EMBARAZO MÚLTIPLE
El embarazo múltiple es más común en animales, por lo que los humanos no están
preparados para esto, es debido a ello que muchos se perderán
INCIDENCIA
● Desconocida por el subregistro que termina a en aborto
● Embarazo gemelar (doble):1-2% promedio
● Los monocigotos se mantienen constantes: 3.5-4/1,000
● Los dicigotos varían de acuerdo a la raza, edad materna, paridad, nutrición, etc
Hipótesis de Hellin: Cuando la incidencia de un embarazo gemelar es de n, la de triples es
n2, la de cuádruples es n3 y así sucesivamente
FACTORES RELACIONADOS CON LOS GEMELOS DICIGOTOS
● Edad materna
○ Muy jóvenes o muy grandes (>35 años)
● Paridad
○ A mayor paridad mayor probabilidad
● Talla materna
○ Alta
● Nutrición
○ Los buenos estados de nutrición
● Gonadotropina sérica
● Inductores de ovulación
● Hábitos sexuales
● Factores genéticos
○ Si la madre tiene ascendencia con embarazo múltiple
○ El factor masculino no tiene que ver, siempre es de la madre
● Raza afroamericana
TIPOS DE EMBARAZOS GEMELARES
● Bicigoticos
○ 2 ovulos y 2 espermatozoides (información genérica diferente)
○ Bicoriales y biamnióticos
○ Representan ⅔ del total de los embarazos múltiples
● Monocigóticos
○ 1 ovulo y 1 espermatozoide (misma información genética)
○ Número de placentas y bolsas amnióticas varía según el momento de la
división
○ representan ⅓ de todos los embarazos gemelares
EMBARAZO GEMELAR MONOCIGÓTICO
● Momento de la división
● 1-4 días bicorial, biamniótico (30%)
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○ Esto se origina ya que al dividirse tempranamente hay una adecuada
formación y diferenciación de células
● 4-8 días monocorial-biamniótico (70%)
○ La placenta no se separa pero si se separan las bolsas
○ Esto representa la mayor parte de los monocoriales
○ La mayor parte de los embarazos se dividen antes de los 8 días
● 8-12 días monocorial monoamniótico (raro)
● >12 días gemelos unidos (siameses) (raro)
El objetivo es saber el tipo de gestación al que nos presentamos, es decir monocorial o
bicorial, la importancia radica en fenómenos de robo o secuestro vascular (Síndrome de
transfusión feto-feto), que ocurre en gestaciones monocoriales. La placenta tiene que
dividirse en cuanto al aporte vascular. La corionicidad se ve en ultrasonido del primer
trimestre con el signo de lambda, después podría parecer que las placentas están
fusionaras
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ANOMALÍAS FETALES (solo es ilustrativo, no es necesario saberlo)
● Gemelos bicoriales
○ Cromosomopatías
○ Malformaciones congénitas
○ Retrasos en el crecimiento intrauterino
● Gemelos monocigóticos
○ Cromosomopatías
○ Malformaciones congénitas
○ Retraso en el crecimiento intrauterino
○ Siameses
○ Secuencia TRAP (acardio)
○ Transfusión feto fetal
COMUNICACIONES VASCULARES
● Presencia de anastomosis en placenta monocorial
● Traducción clínica de transfusión feto feto
○ Donante con
■ Hipovolemia
■ Oliguria
■ Oligohidramnios
■ RCIU (Restricción en el crecimiento intrauterino)
■ Stuck twin (Gemelo adosado)
■ Vejiga colapsada
■ Plegamiento de membranas
○ Receptor con
■ Volumen mayor
■ Poliuria
■ Polihidramnios
■ Hidrops
■ Insuficiencia cardiaca crónica
● De estas la peor es la del receptor, generalmente fallece primero
● Se puede hacer una fotocoagulación láser para separar las anastomosis en la
placenta y así cada feto tenga un aporte sanguíneo más adecuado.
ESTADIFICACIÓN DEL SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO-FETAL (No es necesario
aprenderlos pero si saberlos)
● I
○ Vejiga de donador visible
○ Doppler normal
● II
○ Vejiga de donador no visible
○ Doppler normal
● III
○ Doppler arterial o venoso anormal, en donador o receptor
● IV
○ Presencia de hidrops en cualquiera de los fetos
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● V
○ Muerte fetal de cualquiera de ellos
CONTROLES ECOGRÁFICOS
● Bicoriales: detección de CIR (detección de retraso del crecimiento)
○ Monitoreo como gestación única
○ Semanas 12, 20, 30, 34, 36, 38
● Monocoriales: detección de TFF (transfusión feto-fetal)
○ No todos los monocoriales hacen transfusión feto- feto por lo que deben de
estar monitorizando y dar tratamiento en cuanto se detecte.
○ Semanas 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32, 34, 36
Cuando se pasa el US de primer trimestre se puede saber si es dicigótico si son de sexos
diferentes
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ADAPTACIÓN MATERNA
● Consiste en los cambios del embarazo normal, sin embargo todo aumenta su
expresión
● Niveles mayores de estradiol, estriol, progesterona, lactógeno placentario, alfa feto
proteína y GCH
● Incremento del volumen plasmático hasta del 100% (aumento de FC, GC, caídas
de TA en el 2do y 3er trimestre)
● Mayor volumen/minuto uterino
● Mayor consumo de O2, mayor alcalosis respiratoria
● Mayor filtración glomerular y mayor hidronefrosis fisiológica
● Aumento de requerimientos calóricos, de 2,400 a 2,800 Kcal/dia
MORBI MORTALIDAD MATERNA
● No hay estudios que establezcan mayor mortalidad materna, pero sí mayor
morbilidad
● Gemelos
○ EHE (2.5) veces
○ Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (3 veces)
○ Anemia (2.5 veces)
○ Infección urinaria (1.5 veces)
● Triples
○ TPP (trabajo de parto pretérmino) (76%)
○ Preeclampsia (27%)
○ Anemia (27%)
○ Corioendometritis (26%)
○ Preeclampsia (50%)
● Cuádruples
○ TPP (100%)
○ Preeclampsia (50%)
● Si sigue aumentando el orden fetal la probabilidad de la morbilidad seguirá
aumentando
MORBI MORTALIDAD PERINATAL
● La prematurez y la RCIU son los mayores determinantes de la morbimortalidad
perinatal
El doctor no mencionó nada de esto, aun así lo adjunto
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FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO
● Se da recorriendo 2 semanas generalmente, es decir, el embarazo normal va de
la semana 38-41, el gemelar llega de la semana 36-40, el triple va de la semana
34-36
● A medida en el que aumenta el orden fetal disminuyen las semanas de
gestación
VIGILANCIA ANTEPARTO
● Trabajo de parto pre término
○ En el 40% de dobles y en el 75% de triples
○ Predicción
■ Medición transvaginal de longitud cervical (16-25 mm)
■ Determinación de la fibronectina cervicovaginal
○ Prevención no tan precisa como la predicción
■ Tocolisis periférica y reposo en cama no han demostrado resultados a
favor
■ Cerclaje de longitudes cervicales cortas
● Resultados prometedores antes de la semana 27
● Preeclampsia
○ 20% de los dobles y 33% de los triples
○ El tamizaje o predicción no es un método ideal, el mejor actualmente es el
Doppler de arterias uterinas
○ Prevención deficiente:
■ ASA, donadores de óxido nítrico, antioxidantes
● Anemia materna
○ Se recomiendan 60 mg de Fe elemental + 1 mg (400 mcg) de ácido
fólico, para evitar la anemia
○ Se da por incremento de líquido intravascular (efecto de dilución)
● Crecimiento fetal
○ Cada 4 semanas a partir de las 20 por el mayor riesgo de RCIU
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○ Cada 2 semanas en los monocoriales por riesgo de transfusión
feto-fetal y la importancia del diagnóstico temprano.
○ Cada 2 semanas en los monocorial es es por riesgo de transfusión
feto-fetal y la importancia del diagnóstico temprano
● Bienestar fetal
○ Cuando haya situación obstétrica de riesgo que lo amerite
○ Gemelar per se no es indicación de monitorización fetal
MANEJO INTRAPARTO
● Finalizar no más allá de las 40 sdg
● Requisito para vía vaginal
○ RCTG continuo
● Requisitos de nacer el 2do gemelo en los siguientes 30 min
● Opciones
○ La mayoría de los fetos se presentan cefálica-cefálica (40-45%) se debe
de ofrecer vía vaginal
○ Cefalica no cefalica (35-40%)
■ La vía de resolución dependerá
● Tamaño feto 2
● Crecimiento discordante
● Habilidad del obstetra
● Papel de la cesaría en el 2 feto no cefálico
○ No cefálica-cefálica o bien no cefálico - no cefálica (15-20%)
■ Resolución por cesaría
■ Riesgo de engatillamiento
● Se da más cuando el primero tiene polo pélvico
● Se enganchan las cabezas
○ Embarazos de alto orden
■ Cesaria
■ Dificultad para la monitorización intraparto
DATOS IMPORTANTES
● Mayor patología en el monocorial
● El momento de determinar la corionicidad es en US 11-14 semanas
● Transfusión feto feto en monocoriales
● Principal complicación del parto múltiple es la prematurez
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