RECOMENDACIONES PARA EFECTUAR EL EXÁMEN FÍSICO DE NNA

VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL

El examen de los genitales externos de las niñas se puede y debe realizarse la mayoría de
las veces ubicando a la niña en la posición “de rana” y en compañía de una persona adulta
que le genere protección (puede ser un familiar, si no es sospechoso de participar en la
violencia, o una enfermera). La exploración de los genitales internos, cuando está indicada
(por ejemplo, cuando hay sangrado secundario a trauma vaginal que requiera reparación
quirúrgica) se debe hacer bajo sedación anestésica. Las instituciones de salud que presten
servicios de urgencias para la niñez, deben contar con los elementos necesarios que
garanticen la cadena de custodia de las pruebas recolectadas. Acciones tan sencillas, como
la rotulación inadecuada de una muestra tomada, es suficiente para que ésta pierda su
carácter probatorio en un proceso judicial. Una inadecuada desecación de la muestra o la
demora en su refrigeración también pueden alterar las evidencias.

Aunque el examen físico es importante e insustituible dentro de los procesos de

evaluación forenses en los casos agudos, la mayoría de las evidencias útiles, dentro de los
procesos probatorios penales, provienen del relato del niño y de las prendas de vestir o las
sábanas. Éstas siempre deben ser recogidas, sean del paciente o del escenario del abuso.

En todos los casos en los cuales se diagnostica el abuso sexual se debe dar el apoyo
emocional al niño y su familia, e iniciar el tratamiento profiláctico de las infecciones de
trasmisión sexual (cuando está indicado). El caso debe ser reportado de forma inmediata a
la justicia y canalizado al Sistema de Protección Integral. Debe informarse o referirse en
forma inmediata a los Centros de Atención Integral de la Violencia Intrafamiliar y del
Abuso sexual, CAIVAS.

Tenga presente:

o Nunca se debe trabajar solo, es fundamental el trabajo en equipo

o No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o posibles agresores
o Recordar que los hermanos y hermanas del niño también pueden estar siendo
abusados

Criterios para la realización del examen del área urogenital y anal de emergencia en
abuso

o Quejas de dolor
o Evidencia o quejas de sangrado y/o daño
 o Un supuesto asalto ocurrido dentro de las 72 horas anteriores y en donde haya
habido transferencia de material biológico
o Necesidad de intervención médica de emergencia para asegurar la salud

PROTOCOLO PARA EL EXÁMEN Y MANEJO CLÍNICO EN VÍCTIMAS DE VIOLACIÓN SEXUAL

DENTRO DE CONTEXTOS DE CONFLICTO ARMADO INTERNO, DESPLAZAMIENTO
FORZADO, PERSONAS ALBERGADAS O REFUGIADAS, Y OTRAS EMERGENCIAS
HUMANITARIAS

En el marco de los lineamientos generales para la atención integral por el sector salud de
la violencia sexual que han sido expuestos en los párrafos precedentes, a continuación se
describen algunas buenas prácticas para el manejo clínico de personas que han sufrido
violación sexual (asaltos sexuales) en el contexto de situaciones de emergencia
humanitaria; es necesario que el juicio clínico sea puesto en marcha para adaptar los
lineamientos de la manera más adecuada al lugar y situación particular en que se aplican.
Los lineamiento concebidos en la guía están concebidos para ser aplicados por
trabajadores y trabajadoras de salud cualificados (coordinadores de equipos de salud,
médicos-as, enfermeras-os y otros profesionales sanitarios), de acuerdo con lo
recomendado por la Organización Mundial de la Salud en el documento sobre el tema que
se ha tomado como base para la construcción de ésta sección 175.

A continuación se describen elementos diferenciales a tener en cuenta en la atención de

víctimas de violencia sexual en emergencia humanitarias, estas complementan las
indicaciones dadas en los apartados anteriores:

Recuerde que los componentes esenciales del cuidado médico después de una violación
sexual en contextos de emergencia son:

o La documentación de las lesiones físicas y mentales, así como de riesgos de

autoagresión, heteroagresión y revictimización..
o La recolección de evidencias forenses
o El tratamiento de las lesiones físicas y mentales, así como de los riesgos de auto o
heteroagresión y revictimización que pudieran estar presentes.
o La evaluación para infecciones de transmisión sexual (ITS) y el tratamiento
preventivo.
o La evaluación del riesgo de embarazo y su prevención mediante anticoncepción de
emergencia.
o La consejería, el apoyo e intervención psicológica.
o El seguimiento de la víctima.
Para organizar el equipo de acción que se encargará de desarrollar los protocolos
específicos de atención a las víctimas de violación en los contextos de emergencia
humanitaria, es preciso llevar a cabo previamente las siguientes acciones, no
necesariamente en ese orden:

o Identificar el equipo de profesionales y miembros de la comunidad que están

involucrados o que deberían estar involucrados en la provisión de cuidados para
las personas que han sido violadas.
o Organizar reuniones de coordinación con el equipo de salud y los miembros de la
comunidad.
o Crear o activar la red de referencia y contrareferencia sectorial e intersectorial
necesaria para brindar cuidados integrales a la víctimas de violación sexual
(agentes comunitarios, sanitarios, de seguridad, protección).
o Identificar los recursos disponibles (medicamentos, materiales, reactivos para
laboratorios clínicos).
o Elaborar una lista de chequeo para la aplicación de los lineamientos establecidos
en éste modelo y sus protocolos de atención, que se ha de verificar en cada caso
atendido.
o Mantener entrenados a los proveedores de salud para la aplicación de los
lineamientos de éste modelo y sus protocolos.

Al tomar la historia clínica con éste tipo de víctima de violación sexual tenga en
cuenta las siguientes recomendaciones específicas:

o Si la entrevista se conduce en la misma sala donde se realizarán procedimientos,

mantenga cubierto el instrumental médico hasta que sea necesario utilizarlo.
o Antes de tomar la historia, revise todos los papeles y documentos que la víctima
haya llevado a la consulta.
o Use un tono de voz calmado y mantenga un contacto visual culturalmente
apropiado.
o Deje que la víctima cuente la historia en la medida de sus posibilidades.
o Las preguntas deben hacerse gentilmente, evitando preguntas que generen culpa
en la víctima.
o Tome suficientemente tiempo para efectuar el examen clínico sin prisa.
o No efectúe ninguna pregunta que ya haya sido hecha y documentada por otro de
los papeles que la víctima le ha presentado y Ud. ha revisado antes de iniciar la
consulta.
o Evite cualquier distracción o interrupción durante la toma de historia clínica.
Para realizar el examen físico de la víctima tenga en cuenta las siguientes
recomendaciones generales ante cualquier víctima de violación sexual en contextos
humanitarios:

o El objetivo primordial de éste examen físico es determinar cuál es el cuidado

médico indicado, según los requerimientos de la víctima en ese momento para
estabilizar su condición, dentro de los lineamientos planteados en éste modelo o
aquellos adicionales que por la condición clínica se puedan requerir.
o Siempre observe primero a la víctima y luego si proceda a palparla, anote
cuidadosamente su apariencia y estado mental, según lineamientos establecidos.
o Siempre dígale lo que hará antes de realizarlo y solicite su permiso para proceder.
o Asegúrele a la víctima que ella tiene el control de la situación, que puede hacer
preguntas, y que puede solicitar que pare el examen en cualquier momento.
o Tome los signos vitales de la víctima (pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria
y temperatura).
o La valoración inicial puede revelar complicaciones médicas severas y riesgos
inminentes para la vida que deben ser tratados de inmediato, y por los cuales la
víctima puede requerir su remisión inmediata a un nivel superior de complejidad,
si no se le está examinando en un contexto que cuente con los recursos
necesarios. Tales condiciones pueden incluir: trauma extenso (en la región genital,
cabeza, tórax o abdomen), artritis séptica, deficiencias neurológicas, dificultad
respiratoria.
o Obtenga el consentimiento informado según ha sido descrito en la sección general
de éste capítulo y sus anexos.
o Registre todas sus observaciones y hallazgo de la manera más clara y completa
posible, preferiblemente en un formato clínico preestablecido con ese fin.

Luego, para continuar el examen físico tome en cuenta si la víctima si está consultando en
las primeras 72 horas desde el momento en que ocurrió la violación sexual, o después de
ellas.

Si la victima que consulta en las primeras 72 horas después de la violación sexual:

o Nunca le pida a la víctima que se desvista o se descubra totalmente para el

examen físico. Examine primero la mitad superior del cuerpo, y luego la mitad
inferior; o dele una bata para que ella misma se cubra.
o Examine minuciosa y cuidadosamente cada parte del cuerpo de la víctima. Inicie el
examen con toma de signos vitales, y por las manos y las muñecas en vez de por la
 cabeza, ya que es más tranquilizador para la víctima. Nunca olvide mirar los ojos, la
nariz y la boca ( aspecto interior de los labios, encías y paladar), detrás de las
orejas, y en el cuello. Explore signos de embarazo. Tome nota sobre el estado de
desarrollo puberal.
o Busque signos que sean coherentes con la historia de la víctima, tales como marcas
de golpes y mordiscos, marcas de inmovilizaciones sobre las muñecas, zonas de
pelo arrancado en la cabeza, o tímpanos rotos que pueden ser el resultado de que
la víctima haya sido abofeteada. Si la víctima reporta que fue estrangulada, busque
en sus ojos hemorragias petequiales. Examine el área del cuerpo que estuvo en
contacto con la superficie sobre la cual ocurrió la violación en busca de posibles
heridas y otras lesiones. Tome nota detallada y diagrame sobre pictogramas
corporales todo lo que encuentre en el examen físico (laceraciones, equimosis,
peladuras, petequias, etc).
o Tome nota cuidadosa del estado emocional general (llorosa, calmada, ansiosa,
retraída, etc.), así como del examen mental de la víctima ( Ver el capítulo referente
a cuidado de la salud mental de la víctima de violencia sexual).
o Tome muestras de cualquier material que encuentre sobre el cuerpo o las ropas de
la víctima, de acuerdo con el protocolo de recolección de evidencias forense de
Colombia en casos de VS.
o Tenga en cuenta que cuando los genitales femeninos son examinados
inmediatamente después de una violación se encuentran lesiones identificables en
menos del 50% de los casos lleve a cabo un examen genital cuidadoso y tome la
evidencia forense necesaria según el protocolo forense que será especificado en
secciones anteriores.
o Inicie el examen de los genitales femeninos inspeccionando sistemáticamente en
su orden, el monte púbico, dentro de los muslos, el perineo, ano, labios mayores y
menores, clítoris, uretra, introito e himen. Anote cualquier cicatriz presente a
partir de una mutilación genital o lesión genital previa secundarias a partos;
busque lesiones genitales tales como contusiones, arañazos, abrasiones, o
desgarros (casi siempre localizados en la horquilla posterior); busque signos de
infección tales como úlceras, secreción vaginal o verrugas; busque lesiones en el
introito y el himen; tome muestras de acuerdo con el protocolo forense.
o Para el examen anal se puede pedir a la víctima que se ubique en una posición
diferente a la requerida para el examen genital. Anote en qué posición se realizó
cada tipo de examen (supina, prona, con las rodillas en el pecho o lateral para el
examen anal; supina para el examen genital). Anote la forma y dilatación del ano,
así como si tiene fisuras alrededor, si hay presencia de materia fecal en la piel
 perianal, y de sangrado a partir de laceraciones rectales. Si está indicado por la
historia clínica, recolecte muestras rectales de acuerdo con el protocolo forense.
o Si hubo penetración vaginal, inserte suavemente un especulo lubricado con agua o
solución salina (JAMAS lo use cuando examine niñas); utilizando buena luz
inspeccione el cérvix, el fondo de saco posterior y la mucosa vaginal en busca de
traumas, sangrados o signos de infección. Recolecte secreciones vaginales como
evidencia según el protocolo forense.
o Si está indicado por la historia y el resto del examen, realice un examen bimanual y
palpe el cérvix, el útero y los anexos, buscando signos de trauma abdominal,
embarazo o infección.
o Si está indicado, haga un examen recto - vaginal e inspeccione el área rectal en
busca de traumas, desgarros recto - vaginales o fístulas, sangrado o flujos. Anote el
todo del esfínter rectal. Si encuentra sangrados, dolor, o sospecha la presencia de
objetos, refiera de inmediato al servicio o institución donde se pueda efectuar el
cuidado especializado del caso.
o Para el examen clínico de mujeres ancianas víctimas de violación en contextos de
emergencia humanitaria que han sufrido violaciones vaginales, tome en cuenta
que ellas tienen un riesgo incrementado de desgarros y lesiones, así como para
transmisión de ITS y VIH. Los bajos niveles hormonales que ocurren en la
menopausia reducen la lubricación vaginal y hacen más frágil la pared vaginal. Use
un especulo pequeño para efectuar el examen genital. Si la única razón para el
examen es recolectar evidencia forense, considere insertar solamente hisopos sin
utilizar especulo.
o En cuanto al examen físico de hombres que han sido víctimas de violación en
contextos humanitarios, durante el examen genital explore el escroto, los
testículos, el pene, el tejido periuretral, el meato uretral y el ano. Anote si la
victima ha sido circuncidada. Busque hiperemia, inflamación, torsión testicular,
moretones, desgarros y laceraciones anales, etc. La torsión testicular es una
emergencia médica que requiere remisión para inmediato manejo quirúrgico. Si la
orina contiene gran cantidad de sangre, busque trauma peneano y uretral. Si está
indicado, haga examen rectal e inspeccione el recto y la próstata en busca de
traumatismos y signos de infección. Si resulta relevante, recolecte material del ano
como evidencia forense según protocolo correspondiente.
o En cualquier caso que consulte por violación sexual antes de 72 horas, tome
exámenes de laboratorio según protocolos forenses y clínicos requeridos;
adicionalmente, si la victima refiere molestias que indiquen posible infección de
tracto urinario, tome una muestra de orina en busca de eritrocitos y leucocitos, y
solicite un cultivo siempre que sea posible; haga una prueba de embarazo si está
 indicado; pueden resultar necesarios otros paraclínicos, tales como radiografías o
ecografías, ante casos de fracturas y trauma abdominal por ejemplo.

Si la victima que consulta lo hace después de MAS DE 72 horas desde la violación

sexual:

o Recuerde que es raro que se encuentre cualquier hallazgo físico más allá de una
semana después de un asalto sexual. Si la víctima se presenta dentro de la primera
semana después de la violación sexual o si expresa molestias clínicas, efectúe un
examen clínico completo, incluyendo un completo examen físico y mental como se
ha descrito.
o En todos los casos, anote el tamaño y color de cualquier herida o cicatriz; anote
cualquier evidencia de posibles complicaciones físicas debidas a la violación
(fracturas, abscesos, perdida de agudeza auditiva, etc.; explore signos de
embarazo; anote el estado mental general del paciente (normal, deprimido,
suicida, etc) junto con un examen mental detallado.
o En cuanto al examen genital, si el asalto sexual ocurrió hace más de 72 horas pero
menos de una semana, anote cualquier lesión en proceso de curación en los
genitales, y/o cicatrices. Si el asalto ocurrió hace más de una semana, y no hay
contusiones ni laceraciones, ni tampoco hay quejas o síntomas (por ejemplo,
secreción anal o vaginal, ulceras, etc.), hay poca indicación para un examen
pélvico. Aun cuando uno no espere encontrar lesiones, la victima puede sentir que
ha resultado lesionada; una inspección cuidadosa, asegurando posteriormente a la
víctima que no se han encontrado lesiones físicas puede proporcionar un gran
alivio a la persona afectada y puede ser benéfico para su recuperación emocional;
es muy posible que esa búsqueda de tranquilidad sea la única razón por la cual la
víctima a acudido a buscar cuidados médicos.

Ministerio de la protección social, Modelo de Atención a Víctimas De Violencia Sexual. 2011.