PERIODONCIA

Volumen 11 Artículo Original

Número 4
Monográfico de Osteointegración
Noviembre 2001

323
B. Mateos Moreno1 Métodos clínicos para valoración
M. Herrero Climent2
P. Lázaro Calvo3 de la estabilidad de la interfase
C. Mas Bermejo4 implante-hueso
M. Sanz Alonso5

1 Odontóloga. Master en Periodoncia Profesor titular de Periodoncia U.C.M.

U.C.M. Profesor asociado Co-director del programa Master en
Facultad de Odontología de Murcia. Periodoncia U.C.M.
2 Médico-estomatólogo.
Profesor colaborador Master en Correspondencia:
Periodoncia U.C.M. Bibiana Mateos Moreno
3 Odontólogo. Master en Periodoncia C/ Ronda Norte 9, 6ªA
U.C.M. Profesor coordinador de 30009 Murcia
Periodoncia en la Universidad Alfonso X,
Madrid.
4 Médico-estomatólogo.
Profesor asociado
Facultad de Odontología de Murcia.
5 Médico-estomatólogo.

RESUMEN la utilidad clínica de los métodos diagnósticos que

valoran la estabilidad de la interfase implante-hueso.
Durante los últimos años se ha producido un gran
avance en el desarrollo de técnicas de diagnóstico para PALABRAS CLAVE
conseguir mejorar la predicibilidad del tratamiento con
implantes dentales. Entre estos avances, incluímos el Osteointegración; Estabilidad; Periotest®; Frecuencia
desarrollo de test clínicos para valorar la estabilidad de resonancia; Osstell®.
de un implante en el momento de su colocación y una
vez en función. Se han clasificado en test clínicos inva-
sivos y no invasivos en función de si afectan o no a la INTRODUCCIÓN
interfase hueso/implante. Son de utilidad clínica los
métodos diagnósticos no invasivos que tienen como La rehabilitación protésica implantosoportada está
objetivo valorar la estabilidad de la interfase implan- considerada en la actualidad como un procedimien-
te-hueso tanto en el momento de la colocación del to terapéutico de alta predicibilidad en el tratamien-
implante, como a lo largo del periodo de osteointe- to de la pérdida dentaria, gracias a la amplia docu-
gración. En los últimos años se ha acumulado evidencia mentación experimental y clínica disponible en las últi-
científica en el uso de dos de estos métodos, el test mas décadas.
de percusión o método Periotest® y el sistema de aná- El concepto de osteointegración de un implante oral
lisis de la frecuencia de resonancia o método Osstell®. ha sido definido como el «contacto directo, estructu-
Sin embargo, aún no disponemos de la suficiente evi- ral y funcional, entre el hueso vivo y la superficie de
dencia que su uso nos permita predecir el grado de un implante endoóseo cargado funcionalmente»(1).
osteointegración y de este modo poder establecer el Osteointegración es un término histológico que está
tiempo ideal de puesta en función de los implantes. indicando una aposición ósea directa sobre la super-
En este artículo se revisa la evidencia científica de ficie del implante, sin que exista interposición de teji-

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324 do blando. Sin embargo nunca existe un 100% de con- TEST CLÍNICOS
tacto entre ambas superficies. El grado de osteointe- (Meredith N. Int J Prosthodont 1998;11:491-501)
gración puede valorarse clínicamente de un modo indi-
recto mediante la evaluación de la ausencia de movi- I. Invasivos:
• Histología Sennerby L. 1992
lidad del implante. Por ello, la valoración clínica que • Control del torque de retirada del implante Johansson
realizamos en la actualidad de la osteointegración de C.B. 1991
un implante se basa en criterios mecánicos de esta-
II. No invasivos:
bilidad más que en criterios histológicos. Siguiendo A. Técnicas radiográficas Albrektsson T. 1998
estos criterios, la utilización de estos parámetros de B. Torque-control (Osseocare®) Johansson P. y Strid K.
valoración clínica nos permitiría definir el grado de 1994.
C. Test de percusión o vibración:
osteointegración y por lo tanto definir el momento de
1. Extrapolación de índices dentales de movilidad
carga funcional del implante. Sin embargo, el diag- – Carranza F. 1990
nóstico clínico de la osteointegración tiene una esca- – Adell R. et al. 1985
sa sensibilidad y especificidad para definir el grado de – Dental Fine Tester (Kyocera)
– Schulte W. y cols. 1983 (Periotest®)
unión implante-hueso y por lo tanto su valor predic-
2. Kaneko T. y cols. 1987 (POWF)
tivo es muy pobre; por ello existe gran interés en el 3. Elias J. y cols.1993
desarrollo de medios diagnósticos alternativos que nos 4. Cucchiaro P. y cols. 1996
permitan valorar de un modo indirecto la estabilidad 5. Meredith N. y cols. 1994 análisis de la frecuencia
de esta interfase hueso-implante. de resonancia (Osstell®)
Se han definido dos términos que nos permiten estu-
diar el proceso de osteointegración. Estabilidad pri- Figura 1. Clasificación de test clínicos para valorar la estabilidad
maria se define como la ausencia de la movilidad del en la interfase implante-hueso.

implante en el lecho óseo en el momento de su colo-

cación. Para que este fenómeno ocurra son factores
determinantes la cantidad y calidad ósea, la técnica o menor tiempo de cicatrización, en ausencia de carga
quirúrgica y las características del implante. Aunque funcional.
menos reconocido, existe otro factor que afecta la esta- Por lo tanto, la medida objetiva de la estabilidad
bilidad inicial de un implante y es el estrés que se pro- primaria nos permitirá calcular el periodo de cicatri-
duce en la interfase implante-hueso al colocar el zación sin carga funcional necesario para conseguir
implante de mayor diámetro que el lecho receptor, determinar de un modo predecible el grado de oste-
pues el estrés alcanzado puede producir cierto grado ointegración de los implantes. El presente artículo de
de isquemia local y necrosis en esta interfase(1). La esta- revisión trata de poner al dia la evidencia disponible
bilidad secundaria, por el contrario, se considera el sobre la utilidad diagnóstica de los métodos clínicos
proceso de formación y remodelación ósea que ocu- que tienen como objeto medir la estabilidad primaria
rre en la interfase implante/hueso y la maduración del de los implantes dentales.
tejido blando alrededor del implante durante el perio-
do de cicatrización post-quirúrgico. La estabilidad
secundaria también depende de la superficie de con- MÉTODOS CLÍNICOS PARA VALORAR
tacto entre el hueso y el implante, de tal modo que ESTABILIDAD EN IMPLANTES
aquellos implantes con alto grado de estabilidad pri-
maria no obtendrán mucha más. Sin embargo, aque- Existen varios métodos clínicos diagnósticos para
llos con menor estabilidad primaria podrán alcanzar valorar estabilidad de implantes. Meredith y cols. los
un alto grado de estabilidad secundaria tras un mayor han clasificado en test clínicos invasivos y no invasi-

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vos (Fig.1) en función de si su utilización implica algún de la resistencia ósea al fresado y de un modo indi- 325
daño en la interfase implante-hueso(3): recto mediante la valoración de la radiodensidad radio-
Los test clínicos invasivos se refieren a técnicas his- gráfica del lecho óseo de acuerdo a la clasificación de
topatológicas que requieren la toma de un especimen Lekholm y Zarb(6). Este último método, además de valo-
histológico y la ulterior realización de mediciones his- rar de un modo subjetivo imágenes radiográficas de
tológicas e histomorfométricas al microscopio para todo el maxilar en conjunto y no de localizaciones
valorar con precisión la interfase hueso-implante. Estas individuales, tiene un pequeño valor predictivo sobre
técnicas obviamente por motivos éticos no se realizan el grado de estabilidad primaria de los implantes. Hay
en humanos. Otro test invasivo que tampoco está jus- autores como Jensen, que proponen una clasificación
tificado en humanos es el método de control de tor- de la calidad del lecho óseo considerando en conjunto
que de retirada del implante, diseñado por Johansson factores como la disponibilidad ósea, estructuras vita-
y Albretsson, que mide la fuerza de torsión necesaria les próximas, densidad ósea, apertura del maxilar, pre-
para romper la interfase implante-hueso. Su uso no sencia de enfermedad generalizada o localizada y cola-
está justificado en pacientes, pues supone un estres boración del paciente individual(7). Sin embargo, esta
en esta unión hueso-implante que puede llevar a su clasificación es muy compleja y ha sido muy poco
destrucción(2). Sullivan y cols. opinan que si el implan- usada.
te no puede soportar un torque de retirada de 20 Nw La técnica de Johansson y Strid tiene como objeti-
debería eliminarse. vo valorar la calidad ósea en función de la resistencia
En cuanto a los test clínicos no invasivos el más del hueso al fresado durante la preparación del lecho
comúnmente usado para valorar la estabilidad de un del implante(8). Esta técnica mide la corriente eléctrica
implante ha sido la técnica radiográfica que nos per- que usa el motor de fresado durante la preparación
mite valorar la altura ósea marginal e identificar la pre- del lecho utilizando un ordenador conectado a la uni-
sencia de áreas radiolúcidas periimplantarias. El nivel dad motor (método osseocare®).
de resolución óptimo es de 0,1 mm y dado que el En el estudio de Johansson y Strid utilizan este el
tamaño de un fibroblasto es 10 veces menor, es evi- método sobre implantes de titanio (Sistema Brånemark)
dente que una radiografía no puede usarse para excluir de 3,75 mm de diámetro y 13 a 20 mm de longitud
la posibilidad de presencia de tejido blando en la inter- colocados en costillas de cerdo, y relacionan los valo-
fase hueso-implante. Además, sólo valora cambios en res obtenidos con medidas microradiográficas. Para
sentido mesiodistal y la estandarización de la técnica evitar errores que pueden variar los resultados, como
radiográfica es compleja. El nivel de resolución ade- la presión de fresado o desviaciones del eje, simulan
más de ser limitado es una representación bidimen- un incremento de la presión manual añadiendo un
sional de una estructura en tres dimensiones(9). peso de 0,5 Kg y estudian la influencia de la desvia-
Puesto que en un principio la estabilidad depen- ción al fresar añadiendo una guía de 15 cm de longi-
de del grado de movilidad inicial del implante y de la tud en la pieza de mano en línea con una luz, de modo
superficie de contacto entre el implante y el lecho que una angulación excesiva será indicada por la des-
óseo(4), se han diseñado métodos de diagnóstico no viación de su sombra. La diferente presión de la mano,
invasivos para valorar estos parámetros: la desviación (<5˚) de una dirección vertical de per-
foración, y el fresado individual no reflejaron ningu-
1. Test clínicos no invasivos para valorar la unión na diferencia significativa en los valores de la resis-
entre la superficie del implante con el hueso tencia al corte. También se ha estudiado si pueden
El grado de mineralización del hueso, denominado influir el estado de corte de las fresas, de modo que
clínicamente como calidad ósea, se valora en el siendo nuevas no existe diferencias entre ellas. Tras
momento de la cirugía de modo subjetivo en función la colocación de los implantes se estudia el porcen-

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326 taje de contacto hueso-implante mediante microra- no no es capaz de distinguir la amplitud del tono pro-
diografías. Cuando se comparan con los valores de ducido(1).
resistencia al corte se observa una buena correlación Otros autores han tratado de diseñar instrumentos
entre ambos métodos, concluyendo los autores que mecánicos o electrónicos con el fin de mejorar la sen-
este método puede usarse para identificar calidades sibilidad de la medida. Sin embargo, aunque utiliza-
de hueso antes de colocar el implante y asi identificar dos en investigación, no son prácticos en la clínica dia-
situaciones de riesgo, optimizar la estabilidad inicial ria(10). El Dental Fine Tester (Kyocera) es un instru-
del implante y determinar el tiempo del periodo de mento electrónico que mide la movilidad en dientes
cicatrización. e implantes, aunque su uso no ha sido muy extendi-
do. Consiste en una pieza de mano con una cabeza
2. Test clínicos no invasivos para valorar la angulada donde se aloja un acelerómetro que mide la
movilidad del implante en el lecho óseo tasa de aceleración cuando la parte activa golpea al
La ausencia de movilidad de un implante no sólo implante. Kaneko y cols. en 1987, describen un méto-
es un criterio de evaluación de su estabilidad inicial, do que utiliza una vibración mecánica de alta fre-
sino que es el signo clínico mas utilizado para evaluar cuencia (Pulsed Oscillation Waveform Method, POWF),
la osteointegración de un implante en función y por aunque tampoco demostró mejorar la sensibilidad. En
lo tanto su éxito o fracaso clínico. Por ello, la mayor este método, una aguja conectada a un transductor
parte de los criterios de éxito utilizados tanto en clí- acústico-eléctrico y otra a un receptor, atraviesan la
nica como en investigación se basan en la valoración mucosa y transmiten una señal (vibración) al implan-
de la ausencia de movilidad del implante y la estabi- te. Según el autor la señal aplicada al implante hará
lidad de sus niveles óseos marginales. Una movili- vibrar al hueso, sobre todo si es medular, por lo que
dad perceptible se correlaciona con la interposición no sería sensible para valorar la interfase implante-
de tejido blando entre el hueso y la superficie del hueso(13).
implante. Sin embargo los métodos actuales son muy Elias y cols. en 1993, diseñaron una técnica para
poco sensibles para detectar lígeros grados de movi- registrar la fuerza con que un martillo golpea un
lidad y por lo tanto su grado de predicibilidad es muy implante, expresando el resultado como una función
limitado. de tiempo, y otros como Cucchiaro y cols. describie-
Algunos autores han tratado de aplicar los índices ron un instrumento electrónico constituído por un
de movilidad dentaria a los implantes, aunque la [pequeño imán y un acelerómetro que golpea al
ausencia de un ligamento periodontal en la situación implante. Ambos miden la vibración producida en fun-
biológica de los implantes osteointegrados, limita clá- ción de la aceleración aplicada. Se trata de tests clí-
ramente la extrapolación de sus resultados. El méto- nicos difíciles de realizar en clínica y poco exactos.
do mas simple para valorar la movilidad de los Existen, sin embargo, dos métodos que por su uti-
implantes (test de vibración o test de percusión) inten- lidad clínica y su documentación científica han demos-
ta mover la fijación mediante su percusión con un trado resultado muy prometedores en la valoración de
instrumento, o colocando el implante entre dos ins- la estabilidad primaria. Estos métodos son el método
trumentos metálicos a los que con la mano aplica- Periotest® y el sistema de Análisis de la Frecuencia de
mos fuerza moviéndolo en todas las direcciones posi- Resonancia (método Osstell®).
bles(11). Adell y cols. pensó que la osteointegración
de un implante podía ser valorada golpeándolo con Método Periotest®
un instrumento metálico y valorando la naturaleza
del sonido, pero este método no es viable pues se El instrumento Periotest® (Siemens Medical Systems
basa en criterios subjetivos ya que para el oído huma- Inc, Charlotte, Nc) fue diseñado por Schulte y cols. en

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Figura 2. Instrumento Periotest®. Figura 3. La parte activa golpea el implante 16 veces (4 veces por
segundo) perpendicular a su eje longitudinal.

1983 para medir la movilidad dentaria(13) (Fig. 2). Sin observando que un vpt –6 se corresponde con un des-
embargo, su aplicación con este fin no ha sido de gran plazamiento de 0,038 mm y un vpt de +2 con 0,113
valor y se ha buscado su aplicación para evaluar el mm(15, 32).
grado de osteointegración de los implantes dentales. Según los autores que han desarrollado este méto-
do(13), un valor negativo refleja bien anquilosis de dien-
I. Diseño y principios de funcionamiento del tes o bien implantes osteointegrados. En situaciones
método clínicas donde los implantes no están osteointegrados,
El punto de aplicación de este instrumento con- aunque clínicamente la movilidad no sea apreciable,
siste en una punta percutora metálica con un peso de el rango de valores periotest estaría entre +4 y +9. Por
8 gramos, que se desplaza con movimiento de vaivén lo tanto, para estos autores valores mayores de +5
a una velocidad determinada. Durante el proceso de corresponderían a implantes no osteointegrados. Sin
medición, el implante es golpeado con esta punta de embargo, otros autores establecen valores umbrales
un modo automático 16 veces (4 veces por segun- menores(30) o mayores para diagnosticar implantes oste-
do) (Fig. 3). De este modo este aparato valora de forma ointegrados(16, 26). Estos valores umbrales también varí-
directa, tanto acústica como ópticamente, la capaci- an dependiendo del sistema de implantes y de la cali-
dad de amortiguación del periodonto o de la interfa- dad del lecho óseo. Quirynen y cols. 1991 con implan-
se hueso-implante y de forma indirecta, la movilidad tes Brånemark establecen un valor vpt de implantes
en forma de un valor Periotest (vpt). El tiempo de con- osteointegrados entre –7 a +5 en mandíbula y entre
tacto por impacto entra en el rango de milisegundos, –5 y +9 en maxilar superior. Spiekermann y cols. 1995
pero el valor se establece en una escala de –8 a +50, describieron valores vpt. entre –2.0 y –3.4 en implan-
de modo que un valor negativo indica contacto con tes con superficie TPS y entre –8 y +10 para implan-
una interfase dura (ej. osteointegración) y uno posi- tes IMZ. Sin embargo, Hass y cols. 1995 también estu-
tivo (a partir de +5 a +7 dependiendo de los auto- diando implantes IMZ describieron valores menores,
res) con una interfase blanda(14). Chavez y cols. han entre –1 y –4 vpt(15).
cuanticado en milímetros la cantidad de desplaza- Truhlar y cols. en un estudio de 2000 implantes
miento correspondiente a un valor periotest (1 vpt.), osteointegrados observaron que la media de vpt era

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328 menor de 2 vpt para implantes colocados en hueso la interposición de tejido blando o hueso entre el pilar
tipo 1 según la clasificación de Leekholm y Zarb(31). y el implante, la fuerza con que está atornillado el pilar
Todos los autores obtienen vpt más bajos en: mandí- al implante, y factores que afectan directamente al apa-
bula anterior y posterior, maxilar superior anterior y rato, como batería o calibración(12).
maxilar posterior sucesivamente. Respecto a la técnica de medida, un factor impor-
Para registrar los vpt, la medición se efectuará en tante es la posición del instrumento periotest sobre el
todos los casos con el paciente sentado (posición stan- implante. Para estudiar este factor, las variables a con-
dard), sujetando la pieza de mano del modo más hori- templar serían el punto de aplicación vertical sobre
zontal posible (+/-15˚) y en ángulo recto con el cen- el pilar, la variabilidad interoperador e intraopera-
tro del diente o implante(1), siempre con la misma inci- dor y si existen diferencias entre medidas manuales
dencia de percusión y sin existir contacto entre los o mecánicas (con el instrumento fijo). Derhami y cols.
dientes del maxilar superior e inferior. El operador estudiaron estas variables al evaluar la fiabilidad del
aplica la punta percutora del instrumento Periotest de método periotest para medir la estabilidad inicial de
modo perpendicular al eje longitudinal del implante, implantes craneofaciales en hueso humano de cadá-
manteniéndo el instrumento paralelo al suelo. Una des- ver. Colocaron 16 implantes de 4 mm conectados con
viación del ángulo puede dar lugar a un valor menor pilares de 5,5 mm (Nobelpharma AB, Gothenburg,
(-1) siendo la desviación máxima del ángulo de inci- Sweden). Las medidas iniciales fueron registradas
dencia de 45˚ respecto de la incidencia ortoradial y sobre cada pilar en diversos puntos en sentido verti-
produciéndose una señal acústica de aviso si esta des- cal, por tres clínicos diferentes, utilizando tres ins-
viación de la posición horizontal de la pieza de mano trumentos periotest diferentes. Las medidas iniciales
es demasiado grande(14). Durante la medición, la vaina de cada pilar variaron entre –1,23 a –5,90 vpt. La varia-
de la pieza de mano no debe tocar el implante, man- bilidad entre los operadores o entre el instrumental
teniendo con él una distancia de 0,5 a 2,5 mm. El no influenció los valores iniciales; sin embargo el
impacto sobre el pilar o corona se realizará siempre punto de medida vertical sobre el pilar tuvo un gran
en la superficie vestibular justo debajo del borde coro- efecto sobre los valores iniciales registrados. Cuando
nal del pilar en caso de prótesis atornilladas o justo en el punto de aplicación está mas próximo de la cres-
la parte más inferior de la corona en caso de próte- ta ósea más se obtienen valores menores. Estos auto-
sis cementadas(15). res fabricaron un dispositivo especial para asegurar
que las medidas se toman siempre en la misma posi-
II. Variables que modifican los valores periotest ción y toman 5 medidas verticales sobre cada pilar.
Comparan los valores tomados con este dispositivo
Distintos autores han puesto en evidencia la sen- con valores tomados del modo manual standard sin
sibilidad de esta técnica, ya que existen un determi- encontrar diferencias significativas, por lo que con-
nado número de variables que pueden modificar el cluyen que el método manual es totalmente fiable.
valor periotest de un implante. Por ello, es necesario Aunque este artículo demuestra que los valores perio-
un protocolo estandarizado que permita registrar los test tomados de modo manual son reproducibles, hay
valores periotest de un modo fiable y reproducible. que considerar que se trata de un estudio realizado
Las variables que pueden alterar los valores perio- sobre hueso de cadáver, sólo de un individuo y sólo
test son: la técnica de medida, la longitud del implan- sobre un sistema de implantes(10). No obstante, estu-
te, la calidad ósea y el tipo de prótesis que depende dios realizados por otros autores(17, 18) también con-
tanto del material utilizado en su confección como si cluyen que existe un alto grado de repetibilidad y fia-
los dientes están o no ferulizados(16). bilidad en los valores periotest inter e intraexamina-
Otros factores que pueden influir en la medida son dor(9). Todos concluyen en que la principal variable

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que afecta al método es la posición donde se aplique las roscas de cada implante del 1 (la más apical) al 12 329
el instrumento sobre el pilar(13, 16). (la más coronal). No encontraron una correlación entre
Respecto a si las variables que afectan al implan- el valor periotest y la primera rosca en contacto con
te (diámetro, longitud, superficie y localización) influ- hueso o con el número total de roscas en contacto con
yen en los vpt, para algunos autores sí influyen(20), hueso. Obtienen los mismos resultados que Evans y
mientras que otros opinan que la longitud o superfi- cols.(27) donde los valores periotest dieron una medi-
cie no afectan significativamente los vpt(21, 22, 16). da objetiva de la estabilidad de un implante pero no
Salonen y cols. compararon implantes ITI versus se correlacionaba con el grado de osteointegración, es
implantes Branemark (Nobel Biocare) con superficie decir, un valor negativo se puede obtener en un
TPS bicorticalizados. Registraron la media de tres medi- implante rodeado de poco hueso(9). Estos estudios por
das y determinaron de modo intraquirúrgico el gro- lo tanto demuestran que el vpt reflejaría la estabilidad
sor de la cresta ósea, así como la calidad ósea del del implante de un modo global, pero esto no tiene
paciente en función de la clasificación de Lekholm una correlación con la superficie de contacto entre
y Zarb. La calidad ósea y la longitud del implante se hueso e implante, por lo que este sistema diagnóstico
correlacionaban estadísticamente con la movilidad del no puede sustituir a las técnicas radiográficas con-
implante. De un modo similar en ambos sistemas influ- vencionales(21, 28).
ye la longitud del implante, sobre todo en hueso maxi- Estudios clínicos en humanos también avalan esta
lar, y la localización maxilar o mandíbular donde se afirmación. Cranin y cols. tratando de relacionar el
coloquen las fijaciones. Los vpt menores fueron en método periotest con pérdida de hueso detectado
mandíbula para implantes Branemark gracias a su radiográficamente, solo encuentran una correlación
bicorticalización, seguido de implantes ITI en man- significativa cuando el grado de pérdida ósea era muy
díbula y maxilar. avanzado(29).
En tercer lugar, otros autores han estudiado la pre- Sin embargo, Aparicio y cols. si encuentran una
cisión diagnóstica del método periotest, es decir si los relación directa entre el vpt y el grado de osteointe-
valores periotest que definen falta de movilidad, se gración inicial de un implante, aunque no realizan
corresponden con el grado de osteointegración del ninguna validación histológica(9). Estos autores pro-
implante. Idealmente, estos estudios deben incluir his- ponen utilizar los vpt como criterio de éxito inicial de
tología para valorar el porcentaje de contacto hueso- un implante. Estudian longitudinalmente durante 8
implante; sin embargo por motivos éticos no existen años a 315 pacientes con implantes tipo Brånemark,
este tipo de estudios en humanos. En animales, se ha 625 en maxilar y 557 en mandíbula. Proponen una
evaluado la relación entre movilidad con periotest y tabla en la que en hueso de calidad 1 a 3, el rango de
hallazgos histológicos de 20 implantes Astra (Astra vpt para implantes integrados estaría entre –7 a 0, si
Tech AB, Mölndal, Sweden) en mandíbula de 4 no están osteointegrados mayor de +6 y si son implan-
monos(14). En todos los implantes existió una correla- tes límite entre 0 a +5. En hueso tipo 4 (para implan-
ción estadísticamente significativa entre los vpt y una tes bicorticalizados) entre –7 a +2 si están osteointe-
menor proporción de contacto hueso-implante, aun- grados, no osteointegrados mayor de +9 y límite entre
que este método solo fue sensible para detectar cam- +2 a +8. Definen los «implantes límite» como aquellos
bios grandes en el contacto hueso-implante. Caulier y rodeados de hueso inmaduro o de una cantidad insu-
cols.(9) también trataron de relacionar el valor perio- ficiente, de modo que son incapaces de soportar las
test con la superficie de contacto óseo en 64 implan- fuerzas normales de la masticación y por lo tanto no
tes de 10 mm x 3,75 mm (MK II type, Nobel Biocare deben ser cargados. Este tipo de implantes límite es
AB; Göteborg, Sweden) en 16 maxilares de cabras. mas frecuente cuanto peor sea la calidad ósea y cuan-
Realizaron un estudio histomorfométrico numerando to más corta sea la fijación. Observaron, a los 2 años,

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330 Tabla 1 Correspondencia entre los valores periotest

y calidad ósea (Aparicio C y cols)

Calidad ósea Valores Periotest Implante

Tipo I – II – III -7 - 0 Oseointegrados

>6 No Oseointegrados
0 ±5 Implantes límite
Tipo IV -7 ± 2 Oseointegrados
>9 No Oseointegrados
+2 ± 8 Implanes límite

que los fracasos tardíos se producían cuando se car-

gaban implantes límite, y si no se cargaban con el
tiempo sus valores se normalizaban. De acuerdo a
esto, estos autores recomiendan obtener valores vpt
en el momento de conexión de pilares y utilizarlo
como valor estratégico de cara a cuando cargar un
implante (Tabla 1).
Aunque no existe validación histológica entre los
valores periotest y el grado de osteointegración, este
método puede reflejar indirectamente el estado de la
interfase entre el implante y hueso y registrar cambios Figura 4. Transductor atornillado al implante (método Osstell®).
en la osteointegración, reflejando la densidad ósea en
esta interfase(25). Así, un implante en vías de fracaso
puede aumentar los vpt antes de que exista algún signo
radiográfico(26). la no integración de implantes en un 64% de los
Aunque las instrucciones del método especifican casos, o lo que es igual, el 64% de los implantes no
que está contraindicado en implantaciones intraóseas integrados eran identificados correctamente como tal
en fase de consolidación durante los primeros dos o en el momento de la segunda fase quirúrgica. Por
tres meses, se ha utilizado con éxito en implantes de otro lado, podía identificar correctamente el 99% de
carga inmediata para monitorizar cambios en su esta- los implantes osteointegrados (valor predictivo nega-
bilidad(24). tivo).
La sensibilidad de este método utilizado en dien-
tes es del 90% y su especificidad de 95%(23). Hay auto- Sistema de Análisis de la Frecuencia de
res que han estudiado la sensibilidad y especificidad Resonancia (método Osstell®)
del método para implantes, como Drago y cols.(33).
En un estudio en 40 pacientes con 113 implantes 3i® En 1994 Meredith describió un método no invasivo
de al menos 10 mm longitud y 3,75 ó 4 mm de diá- de valoración de la estabilidad de la interfase implan-
metro, se registra el vpt en el momento de la segun- te-hueso. Este método consiste en la valoración de
da fase quirúrgica, al colocar la prótesis y a los 6 y la interfase hueso-implante midiendo in vivo la fre-
12 meses. El valor predictivo positivo fue del 64%, es cuencia de resonancia mediante un pequeño trans-
decir, el método periotest puede predecir con éxito ductor unido a dicho implante (Fig. 4).

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Monográfico de Osteointegración
Noviembre 2001

Efecto de amplificación pico de amplitud de 1 voltio. El transductor se com- 331

Frecuencia de Resonancia porta como una viga fija por abajo y libre (móvil) por
6,0 FR arriba y la frecuencia (Rƒ) de esta viga se calcula con
5,0 la fórmula:
Respuesta

4,0 R ƒ = 1/2π.√3EI/l3m
3,0 según la cual la frecuencia de resonancia es una medi-
2,0 da indirecta de la rigidez de un sistema (K [constan-
1,0
0,0 te de rigidez]= 3EI/l3), de modo que cuanto mayor
0 5 10 15 es la rigidez mayor es la frecuencia de resonancia,
y por tanto, cuanto mayor sea el grado de estabilidad
Frecuencia de la excitación (Hz)
de un implante mayor será su frecuencia de reso-
nancia.
Figura 5. Curva representativa de la frecuencia de resonancia de En todos los casos el transductor se coloca per-
un sistema.
pendicular a la cresta ósea y se atornilla a un pilar ator-
nillado a su vez sobre el implante con una fuerza de
10N, que se consiguen con la mano(34).
I. Diseño y principios de funcionamiento del La respuesta del transductor puede ser direccio-
método nal y variar con su orientación pero los cambios se
Este método consiste en la aplicación de una onda detectan más claramente con medidas realizadas per-
con una determinada frecuencia sobre la superficie de pendicularmente(35), como se demostró en un estu-
un implante. Ante esta onda, el implante vibra en su dio en animales donde se tomaron medidas repeti-
lecho óseo y, a medida que aumentamos la frecuen- das con el transductor paralelo y perpendicular al
cia, aumenta su vibración, hasta que llega un punto eje largo de la tibia de 10 conejos haciendo un surco
en el que no sólo deja de aumentar sino que empie- en el transductor y el pilar para asegurar su reo-
za a disminuir, como podemos apreciar en la gráfica rientación(36).
(Fig. 5). Este punto máximo de respuesta sería su fre-
cuencia de resonancia. II. Variables que modifican los valores del
El método de Análisis de la Frecuencia de análisis de la frecuencia de resonancia
Resonancia (método Osstell®) es un test clínico no Al igual que con el método Periotest, podemos
invasivo que consiste en la unión de un transductor encontrar en la literatura variables que pueden modi-
atornillado a un implante mediante un pilar transmu- ficar el valor de la frecuencia de resonancia de un
coso con unas medidas estándar. Contiene dos ele- implante (vfr). No obstante se trata de un método alta-
mentos piezoeléctricos. Al excitar uno de estos ele- mente reproducible, siendo su reproducibilidad mejor
mentos piezoeléctricos mediante una onda seno gene- del 1%(34, 36).
rada por un analizador de frecuencia, el transductor En primer lugar, con este método no hay posibili-
vibra. La respuesta es medida por el segundo elemento dad (al contrario que con el sistema Periotest) de que
piezoeléctrico y el aparato traduce la frecuencia de influyan la posición o altura a la que se aplica la señal,
vibración del implante en un valor ISQ que es el pues el transductor va directamente atornillado a la
cociente de estabilidad del implante, y que está den- fijación o pilar y se ha comprobado que a partir de
tro de una escala de 0 a 100. Cuanto mayor es el valor 10Nw que se consiguen apretandolo a mano, no exis-
ISQ mayor es la estabilidad del implante. te variabilidad de los vfr(38). Estos mismos autores, en
La señal de excitación es una onda seno que varía un estudio posterior proponen un transductor que no
su frecuencia en un rango de 5KHz a 15KHz, con un se atornilla al pilar, sino al implante directamente(32).

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332 Existen referencias puntuales en la literatura, de estudio demuestran que con el tiempo todas los vfr
cómo en algunos casos el tejido blando entre el pilar aumentan y hay una tendencia a estabilizarse a los
y la fijación hace que bajen los vfr(36). 40 días. Esto se relaciona con el estudio de Sennerby
También existen referencias en la literatura de como y cols. en 1993, donde demuestra histológicamente
la reabsorción ósea marginal de 1 mm en implantes la formación ósea hasta los 40 días y su maduración
Brånemark durante el primer año puede influir en los hasta los 90-180 días. Cuanto menos denso es el
vfr(39). hueso, mayor es el aumento de vfr. Si la estabilidad
En segundo lugar, la variable más estudiada es como primaria es elevada el proceso de cicatrización ten-
influye la longitud efectiva del implante (suma de la drá poca influencia sobre la futura estabilidad del
altura ósea marginal y la longitud de los pilares) sobre implante(38). Algunos autores proponen un periodo
los vfr. Meredith y cols. demuestran in vitro sobre de cicatrización más largo para aquellos implantes
implantes colocados en un bloque de resina, que exis- colocados en hueso de baja densidad, aunque inde-
te una fuerte correlación entre la altura expuesta de la pendientemente de la densidad ósea en el momen-
fijación sobre el bloque y los vfr, por lo que podría to de su colocación, alcancen con el tiempo similar
usarse para valorar pérdida ósea marginal in vivo mejor estabilidad(39, 40).
que una radiografía. Esto lo prueban en otro estudio Meredith y cols., en un estudio sobre 9 pacientes
en 9 pacientes con 52 implantes Brånemark que lle- con 56 implantes tipo MKII (Nobel Biocare) en un
vaban 6 años en boca, donde realizaron radiografías hueso tipo 2-4 (Lekholm y Zarb, 1985) observaron que
periapicales midiendo en mesial y distal la altura ósea. desde el momento de colocación del implante hasta
Al contar el número de roscas expuestas también la conexión de pilares a los 8 meses hay un aumen-
observaron que existe correlación entre la longitud to medio de vfr de 427 Hz. Dos implantes sin signos
efectiva del implante y los vfr y entre estos y la lon- radiográficos de pérdida ósea o fracaso mostraban vfr
gitud del pilar(35). En contra, hay algún artículo donde sin evolucionar desde su colocación, por lo que con-
no es concluyente la relación de los vfr y la longitud cluyen que además de usarse para monitorizar cam-
expuesta de la fijación, pero si observamos el mate- bios en la estabilidad de la interfase tejido-implante,
rial y método, se trata de implantes con anclaje bicor- podría distinguir entre implantes fracasados y oste-
tical, lo cual puede influir en los vfr al sobreestimar la ointegrados(35).
estabilidad de dichos implantes(36). De igual opinión es Friberg y cols para quienes el
En cuanto a la posibilidad de usar análisis de la fre- análisis de frecuencia de resonancia sí predice fracaso
cuencia de resonancia para monitorizar cambios en la en implantes(38, 39). Sennerby y cols. observaron un caso
estabilidad de la interfase implante-hueso, ha sido pro- con estabilidad inicial mínima pero que con el tiempo
bada en un modelo in vitro donde colocaron implan- se fija, por lo que, al igual que otros autores conclu-
tes en un bloque de resina y observaban la variación yen que este método mide de modo sensible cambios
en los vfr al polimerizar esta resina, de modo que el en la estabilidad de un implante pero no se ha demos-
reflejo de dichas variaciones estaría indicando cam- trado que sirva de predictor de su fracaso(40).
bios en la estabilidad del implante durante su oste-
ointegración(34).
Existe un estudio en animales donde también rea- CONCLUSIÓN
lizan análisis histológico y observan, además de que
la cicatrización y formación ósea es normal y no se Es evidente que la estabilidad de un implante en el
ve afectada al vibrar el transductor, que un aumen- momento de su colocación y una vez en función es
to en el área de contacto hueso-implante se correla- un criterio del éxito de dicho implante. En el momen-
cionaba con un aumento en los vfr(36). En el mismo to de su colocación, un método cuantitativo de la esta-

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bilidad primaria de un implante se considerá útil para ción y remodelación ósea, de modo que podamos indi- 333
valorar la calidad ósea y esta información se podrá uti- vidualizar y, si es necesario, alargar el tiempo de espe-
lizar para establecer periodos de cicatrización indivi- ra para cargar la prótesis.
dualizados para cada implante. En el momento de Se necesitan más estudios para mejorar los sistemas
conexión de los pilares una medida de la estabilidad de medida de estabilidad en implantes, y para defi-
será reflejo del grado de osteointegración del implan- nir si realmente son una medida del grado de su oste-
te tras la fase de cicatrización inicial y de la madura- ointegración(19).

ASSESSING IMPLANT/TISSUE INTERFACE STABILITY BASED ON CLINICAL METHODS

ABSTRACT
Important achievements have been reached in the development of diagnosis techniques to improve the predictability of dental
implants treatments during the last years.
Clinical tests for assessing implant stability at the time of placement as well as following osseointegration, which occurs in
function, are presented in this paper.
Tests have been classified into invasive or non-invasive depending on whether or not the bone/implant interface is affected.
Non-invasive clinical tests assess bone quality at the time of implant placement as well as the implant mobility in the bone bed. Two
methods included in this group, the percussion test (Periotest®) and the resonance frequency analysis system (Osstell®), have the
widest the time of placement as well as following osseointegration, which occurs in function, are presented in this paper.

KEY WORDS
Osseointegration; Stability; Periotest®; Resonance Frequency; Osstell®.

MÉTHODES CLINIQUES POUR LA VALORATION DE LA STABILITÉ DE L’INTERPHASE OS-IMPLANT

RESUMÉ
Pendant les dernières années il s’est produit une grande avance dans le developement de techniques de diagnostique pour obte-
nir une meilleure prediction pour le traitement avec des implants dentaires. Parmi ces nouveautés ont peut inclure le developement
de tests cliniques pour la valoration de la stabilité d’un implant lors du placement et une fois mis en fonction. Ont les à classifié
comme test cliniques invasifs ou non invasifs en fonction de si on doit toucher a l’interphase os-implant. Les methodes non inva-
sives qui ont pour objet la valortion de la stabilité de l’implant au moment du placement et tout au long de la periode d’osseoin-
tegration sont d’utilité clinique. Pendant les derniéres années l’evidence clinique s’est accumulé a propos de deux de ces méthodes
: les tests de percussion o méthode Periotest® et la méthode d’analyse de la frequence de resonance ou méthode Osstell®.
Neanmoins on n’a pas encore des preuves suffisantes pour que leur usage puisse nous permetre le degré d’osseointegration et
de cette façon établir le moment ideal de mise en fonction des implants.
Dans cet article on fait une revisión des preuves cientifiques sur l’utilité clinique des methodes diagnostique pour la valoration
de l’estabilité de l’interphase os-implant.

MOTS CLÉS
Ósseointegration; Stabilité; Periotest®; Frequence de resonance; Ostell®.

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334 METODI CLINICI PER LA VALORAZIONE DELL’INTERFASE IMPIANTO-OSSO

RIASSUNTO

Negli ultimi anni han progredito molto le tecniche disgnostiche per ottenere il miglioramento della predicibilità del trattamento
con impianti dentali. Tra questi progressi includiamo lo sviluppo di test clinici per valorare la stabilità di un impianto nel momen-
to del suo posizionamento e una volta in funzione. I test clinici sono stati classificati in invasivi e non invasivi in funzione dell’im-
plicazione o no dell’interfase osso-impianto. Sono utili clinicamente i metodi diagnostici non invasivi che hanno come obiettivo la
valutazione della stabilità dell’interfase impianto-osso sia nel momento della collocazione dell’impianto sia durante il periodo di
osteointegrazione. Negli ultimi anni è aumentata l’evidenza scientifica sull’uso di due di questi metodi: il test di percussione o meto-
do Periotest e il sistema di analisi della frequenza di risonanza o metodo Osstell. D’altra parte ancora non disponiamo di sufficien-
te evidenza scientifica sulla possibilità di predire il grado di osteointegrazione con l’uso di tali metodi, e così poter stabilire il tempo
ideale per porre in funzionamento gli impianti.
In questo articolo viene revisata l’evidenza scientifica dell’utilità clinica dei metodi diagnostici che valutano la stabilità dell’in-
terfase impianto-osso.

PAROLE CHIAVI
Osteointegrazione; Stabilità; Periotest; Frequenza di risonanza, Osstell.

MÉTODOS CLÍNICOS PARA A AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE DA INTERFASE IMPLANTE-OSSO

RESUMO
Durante os últimos anos produziu-se um grande avanço no desenvolvimento de técnicas de diagnóstico para conseguir mel-
horar a previsibilidade do tratamento com implantes dentários. Entre estes avanços incluímos o desenvolvimento de testes clíni-
cos para avaliar a estabilidade dos implantes no momento da sua colocação e uma vez em função. Foram classificados em testes
clínicos invasivos e não invasivos em função de se afectam ou não a interfase osso/implante. Têm utilidade clínica os métodos de
diagnóstico não invasivos que têm como objectivo avaliar a estabilidade da interfase implante-osso, tanto no momento da colo-
cação do implante bem como ao longo do período de osteointegração.
Nos últimos anos têm-se acumulado as evidências científicas acerca da utilização de estes métodos, nomeadamente o teste de
percussão Periostest® e o sistema de análise de frequência de ressonância, método Osstell®. De qualquer modo, ainda não dispo-
mos de evidências suficientes que nos permitam predizer o grau de osteointegração e deste modo poder estabelecer o tempo ideal
de colocação em função dos implantes.
Neste artigo faz-se uma revisão das evidências científicas da utilidade clínica dos métodos de diagnóstico que avaliam a estabi-
lidade da interfase implante-osso.

PALAVRAS-CHAVE
Osteointegração; Estabilidade; Periotest®; Frequência de ressonância; Osstell®.

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