa.

 Prueba de tuberculina: Esta prueba permite la identificación de la infección

tuberculosa latente; la tuberculina se aplica intradérmica 0.1 ml, en el tercio medio

superior de la cara externa del antebrazo, el resultado se debe leer a las 48 a 72

horas después de la inyección, este se basa e el tamaño en milímetros de la

induración.

Prueba + con induración > o igual a 5mm: niños y niñas contactos, con

desnutrición severa, marasmo o Kwashorkor, personas que viven con VIH,

personas con contacto reciente con un caso de tuberculosis, personas con

alteraciones radiológicas sugestivas, personas con patologías o tratamientos

inmunosupresores.

Prueba + con induración > o igual a 10mm: niños y niñas que no pertenezcan a los

grupos anteriormente mencionados, personas inmunocompetentes y trabajadores

de la salud.

 Ensayo de liberación de interferón: esta prueba se realiza en sangre y permite

identificar con mayor sensibilidad la infección tuberculosa latente, se conocen

como IGRAS y TB SPOT. Solo se requiere de una muestra y los resultados están

disponibles de 24-48 horas; esta prueba no genera falsos positivos asociados a la

vacunación con BCG, aun así, su uso no reemplaza a la prueba de la tuberculina.

 Adenosina deaminasa (ADA): esta prueba es útil como ayuda diagnostica de la

tuberculosis en liquido pleural y meníngeo; debe estar acompañada siempre de un

cultivo en medio liquido del tejido afectado, obtenido a partir de biopsia. Valores de

referencia:

Liquido pleural: > de 32 u/l a 37°C, compatible con tuberculosis pleural.

Liquido cefalorraquídeo: > de 5u/l a 37°C, compatible con tuberculosis meníngea.

ALGORITMOS DIAGNOSTICOS DE TUBERCULOSIS ACTIVA PULMONAR

El ministerio de salud y protección social adopta algoritmos diagnósticos para la población

general, para grupos vulnerables o de alto riesgo, para personas con VIH/SIDA o

inmunosuprimidas y para niños y niñas menores de 15 años.

Para todos los casos se deben tener en cuenta ciertas recomendaciones, como:
  Desde el inicio del diagnóstico de la tuberculosis, se cuente con una prueba de

sensibilidad a fármacos molecular, como mínimo para rifampicina o para isoniazida

y rifampicina.

 Los pacientes que tengan como resultado prueba molecular no detectada o no

interpretable y se tenga sospecha de tuberculosis se les deberá realizar un cultivo

en medio líquido.

 todo cultivo positivo para micobacterias de cualquier muestra con sospecha de

tuberculosis debe tener una prueba de identificación de especie qué evidencia la

presencia del complejo M. tuberculosis. Si se confirma la presencia del complejo,

se deberán realizar pruebas de sensibilidad a fármacos.

DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

En estos casos las pruebas diagnósticas a realizar van a depender de la evaluación

clínica, debido a que la tuberculosis extrapulmonar tiene manifestaciones diferentes a

nivel sistémico y estas dependen del estado inmunitario del paciente y del órgano

afectado.

En las muestras de tejido o líquido, según el órgano afectado, se debe realizar cultivo en

medio liquido con identificación de especie y si estas son positivas, se realizan pruebas de

sensibilidad a fármacos.

Se pueden utilizar técnicas de apoyo diagnostico como Rx, histopatología y test ADA.

CAPITULO 7. ESTRATEGIAS DE SEGUIMIENTO A LAS PERSONAS EN

TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS SENSIBLE Y FARMACORRESISTENTE.

Las EAPB y sus redes prestadoras de servicios de salud deben garantizar el acceso a las

actividades, valoraciones y tecnologías para la atención integral para las personas

afectadas por la tuberculosis

En pacientes fármaco sensibles la consulta por medicina general se realiza cada dos

meses desde el diagnostico hasta finalizar el tratamiento y luego cada seis meses, la

consulta por medicina especializada solo si es requerido, la consulta por el profesional de

enfermería se hace mensual, la consulta por nutrición al empezar el tratamiento, el control

bacteriológico se realiza cada dos meses, la consulta por psicología se realiza al inicio del

tratamiento, se debe realizar fármaco vigilancia, prueba para VIH, cuadro hemático,

prueba de función renal, glicemia en ayunas, TSH y Rx de tórax, todas estas al iniciar el

tratamiento.
En paciente fármaco resistente en cambio la consulta por medicina general se debe

realizar de manera mensual hasta terminar el tratamiento y luego cada seis meses, la

consulta por medicina especializada debe ser trimestral, la consulta por el profesional de

enfermería se debe hacer mensual, la consulta por nutrición debe ser trimestral, el control

bacteriológico se debe hacer de manera mensual hasta la fase intensiva y continuar con

el cultivo bimensual hasta finalizar el tratamiento, requiere valoración por el comité de

casos especiales de tuberculosis, se debe hacer fármaco vigilancia, también realizar

prueba de VIH, cuadro hemático, prueba de función renal. Prueba de función hepática,

glicemia en ayunas, electrocardiograma, evaluación oftalmológica, ácido úrico, rx de tórax,

todas estas al inicio del tratamiento.

Para el seguimiento del tratamiento de los pacientes con tuberculosis sensible se debe

hacer con baciloscopia y algunas de las recomendaciones son: si presenta baciloscopia

positiva en alguno de sus controles se debe realizar prueba para ver la sensibilidad a los

fármacos, si el paciente presenta baciloscopia positiva al final del tratamiento se debe

verificar los resultados del cultivo inicial del diagnóstico y adicional, si la baciloscopia es

positiva al segundo mes pero el cultivo es negativo puede que se deba a bacilos muertos

o a dificultades técnicas del laboratorio.

ANEXO N°1 ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

ACTIVA EN MAYORES DE 15 AÑOS SIN RIESGO

a. PERSONAS SIN ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD O TRATAMIENTOS

INMUNOSUPRESORES.

Si presenta tos y expectoración mayor o igual a 15 días realizar baciloscopia y radiografía

de tórax. Si la baciloscopia es positiva realizar el tratamiento adecuado con la norma del

Programa Nacional de Tuberculosis (PNT), realizar una prueba molecular rápida: Si es

negativa o no interpretable, evaluar al paciente clínicamente y realizar un cultivo líquido,

considerar otros diagnósticos. Si es positiva, verificar la sensibilidad a la Rifampicina, si lo

es iniciar tratamiento de acuerdo con el PNT, si es negativa evaluar el riesgo de

resistencia y considerar repetir la prueba e iniciando tratamiento según el PNT.

Baciloscopia negativa se debe evaluar al paciente clínicamente, si hay sospecha de

tuberculosis por radiología de tórax y clínica, realizar una prueba molecular rápida si es

negativa o no interpretable, evaluar al paciente clínicamente y realizar un cultivo líquido:

POSITIVO: identificación de especie e iniciar tratamiento de acuerdo con la normal del

si el resultado es negativo si se ha iniciado el tratamiento hacer seguimiento al paciente si

hay mejoría clínica considerar la continuidad. NEGATIVA: verificar la sensibilidad a la

Rifampicina, si lo es iniciar tratamiento de acuerdo con el PNT, si es negativa evaluar el

riesgo de resistencia y considerar repetir la prueba e iniciando tratamiento según el PNT.

Si la radiografía de tórax esta alterada se debe correlacionar con la clínica y otras

pruebas diagnósticas. Si no hay alteración, evaluar al paciente clínicamente, si

desaparecen los síntomas, considerar otros diagnósticos.

b. POBLACIONES VULNERABLES Y DE ALTO RIESGO. Realizar:

Prueba molecular rápida: POSITIVA: Realizar la sensibilidad a la rifampicina, si es

sensible iniciar el tratamiento conforme al PNT, si es resistente iniciar el tratamiento según

el PNT y evaluar la sensibilidad a la isoniacida y realizar prueba molecular rápida para

medicamentos de segunda línea y cultivo en medio liquido con una muestra de esputo

positiva. NEGATIVA O NO INTERPRETABLE: Evaluar al paciente clínicamente,

considerar otros diagnósticos. Cultivo liquido: POSITIVO: Detección de M. tuberculosis e

iniciar tratamiento adecuado con la norma del PNT. CONTAMINADO: Repetir la prueba y

evaluar al paciente clínicamente. POSITIVA: Si se ha iniciado tratamiento hacer

seguimiento al paciente y si hay mejoría considerar la continuidad del tratamiento y

considerar otros tratamientos. Radiografía de tórax: Si esta alterada se debe verificar el

resultado de la prueba molecular y el cultivo. Si no hay alteración correlacionar la clínica y

otras pruebas diagnósticas.

c. PERSONAS VIVIENDO CON VIH/SIDA O CON TRATAMIENTO

INMUNOSUPRESORES. Realizar las mismas pruebas del anexo 1b.

d. NIÑOS O NIÑAS MENORES DE 15 AÑOS

Si hay tos con expectoración mayor o igual de 15 días, fiebre mayor de 8 días, perdida o

ganancia de peso en los tres meses anteriores.

Realizar: Prueba molecular rápida, cultivo en medio líquido, radiografía de tórax; como en

el algoritmo 1b y prueba de tuberculina. Prueba de tuberculina: Si POSITIVA: Mayor o

igual a 5mm, correlacionar la radiografía de tórax y pruebas microbiológicas, considerar

tratamiento de tuberculosis activa. Si es NEGATIVA: Menor a 5mm, correlacionar con los

hallazgos y si la radiografía de tórax no tiene alteraciones repetir la prueba de tuberculina

a los 3 meses.
ANEXO N°2 ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS LATENTE EN

ADULTOS

a. INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE EN ADULTOS.

Realizar un tamizaje para descartar tuberculosis con tos presente o no la

expectoración, fiebre, pérdida de peso o sudoración nocturna de cualquier duración.

Ningún síntoma: Realizar una prueba de tuberculina; si es POSITIVA, realizar una

radiografía de tórax PA y lateral, si no hay alteración tratar como una infección latente

y si hay alteración considerar una tuberculosis extrapulmonar u otros diagnósticos.

NEGATIVA, considerar repetir la prueba de tuberculina para evaluar el efecto booster

en 3 semanas, si es negativa, repetir la prueba anualmente y tamizar clínicamente,

pero tuberculosis activa.

Uno o más síntomas: Investigar tuberculosis activa pulmonar o extrapulmonar y

considerar otros diagnósticos.

b. NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 5 AÑOS. Si hay tos con expectoración mayor o igual

de 15 días, fiebre mayor de 8 días, perdida o ganancia de peso, disminución de

actividades.

Uno o más síntomas: Investigar tuberculosis activa o extrapulmonar.

Ningún síntoma: Realizar prueba de tuberculina y radiografía de tórax PA y lateral.

Prueba de tuberculina positiva y radiografía sin alteración: Tratamiento para

infección latente.

Prueba de tuberculina negativa y radiografía sin alteración: Evaluar si hay

inmunosupresión y tratarla como infección latente durante 6 meses. Si no la hay tratar

como infección latente durante 3 meses y repetir la prueba de tuberculina.

Prueba de tuberculina negativa o positiva y radiografía con alteración: Investigar

tuberculosis activa pulmonar o extrapulmonar.