Guia Expediente Clínico Ayuda Mutua

1
Guía para la Integración del Expediente

Clínico en los Establecimientos
Residenciales Especializados en Adicciones
bajo el Modelo de Ayuda Mutua
Comisión Nacional contra las Adicciones
Guía para la Integración del Expediente en el Modelo Ayuda Mutua

2
Directorio
Secretaría de Salud
Dr. Jorge Alcocer Varela
Comisión Nacional contra las Adicciones

Dra. Nora Frías Melgoza
Directora General
Mtro. Juan Arturo Sabines Torres
Director de la Oficina Nacional para el control de Tabaco
Lic. Monserrat Lovaco Sánchez
Directora de Coordinación de Estrategias
Mtra. Nadia Robles Soto
Directora de Coordinación de Programas Nacionales
Mtra. Lizbeth Roberta García Quevedo
Directora de Vinculación y Cooperación Operativa
Lic. Alejandra Rubio Patiño
Directora de Cooperación Internacional

3
Mtra. Lizbeth Roberta García Quevedo

Directora de Área
Coordinación y revisión técnica:

Mtra. Irais Mariana Reyes Martínez
Desarrollo técnico:
Mtra. Blanca Gabriela Ocampo Castellanos
Primera Edición: Mayo 2019.
D.R. © Secretaría de Salud.
Comisión Nacional Contra las Adicciones.
Marina Nacional #60, Piso 4, Col. Tacuba,

Alcaldía Miguel Hidalgo, C.P. 11410, CDMX
www.salud.gob.mx
www.gob.mx/salud/conadic
Reservados todos los derechos. Se autoriza la reproducción parcial o total

de la información contenida en esta publicación, siempre y cuando se
cite la fuente.

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Contenido
I. Presentación.......................................................................................................................................6
II. Marco Normativo ...........................................................................................................................6
III. Objetivo .............................................................................................................................................. 8
1. Valoración (Pre-ingreso) ...........................................................................................................9
1.1. Instrumentos para medir la severidad de la adicción ...................................10
1.1.1. Entrevista inicial ................................................................................................................. 11
1.1.2. ASSIST (Alcohol, Smoking and Sustance Involvement Screening
Test)...................................................................................................................................................... 12
1.2. Instrumentos Indicadores para trastorno dual .................................................14
1.2.1. Inventario síntomas de Ansiedad (BECK) ...................................................... 15
1.2.2. Inventario síntomas de Depresión (Beck: BDI) ........................................ 17
1.2.3. Psicosis: SCL-90R ............................................................................................................18
1.3. Reporte Individual de Valoración ................................................................................ 19
2. ¿Qué es el ingreso/admisión? .......................................................................................... 22
2.1. Hoja de ingreso. ...................................................................................................................... 23
2.2. Hojas administrativas. ....................................................................................................... 25
2.3. Carta de consentimiento informado ...................................................................... 26
2.4. Carta compromiso de confidencialidad y protección datos
personales...........................................................................................................................................28
2.5. Hoja de Revisión Física ..................................................................................................... 29
2.6. Carta Compromiso de Continuidad del Tratamiento Médico .............. 31
2.7 Hoja de Notificación al Ministerio Público ........................................................... 33
3. ¿Qué es la evaluación? .......................................................................................................... 33
3.1. Notas Médicas (valoración médica) ..........................................................................34
3.2. Hoja de satisfacción de vida .......................................................................................... 36
3.3. Notas de Interconsulta ..................................................................................................... 37
4. ¿Qué es el tratamiento? ....................................................................................................... 39
4.1. Plan de actividades individualizado ....................................................................... 40
4.2. Notas de evolución individual .....................................................................................42
4.3 Reporte final..............................................................................................................................43
5. ¿Qué es el egreso? ................................................................................................................... 47

5
5.1. Hoja de egreso ........................................................................................................................ 47

5.3. Cuestionario de Satisfacción con el Servicio .....................................................50
6. ¿Qué es la derivación y contrareferencia? ............................................................. 51
6.1. Hoja de derivación/contrareferencia ....................................................................... 53
7. ¿Qué es el seguimiento? ...................................................................................................... 58
7.1. Reporte de Seguimiento .................................................................................................. 58
V. Glosario ............................................................................................................................................... 61
VI. Referencias................................................................................................................................... 64
VII. Anexos ............................................................................................................................................. 65
Anexo 1. ASSIST (Alcohol, Smoking and Sustance Involvement
Screening Test) ............................................................................................................................... 65
Anexo 4. Inventario síntomas de Depresión (Beck:BDI) .................................... 95
Anexo 5. Psicosis: SCL-90R ..................................................................................................... 101
Anexo 6. Reporte Individual de Valoración ............................................................... 105
Anexo 7. Hoja de Ingreso ....................................................................................................... 107
Anexo 8. Consentimiento informado ............................................................................109
Anexo 9. Consentimiento Informado Adolescentes e Ingreso
Involuntario adultos.................................................................................................................... 112
Anexo 10. Carta compromiso de confidencialidad y protección datos
personales.......................................................................................................................................... 115
Anexo 11. Hoja de Revisión Física ....................................................................................... 118
Anexo 12. Carta Compromiso de Continuidad del Tratamiento Médico
................................................................................................................................................................... 121
Anexo 13. Notas Médicas (valoración médica) ........................................................ 124
Anexo 14. Hoja de Satisfacción de Vida........................................................................ 125
Anexo 15. Notas de Interconsulta ..................................................................................... 126
Anexo 16. Plan de Consejería Individual ...................................................................... 127
Anexo 17. Nota de Evolución Individual ....................................................................... 129
Anexo 18. Reporte Final de Consejería ......................................................................... 130
Anexo 19. Hoja de Egreso ....................................................................................................... 133
Anexo 20. Cuestionario de Satisfacción con el Servicio de Consejería .. 135
Anexo 22. Reporte de Seguimiento ............................................................................... 140

6
I. Presentación
El presente documento es una guía dirigida a personal no profesional que
labora en establecimientos como padrinos o servidores o bien consejeros
en adicciones ya formados y profesionales de la salud cuyo propósito es
favorecer la integración y homologación del expediente clínico en los
establecimientos residenciales especializados en adicciones con modelo
de ayuda mutua, basándose en la normatividad aplicable, como la NOM-
028-SSA2-1999, para la prevención, tratamiento y control de las adicciones
y la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico.
Asimismo describe e integra cada uno de los formatos que deberán de

utilizarse para cada fase del tratamiento desde la valoración clínica
también llamada pre-ingreso, ingreso o admisión, evaluación,
tratamiento, egreso, seguimiento, referencia y contrareferencia.
Cabe señalar que los formatos que se anexan a esta guía son sugeridos. Si
los consejeros y profesionales de la salud utilizan formatos distintos,
deberán apegarse a la normatividad aplicable. Los formatos anexos a esta
guía se hicieron en formato word con la finalidad de: integrar logos de
cada establecimiento residencial; agregar o quitar espacio de acuerdo a
las necesidades.
II. Marco Normativo
La Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009 para la prevención,

tratamiento y control de las adicciones, tiene por objeto establecer los
procedimientos y criterios para la atención integral de las adicciones y es
de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para los
prestadores de servicios de salud del Sistema Nacional de Salud y en los

7
establecimientos de los sectores público, social y privado que realicen

actividades preventivas, de tratamiento, rehabilitación y reinserción social,
reducción del daño, investigación, capacitación y enseñanza o de control
de las adicciones.
Asimismo, la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente

clínico tiene como principal objetivo establecer los criterios científicos,
éticos, tecnológicos y administrativos que son obligatorios en la
elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad y
titularidad del expediente clínico. Esta norma es de observancia
obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos
prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social
y privado, incluidos consultorios.
Por otro lado, la NOM-017-SSA2-1994 para la vigilancia epidemiológica

establece los lineamientos y procedimientos de operación del Sistema
Nacional de Vigilancia Epidemiológica, así como los criterios para la
aplicación de la vigilancia epidemiológica en padecimientos, eventos y
situaciones de emergencia que afectan o ponen en riesgo la salud
humana por lo que se integra como parte del marco legal debido a que de
acuerdo a la NOM-028 los establecimientos residenciales deben de
levantar dicha cédula.
Por lo anterior esta guía se basa en estas normas, sin embargo, existen
otros documentos que son eje rector para la elaboración de algunos
formatos integrados en la misma, como lo son: la Guía de
Contrareferencia/Contrarcontrareferencia de usuarios a los servicios
especializados en Adicciones.

8
III. Objetivo
Ofrecer a los consejeros una guía técnica para la conformación del

expediente clínico en Establecimientos Residenciales de Tratamiento de
Adicciones, desarrollándose las fases que comprenden el servicio de
tratamiento, comenzando por la valoración del usuario/a, continuando
con el ingreso, la evaluación, el tratamiento, el egreso, la derivación y el
seguimiento del mismo/a.

9
1. Valoración (Pre-ingreso)
Es el proceso en el cual se obtiene información sobre la situación del

usuario con la finalidad de identificar el tipo de tratamiento más adecuado
e indicado para el usuario/a de sustancias psicoactivas.
Durante este proceso, se sugiere utilizar cuestionarios de tamizaje,

además de instrumentos que apoyen el diagnóstico. En esta sección se
describirán los que evalúan la severidad de la adicción, así mismo los que
identifican algún trastorno dual.
¿Qué documentos se incluyen durante la valoración?

 Entrevista Inicial.
 Alcohol, Smoking and Sustance Involvement Screening Test, por sus
siglas en inglés (ASSIST)
 Inventario de Ansiedad de Beck.
 Inventario de Depresión de Beck.
 Psicosis SCL-90R.
 Reporte Individual de Valoración.
 Notas de Derivación en Casos de Intoxicación.
¿Qué es la valoración pre-ingreso?

Es una fase en la que se recopila información de la persona que desea
ingresar al establecimiento, la cual incluye la aplicación de la entrevista
inicial, un test de valoración de la severidad de la adicción (ASSIST), y
trastornos duales (Beck de ansiedad, depresión y psicosis).
¿Por qué es importante su implementación?

Debido a que los establecimientos residenciales de atención a las adicciones
son exclusivos para personas que presentan una dependencia al consumo

10
de sustancias psicoactivas, con la valoración se podrá identificar la

pertinencia de atención al interior del establecimiento, además de conocer
su grado de severidad de la adicción, se podrá identificar su deseo voluntario
de ingreso, el grado de apoyo de la familia para la rehabilitación, así como
otras afecciones.
¿Qué elementos la integran?

La entrevista inicial y al menos un instrumento de valoración de la severidad
de la adicción, se sugiere el ASSIST ya que es un cuestionario de fácil
aplicación, breve en su aplicación y está avalado por la Organización Mundial
de la Salud (OMS).
1.1. Instrumentos para medir la severidad de la adicción
¿Qué son?
Son cuestionarios que miden el grado de severidad de la adicción, ya sea
uso, abuso o dependencia, en una persona que presenta consumo de
sustancias adictivas.
¿Por qué son importantes?

Gracias a estas se identifica si el usuario puede verse beneficiado de
ingresar a un tratamiento residencial de tratamiento en adicciones, ya que
recordemos, sólo pueden ingresar los usuarios/as con dependencia severa
hacia una sustancia psicoactiva.
¿Qué elementos los integran?

Existen diversos instrumentos o pruebas para medir el grado de severidad
de la adicción, que se podrán implementar de acuerdo a las características
de la persona usuaria. En el expediente tendrá que estar el formato de
aplicación, su valoración y su respectivo resultado. A continuación se
mencionan los más utilizados:

11
1.1.1. Entrevista inicial
¿Qué es?
La entrevista inicial permite obtener información sobre diversos aspectos
del usuario/a con respecto al problema de consumo de sustancias y otras
condiciones que son necesarias conocer.
Es un documento guía que nos permite obtener información sobre

diferentes aspectos de la persona con trastorno por consumo de
sustancias psicoactivas, que incluye las siguientes áreas: consumo de
alcohol y otras drogas, los daños y consecuencias que éste le ha
ocasionado, su disposición al cambio, la situación social-familiar en la que
se encuentra, administración del tiempo libre, su situación laboral, de
salud mental y salud física (ver figura 1).
¿Por qué es importante?

Esta información es necesaria para identificar los riesgos y junto con el
usuario/a elaborar el plan de consejería individual, que apoye el
tratamiento y promueva el proceso de recuperación y la construcción de
una vida alejada del consumo de alcohol y otras drogas.

La entrevista inicial está integrada por las siguientes áreas: consumo de
ocasionado al usuario/a, su disposición al cambio, la situación social-
familiar en la que se encuentra, administración del tiempo libre, su
situación laboral, de salud mental y salud física. La entrevista tiene 62
preguntas que permiten obtener la información específica de cada área.

12
Figura 1. Entrevista Inicial

(CENADIC, 2014) (Anexo 1)
1.1.2. ASSIST (Alcohol, Smoking and Sustance Involvement

Screening Test)
¿Qué es?
Como podemos ver en el título, esta prueba lleva el nombre de ASSIST por
sus siglas en inglés. Es un instrumento que fue creado por la Organización
Mundial de Salud (OMS), se desarrolló en 1997 con el fin de poder
administrar y detectar rápidamente, el nivel de consumo de un gran
número de sustancias psicoactivas, como lo son: tabaco, bebidas
alcohólicas, cannabis, cocaína, estimulantes de tipo anfetamina,
inhalables, sedantes o pastillas para dormir, alucinógenos, opiáceos y si
existe alguna otra se puede especificar (ver figura 2).

13

Por medio de esta, se detecta el consumo de sustancias, se identifica el
nivel de riesgo por el consumo de drogas y el tipo de intervención más
adecuada para el usuario/a.

Consta de 8 preguntas que exploran seis áreas:
a) Consumo de drogas que ha tenido alguna vez en la vida.

b) La frecuencia del consumo en los últimos tres meses.
c) El deseo por consumir sustancias.
d) Los problemas que se han ocasionado y las actividades no
realizadas debido al consumo.
e) La preocupación de personas cercanas e intentos por disminuir
o dejar el consumo.
f) El consumo de drogas inyectables.
Su tiempo de aplicación es de 5 a 15 minutos aproximadamente.
Figura 2. ASSIST (OMS, 2011)

(CENADIC, 2017) (Anexo 2)

14
1.2. Instrumentos Indicadores para trastorno dual
¿Qué son?
El término patología dual o comorbilidad se define como la existencia al
mismo tiempo, de un trastorno mental y otro por consumo de sustancias
psicoactivas. Es muy común que se presente en pacientes con
dependencia a alguna sustancia psicoactiva.
El alta tasa de comorbilidad entre los trastornos por consumo de

sustancias psicoactivas y otras enfermedades mentales demanda de un
enfoque integrado que identifique y evalúe a ambos trastornos.
Consecuentemente, cualquier persona que busca ayuda relacionado al
trastorno por consumo de sustancias u otro trastorno mental, debería ser
examinada y tratada para ambos trastornos simultáneamente (NIDA,
2011). En comparación con población general, se han documentado
mayores proporciones de la presencia de diferentes trastornos mentales
en personas que consumen alcohol y otras drogas como lo son la
ansiedad, depresión y esquizofrenia (Regier, y otros, 1990). Asimismo varios
estudios sugieren que más del 60% de adolescentes que están en
tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias psicoactivas
presentan criterios diagnósticos de otra enfermedad mental (Hser YI,
2001).
Existen cuestionarios que muestran indicadores de la presencia de un

posible trastorno dual, que coadyuvan en el diagnóstico del mismo o bien
para la referencia oportuna.

15

Son de gran ayuda para poder detectar un posible trastorno, como lo son
la depresión, la ansiedad y la psicosis y así poder generar un diagnóstico y
tratamiento oportunos.
¿Qué elementos los integran?

Existen diversos instrumentos o pruebas que muestran un posible
trastorno dual, que el personal no profesional o profesional podrán
implementar de acuerdo a las características de la persona usuaria. Sin
embargo, como se mencionó anteriormente se han identificado tres
trastornos mentales que se han relacionado con más frecuencia con el
trastorno por consumo de sustancias como lo son la ansiedad, depresión
y esquizofrenia. Es en este tenor que en el presente documento se
sugieren utilizar los inventarios de depresión (Jurado, 1998) y ansiedad de
Beck (Robles, Varela, Jurado, & y Páez, 2001) ya que han sido validados para
su uso en población mexicana y han indicado confiablidad y validez.
Además del Listado de Síntomas 90 (SCL 90) que en México se ha
convertido en una herramienta para la evaluación clínica del país (Cruz-
Fuentes, López, Blas-Gracia, González, & Chavez, 2005).
1.2.1. Inventario síntomas de Ansiedad (BECK)

¿Qué es?
Este inventario es una herramienta útil para valorar los síntomas de ansiedad,
tanto en desórdenes de ansiedad como en cuadros de depresión y permite
identificar el tratamiento que necesite el usuario/a para realizar referencia
(ver figura 3).

16

Por medio de éste se pueden identificar varios síntomas de ansiedad, con la
finalidad de brindar la atención adecuada o bien en el caso de que los
síntomas sean severos hacer una referencia oportuna.
¿Qué elementos lo integran?

Es un cuestionario de 21 reactivos. Es de fácil aplicación y calificación y
permite evaluar síntomas de ansiedad. Es auto aplicable y el individuo
selecciona una opción que refleje cómo se sintió durante la semana pasada e
inclusive el día de la aplicación. El tiempo para su aplicación consta de entre
cinco a diez minutos aproximadamente.
Figura 3. Inventario Síntomas de Ansiedad BECK

(Anexo 3)

17
1.2.2. Inventario síntomas de Depresión (Beck: BDI)

¿Qué es?
Este inventario permite evaluar síntomas de depresión, permitiendo detectar
el mejor tratamiento que necesite el usuario/a (ver figura 4). Sus ítems que
describen los síntomas clínicos más frecuentes de los pacientes psiquiátricos
con depresión.

Es el instrumento más utilizado para detectar y evaluar la gravedad de la
depresión. Por medio de este se pueden identificar varios síntomas de
depresión.

Consta de 21 reactivos que evalúan síntomas de depresión, los cuales a su vez
se presentan en grupos de cuatro afirmaciones, que van de menor a mayor
intensidad de sentimientos depresivos (0,1, 2 y 3). Se puede aplicar de forma
individual y colectiva con formato de papel y lápiz o de forma oral. El tiempo
para su aplicación consta de quince minutos aproximadamente.
Ver figura 4. Inventario Síntomas de Depresión. Beck

(CENADIC, 2014) Anexo 4

18
1.2.3. Psicosis: SCL-90R
¿Qué es?
Consta de una lista de síntomas de psicosis que tiene como objetivo
identificar experiencias que podrían mostrar afecciones mentales o afectivas.
En estas se puede observar afectado el razonamiento, el comportamiento o
la facultad de reconocer la realidad (ver figura 5).

Por medio de esta se pueden identificar varios síntomas de psicosis, con la
finalidad de hacer una derivación adecuada en el caso de que se presenten
dichos síntomas.

Consta de 17 frases que evalúan la dimensión relacionada con ideas
paranoides (en estas la persona tiene una creencia falsa de que otras
personas actúan en su contra y quieren perjudicarla) y síntomas de psicosis
(caracterizados por la pérdida o alteración del contacto con la realidad,
incluyendo ideas fijas con creencias distorsionadas y alucinaciones).
El tiempo promedio de aplicación es de entre 5 a 10 minutos para responder

la prueba.

19
Figura 5. Psicosis: SCL-90R

(Anexo 5)
1.3. Reporte Individual de Valoración
¿Qué es?
Es un relato en el cual se anotan los resultados más importantes que se
generan de todos los instrumentos aplicados en el proceso de valoración del
usuario. De esta manera se determinará el tratamiento que recibirá el
usuario/a (ver figura 6).

Incluye información general referente a la valoración del usuario/a, la cual es
la base del diagnóstico y tratamiento que le será brindado.

20
• Fecha en la que se elabora.

• Datos personales del usuario/a: nombre y número de expediente, sexo,
edad, estado civil y escolaridad.
• Motivo de consulta: anotando las palabras tal y como las dice el usuario/a
y poniéndolo entre comillas.
• Principal droga de consumo, la cantidad promedio de consumo por
ocasión y el tiempo que se ha consumido la droga principal.
• Tres principales razones por las que consume (enojo, problemas, alegría,
molestias físicas, cuando se reúne con amigos y/o cuando tiene necesidad
de consumir).
• Tres razones por las que quiere dejar de consumir.
• Tipo de problemas que el consumo le ha ocasionado en sus diferentes
áreas de vida.
• Con base en el resultado del cuestionario de Síntomas de psicosis (SCL-
90R), se debe anotar el puntaje y señalar si fue moderado o severo (desde
37 hasta 72 puntos); o si presentaron reactivos de síntomas de psicosis y
cuáles fueron (6, 7, 8, 12 y 16). Ejemplo: escuchar voces que otros no pueden
oír.
• Con base en el resultado del instrumento ASSIST, se debe anotar el
puntaje total de cada sustancia, el nivel de riesgo y el tipo de tratamiento
que le corresponde; el cual constituye la evidencia de la impartición del
tratamiento residencial cuando hay severidad en su problema de
adicción.
• Con base en el Inventario de síntomas de ansiedad, indicar el puntaje
que obtuvo, la categoría que le corresponde (mínima, leve, moderada o
severa) y anotar el tipo de síntomas que puntuaron en 2 y 3.

21
• Referir con base en el Inventario de síntomas de depresión el puntaje

total y el nivel de depresión que corresponde (mínimo, leve, moderado o
severo); mencionar si refiere tener ideas suicidas y los principales síntomas
puntuados con 2 y 3 puntos.
• Realizar observaciones sobre el estado general del usuario, con la
finalidad de proporcionar información relevante para la valoración
médica, psicológica y psiquiátrica.
• Nombre y la firma del consejero, así como del personal de salud que
supervisó la información valorada (en caso de contar con dicho personal
profesional).
Una vez que se realizaron las actividades indicadas, se procede a dar al

usuario/a la información de los resultados de su valoración.
Figura 6. Reporte Individual de Valoración

(Anexo 6)

22
Una vez terminado el proceso de valoración, el usuario/a pasará a la fase

de ingreso en donde es admitido/a al establecimiento residencial en
adicciones para recibir tratamiento para su dependencia a alguna
sustancia psicoactiva.
2. ¿Qué es el ingreso/admisión?
Es el acto de ser admitido en un establecimiento especializado en
adicciones para recibir un tratamiento.
En el caso del modelo de ayuda mutua será estrictamente voluntario,

pudiendo darse el ingreso obligatorio (derivado por instancias legales y
con un oficio de la instancia correspondiente) en establecimientos que se
encuentren reconocidos por la CONADIC.
¿Qué documentos utilizo durante el ingreso?

Dentro del proceso de ingreso se aplican los siguientes documentos e
instrumentos:
 Hoja de ingreso
 Hojas administrativas (Identificación oficial, inscripción seguro
popular, escrito costos del servicio)
 Consentimiento Informado
 Carta compromiso de confidencialidad y protección datos
personales
 Revisión física
 Carta Compromiso de Continuidad del Tratamiento Médico
 Hoja de notificación al Ministerio Público

23
2.1. Hoja de ingreso.
¿Qué es?
Es el documento escrito que permite recabar información precisa del
usuario/a al momento de su ingreso (ver figura 7).

Contiene información precisa, confidencial y de fácil acceso del usuario/a,
la cual permitirá un medio de consulta por parte de profesionales y
consejeros/as para otorgarle un mejor servicio.
¿Cómo está constituida?

 Fecha y hora de elaboración.
 Datos generales del usuario/a (nombre, sexo, fecha de nacimiento,
edad, dirección, teléfonos, nacionalidad, estado civil, escolaridad y
ocupación).
 Ingresos previos al establecimiento y sus fechas.
 Si es referido o no por alguna institución, en caso afirmativo indicar
cuál.
 Si presenta o no hoja de contrareferencia.
 Tipo de ingreso: voluntario.
 Motivo de consulta.
 Descripción breve del estado de salud general del usuario/a.
 Datos del familiar o representante legal (nombre, edad, ocupación,
parentesco, dirección y teléfono).
 Criterios clínicos de inclusión al tratamiento.
 Nombre, firma y cargo de quien entrevista.

24
Figura 7. Hoja de Ingreso

(Anexo 7)

25
2.2. Hojas administrativas.
¿Qué son?
Son documentos necesarios para la realización de diversos trámites

relacionados con el tratamiento que recibirá el usuario/a. Tienen
generalmente carácter oficial, pues responden a leyes o reglamentos
vigentes.
Porque respaldan la información proporcionada por el usuario/a, familiar,

tutor o representante legal. Se mencionan a continuación algunos de ellos.
 Identificación oficial. Documento otorgado por una jurisdicción o

entidad con el fin de clasificar a cada individuo o persona, así como
acreditar su identidad.
 Inscripción seguro popular. Es el documento que brinda
protección a la población no derechohabiente mediante
un seguro de salud, público y voluntario. Está orientado a reducir los
gastos médicos del usuario/a, además de fomentar la atención
oportuna a su salud.
 Escrito costos del servicio. Es un apartado o párrafo normalmente
incluido en formato de consentimiento informado, en donde se
informa de los costos y/o aportaciones en especie y/o gratuidad, que
tendrá el tratamiento.
También es importante incluir al expediente convenios o contratos

cuando existan acuerdos de pago de servicios.

26
2.3. Carta de consentimiento informado
¿Qué es?
Es el documento mediante el cual se garantiza que el usuario/a ha
expresado voluntariamente su intención de recibir tratamiento
especializado para su adicción (ver figura 8 y 9).

A través de este, se le hace conocer, las condiciones al usuario/a de su
tratamiento, así como los riesgos y beneficios del mismo.
¿Cómo está constituido?
 Título del documento.

 Nombre del establecimiento.
 Lugar y fecha en que se emitió.
 Acto autorizado (autorización del servicio brindado).
 Señalamiento de los riesgos y beneficios.
 Nombre completo y firma del usuario/a.
 Nombre completo y firma del director o responsable en turno.
 Nombre completo y firma de dos testigos.
Nota: En el caso de menores de edad el consentimiento debe estar

autorizado por los padres, el representante legal o tutor.

27
Figura 8. Consentimiento Informado adultos/as

(Anexo 8)
Figura 9. Consentimiento Informado adolescentes

o ingreso involuntario
(Anexo 9)

28
2.4. Carta compromiso de confidencialidad y

protección datos personales
¿Qué es?
Es un párrafo a través del cual se manifiesta la protección de la

información brindada por el usuario/a, sus familiares, representantes
legales o tutores (ver figura 10). Se puede contener en el formato de
consentimiento informado o en una hoja aparte.
Porque la información brindada por el usuario/a, sus familiares,

representantes legales o tutores, es de suma importancia y debe
manejarse con el cuidado que merece. De esta forma tanto el usuario/a
como el establecimiento residencial en adicciones protegen su integridad.

El compromiso por escrito asume que toda información brindada por el
usuario/a es de carácter confidencial, y que no se podrán tomar fotos,
audios o videos sin previo consentimiento del usuario/a.
Nota: Este documento puede formar parte de la carta de consentimiento

informado y de la carta compromiso de continuidad del tratamiento
médico.

29
Figura 10. Carta compromiso de confidencialidad

y protección datos personales
(Anexo 10)
2.5. Hoja de Revisión Física
¿Qué es?
Es una exploración física por medio de la observación hacia el usuario/a.

Representa el primer paso de un examen físico, basándose en la
observación parcial o total del cuerpo del usuario/a (ver figura 11).

30
De esta manera se puede dar cuenta rápidamente si el usuario/a se

encuentra golpeado/a, herido/a, o con algún padecimiento que se pueda
observar sin un estudio profundo.
Esta revisión se debe realizar a cabo por personal del establecimiento del
mismo sexo y en presencia de un testigo.
 Fecha.
 Datos generales (nombre, edad, sexo)
 Condiciones físicas generales del usuario/a.
 Consideraciones para la ubicación de las lesiones (cuerpo).
 Nombre y firma del personal que realiza la revisión.
 Nombre y firma del testigo.

31
Figura 11. Hoja de Revisión Física

(Anexo 11)
2.6. Carta Compromiso de Continuidad del Tratamiento

Médico
¿Qué es?
Palabras normalmente contenidas en el consentimiento informado, en
donde se especifica que si la persona usuaria tiene una condición de salud
que requiere la continuidad de un tratamiento médico o farmacológico, le
será suministrada en las dosis, horarios y duración indicada. Y en su caso
de requerir la realización de estudios o la atención médica urgente, se
compromete a notificar a las personas responsables (familiares o persona
legal responsable) (ver figura 12).

32

Para garantizar el cuidado de la salud o continuidad de un tratamiento
médico o farmacológico durante su estancia en el establecimiento.

El compromiso por escrito que asume el establecimiento para dar
continuidad a un tratamiento médico, en dosis, horarios y duración,
comprobatorio por medio de la prescripción médica establecida
previamente a su ingreso.
Nota: Este documento puede formar parte de la carta de consentimiento

informado y de la carta compromiso de confidencialidad y protección de
datos personales.
Figura 12. Carta Compromiso de Continuidad del Tratamiento Médico

(Anexo 12)

33
2.7 Hoja de Notificación al Ministerio Público
En el caso de que ingrese un menor en caso de abandono será necesario

dar aviso a los órganos de procuración de justicia, la hoja de notificación
deberá contener lo siguiente:
 Nombre, razón o denominación social del establecimiento

notificador;
 Fecha de elaboración;
 Identificación del paciente;
 Acto notificado;
 Reporte de lesiones del paciente, en su caso;
 Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y
 Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación.
3. ¿Qué es la evaluación?
Es el proceso en el cual se valora el estado de salud general del usuario/a,

las enfermedades actuales que padece, la satisfacción de vida con la que
cuenta actualmente, a través de instrumentos de evaluación. Así como las
notas de los casos que requieren servicios médicos especializados.
¿Qué documentos se incluyen durante la evaluación?
Dentro del proceso de evaluación se aplican los siguientes documentos e

instrumentos:
 Notas Médicas (valoración médica)

 Hoja de Satisfacción de vida
 Notas de Interconsulta

34
3.1. Notas Médicas (valoración médica)
¿Qué son?
Es el documento legal en el cual, el médico describe detalladamente la
consulta realizada al paciente. Estas surgen de la valoración médica, la cual
se deberá llevar a cabo en un periodo no mayor a 48 horas al ingreso del
usuario/a (ver figura 13).

A través de las notas médicas, se puede identificar el estado de salud del
usuario/a, para poder detectar enfermedades actuales y valorar si el
tratamiento de las mismas puede ser llevado a cabo dentro del
establecimiento o necesita ser derivado a otro en el cual pueda ser
debidamente atendido.
¿Cómo están constituidas?

 Número de Expediente.
 Datos generales: Nombre, edad, sexo.
 Fecha, hora, número de sesión.
 Signos vitales.
 Evolución y actualización del cuadro clínico.
 Resultados de estudios auxiliares.
 Plan de tratamiento.
 Indicaciones médicas (dosis, vías de administración y
periodicidad).
 Nombre completo, firma y cédula profesional.

35
Figura 13. Notas de Valoración Médica

(Anexo 13)

36
3.2. Hoja de satisfacción de vida
¿Qué es?
Es el documento que realiza el personal no profesional, mediante el cual
se conoce la satisfacción que tiene actualmente el usuario/a en diversas
áreas de su vida cotidiana (ver figura 14).

A través de este instrumento, el consejero/a utiliza los resultados
obtenidos junto con la información de la entrevista inicial, para aportar
elementos para la atención multidisciplinaria, así como realizar el plan de
consejería individual.

 Nombre del usuario/a
 Fecha
 No. de Expediente
 12 Áreas de Vida
 Nombre y firma de quien aplica la prueba
 Cargo

37
Figura 14. Hoja de Satisfacción de Vida

(Anexo 14)
3.3. Notas de Interconsulta
¿Qué son?
La interconsulta es un servicio médico especializado, que se lleva a cabo
dentro de un establecimiento residencial de tratamiento en adicciones,
ante lo cual un profesional sanitario acude al mismo para brindar la
atención necesaria al usuario/a (ver figura 15).

A través de las notas de interconsulta, el usuario/a recibe la atención
especializada que necesita, para de esta forma poder continuar con su
tratamiento y su rehabilitación dentro del establecimiento residencial.

38

 Fecha y hora en que se otorga el servicio.
 Datos generales del usuario/a.
 Signos vitales.
 Motivo de la atención.
 Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su

caso, descripción de la condición del embarazo (si es el caso) y la
prescripción de medicamentos.
 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de

diagnóstico y tratamiento que se hayan solicitado, diagnósticos o
problemas clínicos, tratamiento y pronóstico.
 Plan de estudios.
 Nombre, cédula profesional y firma del profesional de la salud.

39
Figura 15. Notas de Interconsulta

(Anexo 15)
4. ¿Qué es el tratamiento?
El tratamiento, es el proceso que comienza cuando los usuarios/as de una

sustancia psicoactiva, entran en contacto con un establecimiento
residencial de tratamiento en adicciones y continúan el mismo a través de
una sucesión de intervenciones específicas hasta el logro de niveles
deseables de bienestar y salud mental. Sin embargo en el caso de los
establecimientos de ayuda mutua la intervención que se realiza es a través
de la consejería y apoyo de otros profesionales de la salud que intervienen
durante todo el proceso de tratamiento.

40
¿Qué documentos se incluyen durante el tratamiento?

Dentro del proceso de tratamiento se aplican los siguientes documentos
e instrumentos:
 Plan de Actividades Individualizado

 Notas de evolución individuales
 Reporte Final de actividades
4.1. Plan de actividades individualizado
¿Qué es?
Es una planificación individual que se realiza con los usuarios/as para
identificar sus metas y objetivos terapéuticos, priorizando las áreas
específicas de vida que deben ser atendidas con base en sus condiciones
y características individuales (ver figura 16). En este sentido, el
consejero/padrino deberá identificar las necesidades de los usuarios para
determinar las acciones que le permitan plantear el plan individualizado
de atención, los objetivos que se pretende alcanzar en cada sesión y el
número de sesiones que requiere para atender este rubro.

En éste se definen las metas y objetivos que pretende alcanzar el usuario/a
en compañía de su consejero/a/padrino/a durante todo el proceso de
recuperación. Este plan se realiza a partir de la información generada en
la valoración al usuario/a.

41

 Datos de identificación del usuario/a.
 Resultado de la valoración realizada al usuario/a.
 Metas y objetivos de la consejería en adicciones.
 Acciones específicas.
 Nombre y firma del consejero/a, usuario/a, director/a y/o
responsable del establecimiento.
Figura 16. Plan de actividades Individualizado

(Anexo 16)

42
4.2. Notas de evolución individual

¿Qué son?
Mediante las notas de evolución individual, se permite medir avances del
usuario/a, cuantificar el cambio, y predecir el mantenimiento de dicho
cambio, durante las actividades que se realizan en conjunto el personal no
profesional y el usuario/a (ver figura 17).

Mediante el registro de lo sucedido durante la sesión de consejería se da
cuenta del cumplimiento de objetivos individuales y, en su caso, los
replantea para poder llegar a la meta.
Se debe registrar lo sucedido en la sesión de consejería inmediatamente

después de finalizada para que no se olvide; se sugiere que el consejero/a
deje diez minutos entre una sesión y la siguiente para hacerlo.
¿Cómo están constituidas?

 No. de Expediente.
 Datos generales del usuario (nombre, edad, sexo).
 Fecha, hora y número de sesión.
 Días de estancia en el establecimiento.
 Objetivo de la sesión.
 Aspectos que se trabajaron con el usuario/a durante la sesión
(temas, acciones específicas).
 Resultados de la sesión
 Tareas que debe realizar el usuario/a.
 Temas/contenidos a trabajar con el usuario/a en la próxima sesión.
 Observaciones.
 Fecha de la próxima sesión.

43
 Nombre completo y firma del consejero/a y/o padrino/a.
Figura 17. Nota de Evolución

(Anexo 17)
4.3 Reporte final

¿Qué es?
Es un resumen detallado de la evolución y estado de egreso del usuario/a,
que incluye las principales temáticas abordadas correspondientes al plan
de actividades individualizado, así como el cumplimiento de metas y
objetivos logrados durante el proceso de recuperación (ver figura 18).

Mediante este reporte se da una idea general del proceso del usuario/a
dentro del establecimiento desde su ingreso, hasta el momento en que va
a egresar y se abordan puntos clave de monitoreo y seguimiento que el
mismo realizará al momento de egresar.

44
Así mismo, dentro del Reporte final, se encuentra el plan de seguimiento

al egreso, en el cual se llevan a cabo informes de la evolución del usuario/a
de manera periódica, en relación a la reincorporación de sus actividades.
Por medio de este plan se asegura el acompañamiento en la reintegración
a la vida cotidiana del usuario/a (Ver figura 18).
El contacto con el usuario, puede realizarse de manera telefónica,
presencial, por redes sociales, chats, etc. debe contener los plazos para el
seguimiento (se recomienda que sea al mes, a los tres, seis y 12 meses); las
fechas específicas propuestas de esos plazos; el objetivo de cada sesión;
los instrumentos que se van a utilizar; las personas que acudirán a cada
sesión (usuarios, familiares y/o personas significativas) y los principales
temas a abordar.

 Fecha.
 No. Expediente.
 Nombre del usuario/a.
 Nombre del centro de tratamiento.
 Fecha de ingreso y de egreso.
 Motivo de ingreso.
 Objetivo general de plan de actividades individualizado.
 Se alcanzó el objetivo general del plan (sí o no). Fundamente.
 Resumen de la evolución y estado actual.
 Principales temáticas abordadas.
 Número de sesiones abordadas.
 Metas y objetivos logrados durante el proceso de consejería.
 Conclusiones del proceso de consejería y comentarios finales.
 Motivo de egreso.
 Tipo de egreso.
 Pronóstico.

45
 Recomendaciones.

46
Figura 18. Reporte Final de actividades y Plan de Seguimiento

(Anexo, 18)

47
5. ¿Qué es el egreso?
Se refiere a la salida del usuario/a de los servicios del establecimiento

residencial, por cualquiera de los motivos siguientes: completó el
tratamiento; se trasladó a otro servicio; a solicitud del usuario/a y/o del
familiar autorizado, representante legal o tutor; abandono del servicio sin
autorización; disposición legal; defunción o algún otro motivo. Estos
motivos además pueden ser con o sin mejoría según la evaluación
correspondiente.
¿Qué documentos se incluyen durante el egreso?

Dentro del proceso de tratamiento se aplican los siguientes documentos
e instrumentos:
 Hoja de egreso.
 Hoja de satisfacción de vida.
 Cuestionario de Satisfacción con el Servicio.
5.1. Hoja de egreso
¿Qué es?
Documento mediante el cual se hace constar que el usuario/a del servicio
concluyó con su tratamiento o salió del mismo (ver figura 19).

Su llenado es importante ya que documenta la razón por la cual el
usuario/a salió del establecimiento, responsabilizándole, así como al
establecimiento de cualquier situación de carácter legal. Se llena al
momento de que el usuario abandona el establecimiento por las razones
que se señalan en el documento.

48

 Datos generales del usuario.- tales como el número de expediente,
nombre, edad, sexo, fecha de ingreso, temperatura, talla, peso y
frecuencia cardiaca.
 Motivo de egreso.- Se marca la razón por la cual el usuario dejo el
establecimiento, ya sea por el traslado a otro establecimiento, la
conclusión del tratamiento, a solicitud de algún familiar, el
abandono del servicio sin autorización, disposición de la autoridad
legan competente, entre otras. Se marca con una X la Columna de
la izquierda y se elige de igual modo si la acción fue con mejoría o
sin mejoría.
 Descripción del estado general del Usuario.- se registra a manera de
resumen, el estado general del paciente, su estado de salud en
general, la disposición al cambio, la motivación mostrada. Se incluye
el área médica y psicológica si el establecimiento cuenta con el
servicio.
 Fecha del primer seguimiento.
 Nombre y firma de conformidad de la persona que egresa, del
familiar o del representante legal y de dos testigos.
 Nombre y firma del personal de consejería.
 Nombre y firma del encargado o responsable del establecimiento.

49
Figura 19. Hoja de Egreso

(Anexo 19)
5.2. Hoja de satisfacción de vida
¿Qué es?
Es el documento que realiza el consejero/a y /o padrino, mediante el cual
se conoce la satisfacción que tiene actualmente el usuario/a en diversas
áreas de su vida cotidiana (ver figura y anexo 14).

Este instrumento además de aplicarse al momento de la evaluación, se
aplica en esta etapa para tener una comparación de la satisfacción de vida
que tiene el usuario al inicio del servicio y al final de este.

50

 Nombre del usuario/a
 Fecha
 No. de expediente
 12 áreas de Vida
 Nombre y firma de quien aplica la prueba
 Cargo
5.3. Cuestionario de Satisfacción con el Servicio
¿Qué es?
Es un cuestionario cuyo objetivo es conocer la opinión que tiene el
usuario/a en relación al servicio que recibió durante su proceso de
tratamiento y rehabilitación (ver figura 20).

Por medio de este, se observa la satisfacción que tuvo el usuario/a con el
servicio de atención individualizada con la finalidad de contar con
retroalimentación del trabajo realizado.

 20 enunciados de valoración de la satisfacción del rango que va
desde totalmente de acuerdo a totalmente en desacuerdo.
 Comentarios y sugerencias.
 Nombre y firma de quien aplica la prueba.
 Cargo.

51
Figura 20. Cuestionario de Satisfacción con el Servicio

(Anexo 20)
6. ¿Qué es la derivación y contrareferencia?
En México, la Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009 para la

Prevención, Tratamiento y Control de las Adicciones, señala que cuando
los recursos del establecimiento no permitan la atención adecuada del
problema del usuario, se le deberá enviar a otro en el que se asegure el
acceso al tratamiento necesario; para ello se deberá cumplir con los
requisitos del establecimiento al que el usuario será remitido, tomando en
cuenta el tipo de sustancia utilizada, edad, género, patrones de consumo,

52
síndrome de dependencia y abstinencia de las sustancias psicoactivas y

problemas asociados al consumo (STCONADIC, 2010).
El proceso de derivación y contrareferencia es el conjunto de actividades

técnico administrativas que nos permiten establecer dos puntos
importantes, 1) la condición clínica o gravedad del usuario al momento de
solicitar el servicio y 2) el procedimiento de referir a aquellos casos en los
que no puedan ser atendidos en el establecimiento.
Derivación: Es el procedimiento por el cual los prestadores de salud envían

a los usuarios/as de cualquier nivel de atención a un prestador externo
público (Red Pública Integral de Salud) o privado (complementario) a
servicios que coadyuvan en la atención para las adicciones. Esto puede
suceder ya que el establecimiento que deriva no cuenta con la capacidad
resolutiva de atención (ej. Caso de usuarios intoxicados o con
padecimientos psiquiátricos) (CONADIC, 2015).
Nota: Cabe aclarar que en establecimientos con Modelo de Ayuda Mutua,

se utiliza el término derivación ya que puede ser que éste no cuente con
personal profesional al momento de realizar la derivación. En los modelos
mixtos y profesionales se utiliza el término referencia, ya que los
profesionales son quienes realizan dicho procedimiento.
La contrareferencia es el procedimiento que lleva a cabo el

establecimiento que recibió al usuario en la etapa de derivación una vez
que ha completado exitosamente el tratamiento, por medio del cual lo
deriva de regreso al centro de atención que en un principio se los refirió.

53
¿Qué documentos se incluyen durante la derivación y

contrareferencia?
Dentro del proceso de derivación y contrareferencia se aplican los
siguientes documentos e instrumentos:
 Hoja de Derivación/Contrareferencia.
 Registro y Control de Derivación.
6.1. Hoja de derivación/contrareferencia
¿Qué es?
Es el formato en el que se registra de manera escrita que el
establecimiento residencial solicita a otra institución que preste al
usuario/a atención médica especializada, ya sea física o mental (ver figura
21).

A través de este formato, se permite registrar los datos de identificación y
clínicos de los usuarios que resulten relevantes para hacer más eficientes
los procedimientos de derivación/contrareferencia. El formato original se
le entrega al usuario/a y a los familiares o representante legal, los cuales a
su vez la entregan al personal del establecimiento receptor en donde se le
proporcionará al usuario/a la atención necesaria.
La hoja de derivación/contrareferencia debe ser llenada por el director/a

del establecimiento o algún profesionista del equipo multidisciplinario. El
consejero/a puede sugerir la conveniencia o necesidad de la misma, pero
no es el/la responsable de hacerla.
Es importante mencionar que durante el proceso de tratamiento esta hoja

es utilizada en diferentes momentos. Uno de ellos es cuando el usuario

54
debe ser derivado en caso de intoxicación a otro establecimiento de mayor

capacidad resolutiva, por lo cual se genera una nota de derivación en caso
de intoxicación. Así mismo ésta se llena cuando el usuario va a egresar por
lo cual debe seguir su tratamiento ambulatoriamente, por lo cual se llena
la hoja de derivación de continuidad de la atención ambulatoria. Si el
usuario continuará recibiendo la atención en el mismo establecimiento, es
importante mencionarlo en esta hoja.

1. Derivación/contrareferencia.- Debe marcarse (por ejemplo: con una
cruz) si se trata de una acción de derivación o contrareferencia,
según sea el caso
2. No. De registro.- Corresponde al folio correlativo de las acciones de
derivación/contrareferencia, anotar de manera progresiva el
número de folio correspondiente a la hoja de
derivación/contrareferencia.
3. Fecha de derivación.- anotar el día, mes y año en que el usuario/a es
derivado.
4. Hora de derivación.- registrar la hora y minutos en que el usuario/a
es derivado.
5. Urgencia.- señalar con una marca (ej. una cruz) si la derivación se
considera de urgencia o no, según sea el caso. Considerar la posible
necesidad de una ambulancia para el traslado del usuario/a.
6. Nombre del Usuario/a.- anotar el nombre de pila completo del
usuario/a.
7. Edad.- anotar con números arábigos (ej. 20) la edad del usuario/a en
años cumplidos.
8. Sexo.- marcar (ej. una X) sobre la casilla “H” o “M”, según se trate de
un usuario/a Hombre o Mujer

55
9. Domicilio particular del usuario/a.- anotar el nombre o número de la

calle, número del predio, colonia, etc.
10. Motivo del envío.- anotar el motivo que origina la derivación del
usuario/a a otro establecimiento (interconsulta con especialista,
tratamiento, estudios de especialidad, etc.), según sea el caso.
11. Diagnóstico: anotar el diagnóstico o impresión diagnóstica
establecidos por el personal que deriva al usuario/a.
12. Establecimiento al que se deriva.- anotar el nombre del
establecimiento al que se deriva al usuario/a (es decir al
establecimiento receptor).
13. Domicilio del establecimiento receptor.- anotar el nombre o número
de la calle, número del predio, colonia, número de teléfono, etc.
14. Nombre del personal que deriva.- anotar nombre y apellidos de la
persona que deriva, especificar su calificación profesional y su nivel
de responsabilidad en el establecimiento derivador.
La parte inferior de la hoja de derivación, es la hoja de

derivación/contrareferencia propiamente dicha y está integrada por los
siguientes apartados:
15. Derivación/contrareferencia.- debe marcarse si se trata de una

acción de derivación o contrareferencia, según sea el caso.
16. No. de registro.- corresponde al folio correlativo de las acciones de
derivación/contrareferencia; anotar de manera progresiva el
número de folio correspondiente a la hoja de
derivación/contrareferencia.
17. Fecha de derivación.- anotar el día, mes y año en que el usuario/a es
derivado.
18. Hora de derivación.- anotar el día, mes y año en que el usuario/a es
derivado.

56
19. Urgencia.- señalar con una marca (ej. Una X) si la derivación se

considera de urgencia o no, según sea el caso. Considerar la posible
necesidad de una ambulancia para el traslado del usuario/a.
20. Nombre del usuario/a.- anotar el nombre de pila completo del
usuario/a.
21. Edad.- anotar con números arábigos (ej. 20) la edad del usuario/a en
años cumplidos.
22. Sexo.- marcar (ej. una X) sobre la casilla “H” o “M”, según se trate de
un usuario/a Hombre o Mujer
23. Domicilio particular del usuario/a.- anotar el nombre o número de la
calle, número del predio, colonia, etc.
24. Número de expediente.- anotar el número correspondiente al
expediente clínico del usuario/a dentro del archivo del
establecimiento que deriva.
25. Establecimiento que deriva (establecimiento derivador).- anotar el
nombre del establecimiento que derive al usuario/a.
26. Domicilio del establecimiento que deriva.- anotar el nombre o
número de la calle, número del predio, colonia, número de teléfono,
etc.
27. Establecimiento al que se deriva (establecimiento receptor).- anotar
el nombre del establecimiento al que se deriva al usuario/a.
28. Domicilio del establecimiento receptor.- anotar el nombre o número
de la calle, número del predio, colonia, número de teléfono, etc.
29. Motivo de la derivación (resumen clínico del padecimiento).-
describir el cuadro de manera clara y completa, incluyendo los
signos y síntomas del padecimiento, así como las limitaciones del
establecimiento que deriva, y que en su conjunto hacen necesaria la
derivación del usuario/a a otro establecimiento. En caso de que la
derivación se realice únicamente con fines de practicar al usuario

57
estudios de laboratorio o gabinete, deberá justificarse en este

apartado.
30. Diagnóstico clínico o impresión diagnostica.- anotar el diagnóstico
clínico de certeza (cuando se disponga de él; por ejemplo, si existe
como un antecedente) o impresión diagnostica del caso del
usuario/a.
31. Observaciones.- en esta parte se pueden consignar cualesquiera
datos no incluidos en los otros apartados y que resulten importantes
para la mejor atención del usuario/a.
32. Responsable del establecimiento.- registrar el nombre completo y
firma del responsable del establecimiento que refiere al usuario/a,
con el propósito de avalar el procedimiento.
Figura 21. Hoja de derivación/contrareferencia

(Anexo 21)

58
7. ¿Qué es el seguimiento?
El proceso de seguimiento se refiere a la serie de actividades que realizan

ya sea el médico, psicólogo/a, consejero/a o cualquier otro integrante del
establecimiento a fin de continuar el proceso de la atención, ya sea en otra
instancia o en el mismo establecimiento para continuar con su completa
recuperación o mantener su estado de salud de manera satisfactoria.
Dichas actividades se realizan de manera presencial, telefónica o por algún

medio digital.
¿Qué documentos se incluyen durante el seguimiento?

Dentro del proceso de seguimiento se aplican los siguientes documentos
e instrumentos:
 Reporte de seguimiento
7.1. Reporte de Seguimiento
¿Qué es?
El Reporte de seguimiento es un resumen de cada una de las sesiones
efectuadas al mes, tres, seis y 12 meses del egreso, en donde se retoma de
manera breve y puntual la situación de consumo o abstinencia que
reporta el usuario, así como los riesgos de un posible consumo. Asimismo,
enlista las tareas que el usuario debe llevar a cabo hasta la próxima visita
de seguimiento, de modo que el consejero va estructurando las temáticas
que guiarán las sesiones subsecuentes, rescatando las estrategias ya
revisadas para fomentar la prevención de recaídas, toma de decisiones y
presión de pares (ver figura 23).

59

Por medio de este se transmite de manera clara y concisa los hallazgos
centrales, las conclusiones y las recomendaciones pertinentes al caso.
El Reporte de seguimiento debe estar centrado en el usuario, evitando

hacer interpretaciones, juicios o categorizaciones de la información que
éste reporta.
 Datos generales del usuario.- tales como el nombre y la fecha de
realización de la actividad así como su número de expediente
 Periodo de seguimiento.- anotar con una “X” el periodo
correspondiente, describir algún otro periodo de tiempo utilizado en
el establecimiento y el medio utilizado.
 Objetivo de la sesión.- se registra la finalidad de la actividad del
seguimiento
 Resumen de la Sesión.- de manera general se describen los
aspectos más relevantes que mencionó el usuario en entrevista, se
resaltan aquellos sobre el consumo de sustancias, los factores de
riesgo que ha tenido, si han existido recaídas, los planes de acción
ante los factores de riesgo y el resultado que obtuvo
 Tareas Asignadas.- Se describen las actividades que se le
encomendaron durante la entrevista para resolver su situación de
riesgo o preservar la abstinencia.
 Aspectos que se revisaran en el próximo seguimiento.- se anotan los
elementos que quedan pendientes de revisar en la próxima
actividad
 Observaciones.- se anotan aquí cualquier otro aspecto de relevancia
que refiera el usuario.

60
Figura 22. Reporte de Seguimiento

(Anexo 22)

61
V. Glosario
Adicción o dependencia. Es el estado psicofísico causado por la

interacción de un organismo vivo con un fármaco, alcohol, tabaco u otra
droga, caracterizado por modificación del comportamiento y otras
reacciones que comprenden siempre un impulso irreprimible por tomar
dicha sustancia en forma continua o periódica, a fin de experimentar sus
efectos psíquicos y a veces para evitar el malestar producido por la
privación (CONADIC, 2009).
Adicto o farmacodependiente. Es la persona con dependencia a una o

más sustancias psicoactivas (CONADIC, 2009).
Adicto en recuperación. Es la persona que ha dejado de utilizar sustancias

psicoactivas y está en un proceso de reinserción social (CONADIC, 2009).
Establecimientos de tratamiento en adicciones. Son los

establecimientos de carácter público, privado o social, fijos o móviles,
cualquiera que sea su denominación, que proporcionan servicios para la
atención específica de personas con consumo perjudicial o adicción a
sustancias psicoactivas, y que, en cualquier caso, operan bajo un modelo
de atención profesional, de ayuda mutua o mixto (CONOCER, 2015).
Ingreso voluntario. El usuario expresa voluntariamente su intención de

recibir tratamiento especializado para su adicción (CONOCER, 2015).
El ingreso voluntario requiere de solicitud del usuario por escrito (carta de

consentimiento informado), haciendo constar el motivo de la solicitud.
*En caso de ser menor de edad se requiere de la solicitud por escrito de

sus padres, representante legal o tutor.

62
Modelo de ayuda mutua. Es el servicio que se ofrece en las agrupaciones

de adictos en recuperación, utilizando los programas de ayuda mutua
(CONADIC, 2009).
Modelo mixto. Es el tratamiento ofrecido por ayuda mutua y el modelo

profesional (CONADIC, 2009).
Modelo profesional. Es el servicio de atención que brindan los

profesionales de la salud, a través de consulta externa, consulta de
urgencias (servicio de urgencias) y hospitalización, entre otros (CONADIC,
2009).
Rehabilitación. Proceso mediante el cual una persona con un trastorno

debido al consumo de alcohol y otras drogas alcanza un estado de salud,
un funcionamiento psicológico y un bienestar social óptimos. La
rehabilitación se dirige a la recuperación de todas aquellas áreas de vida
reducidas en su funcionalidad para que la persona pueda vivir con
autonomía y autosuficiencia (CONOCER, 2015).
Responsable del establecimiento de tratamiento en adicciones. Para el

efecto se estará a lo dispuesto en la Ley General de Salud y en el
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de
Servicios de Atención Médica. Por lo que se refiere a los grupos de ayuda
mutua, éste podrá ser un adicto en recuperación, que tenga dos años
como mínimo de abstinencia en el consumo de sustancias psicoactivas y
en su proceso de rehabilitación (CONOCER, 2015).
Tratamiento. Es el conjunto de acciones que tienen por objeto conseguir

la abstinencia o, en su caso, la reducción del consumo de las sustancias
psicoactivas, reducir los riesgos y daños que implican el uso o abuso de
dichas sustancias, abatir los padecimientos asociados al consumo e
incrementar el grado de bienestar físico, mental y social, tanto del que usa,

63
abusa o depende de sustancias psicoactivas, como de su familia

(CONOCER, 2015).
Usuario/a. Es toda aquella persona que requiera y obtenga la prestación

de cualquier tipo de servicio relacionado con el uso, abuso o dependencia
de sustancias psicoactivas (CONOCER, 2015).

64
VI. Referencias
1. Centro Nacional para la Prevención y Control de las Adicciones

(2014). Manual del Consejero. Tomo II. Secretaría de Salud: México.
2. CONADIC (2009). Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009
Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones.
México.
3. CONADIC (2015). Guía para Operar el Sistema de Referencia y
Contrareferencia en las UNEME-CAPA. México.
4. OMS (2011). La prueba de detección de consumo de alcohol,
tabaco y sustancias (ASSIST) Manual para uso en la atención
primaria.
5. Secretaría de Salud (2017). Dirección General de Epidemiología.
Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones.
Recuperado de:
http://www.ssm.gob.mx/portal/page/vig_epid/1/formatos/2017/F
ormato%20SISVEA.pdf. Fecha de acceso 23/03/2019.
6. STCONADIC. (2010). Guía de

Contrareferencia/Contrarcontrareferencia de usuarios a los
servicios especializados en Adicciones. México: Secretaria de
Salud.

65
VII. Anexos
Anexo 1. ASSIST (Alcohol, Smoking and Sustance

Involvement Screening Test)
Prueba de detección de consumo de alcohol,

tabaco y sustancias (ASSIST)1
Objetivo:
La prueba es un cuestionario que tiene como propósitos detectar el

consumo de sustancias (tabaco, alcohol, cannabis, cocaína, estimulantes
de tipo anfetamina, inhalables, sedantes o pastillas para dormir--
benzodiacepinas--, alucinógenos, opiáceos y otras drogas), identificar
el nivel de riesgo por el consumo de drogas y el tipo de intervención
más adecuada para el/la usuario/a.
Descripción general del instrumento
El cuestionario consta de ocho preguntas que obtienen información
sobre el consumo de drogas que ha tenido alguna vez en la vida, la
frecuencia de consumo en los últimos tres meses, el deseo por consumir
sustancias, los problemas que se han ocasionado y las actividades no
realizadas debido al consumo, la preocupación de personas cercanas e
intentos por disminuir o dejar el consumo y el consumo de drogas
inyectables.
Procedimiento de aplicación
Antes de aplicar el cuestionario es necesario que cuente con un ejemplar
impreso del mismo, de forma que pueda ir leyendo y haciendo las
preguntas correspondientes al/la usuario/a del servicio.
Comente al/la usuario/a que le aplicará un breve cuestionario que tiene
como objetivo conocer la situación de su consumo de alcohol, tabaco y
otras drogas, identificar los posibles riesgos por el consumo de sustancias,
así como la intervención terapéutica que puede serle de mayor utilidad
de acuerdo a su situación personal.
Enseguida exprésele que para conocer esta información le hará algunas
preguntas que debe contestar con toda sinceridad, tal y como le han

66
ocurrido. Al término de la entrevista agradezca la cooperación del/la

usuario/a. La realización del cuestionario lleva aproximadamente de 5 a 10
minutos.
Puntuación:
El reactivo o pregunta 1 (¿Alguna vez en su vida ha consumido?) no tiene
puntaje, pero permite identificar todas las drogas que alguna vez ha
consumido el/la usuario/a y que requieren evaluarse en los siguientes
reactivos (del 2 al 7).
En las tablas donde aparecen cada una de las preguntas (de la 2 a la 7)
está indicado el puntaje correspondiente, de acuerdo a la respuesta
seleccionada para cada sustancia.
El reactivo 8 (¿Alguna vez ha consumido alguna droga por vía
inyectada?) tampoco se puntúa.
Recomendaciones en su aplicación:
Aplique el instrumento cuando el/la usuario/a está estable en sus
condiciones de salud física y presente ideas claras.
Asegúrese de haber aplicado todas las preguntas con el registro en el
cuestionario de sus respectivas respuestas.
Al finalizar el cuestionario exprésele su reconocimiento al/la usuario/a por
el desempeño conveniente que haya mostrado durante la aplicación del
mismo, por ejemplo: por el esfuerzo de concentrarse para proporcionar la
información solicitada, responder de manera precisa, expresar sus dudas,
etcétera.
Instrucciones para calificar el instrumento:
Para calcular la puntuación de riesgo debido al consumo de cada
sustancia considere el siguiente procedimiento:
1) Por cada sustancia, que está rotulada como “a” Tabaco, “b” Bebidas
alcohólicas hasta la “j” que corresponde a otro tipo de drogas,
sume las puntuaciones obtenidas de las preguntas 2 a la 7. No
incluya los resultados de la pregunta 1 ni los de la pregunta 8.

67
Ejemplo una puntación para “c” Cannabis, se calcularía como sigue:

Puntaje2c+Puntaje3c+Puntaje4c+Puntaje5c+Puntaje6c+Puntaje7c
Otro ejemplo, para el caso de un usuario que consume cerveza y ron, las
respuestas correspondientes se ubican en los puntajes de “b”= bebidas
alcohólicas.
Siguiendo con este ejemplo, si el/la usuario/a contesto en el reactivo 2
que ha consumido bebidas alcohólicas en los últimos 3 meses, 4 veces a
la semana, el puntaje que le corresponde es de 6 = “Diario o casi diario.
Si en el reactivo 3 reporta que ha sentido un fuerte deseo o ansia por
consumir bebidas alcohólicas, 3 veces por semana, el puntaje que le
corresponde es de 5 = “Semanalmente”.
Si en el reactivo 4 menciona que le ha causado problemas consumir
alcohol al menos 1 vez a la semana, el puntaje que le corresponde es 6
= “Semanalmente”. Si en el reactivo 5 menciona que dejo de hacer lo
que habitualmente se esperaba de él/ella debido al consumo, al menos
1 vez a la semana, su puntaje será de 7 = “Semanalmente”. Si en el
reactivo 6 señala que un familiar sí se preocupó por su consumo, en los
últimos 3 meses, su puntaje será de 6 = “Sí, en los últimos tres meses”;
si en el reactivo 7 menciona que intentó reducir o eliminar el consumo,
pero no en los últimos 3 meses, su puntaje será de 3 = Si, pero no en los
últimos tres meses”. Con base a este ejemplo, la sumatoria total es de
33 puntos.
Es importante mencionar que la pregunta 5 para obtener el puntaje
total por consumo de tabaco no está codificada, por lo que su puntaje
se calcula de la siguiente manera:
Puntaje del reactivo 2 en el inciso a + Puntaje reactivo 3 inciso a +
Puntaje reactivo 4 inciso a + Puntaje reactivo 6
inciso a + Puntaje reactivo 7 inciso a.
2) Una vez obtenido el puntaje total por cada sustancia, determine
el tipo de riesgo del consumo del/la usuario/a, con base en la
siguiente tabla:

68
Tipo de riesgo del Todas las

consumo Alcohol demás
sustancias
Riesgo bajo 0-10 0-3
Riesgo moderado 11-26 4-26
Riesgo alto 27 o más 27 o más
Riesgo bajo: Los/las usuarios/as que obtuvieron puntuaciones de 0-3

para “Todas las sustancias”o
0-10 para “Alcohol”, tienen un riesgo bajo de presentar problemas
relacionados con el consumo de sustancias. Aunque pueden consumir
sustancias de vez en cuando, actualmente no se enfrentan con esos
problemas y dado sus hábitos actuales de consumo tienen un riesgo
bajo de desarrollar futuros problemas.
Riesgo moderado: Los/las usuarios/as que obtuvieron una
puntuación de 4-26 para “Todas las sustancias” o de 11-26’ para
“Alcohol”, aunque quizás presenten algunos problemas, tienen un
riesgo moderado de presentar problemas de salud y de otro tipo. El
continuar el consumo a este ritmo indica una probabilidad de futuros
problemas de salud y de otro tipo, entre ellos la probabilidad de
dependencia. El riesgo aumenta en los/las usuarios/as que tienen un
historial de problemas por el uso de sustancias y dependencia.
Riesgo alto: Una puntuación de ‘27 o más’ en cualquier sustancia
sugiere que el/la usuario/a tiene un alto riesgo de dependencia de dicha
sustancia y probablemente esté teniendo problemas de salud, sociales,
económicos, legales y en las relaciones personales, como resultado del
consumo de alcohol y otras drogas. Además, los/las usuarios/as que en
promedio se han inyectado drogas en los últimos tres meses, más de
cuatro veces al mes, también tienen probabilidad de estar en alto riesgo.
De acuerdo al puntaje obtenido en el ejemplo anterior (33), este usuario
se ubica en un riesgo alto por su consumo de alcohol, por lo que su
riesgo de tener dependencia es alto, así como la probabilidad de que el
consumo le haya ocasionado diversos problemas en su vida (de salud,
económicos, en las relaciones personales, etcétera).
Para conocer el tipo de intervención requerida anote en la casilla
“Registrar puntuación para cada sustancia”, el puntaje obtenido en
cada una de las sustancias de acuerdo a la situación del/la usuario/a, y

69
posteriormente ubique cuál es la intervención más adecuada o que

requiere la persona conforme a lo que se indica en la siguiente tabla:
Registrar la No requiere Requiere Requiere

puntuación intervención intervención tratamiento
Sustancia
para cada (consejo breve más
sustancia breve) intensivo
a. Tabaco 0-3 4 - 26 27 +
b. Bebidas 0 - 10 11 - 26 27 +
alcohólicas
c. Cannabis 0-3 4 – 26 27 +
d. Cocaína 0-3 4 – 26 27 +
e. 0-3 4 – 26 27 +
Estimulantes
de tipo
anfetamina
f. Inhalables 0-3 4 – 26 27 +
g. Sedantes o 0-3 4 – 26 27 +
pastillas para
dormir
h. Alucinógenos 0-3 4 – 26 27 +
i. Opiáceos 0-3 4 – 26 27 +
j. Otros 0-3 4 – 26 27 +
(especifique)
De acuerdo con el ejemplo que se ha estado utilizando, el/la usuario/a

que consume alcohol debido a su puntaje de 33, le corresponde recibir
un Tratamiento más intensivo, como es el caso del tratamiento y
rehabilitación otorgados en la modalidad residencial.

70
Tarjetas de apoyo durante la aplicación
1
Organización Mundial de la Salud, 2011.

71
Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias

(ASSIST)
Fecha: ______________________________________ No. Expediente: _________
INSTRUCCIONES: Las siguientes preguntas se refieren a su experiencia

sobre el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas a lo largo de su vida
y en los últimos tres meses. Es probable que algunas de estas sustancias
puedan haber sido recetadas por el médico (como en el caso de las
anfetaminas, los sedantes y los analgésicos), por lo que en este
cuestionario no se registrarán los medicamentos que fueron recetados
por él. Sin embargo, si ha tomado tales medicamentos por otras razones
que no sean por motivos de salud o las ha tomado más a menudo o en
dosis más altas que las recetadas, dígamelo por favor.

72

73

74

75

76
Anexo 2. Entrevista Inicial
Entrevista Inicial
Objetivo
La entrevista inicial permite obtener información sobre diversos aspectos

del usuario/a con respecto al problema consumo de sustancias y otras
condiciones que es necesario conocer. Esta información es necesaria
para identificar los riesgos y junto con el usuario/a elaborar el plan de
consejería individual, que apoye el tratamiento y promueva el proceso de
recuperación y la construcción de una vida alejada del consumo de
alcohol y otras drogas.
Descripción:
La entrevista inicial está integrada por las siguientes áreas: consumo de
ocasionado al usuario/a, su disposición al cambio, la situación social-
familiar en la que se encuentra, administración del tiempo libre, su
situación laboral, de salud mental y salud física. La entrevista tiene 62
preguntas que permiten obtener la información específica de cada área.
Procedimiento de aplicación:
Antes de iniciar la entrevista es necesario que cuente con un ejemplar de
la misma, de forma que pueda ir leyendo y haciendo las preguntas
correspondientes al/la usuario/a del servicio. Comente al/la usuario/a
que le realizará una entrevista que tiene por objetivo conocer la situación
de su consumo de alcohol y otras drogas, así como diversos aspectos
de su vida que es necesario conocer para el desarrollo de la consejería
y del tratamiento en general. Enseguida coméntele que para conocer
esta información le hará una serie de preguntas que debe contestar con
toda sinceridad, tal y como le han ocurrido.

77
Al término de la entrevista agradezca la cooperación del/la usuario/a y

coméntele que para la próxima sesión continuarán con la misma (en caso
de que sea necesario que aplique la entrevista en dos o tres sesiones).
Recomendaciones
Aplique la entrevista a las 72 horas posteriores al ingreso del/la usuario/a
al establecimiento para cerciorarse de que muestre condiciones físicas
estables e ideas claras.
Si lo considera necesario, aplique la entrevista en dos o tres sesiones.
Tenga presente que usted es quien debe aplicar la entrevista, no le debe
entregar el formato de la entrevista al usuario/a para que se conteste.

78
Entrevista Inicial
Datos Generales
Fecha: _____________________________ No de expediente_______________
Nombre completo:
_______________________________________________________________________________
Edad: ___________________ Sexo: ______________ Estado Civil: ____________________
Dirección completa:
_______________________________________________________________________________
Teléfono: _______________________ Escolaridad: _________________________________
Ocupación: ____________________________ Salario mensual: ______________________
Tiempo trabajando en el empleo actual:

_______________________________________________________________________________
Si se encuentra desempleado actualmente ¿Cuánto tiempo lleva así?
_______________________________________________________________________________
¿Depende económicamente de alguien? Si ( ) No ( ) ¿De quién?______________
¿Alguien depende económicamente de usted? Si ( ) No ( )
¿Quién/es?
_______________________________________________________________________________
Personas con las que vive:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Tiene pareja? _____ Tiempo de Relación: ______________________________________
Nombre de la persona responsable:

_______________________________________________________________________________
Dirección:
_______________________________________________________________________________
Teléfonos:
_______________________________________________________________________________

79
Consumo de sustancias
1.- Consumo durante el último año:
Frecuencia de días de
un año, 4 ex fumador
Cantidad consumida
Forma de consumo
con más frecuencia

Consumo 1=No 2=Si
fumador/a menor a
Tabaco 1 Nunca he
consumo semanal
actualmente 3 ex
Edad de inicio de
fumado, 2 Fumo
mayor a un año
por ocasión)
2 Inyectada
4 Inhalada
3 Fumada
1 Ingerida
consumo
5 Otras
Tipo de Sustancia
Alcohol
Mariguana
Cocaína
Mentanfetaminas
Anfetaminas
Inhalables
Alucinógenos
Drogas de diseño
Medicamentos
Estimulantes
Medicamentos
Depresores
Tabaco
Otras
2. Principal sustancia de consumo (marque sólo una):
_____ (1) Alcohol _____ (2) Tabaco _____ (3) Mariguana _____ (4) Cocaína
_____ (5) Crack _____ (6) Pastillas _____ ¿Cuál? ___________ (7) Otra ¿Cuál?
_______
3. En caso de consumo de alcohol, ¿qué tipo de bebida consume?
_____ (1) Cerveza _____ (2) Vino _____ (3) Pulque _____ (4) Coolers
_____ (5) Destilado (indique cuál: ron, ginebra, aguardiente, vodka, wiski, tequila,
mezcal, etc.)___________________________________________________________________
4.- ¿Desde hace cuánto consume en forma excesiva alcohol / drogas)

_______
_______________________________________________________________________________
5.- Normalmente consume: ______ (1) solo ______ (2) acompañado/a

80
6. El lugar donde consume normalmente es: ____ (1) público ____ (2) privado
7.- ¿En qué lugares consume con más frecuencia?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
8.- Una vez que empieza a consumir alcohol/drogas ¿puede detener su

consumo voluntariamente? ______ (1) Si ______ (2) No
9. Mensualmente ¿qué cantidad de su sueldo utiliza en comprar lo

siguiente?
_______________ Alcohol ________________ Tabaco _______________ Drogas
10.- De las siguientes situaciones de la vida diaria ¿cuáles son las que más lo
llevan a consumir? Ordénelas del 1 al 8, de acuerdo al tipo de situación que
con más frecuencia le ocasiona consumir, siendo 1 la más frecuente y 8 el
menos frecuente.
Número (1 al 8)
1 = más frecuente,
Situación que con más frecuencia le ocasiona consumir 8 =menos
frecuente
1. Emociones desagradables (tristeza, ansiedad,
preocupación, entre otras.
2. Por alguna enfermedad
3. Emociones agradables (felicidad, satisfacción, etc.)
4. Necesidad física (síndrome de abstinencia, que su
cuerpo necesite la sustancia)
5. Probando autocontrol (ponerse a prueba, sentir que
puede controlar y parar su consumo)
6. Conflictos con otros/as (pleitos, discusiones)
7. Momentos agradables con otros/as (disfrutar de la
compañía de otras personas)
8. Presión social (cuando otras personas lo invitan a
consumir
11.- De acuerdo con la siguiente escala, señale la opción que mejor describa
su consumo de alcohol/drogas durante los últimos 12 meses (marque sólo
una opción):
Problema Alcohol Drogas

1. Sin problema
2. Un pequeño problema (estar
preocupado/a al respecto pero no he
tenido ninguna consecuencia negativa).

81
3. Un problema (he tenido algunas

consecuencias negativas, pero ninguna
que pueda considerarse seria).
4. Un gran problema (he tenido algunas
consecuencias negativas serias).
Disposición al cambio
12. ¿Cuánto es el mayor tiempo que se ha propuesto y ha logrado no

consumir alcohol/drogas (mayor periodo de abstinencia). Si nunca se ha
abstenido, marque “0” _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
13. ¿Cuándo ocurrió? mes y año ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
14- ¿Por qué se abstuvo en esa ocasión y qué hizo para mantenerse sin
consumir? ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
15. ¿En los últimos 6 meses cuánto tiempo es el mayor periodo que ha
tenido sin consumir? _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
16. ¿Cuándo ocurrió? mes y año ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
17. ¿Por qué se abstuvo en esa ocasión y que hizo para mantenerse sin
consumir? ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
18. Actualmente ¿Qué tan importante es para usted dejar de consumir

alcohol / drogas?
____ (1) Nada importante ____ (2) Poco importante _____ (3) Algo importante
_____ (4) Importante _____ (5) Muy importante
19. En una escala del 1 al 10 (en donde 1 es nada y 10 es mucho), ¿qué tan
seguro/a se siente de no consumir alcohol /drogas?
_______________________________________________________________________________

82
20. En estos momentos, usted piensa que:
_____ (1) No es su intención dejar de consumir
_____ (2) Está indeciso/a de querer dejar de consumir
_____ (3) Está decidido/a a dejar de consumir
_____ (4) Ya está haciendo algo para dejar de consumir.
21. ¿Qué tan dispuesto/a está para recibir el servicio de internamiento?
_____ (1) Nada dispuesto/a _____ (2) Poco dispuesto/a _____ (3) Algo dispuesto/a
_____ (4) Dispuesto/a _____ (5) Muy dispuesto/a
22. Mencione tres principales razones por las cuales es importante para
usted dejar de consumir:
1.______________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________
3______________________________________________________________________________
Situación Socio - Familiar
23. ¿Quiénes integran su familia (con la que se tiene mayor contacto)?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
24.- A continuación le voy a mencionar una serie de oraciones que se

refieren a aspectos relacionados con su familia, por favor indique qué tan
de acuerdo está con lo que cada una de éstas indica:
5 Totalmente de
1 Totalmente en
3 Neutral, ni de
4 De acuerdo
acuerdo ni en
desacuerdo
desacuerdo
desacuerdo
acuerdo
2 En
1. Los miembros de mi familia

acostumbramos hacer cosas juntos
2. En mi familia, nadie se preocupa por los
sentimientos de los demás.
3. Mi familia es cálida y me brinda apoyo.
4. En mi familia es importante para todas/os

expresar nuestras opiniones
5. El ambiente en mi familia usualmente es
desagradable

83
6. Mi familia acostumbra hacer actividades

en conjunto.
7. Mi familia me escucha
8. Cuando tengo algún problema no se lo

platico a mi familia.
9. En mi familia expresamos abiertamente
nuestro cariño
10. Los conflictos en mi familia nunca se
resuelven
25.- En los últimos 12 meses, ¿ha tenido algún conflicto familiar grave?
_____ (1) No _____ (2) Si ¿Cuál? _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
26.- ¿Alguna de las personas que se enlistan a continuación ha consumido

alcohol/drogas?
Si/No Tipo de ¿El consumo de esa

sustancia sustancia le ha causado
problemas? ¿Cuáles?
1. Papá
2. Mamá
3. Hermano/a
4. Pareja
5. Amistad
6. Algún familia
que viva con usted
__________________
27. Cuándo está con amistades o familiares, ¿éstos le presionan a consumir
alcohol/drogas?
____ (1) No ____ (2) Sí, pero sólo mis amistades
____ (3) Sí, pero sólo mi familia ____ (4) Sí, tanto mis amistades como mi familia.
28.- Entre sus amistades o familiares, ¿Quiénes lo ayudarían a cambiar su

consumo de alcohol/drogas?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

84
Las siguientes preguntas únicamente aplican en caso de que el usuario/a sea

adolescente (12-17 años). De lo contrario pase a la pegunta #42.
Padre Madre
29. ¿Tienes padre/madre?
30. ¿Qué edad tienen?
31. ¿Qué escolaridad?
32. ¿A qué se dedican?
33.- ¿Cómo describes la relación con tus padres?
___ (1) Muy buena ___ (2) Buena ___ (3) Regular ___ (4) Mala ___ (5) Muy mala
34.- ¿Cuántos hermanos/as tienes? _________________________________________
35.- ¿Qué lugar ocupas entre éstos? _________________________________________
36.- ¿Cómo describes tu relación con tus hermanos/as?
___ (1) Muy buena ___ (2) Buena ___ (3) Regular ___ (4) Mala ___ (5) Muy mala
37.- ¿Qué opinan las siguientes personas de que consumas alcohol/drogas?

(Preguntar en relación con la sustancia principal del consumo).
Lo ve bien Ni bien ni Lo ve mal

mal
1. Mi madre o sustituta
2. Mi padre o sustituto
3. Mis maestros/as o patrones/as
4 Mis amistades
5. Mi pareja
6. Mis hermanos/as
38. ¿Cómo es la relación familiar?
Si 1 No 2
1. La mayoría de las veces, ¿saben tus padres o sustitutos/as, 1 2
dónde estás y lo que estás haciendo?
2. ¿Saben tus padres o sustitos/as cómo realmente piensas o 1 2
sientes?
3. ¿Discutes frecuentemente con tus padres o sustitutos/as, 1 2
levantando la voz o gritando?
4. ¿Están tus padres o sustitos/as, de acuerdo en cuanto a la 1 2
forma en la que te deben dirigir?
39. Normas familiares con relación al consumo de alcohol/drogas

(preguntar por la sustancia principal)

85
Si 1 No 2
1. ¿Tus padres saben que tomas alcohol o consumes 1 2
drogas?
2. ¿Tus padres te han puesto las reglas muy claras sobre el 1 2
consumo de alcohol o drogas?
3. ¿Es importante para ti cumplir las normas que tienen tus 1 2
padres acerca de tomar alcohol o consumir drogas?
40. ¿Has tenido relaciones sexuales después de consumir alcohol/drogas?
_____ (1) Si _____ (2) No
41. ¿Te has involucrado en una situación de abuso físico o sexual a

consecuencia de haber consumido alcohol/drogas? _____ (1) Si _____ (2) No
Tiempo libre
42. ¿Cuánto tiempo le dedica a consumir sustancias y qué actividades ha

dejado de hacer por consumir?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
43.- ¿Qué actividades de diversión o entretenimiento que usted realiza están

relacionadas al consumo de alcohol/drogas?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Situación laboral
44.- En los últimos 12 meses, ¿cuántos días no trabajó como resultado del
consumo de alcohol/drogas (de 0 a 365 días)?
_______________________________________________________________________________
45.- En los últimos 12 meses, ¿cuántas veces perdió el empleo como

resultado del consumo de alcohol/drogas (de 0 a 365 días)?
_______________________________________________________________________________
Salud mental y física
46. Durante el último mes ¿ha pensado que estaría mejor muerto/a, o ha
deseado estar muerto/a?
(1) _____ No (2) _____ Si

86
47. En caso afirmativo, durante el último mes ¿ha intentado suicidarse?
(1) _____ No (2) _____ Si
48. ¿Alguna vez en la vida ha intentado suicidarse?
(1) _____ No (2) _____ Si
49. ¿Presenta alguna enfermedad o padecimiento físico y/o mental?
(1) _____ No (2) _____ Si
50. ¿Está enfermedad o padecimiento fue derivada del consumo de

sustancias? (1) _____ No (2) _____ Si
51. ¿Está siendo atendido/a por algún problema de salud físico o mental en
la actualidad (incluyendo algún padecimiento psiquiátrico)?
(1) _____ No (2) _____ Si ¿Cuál? ________________________________________________
52. ¿Está tomando algún medicamento por prescripción médica o se está

auto medicando? (1) _____ No (2) _____ Si
53. ¿Qué tipo de medicamento toma?, ¿cada cuándo? Y ¿cuál es la razón?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
54. En los últimos 12 meses, ¿ha estado internado/a en un hospital)
(1) _____ No (2) _____ Si ¿por qué? ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
55. En caso afirmativo, ¿ha sido por problemas relacionados con el consumo
de alcohol/drogas? (1) _____ No (2) _____ Si
56. A continuación se enlistan una serie de problemas que pueden estar

relacionados con el consumo de alcohol/drogas en los últimos 12 meses,
mencione ¿cuáles de ellos le han pasado y qué tanto le afectan?
nada, 1 poco,
en el último
afectado en
presentado
¿Qué tanto
2 regular, 3
su vida? 0
bastante
0 no, 1 Si
Lo ha
le ha
Área Ejemplos
año
Alteraciones en el ritmo cardíaco

circulac
mas de
Proble
Presión arterial (baja o elevada)

Insuficiencia cardíaca
ión
Infarto

87
Varices esofágicas (se hacen más

anchas las venas del esófago)
Otro
Desnutrición
Diabetes
Gastritis
Problemas digestivos
Hepatitis
Hígado graso
Úlceras
Ácido úrico
Cirrosis
Pancreatitis
Pérdida del apetito
Otro:
Alucinaciones
Insomnio
Problemas por modificación en el
Lagunas mentales
Convulsiones
Delirios
Problemas visuales
Temblor
Incoordinación motora
Coma
Golpes
Caídas
Confusión mental
cerebro
Confabulaciones
Accidentes
Otro:
nada, 1 poco,
en el último
afectado en
presentado
¿Qué tanto
2 regular, 3
su vida? 0
bastante
0 no, 1 Si
Lo ha
le ha
Área Ejemplos
año
Descalcificación
Problemas
Fracturas
huesos
Perdida de dientes
en los
Otra:
Enfisema pulmonar obstructiva

respiratorios
Tos
Problemas
Neumonía
Tuberculosis
Otro

88
Ideas confusas (no se entienden las
memoria y toma
ideas pues combina cosas y
Problemas en el
personas al expresarse
pensamiento,
de decisiones
Problemas para poner atención y
mantenerla
Problemas de memoria
Problemas de toma de decisiones
Otro
Ansiedad
Celos
Culpa
Problemas para controlar los
Depresión
Desesperación
Ideas suicidas
Inseguridad
estados de ánimo
Intentos suicidas
Irritabilidad
Cambios drásticos del estado de
ánimo
Temor
Sentimientos de dañar a otros/as
Otro:
ha afectado en
presentado en
nada, 1 poco, 2
¿Qué tanto le
el último año
su vida? 0
regular, 3
bastante
0 no, 1 Si
Área Ejemplos
Lo ha
Aislamiento
Problemas en sus relaciones
Correrle de casa
Divorcio
Mentiras
con otras personas
Pérdida de confianza
Perdida de amistades
Perdida de comunicación
Ruptura de relaciones de pareja
Separaciones
Vivir fuera de casa
Otro
Agresión Física
conduc
mas de
Proble
Riñas, peleas
Gritos
ta
Lesiones

89
Golpes que requieran hospitalización

Insultos
Romper objetos
Otro
Demanda por robo
Homicidio
Intento de homicidio
Detenciones
Problemas con la ley
Encarcelamiento (fecha, duración,

causas
Manejo de armas
Robo
Venta o transportación de sustancias
adictivas
Otro
Deudas
económico
Problemas
Gastos excesivos
Empeñar
Pedir prestado
Otro:
s
ha afectado en
presentado en
nada, 1 poco, 2
¿Qué tanto le
el último año
su vida? 0
regular, 3
bastante
Área Ejemplos 0 no, 1 Si
Lo ha
Accidentes laborales
Ausentismo
Cambio de puesto
Problemas en el trabajo
Despido
Desempleo
Problema con compañeros/as
Problemas con superiores
Retardos
Suspensión laboral
Suspensión de pago
Otro
Expulsiones
Inasistencias
Problemas
escolares
Reprobar año
Reprobar materia
Retardo
Otro

90
57. ¿Ha recibido algún tipo de tratamiento o ayuda para resolver sus
problemas de alcohol/drogas?
_____ (1) No, nunca. _____ (2) Si
58. ¿Cuáles y cuántos tratamientos ha recibido?
¿Hace cuánto
concluiste?
Alcohol
Drogas
fueron las
razones?
negativo
¿Cuáles
En caso
Tipo de Tratamiento
tiempo
¿Lo
Centro de desintoxicación
Tratamiento de consulta
externa -ayuda mutua,
mixto, profesional,
alternativo o religioso-
especifique.
Tratamiento de
internamiento (ayuda
mutua, mixto, profesional,
alternativos o religioso,
especifique
Tratamiento médico
Tratamiento psiquiátrico
Tratamiento psicológico
Otro:
59. ¿Qué tan satisfecho/a se encuentra con su forma o estilo de vida en este
momento? ______ (1) Muy satisfecho/a _____ (2) Satisfecho/a _____ (3)
Inseguro/a
_____ (4) Insatisfecho/a _____ (5) Muy satisfecho/a
60. ¿Cuáles son sus metas para el futuro?
Área de vida
1. Consumo de drogas
2. Salud física (alimentación, ejercicio,
descanso)
3. Trabajo y/o escuela
4. Manejo del dinero
5. Relaciones de pareja
6. Situación legal
7. Vida Emocional

91
8. Comunicación
9. Social, recreativas (relación con
amistades y actividades de
esparcimiento)
10. General
Para uso exclusivo del entrevistador/a:
61. Problemas presentados durante la sesión (al comunicarse, en su actitud,

ideas, comportamiento, estado de ánimo):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
62. Observaciones:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Nombre y firma de quien aplicó la entrevista:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Cargo: ________________________________________________________________________

92
Anexo 3. Inventario Síntomas de Ansiedad (BECK)

Inventario síntomas de ansiedad (BECK: BDI)1
Objetivo
Es un inventario que evalúa síntomas de ansiedad y permite determinar

el tipo de tratamiento que requiere el/la usuario/a: El inventario permite
que una vez identificados los diferentes síntomas de ansiedad, se generen
estrategias de atención específicas para disminuirlos, fomentar
tranquilidad y un estado de ánimo positivo en la persona, contribuyendo
con ello a mejorar su salud física y mental, a optimizar su rendimiento en
diferentes áreas de su vida y a mantener la abstinencia del consumo de
alcohol y otras drogas, aún ante episodios de ansiedad elevada.
Descripción general del instrumento.

El inventario consta de 21 reactivos con cuatro opciones de respuesta que
evalúan síntomas de ansiedad. Estas opciones indican la intensidad con la
que los síntomas se le han presentado al/la usuario/a. El tiempo de
aplicación del inventario varía de entre cinco a diez minutos.
Procedimiento de aplicación.
Entregue al/la usuario/a un ejemplar impreso del inventario, pídale que
lea con atención cada reactivo y que marque con un tache una de las
opciones que mejor represente su situación, ya sea durante la semana
pasada o inclusive en el día de la aplicación. Las opciones para indicar la
intensidad de los síntomas de ansiedad son: “Poco o nada”, “Más o menos”,
“Moderadamente” y “Severamente”.
Invite al/la usuario/a a responder con la mayor sinceridad posible.
Asegúrese que el inventario incluya los datos del/la usuario/a (nombre,
fecha y número de expediente).
Puntuación.
El puntaje asignado a cada opción de respuesta y que representa la

intensidad en que se presenta el síntoma de ansiedad es el siguiente:
Opción de respuesta Puntos

Poco o nada 0
Más o menos 1
Moderadamente 2
Severamente 3

93
Por ejemplo, los puntajes obtenidos de un/a usuario/a para el reactivo 1

“Entumecimiento, hormigueo de una o varias partes de su cuerpo” donde
eligió la opción “Poco o nada” = 0 puntos, para el reactivo 2 “Sentir oleadas
de calor”, donde eligió la opción “Más o menos representa cierta
intensidad = 1 punto; el reactivo 4 “Dificultad para relajarse”, donde eligió
la opción “moderadamente” = 2 puntos, etc.
De acuerdo a la opción de respuesta elegida, se hace la sumatoria de los

puntajes correspondientes a cada uno de los 21 reactivos para obtener el
puntaje total.
Instrucciones para calificar el instrumento.

El inventario se califica sumando los puntajes asignados de las opciones
de respuesta (que representan la intensidad con la que cada uno de
los síntomas se presentan) para la totalidad de los 21 reactivos.
Una vez obtenido el puntaje total, se identifica el nivel de ansiedad

correspondiente de acuerdo con la siguiente tabla:
NIVEL DE ANSIEDAD PUNTAJE

Mínima 0–5
Leve 6 – 15
Moderada 16 – 30
Severa 31 - 63
A partir de un nivel de ansiedad “Moderado” (punta de 16 – 30), es

necesario referir al/la usuario/a a valoración psiquiátrica.
Ejemplo. Si un/a usuario/a obtuvo 23 puntos, su nivel de ansiedad es

“Moderada”; por lo que se sugiere que reciba atención psiquiátrica para
valorar comorbilidad y además que haya contrareferencia para llevar el
control y seguimiento del caso en el tratamiento residencial para el
consumo de alcohol y otras drogas.

94
Inventario síntomas de ansiedad (BECK: BDI)
Nombre del usuario: ___________________________________________________
Fecha: _______________________ No. de expediente: ______________
INSTRUCCIONES: En el recuadro de abajo hay una lista que contiene los

síntomas más comunes de la ansiedad. Lea cuidadosamente cada
afirmación e indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante la
última semana, inclusive hoy, marcando con una x según la intensidad
de la molestia.
MODERADAMEN
SEVERAMENTE
POCO O NADA
MÁS O MENOS
REACTIVO
TE
1. Entumecimiento, hormigueo de una o varias
2. Sentir
partes deoleadas de calor (bochorno)
su cuerpo
3. Debilitamiento de las piernas
4. Dificultad para relajarse
5. Miedo a que pase lo peor
6. Sensación de mareo
7. Opresión en el pecho o latidos acelerados
8. Inseguridad
9. Terror
10. Nerviosismo
11. Sensación de ahogo
12. Manos temblorosas
13. Cuerpo tembloroso
14. Miedo a perder el control
15. Dificultad para respirar
16. Miedo a morir
17. Asustado
18. Indigestión o malestar estomacal
19. Debilidad
20. Ruborizarse
21. Sudoración (no debida al calor)
Nombre y firma de quien aplica la prueba: _____________________________

Cargo: __________________________________________________________________

95
Anexo 4. Inventario síntomas de Depresión (Beck:BDI)

Objetivo.
Es un inventario que tiene como objetivo evaluar posibles síntomas de
depresión y con ello poder determinar la necesidad de valoración y
atención especializada en salud mental para el/la usuario/a, o bien la
posibilidad de trabajar con él/ella para atender y disminuir dichos
síntomas que le permitan mejorar su estado de ánimo, estar en
condiciones emocionales óptimas y que pueda mostrar un mejor
desempeño en su proceso de tratamiento y rehabilitación.
Descripción general del instrumento.
Este inventario consta de 21 reactivos que evalúan síntomas de depresión,

los cuales se presentan en grupos de cuatro afirmaciones, que van de
menor a mayor intensidad de sentimientos depresivos (0, 1,
2 y 3). El tiempo aproximado de aplicación es de 15 minutos.
Procedimiento de aplicación.
Entregue al/la usuario/a un ejemplar de la prueba, pídale que lea con
atención cada afirmación y que encierre en un círculo la opción de
respuesta que mejor describa la manera en cómo se sintió la semana
pasada o el día presente, con respecto a sus sentimientos depresivos.
Aclare al/la usuario/a que solo deberá elegir una opción por cada grupo de
afirmaciones. Invite al/la usuario/a a responder con la mayor sinceridad
posible.
Asegúrese que la prueba incluya los datos del/la usuario/a (nombre, fecha
y número de expediente).
Puntuación.
El número asignado a la afirmación seleccionada en cada grupo de
afirmaciones, corresponde al puntaje de ese reactivo.
Ejemplo. El puntaje que obtendría un/a usuario/a que selecciona en el
reactivo 1 “Me siento triste todo el tiempo y no puedo evitarlo” será de 2
puntos, ya que ese es el número asignado; si elige en el reactivo 2 la
opción “No siento que me estén castigando” le corresponderán 0 puntos;
si en el reactivo 3 selecciona la opción “Siento que no tengo nada que
esperar del futuro”, su valor será de 2 puntos.

96
Instrucciones para calificar el instrumento.
El inventario se califica sumando los puntajes asignados a las opciones de

respuesta elegidas, en cada uno de los grupos de afirmaciones (21
reactivos). Una vez que se obtiene el puntaje total, se identifica el nivel de
depresión correspondiente, de acuerdo a los rangos que se indican en la
siguiente tabla:
NIVEL DE DEPRESIÓN PUNTAJE
Mínima 0–9
Leve 10 – 16
Moderada 17-29
Severa 30-63
Si el/la usuario/a selecciona en el reactivo 8 alguna de las opciones: “Tengo

pensamientos suicidas pero no los llevaría a cabo”, “Me gustaría
suicidarme” o “Me suicidaría si tuviera la oportunidad”, es importante
resaltarlo en el resultado de la prueba, junto con el nivel de depresión
que obtuvo (de acuerdo a la tabla anterior).
A partir de un nivel de depresión “Moderada” o cuando el/la usuario/a

reporte tener o haber tenido pensamientos de querer suicidarse, es
necesario referirlo/la al servicio de psiquiatría para que reciba una
valoración clínica más completa.
Ejemplo. Si el/la usuario/a obtuvo 33 puntos, que corresponde al nivel de

depresión “Severa” y además mencionó que le gustaría suicidarse, lo que
se tiene que hacer es referirlo con el especialista para que reciba atención
psiquiátrica, quien además valorará posible comorbilidad o patología dual.
Asimismo, tal usuario/a además de recibir tratamiento psiquiátrico deberá

ser contrareferido al establecimiento residencial para que reciba
tratamiento para el consumo de alcohol y otras drogas.

97
Inventario síntomas de depresión (BECK: BDI)
Nombre del usuario: ___________________________________________________
Fecha: _______________ No. de expediente: _______________________
INSTRUCCIONES: En este cuestionario se encuentran 21 grupos de

oraciones. Por favor lea cada una cuidadosamente y escoja la oración que
mejor describa la manera en que se sintió la semana pasada o inclusive el
día de hoy. Para ello, encierre en un círculo el número que se encuentra al
lado de la oración que usted escogió. Asegúrese de leer todas las oraciones
en cada grupo antes de hacer su elección.
NO. DE ORACIONES
REACTIVO
1 0.No me siento triste
1. Me siento triste
2. Me siento triste todo el tiempo y no puedo evitarlo
3. Estoy tan triste o infeliz que no puedo soportarlo
2 0. No siento que me estén castigando
1. Siento que me podrían castigar
2. Creo que me van a castigar
3. Siento que se me ha castigado
3 0. En general tengo esperanzas en mi futuro
1. Me siento sin esperanzas por mi futuro
2. Siento que no tengo nada que esperar del futuro
3. Siento que el futuro no tiene esperanza y que las cosas no
pueden mejorar
4 0. No estoy desilusionado/a de mí mismo/a
1. Estoy desilusionado/a de mí mismo/a
2. Estoy disgustado/a conmigo mismo/a
3. Me odio

98
5 0. No me siento como un fracasado/a

1. Siento que he fracasado más que las personas en general
2.Al repasar lo que he vivido, todo lo que veo son muchos
fracasos
3.Siento que soy un completo fracaso como persona
6 0. No siento que sea peor que otras personas

1. Me critico a mí mismo/a por mis debilidades o errores
2. Me culpo todo el tiempo por mis fallas
3. Me culpo por todo lo malo que sucede
7 0. Obtengo tanta satisfacción de las cosas como solía tenerla
antes1. No disfruto de las cosas como antes
2.Ya no obtengo verdadera satisfacción de nada
3. Estoy insatisfecho/a o aburrido/a con todo
8 0. No tengo pensamientos suicidas
1.Tengo pensamientos suicidas pero no los llevaría a cabo
2. Me gustaría suicidarme
3. Me suicidaría si tuviera oportunidad
9 0. No me siento culpable
1. Me siento culpable gran parte del tiempo
2. Me siento culpable casi todo el tiempo
3. Me siento culpable todo el tiempo
10 0. No lloro más de lo normal
1. Lloro más que antes
2. Actualmente lloro todo el tiempo
3. Antes podía llorar, pero ahora no lo puedo hacer a pesar de
que tengo ganas
11 0. No me siento irritable
1.Me enojo o me irrito más fácilmente que antes
2. Me siento irritado todo el tiempo
3. Ya no me irrito por las cosas por las que me irritaba antes
12 0. Mi apetito es igual que siempre
1. Mi apetito no es tan bueno como antes
2. Mi apetito está muy mal ahora
3. No tengo nada de apetito
13 0. No he perdido interés en la gente
1. Estoy menos interesado en la gente que antes
2. He perdido mucho interés en la gente
3. He perdido todo el interés en la gente

99
14 0. No he perdido mucho peso últimamente

1. He perdido más de 2 kilos
¿Estoy tratando de perder peso comiendo menos? Sí No__
15 0.Tomo decisiones tan bien como siempre lo he hecho
1. Dejo para después varias decisiones que necesito tomar
2. Ahora se me hace más difícil tomar decisiones
3. No puedo tomar decisiones
16 0. No estoy más preocupado/a por mi salud que antes.
1. Estoy preocupado/a por mis problemas de salud física
como dolores, malestar estomacal o dificultad para respirar
22. Estoy preocupado/a por problemas de mi salud física y se
me hace difícil pensar en algo más
3. Estoy tan preocupado/a por mis problemas de salud física
que no puedo pensar en nada más
17 0. No siento que me vea peor de cómo me veía antes

1. Estoy preocupado/a por verme viejo/a o poco atractivo/a
2. Siento que hay cambios definitivos en mi apariencia que
me hacen ver poco atractivo/a
3. Creo que me veo feo/a
18 0. Tengo el mismo interés que siempre he tenido en el sexo

1. Tengo menos interés en el sexo que antes
2. Ahora tengo mucho menos interés en el sexo
3. He perdido completamente el interés por el sexo
19 0. Puedo trabajar tan bien como antes

1. Necesito esforzarme más para empezar a hacer algo
2. Me tengo que obligar para hacer algo
3. No puedo hacer ningún trabajo
20 0. Puedo dormir tan bien como antes

1. Ya no duermo tan bien como antes
2. Me despierto una o dos horas más temprano de lo normal y
me cuesta trabajo volverme a dormir
3. Me despierto muchas horas antes de lo de costumbre, y no
puedo volverme a dormir
21 0. No me canso más de lo de costumbre
1. Me canso más fácilmente que antes
2. Con cualquier cosa que haga me canso
3. Estoy muy cansado para hacer cualquier cosa

100
Nombre y firma de quien aplica la prueba:
Cargo:
_________________________________________________________________________
Puntaje Obtenido:
Nivel de Depresión:
_________________________________________________________________________

101
Anexo 5. Psicosis: SCL-90R
Síntomas de psicosis: SCL-90R1

Objetivo
Esta prueba es una lista de síntomas de psicosis que tiene como propósito
identificar experiencias que pueden mostrar posibles alteraciones
mentales o afectivas, en las que se encuentra afectado el razonamiento, el
comportamiento o la facultad de reconocer la realidad, es decir, que ésta
se encuentra distorsionada. Un ejemplo de estas alteraciones mentales
son las alucinaciones en las que el individuo puede escuchar, sentir o ver
cosas que no existen en la realidad.
Descripción general del instrumento:
Esta lista de síntomas de psicosis forma parte de un instrumento más

amplio llamado Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R) que
proporciona información en relación a nueve dimensiones de alteraciones
mentales. Sin embargo, las 17 frases que esta prueba incluye
únicamente evalúan la dimensión relacionada con ideas paranoides (en
las que la persona tiene una creencia falsa de que otras personas actúan
en su contra y quieren perjudicarla) y síntomas de psicosis (que se
caracterizan por la pérdida o alteración del contacto con la realidad e
incluye ideas fijas con creencias distorsionadas y alucinaciones). El tiempo
promedio de aplicación es de entre 5 a 10 minutos para responder la
prueba.
Procedimiento de aplicación:
Tenga a la mano un ejemplar de la prueba y entregue al/la usuario/a

para que lo responda; indíquele que lea con detenimiento la lista de frases
que se muestran tratando de identificar si cada una de las situaciones
señaladas le han ocurrido y qué tanto le afectaron, para lo cual tendrá que
marcar la opción de respuesta que él/ella considere. Asegúrese que la
prueba incluya los datos del/la usuario/a (nombre, fecha y número de
expediente).
Puntuación:
Las opciones de respuesta tienen la siguiente puntuación: Nada 0 puntos;
Muy Poco 1 punto; Poco 2 puntos; Bastante 3 puntos y Mucho 4 puntos.

102
Instrucciones para calificar el instrumento:

Para calificar la prueba realice lo siguiente: 1) sume las puntuaciones (0, 1,
2, 3 y 4 puntos) de cada una de las 17 frases dependiendo de la opción de
respuesta elegida por el usuario/a y obtenga el puntaje total, 2) utilice la
tabla que se muestra a continuación para identificar los síntomas de
psicosis del/la usuario/a de acuerdo al puntaje total, los cuales pueden
representar una molestia leve (de 0 a 18 puntos); mínima (de 19 a 36
puntos), moderada (de 37 a 54 puntos) o severa (de 55 a 72 puntos).
Puntaje Nivel de
Total Molestia
55 – 72 Severa
37-54 Moderada
19-36 Mínima
0-18 Leve
Ejemplo: Si un usuario contesta en el reactivo 2 que le afecta “Mucho” que

le vigilen o hablen de él (se le asignan 4 puntos, que son correspondientes
a esta opción de respuesta); si en el reactivo 6 marca que le molesta
“Bastante” que controlen sus pensamientos (se le asignan 3 puntos, que
corresponden a la opción de respuesta “Bastante”) y así sucesivamente.
De acuerdo al puntaje correspondiente a cada una de las opciones
elegidas por el/la usuario/a, se obtiene el puntaje total. Si en este ejemplo
se obtuvo un total de 30 puntos, le corresponde un nivel de molestia
“Mínima” por síntomas de psicosis.
Un puntaje a partir de 37 puntos y/o la presencia de los síntomas

correspondientes a las frases en negritas: 6, 7, 8, 12 y 16, que tienen
asignada una puntuación de Poco (2 puntos), Bastante (3 puntos) o Mucho
(4 puntos) sugieren la necesidad de referir al/la usuario/a a una valoración
psiquiátrica para que el especialista determine si presenta el diagnóstico
de psicosis.
De acuerdo con el ejemplo anterior, si la persona obtuvo nivel de molestia

“Mínimo” (ubicado en el rango de entre 19 – 36 puntos), pero contestó que
le molesta “Bastante” (3 puntos) escuchar voces que otros no pueden oír
(reactivo 7), debe tomarse la decisión de referir a valoración del psiquiatra
para descartar cuadro de diagnóstico de psicosis.
Recomendaciones:
Aplique la prueba cuando el usuario está en condiciones estables de
funcionamiento en su salud física. Asegúrese que al/la usuario/a

103
comprende las frases que se incluyen en la prueba, de forma que pueda

responder con la mayor claridad posible. Aclare cualquier duda que
pudiera tener. En caso de que el/la usuario/a no sepa leer, lea usted
despacio cada una de las frases pero procure no observar sus respuestas
para darle confianza y evitar que pudiera sentirse juzgado/a o
discriminado/a por sus respuestas.
Si el/la usuario/a le comenta que en las últimas semanas no ha tenido
las molestias que señala la prueba, pero que sí se le presentaron con
anterioridad y le hicieron sentirse mal o alterado (sobre todo las molestias
de las frases que están marcadas en negritas), es conveniente referirlo/a a
valoración psiquiátrica.
Cuide sus gestos, mirada y su entonación para evitar provocar respuestas
de molestia o violentas en los/las usuarios/as, quienes pueden sentirse
amenazados/as. Realice la aplicación de la prueba en un lugar en el que
tenga disponibilidad de alejarse y acompáñese de otro personal del
establecimiento para evitar riesgos.
Síntomas de Psicosis: SCL-90R
INSTRUCCIONES: A continuación se presenta una lista de malestares o

molestias que las personas pueden llegar a tener, lea cada una de éstas
y marque la opción que describa si en las últimas semanas se le han
presentado y qué tanto le afectaron; elija para cada frase una de las cinco
posibilidades de respuesta: Nada, Muy poco, Poco, Bastante y Mucho. Si
no se le presentaron o se le presentaron pero no le afectaron seleccione la
opción “Nada”. MUY POCO
BASTANTE
LISTA DE FRASES MUCHO

NADA
POCO
1. Perder la confianza en la mayoría de las

personas
2. Sentir que me vigilan o que hablan de mí
3. Tener ideas o pensamientos que los demás
no entienden
4. Sentir que los demás no me valoran como
merezco
5. Sentir que se aprovechan de mí si los dejo

104
6. Sentir que alguien puede controlar mis

pensamientos.
7. Escuchar voces que otras personas no
pueden oír
8. Creer que la gente sabe qué estoy
pensando
9. Tener ideas o pensamientos que no son los
míos
10. Sentirme solo/a aun estando con gente
11. Pensar cosas sobre el sexo que me molestan
12. Ver cosas que otros no pueden ver
13. Sentir que debo ser castigado/a por mis
pecados
14. Sentir que algo anda mal en mi cuerpo
15. Sentirme alejado/a de las demás personas
16. Sentir algo caminando o moviéndose en
mi cuerpo que no se pueda ver
17. Pensar que en mi cabeza hay algo que no
funciona bien
Nombre, firma y cargo de quien aplica la prueba:
________________________________________________________________________________

105
Anexo 6. Reporte Individual de Valoración

FECHA DE ELABORACIÓN DEL REPORTE:
NOMBRE DEL USUARIO:
NÚMERO DE EXPEDIENTE:
SEXO:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:
MOTIVO DE CONSULTA:
INSTRUMENTO REPORTE ÁREAS DE MEJORA Y

PUNTAJE
Tipo de la Principal Droga de
Consumo:
Cantidad Promedio de Consumo

por Ocasión:
ENTREVISTA INICIAL
Tiempo de Consumir la Droga
Principal:
Señale 3 principales razones de

consumo:
Indique 3 razones por las cuales

quiere dejar de consumir:
Problemas que le ha ocasionado

el consumo:
Problemas físicos:
Emocionales:
Relaciones con otros:
Familiares y de pareja:

106
Laboral:
Legal:
Económicos:
Sociales:
Síntomas de Psicosis Puntaje:

(SCL-90R)
Molestia: Leve Mínima Moderada
Severa
Indicadores de alucinaciones:
SI referentes
a:_______________________
NO
Detección de Riesgo y Tipo de Puntaje:
Intervención para el consumo
ASSIST: Nivel de Riesgo:
Tipo de Tratamiento:
Inventario Síntomas de Ansiedad ___Puntos (Ansiedad:____)

(Beck): Mínima
Leve
Moderada
Severa
Síntomas
3. Áreas de insatisfacción en su
vida cotidiana
Observaciones del Consejero con relación a la valoración médica

Observaciones del Consejero con relación a la valoración psiquiátrica
Observaciones del Consejero con relación a la valoración psicológica
___________________ ___________________
Firma del consejero Firma del supervisor
Nombre del Consejero Nombre del supervisor

107
Anexo 7. Hoja de Ingreso
Hoja de Ingreso
Fecha y hora de ingreso: _______________________________________________

No. de expediente: _____________________________________________________
1. Datos del usuario
Nombre completo del usuario: __________________________________________
Sexo: __________ Fecha de nacimiento: ________________ Edad: ____________
Dirección: ___________________________ Teléfono(s): _______________________
Nacionalidad: ________________________Estado Civil: ______________________
Escolaridad: _________________________ Ocupación: _______________________
¿Cuántos ingresos previos ha tenido el establecimiento? ________________
Fecha(s): ____________
¿Lo refiere alguna institución? ( ) Sí ( ) No ¿Cuál?_________________________
¿Presenta hoja de referencia? ( ) Sí ( ) No
Tipo de ingreso actual: ( ) Voluntario ( ) Involuntario ( ) Obligatorio ( )
Motivo de consulta:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Descripción breve del estado de salud en general del
usuario:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Datos del familiar o representante legal
Nombre: ________________________________________________________________
Edad: ______ Ocupación: _________________ Parentesco: ___________________

108
Dirección: _______________________________Teléfono(s): ____________________

3. Criterios de inclusión al tratamiento:
INCLUSIÓN DE ACUERDO A LAS CARACTERÍSTICAS DEL
ESTABLECIMIENTO POR EJEMPLO:
a) El usuario es hombre--------------------------------------------------------- SI NO
b) El usuario es mayor de edad------------------------------------------------SI NO
c) El usuario presenta un nivel de dependencia al alcohol o drogas--SI NO
d) El usuario presenta alguna(s) consecuencias asociadas al consumo-----
----------------------------------------------------------------------------------------SI NO
e) El usuario no presenta algún trastorno mental o psiquiátrico que le
impida beneficiarse del tratamiento-----------------------------------------SI NO
¿El usuario cumple con todos los criterios de admisión al tratamiento-----
----------------------------------------------------------------------------------------SI NO
En caso de no haber cumplido los criterios, indicar el lugar al que será
referido: ________________________________________________________________
Nombre de quien entrevista: ____________________________________________
Cargo: __________________________________________________________________

109
Anexo 8. Consentimiento informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO ADULTOS/AS
No. de expediente: _____

Lugar: _______________ Fecha: ______________
Por parte del usuario/a:
Por medio de la presente, yo: *AGREGAR NOMBRE DEL USUARIO/A, de sexo:

*AGREGAR SEXO DEL USUARIA, con*AGREGAR EDAD años de edad, declaro
haber sido informado/a que el establecimiento: *AGREGAR NOMBRE DEL
ESTABLECIMIENTO, ubicado en:*AGREGAR DIRECCIÓN DEL
ESTABLECIMIENTO, ofrece un tratamiento residencial por un tiempo de:
*AGREGAR DURACIÓN DEL TRATAMIENTO, que tiene la finalidad de brindar
atención para mi consumo de alcohol y/o drogas. Dicho tratamiento se basa en
un modelo de tratamiento: *AGREGAR EL MODELO DE ATENCIÓN
(PROFESIONAL, MIXTO O DE AYUDA MUTUA), cuyo objetivo consiste en:
*AGREGAR UNA DESCRIPCIÓN GENERAL DE LAS CARACTERISTICAS DEL
TRATAMIENTO.
Estoy de acuerdo en participar activamente durante todo el proceso de

tratamiento, lo que implica proporcionar información veraz y fidedigna al
momento de la evaluación, realizar las actividades asignadas por el consejero/a,
médico/a y/o psicólogo/a, trabajador/a social y demás profesional de la salud,
cumplir los puntos que establece el reglamento interno respecto a mi
comportamiento y asistir a las sesiones de seguimiento una vez terminado el
tratamiento, todo ello en beneficio de lograr mi abstinencia y facilitar mi
recuperación. Acepto de que en caso necesario y al no obtener los resultados
esperados, se me proporcione información por escrito respecto a otro tipo de
alternativas de atención.
Tengo conocimiento de que la relación de mi persona con el personal del

establecimiento, será únicamente profesional.
Por otra parte, me comprometo a cumplir con una cuota: *AGREGAR CUOTA Y
PERIODICIDAD (P.E. SEMANAL, MENSUAL, TRIMESTRAL, ETC.) O SEÑALAR QUE
EL SERVICIO ES GRATUITO de: *AGREGAR CUOTA, en beneficio de tener acceso
a servicios dignos y apropiados durante mi estancia.

110
Ratifico que he sido informado respecto a las características del tratamiento, los
procedimientos, _________________ (médicos, terapéuticos, rehabilitatorios o
paliativos) los riesgos que implica, los costos, así como los beneficios esperados,
y estoy de acuerdo en los requerimientos necesarios para su aplicación.
Por parte del establecimiento:
El establecimiento: *AGREGAR NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO, se

compromete a brindar un servicio de atención de calidad que facilite la
recuperación y la reinserción del usuario/a a una vida productiva, garantizando
en todo momento el respeto a su integridad y haciendo valer sus derechos. Por
ello, en el caso de que el usuario/a desee suspender el tratamiento antes de que
éste finalice, el centro se compromete a no mantenerlo de forma involuntaria
y a brindarle la información y la orientación necesaria para continuar con el
proceso de rehabilitación en otra instancia.
Se pone de manifiesto que toda información brindada por el usuario/a es de

carácter confidencial y sólo tendrán acceso a ésta el equipo multidisciplinario
involucrado en el proceso terapéutico, por lo que no se revelará a ningún otra
persona, si no es bajo el consentimiento escrito del usuario/a, exceptuando los
casos previstos por la ley y autoridades sanitarias. Así mismo, durante el
tratamiento no se realizarán grabaciones de audio, video o fotografías, sin que
el personal del establecimiento explique su finalidad y sin previo consentimiento
escrito por parte del usuario/a.
En el caso de que el usuario/a presente una condición médica previa al ingreso,

el establecimiento dará continuidad al tratamiento médico o farmacológico,
suministrando los medicamentos en las dosis y horarios indicados, siempre y
cuando éstos sean proporcionados por: *DESCRIBIR LA POLITICA QUE EL
ESTABLECIMIENTO APLICARÁ PARA PROPORCIONAR MEDICAMENTOS A LOS
USUARIOS/AS, existan los estudios y recetas avaladas por personal médico
certificado y no se contraindique con el tratamiento recibido durante la
estancia. En caso de que el usuario/a requiera estudios complementarios o el
servicio de un médico especializado, se le informará al respecto y se dará aviso
a los familiares. En el caso de que el usuario/a requiera atención médica urgente,
se dará aviso inmediato a los familiares y se trasladará a algún hospital del
segundo nivel de atención.
Por otro lado, el establecimiento se exime de toda responsabilidad por los actos
en contra de la ley en que el usuario/a se haya visto involucrado, previo y
posterior al tratamiento.
En el caso de que el usuario/a o sus familiares presenten alguna duda

respecto al proceso de rehabilitación o a cualquier otro asunto relacionado con
el mismo, el establecimiento se compromete a aclararla y a proporcionar
información relativa al estado de salud del usuario/a y evolución del tratamiento,

111
con una periodicidad de: *ESTABLECER PERÍODOS EN LOS QUE SE BRINDARÁ

DICHA INFORMACIÓN.
Finalmente, el establecimiento se compromete a proporcionar y a dar lectura

del reglamento interno del establecimiento al usuario/a, familiar y/o responsable
legal.
Siendo las *AGREGAR LA HORA, hrs. del *AGREGAR EL DÍA de *AGREGAR

EL MES del
*AGREGAR EL AÑO, en *AGREGAR LUGAR y habiendo sido informado y

aceptando los compromisos anteriormente expuestos y , firman el presente
consentimiento:
________________________________________ ________________________________
Nombre y firma del usuario/a Nombre y firma del familiar
______________________________
Nombre y firma del director/a o encargado/a
___________________________________________ ________________________________
Nombre y firma de 1er. testigo/a Nombre y firma de 1er. Testigo/a

112
Anexo 9. Consentimiento Informado Adolescentes e

Ingreso Involuntario adultos
Consentimiento Informado Adolescentes e

Ingreso Involuntario adultos
No de Expediente: ___________________
Lugar: _______________________________ Fecha: _____________________________
Por parte del familiar, representante legal o tutor:
Por medio de la presente, yo: *AGREGAR NOMBRE DEL PADRE, MADRE,

REPRESENTANTE LEGAL O TUTOR, declaro haber sido informado que el
establecimiento: *AGREGAR NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO, ubicado en:
*AGREGAR DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO, ofrece un tratamiento
residencial por un tiempo de: *AGREGAR DURACIÓN DEL TRATAMIENTO, que
tiene la finalidad de brindar atención para el consumo de alcohol y/o drogas
de mí: AGREGAR PARENTEZCO CON EL USUARIO/A (p. e. hijo/a, sobrino/a,
representado, etc.), *AGREGAR NOMBRE DEL NOMBRE DEL USUARIO/A, de
sexo *AGREGAR SEXO DEL USUARIO/A (con*AGREGAR EDAD años de edad.
Dicho tratamiento se basa en un modelo de tratamiento: *AGREGAR EL
MODELO DE ATENCIÓN (PROFESIONAL, MIXTO), cuyo objetivo consiste en:
TRATAMIENTO.

tratamiento de mi familiar con la finalidad de lograr su abstinencia y facilitar su
recuperación, lo cual implica asistir a las sesiones que el médico, psicólogo,
consejero u otro profesional me indiquen. En caso necesario y al no obtener los
resultados esperados, acepto se me proporcione información por escrito
respecto a otro tipo de alternativas de atención a donde puede acudir mi
familiar.
Tengo conocimiento de que la relación entre mi familiar con personal del


113
EL SERVICIO ES GRATUITO de: *AGREGAR CUOTA, en beneficio de que mi

familiar tenga acceso a servicios dignos y apropiados durante su estancia.
Ratifico que he sido informado respecto a las características del tratamiento en

el que participará mi familiar, los procedimientos, los riesgos que implica, los
costos, así como los beneficios esperados, y estoy de acuerdo en los
requerimientos necesarios para su aplicación.
Por parte del establecimiento:

ello, en el caso de que el usuario/a después de un período de 15 días de haber
ingresado o antes de que finalice su tratamiento, se niegue a continuar con éste,
el centro se compromete a no mantenerlo de forma involuntaria y a brindarle la
información y la orientación necesaria para continuar con el proceso de
rehabilitación en otra instancia.

persona, si no es bajo el consentimiento escrito del usuario/a o representante
legal o familiar responsable, exceptuando los casos previstos por la ley y
autoridades sanitarias. Así mismo, durante el tratamiento no se realizarán
grabaciones de audio, video o fotografías, sin que el personal del
establecimiento explique su finalidad y sin previo consentimiento escrito por
parte del usuario/a.

USUARIOS/AS, existan los estudios y recetas avaladas por un médico
estancia. En caso de que el/la adolescente de edad requiera estudios
complementarios o el servicio de un médico especializado, se le brindará toda la
información a los familiares. En el caso de que el usuario/a requiera atención
médica urgente, se dará aviso inmediato a los familiares y se trasladará a algún
hospital del segundo nivel de atención.
en contra de la ley en que el usuario/a se haya visto involucrado/a, previo y

114

DICHA INFORMACIÓN.

legal.
Siendo las *AGREGAR LA HORA, hrs. del *AGREGAR EL DÍA de *AGREGAR EL

MES del *AGREGAR EL AÑO, en *AGREGAR LUGAR y habiendo sido
informado y aceptando los compromisos anteriormente expuestos, firman el
presente consentimiento.
_______________________________ ______________________________
Nombre y firma del familiar Nombre y firma del director/a
encargado/a
______________________________ ______________________________
Nombre y firma testigo/a Nombre y firma testigo/a

115
Anexo 10. Carta compromiso de confidencialidad y

protección datos personales
No. de expediente:
Lugar: Fecha:

TRATAMIENTO.



116
EL SERVICIO ES GRATUITO de: *AGREGAR CUOTA, en beneficio de tener acceso
a servicios dignos y apropiados durante mi estancia.
Por parte del

establecimiento:

Se pone de manifiesto que toda información brindada por el usuario/a es

de carácter confidencial y sólo tendrán acceso a ésta el equipo
multidisciplinario involucrado en el proceso terapéutico, por lo que no se
revelará a ningún otra persona, si no es bajo el consentimiento escrito del
usuario/a, exceptuando los casos previstos por la ley y autoridades
sanitarias. Así mismo, durante el tratamiento no se realizarán grabaciones
de audio, video o fotografías, sin que el personal del establecimiento
explique su finalidad y sin previo consentimiento escrito por parte del
usuario/a.

USUARIOS/AS, existan los estudios y recetas avaladas por personal médico
estancia. En caso de que el usuario/a requiera estudios complementarios o el
servicio de un médico especializado, se le informará al respecto y se dará aviso
a los familiares. En el caso de que el usuario/a requiera atención médica urgente,
se dará aviso inmediato a los familiares y se trasladará a algún hospital del
segundo nivel de atención.

117

DICHA INFORMACIÓN.

legal.

EL MES del

consentimiento:
________________________________________ ______________________________
______________________________
________________________________________ _____________________________
Nombre y firma de 1er. testigo/a Nombre y firma de 1er. testigo/a

118
Anexo 11. Hoja de Revisión Física
HOJA DE REVISIÓN FÍSICA
Nombre del usuario: Edad: Sexo:

Fecha de ingreso: Hora:
Condiciones físicas generales del usuario.
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales: TA FC FR TEMP.
PESO TALLA_
Exploración y auscultación:
Examen mental (aspecto general, actitud, aliño, actividad motora, orientación,

atención, concentración, funciones cognitivas, etc.):
Nombre y firma del personal que realiza la revisión.

119
Nombre y firma del testigo.

120

121
Anexo 12. Carta Compromiso de Continuidad del

Tratamiento Médico
No. de expediente:
Lugar: Fecha:

TRATAMIENTO.



122
Por parte del

establecimiento:


persona, si no es bajo el consentimiento escrito del usuario/a, exceptuando los
casos previstos por la ley y autoridades sanitarias. Así mismo, durante el
tratamiento no se realizarán grabaciones de audio, video o fotografías, sin que
el personal del establecimiento explique su finalidad y sin previo consentimiento
escrito por parte del usuario/a.
En el caso de que el usuario/a presente una condición médica previa al

ingreso, el establecimiento dará continuidad al tratamiento médico o
farmacológico, suministrando los medicamentos en las dosis y horarios
indicados, siempre y cuando éstos sean proporcionados por: *DESCRIBIR LA
POLITICA QUE EL ESTABLECIMIENTO APLICARÁ PARA PROPORCIONAR
MEDICAMENTOS A LOS USUARIOS/AS, existan los estudios y recetas
avaladas por personal médico certificado y no se contraindique con el
tratamiento recibido durante la estancia. En caso de que el usuario/a
requiera estudios complementarios o el servicio de un médico especializado,
se le informará al respecto y se dará aviso a los familiares. En el caso de que
el usuario/a requiera atención médica urgente, se dará aviso inmediato a los
familiares y se trasladará a algún hospital del segundo nivel de atención.

DICHA INFORMACIÓN.

123

legal.

EL MES del

consentimiento:
_________________________________________ _________________________________
______________________________
___________________________________________ ______________________________
Nombre y firma de 1er. testigo/a Nombre y firma de 1er. testigo/a

124
Anexo 13. Notas Médicas (valoración médica)
NOTA DE EVOLUCIÓN MÉDICA

No. Expediente: ________________
Fecha: Hora: No. de sesión:
T/A Temp. Frec. c. Frec. r. Peso Talla
Resumen del interrogatorio:
Resultados de estudios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que se hayan solicitado:
Hallazgos subjetivos, objetivos y apreciativos:
Plan:
Pronóstico:
Tratamiento e indicaciones médicas (dosis, vía de administración y periodicidad):
Nombre completo, firma y cédula profesional del médico:

125
Anexo 14. Hoja de Satisfacción de Vida

Nombre del usuario: ___________________________________________________________
Fecha: _________________________________ No. Expediente: _______________________
Instrucciones: Este instrumento tiene como objetivo conocer su nivel de

satisfacción con respecto a once diferentes áreas de su vida y con su vida en
general. Por favor, anote un tache o una paloma en el número que corresponda
del 1 al 10, a su nivel satisfactorio que siente tener en ese momento en cada una
de las áreas de su vida. Tome en cuenta que el número uno indica
completamente insatisfecho y el 10 completamente satisfecho.
Completamente Insatisfecho Satisfe- Completamente

insatisfecho cho satisfecho
Áreas de Vida 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Consumo de
drogas
2. Progreso en
el trabajo o en
la escuela del
3. Manejo
dinero
4. Vida
social/recreativa
5. Salud física
6. Relaciones
familiares o
matrimoniales
7. Situación
legal
8. Vida
emocional
9.
Comunicación
10. Ejercicio
físico
11. Vida
espiritual y
moral
12. Satisfacción
general
Nombre y firma de quien aplica la

prueba:________________________________________________________________________
Cargo: _________________________________________________________________________

126
Anexo 15. Notas de Interconsulta
NOTAS DE INTERCONSULTA
Fecha: Hora:
Motivo de la atención:
Resumen del interrogatorio, exploración física (descripción del embarazo

si es el caso y la prescripción de medicamentos) y estado mental:
Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares:

diagnóstico:
Tratamiento que se hayan solicitado, diagnósticos o problemas clínicos,

tratamiento y pronóstico:
Plan de estudio:
Nombre completo, firma y cédula profesional del médico:

127
Anexo 16. Plan de Consejería Individual
No. expediente: _______________
Identificación del usuario.

Nombre del usuario Fecha:
Sexo: Edad:
Resultado de la valoración realizada al usuario:
Consumo de alcohol y otras drogas:
Salud física y mental (depresión, ansiedad):
Situación en diferentes áreas de vida (familiar, social, laboral,

económica, etc.):
Metas y objetivos de la consejería en adicciones.

Metas a mediano y/o largo plazo:
Objetivos a corto, mediano y largo plazo:
Acciones específicas:
Compromiso del usuario para dejar el consumo:
Logro y mantenimiento de la abstinencia:

128
Metas por áreas de vida:
Prevención de recaídas:
______________________________ ___________________________
Nombre y firma del consejero Nombre y firma del usuario
director o responsable del
establecimiento

129
Anexo 17. Nota de Evolución Individual
NOTA DE EVOLUCIÓN DE LA CONSEJERÍA INDIVIDUAL

No. de expediente: ________
Fecha: Hora: No. de sesión:
Días de estancia en el establecimiento:
Objetivo de la sesión:
Aspectos que se trabajaron con el usuario durante la sesión:
Resultados de la sesión de consejería (conducta que manifestó el

usuario y disposición durante la sesión de consejería):
Aspectos que se esperan trabajar en la próxima sesión (Plan de

Consejería Individual):
Tareas que debe realizar el usuario:
Observaciones:
Fecha de la próxima sesión, nombre completo y firma del consejero:

130
Anexo 18. Reporte Final de Consejería
Fecha: ____/____/____
Nombre del usuario: Expediente No.:
Centro de tratamiento: Fecha de Fecha de

ingreso: egreso:
Motivo de ingreso:
Objetivo general del plan de consejería individual:
Se alcanzó el objetivo general del plan: (SI) (NO)

Fundamente:
Resumen de la evolución y estado actual:
Principales temáticas abordadas: Número de sesiones realizadas:
Metas y objetivos logrados durante el proceso de consejería:
Conclusiones del proceso de consejería y comentarios finales:
Motivo de egreso:

131
Tipo de egreso
Alta conclusión de tratamiento ( )Baja abandono terapéutico ( ) Baja
temporal referencia ( ) Deceso ( )
Pronóstico
Recomendaciones
Plan de Seguimiento
1er. seguimiento
Plazo: Fecha programada:
Objetivos:
Instrumentos y/o formatos:
Personas que acuden:
Temas a abordar:
2do. seguimiento
Objetivos:
Temas a abordar:

132
3er. seguimiento
Objetivos:
Temas a abordar:
2do. seguimiento
Objetivos:
Temas a abordar:
Nombre y firma del terapeuta o consejero
Nombre y firma del usuario y/o del familiar en caso de egreso por
deceso

133
Anexo 19. Hoja de Egreso

HOJA DE EGRESO
No. Expediente: ________________

Nombre del usuario: Edad: Six:
Fecha de ingreso: Fecha Hora:
de egreso:
1. Motivo de egreso:
( ) El usuario cumplió los objetivos de tratamiento
( ) Se trasladó a otra institución
( ) A solicitud del usuario (sólo ingresos voluntarios)
( ) A solicitud del familiar autorizado, representante legal o tutor
( ) Abandono del servicio sin autorización
( ) Disposición de la autoridad legal competente
( ) Defunción
2. Resumen de la evolución y descripción del estado general del
usuario:
3. Problemas clínicos pendientes:

134
4. Criterios de egreso: (únicamente en caso de que el usuario egrese

por haber cumplido los objetivos de
tratamiento): *DE ACUERDO A LAS CARACTERÍSTICAS DEL
TRATAMIENTO ESTABLECER LOS CRITERIOS QUE SE CONSIDERAN
PARA QUE UN USUARIO EGRESE DEL ESTABLECIMIENTO, POR
EJEMPLO:
a) El usuario se ha mantenido en abstinencia un promedio de 6 meses --
--------------------------------------------- SI NO
b) El usuario ha recibido los componentes terapéuticos mínimos
indispensables para promover su rehabilitación -----------------------------
----------------------------------------- SI NO
c) El usuario ha participado activamente en todas las sesiones
programadas
por el médico, psicólogo o consejero -------------------------------------------
----------------------------------------- SI NO
4. Información
d) Los resultadoscomplementaria:
de la post-evaluación indican que el usuario ha
adquirido las habilidades
Ratificación o rectificación del diagnóstico final:
para mantenerse sin consumo y lograr un estilo de vida saludable -----
--------------------------------------------- SI NO
Pronóstico:
e) El estado de salud del usuario es óptimo --------------------------------------
------------------------------------------ SI NO
f) El usuario se
Indicaciones compromete
médicas y plan dea asistir a un mínimo de cuatro sesiones de
tratamiento:
seguimiento al año ---------------------- SI NO
Fecha del primer seguimiento:
Nombre y firma de conformidad de la persona que

egresa/familiar/responsable legal: _________________
Nombre y firma de dos testigos:
Testigo 1:________________ Testigo 2:_________________________
Nombre, firma y cédula profesional del médico:

Nombre y firma del encargado/responsable del establecimiento:

135
Anexo 20. Cuestionario de Satisfacción con el Servicio

de Consejería
CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN CON EL SERVICIO DE CONSEJERÍA

OBJETIVO:
Este cuestionario tiene como finalidad conocer la opinión que tiene el/la
usuario/a con respecto a la satisfacción del servicio de consejería que
recibió durante su proceso de tratamiento y rehabilitación, posterior a su
egreso del establecimiento.
La satisfacción es entendida como la utilidad que tuvieron para el/la
usuario/a las acciones de consejería específicamente para mantener la
abstinencia del consumo de drogas, atender y/o detener alteraciones en
su salud física y mental, enfocarse al cumplimiento de metas en diferentes
áreas de su vida, constituirse en una persona social y laboralmente
productiva, evitar reingresos al tratamiento residencial e incluir en quienes
le rodean (Familia, amigos, sociedad) para mantener un estilo de vida libre
del consumo de alcohol y otras drogas.
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL INSTRUMENTO:
Es un cuestionario de auto aplicación que consta de 20 reactivos,
mediante los cuales se conoce y valora el nivel de satisfacción que tuvo
el/la usuario/a hacia el proceso de consejería.
Los aspectos que se toman en cuenta para determinar el nivel de
satisfacción de la persona usuaria con la consejería son los siguientes:
mejoría en la situación de consumo de drogas, solución de problemas,
regulación de estados de ánimo (desfavorables), superación personal y
cumplimiento de metas, mejoría en la comunicación y en las relaciones
interpersonales, uso adecuado del tiempo libre y promoción de la vida
espiritual. El tiempo de aplicación del cuestionario es de
aproximadamente quince minutos.
PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN:
Entregue a la persona usuaria un ejemplar del cuestionario y pídale que
lea con atención cada afirmación y que marque con un tache la opción de
respuesta que mejor describa su nivel de acuerdo o desacuerdo con
respecto a la utilidad que considera tuvo la consejería para él/ella.

136
Invita a la persona usuaria a responder con la mayor sinceridad posible.

Asegúrese que la prueba incluya los datos de la persona usuaria, (nombre,
fecha y número de expediente).
PUNTUACIÓN:
El puntaje asignado a cada opción de respuesta y que representa el grado
de acuerdo o desacuerdo con respecto a la utilidad de la consejería es el
siguiente:
Opción de Respuesta Puntos

Totalmente de acuerdo 4
De acuerdo 3
No estoy seguro/a 2
En desacuerdo 1
Totalmente en desacuerdo 0
Por ejemplo, si una persona en el reactivo 1 (“Pude conocer la cantidad de

consumo de sustancias que tuve”) eligió la opción “Totalmente en
acuerdo”, se le asignan 4 puntos, si en el reactivo 2 (“Pude conocer las
situaciones o razones por las que consumía”) seleccionó la opción “No
estoy seguro/a, se le asignan 2 puntos.
INSTRUCCIONES PARA CALIFICAR EL INSTRUMENTO:
El cuestionario se le califica sumando los puntajes asignados a las
opciones de respuesta (que representan el nivel de acuerdo o desacuerdo
con los beneficios obtenidos durante la consejería) para la totalidad de los
20 reactivos, a fin de obtener el puntaje total.
Una vez obtenido el puntaje total, se identifica el nivel de satisfacción que
tuvo la persona usuaria con las acciones de consejería, de acuerdo con la
siguiente tabla:
Puntaje Total Satisfacción con el servicio de consejería

0 – 15 Totalmente insatisfecho
16 – 31 Insatisfecho
32 – 47 Inseguro
48 – 63 Satisfecho
64 – 80| Totalmente Satisfecho
Ejemplo: Si una persona obtuvo un total de 50 puntos, indica que se siente

“Satisfecho” con respecto a los beneficios que obtuvo durante las sesiones
de consejería en su proceso de recuperación.

137
Totalmente de acuerdo
No estoy seguro/a
En desacuerdo
Totalmente en
desacuerdo
De acuerdo
Durante las sesiones de consejería que
recibí en mi proceso de tratamiento y
rehabilitación en el establecimiento
residencial
1. Pude conocer la cantidad y frecuencia

del consumo de sustancias que tuve.
2. Pude conocer las situaciones o razones
por las que consumía.
3. Identifique las consecuencias que me
agradaban y que hacían que mantuviera
mi consumo.
4. Reconocí las consecuencias negativas,
daños y pérdidas que tuve ocasionadas
por el consumo.
5. Aprendí evitar consumir ante la
presencia de factores o razones por las
que antes lo hacía.
6. Aprendí a resolver mis problemas.
7. Me siento más capaz de controlar mi
enojo.
8. Puedo tranquilizarme cuando me
siento angustiado/a.
9. Evito sentirme decaído/a y triste por
mucho tiempo.
10. He trabajado en cómo voy a poder
alcanzar mis metas.
11. Me siento capaz de alcanzar las metas
que me propongo.
12. Utilizo ejercicios que aprendí y que
me han servido para mejorar.
13. Ha mejorado la relación con mi
familia.
14. Practico actividades que me gustan y
disfruto (sin el uso de drogas).
15. Aprovecho para mi beneficio el
tiempo libre.
16. Realizo actividades deportivas.

138
17. procuro reforzar mi trabajo espiritual.

18. Me siento capaz de evitar consumir
sustancias ante situaciones que me
pueden poner en riesgo de hacerlo.
19. Me comunico de mejor manera.
20. A partir de mi asistencia al
tratamiento he podido rehusarme con
éxito al consumir, cuando me invitan o
tengo la oportunidad de hacerlo.
Comentarios y sugerencias:
_________________________________________________________________________
Nombre y firma de quien aplica la prueba:
_________________________________________________________________________
Cargo:
_________________________________________________________________________

139
Anexo 21. Hoja de Derivación/Contrareferencia

140
Anexo 22. Reporte de Seguimiento

REPORTE DE SEGUIMIENTO
Nombre: __________________________ No. de expediente:__________

Fecha: ____________________________
Período de seguimiento: Al mes ( ) A los tres meses ( )
A los seis meses ( ) A los doce meses ( ) Otro ( ) Especifique:__________
Tipo de seguimiento: Presencial ( ) Telefónico ( ) Por correo
electrónico ( )
Objetivo de la sesión:
Resumen de la sesión:
Entrevista de seguimiento:
Consumo de sustancias:
Planes de acción para situaciones de riesgo de consumo
Tareas asignadas:
Aspectos que se revisarán en el próximo seguimiento:
Observaciones:
Fecha de la próxima sesión:
Nombre y firma del terapeuta o consejero:

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Guía para la Integración del Expediente

Comisión Nacional contra las Adicciones

Guía para la Integración del Expediente en el Modelo Ayuda Mutua

Comisión Nacional contra las Adicciones

Mtro. Juan Arturo Sabines Torres

Director de la Oficina Nacional para el control de Tabaco

Lic. Monserrat Lovaco Sánchez

Directora de Coordinación de Estrategias

Mtra. Nadia Robles Soto

Directora de Coordinación de Programas Nacionales

Mtra. Lizbeth Roberta García Quevedo

Directora de Vinculación y Cooperación Operativa

Lic. Alejandra Rubio Patiño

Directora de Cooperación Internacional

Guía para la Integración del Expediente en el Modelo Ayuda Mutua

Mtra. Lizbeth Roberta García Quevedo

Coordinación y revisión técnica:

Primera Edición: Mayo 2019.

D.R. © Secretaría de Salud.

Comisión Nacional Contra las Adicciones.

Marina Nacional #60, Piso 4, Col. Tacuba,

Reservados todos los derechos. Se autoriza la reproducción parcial o total

Guía para la Integración del Expediente en el Modelo Ayuda Mutua

Guía para la Integración del Expediente en el Modelo Ayuda Mutua

5.1. Hoja de egreso ........................................................................................................................ 47

Guía para la Integración del Expediente en el Modelo Ayuda Mutua

Asimismo describe e integra cada uno de los formatos que deberán de

II. Marco Normativo

La Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009 para la prevención,

Guía para la Integración del Expediente en el Modelo Ayuda Mutua

establecimientos de los sectores público, social y privado que realicen

Asimismo, la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente

Por otro lado, la NOM-017-SSA2-1994 para la vigilancia epidemiológica

Guía para la Integración del Expediente en el Modelo Ayuda Mutua

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1.1.1. Entrevista inicial

Es un documento guía que nos permite obtener información sobre

¿Por qué es importante?

¿Qué elementos la integran?

Guía para la Integración del Expediente en el Modelo Ayuda Mutua

Figura 1. Entrevista Inicial

1.1.2. ASSIST (Alcohol, Smoking and Sustance Involvement

Guía para la Integración del Expediente en el Modelo Ayuda Mutua

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¿Qué elementos la integran?