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    Rips

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    Martha Lucía Betancur Gómez
    Este documento es un registro de prestación de servicios odontológicos que incluye la información del profesional responsable, el mes de atención, el tipo de servicio prestado (odontología general u odontología especializada), los nombres, documento de identidad y tratamiento realizado al paciente de acuerdo a su diagnóstico y el valor del servicio. El registro se diligencia con lápiz de tinta negra.

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    Martha Lucía Betancur Gómez
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    DENTORAL CONSULTORIO ODONTOLOGICO CODIGO:

    REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD ODONTOLOGICA- DENTO RIPSO


    RIPSO VERSION 001

    Profesional Responsable
    Mes de Atención CONVENIO
    Servicio prestado Odontología General Odontología Especializada

    N FECHA NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO TRATAMIENTO DIAGNOSTICO VALOR


    ° ATENCIÓ IDENTIDAD REALIZADO CIE 10
    N

    NOTA: Diligenciar con lápicero de tinta color negra.


    DENTORAL CONSULTORIO ODONTOLOGICO CODIGO:
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    RIPSO VERSION 001

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