Autopsia

Etimológicamente la palabra autopsia significa “ver por uno mismo” (3), pues procede
de la palabra griega “αυτοψια” que de hecho se refiere a la acción de ver por los
propios ojos (4). En el léxico común se define como “examen anatómico de un cadáver”
o “examen analítico minucioso”. En Costa Rica se utiliza de forma generalizada esta
palabra para referirse a dicho acto médico, sin embargo en otros países de habla
hispana se utiliza su principal sinónimo “necropsia” (4) que combina las raíces griegas
que se refieren a “muerte” y a “vista”, es decir, examen de un cadáver.

No obstante, en general, en el ámbito médico, y en particular, en el campo de las

especialidades en las que se efectúan autopsias, como la Anatomía Patológica, su
subespecialidad Patología Forense o la Medicina Legal, no es tan sencillo encontrar una
definición completa de lo que significa en realidad este procedimiento.

Una de las más integrales la propone Wagner (5): “La autopsia es la evaluación

completa de la muerte de un individuo y de todas las circunstancias que la rodean.
Incluye un examen total del cadáver en lo que se ha llamado el último examen físico.
Este examen incluye:

Una evaluación completa de la historia clínica y de los eventos que llevaron a la muerte

La recolección y documentación de elementos traza encontrados sobre o alrededor del

cadáver

La fijación fotográfica de lesiones

Un examen detallado desde la cabeza hasta los dedos de los pies

Un examen interno que incluya la disección de los órganos y tejidos

Un examen microscópico de los anteriores

Exámenes de laboratorio y toxicológicos en tejidos y fluidos corporales

Un reporte escrito que detalle los hallazgos pertinentes, los negativos y las
conclusiones incluyendo la causa y manera de muerte”

Otros libros especializados en el tema brindan definiciones mucho más cortas, o bien
entran directamente en las técnicas o en aspectos históricos antes de definir el
procedimiento como tal (6, 7, 8).

Aspectos históricos

Las primeras civilizaciones se interesaron en examinar cuerpos humanos cuando éstos

sufrían heridas de guerra o eran víctimas de sacrificios rituales, con especial interés en
la cavidad abdominal (9). Es ampliamente conocido el caso de Egipto, en donde el
historiador Manetón narró que el faraón médico Athotis escribió libros de medicina en
los que se encontraban descripciones anatómicas en el año 4000 antes de Cristo
(a.C) (8). Se menciona además que desde el año 3000 a.C. se realizaban
embalsamamientos en cadáveres humanos; no obstante, estos procedimientos no eran
realizados por médicos y los conocimientos anatómicos eran basados en la matanza de
animales que era supervisada por sacerdotes (9).

En la mayoría de la historia conocida, la referencia a procedimientos post mórtem se

describe en el contexto de circunstancias especiales en las que se ordenaba ciertos
tipos de disección, como cuando en China, en el siglo IX a.C. el último soberano de la
dinastía Yin ordenó abrir el tórax de uno de sus ministros para comprobar la supuesta
existencia en los hombres superiores de siete orificios en el corazón (9). Sin embargo,
fue hasta casi mil años después en esta misma civilización cuando el cirujano Yan-Hua
en el año 16 después de Cristo (d.C.), anatomista y acupunturista, describió la
disección del cadáver de un criminal para pesar y medir las “cinco vísceras”, y señalar
con un estilete de bambú, a modo de guía, el trayecto de los vasos, para obtener
información y conseguir como fin último, la curación de enfermedades  (9). Nótese que
es la primera vez en lo que se conoce de historia de la humanidad en que se tiene
referencia de hacer disección no sólo por explorar y conocer las estructuras
anatómicas, sino con un objetivo primordial que tienen las autopsias modernas, el de
ayudar a entender las enfermedades y buscar tratamiento para las mismas. A pesar de
este gran avance, no se documentó en China durante los siguientes mil años
procedimientos similares.

En Japón no fue sino hasta el siglo V d.C. cuando se describieron algunas disecciones
anecdóticas, como el caso de una princesa que se había quitado la vida por el temor de
estar embarazada y en cuyo cadáver los médicos realizaron una diseción y únicamente
encontraron un quiste lleno de líquido  (9). Si bien esta revisión no pretende ser un
tratado exhaustivo de historia, de acuerdo con las fuentes consultadas ésta podría
constituir una de las primeras autopsias de corte médico legal en la historia de la
humanidad.

En la India, en el siglo VI a.C. se documentó la existencia de Sushruta, individuo que

se dedicaba a realizar disecciones después de preparar cadáveres varios días bajo el
agua con el fin de que los tejidos se ablandaran y fueran más fáciles de separar (8, 9).

En la Grecia Antigua, en la época homérica (siglos IX al VIII a.C.) se lograron grandes

avances, que aunque no se tienen claros los medios, pudo haber sido por la
observación de cadáveres en descomposición o de heridas de guerra e incluso no se
descarta que se hayan realizado autopsias con fines morfológicos, en la incansable
búsqueda de los griegos por conocer la verdad. Más adelante, con los escritos de
Hipócrates, hay referencias anatómicas, sin embargo es poco probable que se
realizaran disecciones por la actitud religiosa y ritual ante el cadáver humano (9).

En este punto cabe señalar la aparición por primera vez de las pausas en los avances
de la investigación post mórtem por asuntos de creencias, supersticiones y prejuicios,
como sucederá más adelante en diferentes periodos de la historia de la humanidad.

Posteriormente en el apogeo de Alejandría, cerca del inicio de la era cristiana, se cree

que los médicos de la época tenían avanzados conocimientos anatómicos, aunque
mucha de la información se perdió con la destrucción de la biblioteca a manos del
Imperio Romano. Destacan en esa época Herófilo y Erasístrato, quienes realizaron
numerosas disecciones y describieron estructuras anatómicas como las meninges y la
válvula tricúspide respectivamente, por citar algunas de las más importantes (9). Se
dice que Herófilo fue el primero en buscar la causa de muerte dentro de un cuerpo (8).
En los tiempos siguientes estos grandes avances se detienen, de nuevo por prejuicios,
pues se consideraba el examen de los cadáveres como algo vil y repugnante. Incluso
un médico de la fama de Galeno, que se entrenó en Alejandría y viajó a practicar a
Roma, se cree que basó muchos de sus conocimientos anatómicos en disección de
animales, por sus descripciones anatómicas inexactas (9).

Posteriormente, en la Edad Media, de nuevo hubo obstáculos en el mundo occidental

para la disección de cadáveres humanos, pues con la caída del Imperio Romano y el
auge del Cristianismo, las autoridades eclesiásticas prohibieron este tipo de prácticas.
Allí es donde comienzan a tomar ventaja los árabes, cuya medicina se desarrolló
mucho más gracias, en parte, a los amplios conocimientos de anatomía basados en las
disecciones de cuerpos humanos (10).

En Occidente no es sino hasta el siglo XI cuando se retoman prácticas científicas con

respecto a las disecciones. El auge inició en el sur de Europa, precisamente en la
escuela de Salerno, donde se enseñaba anatomía de esta forma. Se describen además
casos aislados en esa región geográfica, como cuando en el año 1286 se realizaron
autopsias en víctimas de una epidemia de morbo pestilencial con el fin de esclarecer
las muertes (10). Más tarde, en Padua, se realizó la autopsia de un farmacéutico que
falleció al tomar un vaso de mercurio al confundirlo con agua (10), la cual puede haber
constituido una de las primeras autopsias de orientación médico legal en el hemisferio
occidental.

En 1302, en Bolonia, comenzaron a practicarse autopsias en público, con el fin de

enseñar a estudiantes de medicina. Sin embargo, la escasez de cadáveres llevó a
prácticas de profanación de tumbas, con lo cual las autoridades eclesiásticas de nuevo
emitieron regulaciones y prohibiciones al respecto. Pero fue un personaje
llamado Mondino de Luzzi, nacido en 1270, quien se dedicó a efectuar disecciones
sistemáticas, reavivando, después de 1600 años, las prácticas
de Herófilo y Erasístrato en Alejandría. Sus descubrimientos los documentó en su libro
“Anatomía” en el que no solo describe estructuras del cuerpo humano de manera
científica sino técnicas de disección, texto que estuvo vigente por dos siglos (10).

También surgieron regulaciones jurídicas que ordenaban la realización de autopsias

ante un juez, como en el Foro Criminal o Maleficio de Padua, en 1363, inicio de la
relación de la Medicina con la Administración de Justicia (10).

Siguiendo en Europa, pero en la época del Renacimiento, se vuelve a impulsar la

disección en cadáveres humanos, pero esta vez con fines diferentes, pues los artistas,
pintores y escultores, se interesan en representar de una forma más fidedigna el
cuerpo humano. El caso de Leonardo Da Vinci es el más representativo, pues realizó
numerosas disecciones, en primera instancia con interés artístico, pero también con
afán científico, legando más de setecientos dibujos anatómicos en su “Cuaderni d
´anatomia” hasta nuestros días (11).

En esa época se conjugaron acontecimientos importantes como la invención de la

imprenta por Gutemberg en 1450 y el descubrimiento de América en 1492, con lo que
se abrió mucho más la mentalidad científica y se difundió el conocimiento de una
forma más expedita. Sin embargo los métodos de enseñanza basada en disección
todavía estaban estancados. Consistían en que un barbero realizaba la disección en el
cadáver, la cual, por la descomposición debía realizarse en menos de tres días y con
escasa cantidad de cadáveres disponibles, mientras el médico estaba sentado arriba en
un estrado, supervisando de lejos, por los prejuicios relacionados con la práctica
directa de la disección. Quien rompió este rígido esquema fue el afamado médico belga
Andrés Vesalio, quien abandonó la jerárquica silla de catedrático y bajó a efectuar él
directamente la disección y de esta forma adquirió conocimientos con la práctica y con
el estudio sistemático de la literatura previa, que no tuvieron parangón en su época.
Tal fue su fama y el interés que despertó que el juez del Tribunal Criminal de Padua,
con una visión adelantada a su época, puso a su disposición los cuerpos de los
ejecutados para que efectuara sus estudios. No obstante, también se ganó enemigos
en el gremio médico por cuestionar un paradigma de años (refutar las enseñanzas de
Galeno), por desprestigiar la figura del médico (al bajar a hacer él directamente la
disección) y por criticar abiertamente en sus obras a los colegas que no lo hacían. Otro
de los avances que logró fue precisamente incluir en sus escritos ilustraciones a modo
de grabados con una precisión excepcional (11). Dentro de los discípulos de Vesalio se
cuentan a Fallopio y a Eustaquio, cuyos epónimos para describir, casualmente en
ambos casos, estructuras en forma de trompa, han perdurado hasta la época
contemporánea en los libros de anatomía (12).

Cabe destacar que la primera autopsia que se realizó en América fue efectuada en la
Isla de La Española en 1533, hoy República Dominicana, efectuada a unas siamesas a
las que se requería constatar si tenían una o dos almas, por lo que fue autorizada por
el clero (8).

A partir del siglo XVII este conocimiento se disemina de forma sistemática por el resto
de Europa y de esta forma se extiende al resto de continentes y además se despierta
el interés por la función de las estructuras, surgiendo la fisiología y más adelante por la
disfunción, dando origen a la fisiopatología, siempre con el objetivo de entender mejor
las enfermedades para tratarlas. También es en esta época en la que comienzan a
sobresalir destacados científicos que establecieron las bases de especialidades médicas
actuales como la Anatomía Patológica y la Medicina Legal.

En primer lugar destaca Giovanni María Lancisi (1654-1720) quien se interesó por los

hallazgos morfológicos en individuos que sufrían muerte súbita y describió
detalladamente hallazgos como la hipertrofia y dilatación cardiacas y los
aneurismas (1,13). Antes de él, médicos destacados como William Harvey quien describió
la circulación sanguínea o su discípulo Thomas Willis quien se abocó al estudio del
sistema nervioso, habían sentado las bases anatómicas para describir estas
alteraciones (1).

Otra destacada figura fue Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) quien

personalmente realizó más de setecientas autopsias, llegando a concluir que las causas
de muerte pueden confirmarse con este procedimiento. Insistió en sus escritos en la
correlación de las manifestaciones en el enfermo y los hallazgos en el cadáver,
principalmente en sus órganos, es decir, la correlación clínico patológica. Estableció
dos premisas que tienen validez hasta el día de hoy: las enfermedades generalmente
dejan huellas en el organismo que son reveladoras y la forma más clara de verificar el
tipo de enfermedad que llevó a la muerte al paciente es, precisamente, el estudio de
las huellas dejadas por la enfermedad (1). Otro nombre que destacó más adelante fue
el de Marie François Xavier Bichat (1771-1802), quien efectuó gran cantidad de
autopsias, basando sus estudios principalmente de los tejidos, de los que llegó a
identificar 22 tipos sin microscopio (1, 8), y por medio de sus disecciones concluyó la
frase con la que inicia este artículo: “Podeis tomar notas durante veinte años, de la
mañana a la noche al lado del lecho de los enfermos y todo será para vosotros una
simple confusión de síntomas que no estando unidos en algún punto, presentarán
necesariamente tan solo una serie de fenómenos incoherentes. Abrid unos cuantos
cadáveres y esta oscuridad pronto desaparecerá, que la observación por sí sola nunca
habría logrado disipar” (1). Resulta importante destacar que Bichat murió joven (31
años) según se cree, por una tuberculosis que adquirió durante la disección de un
cadáver (14).

Por otra parte, Mateu Josep Buenaventura Orfila i Roger, conocido como el padre de la
toxicología (3), sugería realizar autopsias sin observación microscópica (1787-1853) (15),
sin embargo, hay que entender el contexto en el que se desenvolvía, pues se
encargaba más de casos toxicológicos y con las limitaciones de la histología de
aquellos tiempos.

Ya en el siglo XIX, el barón Karl von Rokitansky (1804-1878), quien realizó más de

treinta mil autopsias (8), logra separar la Anatomía Patológica de la medicina clínica. Sin
embargo no es sino hasta que Rudolph Ludwig Karl Virchow (1821-1902), el más
grande patólogo de todos los tiempos y considerado el padre de la Anatomía Patológica
moderna, considera a la célula como base de las alteraciones y enfermedades, hasta
que esta especialidad se constituye como se conoce actualmente (1). Para Virchow, las
premisas que deben seguir una autopsia son dos: ha de permitir una inspección lo más
completa posible, para que se pueda formar juicio sobre la naturaleza y extensión de
las lesiones de todos los órganos y a fin de proporcionar también la posibilidad de una
demostración clara, utilizable para los fines de la enseñanza, debe ser realizada de tal
modo que altere lo menos posible las conexiones de las partes correspondientes (16).
Esto lo plasmó en su libro “Técnicas de autopsia” en un gran esfuerzo por aplicar el
método científico en estos procedimientos. Incluso, algo que se conoce poco de él es
que lo plasmó en un apartado de su libro denominado: “Reglamento para el
procedimiento que han de seguir los médicos forenses en el examen médico-legal de
los cadáveres” (1, 16), es decir, contribuyó también al proceso de establecimiento de la
rigurosidad científica en esta especialidad.

Tendencias actuales

En países desarrollados, tomando como ejemplo Estados Unidos, las autopsias

hospitalarias han sufrido una disminución significativa. En literatura especializada al
respecto resaltan su gran valor histórico, epidemiológico, de
correlación anatomoclínica, estadística y de salud pública, sin embargo, en la década
de los años cincuenta del siglo anterior se practicaban autopsias a aproximadamente el
50 % de los fallecidos en hospitales, mientras que en la actualidad esta tasa ha
descendido a menos del 5 % en 2009 (8).

Otra revisión al respecto, en la que se le envió un cuestionario a médicos de otras

especialidades y a patólogos, arrojó que médicos con experiencia de más de 20 años
habían estado presentes en menos de 5 autopsias durante toda su carrera y sólo el 22
% de los patólogos había realizado más de 20 autopsias en el ejercicio de su profesión.
Asimismo, se señaló que las tasas en todos los servicios eran menores de 10 % (17)

Incluso, un grupo de autores trató de rescatar el valor de la autopsia mediante una

publicación en la cual señalaban la importancia de implementar un servicio de
autopsias académico, para mejorar los estándares de calidad del centro médico (18).
Uno de estos estándares precisamente es correlacionar los diagnósticos clínicos con los
anatomopatológicos para la retroalimentación de los diferentes servicios. Al respecto
existen estudios interesantes que señalan que a pesar de los avances tecnológicos
diagnósticos actuales (en exámenes de laboratorio y gabinete, principalmente de
imagenología) continúan errándose diagnósticos y peor aún, aplicándose tratamientos
equivocados. En un estudio norteamericano de Bayer-Gartner et al. se concluyó que 49
% de los casos estudiados tenían al menos un mal diagnóstico y de ellos un 58 % este
diagnóstico erróneo inducía a un tratamiento completamente equivocado para la
patología de fondo (19). Finalmente concluyen que la autopsia es primordial en los
servicios hospitalarios porque constituye una evaluación de métodos de diagnóstico y
tratamiento, proporciona información de manifestaciones de la enfermedad, ayuda al
reconocimiento de nuevas enfermedades, contribuye a investigar cómo aumentar la
sobrevida en el cáncer, esclarece situaciones para disminuir denuncias de
responsabilidad médica; además de que siempre ha constituido un pilar de la Salud
Pública (19, 20).

Todas las razones anteriores ejemplifican que la autopsia hospitalaria es un acto

médico de suma importancia que no puede dejarse a un lado a pesar de la sobrecarga
de trabajo que representa cada vez con mayor proporción la patología quirúrgica en los
servicios de Anatomía Patológica.

Tambien existen estudios que señalan los factores por los cuales se han dejado de
realizar autopsias hospitalarias, dentro de los que se mencionan la confianza en
modernas técnicas diagnósticas, el miedo a consecuencias legales, la oposición de la
familia por mitos o creencias, los reportes finales que tardan mucho, los resultados que
no llegan a los clínicos, el hecho de que es una tarea desagradable que se deja en
manos de los menores (residentes), el peligro de contagio de enfermedades
infecciosas, la actitud negativa de algunos médicos (clínicos y patólogos) para con este
procedimiento y la falta de autopsias durante la carrera de los médicos que no le
refuerzan la verdadera importancia que tienen (21). Pero el principal factor es el
económico, pues los sistemas de seguro médico en Estados Unidos no reconocen el
costo de la autopsia por lo que éste debe asumirlo el hospital o la familia (17), quienes
evidentemente se van a oponer.

Por otra parte, la autopsia médico legal, al tener indicaciones precisas en nuestro
país (22) y en la mayoría de naciones, se efectúa dependiendo de la legislación vigente y
por ello su número va a depender más de las tasas de muertes violentas y de lo que se
defina como muerte súbita para cada región (23, 24); o incluso si se ordena autopsiar los
casos de muerte repentina, como en España  (25). Por lo anterior su tendencia es, en
general, de crecer en conjunto con la población.

En Costa Rica, sin embargo, el número de autospias médico legales por año

recientemente ha tendido a una leve disminución (23, 24, 26-28) a pesar de que la población
continúa aumentando. Esto puede atribuirse principalmente a políticas de la Sección de
Patología Forense donde se tiende a aplicar con mayor rigurosidad el reglamento de
autopsias médico legales y hospitalarias (22) y filtrar muertes repentinas (23, 24) que no
tienen ninguna importancia policial, recargan y atrasan el sistema de Administración de
Justicia y representan un elevado costo económico para el Organismo de Investigación
Judicial, órgano auxiliar de la Administración de Jusitica al cual pertenece el
Departamento de Medicina Legal en Costa Rica.

Finalmente, en tiempos recientes se ha buscado implementar técnicas de autopsia

mínimamente invasivas, como la autopsia virtual, por imágenes médicas, dada la
tecnología existente hasta el momento (29), o diagnósticos basados en biopsia por
aspiración de aguja fina o autopsia endoscópica (6, 30), lo anterior en busca de evitar el
derramamiento de sangre post mórtem, no permitido en algunas religiones (7), de
acabar con ciertos prejuicios comunes en los dolientes y principalmente para disminuir
el costo económico del procedimiento. No obstante ninguna de estas técnicas ha
demostrado tan siquiera igualar a la técnica tradicional para la efectividad de los
diagnósticos (29, 30).

Por otra parte, la tecnología actual también ha permitido afinar los diagnósticos hasta
el nivel molecular, con técnicas como la reacción en cadena polimerasa (PCR) para
detectar microorganismos (31, 32, 33-35) u otras pruebas tendientes a detectar anomalías
cromosómicas y/o genéticas.

Clasificación de las autopsias

Las autopsias pueden clasificarse de muchas formas. Por la técnica utilizada pueden
dividirse en completas y parciales. Por ejemplo en el abordaje médico legal de los
desastres masivos, cuando hay una gran cantidad de víctimas por una catástrofe
natural, como un terremoto, un huracán, una inundación, un deslizamiento o un
tsunami, basta realizar un examen externo (inspección) para poder establecer las
causas de muerte (13, 36). Asimismo, de acuerdo con el grupo etario, la autopsia puede
clasificarse en pediátrica, que incluye la neonatal o perinatal e idealmente debe ser
realizada por un patólogo pediátrico (37); y la autopsia de adultos.

Sin embargo la clasificación más conocida es desde el punto de vista de los objetivos
que persigue, que las divide en autopsia hospitalaria (efectuada por un
anatomopatólogo en el sistema de seguridad social o en forma privada) y autopsia
médico legal (efectuada por un médico o un patólogo forense realizada en las
dependencias del Poder Judicial  (3) en el contexto de la legislación costarricense
vigente).

Como se mencionó previamente, la autopsia hospitalaria persigue objetivos

eminentemente académicos, como la enseñanza de la técnica adecuada, la
investigación de enfermedades, la correlación clínicopatológica y el control de calidad
de procedimientos y diagnósticos médicos; así como otros objetivos no menos
importantes de índole epidemiológica y científica. Por otra parte la autopsia médico
legal tiene objetivos muy claros.

Definición de autopsia médico legal

Aplicando la definición general de la Medicina Legal, como una especialidad médica que
ayuda a las Autoridades Judiciales a administrar justicia  (3) se puede decir que la
autopsia médico legal es el examen de un cadáver que tiene como fin recolectar
pruebas, establecer diagnósticos e interpretar hallazgos médicos que ayuden a
esclarecerle a los jueces, fiscales, defensores, abogados litigantes y por supuesto a las
partes involucradas en un proceso, en primer lugar, si existe o no un delito que
perseguir; y en segundo lugar, de haberlo, aportar todo lo que esté al alcance del
especialista, desde la interpretación elemental del lenguaje técnico hasta diagnósticos
basados en pruebas histopatológicas, neuropatológicas o moleculares, que permitan
establecer con claridad los objetivos iniciales del procedimiento: causa, manera,
identificación e intervalo post mórtem (3), dependiendo de las necesidades de cada
caso.
Técnicas

Las principales técnicas de autopsia se describen a continuación (6, 8):

1.Técnica de Virchow: los órganos son removidos de uno en uno. Este método es el

que ha sido más extensamente utilizado, frecuentemente con algunas modificaciones.
Originalmente, el primer paso era exponer la cavidad craneal y, desde la espalda, la
médula espinal, seguido de los órganos torácicos, cervicales y abdominales, en ese
orden.

2. Técnica de Rokitansky: se caracteriza por la disección in situ, en parte combinada

con la remoción de órganos en bloque. Sólo hay descripciones indirectas disponibles.
Este nombre se ha utilizado erróneamente por muchos patólogos para designar las
técnicas de Ghon o Letulle, descritas a continuación.

3. Técnica de Ghon: los órganos torácicos, cervicales, abdominales y el aparato

urogenital son removidos en bloques. Actualmente modificaciones de esta técnica
tienen un uso extenso.

4. Técnica de Letulle: los órganos torácicos, cervicales, abdominales y pélvicos son

removidos en un solo bloque (“en masa”) y subsecuentemente disecados en bloques.
Esta técnica requiere más experiencia que los otros métodos, pero tiene la gran
ventaja de que el cuerpo puede estar disponible para los servicios fúnebres en menos
de treinta minutos sin apresurar la disección. Una desventaja es que el paquete
visceral es difícil de manejar.