ENFERMEDAD PERIODONTAL

REVISION BIBLIOOGRAFICA Y ACTUALIZACION

¿QUÉ SON LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES?

son infecciones crónicas que conllevan a la destrucción del sistema de soporte del diente,
incluyendo la encía, el ligamento periodontal, y el hueso alveolar. Estas enfermedades se
inician con una acumulación local de bacterias sobre el diente, y puede afectar uno o varios
dientes.

¿QUE ES LA PERIODONTITIS?

La periodontitis se ha definido como la presencia de inflamación gingival en sitios donde ha

habido una desinserción patológica de las fibras colágenas del cemento, el epitelio de unión ha
migrado apicalmente, y la pérdida ósea puede ser detectada radiográficamente.

CLLASIFICACION ACTUALIZADA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL (2018).

Las enfermedades periodontales incluyen dos categorías generales basadas en si hay pérdida
ósea o pérdida de inserción: gingivitis y periodontitis. La gingivitis es considerada una forma
reversible de la enfermedad, y generalmente involucra inflamación de los tejidos gingivales sin
pérdida de inserción de tejido conectivo.

Según la AAP- FEP (Asociación Americana de Periodoncia y la Federacion Europea de

Periodoncia): Clasificación de la salud gingival y alteraciones gingivales inducidas por placa.
Adaptado de Chapple, Mealey, van Dyke y cols. (2018).

1. Salud periodontal

A. Salud clínica con un periodonto sano

B. Salud clínica gingival con un periodonto reducido

i) Paciente con periodontitis estable

ii) Paciente sin periodontitis

2. Gingivitis inducida por placa bacteriana

Periodonto intacto

Periodonto reducido en paciente sin periodontitis

Periodonto reducido en pacientes con periodontitis tratados con éxito

A. Asociada exclusivamente a biofilm

B. Mediada por factores de riesgo sistémicos o locales

i) Factores de riesgo sistémicos (factores modificantes)

 Tabaquismo
 Hiperglucemia
 Factores nutricionales
 Agentes farmacológicos
 Hormonas sexuales esteroideas: Pubertad, Ciclo menstrual, Embarazo,
Anticonceptivos orales
 Trastornos hematológicos

ii) Factores de riesgo locales (factores predisponentes)

  Factores retentivos de placa/biofilm (restauraciones)
 Sequedad bucal
 Hipertrofias gingivales inducidas por fármacos.

Definiendo la presencia de inflamación gingival clínica

El método disponible para evaluar y clasificar por grados la inflamación gingival es el índice de
“sangrado al sondaje” (BoP %) (Trombelli y cols. 2018), calculado como la proporción de zonas
sangrantes (evaluación dicotómica sí/no) al ser estimuladas por una sonda periodontal
estandarizada (en dimensiones y forma) con una fuerza controlada (0,2 N) en el extremo apical
del surco en 6 localizaciones (mesiovestibular, vestibular, distovestibular, mesiolingual, lingual,
distolingual) de todos los dientes presentes.

Salud periodontal

Antes de dar inicio a la salud periodontal propiamente decía es necesario establecer de inicio la
diferencia entre salud clínica con un periodonto intacto y salud gingival clínica en presencia de
un periodonto reducido (paciente con periodontitis estable o paciente no afectado por
periodontitis) (Lang y Bartold 2018). Según la AAP y la FEP la salud gingival clínica está
asociada a un infiltrado inflamatorio histológico y una respuesta del huésped relacionados con
la homeostasia. Aun así, no existen signos clínicos de inflamación.

En el periodonto intacto, sin pérdida de inserción, la salud gingival clínica se caracteriza por
una ausencia de sangrado al sondaje, eritema y edema, síntomas referidos por el paciente,
pérdida de inserción y pérdida ósea. Los niveles óseos fisiológicos pueden oscilar entre 1,0-3,0
mm desde la unión amelocementaria (Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018). La salud
gingival clínica en un periodonto reducido se caracteriza por los mismos criterios que en un
periodonto intacto pero en presencia de niveles de inserción clínica y óseos reducidos. Aun así,
el grupo de trabajo recalcó que un paciente con periodontitis tratado de forma exitosa y estable
sigue presentando un riesgo incrementado de sufrir una progresión recurrente de la
periodontitis mientras que en pacientes no afectados por periodontitis no existe evidencia actual
de un mayor riesgo de sufrir periodontitis (Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018). Las
limitaciones de los métodos de evaluación de la inflamación pueden conducir a una variabilidad
en los parámetros de salud gingival, por lo que se aceptó que un paciente con salud periodontal
puede presentar una o dos localizaciones con alguna evidencia de inflamación gingival clínica.
Con fines epidemiológicos, debido a las limitaciones anteriormente mencionadas y para evitar
sobrestimar la patología, la salud gingival se define como:

< 10 % de zonas sangrantes con profundidades de sondaje ≤ 3 mm (Ramseier, Mirra, Schütz y

cols. 2015; Trombelli y cols. 2018). Después del tratamiento de la periodontitis, puede ser que
los pacientes con periodontitis no alcancen un estado de salud gingival completo sobre la base
de la definición clínica anterior pero sí un estado de “estabilidad periodontal”.

La estabilidad periodontal se caracteriza por el control de los factores de riesgo locales y

sistémicos, resultante en unos valores de BoP mínimos (< 10 % de las localizaciones)
(Ramseier, Mirra, Schütz y cols. 2015), ausencia de zonas con profundidades de sondaje de 4
mm o más que sangran al sondaje y ausencia de destrucción periodontal progresiva. Aun así,
el paciente con periodontitis tratado y estable con salud gingival actual sigue teniendo un riesgo
aumentado y tiene que ser monitorizado de forma estrecha. Los criterios para el diagnóstico de
la salud gingival en los diferentes cuadros se resumen en el siguiente recuadro.

Periodonto intacto Salud Gingivitis

Perdida de inserción al sondaje no No
Profundidades de sondaje (asumiendo ausencia de ≤ 3mm ≤ 3mm
pseudobolsas)
Sangrado al sondaje < 10 % Si (≥ 10 %)
Perdida ósea radiográfica no no
Periodonto reducido en pacientes sin Salud Gingivitis
periodontitis
Perdida de inserción al sondaje si Si
Profundidades de sondaje (todas las zonas y ≤ 3mm ≤ 3mm
asumiendo ausencia de pseudobolsas)
Sangrado al sondaje < 10 % Si (≥ 10 %)
Perdida ósea radiográfica posible posible
Paciente con periodontitis, tratado con éxito y salud Gingivitis en paciente con
estable antecedentes de
periodontitis
Perdida de inserción al sondaje si Si
Profundidades de sondaje (todas las zonas y ≤ 4mm (ninguna zona ≤ 3mm
asumiendo ausencia de pseudobolsas) ≥4mm y Bop)
Sangrado al sondaje < 10 % Si (≥ 10 %)
Perdida ósea radiográfica si si
Criterios diagnósticos para salud gingival y gingivitis inducida por placa en la practica clínica.
Chapple, Mealey, (2018).

Gingivitis inducida por biofilm de placa bacteriana

La gingivitis inducida por biofilm de placa bacteriana a nivel de cada localización se define
como una inflamación local inducida por el acúmulo de biofilm de placa dental bacteriana,
contenido dentro del tejido gingival, que normalmente no se extiende hasta la inserción
periodontal (Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018). Es reversible mediante la reducción de
los niveles de placa supra y subgingival por el equipo odontológico y el paciente.

La gingivitis es un factor de riesgo significativo de sufrir periodontitis, y su manejo constituye

una estrategia preventiva primaria. En la práctica clínica, un caso de gingivitis en un periodonto
intacto o un periodonto reducido en un paciente sin antecedentes de periodontitis sería una
persona con signos de inflamación gingival sin pérdida de inserción. Estos signos incluyen
sangrado al sondaje cuidadoso, hinchazón percibida como pérdida de un margen gingival con
forma de filo de cuchillo y aparición de papilas romas, enrojecimiento y molestias al sondaje
cuidadoso.

Los síntomas que puede referir el paciente incluyen:

 sangrado de encía (gingivorragia)

 dolor
 Halitosis
 dificultades al comer
 efectos estéticos
 reducción de la calidad de vida relacionada con la salud oral (Este caso es diferente
del de un paciente con antecedentes de periodontitis tratada en el pasado. Un
paciente con periodontitis tratada puede conseguir un periodonto reducido y estable
con profundidades de sondaje de ≤ 4 mm (Wennström y cols. 2005) y ausencia de
inflamación clínica definida en términos de sangrado al sondaje.

Cuando aparece inflamación gingival en regiones específicas con profundidades de sondaje de

< 3 mm, el caso es definido como “gingivitis en un paciente de periodontitis estable”. Estos
pacientes presentan un elevado riesgo de recidiva de la periodontitis y requieren un monitoreo
estrecho.
 Clasificación según gravedad de la gingivitis

Gingivitis leve ≤ 10 %,

Gingivitis moderada = 10-30 %

Gingivitis grave ≥ 30 % (gravedad basada en las localizaciones con BoP definidas en %

(Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018).

gingivitis localizada se define como un 10 %-30 % de zonas con sangrado gingivitis

generalizada como > 30 % de zonas con sangrado.

periodontitis: nuevas definiciones:

se define, como característica principal, por una pérdida de soporte de los tejidos periodontales
debida a inflamación: habitualmente se utiliza como umbral una pérdida de inserción clínica
interproximal de ≥ 2 mm o ≥ 3 mm en dos o más dientes no adyacentes.

Para la nueva definición, se ha propuesto que, en el contexto de tratamiento clínico, un “caso

de periodontitis” debería presentar:

• Pérdida de inserción clínica (CAL) interdentaria en dos o más dientes no adyacentes, o bien

• CAL vestibular ≥ 3 mm con bolsas de > 3 mm en dos o más dientes.

Se enumeran una serie de excepciones, para evitar situaciones en las que la pérdida de
inserción no estaba asociada a periodontitis, entre las que se incluyen: recesión gingival por
razones traumáticas, caries en la región cervical, CAL en la cara distal de un segundo molar
(posiblemente asociada a una malposición o extracción del tercer molar), lesión endodóntica o
fractura radicular vertical.

Clasificación de periodontitis por estadios, según la gravedad del diagnóstico inicial y la

complejidad, sobre la base de factores locales. Tonetti y cols. (2018).

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

CAL interdental en 1-2mm 3-4mm ≥ 5mm ≥ 5mm
zona con la mayor
perdida
gravedad Perdida ósea Tercio coronal < Tercio coronal Extensión a tercio Extensión a tercio
radiográfica 15 % 15-33 % medio o apical de medio o apical de
la raíz la raíz
Perdida dentaria Sin perdida dentaria por razones ≤4 perdidas denta- ≥5 perdidas den-
periodontales. rias por razones tarias por razones
periodontales periodontales
Complejidad Profundidad de Profundidad de Profundidad de Profundidad de
sondaje sondaje sondaje≥6 mm sondaje
máxima ≤ 4 mm. máxima ≤ 5 mm. Además de ≥ 6 mm
local complejidad Además de
Pérdida ósea Pérdida ósea Estadio II: complejidad
principalmente principalmente Pérdida ósea Estadio III:
horizontal horizontal vertical Necesidad de
≥ 3 mm rehabilitación
Afectación de furca compleja,
grado II o III debido a:
Defecto de cresta Disfunción
moderado masticatoria
Trauma oclusal
secundario
(movilidad
dentaria ≥ 2)
 Defecto alveolar
avanzado
Colapso de
mordida,
abanicamiento
dental,
migraciones
dentarias
Menos de 20
dientes residuales
(10
parejas con
contacto oclusal)

Extensión y Añadir a estadio En cada estadio, describir extensión como localizada (< 30 % de dientes
distribución. como descriptor implicados), generalizada, o patrón molar/incisivo

El estadio debe determinarse usando el nivel de inserción clínico (NIC); si no está disponible, se utilizará la pérdida ósea
radiográfica. La información sobre la pérdida dentaria atribuible a periodontitis puede modificar el estadio, incluso en la
ausencia de factores de complejidad. Los factores de complejidad pueden cambiar el estadio a un nivel mayor: por
ejemplo, las lesiones de furcación grados II o III cambiarán el estadio a III o IV, independientemente del NIC. La
distinción entre los estadios III y IV se basa, de manera primaria, en los factores de complejidad. Por ejemplo, un alto
grado de movilidad dental y/o el colapso posterior de mordida podrían indicar un diagnóstico de estadio IV. Para cada
caso individual, solo algunos, y no todos, de los factores de complejidad tienen que estar presentes; sin embargo, de
manera general,
solo es necesario uno de los factores de complejidad para cambiar el diagnóstico a un estadio más avanzado. Se debe
destacar que estas definiciones de caso son guías que se deben emplear usando un juicio clínico adecuado para llegar
al diagnóstico clínico más apropiado. Los niveles post-tratamiento de NIC y pérdida ósea radiográfica serán los
determinantes primarios de estadio. Si uno (o varios) de los determinantes de estadio (factor de complejidad) se
elimina/n con el tratamiento, el estadio no retrocederá a un nivel más bajo, dado que el estadio el factor de complejidad
del estadio original deberá ser tenido en cuenta en la fase de mantenimiento.

Clasificación de periodontitis por grados, basada en evidencia directa, evidencia indirecta y

factores modificadores. Tonetti y cols. (2018).

Grado A Grado B Grado C

Radiografías o No evidencia de Perdida <2mm Perdida ≥2mm
Evidencia evaluación pérdida
directa periodontal de hueso/inserción
en los 5 años
anteriores
Pérdida ósea < 0,25 0,25-1,0 > 1,0
Evidencia vs. edad
indirecta Fenotipo Grandes depósitos Destrucción El grado de destrucción supera las
de biofilm con proporcional a los expectativas teniendo en cuenta los
niveles bajos de depósitos de depósitos de biofilm; patrones
destrucción biofilm clínicos específicos que sugieren
periodos de progresión rápida y/o
patología de aparición temprana…
Por ejemplo, patrón molar-incisivo;
falta de respuesta prevista a
tratamientos de control
bacteriano habituales
Factores Tabaquismo No fumador < 10 cig. día ≥ 10 cig. día
modificadores diabetes Normal con/sin HbA1c < 7 con HbA1c > 7 con diabetes
 diabetes diabetes

Nueva clasificación de periodontitis basándose en su fisiopatología:

• Periodontitis necrosante, explicada conjuntamente con las EPN.
• Periodontitis como manifestación directa de enfermedades sistémicas.
• Periodontitis, que debe ser caracterizada adicionalmente aplicando un
abordaje de clasificación mediante estadios y grados (Tonetti y cols. 2018).

Enfermedades periodontales necrosantes (EPN)

Las EPN presentan algunas características típicas (necrosis de las papilas,
sangrado y dolor) y están asociadas a alteraciones de la respuesta inmunitaria
del huésped (Herreray cols. 2018). Se describen dos categorías claras (Tabla
5) según el nivel de compromiso inmunitario: pacientes comprometidos de
forma crónica, grave (por ejemplo, pacientes con SIDA, niños con malnutrición
grave, condiciones de vida extremas o infecciones graves), y pacientes
inmunocomprometidos de forma temporal y/o moderada (por ejemplo,
fumadores o pacientes adultos sometidos a estrés psicológico). En el primer
grupo, las EPN pueden constituir un cuadro grave que incluso puede llegar a
suponer una amenaza vital.
Se han descrito definiciones de las diferentes EPN:
• La gingivitis necrosante es un proceso inflamatorio agudo que afecta a los
tejidos gingivales. Los signos primarios son la presencia de necrosis/úlceras en
las papilas interdentales, sangrado gingival y dolor. Otros signos y síntomas
incluyen halitosis, pseudomembranas, linfadenopatías regionales, fiebre y
sialorrea (en niños).
• La periodontitis necrosante es un proceso inflamatorio que afecta al
periodonto. Los signos primarios son la presencia de necrosis/úlceras en las
papilas interdentales,sangrado gingival, halitosis, dolor y pérdida ósea rápida.
Otros signos y síntomas incluyen formación de pseudomembranas,
linfadenopatías y fiebre.
• La estomatitis necrosante es un trastorno inflamatorio grave del periodonto y
la cavidad oral, con necrosis de los tejidos blandos más allá del tejido gingival y
denudación ósea a través de la mucosa alveolar, con osteítis y secuestros
óseos, en pacientes con compromisos sistémicos graves.
 Clasificación de las enfermedades periodontales necrosantes (EPN): GN,
gingivitis necrosante; PN, periodontitis necrosante; SN, estomatitis
necrosante Herrera y cols. (2018).
Categorías pacientes Condiciones Cuadro clínico
predisponentes
VIH+/SIDA con
recuentos de CD4
Enfermedades < 200 y carga viral GN, PN, SN, noma.
periodontales En adultos detectable Posible progresión
necrosantes en Otras alteraciones
pacientes con sistémicas graves
compromiso (inmunosupresión
crónico y grave )
Malnutrición
En niños severa
Condiciones de
vida extremas
Enfermedades Factores no
periodontales controlados:
necrosantes en estrés, nutrición,
pacientes con tabaquismo, GN generalizada. Posible
compromiso hábitos progresión a PN
temporal y/o En pacientes con EPN previa:
moderado gingivitis cráteres
residuales
Factores locales:
proximidad GN localizada. Posible
radicular, progresión a PN
malposición GN.Progresión infrecuente
dentaria
En pacientes con Factores
periodontitis predisponentes PN. Progresión
comunes para infrecuente
EPN

Abscesos periodontales (AP)

Se definen como lesiones agudas caracterizadas por un acúmulo localizado de
pus dentro de la pared gingival de la bolsa periodontal/el surco y una
destrucción tisular rápida y están asociadas a un riesgo de diseminación
sistémica (Herrera y cols. 2018). La nueva clasificación toma en consideración
la diferenciación de factores etiológicos en la formación del absceso: algunos
de ellos requieren la existencia previa de una bolsa periodontal (pacientes con
periodontitis no tratada, en tratamiento periodontal de mantenimiento o tras
raspado y alisado radicular, cirugía periodontal o tratamiento antimicrobiano
sistémico), mientras que otros pueden aparecer tanto en bolsas como en zonas
previamente sanas (antecedentes de impactación, hábitos perniciosos o daños
radiculares).
Se han propuesto las siguientes definiciones de AP:
• Signos primarios: elevación ovoide en el tejido gingival a lo largo de la cara
lateral de una raíz y sangrado al sondaje.
• Otros signos y síntomas incluyen dolor, supuración al sondaje, bolsas
periodontales profundas e hipermovilidad dentaria.

Clasificación de los abscesos periodontales. Herrera y cols. (2018).

1- En pacientes con Periodontitis (en una bolsa periodontal previa):
- exacerbación aguda: a-) periodontitis no tratada.
b-) periodontitis refractaria
c-) tratamiento periodontal de mantenimiento

- tras el tratamiento: a-) post raspado

b-) post cirugía.
c-) post medicación: -antimicrobianos sistémicos
-otros farmc. (nifedipino)

2- en pacientes sin periodontitis (no es obligatoria la presencia de una

bolsa periodontal previa):
- impactaciones por: (hilo de seda, elástico de ortodoncia,palillos de dientes,
dique de goma, cascaras de palomitas de maíz).
- Hábitos perniciosos: (mordisque de cables, uñas, y apretamiento)
- Factores ortodónticos: (fuerzas ortodónticas o mordida cruzada)
- Hiperplasia gingival.
- Alteración de la superficie radicular:
 Alteraciones anatómicas graves: dientes invaginados u odontodisplasia.
 Alteraciones anatómicas menores: lagrimas de cemento, perlas de
esmalte o surcos de desarrollo.
 Condiciones yatrogénicas: perforaciones.
 Daño radicular grave: fisuras o fracturas, síndrome del diente fisurado.
 Reabsorción radicular externa.
Lesiones endodóntico-periodontales (LEP)
Están definidas como una comunicación patológica entre los tejidos pulpares y
periodontales en un diente determinado (Herrera y cols. 2018). Las LEP
pueden comenzar con:
(1) una lesión de caries o traumática que afecta primero a la pulpa y, de forma
secundaria, al periodonto,
(2) una destrucción periodontal que afecta de forma secundaria al conducto
radicular, o
(3) con la presencia simultánea de los dos cuadros. Las LEP pueden
presentarse de forma aguda o crónica. Se ha sugerido que a efectos de
clasificación y pronóstico son críticas la presencia de daño radicular como
causa de la comunicación y la presencia de periodontitis.
Se han propuesto las siguientes definiciones para las LEP:
• Signos primarios: bolsa periodontal profunda que se extiende hasta el ápice
radicular; respuesta negativa/alterada a las pruebas de vitalidad pulpar.
• Otros signos/síntomas: evidencia radiográfica de pérdida ósea que se
extiende hasta la región apical o la zona de la furca, dolor espontáneo, dolor a
la percusión, supuración, movilidad dentaria, fístulas y alteraciones del color de
la corona/la encía.

1- LEP con daño radicular: - fractura o grieta radicular.

-Perforación de conducto radicular o cámara pulpar
-reabsorción radicular externa.
2- LEP sin daño radicular:
a- En pacientes con periodontitis:
Grupo 1- bolsa periodontal estrecha y profunda en 1 superficie dentaria.
Grupo 2- bolsa periodontal ancha y profunda en 1 superficie dentaria.
Grupo 3- bolsas periodontales profundas en mas de 1 superficie dentaria.
b- En pacientes sin periodontitis:
Grupo 1- bolsa periodontal estrecha y profunda en 1 superficie dentaria.
Grupo 2- bolsa periodontal ancha y profunda en 1 superficie dentaria.
Grupo 3- bolsas periodontales profundas en más de 1 superficie dentaria.