SOLICITUD DE LICENCIA SANITARIA ESTATAL FOLIO.

ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA GUÍA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS. LLENAR CON LETRA DE MOLDE
LEGIBLE O A MÁQUINA O COMPUTADORA.
1A AVISO DE : 1B SOLICITUD DE:
RESPONSABLE SANITARIO DE ESTABLECIMIENTOS QUE OPERAN CON LICENCIA SANITARIA ALTA O NUEVO RENOVACIÓN MODIFICACIÓN
ALTA MODIFICACIÓN O BAJA
LICENCIA

MARQUE CON UNA “X” EL CAMPO DE LICENCIA Y EL ESTABLECIMIENTO QUE PERMISO

REQUIERE PARA SU TRÁMITE:

LICENCIA DE ESTABLECIMIENTO DE PRODUCTOS Y SERVICIOS

SERVICIOS GENERALES SERVICIOS FUNERALES SERVICIOS DE HOSPEDAJE

LICENCIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD AMBIENTAL

ESTABLECIMIENTOS DE RECREACIÓN ESTABLECIMIENTOS DE INCINERACIÓN ESTABLECIMIENTOS QUE ALMACENAN O COMERCIALIZAN INHALABLES Y/O SOLVENTES

LICENCIA DE ESTABLECIMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD

CENTRO DE DESARROLLO INTEGRAL INFANTIL

IMPORTANTE: INDIQUE LA CLAVE Y SU DESCRIPCIÓN DEL SCIAN QUE CORRESPONDE A LA ACTIVIDAD QUE SE REALIZA EN EL ESTABLECIMIENTO

CLAVE (S.C.I.A.N.) DESCRIPCIÓN DEL S.C.I.A.N

2 DATOS Y DOMICILIO FISCAL DEL PROPIETARIO

NOMBRE DEL PROPIETARIO (PERSONA FÍSICA) O RAZÓN SOCIAL (PERSONA MORAL) R.F.C.

CALLE, NÚMERO EXTERIOR Y NÚMERO O LETRA INTERIOR COLONIA MUNICIPIO

LOCALIDAD ENTIDAD FEDERATIVA

ENTRE VIALIDAD Y VIALIDAD TELÉFONO

3 DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO R.F.C.

CALLE, NÚMERO EXTERIOR Y NÚMERO O LETRA INTERIOR COLONIA MUNICIPIO

LOCALIDAD ENTIDAD FEDERATIVA

ENTRE VIALIDAD Y VIALIDAD TELÉFONO

1
 REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO:

PERSONA AUTORIZADA
NOMBRE COMPLETO:

IMPORTANTE: UTILICE UN FORMATO PARA CADA TRÁMITE Y PRESÉNTELO EN ORIGINAL Y COPIA SIMPLE

4 DATOS DE LA CARROZA FUNERARIA ( LLENAR UN FORMATO POR CADA VEHICULO DE TRASLADO):

CARACTERÍSTICAS

MARCA

MODELO

NO. DE PLACAS

COLOR

NO. DE SERIE

5 DATOS DEL RESPONSABLE SANITARIO: (EXCEPTO PARA PRODUCTOS Y SERVICIOS)

NOMBRE COMPLETO CON TÍTULO PROFESIONAL NÚMERO DE CÉDULA PROFESIONAL

R.F.C. D L M M J V S DE A

HORARIO
D L M M J V S DE A

FIRMA DEL RESPONSABLE SANITARIO

EN CASO DE MODIFICACIÓN DE RESPONSABLE, INDIQUE EL NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE SANITARIO ANTERIOR R.F.C DEL RESPONSABLE SANITARIO ANTERIOR

6 DATOS DE ESTABLECIMIENTO PARA ALBERCAS Y/O BALNEARIOS( TODOS LOS CAMPOS DEBEN SER REQUERIDOS):
1. DESCRIPCIÓN:
2. NO. ALBERCAS:

3. MEDIDAS DE ALBERCAS:

4. VOLUMEN DEL AGUA:

5. DESCRIPCIÓN EQUIPO DE
DOSIFICADOR Y CONTROL:
6. TIPO DE EQUIPO DE DOSIFICADOR
Y CONTROL:
7. MARCA DE EQUIPO DE
DOSIFICADOR Y CONTROL:
8. PRODUCTOS QUÍMICOS DE
DESINFECCIÓN
(INFORMACIÓN DETALLADA DE
PRODUCTOS
9. FICHA TÉCNICA:

10. TIPO DE SERVICIO: RECREACIÓN ENSEÑANZA DEPORTIVO

2
 11. EMPRESAS QUE OTORGAN
SERVICIOS DE MANTENIMIENTO Y /O
CONSULTORIA:
12. CURSO DE CAPACITACIÓN:

13. PERSONAL:

NOMBRE PUESTO CAPACITACIÓN

1.

2.

3.

4.

5.

6A ESTABLECIMIENTOS QUE CUENTAN CON ALBERCAS Y/O BALNEARIOS:

SEÑALE SI CUENTA CON LOS ACCESORIOS SIGUIENTES Y ANOTE EN EL RECUADRO CON NÚMEROS ARÁBIGOS LA CANTIDAD:
ESCALERAS _____ TRAMPOLINES ______ SALVAVIDAS ____ GANCHOS ____ CALLES_____ ASPIRADORAS ___ FLOTADORES ______

6B ESTABLECIMIENTOS QUE CUENTAN CON ALBERCAS Y/O BALNEARIOS:

SEÑALE SI CUENTA CON LOS SERVICIOS SIGUIENTES
BOTIQUIN TELÉFONOS LETREROS Baños RED PÚBLICA POZO CISTERNA REGADERAS

AFORE DE USUARIOS
DIA MES AÑO

7 DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO:

1) RELLENE LA CATEGORÍA, GRUPO Y SUBGRUPO DEL PRODUCTO O SERVICIO DEL TRÁMITE:

CATEGORÍA GRUPO SUBGRUPO

CARROZAS

PRODUCTOS FUNERARIAS CON SERVICIO DE

Y SERVICIOS
SERVICIOS FUNERARIOS EMBALSAMAMIENTO
FUNERARIAS SIN SERVICIO DE

EMBALSAMAMIENTO
CEMENTERIOS

SERVICIOS DE HOSPEDAJE HOTEL CON SERVICIOS INTEGRADOS

HOTEL SIN SERVICIOS INTEGRADOS

MOTEL

CASA DE HUÉSPEDES

3
 OTROS DE SERVICIOS SIMILARES

( ESPECIFIQUE) ___________

SERVICIOS GENERALES SALAS DE MASAJES

SACRIFICIO DE GANADO RASTROS YMATADEROS

TINNER AGUA RAS

PEGAMENTOS LACAS

INHALABLES Y/O SOLVENTES BARNICES PINTURAS

PINTURAS EN AEROSOL REDUCTORES

8
SALUD AMBIENTAL OTROS (ESPECIFICAR): _______________

INCINERACIÓN CREMATORIO

ALBERCA
RECREACIÓN
BALNEARIO

PARA LA MODIFICACIÓN O ACTUALIZACIÓN DE LOS DATOS PARA ESTABLECIMIENTOS QUE PRESENTARON LICENCIAS, SELECCIONE LA (S) MODIFICACIÓN(ES) QUE
DESEE REALIZAR, ENSEGUIDA ESCRIBA EN LA COLUMNA ¨DICE¨ LOS DATOS COMPLETOS QUE DESEA MODIFICAR EN LA COLUMNA ¨DEBE DE DECIR¨
LOS DATOS COMPLETOS YA ACTUALIZADOS

TIPO DE MODIFICACIÓN DICE DEBE DE DECIR

1) RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO

2) DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO

3) CLAVE SCIAN Y SU DESCRIPCIÓN DE PRODUCTOS

4) REPRESENTANTE LEGAL

5) PERSONA AUTORIZADA

9) BAJA DEFINITIVA DEL ESTABLECIMIENTO

DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD QUE CUMPLO CON LOS REQUISITOS Y NORMATIVIDAD APLICABLE, SIN QUE ME EXIMAN DE QUE LA AUTORIDAD SANITARIA VERIFIQUE SU
CUMPLIMIENTO, ESTO SIN PREJUICIO DE LAS SANCIONES EN QUE PUEDO INCURRIR POR FALSEDAD DE DECLARACIONES DADAS A UNA AUTORIDAD

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

4
CON FUNDAMENTO EN LOS ARTÍCULOS 158 Y 239 DE LA LEY DE SALUD PARA EL ESTADO DE SONORA. PARA CUALQUIER ACLARACIÓN, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE
TRÁMITE, SÍRVASE LLAMAR AL CENTRO INTEGRAL DE SERVICIOS DE LA COESPRISSON AL TEL. (662) 212 2165 O A CUALQUIER UNIDAD DE CONTROL SANITARIO CORRESPONDIENTE A SU
MUNICIPIO

WWW.RSANITARIA.SALUDSONORA.GOB.MX/MUNICIPIO.