Guía de Semiología II
Guía de Semiología II
Guía de Semiología II
1. Aspectos Anatómicos:
Cejas: Apariencia variable acorde con los antecedentes genéticos. Las
mujeres acostumbran a “arreglarse” las cejas, con extracción o depilación
parcial o total de las mismas, lo que dificulta la detección de anormalidades.
En las cejas sin modificar, no debe haber ausencia de pelos (alopecia) en
ninguna de sus partes.
1. Los fotorreceptores, los conos y los bastones, que transmiten las señales hacia la
capa plexiforme externa, donde hacen sinapsis con las células bipolares y
horizontales.
2. Las células horizontales, que transmiten las señales en sentido horizontal por la
capa plexiforme externa desde los conos y los bastones hasta las células bipolares.
3. Las células bipolares, que transmiten las señales en sentido vertical desde los
conos, los bastones y las células horizontales hacia la capa plexiforme interna, donde
hacen sinapsis con las células ganglionares y amacrinas.
4. Las células amacrinas, que transmiten las señales en dos direcciones, directamente
desde las células bipolares hasta las células ganglionares, u horizontalmente en el
seno de la capa plexiforme interna desde los axones de las células bipolares hasta las
dendritas de las células ganglionares o hasta otras células amacrinas.
5. Las células ganglionares, que transmiten las señales de salida desde la retina hacia
el cerebro a través del nervio óptico.
Mácula lútea: Mancha amarillenta cerca del polo posterior del ojo, que posee una
gran depresión central, la fóvea.
Fóvea: Se encuentra en el centro de la mácula; es una porción de la retina adelgazada
y carente de bastones que poseen los seres humanos y otros primates. En ella
abundan los conos y cada uno de ellos establece sinapsis con una sola célula bipolar
que, a su vez, hace sinapsis con una sola célula bipolar, proporcionando una vía
directa hasta el encéfalo. Contiene escasas células superpuestas y carece de vasos
sanguíneos. Por ende, la fóvea es el punto donde la agudeza visual es mayor.
Nervio óptico: El nervio óptico atraviesa el agujero óptico junto a la arteria y la
vena oftálmicas, y se comunica con el cerebro y el sistema nervioso autónomo del
ojo.
Quiasma óptico: En el quiasma óptico las fibras procedentes de la mitad- nasal de
la retina cruzan hacia el lado opuesto, donde se unen a las fibras originadas en la
mitad de la retina temporal contraria para formar los tractos ópticos o cintillas
ópticas. A continuación, las fibras de cada tracto óptico hacen sinapsis en el núcleo
geniculado lateral del tálamo.
Radiaciones ópticas: También son llamadas tractos geniculocalcarinos. Conectan
el núcleo geniculado lateral del tálamo con la corteza visual primaria.
Corteza occipital: En la cara medial de los lóbulos occipitales se encuentra la
corteza visual, que se divide en corteza visual primaria y áreas visuales secundarias.
La corteza visual primaria (área de Brodmann 17), se halla en el área de la cisura
calcarina, y se extiende desde el polo occipital hacia delante por la cara medial de
cada corteza occipital. Esta área constituye la estación terminal de las señales
visuales directas procedentes de los ojos.
Las áreas visuales secundarias ocupan zonas laterales, anteriores, superiores e
inferiores a la corteza visual primaria. Estas áreas reciben impulsos secundarios con
el fin de analizar los significados visuales.
Dolor Ocular
Examen Físico:
A. Examen estructural del ojo.
a) Posición y alineamiento de los ojos: Examen de los ojos
En el examen regional del ojo examinaremos las conjuntivas, la esclera, la córnea,
el iris, la pupila y el aparato lagrimal. Además, si existe a la simple inspección
sincronismo de los movimientos oculares, y si hay protrusión de los globos oculares
(exolftalmos) o todo lo contrario (enoftalmos).
Técnicas para el examen de las estructuras externas de los ojos
Párese de frente al sujeto, que debe estar sentado en la mesa de reconocimiento, para
que ambos ojos queden aun nivel similar. También puede efectuarse con el
explorador y el explorado, sentados frente a frente. La exploración de pie no se
realiza, aunque ambos tengan una estatura similar, porque resulta incómodo para los
dos.
1. Inspeccione las cejas, los párpados y las pestañas, y observe la forma de los
ojos y su simetría.
2. Examine el pestañeo espontáneo por varios segundos, para detectar si hay un
cierre completo de los párpados. Precise la posición del globo ocular y si
existe cualquier otro movimiento anormal, ocular o palpebral.
Hallazgos normales
Simetría de los ojos y estructuras asociadas. La forma de los ojos varía de redondos
a almendrados. En los asiáticos, el pliegue de la piel sobre el canto interno (epicanto)
causa que la forma del ojo se vea más estrecha. Los ojos pueden parecer más
abultados y redondos en algunas personas negras, porque el globo ocular protruye
ligeramente, por delante del borde supra orbitario.
Cejas. Apariencia variable acorde con los antecedentes genéticos. Las mujeres
acostumbran a “arreglarse” las cejas, con extracción o depilación parcial o total de
las mismas, lo que dificulta la detección de anormalidades. En las cejas sin
modificar, no debe haber ausencia de pelos (alopecia) en ninguna de sus partes.
Pestañas. Curvas hacia afuera, alejándose de los ojos.
No alopecia.
Párpados. El párpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir
la porción superior del iris; los párpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin
caída ni retraso de uno de ellos, o de ambos.
3. Inspeccione la conjuntiva interna y la esclera.
Amablemente estire el párpado inferior hacia abajo con su dedo pulgar, para ver la
conjuntiva palpebral inferior. Observe la apariencia de la esclera expuesta. Para ver
adecuadamente la conjuntiva palpebral superior y la esclera cubierta por dicho
párpado, coloque su mano contraria al ojo examinado, sobre la frente del sujeto, de
manera que el pulgar quede hacia abajo. Tire del párpado hacia arriba, gentilmente
con el pulgar, y pídale a la persona que mire hacia abajo y adentro. Observe bien el
color de la esclera, especialmente en su porción superoexterna, ya que es el lugar
donde mejor se detectan cambios ligeros anormales de su coloración, como el tinte
amarillo claro de la subictericia. Estas estructuras también pueden inspeccionarse,
de modo opcional, por eversión cuidadosa del párpado superior, Para ello es
necesario contar con un aplicador, con o sin algodón en la punta. Pida al sujeto que
mire hacia abajo con los ojos ligeramente abiertos. Amablemente, agarre el párpado
entre su dedo pulgar e índice en la unión párpado/pestaña y tire ligeramente hacia
abajo. Con su mano libre, coloque el aplicador horizontalmente, sobre la porción
inferior del párpado, sin presionarlo contra el globo ocular, mientras tira del párpado
hacia arriba, para evertirlo. Retire el aplicador y sostenga el párpado contra la órbita
ósea superior para completar la inspección.
Inspeccione la conjuntiva palpebral superior, la apariencia de la esclera expuesta y
observe también, la pequeña porción visible de la glándula lagrimal. Después, hale
el párpado ligeramente hacia adelante. Este volverá a la posición normal, según usted
lo libera y el sujeto pestañea. Repita este proceder en el otro ojo. Reiteramos la
importancia de observar el color de las conjuntivas oculares y la esclera, lugares
donde habitualmente el explorador prioriza la búsqueda de anemia o acúmulo de
pigmentos anormales.
Hallazgos normales
Conjuntiva palpebral: rosada, húmeda y sin lesiones.
Conjuntiva bulbar: transparente, permitiendo ver a través de ella la
esclera blanca.
Pueden visualizarse los pequeños vasos sanguíneos conjuntivales, que
normalmente no están dilatados.
Esclera normal: blanca, tinte amarillo pálido en algunos sujetos negros.
Para esta parte del examen se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto
de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptrías, que el examinador
selecciona para enforcar la retina.
Hay oftalmoscopios que entregan distintos haces de luz: un círculo de luz blanca,
otro con un círculo más pequeño (algunos lo prefieren cuando las pupilas están
mióticas), uno con una rejilla sobreproyectada (para efectuar mediciones), otro con
luz verde (para identificar algunas lesiones de color rojo), uno que proyecta sólo un
semicírculo de luz (con lo que se evitan algunos reflejos) y, por último, una luz en
hendidura (para examinar aspectos específicos). El haz más usado es el de luz blanca.
También, en algunos instrumentos, es posible graduar la intensidad de la luz. El
juego de lentes está dispuesto en una rueda giratoria. Partiendo de una lente neutra,
sin dioptrías (lente 0), hacia un lado se disponen aquellas que producen una
convergencia de la luz (se identifican de color negro, llegan al número +40 y se
seleccionan girando la rueda en el sentido de los punteros del reloj); hacia el otro
lado están dispuestas aquellas que producen una divergencia de la luz (se identifican
de color rojo, llegan al número -20 y se seleccionan girando la rueda en sentido
contrario a los punteros del reloj). Estas lentes van a corregir los errores de refracción
tanto del paciente como del examinador. No corrigen los defectos debido a
astigmatismo (diferente curvatura de los meridianos de medios refringentes que
impiden la convergencia en un solo foco).
En los paciente hipermétropes, en los que la imagen se tiende a formar por detrás de
la retina, se usan lentes positivos, convergentes, que son de color negro, y se
seleccionan en sentido horario. Los mismo es válido para pacientes afáquicos (sin
cristalino). En los miopes, en quienes se forma la imagen por delante de la retina, se
usan lentes negativos, divergentes, que se identifican con color rojo, y se seleccionan
en sentido antihorario.
El examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las pupilas de
dilatan y se evitan brillos externos. En muchos pacientes es necesario usar gotas que
dilaten las pupilas (midriáticos). Si se usan, se debe tener el cuidado que el paciente
no tenga glaucoma ni una cámara anterior poco profunda (esto se puede evaluar
iluminando lateralmente el ojo y fijándose si el iris se proyecta hacia adelante,
generando una sombra en el lado nasal).
Para examinar el ojo izquierdo del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio
con su mano izquierda y mira con su ojo izquierdo.
Para examinar el ojo derecho del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio
con su mano derecha y mira con su ojo derecho. La cabeza de ambos debe estar
aproximadamente a la misma altura (sentados en sillas que se enfrentan lateralmente
o el paciente sentado en la camilla, si ésta es alta, y el médico de pie). Para evitar
oscilaciones entre ambos, conviene que el examinador apoye su mano en el hombro
o la cabeza del paciente. Antes de comenzar el examen conviene revisar el haz de
luz y su intensidad.
El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante, mirando
un punto distante, y no debe mover los ojos, aunque el examinador con su cabeza se
interponga en su campo visual. Se comienza el examen buscando el "rojo pupilar"
que es el color rojo de la retina visto a través de la pupila cuando los medios de
refracción son transparentes. En el caso de existir una catarata del cristalino, este
reflejo no se va a ver. El examinador mira el ojo del paciente a través del
oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente 0 seleccionado, desde una
distancia de 30 cm y con un ángulo de unos 15º lateral a la línea de visión del
paciente. Sin dejar de mirar el rojo pupilar, el examinador se acerca hasta casi tocar
las pestañas del paciente. Esto requiere un entrenamiento para no dejar de iluminar
la pupila. A esa distancia es posible mirar dentro del ojo e identificar las estructuras
del segmento posterior. Conviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos
ojos abiertos.
En primer lugar se busca el disco óptico. Si lo que primero que se ve son vasos
sanguíneos, se sigue su trayectoria hacia el centro hasta identificar el disco óptico.
Si no se ve nítido, es necesario girar la rueda de lentes con el dedo índice, hasta
encontrar el lente adecuado.
El disco o papila óptica corresponde a la entrada del nervio óptico en el segmento
posterior del ojo. Se ve como una formación redonda, amarillo o rosado-crema, de
1,5 mm, de bordes nítidos (especialmente en el lado temporal). Es posible encontrar
ocasionalmente algún grado de pigmentación en el borde. El diámetro de la papila
óptica sirve como parámetro de medición. Por ejemplo, una lesión en la retina puede
medir la mitad del diámetro papilar y estar a dos diámetros de distancia del disco, en
una posición correspondiente a las 1:30 horas de la esfera del reloj.
Desde la papila óptica salen las arterias y venas retinianas que se dirigen hacia la
periferia, cubriendo los cuatro cuadrantes que es necesario recorrer durante el
examen. Las arterias son de color más rojo y discretamente más delgadas que las
venas (relación 3:5 a 2:3); de ellas se distingue la columna de sangre y el reflejo que
produce la luz en su dorso (ocupa 1/4 del diámetro de la columna de sangre), ya que
las paredes mismas no se distinguen. En algunos puntos se producen cruces
arteriovenosos, que normalmente no presentan constricciones. La retina debe ser de
color rosado o amarillento, sin exudados ni hemorragias. Hacia el lado temporal del
disco óptico, a unos dos diámetros de distancia, se encuentra la fóvea o mácula lútea,
que es la sede de la visión central. Para inspeccionarla se desvía la luz hacia el lado
o se le pide al paciente que mire directamente la luz del oftalmoscopio. Al final del
examen, el paciente queda encandilado durante unos segundos.
3. Registre la agudeza visual en forma de fracción para cada ojo. Normalmente las
menores letras en las líneas, designadas “20” pueden ser leídas a 20 pies, por lo que
la agudeza visual se recoge como “20/20”. El numerador indica la distancia en pies
que media del sujeto a la tabla, que siempre será 20; el denominador, la distancia a
la cual un ojo normal puede leer la línea de letras. Esta cifra está impresa al lado de
cada línea de letras o figuras de la tabla.
Si la persona usa lentes durante el examen, anótelo en el registro:
“Agudeza visual lejana normal. Visión de ambos ojos: 20/20 (con o sin lentes)”.
Si no se utilizó la tabla, registre: “Agudeza visual lejana: groseramente normal, a la
lectura a unos 20 pies de los titulares de un periódico o revista”.
Recuerde explorar ambos ojos por separado.
1. Pídale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeñas de un diario o
de una hoja del directorio telefónico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos.
2. Registre la agudeza visual para la visión de cerca. Una persona sin alteraciones es
capaz de leer las letras pequeñas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la tabla
o el papel para poder distinguir adecuadamente las letras, tiene incapacidad para
enfocar los objetos cercanos debido a deterioro de la acomodación del ojo, lo que se
denomina presbicia.
Para explorar groseramente los campos visuales del sujeto, se realiza el examen por
confrontación.
a) Sitúese frente al examinado, cara a cara, mirándose a los ojos en línea recta
horizontal a una distancia de unos 2 pies (60 cm).
b) Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con
una mano su propio ojo que queda frente al que no se está explorando. Ambos
deben mirar el ojo descubierto del otro.
c) Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del
sujeto introduzca un objeto o un dedo en movimiento en el campo visual del
ojo que se explora, desplazando su mano a lo largo de los ejes principales del
campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma
distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el examinado comienza a
verlo usted también debe verlo al mismo tiempo, asumiendo que su visión
periférica es normal y siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otro.
Hallazgos normales
Párese de frente al sujeto, que debe estar sentado en la mesa de reconocimiento, para
que ambos ojos queden a un nivel similar. También puede efectuarse con el
explorador y el explorado, sentados frente a frente. La exploración de pie no se
realiza, aunque ambos tengan una estatura similar, porque resulta incómodo para los
dos.
Inspeccione las cejas, los párpados y las pestañas, y observe la forma de los
ojos y su simetría.
Examine el pestañeo espontáneo por varios segundos, para detectar si hay un
cierre completo de los párpados. Precise la posición del globo ocular y si
existe cualquier otro movimiento anormal, ocular o palpebral.
Hallazgos normales
Simetría de los ojos y estructuras asociadas. La forma de los ojos varía de redondos
a almendrados. En los asiá- ticos, el pliegue de la piel sobre el canto interno
(epicanto) causa que la forma del ojo se vea más estrecha.
Los ojos pueden parecer más abultados y redondos en algunas personas negras,
porque el globo ocular protruye ligeramente, por delante del borde supraorbitario.
Cejas.
Pestañas.
Párpados.
El párpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porción
superior del iris; los párpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin caída ni
retraso de uno de ellos, o de ambos.
Aparato lagrimal
Estire gentilmente el párpado inferior con su pulgar para exponer los orificios justo
laterales al canto interno del ojo (las punctas) y use una fuente de luz manual
(linterna de bolsillo, oftalmoscopio), para analizar mejor su visualización.
Presione suavemente con el dedo índice, el conducto lacrimonasal, justo por dentro
del borde inferior orbital , sobre todo si sospecha bloqueo del conducto, indicado por
lagrimeo excesivo (epífora). Observe si sale alguna secreción por la puncta. Proceda
cuidadosamente, porque el área puede estar sensible si están inflamada. Repita el
proceder en el otro ojo.
Hallazgos normales
La puncta visible, pero sin secreción excesiva a menos que la persona esté llorando
o el área esté inflamada momentáneamente. Saco y glándula lagrimal no palpables
ni dolorosos; superficie del ojo húmeda.
El entropión es una situación en la que el párpado se pliega hacia dentro (se invierte),
causando el roce de las pestañas contra el globo ocular. En el ectropión el párpado
se pliega hacia fuera (se evierte), con lo cual no está en contacto con el globo ocular.
Hallazgos normales
Hallazgos normales
Inspección de la cornea
Examine si la córnea está transparente iluminándola tangencialmente. Como la
córnea normal es avascular, no deben verse vasos sanguíneos. La sensibilidad
corneal, dependiente del PC V (nervio trigémino), se explora tocando la córnea con
una hila de algodón, lo que hará que el paciente parpadee si no hay lesión de las
fibras sensitivas del PC V ni de las fibras motoras del PC VII (nervio facial). A
menudo la hipoestesia corneal se asocia a infección por herpes simple.
Compruebe si existe un arco corneal (arco senil), compuesto de lípidos depositados
en la periferia de la córnea; con el tiempo puede formarse un círculo completo
(círculo senil). Observe el área transparente entre el limbo y el arco. El arco senil es
muy frecuente en individuos mayores de 60 años; si aparece antes de los 40 años de
edad, puede haber un trastorno de los lípidos.
Inspección de la pupila
Las pupilas deberían tener el mismo tamaño, la forma redondeada y ser reactivas a
la luz y a la acomodación. En un 5% de individuos normales, el tamaño de las pupilas
no es igual y recibe el nombre de anisocoria. Este fenómeno puede indicar una
enfermedad neurológica. Asimismo, el aumento de tamaño de las pupilas, o
midriasis, se asocia a la ingesta de sustancias simpaticomiméticas o a la
administración de gotas para dilatar la pupila. Por otro lado, una pupila perezosa en
un estado de dilatación media se asocia al glaucoma de ángulo cerrado agudo. La
constricción pupilar, o miosis, se asocia a la ingesta de fármacos
parasimpaticomiméticos, a inflamación del iris o al tratamiento farmacológico del
glaucoma. Existen multitud de medicamentos que pueden provocar anisocoria. Es
por ello que reviste cierta importancia valorar si el paciente ha utilizado gotas
oculares o recibido algún fármacoInspección del cristalino
Inspección del cristalino
El cristalino debe observarse a través de la pupila en busca de opacaciones grisácea,
causadas por cataratas que pueden ser centrales o redondeadas o corticales
periféricas en formas de manchas que apuntan hacia el centro. Si se ilumina la pupila
en forma tangencial para ver el iris se proyecta de una sombre semilunar en el lado
opuesto. Esto sucede cuando el iris se proyecta hacia adelante y forma un ángulo
inusualmente cerrado con la cornea en lugar del ángulo abierto normal. Este ángulo
estrecho aumenta el riesgo del glaucoma de ángulo cerrado, cuando se bloquea el
drenaje del humor acuoso.
Inspección del iris
Se debe valorar tanto la forma, el color, la presencia de nódulos y la vascularización
del iris. En condiciones normales, los vasos del iris no se pueden ver salvo que se
explore el ojo con lupa de aumento. Un coloboma de iris es una hendidura o agujero
dentro del iris y se debe a un fallo en la fusión del tejido embrionario. El coloboma
de iris típico suele ser parte de un coloboma de coroides, un trastorno autosómico
dominante. Con frecuencia es bilateral, suele ser inferior y afecta al iris, la coroides
y la retina supraadyacente
Movimientos oculares
La acción coordinada de seis músculos, los cuatro rectos y los dos oblicuos, controla
los movimientos oculares. Usted puede examinar la función de cada músculo y el
nervio correspondiente, pidiéndole al paciente que mueva el ojo en la dirección
controlada por ese músculo. Existen seis direcciones cardinales, denotadas por las
líneas de la imagen siguiente. Cuando una persona mira hacia abajo y a la derecha,
por ejemplo, el músculo recto inferior derecho (III par craneal) es el principal
responsable del movimiento del ojo derecho, mientras que el músculo oblicuo
superior izquierdo (IV par craneal) es el principal responsable del movimiento del
ojo izquierdo. Si se paraliza alguno de estos músculos, el ojo se desviará de la
posición normal, con relación a la dirección de la mirada, y se dejará de observar la
conjugación o el paralelismo oculares.
Reflejo foto motor:
Un rayo de luz que ilumine la retina determinara una constricción de la pupila de ese
ojo, así como un reflejo consensual del ojo contralateral. Las vías sensoriales
iniciales se aparecen a las descritas para la visión: retina, nervio óptico, y cintilla
óptica. Las vías divergen en el mesencéfalo, de tal manera que los impulsos son
transmitidos por el nervio oculomotor (III par craneal) hasta los músculos
constrictores.
Reflejo de acomodación
Cuando una persona desvía la mirada de un objeto lejano hacia otro cercano, se
contraen las pupilas. Esta respuesta, como la reacción a la luz, está mediada por el
nervio oculomotor (III par craneal). Coincidiendo con esta reacción pupilar, aunque
no forme parte de ella, se dan: 1) una convergencia de los ojos, un movimiento
extraocular, y 2) una acomodación o aumento de la convexidad de los cristalinos
motivado por la contracción de los músculos ciliares. Este cambio en la forma de los
cristalinos hace que se enfoquen los objetos cercanos, aunque no resulte visible para
el examinador.
El anillo de Kayser-Fleischer:Un anillo verde-amarillento patológico cerca del
limbo y que resulta más evidente en la parte superior e inferior. Este anillo es un
signo específico y sensible de la enfermedad de Wilson, una degeneración
hepatolenticular secundaria a un trastorno hereditario del metabolismo del cobre.
Aproximadamente el 95% de los pacientes con enfermedad de Wilson con signos
neurológicos presentará un anillo de Kayser-Fleischer. El anillo se debe al depósito
de cobre en la membrana de Descemet de la córnea periférica.
Catarata: es una enfermedad degenerativa ocular. Uno de los primeros síntomas
que aprecian estos pacientes es la visión «nebulosa». Los pacientes afectados suelen
narrar que la visión se ha ido pareciendo a «mirar a través de una ventana sucia».
Dado que la opacidad lenticular aumenta con el tiempo, se observa una reducción de
la agudeza visual asociada a brillos cuando se exponen a la luz brillante. Este efecto
se debe a que la constricción pupilar limita el paso de los rayos de luz a través del
cristalino hacia su porción central, donde la opacidad suele ser más densa
f) Fondo de ojo:
El examen del fondo de ojo es de mucha utilidad. No sólo sirve para el diagnóstico
de las enfermedades propias del ojo, sino también para las que radican en el interior
del cráneo y algunas generales. Al médico general le ha de servir mucho el
oftalmoscopio, el fonendoscopio y el esfigmomanómetro para el diagnóstico de las
enfermedades internas. El fondo del ojo es el único lugar del cuerpo donde pueden
contemplarse directamente las arterias y vasos capilares.
Anormalidad
Seria cualquier lesión en esta área requiere una mayor atención.
Hipertensión endocraneana
La hipertensión endocraneana es una elevación anormal de la presión cerebral. Uno
de los principales síntomas es la cefalea crónica migrañosa y trastornos visuales.
Se debe tomar la presión arterial para excluir la hipertensión maligna, realizar un
examen neurológico (Fondoscopía) completo: de los pares craneales, funcionales
sensoriales y motoras y reflejos de brazo y piernas.
Retinopatía hipertensiva
G) Tensión ocular
El ojo necesita tener una cierta presión para mantener su forma y función. Cuando
existe equilibrio entre la producción y la eliminación del humor acuoso, un líquido
transparente que nutre y oxigena al cristalino y la córnea la presión intraocular se
mantiene constante. Pero si la producción de humor acuoso aumenta o si se elimina
de manera insuficiente, la presión sube y el nervio óptico puede quedar presionado.
Lo normal de la PIO es de 10 – 20 mmHg.
Se mide con un tonómetro de aire que emite un soplido sobre la córnea y con el
tonómetro de aplanación.
Tipos de Glaucoma
Glaucoma crónico, que es el más frecuente, no hay síntomas salvo pérdida gradual
de visión periférica durante años; puede pasar desapercibida hasta que ya está muy
avanzada.
El glaucoma agudo se caracteriza por dolor ocular intenso, visión borrosa, halos
alrededor de las luces, ojo rojo y pupila dilatada. A veces los pacientes refieren dolor
de estómago, náuseas y vómitos.
Puede verse la lesión del nervio óptico mediante oftalmoscopia con la pupila
dilatada. La campimetría puede mostrar pérdida de visión periférica.
1) Concomitante o no paralitico:
Es una anomalía de posición de los músculos. Estando la función íntegramente
conservada (puede ser secuela de un defecto de refracción, como el estrabismo
convergente en la hipermetropía). El ángulo o desviación estrabica aumenta cuando
el movimiento se realiza en el sentido en que se debería actuar el musculo paralizado;
este es bien tolerado, sin la diplopía y síntomas generales (nauseas, vértigos) que
aparecen en el estrabismo paralitico.
2) Paralitico:
Se observa cuando existe parálisis o paresia de un musculo extraocular, con mayor
frecuencia el recto externo. El síntoma principal es la diplopía (visión doble), que el
paciente trata de impedir cerrando un ojo o evitando mirar en la dirección en que
aquella aparece. El ángulo o desviación estrabica es siempre igual, cualquiera que
sea la dirección de la mirada.
El fondo del ojo es el único lugar del cuerpo humano donde pueden contemplarse
directamente las arterias y los vasos capilares. Existen dos métodos para usar el
oftalmoscopio, el indirecto y el directo.
Directo: se emplea un espejo reflector que sirve para reflejar la luz dentro del ojo.
Va montado sobre un mango apropiado y está provisto de una abertura central que
permite pasar los rayos luminosos que el ojo del paciente envía al ojo del observador.
Los modelos van provistos de un disco de lentes, que siguen un orden creciente de
las más débiles a las más fuertes. Cada lente puede ser llevada frente al agujero del
espejo por el dedo aplicado al borde acanalado del disco. Inmediata a cada lente hay
una cifra que indica su fuerza en dioptrías.
Indirecto: se obtiene una imagen invertida del fondo del ojo, ampliada
aproximadamente a 3-4 diámetros, con este método, se obtiene una visión general
del fondo, que parece contemplarse a vista de pájaro. Por tanto, es muy adecuado
para los fines del diagnóstico general.
Una vez enfocado el fondo del ojo, se examinarán sus diferentes partes, con el orden
siguiente:
Papila óptica o entrada del nervio óptico
Arteria y venas centrales del nervio óptico
Renina
Región macular, y
Examen de la periferia del fondo ocular.