Staphylococcus y cocos grampositivos relacionados

Libro: Murray (6ta Ed). Páginas: 208 a 225.

Presentado por: Fátima Almengor, Fabiola Castillo, Aranellys De Gracia, Eibar González,
Salvador Millán, Lisbeth Rivera.
Características
Los cocos Gram positivos son un grupo heterogéneo de bacterias. Las características que
tienen en común son su forma esférica y su reacción a la tinción de Gram. Otra característica
es la presencia o ausencia de actividad catalasa es una prueba sencilla que se utiliza para
subdividirlas en varios géneros. Cuando se pone en contacto una gota de solución de peróxido
de hidrógeno con una colonia productora de catalasa, aparecen burbujas a medida que se
forma oxígeno gaseoso.
Morfología
El nombre del género Staphylococcus se refiere a que las células de estos cocos se desarrollan
en un patrón que recuerda a un racimo de uvas; pero, los presentes en muestras clínicas
aparecen como células aisladas, en pares o en cadenas cortas.
Géneros
los géneros aerobios catalasa-positivos (como Staphylococcus, Micrococcus y
microorganismos relacionados) Los géneros aerobios catalasa-negativos (Streptococcus,
Enterococcus y microorganismos relacionados)
Staphylococcus aureus coloniza las narinas anteriores, Staphylococcus capitis crece en
regiones con glándulas sebáceas (como la frente) y Staphylococcus haemolyticus y
Staphylococcus hominis se hallan en zonas dotadas de glándulas apocrinas (como la axila).
Las especies que se asocian con mayor frecuencia a enfermedad en el ser humano son: S.
aureus (el miembro más virulento y mejor conocido del género), Staphylococcus
epidermidis, S. haemolyticus, Staphylococcus lugdunensis.
El género Micrococcus se ha subdividido en seis géneros, siendo Micrococcus, Kocuria y
Kytococcus los que colonizan más a menudo la superficie cutánea del ser humano.
Cápsula y capa de polisacárido
La capa más externa de la pared celular estafilocócica se puede recubrir de una cápsula de
polisacárido. Se han identificado once serotipos capsulares de S. aureus. Los serotipos 1 y 2
se asocian a cápsulas muy gruesas y colonias de aspecto mucoide, pero es raro que produzcan
enfermedad en las personas. Por el contrario, los serotipos 5 y 7 son responsables de la mayor
parte de las infecciones humanas. La cápsula protege a las bacterias al inhibir la fagocitosis
de estos microrganismos por los leucocitos polimorfonucleares (PMN).
Peptidoglucano y enzimas asociadas
El peptidoglucano representa la mitad de la pared celular en peso, característica que
comparten todas las bacterias grampositivas. El peptidoglucano está formado por capas de
cadenas de glucanos construidas con 10 o 12 subunidades alternantes de ácido N-
acetilmurámico y N-acetilglucosamina.
A diferencia de lo que sucede en las bacterias gramnegativas, la capa de peptidoglucano en
los microorganismos grampositivos se compone de numerosas capas entrecruzadas, lo que
confiere una mayor rigidez a la pared celular. Las enzimas que catalizan la construcción de
la capa de peptidoglucano se llaman proteínas ligadoras de penicilina y son las dianas para
las penicilinas y otros antibióticos betalactámicos.
Ácidos teicoicos
Los ácidos teicoicos constituyen otro destacado componente de la pared celular, en la que
representan entre un 30% y un 50% de su peso seco. Los ácidos teicoicos son polímeros
fosfatados específicos de especie que se unen de manera covalente a residuos de ácido N-
acetilmurámico de la capa de peptidoglucano o a través de una unión lipofílica a la membrana
citoplásmica (ácidos lipoteicoicos).
Proteína A
La superficie de la mayoría de las cepas de S. aureus (pero no la de los estafilococos
coagulasa-negativos) está recubierta de la proteína A. Esta proteína se une a la capa de
peptidoglucano o a la membrana citoplásmica y tiene afinidad de unión especial el receptor
Fc de las inmunoglobulinas (Ig) G1, IgG2 e IgG4.
Coagulasa
En los estafilococos se han identificado numerosas proteínas de superficie. La superficie
externa de la mayoría de las cepas de S. aureus contiene un factor de agregación (también
llamado coagulasa ligada). Esta proteína constituye un destacado factor de virulencia en S.
aureus. Se une al fibrinógeno y lo convierte en fibrina insoluble, lo que hace que los
estafilococos se agreguen o formen grupos
Membrana citoplásmica
La membrana citoplásmica se compone de un complejo de proteínas, lípidos y una pequeña
cantidad de carbohidratos. Actúa de barrera osmótica para la célula y proporciona una
sujeción para la biosíntesis celular y las enzimas respiratorias.
Patogenia e Inmunidad
La patología de las infecciones estafilocócicas depende de la producción de proteínas de
superficie que intervienen en la adhesión de las bacterias a los tejidos del organismo anfitrión
y la fabricación de proteínas extracelulares, como toxinas específicas y enzimas hidrolíticas.
 Defensas contra la inmunidad innata: Los estafilococos encapsulados se ligan a las opsoninas
en el suero no inmune normal, pero la cápsula cubre estas opsoninas y protege a las bacterias
al inhibir la fagocitosis de los gérmenes por parte de los polimorfonucleares neutrófilos. La
capa de polisacáridos extracelulares también interfiere con la fagocitosis de las bacterias.
 Proteínas de adhesión: Estas proteínas de adhesión a la superficie se unen de forma covalente
con los peptidoglucanos de la pared celular en los estafilococos y se han llamado proteínas
MSCRAMM (moléculas de la matriz adhesivas que reconocen a los componentes de la
superficie microbiana).
 Toxinas estafilocócicas: S. aureus produce un gran número de toxinas, entre las que figuran
cinco toxinas citolíticas que dañan la membrana (alfa, beta, delta, gamma y leucocidina de
Panton-Valentine), dos toxinas exfoliativas (A y B), ocho enterotoxinas (A a E, G a I) y la
toxina-1 del síndrome del shock tóxico.
Las citotoxinas son tóxicas para muchas células, incluidos los leucocitos, eritrocitos,
fibroblastos, macrófagos y plaquetas. La toxina alfa (α) es un polipéptido de 33.000 D
producido por la mayoría de las cepas de S. aureus que causan enfermedad en el ser humano.
La toxina altera el musculo liso de los vasos sanguíneos. Se cree que la toxina α es un
mediador importante del daño tisular en la enfermedad estafilocócica.
La toxina beta (β), conocida también como esfingomielinasa C, es una proteína termolábil
de 35.000 D producida por la mayoría de las cepas de S. aureus que provocan enfermedad
en el ser humano y los animales. Cataliza la hidrolisis de los fosfolípidos de la membrana en
las células susceptibles, y la lisis es proporcional a la concentración de esfingomielina.
La toxina delta (δ) es un polipéptido de 3.000 D producido por casi todas las cepas de S.
aureus y la mayoría de las restantes especies estafilocócicas (p. ej., S. epidermidis, S.
haemolyticus). La toxina tiene un amplio espectro de actividad citolítica, afecta a los
eritrocitos y a muchas otras células de los mamíferos y a estructuras de las membranas
intracelulares. La toxina actúa como un surfactante que altera las membranas celulares
mediante una acción de tipo detergente. La toxina gamma (γ) es fabricada por la mayoría
de las cepas de S. aureus y la leucocidina P-V son toxinas formadas por dos componentes
que constan de dos cadenas de polipéptidos: el componente S (proteínas de elución lenta) y
el componente F (proteínas de elución rápida). La toxina leucocidina P-V es leucotoxica,
pero carece de actividad hemolítica y ha generado gran interés recientemente porque, aunque
se encuentra en menos del 5% de todas las cepas de SARM que circulan por los hospitales,
se identifica en prácticamente todas las cepas de SARM asociadas a las infecciones
comunitarias. Todavía se tiene que determinar si esta toxina es el factor de virulencia
fundamental o un marcador de identificación propio de estas cepas.
Toxinas exfoliativas son proteasas de serina que rompen los puentes intercelulares del
estrato granuloso de la epidermis. El síndrome de la piel escaldada por estafilococos (SPEE),
un espectro de enfermedades que se caracteriza por dermatitis exfoliativas, esta mediado por
toxinas exfoliativas. Se han identificado dos formas distintas de toxina exfoliativa (ETA y
ETB), y ambas pueden producir enfermedad.
ETA es termoestable y codificada por un gen cromosómico, mientras que ETB es termolábil
y mediada por un plásmido. El SPEE se observa fundamentalmente en niños pequeños, y
rara vez se describe en niños mayores o en adultos.
 Enterotoxinas son superantígenos que estimulan la proliferación de los linfocitos T y la
liberación de citocinas; estimulan la liberación de mediadores de la inflamación por los
mastocitos, lo que aumenta el peristaltismo intestinal y la pérdida de líquidos e induce
náuseas y vómitos. Se ha identificado una familia de enterotoxinas estafilocócicas, de las que
la enterotoxina A es la que con más frecuencia se asocia a las intoxicaciones alimentarias.
Las enterotoxinas C y D se encuentran en los productos lácteos contaminados, y la
enterotoxina B produce colitis seudomembranosa estafilocócica. Se conoce en menor medida
la prevalencia de las restantes toxinas.
Toxina-1 del síndrome del shock tóxico es un superantígeno que estimula la liberación de
citocinas y provoca extravasación de células endoteliales, mientras que a altas
concentraciones tiene efecto citotóxico en las células. La capacidad de TSST-1 para atravesar
las barreras mucosas, incluso cuando la infección está localizada en la vagina o la herida,
provoca los efectos sistémicos del SST.

 Enzimas estafilocócicas
Las cepas de S. aureus poseen dos formas de coagulasa: ligada y libre. La coagulasa que se
une a la pared del estafilococo puede convertir directamente el fibrinógeno en fibrina
insoluble para forzar la agregación de los estafilococos. La coagulasa libre logra el mismo
resultado al reaccionar con un factor plasmático de tipo globulina (factor de reacción con la
coagulasa) para originar una estafilotrombina, un factor semejante a la trombina.
La hialuronidasa hidroliza los ácidos hialuronicos, presentes en la matriz acelular del tejido
conjuntivo.
La fibrinolisina, llamada también estafilocinasa, puede disolver los coágulos de fibrina.
Las lipasas hidrolizan los lípidos y garantizan la supervivencia de los estafilococos en las
regiones sebáceas del organismo. El S. aureus produce también una nucleasa termoestable,
que puede hidrolizar el ADN viscoso.
Epidemiología
Los estafilococos son ubicuos. Todas las personas portan estafilococos coagulasa-negativos
en la piel, y es frecuente la colonización transitoria de los pliegues cutáneos húmedos con S.
aureus. En los neonatos se observa con frecuencia la colonización del ombligo, la piel y la
región perianal por S. aureus. S. aureus y los estafilococos coagulasa-negativos se
encuentran, igualmente, en la bucofaringe, el aparato digestivo y el sistema genitourinario.
El estado de portador permanente o temporal de S. aureus en niños mayores y adultos es más
frecuente en la nasofaringe que en la bucofaringe. Aproximadamente el 30% de los adultos
sanos son portadores permanentes de S. aureus en la nasofaringe, aunque se ha descrito una
incidencia más elevada en los pacientes hospitalizados, el personal sanitario, los sujetos
aquejados de enfermedades eccematosas de la piel y aquellos que utilizan frecuentemente
agujas, ya sea de forma ilegal o por motivos médicos. La adherencia de estos
microorganismos al epitelio mucoso está regulada por las adhesinas estafilocócicas de
superficie celular. Estas bacterias se pueden transferir a una persona vulnerable por contacto
directo o a través de fómites (p. ej., ropa contaminada, sábanas).
 Desde los años ochenta las cepas de SARM se han extendido con rapidez entre los pacientes
hospitalizados susceptibles, cambiando de forma muy notable el tratamiento existente para
la prevención y control de las infecciones por estafilococos. Aunque las infecciones por
SARM eran relativamente infrecuentes en personas sanas a nivel comunitario, se produjo un
cambio muy importante en 2003, cuando se describió que unas cepas nuevas de SARM eran
responsables de brotes de infecciones cutáneas adquiridas en la comunidad y neumonías
graves. Es interesante destacar que estas cepas no se relacionaban con las cepas que circulan
por los hospitales y que las cepas aisladas en cada país eran únicas a nivel genético.
Aunque estas cepas de SARM se originaron de forma independiente en todo el mundo,
comparten algunos rasgos comunes: 1) casete SCCmec de tipo IV que codifica la resistencia
a la meticilina; 2) toxina leucocidina Panton-Valentine, y 3) susceptibilidad a la mayor parte
de los antibióticos, con excepción de los beta-lactámicos.
Enfermedades por Staphylococcus Aureus
Enfermedad mediada por toxinas
 Síndrome de la piel escaldada: también conocido como enfermedad de Ritter, es una
enfermedad dermatológica, causada por distintas especies del género Staphylococcus,
principalmente S. aureus. El síndrome es causado por exotoxinasepidermolíticas
(exfoliatinas) A y B, las cuales son liberadas por el estafilococo y causan desprendimiento
dentro de la capa epidermal. Una de las exotoxinas es producidas a partir del cromosoma
bacteriano, mientras que la otra es producto de un plásmido (en donde la replicación y síntesis
de proteínas es independiente del genoma bacteriano).
 Shock toxico: es un trastorno poco frecuente provocado por una toxina bacteriana. Los
organismos que causan el TSS producen una toxina que activa los linfocitos T del huésped
en una manera anormal. Esta toxina tiene propiedades superantigénicas- puede unirse a las
moléculas MHC tipo II y a la superficie lateral del receptor de linfocitos T sin procesamiento
por células presentadoras de antígeno. El nivel alto de efectores inflamatorios tales como IL-
1, IL-2, y TNF-α aumenta la permeabilidad vascular. La disminución de volumen e
hipotensión promueven el fallo orgánico múltiple y otros síntomas de la condición.
Enfermedad supurativa
 Impétigo: es una ón superficial de la piel producida por la toxinas, que se presenta con mayor
frecuencia en los niños. Se clasifica en impétigo primario cuando se trata de una invasión
bacteriana directa a la piel anteriormente normal, o impétigo secundario o común, cuando la
infección es secundaria a otras enfermedades cutáneas subyacentes que afectan la barrera
cutánea
 Foliculitis: foliculitis es una infección piógena de los folículos pilosos. La base del folículo
está elevada y enrojecida, y hay una pequeña acumulación de pus bajo la superficie de la
epidermis. Cuando afecta a la base de los párpados se conoce como orzuelo.
 Forunculos: forúnculos, una extensión de la foliculitis, son nódulos elevados, dolorosos y
grandes por debajo de los cuales se acumula tejido necrótico. Pueden drenar de forma
espontánea o después de una incisión quirúrgica.
 Bacteremia y endocarditis: es una causa frecuente de bacteriemia. Aunque las bacteriemias
producidas por la mayor parte de los microorganismos tienen su origen en un foco
identificable de infección, como una infección pulmonar, del aparato genitourinario o el
aparato digestivo, no se conocen los focos iniciales de la infección en aproximadamente un
tercio de los pacientes afectados por una bacteriemia por S. aureus.
 Endocarditis: aguda producida por S. aureus constituye una enfermedad grave con una tasa
de mortalidad de aproximadamente el 50%. Aunque los pacientes aquejados de endocarditis
por S. aureus pueden mostrar inicialmente síntomas inespecíficos de tipo gripal, su situación
se puede deteriorar rápidamente con alteración del gasto cardíaco e indicios de
embolizaciones sépticas periféricas.
 Empiema: afecta al 10% de los pacientes con neumonía, y S. aureus es el agente etiológico
en un tercio de los casos. En algunos casos resulta difícil llevar a cabo el drenaje del material
purulento debido a que los microorganismos se pueden consolidar en áreas loculadas
aisladas.
 osteomielitis por S. aureus puede derivar de la diseminación hematógena en el hueso, o puede
constituir una infección secundaria como consecuencia de un traumatismo o bien de la
extensión de una infección desde una zona adyacente. La diseminación hematógena en los
niños procede generalmente de una infección cutánea estafilocócica, y suele afectar a las
metáfisis de los huesos largos, una zona de crecimiento óseo muy vascularizada.
Diagnóstico de laboratorio
Microscopia: Los estafilococos forman racimos cuando crecen en un medio de agar, pero
generalmente se observan en las muestras clínicas en forma de pequeños grupos de
microorganismos. El éxito de la detección de estos microorganismos en las muestras clínicas
depende del tipo de infección y de la calidad del material remitido para el análisis.
Las muestras obtenidas a partir de la base del absceso con un hisopo o un raspado presentan
un gran número de microorganismos en la tinción de Gram. El aspirado con pus contiene
material necrótico con un número relativamente bajo de microorganismos, por lo que estas
muestras carecen de utilidad. Por lo general, hay pocos microorganismos presentes en la
sangre de los pacientes bacteriémicos, por lo que las muestras de sangre se deben cultivar,
pero no se deben teñir. El diagnóstico de estas enfermedades se basa en las manifestaciones
clínicas del paciente y se confirma con el aislamiento de S. aureus en el cultivo.
Pruebas basadas en los ácidos nucleicos: Se comercializan pruebas de amplificación de
ácidos nucleicos para la detección e identificación directa de S. aureus en las muestras
clínicas. Dado que los estafilococos crecen con rapidez en cultivo, estas pruebas se emplean
principalmente para detectar los estafilococos resistentes a la oxacilina en los cultivos de
seguimiento (p. ej., detección selectiva de colonización nasal por gérmenes resistentes).
Cultivo: Las muestras clínicas se deben inocular en medios de agar enriquecidas
complementados con sangre de carnero. Los estafilococos crecen rápidamente en los medios
no selectivos, tanto aerobia como anaerobiamente, y se pueden apreciar colonias lisas de gran
tamaño en el plazo de 24 horas. Las colonias de S. aureus adquieren gradualmente una
coloración dorada, en especial cuando se incuban a temperatura ambiente. Casi todas las
cepas de S. aureus y algunas cepas de estafilococos coagulasa- negativos producen hemólisis
en el agar sangre de carnero.
La hemólisis se debe sobre todo a citotoxinas, fundamentalmente la toxina α. Cuando la
muestra contiene una mezcla de varios microorganismos (p. ej., una muestra respiratoria o
de una herida), se puede aislar de forma selectiva S. aureus en un agar manitol-sal.
Identificación: Se pueden utilizar pruebas bioquímicas relativamente sencillas (p. ej.,
reacciones positivas para la coagulasa, proteína A, nucleasa termoestable y fermentación de
manitol) para diferenciar S. aureus. La identificación de los estafilococos coagulasa
negativos resulta más compleja y obliga a utilizar sistemas de identificación comerciales o la
detección de genes específi-cos de una especie mediante la secuenciación de los ácidos
nucleicos. Las colonias parecidas a S. aureus se reconocen en la mayor parte de los
laboratorios mezclando una suspensión de gérmenes con una gota de plasma y observando
cómo se agregan los gérmenes (prueba de la coagulasa positiva). Otra opción es inocular el
plasma introducido en el tubo de prueba con el germen y controlar a las 4 y 24 horas si se ha
formado un coágulo (prueba de la coagulasa en tubo positiva). El problema de diferenciar S.
aureus más virulentos de los estafilococos coagulasa negativos se resolvió con el desarrollo
comercial de un nuevo método de hibridación in situ fluorescente (FISH).
Los antibiogramas, los perfiles bioquímicos, la susceptibilidad a los y el análisis de ácidos
nucleicos se pueden emplear para la caracterización dentro de una especie de los aislamientos
con fines epidemiológicos.
El análisis del ácido desoxirribonucleico (ADN) genómico mediante electroforesis en gel de
campo se ha convertido con rapidez en la técnica más sensible para caracterizar un
aislamiento hasta el nivel de la sub-especie y se trata del método empleado en la mayor parte
de los laboratorios de investigación y clínicos.
Detección de anticuerpos: Muchos pacientes con infecciones de larga evolución por S. aureus
tienen anticuerpos frente a los ácidos teicoicos de la pared celular. Sin embargo, esta prueba
no se realiza ya en muchos hospitales porque es menos sensible que las pruebas basadas en
cultivo o en la determinación de ácidos nucleicos.
Tratamiento, prevención y control.
Los estafilococos desarrollaron una rápida resistencia a los antibióticos después de la
introducción de la penicilina, y en la actualidad una proporción inferior al 10% de las cepas
es sensible a este antibiótico. Esta resistencia está mediada por la enzima penicilinasa (B-
lactamasa específica para las penicilinas), la cual hidroliza el anillo B-lactámico de la
penicilina. Los problemas asociados a los estafilococos resistentes a la penicilina impulsaron
el desarrollo de penicilinas semisintéticas resistentes a la hidrólisis por -lactamasas (p. ej.,
meticilina, nafcilina, oxacilina, dicloxacilina). En este momento la mayor parte de S. aureus
responsables de las infecciones hospitalarias y comunitarias son resistentes a estas penicilinas
semisintéticas. Por desgracia, estas cepas de SARM son resistentes frente a todos los
antibióticos beta-lactámicos (es decir, penicilinas, cefalosporinas y carbapenémicos). No
todas las bacterias dentro de una población resistente pueden mostrar dicha resistencia en las
pruebas de susceptibilidad tradicionales (resistencia heterogénea). Por tanto, el método
definitivo para identificar que un aislado es resistente es la detección del gen PBP2 que
codifica la proteína ligadora de penicilina responsable de la resistencia (v. fi gura 21–9). El
tratamiento de elección para las infecciones por SARM en pacientes hospitalizados será
vancomicina intravenosa. Los antibióticos orales que se pueden emplear en las infecciones
ambulatorias son clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol o doxiciclina. Los estafilococos
han demostrado gran capacidad para desarrollar resistencia a la mayoría de los antibióticos.
Hasta hace poco tiempo, el único antibiótico que había mantenido su actividad de manera
uniforme frente a los estafilococos era la vancomicina, el antibiótico de elección en la
actualidad como tratamiento de los estafilococos resistentes a meticilina. Por desgracia,
recientemente se han aislado cepas de S. aureus con dos mecanismos de resistencia a
vancomicina. Se ha descrito resistencia de bajo nivel en cepas de S. aureus con una pared
celular más gruesa y desorganizada.