Hipotiroidismo y Embarazo

HIPOTIROIDISMO Y
EMBARAZO
MD. JOHANA HERNANDEZ
Las alteraciones Hipofunción
tiroideas son la tiroidea materna
segunda causa de incluso subclínica,
complicaciones puede asociarse a
endocrinológicas daño en el
durante el embarazo desarrollo cerebral
después de la
diabetes. Tiroides experimenta fetal.
cambios fisiológicos
desde el comienzo de
la gestación,
consistentes en
aumento del tamaño,
vascularización e
hiperplasia glandular.
Fisiología Tiroidea en Embarazo
La máxima
concentración de HCG Durante la gestación
Los niveles circulantes hay un aumento del
se alcanza en el primer de Tg, que están Las concentraciones de Las mujeres con
(HCG), que tiene trimestre y hace T4t y T3 total siguen a 50% en los deficiencia crónica de
homología estructural disminuir mediados por los requerimientos de
estrógenos, aumentan la Tg, aumentan yodo, no son capaces
con la TSH, es la proporcionalmente la rápidamente al yodo debido al de compensar la mayor
TSH, que tiene un 2-3 veces al inicio del aumento del
responsable de la embarazo, alcanzando comienzo de la demanda, que si no se
estimulación tiroidea nadir entre la 7-12 gestación, con valores aclaramiento renal y a corrige, conduce a
un plató en el 2º
semana de gestación, un 30-100 % la trasferencia hipotiroidismo y bocio.
aumentando trimestre trasplacentaria al feto.
ligeramente después.
Fisiología Tiroides Fetal
11-12 semana
36 semanas Durante el primer trimestre todas las hormonas tiroideas disponibles
para el feto son de origen materno y continúan colaborando
sustancialmente a lo largo de todo el embarazo, ya que incluso en
sangre de cordón constituyen el 30% del total.
Las hormonas maternas juegan un papel crucial en el desarrollo del
cerebro fetal, especialmente en la primera mitad de la gestación.
En este periodo, incluso una hipofunción tiroidea leve, se asocia a

mayor riesgo de daño neurológico, retraso madurativo y disminución
CI.
Características Clínicas
Inespecíficos e inconstantes
Cansancio, estreñimiento, Muchos

calambres musculares e pacientes son un tercio de las
Asintomáticas, a
incremento de peso asintomáticos. pesar de existir gestantes tiene
una alteración los síntomas
funcional clásicos,
evidente
Intolerancia al frío, Otro tercio tiene

edema, sd. del túnel clínica moderada
carpiano, piel seca, caída
del cabello, fatiga,
Efectos Gestacionales
70% ciclos anovulatorios =
reducción de la fertilidad
Pérdida fetal
Alteración (20%)
neurodesarrollo
fetal Alteraciones
estructurales
(20%)
Bajo peso fetal
al nacer (30%)
Preeclampsia
Hemorragia (44%)
postparto (20%)
Desprendimiento Anemia (33%)

de placenta (20%)
Cribado de Disfunción Tiroidea
La mayoría de las Sociedades científicas recomiendan la realización de cribado universal de disfunción

tiroidea en el primer trimestre de la gestación.
Esta recomendación se sustenta en la mejoría de los resultados materno-fetales y de coeficiente

intelectual (CI) de los niños de madres con hipotiroidismo franco que recibían tratamiento sustitutivo
con levotiroxina durante la gestación.
También varios estudios retrospectivos informaban de que el tratamiento del hipotiroidismo

subclínico podía mejorar el CI de los hijos de las madres afectas. Sin embargo, ensayos clínicos
actuales han demostrado que el diagnóstico y tratamiento de esta entidad no mejora los resultados
obstétricos ni el CI de los niños de madres tratadas durante la gestación.
Se recomienda realizar un cribaje universal de disfunción tiroidea en primer trimestre del embarazo
Cribado selectivo en las gestantes que presenten
síntomas de disfunción tiroidea o presenten factores de riesgo.
Clínica de hipotiroidismo o Antecedentes de disfunción Portadoras de anticuerpos

hipertiroidismo tiroidea, bocio, cirugía o antitiroideos u otras
ablación del tiroides enfermedades autoinmunes
Mujeres en tratamiento con

Diabetes tipo I Radioterapia previa sobre cabeza amiodarona, litio o expuestas a
o cuello contrastes yodados radiológicos
en las 6 semanas anteriores
Gestantes en zonas con Infertilidad, antecedente de IMC > 40

yododeficiencia en la dieta aborto o parto pretérmino
Historia familiar de disfunción Edad materna > 36 años

tiroidea
Etiología Tiroiditis de Hashimoto (o tiroiditis linfocitaria crónica)
• Es un hipotiroidismo de causa autoinmunitaria (Ac antiperoxidasa positivos casi en el 100% y Ac
antitiroglobulina positivos en el 50-70% de las pacientes)
• Las pacientes eutiroideas pero con anticuerpos antitiroideos: determinaciones de TSH cada 4
semanas hasta la semana 16-20 y como mínimo, una determinación más entre la semana 26 y 32,
durante el postparto
Hipotiroidismo secundario a tratamiento ablativo (quirúrgico o farmacológico)
Fármacos
• Antitiroideos: litio, tionamidas (metimazol, carbimazol, propiltiouracilo), yoduros.
• Amiodarona: puede producir tanto hipo como hipertiroidismo.
• Inductores enzimáticos: fenitoína, fenobarbital, rifampicina, carbamazepina. Aceleran el aclaramiento
hepático de la tiroxina.
• Sulfato ferroso, sucralfato, colestriramina, hidróxido de aluminio: alteración en la absorción intestinal
de levotiroxina.
• Inmunomoduladores: interleukina 2, interferones.
Déficit de yodo
• Su déficit puede dejar secuelas desde alteración intelectual o bocio fetal hasta espina bífida. El
diagnóstico se puede llevar a cabo con yodurias de 24h en orina
Diagnóstico
TRIMESTRE TSH T4 total T4 L
Primero 0,1-2,5 mUl/l 5-12mcg/dl Valor pregestacional

Segundo 0,2-3 mUl/l 7.5-18 mcg/dl Valor pregestacional
Tercero 0,3-3 mUl/l 7.5-18 mcg/dl Valor pregestacional
Diagnóstico
Se ha propuesto la determinación de anticuerpos antitiroideos en situaciones tanto de

hipotiroidismo clínico, como en los casos de hipotiroidismo subclínico. Los anticuerpos
antiperoxidasa o anti-tiroglobulina rara vez conducen a cambios en el tratamiento de
estas pacientes, por lo que, actualmente no hay evidencia que apoye la determinación
rutinaria de estos anticuerpos.
Manejo clínico
Hipotiroidismo clínico
En este grupo de pacientes es importante

el consejo preconcepcional ajustando el Levotiroxina a dosis altas (2- 2,4 Las pruebas de función tiroidea deberán
tratamiento con levotiroxina hasta alcanzar μg/kg/24h - 150 μg/24h) Reduce a 1,6 repetirse a los 30-40 días y luego cada 4-6
unos niveles de TSH < 2,5 mUl/l en el μg/kg/24h. semanas hasta la semana 20 y, como
primer trimestre o inferiores a 3 mUI/l en mínimo, una vez entre la semana 26 y 32
segundo y tercer trimestre.
Tras el parto se debe volver a la dosis de

levotiroxina preconcepcional o reducir en
un 25% la dosis de levotiroxina en aquellas
que el tratamiento se inició durante el
embarazo.
Manejo clínico
TSH sérica elevada en presencia de un nivel de T4
Hipotiroidismo subclínico
libre normal
La prevalencia en el embarazo ha sido estimada en 2-5%.
Actualmente, no hay pruebas de que la identificación y el tratamiento del hipotiroidismo subclínico

con TSH 4 mcUI/ml y anticuerpos antitiroideos positivos que han recibido tratamiento con
levotiroxina, se ha demostrado una reducción de las pérdidas fetales y los partos pretérmino.
Recomiendan el tratamiento con levotiroxina en aquellas gestantes de primer trimestre que

presenten: -TSH >10 mcUI/ml. -TSH >4 mcUI/ml con Ac anti-TPO o Ac anti-tiroglobulina
positivos.
RECOMENDACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA
• En los casos en los que se ha de aumentar la dosis ésta se hará por

incrementos de 25-50 μg.
• Se aconseja que la administración de levotiroxina se realice en ayunas y
posteriormente se espere un mínimo de 30 minutos para la ingesta.
• Además es recomendable separar la toma de levotiroxina unas 4-6h de la
toma de sulfato ferroso, carbonato cálcico o hidróxido de aluminio, ya que
disminuyen la absorción de levotiroxina
Hipotiroidismo subclínico no tratada tiene más riesgo de desarrollar complicaciones como preeclampsia,
desprendimiento prematuro de placenta o recien nacido de bajo peso, ası´ como de tener un hijo con
alteración del desarrollo neurológico o con puntuaciones más bajas en las pruebas de inteligencia
realizadas en la infancia. Esto ha sido documentado en mujeres con hipotiroidismo subclínico y anticuerpos
antitiroideos positivos.
En estudios retrospectivos el tratamiento con levotiroxina en este grupo de pacientes disminuye el riesgo
de complicaciones obstétricas, pero no se ha demostrado que modifique el desarrollo neurológico a
largo plazo de la descendencia. Sin embargo, dado que existe un potencial beneficio de tratar a estas
pacientes, y dado que la medicación no conlleva riesgo para el feto, la mayoría de los autores aconsejan
el tratamiento con levotiroxina en estas mujeres. No obstante, es necesario evaluar el beneficio de este
tratamiento con ensayos clínicos diseñados con este fin.
Si los anticuerpos antitiroideo son negativos, no hay evidencia ni a favor ni en contra del tratamiento.
La mayoría de los autores recomiendan también el tratamiento de gestantes con hipotiroidismo subclínico con
anticuerpos antitiroideos negativos.
• Hipotiroidismo clínico: levotiroxina 2-2,4 mg/kg/día, aproximadamente 150 mg/día a dosis
altas durante la primera semana, para normalizar rápidamente la función tiroidea, especialmente si el
diagnóstico se efectúa durante el primer trimestre. Posteriormente reducir la dosis a 1,6 mg/kg/día
y reevaluar la TSH cada 4-6 semanas para ajustar dosis hasta la semana 20 y al menos una vez entre la
26 y la 32.
• Hipotiroidismo subclínico: levotiroxina a dosis de 1 mg/kg/día y reevaluar la TSH cada 4-6
semanas para ajustar dosis hasta la semana 20 y al menos una vez entre la 26 y la 32.
• Tras el parto, la paciente con hipotiroidismo subclínico diagnosticado en el embarazo suspenderá el
tratamiento con levotiroxina y su función tiroidea deberá ser reevaluada 6 semanas después.
• La paciente con un hipotiroidismo franco diagnosticado durante el embarazo deberá reducir la dosis
de levotiroxina en un 30% y reevaluar los niveles de TSH 6 semanas después.

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En este periodo, incluso una hipofunción tiroidea leve, se asocia a

Cansancio, estreñimiento, Muchos

Intolerancia al frío, Otro tercio tiene

Desprendimiento Anemia (33%)

La mayoría de las Sociedades científicas recomiendan la realización de cribado universal de disfunción

Esta recomendación se sustenta en la mejoría de los resultados materno-fetales y de coeficiente

También varios estudios retrospectivos informaban de que el tratamiento del hipotiroidismo

Clínica de hipotiroidismo o Antecedentes de disfunción Portadoras de anticuerpos

Mujeres en tratamiento con

Gestantes en zonas con Infertilidad, antecedente de IMC > 40

Historia familiar de disfunción Edad materna > 36 años

Primero 0,1-2,5 mUl/l 5-12mcg/dl Valor pregestacional

Se ha propuesto la determinación de anticuerpos antitiroideos en situaciones tanto de

En este grupo de pacientes es importante

Tras el parto se debe volver a la dosis de

La prevalencia en el embarazo ha sido estimada en 2-5%.

Actualmente, no hay pruebas de que la identificación y el tratamiento del hipotiroidismo subclínico

Recomiendan el tratamiento con levotiroxina en aquellas gestantes de primer trimestre que

• En los casos en los que se ha de aumentar la dosis ésta se hará por

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