Seminario n° 3

3° MOLARES SUPERIORES RETENIDOS

Se denomina diente retenido a aquella pieza dentaria que una vez llegada su época de erupción permanece
rodeada de tejido óseo en el interior de los maxilares, manteniendo la integridad de su capuchón
pericoronario fisiológico sin haber perforado la mucosa bucal, la retención dentaria es intraósea cuando la
pieza dentaria está íntegramente rodeada de tejido óseo o es retención subgingival, cuando está cubierto de
encía.

La retención dentaria se produce secundariamente a una serie de factores como ser: factores locales,
generales o sistémicos (malformaciones asociadas a síndromes, enfermedades genéticas, endocrino-
metabólopatías), que impedirán la erupción de la pieza dentaria, alteración que si bien no presenta síntomas
en gran parte de los casos, en otros puede ocasionar efectos nocivos en los tejidos adyacentes, motivo por el
cual el diagnóstico temprano a través del examen clínico radiográfico es imprescindible para poder
determinar un plan de tratamiento, el cual en la mayoría de los casos consistirá en un tratamiento quirúrgico
como ser la exodoncia de la pieza dentaria retenida.

Pieza Retenida; Cuando el molar no perfora el hueso dando como resultado una retención primaria  cuando
la erupción es detenida sin que haya una barrera física o posición anómala de la pieza dental, por otra parte
puede presentarse una retención secundaria  cuando existe una barrera que detiene al molar y existe
también una mal posición del diente durante la erupción.

Pieza impactada; es decir que la erupción es retenida por una barrera física o una posición anómala del
diente.

Pieza Incluida; cuando el diente se encuentra completamente cubierto por el hueso y con el saco folicular
íntegro una vez pasada su fecha de erupción.

Una de las causas más comunes de estas alteraciones es la falta de espacio en los arcos dentarios, o la
presencia de algún obstáculo provocado por ciertas alteraciones patológicas, como malformaciones
dentarias, quistes, tumores, infecciones o estados postraumático

Zona anatomo-quirurgica

• Adelante: D de 2do. M
• Atrás: plano de la tuberosidad.
• Arriba: Plano que pasa por el fondo del alvéolo.
• Abajo: plano de cara oclusal del 2do. M.
 CLASIFICACIÓN MOLARES SUPERIORES RETENIDOS

VERTICAL HORIZONTAL MESIOANGULAR DISTOANGULAR PARANORMAL

El molar está dirigido El molar retenido

El eje mayor del 3° El eje del molar El eje del 3° molar
hacia el carillo, con el puede ocupar
molar superior se retenido esta esta dirigido hacia la
cual la cara oclusal diversas posiciones,
encuentra paralelo dirigido hacia tuberosidad del
puede ponerse en que no se
al eje del 2° molar. adelante. maxilar. La cara
contacto dando los encuadran en la
El diente puede La raíz del molar oclusal mira hacia la
accidentes clasificación dada.
estar parcial o está vecina a la apófisis pterigoides,
totalmente apófisis pterigoides. con la cual puede
La cara oclusal
cubierto por Esta posición y el estar en contacto.
tambien puede
hueso. contacto de las
dirigirse hacia la
cúspides mesiales
bóveda palatina. El
del molar superior
molar puede
retenido impiden su
erupcionar en la
normal erupcion;
bóveda.
son frecuentes las
caries en la cara
distal de la raíz o
corona del 2° molar
superior.

Como principal tratamiento ante piezas incluidas, retenidas o impactadas debe realizarse la extracción de la
pieza en cuestión, puesto que a medida que avanza la edad del paciente la extracción se hace más difícil, por
otra parte puede surgir un aumento en la incidencia de morbilidad de los tejidos locales, pérdida o lesión de
los dientes adyacentes o del hueso y posibles lesiones de estructuras vitales, por lo cual es necesario tomar
en cuenta las estructuras de las respectivas arcadas diferenciando de esta forma la exodoncia de los terceros
molares superiores de los inferiores, puesto que ambas piezas se encuentran rodeadas de estructuras
importantes como la tuberosidad del maxilar
• Pieza dentaria 28 , retenido intraóseo, vertical en vestibuloversión, con raíces fusionadas.

1. Diagnostico clínico

Luego de una correcta anamnesis del paciente, se realizará una inspección donde se observará la ausencia
del tercer molar permanente en la arcada, elevaciones o relieves en la zona vestibular, lesiones en el
segundo molar superior, apiñamientos dentales, oclusión defectuosa, traumatismos en la corona del diente
antagonista, alteraciones protésicas, presencia de úlceras, pudiendo o no encontrarse la retención dentaria
asociada a una pericoronaritis e incluso a una celulitis facial con la presencia de todos los signos de
inflamación que caracterizan dicha alteración como puede ser: edema inflamatorio, eritema, dolor, malestar
general y fiebre. En la palpación el dedo índice, que investiga, confirma la existencia de esa elevación en la
zona vestibular. Otro método de diagnóstico es la vitropresión, donde se utiliza un vidrio fino como un porta
objeto de microscopio que se aplica en la mucosa y se hace presión para verificar la reacción de ésta. En
dientes retenidos, la punta de la cúspide generará una zona blanquecina isquémica por la falta de irrigación y
si estamos en presencia de una lesión como por ejemplo un quiste, al realizar presión se desplazaría un poco
sin producir la zona isquémica de la mucosa. Es importante realizar todas las maniobras necesarias para el
examen clínico que en conjunto orientarán al profesional a establecer un diagnóstico presuntivo, debiendo
solicitarse las pruebas complementarias respectivas para poder establecer un diagnóstico definitivo del
tercer molar retenido.

Diagnóstico radiográfico

Antes de realizar cualquier tratamiento siempre se debe verificar, con absoluta precisión, a qué tipo de
diente retenido pertenece el tercer molar ya que se los clasifica a cada uno con el fin de evitar operaciones
mutilantes, traumáticas y llenas de inconvenientes. Por lo tanto, se realizará estudios intraorales como
radiografías periapicales y oclusales; estudios extraorales, como la radiografía panorámica y también T.A.C
(tomografía axial computarizada) con el fin de estudiar:
a) Posición del tercer molar: cuando el tercer molar presenta su cara vestibular, verticalmente dirigida, aunque
el molar se encuentre en posición mesio o distoangular, su imagen radiográfica es aproximadamente normal.
En cambio, en las desviaciones hacia bucal o lingual, el molar aparece acortado en la radiografia, y en ciertos
casos su parte radicular, por superposición de planos, no es visible.
b) Posición del segundo molar: puede estar desviado hacia distal. Deben ser considerados, además de la
posición del molar, la posición y estado de la corona (integridad, caries, obturaciones, piezas de prótesis), y la
posición y forma de las raíces.
c) El hueso que cubre la cara oclusal: el estado, la cantidad y disposición del hueso que cubre la cara oclusal del
molar retenido deben ser prolijamente estudiados en la radiografía. La existencia o ausencia del saco
pericoronario deben ser consideradas; todas estas condiciones del hueso, indican la técnica a seguirse y el
grado de osteotomía necesaria.
d) El tabique mesial: (forma y dimensiones), está dado por la posición del molar. En la posición vertical, estando
en contacto el tercero o segundo molar, este espacio es nulo o mínimo. En la posición distoangular este
espacio tiene una forma triangular, a base inferior. En este espacio mesial (previa resección del hueso) deben
aplicarse los elevadores para extraer el molar retenido.
e) El hueso distal: la cantidad en esta región puede ser variable. En algunas ocasiones la cara oclusal puede
estar en contacto con la apófisis pterigoides.
f) Estudio de la corona del tercer molar: (tamaño, forma y estado), puede ser pequeña o más grande que la
corona normal. Una corona puede estar disminuida por presencia de caries aún en un diente retenido
intraóseo.
g) Estudio de las raíces: por lo general están fusionadas en una masa única, pero pueden presentarse
separadas y dirigidas en diferentes direcciones; pueden estar calcificadas o no.
h) Vecindad con el seno maxilar: puede estar próximo al seno maxilar, alejado incluso perforándolo. La
extracción del tercer molar puede ocasionar la comunicación con el seno maxilar.
i) Vecindad con la apófisis pterigoides: el molar puede estar en íntimo contacto con la apófisis pterigoides.
Puede existir el peligro de fractura en los esfuerzos operatorios.
j) Acceso a la cara mesial: en la extracción, sobre la cara mesial se aplicara el elevador que luxara con el molar.
La radiografía, debe indicar la facilidad de acceso a esta cara, o fijar la necesidad de una osteotomía del
tabique mesial, para permitir la colocación del instrumento.

2. Los nervios que se anestesia son: nervio dentario posterior y nervio palatino anterior. La técnica es anestesia
infiltrativa en el fondo de surco vestibular por detrás del segundo molar con el paciente con la boca
semicerrada y por palatino en la unión de la fibromucosa con la mucosa laxa suele ser suficiente.
El anestésico debe ser profundo y duradero, ya que cubriría las primeras horas del post-operatorio en las que
el dolor es más importante.

3. Técnica quirúrgica

Luego de realizar el diagnóstico definitivo del tercer molar retenido y verificar el estado general del paciente,
se procede a la antisepsia del campo operatorio que consiste en el lavado previo de dientes, buches con
digluconato de clorhexidina al 0,12%. Con una pinza pean y una gasa embebida con DG6 se recorre una sola
vez en forma de espiral en la región labial desde el centro hacia afuera, en sentido de las agujas del reloj.
La aislación del campo operatorio se debe realizar con capuchón y compresas estériles. La anestesia será
infiltrativa en fondo de surco vestibular por detrás del segundo molar con el paciente con la boca
semicerrada para el nervio dentario posterior y también infiltrativa pero por palatino en la unión de la
fibromucosa con la mucosa laxa para el nervio palatino anterior.

Tras la anestesia locorregional infiltrativa pertinente y con el paciente con la boca abierta, se incidirá por distal
del segundo molar en la línea media o algo hacia palatino, a través de la cresta ósea de la tuberosidad maxilar
hasta el repliegue mucoso pterigomaxilar, siguiendo por el surco vestibular del segundo molar. Se hará una
incisión de descarga vestibular vertical hacia arriba y hacia delante por mesial o distal del mismo, dependiendo
del interés que tengamos en tener a la vista la posición de su raíz distovestibular. Para esta acción utilizamos
normalmente el bisturí con hoja del n° 15, ya que facilita la incisión en la cresta alveolar por detrás de la
tuberosidad. Se realizará una incisión TRIANGULAR o GINGIVAL (en forma envolvente o sobre).
 El colgajo se desprende con un periostotomo y se sostiene con un separador de farabeuff. En la ostectomia,
el corte del hueso se realiza con escoplo o fresas éste último es mejor ya que no se afectan los dientes
vecinos, es rápido y sin molestias al paciente. La más utilizada de las fresas es la redonda n° 5 u 8. La cantidad
de hueso a eliminar está determinada por las condiciones en que se encuentre la pieza a extraer. El hueso se
va eliminando con movimientos suaves hasta dejar el diente al descubierto. En la exodoncia, se emplea
elevadores y fórceps. Se debe aplicar la punta del elevador (recto) en el espacio existente entre la cara mesial
del tercero y la distal del segundo molar, buscando el punto de apoyo. Se efectúa la luxación (movimientos
de rotación, descenso y elevación) para así romper las fibras periodontales y dilatar el alvéolo. Se debe
conseguir la extracción del diente retenido. Si esto no es posible, se utilizará un forcep donde se hará
prehensión, luxación y tracción.
Toilette de la herida, se realizará el curetaje a fin de eliminar focos apicales que pudieran encontrarse con
cucharillas o curetas. Luego se debe irrigar con un chorro de solución fisiológica estéril que por arrastre
eliminara todas las partículas. Posteriormente se inspeccionan los rebordes óseos que son regularizados con
pinzas gubias y limas para hueso.
Se reposiciona el colgajo y se procede a suturarlo con 3 o 4 puntos separados, con hilo de seda.
Luego es conveniente realizar una radiografía post-operatoria ya que es de gran utilidad porque evita futura
complicaciones. Es importante verificar que el alvéolo quedo limpio y sano luego de la cirugía.

Algunos autores, como Sailer y Pajaróla, recomiendan suturar únicamente la descarga vestibular después de la
extracción de un tercer molar superior, y dejar los bordes de la herida por distal del segundo molar sin suturar,
para que el drenaje sea más eficaz.

4. Cuidados post-operatorios
Una vez finalizada la intervención se le indicará al paciente por escrito y en forma verbal todas las órdenes de
forma clara y entendible.

La medicación por vía oral prescripta es amoxicilina ácido clavulánico 625mg cada 8 horas durante 7 días,
metronidazol 500mg cada 8 horas durante 7 días e ibuprofeno 600mg cada 8 horas durante 3 días o hasta
que cese el dolor.

Se le aconseja guardar reposo mínimo 48hs y dormir con la cabeza elevada (con más de una almohada). No
deberá realizar ninguna actividad física ni tampoco inclinar la cabeza hacia adelante, ni agacharse. La gasa
colocada sobre la zona operada debe permanecer por lo menos 40 minutos a 1 hora, después de este
tiempo, la gasa debe ser removida y descartada; y si al retirarla continúa sangrando deberá colocarse otra y
morder durante 20 minutos. En las primeras horas podrá consumir solo líquidos en vaso, ya que el
movimiento de succión puede causar sangrado por desalojar el coágulo de sangre; y luego alimentos
blandos, utilizando los dientes del lado contrario. El paciente deberá abstenerse de fumar por el momento,
ya que el consumo de cigarrillo aumenta la incidencia de alveolitis. Aplicar frio a los lados de la cara donde se
realizó la cirugía. No cepillarse los dientes hasta dentro de las 24hs, pudiendo realizarse enjuagatorios suaves
con el colutorio antiséptico bucal indicado como digluconato de clorhexidina (plac-out). Dentro de una
semana deberá volver para el retiro de las suturas y el control post-operatorio.