Formulario de Consentimiento Informado de Prótesis Removible o Sobredentadura Con Implantes

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PRÓTESIS
REMOVIBLE O SOBREDENTADURA CON IMPLANTES
FECHA: AÑO_________ MES _________ DIA_________ HCU# _________
APELLIDOS Y NOMBRES DEL/LA PACIENTE
_______________________________________________________________________
EDAD: _____________
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE/MADRE/REPRESENTANTE LEGAL
_______________________________________________________________________
DIRECCION: ________________________________
C.I._____________________________
TELEFONO: ________________________________
DECLARO que, el Profesional Odontólogo (Especialista), me ha explicado la

importancia de reemplazar las piezas dentales perdidas a través
procedimientos clínicos con prótesis removible o sobredentadura con
implantes que constan en el plan de tratamiento que previamente he
aceptado. Los procedimientos propios de la prótesis removible con
implantes van dirigidos a la sustitución de los dientes perdidos mediante
una prótesis que el paciente puede retirar por sus propios medios. Este tipo
de prótesis es retenida sobre los implantes. Es evidente que la función
última de una prótesis nunca será la misma que la que proporcionaron los
dientes naturales. Este procedimiento está indicado para el problema que
tiene él/la paciente, consistente en, el éxito a largo plazo de la prótesis
sobre implantes dentales exige una buena reacción de los tejidos blandos y
duros peri-implantarios. El mantenimiento que debo tener en: higiene oral,
revisiones periódicas por el odontólogo son muy importantes.
Cabe manifestar que me ha explicado que las prótesis implanto soportadas

mejoran la calidad de vida oral y el bienestar psicosocial de los pacientes
edéntulos. Varios tipos de prótesis fijas y removibles pueden estar indicadas
para los pacientes, pero yo los descarto para tratarme con Implantes por los
beneficios que estos prestan.
Este procedimiento está indicado para el problema que tiene el/la paciente,
consiste
en_____________________________________________________________________
Se han sopesado y descartado por distintos motivos de los que ha sido

informado/a otros procedimientos terapéuticos alternativos
como___________________________________
_______________________________________________________________________
El/la paciente ha sido informado/a y conoce los riesgos estadísticamente

frecuentes que puede presentar este tratamiento:
Problemas de adaptación a la prótesis, ya que no deja de ser un cuerpo

extraño que se instala en la boca intentando sustituir las funciones
dentarias y por lo tanto requerirá un tiempo de adaptación que variará
según la situación del paciente y el tipo de sobredentadura. Puede ocurrir
posibles mordeduras, e hipersalivación en algunos individuos durante la
masticación. Estos inconvenientes suelen pasar, pero en algunos pacientes
persisten en un grado variable.
Riesgo de no responder las expectativas estéticas de los pacientes ya que

estas prótesis, por sus materiales y sistemas de retención nunca podrán
igualar la estética de los dientes naturales.
Riesgo de lesiones traumáticas durante su adaptación
Riesgo de que se introduzcan restos de alimentos debajo de las prótesis.

Este tipo de prótesis debe retirase diariamente para una correcta higiene
alrededor de los implantes y de la prótesis.
Riesgo de fractura del material implantado o de los aditamentos protésicos

empleados debido a la magnitud de las fuerzas oclusales soportadas.
Riesgo de manifestar intolerancia a algún tipo de alergia a los materiales de

los que está construída la prótesis. Esta circunstancia es muy rara,
difícilmente previsible, y de difícil solución.
Asimismo el Sr/Sra. __________________________________ por sus especiales

condiciones personales
(_________________________________________________________________) puede
presentar riesgos añadidos consistentes en :
El paciente también ha sido informado de que las prótesis removibles con

implantes, debido a las fuerzas que soportan y al paso del tiempo, sufrirán
deterioros (fisuras, roturas, despegamientos, etc) que harán necesario su
renovación periódica, e incluso su sustitución por otra nueva. Igualmente ha
sido informado de que la propia prótesis facilita la acumulación de placa
bacteriana, y que deberá ser eliminada mediante una detenida higiene de la
prótesis después de cada comida. Para prevenir estas circunstancias se
compromete a seguir las instrucciones dadas por su dentista y a someterse
a revisiones periódicas, en ningún caso espaciadas más seis meses, y
siempre que tenga cualquier tipo de molestia o duda sobre el tratamiento.
Estas revisiones, pueden implicar la necesidad de realización de una
completa higiene y reajuste.
Yo, D/Dña. ______________________________________________________, como
paciente (y si procede D/Dña.
_______________________________________________________ como padre, madre o
tutor), he sido informado/a por el Dr/Dra. _____________________________
comprendo el alcance y el significado de dicha información, y consiento en
colocar y adaptar en mi boca la prótesis removible con implantes incluída en
el plan de tratamiento.
HE RECIBIDO EXPLICACION DETALLADA, EN FORMA CLARA, OPORTUNA Y

SENCILLA, SE ME HAN ACLARADO DUDAS Y ESTOY SATISFECHO POR LA
INFORMACION RECIBIDA, ME ACOJO AL DERECHO QUE FACULTA AL
PROFESIONAL PARA RELIZAR EL TRATAMIENTO.
SI DECIDO REVOCAR ESTE CONSENTIMIENTO LO HARÉ POR ESCRITO.
En la Ciudad de Quito, a los ________________________________
APELLIDOS Y NOMBRES DEL/LA PACIENTE
_______________________________________________________________________
C.I. ______________________________ FIRMA:

________________________________
___________________________________ C.I. _____________________
PACIENTE/PADRE/MADRE/REPRESENTANTE
Dr. (a) ______________________________
Al constituirse en un contrato y por lo tanto en un documento

legal, se rige por la Constitución de República del Ecuador Art. 362;
Código Civil Art. 1457; Ministerio de Salud Pública, Ley Orgánica de
Salud Art. 7 literal h; y Ley de Derechos y Amparo al Paciente Art.
5.

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Cabe manifestar que me ha explicado que las prótesis implanto soportadas

Se han sopesado y descartado por distintos motivos de los que ha sido

El/la paciente ha sido informado/a y conoce los riesgos estadísticamente

Problemas de adaptación a la prótesis, ya que no deja de ser un cuerpo

Riesgo de no responder las expectativas estéticas de los pacientes ya que

Riesgo de lesiones traumáticas durante su adaptación

Riesgo de que se introduzcan restos de alimentos debajo de las prótesis.

Riesgo de fractura del material implantado o de los aditamentos protésicos

Riesgo de manifestar intolerancia a algún tipo de alergia a los materiales de

Asimismo el Sr/Sra. __________________________________ por sus especiales

El paciente también ha sido informado de que las prótesis removibles con

HE RECIBIDO EXPLICACION DETALLADA, EN FORMA CLARA, OPORTUNA Y

SI DECIDO REVOCAR ESTE CONSENTIMIENTO LO HARÉ POR ESCRITO.

En la Ciudad de Quito, a los ________________________________

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Dr. (a) ______________________________

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