Dirección General de Industria, Energía y Minas

CONSEJERÍA DE ECONOMÍA Nº exp. .-

Y HACIENDA
COMUNIDAD DE MADRID Sello y fecha EICI
CERTIFICADO DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA EN BAJA TENSIÓN
TITULAR
Apellidos y nombre o Razón Social .- D.N.I. - N.I.F.

Domicilio (calle o plaza y número) .- C.P.

Municipio Provincia Teléfono Fax Correo-e .-

Representante (si procede) .- D.N.I. .-

DATOS DE LA INSTALACION
Emplazamiento de la instalación
Tipo de vía (calle, plaza,..) Nombre de la vía Nº Bis Esc. Piso Puerta

Municipio C.P. .-
.-
Características técnicas de la instalación (*) Temporalidad (1) .- días
2
Proyecto o MTD por (2).- Uso de inst. (3).- Superficie .- m Aforo (4).- pers.
Pot. Max. Adm. (5).- kW Pot. amp./mod. (6).- kW Pot. Original (7).- kW Tensión .- V

EJEMPLAR PARA LA DIRECCIÓN GENERAL DE INDUSTRIA, ENERGÍA Y MINAS

Acometida : Punto de conexión (8) .- Tipo (9) .- C.G.P. (esq.) .- BTV (nº sal.) .-
Línea General de Alimentación Sección .- mm2 Derivación Individual : Sección .- mm2
:Contadores (Ubicación y sistema) :
Tipo (10) .- Situación (11) .-
Protecciones : Int. General A Prot. contra sobretensiones Sí No Int. Dif. In (A) / Sensib. (mA) .- /
.-
Sistemas de conexión del neutro y de las masas (Esquema de distribución) (12) .-
Empresa distribuidora .-
Observaciones (Descripción de los trabajos realizados y de la instalación si se elige Categoría Z para el Uso)

EMPRESA INSTALADORA
Apellidos y nombre o razón social Nº certif. Empresa instaladora

Categoría y especialidad de la empresa instaladora Básica Especialista Cat. y especialidad del instalador Básica Especialista
Nombre del instalador : Nº certif. Instalador .-
Domicilio (calle o plaza y número) C. P.

Municipio Provincia Teléfono Fax Correo-e .-

CERTIFICACIÓN DE LA EMPRESA INSTALADORA

El instalador autorizado que suscribe o la empresa instaladora referenciada y en su nombre el titular del certificado de cualificación individual con
nombre y número arriba indicados, certifica haber ejecutado la instalación referenciada documentada en Memoria Técnica de Diseño / Proyecto
con nº de Visado y fecha correspondiente, de acuerdo al vigente R.E.B.T., sus I.T.C y las normas particulares de la
empresa distribuidora y haber realizado la verificación de las instalaciones, con resultado favorable, según consta en el presente certificado.
Aplica y se incluye certificación sobre el cumplimiento del R.D.1890/2008, REAE. Pot. instalada luminarias y aux. R.D.1890/2008 kW
No aplica el R.D.1890/2008 Aplica ITC-B-T 51 sobre inst. de sist. de autom., gestión técnica de la energía y seg. para viviendas y edificios
(1) Para inst. temp. d.2. (ferias, ...). (7) Para A y M pot. original de la instalación.
MADRID ,a DIA de MES de AÑO (2) Instalación : N (Nueva), A (Ampliación y Ampliación- Para nueva N/A.
D./Dª Modificación), M (Modificación). (8) CT (Centro de transformación) o RBT
(3) Uso : Según Categorías del Reglamento. (Red de baja tensión).
(4) Para posibles LPC sean < o > 50. (9) Aérea, Subterránea.
(5) Pot. máxima de la instalación. En caso de A o M (10) Armario, Local.
corresponde a la potencia final de la instalación. (11) Fachada, planta sótano, …
(6) En caso de A o M corresponde a lo ampliado y/o (12) TT, TN, IT y descripción.
modificado. N/A si es nueva.
VERIFICACIONES POR MEDIDAS Y ENSAYOS
1. Resistencia de puesta a tierra : Ω
2. Resistencia de aislamiento de los conductores : MΩ
Firma de Instalador Autorizado 3. Otras :
(*) Se cumplimentarán todos los campos de “Características técnicas de la instalación” de este documento, independientemente de que se rellenen con N/A “no aplica” o
una llamada al campo de observaciones o se elegirá entre las opciones que se propongan.
El presente boletín se expide exclusivamente a los efectos previstos en el Reglamento Electrotécnico para Baja Tensión y disposiciones complementarias, sin implicar el
cumplimiento por parte del Titular de la instalación de todos los requisitos que pudiera imponer la normativa vigente para la puesta en servicio y suscripción de contrato de
suministro eléctrico.
Los datos que se recogen se tratarán informáticamente o se archivarán con el consentimiento del ciudadano, quien tiene derecho a decidir quién puede tener sus datos,
para qué los usa, solicitar que los mismos sean exactos y que se utilicen para el fin que se recogen, con las excepciones contempladas en la legislación vigente. Para
cualquier información relacionada con esta materia puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012. Si usted tiene alguna sugerencia que permita mejorar este
impreso le rogamos nos la haga llegar a la Consejería de Presidencia, D.G. de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano.
 Dirección General de Industria, Energía y Minas
CONSEJERÍA DE ECONOMÍA Nº exp. .-
Y HACIENDA
COMUNIDAD DE MADRID Sello y fecha EICI
CERTIFICADO DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA EN BAJA TENSIÓN
TITULAR
Apellidos y nombre o Razón Social .- D.N.I. - N.I.F.

Domicilio (calle o plaza y número) .- C.P.

Municipio Provincia Teléfono Fax Correo-e .-

Representante (si procede) .- D.N.I. .-

DATOS DE LA INSTALACION
Emplazamiento de la instalación
Tipo de vía (calle, plaza,..) Nombre de la vía Nº Bis Esc. Piso Puerta

Municipio C.P. .-
.-
Características técnicas de la instalación (*) Temporalidad (1) .- días
2
Proyecto o MTD por (2).- Uso de inst. (3).- Superficie .- m Aforo (4).- pers.
Pot. Max. Adm. (5).- kW Pot. amp./mod. (6).- kW Pot. Original (7).- kW Tensión .- V

Acometida : Punto de conexión (8) .- Tipo (9) .- C.G.P. (esq.) .- BTV (nº sal.) .-
Línea General de Alimentación Sección .- mm2 Derivación Individual : Sección .- mm2
:Contadores (Ubicación y sistema) :
Tipo (10) .- Situación (11) .-
Protecciones : Int. General A Prot. contra sobretensiones Sí No Int. Dif. In (A) / Sensib. (mA) .- /

EJEMPLAR PARA EL INSTALADOR AUTORIZADO

.-
Sistemas de conexión del neutro y de las masas (Esquema de distribución) (12) .-
Empresa distribuidora .-
Observaciones (Descripción de los trabajos realizados y de la instalación si se elige Categoría Z para el Uso)

EMPRESA INSTALADORA
Apellidos y nombre o razón social Nº certif. Empresa instaladora

Categoría y especialidad de la empresa instaladora Básica Especialista Cat. y especialidad del instalador Básica Especialista
Nombre del instalador : Nº certif. Instalador .-
Domicilio (calle o plaza y número) C. P.

Municipio Provincia Teléfono Fax Correo-e .-

CERTIFICACIÓN DE LA EMPRESA INSTALADORA

El instalador autorizado que suscribe o la empresa instaladora referenciada y en su nombre el titular del certificado de cualificación individual con
nombre y número arriba indicados, certifica haber ejecutado la instalación referenciada documentada en Memoria Técnica de Diseño / Proyecto
con nº de Visado y fecha correspondiente, de acuerdo al vigente R.E.B.T., sus I.T.C y las normas particulares de la
empresa distribuidora y haber realizado la verificación de las instalaciones, con resultado favorable, según consta en el presente certificado.
Aplica y se incluye certificación sobre el cumplimiento del R.D.1890/2008, REAE. Pot. instalada luminarias y aux. R.D.1890/2008 kW
No aplica el R.D.1890/2008 Aplica ITC-B-T 51 sobre inst. de sist. de autom., gestión técnica de la energía y seg. para viviendas y edificios
(1) Para inst. temp. d.2. (ferias, ...). (7) Para A y M pot. original de la instalación.
MADRID ,a DIA de MES de AÑO (2) Instalación : N (Nueva), A (Ampliación y Ampliación- Para nueva N/A.
D./Dª Modificación), M (Modificación). (8) CT (Centro de transformación) o RBT
(3) Uso : Según Categorías del Reglamento. (Red de baja tensión).
(4) Para posibles LPC sean < o > 50. (9) Aérea, Subterránea.
(5) Pot. máxima de la instalación. En caso de A o M (10) Armario, Local.
corresponde a la potencia final de la instalación. (11) Fachada, planta sótano, …
(6) En caso de A o M corresponde a lo ampliado y/o (12) TT, TN, IT y descripción.
modificado. N/A si es nueva.
VERIFICACIONES POR MEDIDAS Y ENSAYOS
1. Resistencia de puesta a tierra : Ω
2. Resistencia de aislamiento de los conductores : MΩ
Firma de Instalador Autorizado 3. Otras :
(*) Se cumplimentarán todos los campos de “Características técnicas de la instalación” de este documento, independientemente de que se rellenen con N/A “no aplica” o
una llamada al campo de observaciones o se elegirá entre las opciones que se propongan.
El presente boletín se expide exclusivamente a los efectos previstos en el Reglamento Electrotécnico para Baja Tensión y disposiciones complementarias, sin implicar el
cumplimiento por parte del Titular de la instalación de todos los requisitos que pudiera imponer la normativa vigente para la puesta en servicio y suscripción de contrato de
suministro eléctrico.
Los datos que se recogen se tratarán informáticamente o se archivarán con el consentimiento del ciudadano, quien tiene derecho a decidir quién puede tener sus datos,
para qué los usa, solicitar que los mismos sean exactos y que se utilicen para el fin que se recogen, con las excepciones contempladas en la legislación vigente. Para
cualquier información relacionada con esta materia puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012. Si usted tiene alguna sugerencia que permita mejorar este
impreso le rogamos nos la haga llegar a la Consejería de Presidencia, D.G. de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano.
 Dirección General de Industria, Energía y Minas
CONSEJERÍA DE ECONOMÍA Nº exp. .-
Y HACIENDA
COMUNIDAD DE MADRID Sello y fecha EICI
CERTIFICADO DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA EN BAJA TENSIÓN
TITULAR
Apellidos y nombre o Razón Social .- D.N.I. - N.I.F.

Domicilio (calle o plaza y número) .- C.P.

Municipio Provincia Teléfono Fax Correo-e .-

Representante (si procede) .- D.N.I. .-

DATOS DE LA INSTALACION
Emplazamiento de la instalación
Tipo de vía (calle, plaza,..) Nombre de la vía Nº Bis Esc. Piso Puerta

Municipio C.P. .-
.-
Características técnicas de la instalación (*) Temporalidad (1) .- días
2
Proyecto o MTD por (2).- Uso de inst. (3).- Superficie .- m Aforo (4).- pers.
Pot. Max. Adm. (5).- kW Pot. amp./mod. (6).- kW Pot. Original (7).- kW Tensión .- V

Acometida : Punto de conexión (8) .- Tipo (9) .- C.G.P. (esq.) .- BTV (nº sal.) .-
Línea General de Alimentación Sección .- mm2 Derivación Individual : Sección .- mm2
:Contadores (Ubicación y sistema) :
Tipo (10) .- Situación (11) .-
Protecciones : Int. General A Prot. contra sobretensiones Sí No Int. Dif. In (A) / Sensib. (mA) .- /

EJEMPLAR PARA EL INSTALADOR AUTORIZADO

.-
Sistemas de conexión del neutro y de las masas (Esquema de distribución) (12) .-
Empresa distribuidora .-
Observaciones (Descripción de los trabajos realizados y de la instalación si se elige Categoría Z para el Uso)

EMPRESA INSTALADORA
Apellidos y nombre o razón social Nº certif. Empresa instaladora

Categoría y especialidad de la empresa instaladora Básica Especialista Cat. y especialidad del instalador Básica Especialista
Nombre del instalador : Nº certif. Instalador .-
Domicilio (calle o plaza y número) C. P.

Municipio Provincia Teléfono Fax Correo-e .-

CERTIFICACIÓN DE LA EMPRESA INSTALADORA

El instalador autorizado que suscribe o la empresa instaladora referenciada y en su nombre el titular del certificado de cualificación individual con
nombre y número arriba indicados, certifica haber ejecutado la instalación referenciada documentada en Memoria Técnica de Diseño / Proyecto
con nº de Visado y fecha correspondiente, de acuerdo al vigente R.E.B.T., sus I.T.C y las normas particulares de la
empresa distribuidora y haber realizado la verificación de las instalaciones, con resultado favorable, según consta en el presente certificado.
Aplica y se incluye certificación sobre el cumplimiento del R.D.1890/2008, REAE. Pot. instalada luminarias y aux. R.D.1890/2008 kW
No aplica el R.D.1890/2008 Aplica ITC-B-T 51 sobre inst. de sist. de autom., gestión técnica de la energía y seg. para viviendas y edificios
(1) Para inst. temp. d.2. (ferias, ...). (7) Para A y M pot. original de la instalación.
MADRID ,a DIA de MES de AÑO (2) Instalación : N (Nueva), A (Ampliación y Ampliación- Para nueva N/A.
D./Dª Modificación), M (Modificación). (8) CT (Centro de transformación) o RBT
(3) Uso : Según Categorías del Reglamento. (Red de baja tensión).
(4) Para posibles LPC sean < o > 50. (9) Aérea, Subterránea.
(5) Pot. máxima de la instalación. En caso de A o M (10) Armario, Local.
corresponde a la potencia final de la instalación. (11) Fachada, planta sótano, …
(6) En caso de A o M corresponde a lo ampliado y/o (12) TT, TN, IT y descripción.
modificado. N/A si es nueva.
VERIFICACIONES POR MEDIDAS Y ENSAYOS
1. Resistencia de puesta a tierra : Ω
2. Resistencia de aislamiento de los conductores : MΩ
Firma de Instalador Autorizado 3. Otras :
(*) Se cumplimentarán todos los campos de “Características técnicas de la instalación” de este documento, independientemente de que se rellenen con N/A “no aplica” o
una llamada al campo de observaciones o se elegirá entre las opciones que se propongan.
El presente boletín se expide exclusivamente a los efectos previstos en el Reglamento Electrotécnico para Baja Tensión y disposiciones complementarias, sin implicar el
cumplimiento por parte del Titular de la instalación de todos los requisitos que pudiera imponer la normativa vigente para la puesta en servicio y suscripción de contrato de
suministro eléctrico.
Los datos que se recogen se tratarán informáticamente o se archivarán con el consentimiento del ciudadano, quien tiene derecho a decidir quién puede tener sus datos,
para qué los usa, solicitar que los mismos sean exactos y que se utilicen para el fin que se recogen, con las excepciones contempladas en la legislación vigente. Para
cualquier información relacionada con esta materia puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012. Si usted tiene alguna sugerencia que permita mejorar este
impreso le rogamos nos la haga llegar a la Consejería de Presidencia, D.G. de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano.
 Dirección General de Industria, Energía y Minas Nº exp. .-
CONSEJERÍA DE ECONOMÍA
Y HACIENDA
Sello y fecha EICI
COMUNIDAD DE MADRID
CERTIFICADO DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA EN BAJA TENSIÓN
TITULAR
Apellidos y nombre o Razón Social .- D.N.I. - N.I.F.

Domicilio (calle o plaza y número) .- C.P.

Municipio Provincia Teléfono Fax Correo-e .-

Representante (si procede) .- D.N.I. .-

DATOS DE LA INSTALACION
Emplazamiento de la instalación
Tipo de vía (calle, plaza,..) Nombre de la vía Nº Bis Esc. Piso Puerta

Municipio C.P. .-
.-
Características técnicas de la instalación (*) Temporalidad (1) .- días
2
Proyecto o MTD por (2).- Uso de inst. (3).- Superficie .- m Aforo (4).- pers.
Pot. Max. Adm. (5).- kW Pot. amp./mod. (6).- kW Pot. Original (7).- kW Tensión .- V

Acometida : Punto de conexión (8) .- Tipo (9) .- C.G.P. (esq.) .- BTV (nº sal.) .-
Línea General de Alimentación Sección .- mm2 Derivación Individual : Sección .- mm2

EJEMPLAR PARA LA EMPRESA DISTRIBUIDORA DE ENERGÍA ELÉCTRICA

:Contadores (Ubicación y sistema) :
Tipo (10) .- Situación (11) .-
Protecciones : Int. General A Prot. contra sobretensiones Sí No Int. Dif. In (A) / Sensib. (mA) .- /
.-
Sistemas de conexión del neutro y de las masas (Esquema de distribución) (12) .-
Empresa distribuidora .-
Observaciones (Descripción de los trabajos realizados y de la instalación si se elige Categoría Z para el Uso)

EMPRESA INSTALADORA
Apellidos y nombre o razón social Nº certif. Empresa instaladora

Categoría y especialidad de la empresa instaladora Básica Especialista Cat. y especialidad del instalador Básica Especialista
Nombre del instalador : Nº certif. Instalador .-
Domicilio (calle o plaza y número) C. P.

Municipio Provincia Teléfono Fax Correo-e .-

CERTIFICACIÓN DE LA EMPRESA INSTALADORA

El instalador autorizado que suscribe o la empresa instaladora referenciada y en su nombre el titular del certificado de cualificación individual con
nombre y número arriba indicados, certifica haber ejecutado la instalación referenciada documentada en Memoria Técnica de Diseño / Proyecto
con nº de Visado y fecha correspondiente, de acuerdo al vigente R.E.B.T., sus I.T.C y las normas particulares de la
empresa distribuidora y haber realizado la verificación de las instalaciones, con resultado favorable, según consta en el presente certificado.
Aplica y se incluye certificación sobre el cumplimiento del R.D.1890/2008, REAE. Pot. instalada luminarias y aux. R.D.1890/2008 kW
No aplica el R.D.1890/2008 Aplica ITC-B-T 51 sobre inst. de sist. de autom., gestión técnica de la energía y seg. para viviendas y edificios
(1) Para inst. temp. d.2. (ferias, ...). (7) Para A y M pot. original de la instalación.
MADRID ,a DIA de MES de AÑO (2) Instalación : N (Nueva), A (Ampliación y Ampliación- Para nueva N/A.
D./Dª Modificación), M (Modificación). (8) CT (Centro de transformación) o RBT
(3) Uso : Según Categorías del Reglamento. (Red de baja tensión).
(4) Para posibles LPC sean < o > 50. (9) Aérea, Subterránea.
(5) Pot. máxima de la instalación. En caso de A o M (10) Armario, Local.
corresponde a la potencia final de la instalación. (11) Fachada, planta sótano, …
(6) En caso de A o M corresponde a lo ampliado y/o (12) TT, TN, IT y descripción.
modificado. N/A si es nueva.
VERIFICACIONES POR MEDIDAS Y ENSAYOS
1. Resistencia de puesta a tierra : Ω
2. Resistencia de aislamiento de los conductores : MΩ
Firma de Instalador Autorizado 3. Otras :
(*) Se cumplimentarán todos los campos de “Características técnicas de la instalación” de este documento, independientemente de que se rellenen con N/A “no aplica” o
una llamada al campo de observaciones o se elegirá entre las opciones que se propongan.
El presente boletín se expide exclusivamente a los efectos previstos en el Reglamento Electrotécnico para Baja Tensión y disposiciones complementarias, sin implicar el
cumplimiento por parte del Titular de la instalación de todos los requisitos que pudiera imponer la normativa vigente para la puesta en servicio y suscripción de contrato de
suministro eléctrico.
Los datos que se recogen se tratarán informáticamente o se archivarán con el consentimiento del ciudadano, quien tiene derecho a decidir quién puede tener sus datos,
para qué los usa, solicitar que los mismos sean exactos y que se utilicen para el fin que se recogen, con las excepciones contempladas en la legislación vigente. Para
cualquier información relacionada con esta materia puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012. Si usted tiene alguna sugerencia que permita mejorar este
impreso le rogamos nos la haga llegar a la Consejería de Presidencia, D.G. de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano.
 Dirección General de Industria, Energía y Minas Nº exp. .-
CONSEJERÍA DE ECONOMÍA
Y HACIENDA
Sello y fecha EICI
COMUNIDAD DE MADRID
CERTIFICADO DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA EN BAJA TENSIÓN
TITULAR
Apellidos y nombre o Razón Social .- D.N.I. - N.I.F.

Domicilio (calle o plaza y número) .- C.P.

Municipio Provincia Teléfono Fax Correo-e .-

Representante (si procede) .- D.N.I. .-

DATOS DE LA INSTALACION
Emplazamiento de la instalación
Tipo de vía (calle, plaza,..) Nombre de la vía Nº Bis Esc. Piso Puerta

Municipio C.P. .-
.-
Características técnicas de la instalación (*) Temporalidad (1) .- días
2
Proyecto o MTD por (2).- Uso de inst. (3).- Superficie .- m Aforo (4).- pers.
Pot. Max. Adm. (5).- kW Pot. amp./mod. (6).- kW Pot. Original (7).- kW Tensión .- V

Acometida : Punto de conexión (8) .- Tipo (9) .- C.G.P. (esq.) .- BTV (nº sal.) .-
Línea General de Alimentación Sección .- mm2 Derivación Individual : Sección .- mm2
:Contadores (Ubicación y sistema) :
Tipo (10) .- Situación (11) .-
Protecciones : Int. General A Prot. contra sobretensiones Sí No Int. Dif. In (A) / Sensib. (mA) .- /
.-

EJEMPLAR PARA EL TITULAR DE LA INSTALACIÓN

Sistemas de conexión del neutro y de las masas (Esquema de distribución) (12) .-
Empresa distribuidora .-
Observaciones (Descripción de los trabajos realizados y de la instalación si se elige Categoría Z para el Uso)

EMPRESA INSTALADORA
Apellidos y nombre o razón social Nº certif. Empresa instaladora

Categoría y especialidad de la empresa instaladora Básica Especialista Cat. y especialidad del instalador Básica Especialista
Nombre del instalador : Nº certif. Instalador .-
Domicilio (calle o plaza y número) C. P.

Municipio Provincia Teléfono Fax Correo-e .-

CERTIFICACIÓN DE LA EMPRESA INSTALADORA

El instalador autorizado que suscribe o la empresa instaladora referenciada y en su nombre el titular del certificado de cualificación individual con
nombre y número arriba indicados, certifica haber ejecutado la instalación referenciada documentada en Memoria Técnica de Diseño / Proyecto
con nº de Visado y fecha correspondiente, de acuerdo al vigente R.E.B.T., sus I.T.C y las normas particulares de la
empresa distribuidora y haber realizado la verificación de las instalaciones, con resultado favorable, según consta en el presente certificado.
Aplica y se incluye certificación sobre el cumplimiento del R.D.1890/2008, REAE. Pot. instalada luminarias y aux. R.D.1890/2008 kW
No aplica el R.D.1890/2008 Aplica ITC-B-T 51 sobre inst. de sist. de autom., gestión técnica de la energía y seg. para viviendas y edificios
(1) Para inst. temp. d.2. (ferias, ...). (7) Para A y M pot. original de la instalación.
MADRID ,a DIA de MES de AÑO (2) Instalación : N (Nueva), A (Ampliación y Ampliación- Para nueva N/A.
D./Dª Modificación), M (Modificación). (8) CT (Centro de transformación) o RBT
(3) Uso : Según Categorías del Reglamento. (Red de baja tensión).
(4) Para posibles LPC sean < o > 50. (9) Aérea, Subterránea.
(5) Pot. máxima de la instalación. En caso de A o M (10) Armario, Local.
corresponde a la potencia final de la instalación. (11) Fachada, planta sótano, …
(6) En caso de A o M corresponde a lo ampliado y/o (12) TT, TN, IT y descripción.
modificado. N/A si es nueva.
VERIFICACIONES POR MEDIDAS Y ENSAYOS
1. Resistencia de puesta a tierra : Ω
2. Resistencia de aislamiento de los conductores : MΩ
Firma de Instalador Autorizado 3. Otras :
(*) Se cumplimentarán todos los campos de “Características técnicas de la instalación” de este documento, independientemente de que se rellenen con N/A “no aplica” o
una llamada al campo de observaciones o se elegirá entre las opciones que se propongan.
El presente boletín se expide exclusivamente a los efectos previstos en el Reglamento Electrotécnico para Baja Tensión y disposiciones complementarias, sin implicar el
cumplimiento por parte del Titular de la instalación de todos los requisitos que pudiera imponer la normativa vigente para la puesta en servicio y suscripción de contrato de
suministro eléctrico.
Los datos que se recogen se tratarán informáticamente o se archivarán con el consentimiento del ciudadano, quien tiene derecho a decidir quién puede tener sus datos,
para qué los usa, solicitar que los mismos sean exactos y que se utilicen para el fin que se recogen, con las excepciones contempladas en la legislación vigente. Para
cualquier información relacionada con esta materia puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012. Si usted tiene alguna sugerencia que permita mejorar este
impreso le rogamos nos la haga llegar a la Consejería de Presidencia, D.G. de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano.
 BAJA TENSIÓN

MEMORIA TÉCNICA DE DISEÑO (1/6) COMUNIDAD DE MADRID

Nº EXPEDIENTE

Datos administrativos
TITULAR DE LA INSTALACIÓN N.I.F.
Nombre/ Razón Social
Apellido 1º Apellido 2º
Dirección
Localidad Código Postal
EMPLAZAMIENTO DE LA INSTALACIÓN
Dirección
Localidad Código Postal
Uso

Datos técnicos
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA INSTALACIÓN
Tensión V Grado de electrificación
Memoria por (1) Uso de inst. Superficie local m2
ACOMETIDA (Según información de la empresa distribuidora)
Punto de conexión (3) Tipo (4) Sección mm2 Material (5)

C.G.P. o C/C DE SEGURIDAD

Tipo In.Base A In.Cartucho A
LÍNEA GENERAL DE ALIMENTACIÓN DERIVACIÓN INDIVIDUAL
2
Sección mm Material (5) Sección mm2 Material (5)

Interruptor General de Maniobra (IGM) I.Nominal A Poder Corte kA NºDerivs.Indivs.

MÓDULO DE MEDIDA
Tipo (7) Situación (6)
PROTECCIÓN MAGNETOTÉRMICA / DIFERENCIAL
Int. General Automático A Int.Diferencial nominal (A)/ Sensibilidad (mA)
PUESTA A TIERRA
Tipo Picas Placas Mallas
Electrodos Línea enlace mm2 Conductor Protección mm2

MEMORIA REALIZADA POR EL INSTALADOR AUTORIZADO

Nombre Nº de certificado de instalador
domiciliado en calle / plaza Núm
Localidad Código Postal Teléfono
FAX C. Electrónico
MEMORIA REALIZADA POR TÉCNICO COMPETENTE
Nombre Nº de colegiado
domiciliado en calle / plaza Núm
Localidad Código Postal Teléfono
FAX C. Electrónico
Colegiado Oficial

El que suscribe D./Dª, como autor/a de la Memoria Técnica de Diseño cuyos

datos figuran reseñados en la misma, declara que cumple el Reglamento Electrotécnico para Baja Tensión (RD 842/2002)

MADRID a DIA de de 20 10

Nombre y firma del instalador o Técnico cualificado

Realizado por P.L.C.Madrid®

NOTAS:
(1) Instalación: N (Nuevo), A (Ampliación-Reforma), CN (3) C.T. (Centro de Transformación); R.B.T. (Red de (6) En Cuarto de Centralización; En Interior; En
(Cambio Nombre), CT (Cambio Tensión) Baja Tensión) fachada
(4) Aérea, Subterránea, Interior (7) Envolvente, panelable, armario independiente
(2) Según tabla de referencia de la carpeta informativa (5) Material; Cu (Cobre), Al (Aluminio)
 MEMORIA TÉCNICA DE DISEÑO (2/6) COMUNIDAD DE MADRID

PREVISIÓN DE CARGAS PARA INSTALACIÓN DE ENLACE (Según ITC-BT-10)

Nº de Plantas del edificio: Nª de Viviendas por Planta: Nº de Locales Comerciales:
VIVIENDAS
Grado Tipo Pot.Máxima Prevista Media Aritmética Coeficiente
Nº Viviendas Carga Total
Electrificación Vivienda para Tipo vivienda Potencias Máximas Simultaneidad
kW
Básica
(Min. 5,75 kW) kW
(Sup. 160 m2)
kW
kW kW
kW
Elevada
(Min. 9,2 kW) kW
(Sup. 160 m2)
kW Tabla ITC-BT-10

kW
Tarifa Nocturna kW kW 1 kW
kW Igual NªViviendas

Carga Prevista Viviendas (A): 0,00 kW

SERVICIOS GENERALES
Pot. Prevista Pot. Prevista Pot.Prevista Grupos Pot. Prevista Pot.Prevista Pot.Prevista Potencia Prevista
Ascensores Frío/Calor Presión Alumbrado Piscinas Otros (R.I.T.I.) Total (Suma)
kW kW kW kW kW kW 0,00 kW
Carga Prevista Servicios Generales (B): 0,00 kW
GARAJE
Potencia Real Superficie Potencia Otros Potencia Total
Instalación Tipo Pot. Mínima Calculo
Calculo (X) Total (Y) Sistemas (Z) Z+((X*Y)/1000)
Garaje Vent.Natural 10 W/ m2 W/m2 m2 kW kW
(Min. 3,45kW) Vent. Forzada 20 W/ m2 W/m2 m2 kW kW
Carga Prevista Garaje (C): 0,00 kW
LOCALES COMERCIALES Y/O OFICINAS Y/O INDUSTRIALES
Potencia Oficina o Local Potencia Real Superficie Potencia Otros Potencia Total
Instalación
Mínima Calculo Tipo Nº(N) Calculo (X) Total (Y) Sistemas (Z) N*[Z+((X*Y)/1000)]

Local Comerc. W/m2 m2 kW kW

2 2
(Min. 3,45 kW 100 W/m W/m m2 kW kW
Por Local) W/m2 m2 kW kW
Oficinas W/m2 m2 kW kW
(Min. 3,45 kW 100 W/m2 W/m2 m2 kW kW
Por Oficina) W/m2 m2 kW kW
Industrias W/m2 m2 kW kW
(Min. 10,35 kW 125 W/m2 W/m2 m2 kW kW
Por Local) W/m 2
m 2
kW kW
Carga Prevista Locales Comerciales y/o Oficinas y/o Industrias (D) 0,00 kW

OTRAS INSTALACIONES INDUSTRIALES, AGRARIAS O DE SERVICIOS

Potencia Prevista Potencia Prevista Potencia Prevista Potencia Prevista
Denominación de la Instalación
Alumbrado Fuerza Otras Instalaciones Total (Suma)
kW kW kW 0,00 kW
kW kW kW 0,00 kW
kW kW kW 0,00 kW
kW kW kW 0,00 kW
Carga Prevista otras instalaciones Industriales, Agrarias o de Servicios (E): 0,00 kW

CARGA TOTAL PREVISTA EN L.G.A. (A+B+C+D+E): 0,00

PRESUPUESTO
Presupuesto Presupuesto Presupuesto Presupuesto Presupuesto
Desglose Prepto. Otros TOTAL
Puesta Tierra L.G.A. Punto Medida Derivs. Indivs. Instals.Interior
Realizado por P.L.C.Madrid®

Materiales € € € € € € 0,00 €
Mano Obra € € € € € € 0,00 €
Total 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 € 0,00 €
 MEMORIA TÉCNICA DE DISEÑO (3/6) COMUNIDAD DE MADRID
RESUMEN DATOS TECNICOS
DATOS TÉCNICOS DE LAS LINEAS GENERALES DE ALIMENTACIÓN
Pot.Max. Pot.Max Material Tipo Caída
LGA Fase/Sección Longitud Protección
Calculo Admisible (Cu o Al) Aislamiento Tensión
I kW kW x mm2 m V A
2
II kW kW x mm m V A

La caída de Tensión será de 0,5 % ó 1%, los conductores serán de Cobre o Aluminio Unipolares, de aislamiento 0,6/1 kV,
Entubados o en Bandeja cerrada o en Conductos cerrados según la ITC-BT-14. La línea General de Alimentación no podrá
superar una Potencia Máxima de 150 kW, salvo que en el Cuarto de Contadores se instalen Armarios de Distribución.

DATOS TÉCNICOS PUNTO DE MEDIDA Y PROTECCIÓN

Nº Suministros: Monofásicos Trif.<15kW Trif. 15< Pot < 43,6 kW Trif.> 43,6 kW

EMPLAZAMIENTO Nº Plantas: NºContadores/Centralización:

Planta Baja Entresuelo 1º Sotano: Cada 6 Plantas En Cada Planta

Marca / Modelo: UBICACIÓN

Interruptor General de Maniobra o Int.Nominal Poder Corte Centralización Modular Centralización Panel

Fusible de Seguridad: x A kA Módulo Interior CPM-Armario Fachada Otros

DATOS TÉCNICOS DERIVACIONES INDIVIDUALES

Derivaciones Pot. Máxima Pot. Máxima Material Tipo Caída Tensión Fusible de
Fases/ Sección
Tipo Nº Prevista Admisible (Cu o Al) Aislamiento Máxima Seguridad
kW kW x mm2 V A
kW kW x mm2 V A
2
kW kW x mm V A
kW kW x mm2 V A

DATOS TECNICOS DISPOSITIVOS GENERALES MANDO Y PROTECCIÓN

Derivación Fases/ Sección Tipo Caja ICP Interruptor General Automático Interruptor Diferencial
Tipo D.I. Del Suministro 29 36 Intensidad Nominal Poder de Corte Intensidad Nominal Sensibilidad
x mm2 x A kA x A mA
x mm2 x A kA x A mA
x mm2 x A kA x A mA
x mm2 x A kA x A mA

TIPO INSTALACIÓN
(1) ITC-BT-20: T.P. Bajo Tubo Protector (2) ITC-BT-26: E.T.F. Empotrado en Tubo Flexible
F.D.P. Fijado Directamente sobre Pared E.T.C. Empotrado en Tubo Curvable
ENTR. Enterrado S.T.C. Superficial en Tubo Curvable
D.E.E. Directamente Empotrados en Estructura S.T.R. Superficial en Tubo rígido
AERO Aéreo S.C.P. Superficial en Canal protector cerrado
I.H.C. Interior Huecos de la Construcción S.C.P.F. Superficial en Canalización Prefabricada
C.P. Bajo Canales Protectores
MOLD. Bajo moldura
BANDJ. En Bandeja
C.E.P. en Canalización Eléctrica Prefabricada
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Derivaciones Individuales

Otras Instalaciones Loacles Grado Electrificación

Comerciales Oficinas Elevada Básica
Derivación Tipo Derivación Tipo

Garaje

Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
INSTALACIÓN

L.G.A. I
L.G.A. II
Acometida

Servicios Generales

I
I

II
II
Potencia de
Cálculo (kW)

Tensión de
Cálculo (V)

Intensidad de
Cálculo (A)

Nº Conductores x
RESUMEN CALCULO INSTALACIONES DE ENLACE

Sección (mm2)

Material
(Cu o Al)

Tensión Nominal
Aislamiento (kV)

Tipo Instalación
MEMORIA TÉCNICA DE DISEÑO (4/6)

(ITC-BT-20)
(1) Ver Página
3/6

Sección Conductos
(cm x cm)

Diámetro Tubos o
Sección Bandejas
DERIVACIONES INDIVIDUALES

(mm)

Nº de Tubos o
Bandejas

Longitud Máxima
(m)
COMUNIDAD DE MADRID

Caída de Tensión
Máxima (V)

Potencia Máxima
Admisible (kW)

Potencia Total
Instalada (kW)

Intensidad Fusible
Seguridad (A)

Intensidad I.G.A.
(A)

Intensidad
Diferencial (A)
 MEMORIA TÉCNICA DE DISEÑO (5/6) COMUNIDAD DE MADRID
CIRCUITOS INTERNOS
RESUMEN CALCULO CIRCUITOS INTERNOS SUMINISTRO

Intensidad Fusible
Longitud Máxima

Potencia Máxima
Aislamiento (kV)
Nº conductores x

Tensión Máxima
Tensión nominal

Tipo Instalación

Admisible (kW)
(2) Ver página

Instalada (kW)
Sección (mm2)

Potencia Total
Cálculo (kW)

Intensidad de

(ITC-BT-26)
Cálculo (V)

Cálculo (A)

o P.I.A. (A)
Potencia de

Tensión de

(Cu o Al)

Caída de
Material

(m)

(V)
3/6
INSTALACION

Tipo vivienda Circuitos

C1
C2
C3
C4
C5
Electrificación básica

C1
C2
C3
C4
C5
C1
C2
C3
C4
C5
C1
C2
C3
Viviendas

C4
C5
C6
C7
C8
C9
Electrificación Elevada

C 10
C 11
C 12
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9
C 10
C 11
C 12
Ascensores
Aparatos Elevadores
Centrales Calor y Frío
Servicios Generales

Grupos de Presión
Alumbrado Portal
Alumbrado Escalera
Alumbrado espacios Comunes
Piscinas
Red Interna Telecomunicaciones
Otros
Circuito 1
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Instalaciones
Industriales

Circuito 2
Circuito 3
Circuito 4
Circuito 5
 BAJA TENSIÓN

MEMORIA TÉCNICA DE DISEÑO (6/6) COMUNIDAD DE MADRID

MEMORIA DESCRIPTIVA

DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA: (marcar en cuadro)

En el caso de viviendas individuales, se presentará esquema unifilar. En los edificios de viviendas y

demás casos, se presentará esquema unifilar, planos y croquis del emplazamiento. En edificios de
viviendas quedarán perfectamente definidos; Caja general de protección, línea repartidora, fusibles de
seguridad, aparatos de medida, derivaciones individuales, dispositivos privados de mando y protección,
instalaciones interiores de las viviendas tipo con sus características y la sección de conductores. De la
centralización de contadores y de las viviendas tipo se presentará siempre planos de planta.

Esquema unifilar Planos de planta

Croquis del trazado Otros

Los datos que se recogen se tratarán informáticamente o se archivarán con el consentimiento del ciudadano, quien tiene derecho a decidir quién
puede tener sus datos, para qué los usa, solicitar que los mismos sean exactos y que se utilicen para el fin que se recogen, con las excepciones
contempladas en la legislación vigente. Para cualquier información relacionada con esta materia puede dirigirse al teléfono de información
administrativa 012. Si usted tiene alguna sugerencia que permita mejorar este impreso le rogamos nos la hagan llegar a la Consejería de
Presidencia, D.G. de Calidad de los Servicios y Atención al ciudadano.
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 AUTORIZACION DE GESTION Y TRAMITACION DE DOCUMENTACION

ƒ DATOS DEL TITULAR (o representante del titular en caso de persona jurídica)

D/Dª________________________________ con NIF ________________

como titular/representante de la instalación, AUTORIZA A:

____________________________________ con NIF_________________

Para la gestión y recogida de la documentación relativa a la tramitación de

expedientes de baja tensión.

Emplazamiento/s______________________________________________
____________________________________________________________

Firma de titular o representante de Firma del autorizado

titular.