El Medico Con Burnout PDF

RETOS EN LA SALUD MENTAL DEL SIGLO XXI EN ATENCION PRIMARIA
El médico
con burnout
Conceptos básicos y habilidades
prácticas para el médico de familia
Coordinadores:
Víctor M. González Rodríguez
Coordinador Nacional del Grupo de Trabajo de Salud Mental
de SEMERGEN
Ramón González Correales

Coordinador Nacional del Grupo de Trabajo de Salud Mental
de SEMERGEN
Autores:
Ramón González Correales
Médico de Familia. Centro de Salud de Piedrabuena (Ciudad Real)
Jesús J. De la Gándara Martín

Jefe de los Servicios de Psiquiatría del Hospital Divino Valle
y del Hospital General Yagüe (Burgos)
La presente obra es una idea original
del Dr. Víctor Manuel González Rodríguez
© IM&C, S.A.
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de esta obra sin permiso por escrito del titular del copyright.
ISBN: 84-688-5931-1
Dep. Legal: M-13.862-2004
El médico con burnout
Indice
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
¿Qué es burnout?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Definiciones y características generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Delimitación del concepto de burnout . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
¿Qué les sucede a las personas que padecen burnout? . . . . . . . . 13

Repercusiones personales y familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Repercusiones laborales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
¿Cómo se detecta y mide el burnout?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
¿Cuántas personas padecen burnout? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
¿Cuáles son los factores de riesgo relacionados con el burnout?. . 24

Factores relacionados con el trabajo clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Factores dependientes de las características individuales . . . . . . . . . . . . 31
Factores relacionados con el puesto de trabajo y la organización . . . . . 33
¿Qué se puede hacer para prevenir el burnout? . . . . . . . . . . . . . . . 35

Consejos y adaptaciones personales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Manejo social e institucional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Técnicas cognitivas para el autocuidado emocional. . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Tratamiento farmacológico del burnout . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
El médico enfermo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Introducción
El síndrome burnout está de moda y, en el ámbito de la Medicina, son
muchas las publicaciones que últimamente están apareciendo sobre el
tema, tanto en forma de revisiones como de trabajos de investigación. En
ellos suelen preponderar los aspectos teóricos, en los que se especula
sobre las posibles causas o soluciones de una forma bastante general, pero
se presta menos atención a lo que el médico puede aprender a hacer, per-
sonalmente, para prevenirlo. En este pequeño manual hemos tratado de
darle mayor peso a reseñar recursos prácticos que el médico puede cultivar
para cuidarse a sí mismo. No hemos obviado los aspectos teóricos básicos,
ni tampoco la importancia que los aspectos laborales tienen en el desarrollo
del síndrome, pero nos ha parecido importante resaltar que, en una profe-
sión como ésta, hay un oficio necesario, un aprendizaje de recursos psico-
lógicos y humanísticos que tienen que formar parte de la profesionalidad de
todo médico. Va en ello, probablemente, la satisfacción personal y parte de
la eficacia profesional. Evidentemente en esta extensión de páginas es impo-
sible aportar toda la información relevante, pero hemos intentado mostrar
algunas actitudes y recursos que pueden ejercitarse y que, por desgracia,
no nos enseñaron de forma sistemática, en nuestro proceso de formación
en la mayoría de los casos.
La actitud principal para prevenir el burnout es la de tratar de ser activos y
no caer en el victimismo. «Siempre está oscuro antes de encender la luz»,
decía Paul Watzlawick en su Teoría de la comunicación humana. Hay que
intentar buscar salidas, utilizar el conocimiento para indagar nuevas pers-
pectivas de abordar los problemas, con alta tolerancia a la frustración y
mucho sentido del humor. Hemos tratado de utilizar nuestra propia expe-
riencia, lo que hemos sentido, lo que hemos sufrido, lo que hemos compar-
tido, para buscar un efecto de identificación que pueda ser alentador, por-
que a casi todos nos ocurren las mismas cosas y tenemos emociones
similares.
Ofrecemos algunos consejos que se sabe son eficaces, pero que a menu-
do olvidamos practicar, y mostramos algunos recursos provenientes de la
psicoterapia cognitiva que pueden ser útiles para desarrollar un método de
«autocuidado», que es, sobre todo, un entrenamiento entretenido. No basta
con leerlos: hay que llevarlos a la práctica con constancia e insistencia, pero
sin agobios ni disciplinas excesivas. Si nos quedamos sólo en leerlos, es
como si hubiéramos leído un manual de cómo jugar al fútbol y pretendiéra-
mos con ello saber regatear y meter goles.
RETOS EN LA SALUD MENTAL
DEL SIGLO XXI EN ATENCIÓN PRIMARIA
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A pesar de todo lo que podamos aprender siempre puede haber situacio-

nes que nos desborden o emociones que no podamos controlar. Si eso ocu-
rre ha llegado el momento de pedir ayuda, y para eso están los propios com-
pañeros, la familia o los profesionales de la salud mental.
El manual ha surgido de la colaboración entre un médico de familia y un psi-
quiatra, que, además, trabajamos en escenarios muy distintos: un pueblo
pequeño y un hospital grande. Ambos vemos enfermos todos los días en
condiciones reales y llevamos muchos años de profesión, lo que supone que
«no vemos los toros desde la barrera». Hemos experimentado muchas de
las emociones de las que hemos escrito y somos conscientes de haber
estado a veces al cabo del síndrome, aunque ambos hemos logrado apren-
der a evitarlo o superarlo. Llevamos años reflexionado sobre el burnout, y
eso nos ha ayudado a percibir las dificultades que sufren los médicos en la
actualidad, pero a la vez hemos apreciado más si cabe la grandeza que
implica ser médico. Uno de los aspectos esenciales es la comunicación. Lo
poco o mucho que sabemos, lo sabemos entre todos y lo que ignoramos
nos perjudica a todos. La comunicación es solidaridad entre nosotros.
Construir un entramado de ayudas, para que cada uno pueda actuar de
médico de sí mismo y de sus compañeros, es un gran reto, pero también
una generosa tarea que nos ayudará a contemplar el futuro con optimismo.
7
¿Qué es burnout?
Definiciones y características generales
El término burnout no existe en español, ni hay ninguno que pueda susti-
tuirle. Se trata de una palabra que se utilizaba frecuentemente por los depor-
tistas, para describir una situación en la que, en contra de las expectativas
favorables, un atleta no lograba obtener los resultados esperados por más
que se hubiera preparado y esforzado para conseguirlos. La traducción al
castellano podría significar algo así como «estar quemado». En el contexto
de la Medicina, fue utilizado por primera vez en 1974 por Herbert Freude-
berger, un psiquiatra que trabajaba como asistente voluntario en una clínica
para toxicómanos de Nueva York, y que debía ser muy buen observador, ya
que se percató de que sus compañeros de trabajo, la mayoría jóvenes idea-
listas, repetían con mucha frecuencia el mismo proceso. Al principio llega-
ban llenos de ilusión, con ganas de cambiar el mundo en forma de entre-
garse a los demás de una forma altruista. Sin embargo, poco a poco, esas
ilusiones se iban perdiendo al contacto con la realidad del mundo de la
droga y, aproximadamente al año, un porcentaje importante de ellos tenían
trastornos emocionales. Se sentían tristes y con otros síntomas de cansan-
cio emocional. Además, mostraban conductas poco comprensivas hacia los
pacientes y, en algunos casos, mostraban distintos grados de hostilidad
hacia ellos, a los que tendían a culpar de su estado. Eligió el nombre de bur-
nout —el mismo que utilizaban para referirse a los efectos del consumo cró-
nico de drogas sobre sus pacientes— para definir un estado de fatiga o de
frustración que se produce por la dedicación a una causa, forma de vida o
de relación que no produce el esperado refuerzo.
Creía que las personas idealistas, optimistas e ingenuas y que se entrega-
ban en exceso al trabajo para conseguir «una buena opinión de sí mismos»,
tenían más riesgo de desarrollarlo. Este tipo de características podían pro-
ducir una alta motivación y compromiso profesional al principio, pero tam-
bién una pérdida posterior de los elevados y costosos ideales en forma de
mal rendimiento laboral, baja autoestima, diversos tipos de perturbación
emocional y un aislamiento en las relaciones. Lo fundamental sería un tras-
torno adaptativo por desgaste y agotamiento de los recursos psicológicos
para el afrontamiento de las demandas del trabajo con personas. Habría un
fracaso en la búsqueda del sentido existencial personal a través del trabajo
y se produciría un desequilibrio prolongado, habitualmente no reconocido y
mal resuelto entre unas excesivas exigencias laborales (que generan un
esfuerzo crónico) y una falta de refuerzos adecuados.
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Por la misma época (1976) Cristina Maslach también estudiaba las res-
puestas emocionales que se producían entre las personas que trabajaban
en profesiones de ayuda. En 1977, dentro del congreso anual de la Asocia-
ción Americana de Psicólogos, usó el término burnout —que también utiliza-
ban los abogados californianos para referirse a los compañeros que habían
desarrollado cinismo sobre la profesión y habían perdido responsabilidad—
para describir una situación que se producía, cada vez con mayor frecuen-
cia, entre los trabajadores de los servicios humanos consistente en el hecho
de que, después de meses de trabajo y dedicación, terminaban agotándo-
se emocionalmente. Junto con Jackson (1986) creó la definición más cono-
cida y aceptada:
El síndrome de burnout es una respuesta inadecuada a un estrés emocio-

nal crónico cuyos rasgos principales son: un agotamiento físico y psicoló-
gico o emocional, una actitud fría y despersonalizada en la relación con los
demás y un sentimiento de inadecuación para las tareas que se han de
realizar.
En España se viene usando una denominación, sin autor conocido de la

misma, muy poco rigurosa pero muy cierta e ingeniosa de este síndrome. Lo
llamamos «Síndrome de Sancho», y tiene tres fases: Sancho el Bravo, San-
cho el Fuerte, y Sancho Panza…
Pues bien, a nivel científico se ha evidenciado que el burnout se compone

de tres factores o dimensiones:
• Agotamiento emocional. Es el rasgo fundamental y supone síntomas de

pérdida de energía, de agotamiento físico y psíquico y una sensación de
estar al límite, de no poder dar más de sí mismo a los demás. Puede
incluir síntomas indistinguibles de los depresivos.
• Despersonalización. Para protegerse, el sujeto puede desarrollar un

cambio negativo en las actitudes y respuestas hacia los demás, especial-
mente hacia los beneficiarios del propio trabajo, mostrándose distancia-
do, cínico, utilizando etiquetas despectivas para referirse a los demás, o
tratando de culparles de sus frustraciones y del descenso de compromi-
so laboral.
• Baja realización personal. Es una sensación de inadecuación personal

profesional para ejercer el trabajo. Implica sentimientos de incapacidad,
baja autoestima e ideas de fracaso. Sería una dimensión relativamente
independiente de las anteriores.
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Hay otras definiciones que incluyen algunos matices distintos:

En 1984, Brill lo conceptualiza como un estado disfuncional y disfórico rela-
cionado con el trabajo en una persona que no padece otra alteración psi-
copatológica mayor, en un puesto de trabajo en el que antes ha funcionado
bien, tanto en el ámbito de su rendimiento objetivo como de satisfacción
personal, y que luego ya no puede conseguirlo de nuevo si no es por una
intervención externa de ayuda o por un reajuste laboral y que está en rela-
ción con las expectativas previas. Así, las personas que son capaces de
superarse por su propio esfuerzo no podrían considerarse «quemadas».
Este es un matiz muy importante porque trataría de crear una frontera (difí-
cil en la práctica) entre el «realmente quemado» —que ya no puede ayudar-
se a sí mismo y precisa ayuda externa— y el que aún puede luchar perso-
nalmente por salir de una situación de cansancio profesional que no podría
ser diagnosticado de «quemado», aunque él pudiera considerarse como tal.
El síndrome podría desarrollarse en cualquier trabajo.
En 1988, Pines y Aronson lo definen como el estado de agotamiento men-
tal, físico y emocional, producido por la implicación crónica en el trabajo en
situaciones especialmente demandantes. Estas excesivas demandas tam-
bién se pueden dar en profesiones distintas a las de ayuda o servicio direc-
to al público, como la política, el comercio o en puestos directivos. El factor
mediador más importante serían las condiciones laborales objetivas.
Diversos autores han estudiado el orden en que se desarrollan las distin-
tas fases del burnout.
• Golembiewsky y cols. postulan que la despersonalización se daría al prin-
cipio, de tal forma que se vería a los clientes como culpables de sus pro-
pios problemas. A continuación vendría un descenso en el sentimiento de
realización o competencia personal y profesional; finalmente esto llevaría
a un cansancio o agotamiento emocional. Para ellos la dimensión can-
sancio emocional sería la más característica del burnout avanzado.
• Leiter propone como fase inicial el cansancio emocional, al cual se reaccio-
naría con el aislamiento, mediante la despersonalización ejercida hacia los
clientes, repercutiendo todo ello en una baja realización personal, llegan-
do así al síndrome de burnout.
• Samuel H. Klarreist define el burnout como un proceso de progresivo
deterioro emocional que podría describirse en cuatro fases, cuyo orden
no tiene que ser necesariamente el que se ilustra a continuación, si bien
parece el más plausible.
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1.ª fase de ilusión o entusiasmo. El sujeto se encuentra preparado psi-

cológica y físicamente para «comerse el mundo», transformarlo, hacerlo
mejor, triunfar en suma. Todos sus pensamientos están dirigidos a conse-
guir el gran éxito de su vida. Esta fase podría coincidir con el comienzo del
trabajo y es la de las grandes ilusiones, energías, expectativas y necesi-
dades.
2.ª fase de «desilusión». Comienza a aparecer insatisfacción por la con-
frontación de las exageradas expectativas con la realidad. Aunque el sujeto
esté desorientado y confuso y al mismo tiempo impaciente por conseguir el
éxito, sigue manteniendo la idea de trabajar duro. Se encontrará irritado,
desilusionado, más inseguro y habiendo perdido algo de su confianza, pero
sigue pensando en trabajar.
3.ª fase de «frustración». Se caracteriza por la desesperación, la irritabili-
dad, la falta de moderación y la frustración. Comienza a culpar a otros de su
falta de éxito y a la vez que pierde el entusiasmo, comienza a ser más escép-
tico, duro y cínico, desatendiendo las responsabilidades del trabajo. Gra-
dualmente pierde confianza en su propia capacidad. A veces trata de supe-
rar esta fase trabajando todavía con más ahínco, lo que hace que sus
compañeros no sospechen su problema.
4.ª fase de «desesperación». En un determinado momento tiene la sensa-
ción de que todo está perdido, de que sus expectativas y sueños nunca se
realizarán. Aparece un tremendo sentimiento de fracaso, apatía, sensación
de desgracia, aislamiento y soledad. En este momento puede llegar a tener
un cuadro indistinguible de depresión clínica.
Delimitación del concepto de burnout

Debido a que el término burnout ha surgido en relación con otros con-
ceptos ya existentes, es difícil establecer claras diferencias entre ellos,
como sucede con el estrés y la depresión, por ejemplo, pero también con
el aburrimiento y la insatisfacción laboral. A pesar de las muchas investi-
gaciones y de la gran importancia del concepto, dado que afecta a gran
numero de profesiones (en concreto Silverstein en 1982 documentó 25
campos diferentes), existen serias dudas acerca de la validez del término.
Se señala que los métodos de estudio del burnout han sido en ocasiones
disertaciones descriptivas carentes de verdadero apoyo empírico y sin
precisar conexiones teóricas. El mismo término ha sido criticado por su
elevada correlación con tedio, estrés, insatisfacción en el trabajo, ansie-
dad, presión, fatiga, etc.
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• La diferencia entre burnout y depresión es la que ha desencadenado

mayor polémica, y mientras algunos autores, como Pines y Aronson,
defienden el burnout como un fenómeno social frente a la concepción clí-
nica e individualista de la depresión, otros, como Freudemberger, consi-
deran la depresión como un síntoma del burnout, razón por la que otro
autor, Davidoff, manifiesta: «La relación entre burnout y otros términos es
tan alta que podemos estar utilizando un nuevo nombre para una vieja
idea». Las soluciones aportadas a estas duras críticas son diversas. Algu-
nos opinan que los sentimientos son algo global, difícil de manejar con
palabras, de modo que cuando una persona experimenta depresión o
burnout simplemente «se siente mal» y la diferencia entre ambas puede
ser demasiado confusa como para ser apreciada en los ítem de un test.
Por otra parte, otros autores señalan que las diferencias podrían estar no
en sentimientos colaterales, sino en los patrones y secuencias que se
siguen durante el desarrollo de ambas, lo que hace probable que depre-
sión y burnout, aunque se experimenten de modo parecido, tengan dis-
tintas etiologías y, por tanto, merezcan nombres distintos.
• Diferenciación estrés-burnout. Son muchas las conexiones entre un
concepto y otro. La única diferencia (más aparente que real) es que el bur-
nout es un estrés crónico experimentado en el contexto laboral. Algunos
autores identifican el burnout como una de las posibles respuestas cróni-
cas al impacto acumulativo del estrés.
• Diferencias con el tedio o aburrimiento en el trabajo. El burnout es
fruto de repetidas presiones emocionales, mientras que el tedio puede
resultar de cualquier presión o falta de innovación. Ambos términos son
equivalentes cuando se producen como resultado de una insatisfacción
de la gente con el trabajo.
• Diferencias con la insatisfacción laboral. No son términos equivalen-
tes, aunque sí fuertemente correlacionados. Cuando el trabajador está
«quemado», podemos suponer que también se encuentra poco gratifica-
do por su labor, aunque Maslach y Jackson son de la opinión de que los
altos niveles de estrés y burnout pueden coexistir con una buena satis-
facción. En su escala de evaluación del burnout consideran la insatisfac-
ción en el trabajo como un componente más del síndrome, pero no nece-
sariamente ligado a altos niveles de agotamiento emocional.
• Relación entre los acontecimientos vitales y el burnout. Hay investi-
gaciones que han encontrado que los sucesos negativos de la vida pue-
den promover o agravar una situación de sobrecarga que ya existía. Los
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acontecimientos positivos; por el contrario, pueden amortiguar las situa-

ciones de sobrecarga. Los resultados de estos estudios demuestran la
importancia de promover condiciones favorables en el contexto social y
laboral con el fin de eliminar tensiones.
• Diferencias entre la crisis de la edad media de la vida (según el
Modelo de Desarrollo Laboral del Adulto) y el burnout. Tal crisis puede
sobrevenir cuando el profesional hace un balance negativo de su posición
y desarrollo laboral cuando lleva un número significativo de años traba-
jando. Por contra, la experiencia del «quemarse» puede darse con mayor
frecuencia en los jóvenes recién incorporados, según algunos autores,
porque no suelen estar preparados para hacer frente a los conflictos emo-
cionales que desde el exterior se les presentan, ni tampoco saben con-
trolar sus propios sentimientos. Aunque sobre todo esto hay estudios
contradictorios.
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¿Qué les sucede a las personas

que padecen burnout?
Repercusiones personales y familiares
Las repercusiones personales sobre la salud son variables y pueden afectar
a cuatro áreas:
• Las manifestaciones psicosomáticas incluyen fatiga crónica, dolores
de cabeza, trastornos del sueño, trastornos gastrointestinales, problemas
cardiovasculares, dolores musculares y desórdenes menstruales. Estos
síntomas son, a menudo, manifestaciones tempranas.
• Las manifestaciones conductuales más frecuentes son: absentismo
laboral, aumento de conductas violentas y de los comportamientos de
riesgo relacionados con el control de impulsos, como conducción de alto
riesgo o juegos de azar, conducta suicida, abuso de fármacos y alcohol,
conflictos matrimoniales y familiares.
• Las manifestaciones emocionales comprenden: el distanciamiento
afectivo, la impaciencia e irritabilidad y los recelos por la posibilidad de lle-
gar a convertirse en una persona poco estimada, que pueden degenerar
en desconfianza y actitudes defensivas. Suele ser frecuente la dificultad
para concentrarse, debido a la ansiedad experimentada, lo que produce un
descenso de las habilidades de memorización de los datos, razonamientos
abstractos, elaboración de juicios, etc. Todo ello va a influir directamente en
el rendimiento. Pueden aparecer
síntomas claramente psicopatológi-
Tabla 1. Repercusiones del burnout
cos de ansiedad o depresión.
Repercusiones personales y familiares
• Las manifestaciones defensivas Manifestaciones psicosomáticas.
surgen de la dificultad para acep- Manifestaciones conductuales.
tar sus sentimientos. La negación Manifestaciones emocionales.
de sus emociones es un mecanis- Manifestaciones defensivas.
mo de defensa frente a una reali- Consecuencias familiares.
dad que le es desagradable. La Repercusiones laborales
supresión consciente de informa- Insatisfacción y deterioro del ambiente laboral.
ción, el desplazamiento de senti- Disminución de la calidad del trabajo.
mientos hacia otras situaciones o
Absentismo laboral.
cosas; la atención selectiva y la
Reconversión profesional.
intelectualización son otras formas
Abandono de la profesión.
de evitar la experiencia negativa.
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• Las consecuencias familiares pueden ser graves. Como hemos visto,

se produce un cambio de carácter que va desde el aislamiento a distin-
tos grados de irritabilidad, lo que afecta al sistema de comunicación fami-
liar. Esto genera un aluvión de conflictos y malentendidos que pueden ter-
minar en la ruptura familiar. En muchos casos son los familiares los
primeros que se dan cuenta de que algo está pasando, pero, muchas
veces, no son escuchados por el profesional con burnout, que suele tener
una postura defensiva que genera problemas de comunicación, hasta
que es demasiado tarde.
Repercusiones laborales
• Insatisfacción y deterioro del ambiente laboral. El profesional de los
servicios humanos «quemado» participa poco en la marcha del servicio o
centro de salud. Sus relaciones interprofesionales son escasas y a veces
cargadas de hostilidad. La ironía y el humor sarcástico sustituyen a la
cooperación y la crítica sana. Las órdenes se cumplen con dificultad. En
algunos casos el profesional interpreta los síntomas como la evidencia de
una formación deficiente, que intenta compensar a través de una forma-
ción continuada desordenada y creciente. La insatisfacción en el trabajo
es una consecuencia habitual de esta situación. El profesional insatisfe-
cho malinterpreta los problemas cotidianos y surgen con facilidad los
«roces» con compañeros o colegas. La insatisfacción puede agravarse
por otras circunstancias, como reconversiones, reformas, turnos de tra-
bajo, etc.
• Disminución de la calidad del trabajo. El profesional «quemado» dedica
menos tiempo a sus clientes, el contacto es mas frío y distante, llegándo-
se a ignorar sus quejas, demandas o necesidades. Por otra parte, se
toman decisiones a la defensiva o «a reglamento», encareciendo los servi-
cios, y luego se ignoran los resultados de dichas gestiones o exploracio-
nes. El resultado final es que el profesional disminuye la calidad y aumen-
ta el coste de los servicios que presta. La organización se resiente al
disminuir la satisfacción de los clientes y la eficiencia del servicio prestado.
• Absentismo laboral. Si el ambiente laboral es la fuente de las tensiones,
el profesional puede tratar de evitar sus obligaciones. Al principio dismi-
nuyendo la actividad en el trabajo y, en último término, faltando al mismo.
El absentismo se convierte en la respuesta al agobio laboral. Como fase
intermedia, el profesional puede llegar con retraso al trabajo. Se trata en
definitiva de disminuir el tiempo de exposición al ambiente laboral, bien
15
mediante retraso sistemático, bien mediante la enfermedad y la baja labo-

ral, o incluso mediante la asistencia a múltiples actividades de formación
continuada. Si el proceso avanza puede llevar a la reconversión profesio-
nal e incluso al abandono de la profesión.
• Reconversión profesional. Antes de llegar al abandono de la profesión,
el profesional «quemado» puede reconvertirse. Con frecuencia, ello signi-
fica pasar a tareas que no impliquen el contacto directo con los clientes,
como tareas de gestión o administración, tareas de actividad política o
sindical.
• Abandono de la profesión. Es la consecuencia más drástica del estrés
profesional mantenido. Este abandono puede ser voluntario, pero en
algunos casos puede ser también consecuencia de problemas legales, lo
que tiene una extraordinaria repercusión negativa en la vida personal,
familiar y laboral porque puede sentirse «marcado», lo que supone un
gran impacto emocional.
16
¿Cómo se detecta
y mide el burnout?
En este conjunto de datos y cuestiones que resolver han surgido gran can-
tidad de instrumentos de medida o evaluación en esta área. El principal, el
más conocido y utilizado es el Maslach Burnout Inventory (MBI), creado
por Maslach y Jackson en 1981. Este cuestionario mide la frecuencia e
intensidad del «burnout». Consta de 22 ítems en total (tabla 2) y en él se
pueden diferenciar tres subescalas, que miden, a su vez, los tres factores o
dimensiones que conforman el síndrome:
• Agotamiento Emocional (AE): conformado por los ítems 1, 2, 3, 6, 8,
13, 14, 16 y 20. Su puntuación es directamente proporcional a la intensi-
Tabla 2. Maslach Burnout Inventory (MBI)
1. Me siento emocionalmente agotado por mi trabajo.

2. Me siento cansado al final de la jornada de trabajo.
3. Me siento fatigado cuando me levanto de la cama y tengo que ir a trabajar.
4. Comprendo fácilmente cómo se sienten los pacientes.
5. Creo que trato a algunos pacientes como si fueran objetos impersonales.
6. Trabajar todo el día con mucha gente es un esfuerzo.
7. Trato muy eficazmente los problemas de los pacientes.
8. Me siento «quemado» por mi trabajo.
9. Creo que influyo positivamente con mi trabajo en la vida de los pacientes.
10. Me he vuelto más insensible con la gente desde que ejerzo esta profesión.
11. Me preocupa el hecho de que este trabajo me endurezca emocionalmente.
12. Me siento muy activo.
13. Me siento frustrado en mi trabajo.
14. Creo que estoy trabajando demasiado.
15. Realmente no me preocupa lo que les ocurre a mis pacientes.
16. Trabajar directamente con personas me produce estrés.
17. Puedo crear fácilmente una atmósfera relajada con mis pacientes.
18. Me siento estimulado después de trabajar con mis pacientes.
19. He conseguido muchas cosas útiles en mi profesión.
20. Me siento acabado.
21. En mi trabajo trato los problemas emocionales con mucha calma.
22. Siento que los pacientes me culpan por alguno de sus problemas.
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dad del síndrome; es decir, a mayor puntuación en esta subescala mayor

es el nivel de burnout experimentado por el sujeto.
• Despersonalización (DP): constituida por los ítems 5, 10, 11, 15 y 22.
También su puntuación guarda proporción directa con la intensidad del
burnout.
• Realización Personal (RP): La conforman los ítems 4, 7, 9, 12, 17, 18,
19 y 21. En este caso la puntuación es inversamente proporcional al
grado de burnout; es decir, a menor puntuación de realización o logros
personales más afectado está el sujeto.
Este sistema de evaluación ha demostrado cumplir adecuadamente los cri-
terios sobre validez convergente y validez divergente exigidos a los instru-
mentos de evaluación.
La forma más actualizada del MBI y la más utilizada emplea un sistema de
respuestas que puntúan la frecuencia con que el sujeto experimenta los sen-
timientos enunciados en cada ítem. Utiliza el siguiente sistema de puntua-
ción, de tipo Likert, con siete niveles:
0. Nunca.
1. Pocas veces al año, o menos.
2. Una vez al mes o menos.
3. Pocas veces al mes.
4. Una vez a la semana.
5. Varias veces a la semana.
6. Diariamente.
La relación entre puntuación y grado de burnout es dimensional. Es
decir, no existe un punto de corte que indique si existe o no existe tal enti-
dad. Lo que se ha hecho es distribuir los rangos de las puntuaciones tota-
les de cada subescalas en tres tramos que definen un nivel de burnout expe-
rimentado como Bajo (AE = o < 18; DP = o < 5; RP = o > 40), Medio (AE
19-26; DP 6-9; RP 34-39) o Alto (AE = o > 27; DP = o >10; RP = < 33).
Estos tramos se han elaborado mediante una distribución normativa de las
puntuaciones obtenidas en grupos de individuos pertenecientes a diversas
profesiones, como educadores, trabajadores de servicios sociales, trabaja-
dores sanitarios, personal de salud mental y otros (políticos, asistentes lega-
les, administradores públicos, etc.).
18
Hay que señalar además que las puntuaciones de cada subescala se

computan por separado y no se combinan ni se obtiene una puntua-
ción total del MBI.
Para minimizar los sesgos, la sesión en que se aplica la escala a los sujetos
debe reunir una serie de condiciones:
• Privacidad: porque las respuestas pueden ser influidas si el sujeto habla
con otros trabajadores o amigos o cónyuges.
• Confidencialidad: debido a la naturaleza sensible de las cuestiones plan-
teadas, es importante que el sujeto se sienta cómodo a la hora de expre-
sar tales sentimientos. Por lo tanto, lo ideal es que se complete de forma
anónima.
• Evitar la sensibilización al burnout: para minimizar el efecto de las
creencias o expectativas del sujeto es importante que los entrevistados
no conozcan que están contestando un cuestionario sobre el estrés pro-
fesional. Se podría presentar más bien como una escala de actitudes
hacia el trabajo que relacionarla directamente con el burnout. Por supues-
to, una vez administrado el inventario y completado, se podrá suscitar
una discusión sobre el burnout. Es fácil deducir que en personal sanita-
rio, que suele conocer el síndrome (e incluso puede haber trabajado sobre
él), pueden introducirse sesgos con facilidad.
Como ya se señaló anteriormente, en muchos estudios han aparecido refle-
xiones y críticas acerca del concepto de burnout que repercuten, lógica-
mente, en la validez del MBI como instrumento adecuado de medida. Así,
por ejemplo, el agotamiento o pérdida de energía es la dimensión sobre la
que hay más acuerdo y el punto clave del concepto, pues las otras dimen-
siones pueden estar asociadas a rasgos de personalidad. En bastantes
investigaciones recientes sólo la dimensión de agotamiento emocional es
considerada válida y relacionada con el burnout. Por otro lado, en diversas
ocasiones se ha expuesto que no siempre aparecen las tres dimensiones
claramente. Esta variabilidad de la estructura factorial se ha encontrado
tanto en la escala original, como diferentes adaptaciones. Quizás no es
ajeno a esta variabilidad la dificultad de la traducción precisa del argot utili-
zado por Maslach y Jackson en su escala original.
En nuestro país, Moreno y cols. (1991) hicieron una versión en castellano del
MBI y la adaptaron utilizando una muestra de 235 sujetos. Los resultados
encontrados mostraron una gran capacidad de discriminación con todas las
variables independientes consideradas (grupo laboral, edad, sexo, años de
19
experiencia y antigüedad en el puesto), en los tres factores o dimensiones.

Por contra, su estructura factorial no reprodujo exactamente los resultados
de los autores originales.
Más recientemente, P Gil-Monte ha publicado la siguiente adaptación en
castellano de la escala, reduciéndola a 16 ítems, basada en una validación
y adaptación del MBI clásico, que a nuestro entender es la versión más
recomendable para uso clínico (tabla 3):
Tabla 3. MBI versión española de Gil-Monte
1. Debido a mi trabajo me siento emocionalmente agotado.

2. Al final de la jornada me siento agotado.
3. Me encuentro cansado cuando me levanto por las mañanas y tengo que enfrentarme a otro día
de trabajo.
4. El trabajo diario es realmente una tensión para mí.
5. Pienso que puedo resolver con eficacia los problemas que me surgen en el trabajo.
6. Me siento «quemado» por el trabajo.
7. Pienso que estoy haciendo una contribución significativa a los objetivos de esta organización.
8. Creo que desde que empecé en este puesto he ido perdiendo el interés por mi trabajo.
9. Pienso que he perdido el entusiasmo por mi profesión.
10. Creo que soy bueno en mi trabajo.
11. Me siento estimulado cuando logro algo en el trabajo.
12. Creo que he logrado muchas cosas que valen la pena en este trabajo.
13. Sólo deseo hacer mi trabajo y que no me molesten.
14. Creo que me he vuelto más cínico en mi trabajo.
15. Dudo de la importancia de mi trabajo.
16. Creo que tengo confianza en mi eficacia para alcanzar los objetivos.
20
¿Cuántas personas
padecen burnout?
La frecuencia de burnout ha sido estudiada en muchos tipos de poblaciones,
incluyendo trabajadores sanitarios, servicios públicos, educación, fuerzas de
seguridad, judicatura, etc. En España el tema ha sido ampliamente estudiado
en los últimos diez años, en diferentes tipos de profesiones y a lo largo de
prácticamente toda la geografía. Sin embargo, pese a la profusión de datos,
no es posible dar tasas seguras de prevalencia del burnout. Esto se debe en
parte al carácter dimensional del modelo, pero sobre todo a la disparidad de
formalizaciones, criterios, métodos… utilizados. Por lo tanto, no es muy rigu-
roso decir «cuántos» médicos o sanitarios sufren burnout. No obstante, para
dar una idea general del problema, haremos a continuación un resumen de los
estudios españoles más relevantes sobre burnout en profesionales de la salud.
Uno de los primeros grupos que trabajó con el tema fue el del Hospital
General de Burgos (De Dios, De la Gándara et al., 1994). En un primer estu-
dio aplicaron el MBI y el GHQ a 46 psiquiatras de forma anónima y los resul-
tados mostraron niveles altos, según los criterios de Maslach y Jackson para
agotamiento emocional (AE: 22,6), despersonalización (DP: 10,4) baja reali-
zación profesional (RP: 28,6), con una alta correlación entre puntuaciones en
el GHQ y AE (.59,p = .001). Además, entre otras observaciones, se vio que
los niveles de burnout aumentaban con la edad, los años de profesión, y en
jefes y dirigentes.
Al año siguiente el mismo grupo (De Dios et al., 1995) aplicaron la misma
encuesta anónima a 311 sanitarios (105 médicos, 98 enfermeras, 50 auxi-
liares, 58 otros). El burnout global se situó en niveles medios (AE: 23,7; DP:
11,1; RP: 27,1), con correlaciones significativas entre MBI y GHQ (AE:
p = .001; DP: p = .001; RP: p = .001). El sentimiento de fracaso profesional
secundario al burnout fue mayor en auxiliares (p = .02), aumentaba con la
edad (p=.001) y a más años de profesión (p = .001).
En otro estudio realizado ese mismo año en Ávila (Díaz & Hidalgo, 1994)
comparando 143 especialistas y 130 generalistas españoles, y confrontán-
dolos con los datos americanos, se observó más burnout en especialistas
que en médicos AP, y más en los españoles que en los americanos, así
como más insatisfacción laboral en especialistas que en AP.
En Zaragoza, De Pablo y colaboradores (1998) estudiaron a 286 médicos de
37 Centros de Salud, mediante un cuestionario laboral y el MBI y observa-
21
ron que el 59% tenía altos niveles de AE, el 36% niveles altos de DP y el 31%
bajos niveles de RP.
Por su parte, Olivar y colaboradores, en Asturias (1999), analizaron la satis-
facción laboral de 810 facultativos de AP (MF, MG, pediatras), y encontraron
que mientras en general la satisfacción era elevada (cuestionario de la OMS:
73 puntos), el 43% mostraba un elevado desgaste profesional, especial-
mente en médicos rurales.
Ese mismo año y en sanitarios del hospital general de Salamanca, Da Silva
y colaboradores (1999) aplicaron el MBI, el GHQ y un cuestionario ad hoc a
102 médicos, 168 enfermeras y 93 auxiliares. Los niveles globales de bur-
nout fueron de tipo «medio» (AE: 20,5; DP: 7,3; RP: 35,5), pero en el GHQ
superaron el punto de corte establecido para posible «caso» el 23% de
médicos, el 19% de enfermeras y el 33% de auxiliares.
Otra población analizada ha sido la de médicos en formación. Así, Belloch y
colaboradores, en Valencia (2000) estudiaron el burnout en 56 MIR de medi-
cina interna, mediante el MBI y un cuestionario. Observaron niveles altos de
AE en el 7,1%, de DP en el 17%, baja RP en el 23,3%. Comparados glo-
balmente con los especialistas, los MIR tienen menos burnout, aunque los
niveles aumentaban considerablemente en solteros, sin posibilidades de
elección de la especialidad, y que trabajaban en medios de baja satisfacción
y reconocimiento laboral.
La relación entre personalidad y burnout es otro tema cardinal que fue ana-
lizado en médicos de AP por Cebriá y colaboradores en Barcelona (2001).
Para ello aplicaron MBI y 16 PF a 528 médicos de AP. En el 40% había sín-
tomas de burnout y en el 12% éste era bien definido. Los casos con burnout
mostraban más inestabilidad, tensión, hipervigilancia y ansiedad en el test
de personalidad.
La asociación de burnout con otros factores en sanitarios de AP ha sido
puesta de manifiesto por Caballero y colaboradores en Madrid (2001). Para
ello estudiaron a 354 médicos, enfermeras y auxiliares, mediante el MBI, y
cuestionario anónimo. Los resultados mostraron que el 30% tenía niveles ele-
vados de burnout, más en hombres y más en pediatras que en MG. El 44%
se quejaban de trastornos físicos o psicológicos que relacionaban con el ejer-
cicio profesional, y el 38% asociaban el burnout a la excesiva demanda.
Los pediatras españoles también han sido sometidos a observación por
Bustinza y colaboradores de Madrid (2001). Aplicaron el MBI y cuestionario
69 pediatras de cuidados intensivos de toda España. El 42% presentaron
22
niveles medios de burnout. El 56% lo asociaron a conflictos con la gestión

sanitaria y el 59% pensaban en abandonar su trabajo en el futuro por ello.
En Extremadura también ha sido analizado el tema. Concretamente en
médicos de AP de Cáceres (Prieto Albino et al., 2002), 157 que respondie-
ron a una encuesta anónima. Se observaron las siguientes puntuaciones de
DP (8,3), RP (35,2) y AE (22), lo que traducido a una estimación global sig-
nificaba que el 65% puntuaban alto en al menos uno de los tres factores.
Los niveles mayores de burnout se daban en varones, de ciudad, con más
de 10 años de trabajo, y más de 40 pacientes/día. El 50% de los médicos
refirieron algún trastorno psicosomático, y las puntuaciones altas de burnout
se asociaron a más problemas familiares y sociales.
Se ha sugerido que a mayor responsabilidad profesional, más riesgo de bur-
nout. Por eso Recio y Reig, de Alicante (2002), estudiaron el burnout en coor-
dinadores de CS (médicos y enfermeras). Los resultados del MBI fueron: AE:
29,2%; DP: 15,6%, y RP: 18,9%. El burnout fue considerado alto sólo en el
5,3% de ellos. Los niveles eran menores en casados, con hijos, y con volun-
tariedad en el cargo; y aumentaban en los que percibían menor reconoci-
miento, y con menor dedicación a la investigación.
El burnout parece ser algo ubicuo. De hecho, hasta en las islas afortunadas,
parece que los sanitarios de AP lo sufren (Cuevas et al., Tenerife, 2002). Para
investigar la cuestión pasaron una encuesta anónima a 143 sanitarios, el
53% médicos, y observaron que el 22% sufrían un burnout bien definido (AE:
38%, DP: 48%, RP: 46%). Los niveles eran menos graves en enfermeras
que en médicos.
El burnout parece estar por todos los sitios, pero hay muchas diferencias
entre médicos y otros sanitarios, entre AP y especialistas de hospitales,
entre unos centros y otros. Al menos eso se deduce del estudio realizado en
el Hospital de Mataró por Pera y Serra-Prat en 2002. Aplicaron una encues-
ta anónima a 300 trabajadores, incluyendo médicos. El burnout se eviden-
ció en grado elevado en pocos casos (AE en el 13,9%, 11% en DP y RP en
el 6%). Ningún caso puntuó alto en las tres escalas a la vez, aunque el 27%
tuvieran alta al menos una de las escalas.
Por el contrario, en sanitarios de AP de Salamanca (336 médicos, 260 enfer-
meras) Moreno y colaboradores (2002), tras pasar una encuesta anónima,
encontraron AE alto en el 22%; DP alta en el 26% y RP en el 41%. La inten-
sidad del burnout se relacionó con trabajo urbano, consumo excesivo de
alcohol, mal estado de salud general y sobrecarga laboral (más horas traba-
jo/día, más pacientes/día).
23
Otro aspecto estudiado ha sido la relación entre satisfacción laboral y burnout

en médicos de AP (Sobreques J et al., Barcelona, 2003). Aplicaron un cues-
tionario (social, demográfico y profesional), y una escala de satisfacción labo-
ral (Font Roja-9), así como el MBI, a 603 MG de 93 CAP. Evidenciaron un buen
nivel global de satisfacción (3,02, en un rango de 1 a 5), y la mayor satisfac-
ción se asoció a menos años de servicio y trabajo en centros con formación.
Por el contrario, la baja satisfacción se asoció con niveles altos de burnout.
Diferentes autores han insistido en el riesgo de presentación de trastornos
psiquiátricos en los médicos que padecen burnout. Concretamente en
Madrid, Molina Siguero y colaboradores (2003) enviaron por mailing un
cuestionario general de salud (GHQ), de problemas laborales, y el MBI. Res-
pondieron el 80% (244 MF y pediatras). Se observó burnout en el 69%, sien-
do grave en el 12%, y posible caso psiquiátrico en el 36,7%, con una fuer-
te asociación entre ambos (p < .01), así como con alta presión y disminución
de la calidad del trabajo (p < .01), trabajo fijo (p < .05), tener más de 1.700
cartillas (p < .05) y una edad entre 37 y 46 años (p < .01).
La comparación entre diversos tipos de profesionales también aporta datos
de interés. En ese sentido, la prevalencia de burnout en 106 médicos de AP
y 129 especialistas de Talavera ha sido recientemente estudiada por Martí-
nez de la Casa y colaboradores (2003), mediante una encuesta anónima con
el MBI. Observan burnout en el 76%, siendo grave en el 37%. Asimismo,
constatan diferencias significativas entre MF (burnout en el 85%) especialis-
tas (burnout en el 69%) no explicable por diferencias en otras variables.
Por último, parece interesante resumir los resultados de una encuesta pasa-
da entre los asistentes a una mesa sobre burnout en el último Congreso de
Semfyc 2003 celebrado en Barcelona. A pesar de no ser una encuesta vali-
dada y que no tenía pretensiones científicas rigurosas, llama la atención que
de los 451 médicos de familia que la contestaron, un 52,32% no estaban
satisfechos por su trabajo; un 17,51% cambiaría de profesión; a un 65,41%
no le gustaría que su hijo estudiara Medicina; el 87,58% se había sentido
alguna vez agotado emocionalmente o el 67,84% se había sentido alguna
vez fracasado profesionalmente. Las principales reivindicaciones incluían:
tener tiempo suficiente en la consulta (80,26%); desburocratización (50,55%)
y formación en emociones y relaciones interpersonales (39,29%).
Como se observa, existe una gran variabilidad y una amplia profusión de
datos que, en todo caso, refleja una mala situación general en cuanto a can-
sancio, satisfacción laboral y realización profesional de una buena parte de
los profesionales de la salud españoles.
24
¿Cuáles son los factores de riesgo

relacionados con el burnout?
El burnout puede ser conceptualizado como un trastorno adaptativo por un
estrés crónico de tipo laboral. Se trata de una forma especial de estrés. Hay
muchas causas de estrés: familiares, económicas, sociales, laborales, etc.
Hay muchos tipos de estresantes y de reacciones de estrés, pero el burnout
es una forma especial, motivado por la relación entre una persona y su tra-
bajo, y sólo sucede cuando éste consiste en manejar, en relacionarse, en
ayudar a otras personas. A nuestro entender esto es cardinal, pues de no
ser así se corre el riesgo de que el concepto burnout se extienda como un
incendio, se convierta en causa de reclamaciones laborales, de ganancias
secundarias, etc. Por eso el burnout lo padecen especialmente las personas
dedicadas a trabajos de servicios sociales, asistenciales, educativos, etc.
El personal sanitario, junto con el de educación, es probablemente el más
afectado. En este sentido, se han estudiado múltiples factores relacionados
con el burnout del personal sanitario. En general, se considera que lo defini-
tivo es la interacción de las condiciones específicas del trabajo (profesión,
especialidad, medio de trabajo, expectativas de los clientes, etc.) con las
características personales del
trabajador (personalidad, acti-
Tabla 4. Factores de riesgo relacionados con el burnout
Factores relacionados con el trabajo clínico
tudes, expectativas, intereses,
recursos aprendidos, forma-
Contacto cotidiano con la enfermedad, el dolor y la muerte.
ción, etc.). En diferentes épo-
Cambios de las expectativas sociales sobre la salud.
cas se ha dado más importan-
Problemas en el manejo del trabajo cotidiano en la consulta.
cia a unos factores que a otros,
Manejo de la incertidumbre.
también dependiendo de si los
Dificultad de la formación continuada. autores acentúan la importan-
Percepción de falta de apoyo social. cia del medio laboral (lo que
Falta de promoción interna e inseguridad en el trabajo. incluye reivindicaciones con-
Factores dependientes de las características individuales cretas) o los aspectos perso-
Personalidad. nales del trabajador. Hay situa-
Otros factores como la antigüedad en el puesto de trabajo, ciones, tanto en lo personal
la edad y el sexo. como en las condiciones de
Factores relacionados con el puesto de trabajo
y la organización
trabajo, que quizá sean deter-
minantes en un momento
Condiciones del entorno físico.
dado, pero, en general, para
Burocratización.
un profesional en concreto lo
Aspectos organizativos.
importante es cómo van inte-
25
raccionando todos los factores a lo largo del tiempo y cómo eso se suma a
otros factores biográficos ligados a las expectativas o al sistema de creen-
cias de la persona. Eso supone tratar de tener una visión integradora, tanto
en el análisis de las causas como en las estrategias que se diseñen para
mejorar el problema. A continuación se reseñan algunos factores con la
esperanza de que permitan una cierta identificación de los lectores y, por
tanto, alivien la sensación de aislamiento que tantas veces tenemos. El men-
saje quiere ser claro: no estamos solos; nos suelen pasar las mismas cosas;
tenemos similares emociones; podemos ayudarnos intercambiando nues-
tras experiencias y conocimientos.
Factores relacionados con el trabajo clínico

Contacto cotidiano con la enfermedad,
el dolor y la muerte
«Ni el sol ni la muerte pueden mirarse fijamente», decía La Rochefoucauld y,
sin embargo, los médicos tenemos contacto diariamente con ella. Y no sólo
eso. Vemos manifestaciones de la enfermedad, del deterioro y el dolor que
puede producir, que son difícilmente imaginables para la mayoría de las per-
sonas. Vemos «lo que los demás no ven», y eso crea una extraña sensación
de soledad y escepticismo a lo largo del tiempo. Al principio, el médico joven
vive todo eso desde lejos como si no fuera con él, pero con los años comien-
za a verse concernido y, en muchos casos, se desarrolla una ansiedad laten-
te que, probablemente, es la causa de la mala fama que tenemos los médi-
cos cuando nos convertimos en pacientes. Generalmente el mecanismo de
defensa es la desconexión afectiva, el distanciamiento emocional, el refugio
en los datos técnicos, el escepticismo porque se adivina siempre el fracaso
final. Pero ese «burladero» tiene su precio porque nunca se consigue del todo
y es la base de nuevos conflictos que afectan al propio sistema de significa-
dos personal y profesional. Si la Medicina tiene una gran tradición humanísti-
ca no es por casualidad, sino porque una profesión como ésta precisa de una
reflexión filosófica, de una formación en ciencias humanas que es fundamen-
tal para entender a los pacientes, pero también para situarnos y protegernos
nosotros mismos. Sin embargo, en la actualidad, cualquier médico puede ter-
minar la carrera o la especialidad sin haber tenido la más mínima formación
en estas disciplinas, sin haber encontrado un espacio de reflexión que conec-
te sus conocimientos científicos con otros de índole humanística. Ni siquiera
conocerá la bibliografía que pueda orientarle. Y tendrá que enfrentarse de
inmediato, en la primera consulta, a un paciente terminal, a una familia hostil,
o a un anciano que se queja sin cesar. Por tanto, una primera actitud para
26
afrontar el burnout tiene que ver con la lucidez y la cultura, con tratar de com-
prender lo que significa ser médico en este momento histórico, y desde ahí
desarrollar un sistema ético que permita ayudar a los pacientes concretos
salvaguardando, dentro de lo posible, nuestra propia salud mental y benefi-
ciándonos de la sabiduría y la satisfacción que la Medicina puede ofrecer.
Para entender lo que puede dar de sí la conexión de lo cultural con lo cientí-
fico, se puede comenzar leyendo un libro de Oliver Sacks, por ejemplo, “El
hombre que confundió a su mujer con un sombrero”.
Cambios de las expectativas sociales sobre la salud

La enfermedad tiene una historia cultural y en las sociedades desarrolladas,
sobre todo, en la segunda mitad de este siglo, se han producido cambios muy
significativos en la idea de salud y en lo que los individuos pueden esperar de
la Medicina. La salud se ha consolidado como un derecho dentro de los paí-
ses con un estado del bienestar y se ha extendido la idea de que la Medicina
puede prevenir o curar prácticamente todo (si no ahora en el futuro)1. Esta
medicalización, en el contexto de una sociedad de consumo, ha hecho que
se modifique la sensibilidad ante la enfermedad y su ámbito. La idea moderna
de que el cuerpo puede estar enfermo, aunque se sienta sano, que está en la
base de prevención, genera continuas campañas mediáticas (muchas veces
contradictorias) que animan a buscar pequeños síntomas o a hacerse explo-
raciones más o menos sofisticadas, lo que crea ansiedad y desconfianza en
muchas personas y también genera una gran demanda por síntomas meno-
res a los servicios sanitarios. Por otro lado, el campo de la enfermedad se ha
expandido a problemas de la vida o sociales por los que la gente busca, en el
sistema sanitario, ayuda que antes encontraba en el sistema de apoyo social.
Sin embargo, el sistema sanitario no puede responder satisfactoriamente a
muchas de estas demandas. Primero porque, a pesar de los avances, la
1
Mientras escribo estás líneas, leo un artículo en la revista semanal del diario El País
(18/01/2004) que se titula «Pacientes con derechos»; en él se ilustran bien las expectativas
sociales que se avecinan. Resume un decálogo de derechos sanitarios para el siglo XXI
(tabla 5). Como puede observarse, la sensación que se produce al leerlos es que el individuo
puede exigir a alguien externo la inmediata consecución de ellos (ideas abstractas) sin que él
tenga que hacer ningún esfuerzo personal. Pero, ¿qué significa tener derecho a la salud men-
tal, por ejemplo? Podría hablarse, por ejemplo, de derecho a la asistencia sanitaria para enfer-
medades mentales o a los recursos preventivos en forma de educación. Pero puede haber
personas que esto lo interpreten con el derecho a no tener en ningún momento ningún
malestar emocional y exigir un profesional, siempre eficaz, para afrontar cualquier problema
de la vida. Lo que no parece muy realista ni deseable.
27
Medicina sigue teniendo límites Tabla 5. Decálogo para el siglo XXI

e incertidumbre y, segundo, 1. Derecho a la información: clínica, terapéutica,
porque muchas enfermedades en biotecnología y genoma humano.
tienen que ver con estilos de 2. Derecho a la salud mental.
vida estrechamente relaciona- 3. Derecho a la salud laboral.
dos con la sociedad en la que 4. Derecho a la seguridad alimentaria.
vivimos. Pero la sociedad exige 5. Derecho a la protección integral del medio ambiente
al médico, en una relación per- y al desarrollo sostenible.
sonal, respuestas continuas y 6. Derecho a la salud sexual y reproductiva.
éste asume que puede darlas, 7. Derecho a la protección de datos relativos a la salud.
cuando muchas veces es sim- 8. Derecho a la educación para la salud.
plemente imposible. Los siste- 9. Derecho a la atención farmacéutica.
mas públicos de salud ponen
10. Derecho a la participación ciudadana en el acceso
al médico en una tesitura difícil. a los derechos sanitarios.
Por una parte, tiene que res-
Fuente: El PAIS semanal, n.º 1.425, pág. 82. 18/01/2004.
ponder a las expectativas de
los usuarios (desde el diagnóstico rápido y preciso de todo tipo de enferme-
dades a la satisfacción de cualquier demanda menor no necesariamente clí-
nica) y, por otra, tiene que ponerles límites. Se atiende a una población que
se cree con derecho a exigir lo que le prometen y por otro lado tiene que con-
tener el gasto sanitario que ello genera según le exigen los gestores. Cuida-
dor y policía: dos papeles difícilmente conciliables. El médico de familia es el
que cumple este difícil papel, además, con falta de recursos (sobre todo tiem-
po) porque la demanda crece imparablemente. No es extraño que sea uno
de los profesionales más afectado por el burnout.
Problemas en el manejo
del trabajo cotidiano en la consulta
El trabajo diario consiste en una sucesión de encuentros breves, en los que
la interacción es muy ágil y los contenidos muy variados (síntomas, trata-
mientos, educación, ansiedad, problemas familiares o sociales, aspectos
burocráticos, etc.). Todo ello requiere una gran atención, concentración,
autocontrol emocional y capacidad para organizar el tiempo, que puede ser
difícil de conseguir. La relación con los pacientes puede ser uno de los
aspectos más gratos de la profesión, pero es también una oportunidad para
que surjan dificultades diversas: el temor a hacer daño; al error y sus con-
secuencias; a invadir la intimidad de los pacientes y ser rechazado; a ser
invadido por ellos y perder la distancia interpersonal necesaria para mante-
ner la empatía. La consulta es, además, una oportunidad para que el profe-
28
sional sea presionado/manipulado/instigado a prescribir, emitir informes,

propuestas de incapacidad laboral o a intervenir en ámbitos ajenos a lo tera-
péutico frente a terceros. A veces la consulta convierte al profesional en
blanco de hostilidades, pues es un objetivo fácil al que desplazar agresiones
que resultan más difíciles de ejercer sobre otras figuras de autoridad. A
veces no es hostilidad, pero el trabajador sanitario se hace depositario de
quejas por el malestar social o por problemas de la vida sobre los que el
paciente espera que el profesional tenga algo que hacer, aunque escape a
su competencia y este profesional acabe angustiándose ante tantas situa-
ciones en las que «no se puede hacer nada».
Además de sus funciones explícitas, el médico (y en menor medida otros
profesionales sanitarios) es figura muy significativa en el imaginario incons-
ciente de los pacientes, por lo que se constituye en un importante objeto de
transferencia de emociones. Los pacientes dirigen hacia el médico senti-
mientos y afectos diversos. Así existen sujetos hostiles que nunca «mejoran
lo suficiente» y se niegan a reconocer los aciertos del médico, amenazando,
ante el menor descuido, con denunciarle. Otros que son dependientes y que
fácilmente depositan en el profesional la responsabilidad de cualquier deci-
sión. Lo que quiere decir que tratar pacientes es más difícil que tratar enfer-
medades y crea una fuerte sobrecarga emocional con el consiguiente ries-
go de «agotamiento». A la larga, las demandas emocionales son imposibles
de satisfacer, y el profesional requiere de unas capacidades para manejarlas
para las que no ha sido preparado, ni advertido, durante su formación. Los
pacientes difíciles son fuente habitual de tensión y sobrecarga en la asisten-
cia diaria. Estos pacientes son definidos como los que tienden a producir en
el profesional algún tipo de inquietud, malestar, rechazo, desconcierto u hos-
tilidad. Incluyen a buena parte de los pacientes calificados como rentistas,
funcionales, pesados, agresivos, simuladores, que presentan dificultad para
el manejo clínico y desbordan la capacidad del profesional. Se ha generado
en la literatura internacional el llamado «síndrome del paciente odioso»
(Hateful patient) para referirse a ellos. Hasta cierto punto, cada profesional,
tiende a generar su propia población de pacientes difíciles, ya que cada cual
es más susceptible ante ciertos tipos de situaciones que tolera peor. Tam-
bién pueden influir en dicha «selección» la actitud más o menos paternalista
y las características de personalidad del profesional.
Las consultas triviales o innecesarias también pueden ser fuentes de estrés.
Si son frecuentes, inciden negativamente sobre el ánimo y la imagen de pro-
fesional competente que éste desea tener, deteriorando su autoestima y
creando una desconfianza que puede ser potencialmente peligrosa en el tra-
29
bajo clínico, ya que se producen mezcladas con otras demandas potencial-

mente peligrosas y en, muchos casos, con exigencia injustificada. Algunas
capas de la población han confundido el papel del médico como servidor
público dentro de un sistema de salud e intentan tratarlo como «personal de
servicio», porque «ellos pagan» y tiene, por tanto, que satisfacer todos sus
caprichos. La masificación y una demanda infinita es uno de los efectos per-
versos de un sistema, por otro lado muy eficaz y equitativo, que el médico
sufre cada día en su consulta.
Manejo de la incertidumbre
La práctica clínica no se basa en certezas y evidencias contundentes. Inclu-
so los problemas más comunes gozan de una variabilidad extraordinaria,
que impide efectuar predicciones absolutas. De hecho, la formación en clí-
nica consiste en aprender a manejarse con la incertidumbre y los límites del
conocimiento médico. En la práctica diaria se toman decisiones importantes
con datos incompletos o imprecisos. Esto es especialmente significativo en
el médico de familia que tiene que filtrar la demanda y atender muchos pro-
cesos en unos estadios iniciales y poco diferenciados. En cada caso ha de
valorar la oportunidad de esperar acontecimientos o tomar decisiones más
intervencionistas y, además, ha de tener en cuenta otros aspectos, tanto de
la patología como de los costes materiales y psicológicos a que dará lugar.
Además, en último término, los medios disponibles siempre serán insufi-
cientes, y antes o después los pacientes se convertirán en enfermos graves,
envejecerán y morirán. La capacidad para tolerar la incertidumbre, se con-
vierte en un aspecto importante, tanto del propio bienestar y satisfacción
profesional como del uso de recursos.
Dificultad de la formación continuada

Los conocimientos médicos crecen de forma imparable, y especialmente al
médico de familia le es muy difícil mantenerse al día. Aunque cada vez está
más definido el cuerpo de conocimientos de la especialidad, en la práctica
es muy amplio y con facilidad pueden surgir dudas sobre la competencia en
un campo en concreto que se pueden ir ampliando a lo largo del tiempo.
Esto crea estrés en algunos momentos, porque, aunque la derivación al
especialista siempre es posible, en la práctica puede ser dificultosa o dudo-
sa. La falta de tiempo en el horario de trabajo hace que sea difícil encontrar
un espacio para «reciclarse» porque, además, las sesiones clínicas en los
centros de salud tienen más dificultades que en el hospital, por dispersión
de los profesionales u otros problemas. Además, los aspectos relacionados
30
con el aprendizaje práctico de habilidades de comunicación y de autocuida-

do de la salud mental están poco desarrollados y son la asignatura pen-
diente del sistema formativo.
Percepción de falta de apoyo social

En distintas publicaciones se resalta que los médicos nos quejamos de que
hemos perdido apoyo social, de que hubo otros tiempos en que nos sentía-
mos más valorados por la especial dificultad de nuestro trabajo. Esto, que
probablemente es una percepción compartida por gran cantidad de médicos
actualmente, no está claro que sea un dato objetivo. Hay una amplia literatu-
ra (basta leer El médico rural, de Felipe Trigo, o El árbol de la ciencia, de Pío
Baroja, por ejemplo) que describe que la realidad de muchos médicos ha sido
históricamente muy difícil, salvo algunos casos privilegiados que también
existen actualmente. La medicina rural ha sido especialmente dura, y muchos
de nosotros hemos tenido que tratar a compañeros jubilados con gran dete-
rioro personal y familiar achacable a su profesión. Hay que tener cuidado de
no caer en el «bucle melancólico» que supone tener nostalgia de tiempos
mejores que nunca han existido, porque llevan a un victimismo que no con-
duce más que a la melancolía. En la actualidad, es innegable que la situación,
en concreto del médico de familia, ha mejorado respecto a tiempos pasados
en muchos aspectos, aunque han aparecido dificultades nuevas o realidades
que no coinciden con nuestras expectativas cuando comenzamos la carrera.
Un cambio importante es la existencia de pacientes cada vez más reivindicati-
vos de sus derechos, que no toleran el error o esperan sacar partido de él y, por
tanto, un aumento de las denuncias y reclamaciones, muchas veces aireadas
por los medios de comunicación sin atender a la presunción de inocencia, o
dando por supuesto la culpabilidad del médico. Esto ha llevado a que muchos
profesionales opten por la medicina defensiva, porque el impacto de una denun-
cia, sea o no posteriormente sobreseída, es devastadora para la autoestima del
médico. Sin embargo, el hecho es que los errores en Medicina son posibles, y
sólo no los comete el que no hace práctica clínica en situaciones reales, es
decir, con cansancio y con información o medios limitados. Habría que tener un
sistema de análisis que los disminuyera al máximo como hacen, por ejemplo,
los pilotos de avión2. Pero el miedo a aceptar el error y el riesgo legal que ello
podría conllevar, hace que no exista una sistema parecido en la Medicina.
2 Sobre el error en Medicina y la diferencia de manejo respecto a otras profesiones como los
pilotos puede leerse un magnífico artículo publicado hace algunos años: L.L.Leape. El error
en Medicina. JAMA (ed. Esp.), vol. 4, núm. 7, 1995.
31
Ser médico en la sociedad actual supone asumir realidades que hay que
aceptar en parte y desarrollar estrategias que nos protejan de los riesgos de
la profesión, lo que incluye probablemente la intervención activa, a través de
nuestras sociedades científicas o colegios profesionales en el debate social
sobre el papel, los límites y riesgos de la práctica médica. Algunas de ellas
las trataremos en el apartado de prevención del burnout.
Falta de promoción interna e inseguridad en el trabajo

Un problema que ha arrastrado el sistema sanitario español es la ausencia de
carrera profesional, lo que ha supuesto, al menos hasta ahora, y en último tér-
mino, una falta de estímulos que termina produciendo tedio, porque parece
que el ser humano necesita retos, superar la rutina para encontrar motiva-
ción. Aunque esto quizá sea el privilegio de los profesionales que tienen tra-
bajo fijo. La otra cara de la moneda es la inestabilidad laboral o, como ocu-
rre con frecuencia en Atención Primaria, la peregrinación de un centro de
salud a otro cubriendo bajas o días de vacaciones. La posibilidad de encon-
trar un trabajo estable es, en la actualidad, bastante difícil tras tantos años de
estudio (esto también es un hecho para los médicos que trabajan en hospi-
tales), ya que no se sabe con seguridad cuándo y con qué criterios se con-
vocarán oposiciones en las distintas comunidades autónomas del Estado, lo
que inevitablemente es un factor de riesgo para el burnout de estos profe-
sionales, porque frustra expectativas legítimas, largo tiempo alimentadas. Se
debe estar atento a los cambios que, sobre este particular, se deriven tras la
implantación de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS).
Factores dependientes
de las características individuales
Personalidad
Existen varios rasgos de personalidad que se han relacionado con el bur-
nout. El más frecuentemente reseñado es el patrón de conducta tipo A,
que se caracteriza, según Friedman y Rosenman, por un afán intenso y
constante por conseguir metas establecidas por el propio individuo, pero
usualmente poco definidas; marcada tendencia a la competitividad; deseo
de reconocimiento y de logro; implicación en varias tareas y trabajos al
mismo tiempo; tendencia a la realización apresurada de todo tipo de fun-
ciones, tanto físicas como mentales y estado de alerta permanente. Estas
conductas se asocian con mayor número de horas trabajadas a la semana,
responsabilidad en la supervisión de personas, mayores cargas de trabajo y
32
demandas conflictivas. En el ámbito interpersonal suelen ser exigentes con

sus compañeros, tendiendo a percibir negativamente su rendimiento, lo que
suele afectar a sus relaciones personales. Todo ello generalmente supone
mayor estrés crónico en el trabajo y se ha correlacionado mayor riesgo de
enfermedad coronaria.
Entre los profesionales sanitarios predominan los sujetos con una orienta-
ción humanitaria, sensibles a las necesidades y sentimientos de los demás
(por lo que suelen experimentar más estrés cuando están expuestos al sufri-
miento de otros), que valoran como muy importante la oportunidad de poder
intervenir favorablemente en las vidas ajenas (quizá porque de ese modo se
satisface su necesidad de experimentar un sentimiento de poder personal,
para intervenir en el curso de los acontecimientos del mundo que les ha
tocado vivir). Por lo mismo, el candidato al «desencanto» suele ser un suje-
to con una carga importante de idealismo (ya en lo científico, ya en lo huma-
no) que se siente decepcionado al comprobar lo rutinario de su trabajo dia-
rio, los condicionantes externos de su eficiencia y la falta de reconocimiento
a su esfuerzo (por los pacientes, por los compañeros, por la «empresa» o
por sí mismo). En este sentido conviene insistir en la necesidad de renunciar
a la tentación de usar a los enfermos para el logro de satisfacción o seguri-
dad personal. La tarea del médico es ayudar al paciente, no demostrar lo
inteligente que es a través del cultivo de la dependencia y de la admiración
del enfermo por la actuación de sus fantasías de omnisciencia. Sin embar-
go, lo contrario al idealismo no es el «pasotismo», ni la falta de todo tipo de
entusiasmo, valores o de referencias culturales. Para ser capaces de afron-
tar con éxito los retos de nuestra profesión, tenemos que desarrollar un sis-
tema de creencias abierto y flexible que nos permita adaptarnos adecuada-
mente y dar sentido a nuestra actividad.
Se han estudiado individuos con personalidades especialmente resisten-

tes al estrés (hardy personality) que se caracterizan por un compromiso
significativo personalmente con su trabajo; por una sensación de control
sobre su entorno (locus de control interno); apertura a los cambios y tole-
rancia a la frustración, la ambigüedad y la incertidumbre; autoaceptación
personal y un estilo de afrontamiento orientado a la resolución de problemas.
• Otros factores como, la antigüedad en el puesto de trabajo, la edad y

el sexo, se han relacionado con el burnout con resultados contradicto-
rios, aunque en general se describen tasas mayores de burnout a mayor
edad, más años de trabajo, más sobrecarga laboral, más responsabilidad
y en el género femenino.
33
Factores relacionados con el puesto de trabajo

y la organización
Condiciones del entorno físico
El ruido, la mala iluminación, los olores desagradables, la falta de espacio
son fuente comprobada de estrés. La calidad del entorno físico en que se
trabaja tiene una importancia nada desdeñable en la sensación de bienestar
y en la autoestima de los profesionales. Por desgracia, muchos centros de
salud y hospitales no cumplen unas condiciones mínimas y presentan espa-
cios deteriorados cuya mejora no es fácil de conseguir por parte de los pro-
fesionales interesados.
Burocratización
Es un hecho que a los médicos no nos gustan en exceso los papeles. Sin
embargo, nos inundan cada día, sumergiéndonos en una gran frustración
porque tenemos la sensación de que bloquean y banalizan nuestra capaci-
dad profesional. En Atención Primaria, con consultas muy sobrecargadas, el
asunto puede llegar a ser angustioso: recetas, informes, peticiones de prue-
bas, certificados, estadísticas, etc. Todo esto mantenido en el tiempo termi-
na produciendo una angustiosa sensación de tedio. La mejora que ya está
produciendo la informatización de las consultas y la contratación de perso-
nal administrativo deberían ser prioridades que, sin duda, mejorarían la aten-
ción a los pacientes y el bienestar de los médicos.
Aspectos organizativos
Hay multitud de aspectos organizativos que afectan a la calidad de los pues-
tos de trabajo que pueden estar relacionados con el desarrollo del burnout.
Uno de los más estudiados es el trabajo a turnos relacionado con crono
patologías laborales y que afecta particularmente a muchos profesionales
sanitarios. En él se produce un desfase entre la actividad laboral, en horarios
no convencionales, y la actividad fisiológica que es fundamentalmente diur-
na. Por ello, el período de reposo se sitúa durante unas horas en las que
domina el ruido, propio de la actividad laboral diurna de los demás, compro-
metiendo seriamente la profundidad del sueño y con ello la posibilidad de
lograr un reposo auténticamente reparador, tanto de la fatiga física, como de
la fatiga psíquica. Ello encadena unas consecuencias fisiopatológicas que
tienden a retroalimentarse. Otro factor de cronicidad es el hecho de que en
todo ritmo biológico con fases de signos opuestos y particularmente en el
ritmo actividad/reposo, la intensidad de una fase determina la de la fase
34
opuesta: una actividad satisfactoria y eficaz determina un reposo reparador y

éste predispone a una buena actividad. Por el contrario, el aplanamiento de
las fases por disminución de la intensidad de la fase positiva tiende a perpe-
tuarse, estableciéndose un círculo vicioso. El resultado final puede ser la
inversión del ritmo sueño/vigilia caracterizada por somnolencia durante la fase
de actividad e insomnio durante la fase de reposo, lo que afecta a los ritmos
circadianos, con lo que el individuo pierde eficacia en la función primordial de
la periodicidad biológica: la adaptación a los cambios periódicos de su entor-
no. A esto hay que añadir las dificultades de integración social y familiar. Todo
esto se ha relacionado con diversos trastornos conductuales, como consumo
excesivo de sustancias (café, alcohol y tabaco), trastornos del sueño, tras-
tornos afectivos y enfermedades cardiovasculares. La necesidad de tomar
decisiones arriesgadas en un estado de fatiga, como ocurre en las guardias
(y en el día siguiente tras ellas, ya que en Atención Primaria no se descansa),
es lógico que genere una situación de estrés que predisponga al burnout.
Algunas situaciones conllevan la presencia de factores estresantes específi-
cos, relacionados con el tipo de especialidad y sus características más pecu-
liares en lo que se refiere al tipo de enfermos asistidos, o al tipo de patología,
o a las circunstancias en que ha de trabajar. Probablemente se podría consi-
derar cualquier especialidad, pero, a modo de ejemplo, citaremos la Medicina
Intensiva, la Psiquiatría y la Medicina de Familia. Respecto a los intensivistas
y otras especialidades que actúan en las Unidades de alto riesgo, se puede
afirmar que no obtienen gratificaciones directas inmediatas en su relación con
los pacientes y que, además, desarrollan el trabajo rutinario como una batalla
contra la muerte. Los psiquiatras y otros trabajadores de la salud mental,
que soportan ansiedades y depresiones con riesgo de identificación y de
transferencia emocional y además su rol profesional está poco definido, rozan-
do áreas y temas extra-médicos (sociología, antropología, sexología, etc.). Los
médicos generalistas, por su parte, tienen un campo de trabajo, inabarca-
ble, por lo que el manejo de la incertidumbre es casi imposible. Además, tam-
poco está claro del todo su perfil e identidad profesional.
La competencia entre profesionales, la abundancia e incluso exceso de
profesionales y falta de una definición respecto a la carrera profesional, con-
lleva una fuerte competencia entre compañeros y también entre profesiona-
les médicos y paramédicos.
Insuficiencia de recursos. El profesional sanitario sufre directamente las
carencias materiales y las restricciones en los presupuestos sanitarios. Esta
repercusión no sólo dificulta el trabajo clínico y crea estrés en el ambiente labo-
ral, sino que también disminuye las posibilidades de prevención del estrés.
35
¿Qué se puede hacer para

prevenir o resolver el burnout?
Creemos sinceramente que el burnout se puede prevenir y resolver. Se puede
ser moderadamente optimista, aunque hay que tener cuidado, no es enemi-
go fácil, sobre todo porque cuando una persona está con burnout es peli-
grosamente contagiosa, es muy fácil entender sus quejas permanentes, sus
actitudes negativas, sus recelos y rechazos, etc. De hecho es claramente
perceptible que cuando en un grupo hay una persona quemada, los demás
tienen más riesgo de quemarse. Por lo tanto, es necesario procurar recono-
cerla y ayudarla en las fases iniciales. Cuando el síndrome está ya en fases
avanzadas, el sujeto se percata de su malestar, lo predica, pero no suele
aceptar que lo suyo sea un proceso patológico, simplemente cree que la
culpa es del sistema y de los demás. Sin embargo, en las primeras fases, es
posible que otros compañeros se den cuenta antes que el propio interesado
de que se está quemado. Puede que éste no note los pequeños cambios de
humor, en su actitud hacia los demás o hacia el trabajo. Si de todas las mane-
ras notase algún cambio, probablemente lo negará o le restará importancia,
atribuyéndolo a otra causa. Por este motivo, los amigos, colegas o superio-
res suelen ser el mejor sistema de alarma precoz para detectar el burnout y,
por tanto, todos los profesionales del equipo deben ser conscientes que ellos
mismos representan el sistema de alarma precoz de sus compañeros.
Las medidas de prevención y solución del burnout son diversas y son ase-
quibles. Se puede aprender a cuidar y cuidarse a un tiempo, a sufrir estrés
sin enfermar de estrés, a sentir y padecer la injusticia o la sobrecarga sin
hundirse. Es cuestión de poner en práctica ciertas normas de higiene men-
tal y física relativamente sencillas, y que casi todos conocemos, pero que
casi nunca practicamos.
Veamos algunas.
Consejos y adaptaciones personales
Centrarse en el «círculo de influencia»

Hemos visto que en el burnout pueden influir muchos factores externos.
Ocurre que a veces nos preocupamos en exceso precisamente de los que
(por ahora) no podemos modificar, lo que nos crea una molesta sensación
de impotencia y bloquea la modificación de pequeños aspectos que sí está
a nuestro alcance corregir para mejorarlos. No hay que olvidar que peque-
36
Tabla 6. Consejos personales para prevenir el burnout ños detalles pueden producir
Centrarse en el «círculo de influencia».
cambios significativos en
Suprimir pequeñas molestias y crear hábitos agradables.
nuestras emociones. Así, ante
una situación determinada, en
Trabajar mejor en lugar de más:
• Establecer objetivos realistas.
el momento presente, hay que
• Hacer la misma cosa de manera distinta. analizar qué nos gustaría (o
• Planificar adecuadamente nuestro tiempo. sería razonable) cambiar para
• Permitirse pensar. trabajar mejor y que esté, al
• Tomar las cosas con más distancia.
menos en parte, a nuestro
Cuidarse a sí mismo además de a los otros:
alcance. Así, quizá, no poda-
• Acentuar los aspectos positivos.
• Conocerse a sí mismo.
mos modificar el sistema sani-
• Establecer límites o fronteras. tario o cambiar a nuestro
• Mantener la vida privada. gerente, pero podemos hacer
• Tratar específicamente los trastornos psiquiátricos otras cosas más cercanas y
si aparecen.
quizá más rentables para
• Cambiar de trabajo.
nosotros.
Suprimir pequeñas molestias y crear hábitos agradables

Un resultado indeseable del burnout es que comenzamos a abandonarnos.
Podemos dejar de colocar los papeles con el resultado de que luego per-
demos mucho tiempo y energía en encontrarlos; podemos no prestar aten-
ción al aspecto del despacho con el resultado de que tendremos la sensa-
ción de que trabajamos en una pocilga; podemos incluso abandonar
nuestro aspecto físico o nuestros modales con el resultado de que pode-
mos proyectar una imagen que aumente nuestra sensación de deterioro y
los conflictos desagradables. Se podría argumentar que no tendríamos
por qué preocuparnos de estas cosas si nuestra empresa fuera «como
debería ser». Pero esa actitud no nos servirá de consuelo y tampoco con-
tribuirá a mejorar nuestro ánimo. Así que conviene que nos dispongamos a
hacer una lista de las molestias que nos roban energía y que podríamos eli-
minar. Tener a mano los papeles de interconsulta y pruebas complementa-
rias; organizar la información de las historias de forma que se visualice
mejor; tener una mesa ordenada; conseguir que el despacho tenga un
aspecto digno y agradable; detectar a los pacientes hiperfrecuentadores y
elaborar una estrategia para manejarlos; decidir conscientemente la imagen
que queremos proyectar y cuidarla (en la forma de vestir, en los modales)
tener bien ordenados los libros, etc. Se puede comenzar priorizando diez
tareas y dándonos un tiempo razonable para abordarlas (de uno a tres
meses, por ejemplo).
37
Como tarea complementaria a la anterior podemos crearnos una serie de

hábitos diarios que realmente nos resulten agradables y que esté a
nuestro alcance hacer. Esto es algo muy personal, pero puede construir una
disciplina del bienestar que puede ayudar a neutralizar situaciones adversas.
Podemos tomarnos media hora para desayunar y leer el periódico; pode-
mos escuchar música clásica mientras pasamos la consulta; podemos
pararnos un poco con un paciente que nos resulte especialmente intere-
sante; podemos llegar 15 minutos antes a la consulta y leer sistemática-
mente un texto o artículo de calidad; podemos charlar un rato con un com-
pañero de forma agradable... Sé que mucha gente pensará que todo esto
son tonterías que no cambian su consulta masificada o sus conflictos con
los pacientes. Pero si lo intentaran, quizá descubrirían otra perspectiva. Cier-
tos hábitos ayudan a sobrellevar la adversidad y a conectarnos con lo
mucho que también hay en nuestra realidad de enriquecedor. Sin llegar a la
disciplina de aquel oficial inglés de la película El puente sobre el río Kway.
Sobre todo no convendría que nos arrebataran fácilmente el hábito de tra-
bajar con una mínima calidad, de sentirnos profesionales competentes
y la sensación de que eso depende en una parte importante de noso-
tros. Por suerte, las nuevas tecnologías nos lo facilitan enormemente res-
pecto a épocas anteriores.
• Trabajar mejor en lugar de más significa hacer pequeños cambios que
puedan hacer el trabajo menos estresante, más eficiente y más llevadero.
Siguiendo a Maslach, una serie de estrategias pueden ser útiles en este
sentido.
— Establecer objetivos realistas. Es frecuente en las profesiones
humanitarias la presencia de ideales elevados, cuando no utópicos (la
injusticia, el hambre, etc.). La mayoría de estas situaciones son impo-
sibles de solucionar en la vida del individuo, por lo que, si no se orien-
tan los objetivos, cada día de trabajo estará destinado a ser un fraca-
so. Más que objetivos abstractos debemos procurar conseguir cosas
más específicas, más factibles, teniendo en cuenta nuestras capaci-
dades y limitaciones.
— Hacer la misma cosa de manera distinta. Intentar huir de la rutina,
siempre será útil, nos proporcionará mayor sentido de autonomía y
libertad personal.
— Planificar adecuadamente nuestro tiempo. Es importante ser cons-
ciente de cómo estamos utilizando nuestro tiempo. Podemos llevar unos
días un registro pormenorizado y a partir de ahí organizarlo de una forma
38
eficiente que permita utilizarlo precisamente en lo que nos interesa, sin

que «nos lo roben» o tengamos la sensación de que no lo controlamos.
— Permitirse pensar. Proporcionarse la oportunidad de darse un respi-
ro, de reflexionar, antes de dar una respuesta ante una situación deli-
cada o impertinente. La pausa del café a media mañana, puede ser
útil para relajarse. Es importante evitar las prolongaciones de jornada
gratuitas y frecuentes (a veces para seguir el ritmo de otros) que pue-
den contribuir al «agotamiento» y aversión hacia usuarios y colegas.
En algunos trabajos se pueden hacer cambios de turno (menos estre-
sante) por un tiempo limitado.
— Tomar las cosas con más distancia. El burnout aumenta cuando el
profesional se implica demasiado con la gente. La empatía también
supone distancia. No se puede ayudar profesionalmente sin ella. Eso
implica asumir que no podemos «satisfacer» a todos nuestros pacien-
tes (la satisfacción depende de variables que, en su mayor parte, no
controlamos). También el saber «desconectar» y no llevarnos trabajo a
casa (ni en las manos ni en la cabeza).
• Cuidarse a sí mismo además de a los otros. Será imposible que ayu-
demos a los demás si, en primer lugar, no nos cuidamos de nosotros mis-
mos. Para ello, podemos poner en práctica alguna de estas estrategias.
— Acentuar los aspectos positivos. En las relaciones de ayuda es fre-
cuente la tendencia a los pensamientos negativos, focalizándose en
los malos resultados, de modo que pasa inadvertido el lado bueno
que pueda tener el trabajo, a través de los éxitos y gratificaciones.
Pensar en éstos puede contrapesar las frustraciones. Esta situación
suele acentuarse porque los usuarios no suelen agradecer el cuidado
que han recibido; creen que quien les ha ayudado ha cumplido sim-
plemente con su trabajo. Esta ausencia de refuerzo positivo que tanto
necesita el profesional puede contribuir a la frustración.
— Conocerse a sí mismo. Es importante tener capacidad de introspec-
ción, analizar nuestras propias reacciones y poder reflexionar sobre el
porqué de tales reacciones. Este autoanálisis debe ser constructivo,
no destructivo. Reconocer nuestros límites y aprender de nuestros
errores, no significa un acto victimista, sino, por el contrario, un paso
hacia el crecimiento personal. En el apartado de técnicas cognitivas
para el autocuidado personal se comentan algunos recursos para tra-
bajar este aspecto esencial.
39
— Establecer límites o fronteras. Es importante diferenciar lo que es el

trabajo y lo que es el hogar. Aunque a veces no es fácil, hay que inten-
tar establecer una frontera entre ambos ámbitos. Maslach habla de
«descompresión», como en las personas que practican el buceo. Si
se ha descendido a mucha profundidad, no se debe ascender dema-
siado deprisa, para evitar accidentes por entrada de nitrógeno en el
torrente sanguíneo. Algo similar se puede hacer al volver del trabajo a
casa, por ejemplo, haciendo ejercicio físico caminando de regreso.
— Mantener la vida privada. Sería una consecuencia de los anteriores.
Muchas personas alivian su carga de tensión con amigos o con un
cónyuge comprensivo. Es importante tener aficiones que ocupen
nuestro tiempo libre, pero ni el trabajo ha de invadir nuestro tiempo
libre, ni un «hobby» debe ocupar nuestro tiempo de trabajo, pues esto
suele ser un signo o consecuencia del burnout.
— Cambiar de trabajo. Como último recurso o alternativa para profesio-
nales «quemados» se puede considerar esta decisión que suele ser difí-
cil en la sociedad en la que vivimos, pero no imposible. En la práctica
así sucede, y profesionales afectos del síndrome acaban cambiando de
trabajo, incluso de profesión. Si se cambia de trabajo hay que procurar
que sea un auténtico cambio de trabajo. Por ejemplo, un médico no
solucionará su problema si cambia de hospital para seguir haciendo lo
mismo. No hay que olvidar la posibilidad de haberse equivocado a la
hora de escoger nuestra profesión. Y si eso se percibe claramente —y
es factible—, quizá hay que plantarse seriamente un cambio.
— Tratar específicamente los trastornos psiquiátricos si aparecen.
Como hemos visto, los síntomas del burnout se solapan con los de tras-
tornos específicamente psiquiátricos, como ansiedad o depresión, sien-
do difícil, en muchas ocasiones, determinar si las condiciones laborales
son la causa o el efecto de la perturbación emocional. A veces, por ejem-
plo, una desmotivación en el trabajo puede constituir una evidencia de la
anhedonia que acompaña a las depresiones. Es evidente que estos
casos precisan una evaluación psiquiátrica y un tratamiento adecuados.
Manejo social e institucional

Manejo social
Muchas veces, en situaciones de «agotamiento» un buen soporte puede ser
el cónyuge, el resto de la familia o los amigos. Pero casi siempre va a ser más
útil la ayuda de los propios compañeros de trabajo, que conocen los proble-
40
mas que pueden haber conducido a esta situación. Con frecuencia ellos mis-
mos pueden tener o haber tenido sensaciones similares. Los colegas pueden
ayudar reduciendo la tensión emocional, actuando sobre la fuente del estrés
o induciéndonos a afrontar la situación de forma más eficaz. Un compañero
puede suministrarnos asistencia ante un usuario especialmente estresante,
incluso sustituirnos provisionalmente. Un buen compañero, se ofrecerá gus-
toso como apoyo permitiendo la expresión de estados emocionales, lo cual
es a veces muy útil. Es más fácil contar las penas a alguien amigable y que
además está familiarizado con la situación. Este conocimiento comparativo
contribuye a evitar la tendencia a autoculpabilizarse y puede ayudar a resol-
ver una situación difícil, dándonos una visión distinta de la misma. Muchas
veces al hablar con los compañeros, nos damos cuenta que ellos tienen pro-
blemas similares a los nuestros, y que quizás los hemos magnificado en
exceso. Los colegas también nos darán ánimo, y con frecuencia son los úni-
cos que reconocen nuestro trabajo bien hecho. Sería una buena costumbre
que cuando un compañero hace algo bien se lo dijésemos y sobre todo ins-
titucionalizar reuniones, habiendo conseguido formación previa en recursos
eficaces, para generar una autoayuda efectiva en los equipos o servicios.
Estos conocimientos y rutinas deberían formar parte del cuerpo de conoci-
mientos profesional de un médico de cualquier especialidad.
Por desgracia, a veces hay entornos de trabajo donde el ambiente se ha
deteriorado tanto y donde el porcentaje de «quemados» es tan grande que
no es fácil que se presten mutuamente ayuda, sino que por el contrario el
propio ambiente de trabajo contribuye aún más al burnout. Estas situacio-
nes deberían detectarse y la empresa tendría que tener institucionalizada
una ayuda externa. Esto tendría que hacerlo por motivos puramente egoís-
tas. Cada vez hay más evidencia de que los profesionales con burnout pue-
den generar más gasto (últimamente se ha estudiado la relación entre bur-
nout y gasto farmacéutico, por ejemplo) y todo tipo de pérdidas más o
menos intangibles (imagen, satisfacción de usuarios, etc.).
Las sociedades científicas y los colegios profesionales pueden cumplir un
papel importante, generando actividades y foros donde los médicos puedan
desarrollarse en todas las facetas incluida la formación continuada, las rela-
ciones personales y las habilidades de autocuidado.
Gestión institucional
Este es el punto más lejano de nuestro círculo de influencia, pero, desde luego,
no el menos importante. El que nos hayamos centrado en lo que nosotros
podemos hacer no quiere decir, ni muchísimo menos, que las condiciones de
41
trabajo no sean importantes. En una actividad como la sanitaria son esencia-

les. Y es obvio que en muchos casos no lo son. Y lo que es peor, no existe la
sensación de que alguien esté observando y pensando una estrategia para
mejorarlas. No existen los profesionales que, en hospitales o Atención Prima-
ria, se dediquen precisamente a observar la calidad de los puestos de traba-
jo y a elaborar estrategias y proveer recursos para mejorarla. La sanidad públi-
ca, mayoritaria en nuestro país, es una estructura muy anquilosada y difícil de
cambiar. Pueden coexistir en un mismo hospital la medicina de mayor calidad
(trasplantes, última tecnología) con la situación más caótica (por ejemplo, un
servicio de urgencias colapsado con profesionales que superan un horario de
trabajo razonable, mal pagados, con falta de recursos y sin ninguna sensación
de control sobre su situación). Pueden prometerse todo tipo de servicios a la
población y luego no proveer los recursos suficientes, con lo que los profesio-
nales de Atención Primaria se pueden encontrar con expectativas a las que no
pueden responder de ninguna manera, con masificación, con instalaciones
insuficientes, con insuficiencia de recursos.
Es muy importante que la administración sanitaria clarifique los derechos y los
deberes de los usuarios del sistema y priorice los servicios que quiere dar
tomando las medidas estructurales necesarias. Que provea los recursos nece-
sarios para que los profesionales puedan realizar su trabajo en una situación
confortable y adecuadamente reconocida. Que desarrolle instrumentos adecua-
dos de gestión que estimule a los profesionales y coordine a los distintos nive-
les asistenciales. Luchar por esto de forma organizada y firme no tendría que ser
solo una cuestión sindical, sino una prioridad de todo el colectivo sanitario.
Técnicas cognitivas para el autocuidado emocional

Frente al modelo psicoanalítico que ve la perturbación emocional como el
reflejo de un conflicto inconsciente ocurrido en alguna fase del desarrollo infan-
til, la teoría cognitiva, cuyos representantes más conocidos son Albert Ellis y
Aarón Beck, la conceptualizan
como el resultado de procesar de Tabla 7. Algunas técnicas cognitivas conductuales
forma inadecuada la información Manejo de la autoestima.
que recibimos, de tener ciertas dis- Reestructuración cognitiva.
torsiones cognitivas o creencias Habilidades sociales: asertividad.
irracionales que hacen que el indi- Técnicas de afrontamiento.
viduo construya un sistema de
Relajación y visualización.
significados no adaptativo. Por
Aserción encubierta.
tanto, el terapeuta cognitivo ayuda
al paciente a identificar sus pensa- Inoculación del estrés.
42
Tabla 8. Criterios de salud psicológica mientos automáticos o sus creen-

1. Interés en uno mismo. cias irracionales y a cambiarlos
2. Interés social.
por otros más realistas en la hipó-
3. Autodirección.
tesis que «al cambiar las cognicio-
nes cambiarán las emociones».
4. Alta tolerancia a la frustración.
Los recursos cognitivos pueden
5. Flexibilidad.
utilizarse también como preven-
6. Aceptación de la incertidumbre.
ción de la perturbación emocional
7. Comprometerse en ocupaciones creativas.
o, dicho de otro modo, como cui-
8. Autoaceptación. dado de la salud mental. En los
9. Capacidad de asumir riesgos. textos médicos son frecuente-
10. Hedonismo de largo alcance. mente reseñadas, pero casi nunca
11. Antiutopías rígidas (no a los sistemas cerrados expuestas de una manera lo sufi-
de creencias). cientemente amplia que permita
12. Asumir la propia responsabilidad de las emociones. una mínima intervención o la
posibilidad de acceder a la biblio-
grafía original. Nos ha parecido que el médico puede beneficiarse de estas
técnicas y las hemos aplicado a casos prácticos que suelen crearnos
malestar. Esto supone que abogamos por una postura activa de prevención
ante el burnout. Más adelante comentaremos que es una habilidad esen-
cial saber pedir ayuda cuando estamos muy desbordados, pero también es
verdad que no tenemos que sucumbir fácilmente ante la menor frustración
y caer en la pasividad y la indefensión. Podemos utilizar la voluntad y el
conocimiento para conquistar un estado razonable de bienestar emocional
en nuestro trabajo. Los criterios de salud psicológica que se manejan el
paradigma cognitivo pueden verse en la tabla 8.
Técnicas de reestructuracion cognitiva

«Las cosas que ocurren no son las que te perturban, sino la opinión que tie-
nes de ellas». Epícteto.
Una paciente le dice a su médico que quiere ir al especialista por un dolor
de espalda que le comenzó hace 24 horas. El médico la invita a sentarse y
comienza a preguntarle por las características de su dolor, pero la paciente
aparenta estar muy tensa y al momento vuelve a pedir el volante para ir al
especialista. El médico trata de explicarle que tiene que hacerle una mínima
historia, pero ella se levanta y se va dando un portazo, amenazando a voces
con poner una reclamación y llamándole «gilipollas».
Vamos a imaginar que esta situación la sufren tres médicos diferentes. El
médico A siente una gran sensación de cólera, nota cómo se le calienta la
43
cara, cómo todo su cuerpo se llena de tensión, comienza a tener una gran
sensación de hostilidad que mantiene toda la mañana, lo que le procura algún
conflicto con otros pacientes y del que luego se siente culpable. El médico B
se siente muy triste y tiene ganas de llorar. El médico C siente miedo, obser-
va cómo le invade un sudor frío y cómo se le pone un nudo a la altura del epi-
gastrio. El médico D se siente un poco frustrado, pero también con curiosi-
dad por la verdadera demanda de la paciente y así lo anota en la historia.
Según los psicólogos cognitivos Albert Ellis y Aarón Beck la diferencia en las
emociones de los cuatro médicos depende de cómo están interpretando lo
que les ha ocurrido, de cómo procesan la información que tienen. El médi-
co A pensó: «La mayoría de la gente es estúpida e insoportable; esto es
injusto no lo aguanto más, se van a enterar». El médico B pensó: «Si fuera
un médico competente no me pasarían estas cosas, soy un fracasado, no
valgo nada, me falta carácter, soy débil». El médico C pensó: «Me va a
poner una reclamación, seguro que le dan la razón, me va a llamar el geren-
te y me van a quitar la interinidad». El médico D pensó: «Esta mujer me ha
proyectado una gran hostilidad. Debe estar perturbada por algo, quizá esté
deprimida o muy asustada o haya tenido una mala experiencia o cualquier
otra cosa (puede ser simplemente una maleducada). Si vuelve, trataré de
abordar directamente sus expectativas. Si insiste en su actitud, cortaré la
relación y le diré que se cambie de médico».
En cada caso, la emoción del médico fue consecuencia de la forma en que
fue juzgado, interpretado y etiquetado el suceso. A veces los acontecimien-
tos que nos ocurren los interpretamos de una forma racional, flexible, con-
creta y entonces tenemos emociones adaptativas, como tristeza, si hemos
perdido a un ser querido; enfado, si nos han perjudicado en algo; miedo, si
nos vemos envueltos en una situación amenazante; o alegría, si nos ha ocu-
rrido algo agradable. En otras ocasiones, dependiendo de múltiples varia-
bles en las que influye de forma determinante el proceso de aprendizaje, los
eventos los interpretamos de forma irracional, inadecuada, cometiendo erro-
res lógicos en el procesamiento de la información que nos pueden llevar a
tener emociones perturbadoras y poco adaptativas (tabla 9) en el senti-
do de que no nos ayudan a cambiar para vivir mejor, sino que, por el con-
trario nos hunden en actitudes que nos perjudican como la depresión, la
ansiedad o la irritabilidad. La hipótesis es que podemos darnos cuenta de
nuestra forma de procesar la información y podemos hacer algunos cam-
bios para sentirnos mejor y relacionarnos más adecuadamente con los
demás. Podemos aprender que detrás de una emoción hay siempre unos
«pensamientos automáticos» que nos creemos acríticamente y que algu-
44
Tabla 9. Distinción de emociones negativas

Racionales Irracionales
• Inquietud. • Ansiedad.
• Tristeza. • Depresión.
• Responsabilidad. • Culpabilidad.
• Desilusión. • Vergüenza/apuro.
• Disgusto. • Ira.
Son adaptativas y suponen: No son adaptativas y suponen:
1. Evaluar como negativo. 1. Tremendismo.
2. Tolerancia a la frustración. 2. «No soportar».
3. Autoaceptación. 3. Autocondena.
nos de ellos pueden tener «distorsiones cognitivas», errores lógicos con-

tenidos en los pensamientos automáticos, que podemos cuestionar y modi-
ficar, de tal forma que nuestras emociones se sitúen en un margen adapta-
tivo o racional. También podemos darnos cuenta de nuestro estilo de
relacionarnos con el mundo, de algunos de nuestros «esquemas cogniti-
vos» que contienen las reglas básicas para escoger, filtrar y codificar la infor-
mación que proviene del entorno.
Así, cuando tengamos una emoción perturbadora, tenemos que aprender a
seguir los siguientes pasos:
Prestar atención a los pensamientos automáticos

Todas las personas tenemos continuamente una «autocharla» (self talk) con
nosotros mismos o, dicho de otra manera, una corriente de conciencia en
forma de «pensamientos automáticos», que son los que producen las emo-
ciones y que tienen las siguiente características:
• Son mensajes específicos y parecen taquigrafiados. Suelen estar com-
puestos por pocas y esenciales palabras o por una imagen visual breve
que, a veces funciona, como el encabezamiento de un grupo de recuer-
dos temidos, autorreproches o temores. Son como relámpagos, a veces,
muy difíciles de percibir. El médico B se decía: «soy un fracasado, me
falta carácter, soy débil» y se imaginaba viejo y abandonado.
• Se viven como espontáneos y suelen ser creídos acríticamente, no impor-
ta lo irracionales que sean. Como generan emociones muy rápidamente
«se sienten y evalúan como verdaderos» (razonamiento emocional), no
tenemos la necesidad de probarlos. Muchas veces se confunden con «la
intuición» (cosa con mucho prestigio para algunas personas). El médico A
se decía: «la mayoría de la gente es estúpida...».
45
• Tienden a ser dramáticos, predicen catástrofes, ven peligros por todas

partes. El médico C se decía: «me va a denunciar, me van a echar...».
• En muchos casos se expresan en términos de «debería o tendría que».
Albert Ellis dice que tras una emoción perturbadora siempre hay un debe-
ría, una exigencia absoluta hacia algo: «debería haberme tratado bien»,
«no debería haber cometido este error», «no debería tener problemas»,
«todos los pacientes deberían ser correctos conmigo».
• Son difíciles de desviar porque forman un flujo de conciencia muy rápido
que crea emociones que, a su vez, desatan otros nuevos en una espiral
cada vez más intensa. Las expresiones «comerse el coco» o «tener un
nudo en la cabeza» es ilustrativa.
• En general, los pensamientos automáticos dependen de «esquemas cog-
nitivos» (tabla 10) que son aprendidos. Pueden derivarse de experiencias
infantiles y de las actitudes de los padres y compañeros y forman parte del
sistema de creencias del individuo. Muchos de los esquemas cognitivos
desadaptativos están reforzados culturalmente y suelen activarse en situa-
ciones que afectan a áreas relevantes del individuo como aceptación-
rechazo, éxito-fracaso, salud-enfermedad o ganancia-pérdida. Por ejem-
plo, algunos de los que predisponen a depresión y que, cuando existen,
se pueden activar fácilmente en el trabajo médico (Beck, 1967) son:
— Para sentirme bien tengo que tener éxito en lo que me proponga.
— Para sentirme bien, debo obtener la aceptación y aprobación de todo
el mundo en todas las ocasiones.
Tabla 10. Esquemas cognitivos adaptativos y desadaptativos
Adaptativos Desadaptativos
No importa lo que ocurra, ya saldré adelante. Debo ser perfecto en todo para ser aceptado.
Si me esfuerzo en algo puedo llegar a dominarlo. Si elijo hacer algo, debo tener éxito.
Soy un superviviente. Soy un fracaso.
Los demás pueden confiar en mí. Sin una mujer (u hombre) no soy nadie.
La gente me respeta. No importa lo que haga, no triunfaré.
Puedo resolver los problemas. No se puede confiar en los demás.
Si me preparo con antelación, generalmente Nunca puedo sentirme cómodo entre la gente.
hago mejor las cosas.
Me gustan los retos. Si cometo un error, lo perderé todo.
No hay muchas cosas que puedan asustarme. El mundo es demasiado aterrador para mí.
Lo normal es que las cosas me vayan bien. Aunque ahora las cosas me vayan bien terminarán
yendo mal.
46
— Si cometo un error significa que soy un inepto.

— Si alguien se muestra en desacuerdo conmigo significa que no le
gusto.
— Mi valía personal depende de lo que otros piensen de mí.
Por tanto, ante cualquier situación (o recuerdo) que nos cause una emoción
desagradable, tenemos que tener la actitud de buscar activamente los pensa-
mientos automáticos que se nos rondan en ese momento por la cabeza. Con
un cierto hábito esto se puede hacer de una forma rápida, bien en el mismo
momento o mejor en un tiempo que se dedique específicamente a ello. Se trata
de rememorar la situación y escuchar el diálogo interno. A medida que se van
detectando, se los anota, y entonces ya puede pasarse al paso siguiente.
Identificación de distorsiones cognitivas

y su reestructuración
¿Puede afirmarse con un grado de probabilidad aceptable, como hizo el
médico A, que la mayoría de la gente es estúpida porque una paciente
hubiera tenido un comportamiento inadecuado? ¿Puede el médico B afir-
mar con una lógica racional que un médico competente no tiene conflictos
de relación con los pacientes y de ahí dar el salto a que él es una persona
débil y sin carácter? Evidentemente, no. Pero si nos acostumbramos a
observar nuestros pensamientos automáticos, nos daremos cuenta que en
muchas ocasiones nos decimos, en algunas facetas de nuestra vida, cosas
igual de tremendistas e ilógicas que nos hacen sentirnos muy mal. La causa
de ello es que algunos pensamientos automáticos presentan algún tipo de
errores lógicos que Aarón Beck denomina distorsiones cognitivas. Son
errores sistemáticos que se producen en el procesamiento de la informa-
ción, lo que nos produce un sesgo en la interpretación de las relaciones con
los demás, de los sucesos que nos ocurren o de nuestra propia autoimagen,
haciéndonos llegar a conclusiones absolutas, exageradas y excesivamente
generales. Tendría un pensamiento primitivo frente a un pensamiento más
maduro que podría tener (tabla 11).
Es importante, después de detectar los pensamientos automáticos ligados
a una emoción, saber detectar si tienen alguna distorsión cognitiva para
«reestructurarla»; es decir, para detectar su error lógico y de una manera
racional cambiarlo por otro aserto más adaptativo, lo que, en general, ayuda
a cambiar la emoción. Para ello hay algunas técnicas de reestructuración
que se reseñan a continuación. Cuando se analice más adelante cada dis-
47
Tabla 11. Tipos de pensamiento

Pensamiento primitivo Pensamiento maduro
1. No dimensional y global 1. Multidimensional
Soy un miedoso. Soy medianamente miedoso, bastante
generoso e inteligente en algunos aspectos.
2. Absolutista y moralista 2. Relativo: no emite juicios de valor
Soy un despreciable cobarde. Tengo más miedo que la mayoría de las
personas que conozco.
3. Invariable 3. Variable
Siempre fui y siempre seré un cobarde. Mis miedos varían de un momento a otro y de
una situación a otra.
4. Diagnóstico basado en el carácter 4. Diagnóstico conductual
Hay algo extraño en mi carácter. Evito en gran medida muchas situaciones y
tengo diversos miedos.
5. Irreversibilidad 5. Reversibilidad
Como soy intrínsecamente débil, no hay nada Puedo aprender modos de afrontar situaciones
que pueda hacer con mi problema. y de luchar contra mis miedos.
Adaptado de Aarón Beck. Terapia cognitiva de la depresión. DDB1983.
torsión, en el apartado reestructuración se darán algunas sugerencias para

neutralizarlas.
La interrogación socrática o descubrimiento guiado

Se trata de hacerse preguntas inductivas que ayuden a cambiar la «percep-
ción rígida» de la realidad por un estado de curiosidad. Se trata de darse
cuenta de que hay otras alternativas a la interpretación de lo que le ocurre.
En momentos de perturbación puede ser difícil hacerlo uno mismo. Aún así,
puede desarrollarse el hábito de cuestionar las distorsiones cognitivas
haciéndose preguntas por escrito. Puede utilizarse el truco (que funciona) de
escribir un diálogo entre uno mismo y un alter ego terapeuta (médico K):
Médico K: ¿Qué significa que eres un «desastre»?
Médico: Que hago todo mal.
MK: ¿Cómo puedes hacer todo mal?
M: Si no, no me hubiera pasado este mes en el gasto de farmacia.
MK: ¿Estás seguro de que porque te hayas pasado en los objetivos de far-
macia (arbitrarios) que te han marcado eres un «desastre» como persona o
como médico?
M: No estoy seguro.
MK: Además, ¿puede una persona hacer TODO mal? ¿Se puede ser un
«desastre» como persona sólo por un incidente profesional?
48
La evaluación de la evidencia
Los pensamientos automáticos específicos o grupos de pensamientos
automáticos, son expuestos como hipótesis y se trata de buscar pruebas
tanto a favor como en contra. Se trata de ver si las premisas en las que se
basa el silogismo lógico son correctas. Porque la aceptación de una premi-
sa falsa lleva a una conclusión falsa. Esto también conviene hacerlo por
escrito siguiendo el mismo sistema. Veamos el médico del ejemplo:
Médico: «Si fuera un médico competente no me pasarían estas cosas, soy
un fracasado, no valgo nada, me falta carácter, soy débil».
Médico K: Piensa en un médico que tú creas competente, el que más res-
petes.
M: El Dr. X.
MK: ¿Puedes asegurar que nunca ha tenido ningún problema con ningún
paciente?
M: No. Yo mismo he presenciado algunas interacciones problemáticas con
algunos pacientes.
MK: Y ¿lo consideras un fracasado?
M: No, en absoluto.
MK: ¿Entonces...?
Técnicas de reatribución
Es frecuente autoatribuirse la culpa o la responsabilidad de acontecimientos
negativos. La técnica de reatribución se utiliza cuando nos atribuimos de
forma poco realista, las consecuencias negativas de un evento a una defi-
ciencia personal, como la falta de capacidad o esfuerzo. Se trata de esti-
mular un pensamiento maduro, cuestionando las interpretaciones globales,
no dimensionales y referidas al carácter y de una forma lógica, según la
información disponible, atribuir la responsabilidad a quien realmente corres-
ponda. Lo importante no es liberarse de toda responsabilidad, sino definir
los múltiples factores que pueden intervenir en una experiencia adversa.
Médico K: ¿Qué error has cometido en concreto para que ese paciente se
haya enfadado?
Médico: La verdad creo que ninguno. Sólo he tratado de hacerle una histo-
ria clínica.
MK: ¿No pudiera ser que la paciente estuviera, por ejemplo, perturbada o
asustada y que su reacción no fuera, en su mayor parte, responsabilidad
tuya?
M: Es verdad, es lo más probable.
49
MK: Porque, ¿quién es en último tér- Tabla 12. Algunas distorsiones cognitivas
mino el responsable de una emoción, Abstracción selectiva o filtraje (AS)
de una conducta? Inferencia arbitraria (IA)
Cuando un paciente está en una tera- Sobre generalización (IA/SG)

pia cognitiva, es el terapeuta el que le Pensamiento polarizado o dicotómico (PP)
ayuda y le enseña a reestructurar. Esto Pensamiento catastrofista (C)
a veces puede ser necesario porque el Interpretación del pensamiento (IP)
proceso de comunicación con otro es Personalización (P)
en sí mismo terapéutico y además el Falacias de control (FC)
terapeuta tiene una visión externa que Falacia de la justicia (FJ)
puede ayudar a encontrar cogniciones Falacia de la recompensa divina (FRD)
más distanciadas y equilibradas. Esto
Falacia del cambio (Fc)
quiere decir que, a veces, si nos senti-
Razonamiento emocional (RE)
mos muy perturbados, puede ser
Deberías (D)
necesario pedir ayuda a un profesional
competente, aunque a los médicos
nos cueste bastante hacerlo. Sin embargo, también podemos ayudarnos a
nosotros mismos aprendiendo algunos de los recursos aquí reseñados. A con-
tinuación se describen algunas de las distorsiones cognitivas más frecuentes y
se sugieren técnicas para reestructurarlas. Es importante darse cuenta del error
lógico, de lo que sería deseable desde el punto de vista racional y luego con-
vertir eso en una frase clara que nos podamos decir a nosotros mismos, con
fuerza, para neutralizar los pensamientos automáticos distorsionados. De lo
que se trata es de encontrar el argumento en concreto que para nosotros es
relevante y neutraliza la distorsión o el esquema (lo que, en el mejor de los
casos, supone un cambio en las emociones). No puede esperarse un resulta-
do inmediato. Hay que tomárselo como un entrenamiento para cambiar hábi-
tos muy arraigados, lo que va a necesitar disciplina y persistencia en el tiempo.
Abstracción selectiva o filtraje (relativo al estímulo)

Consiste en centrarse en un detalle extraído fuera de su contexto, ignoran-
do otras características más relevantes de la situación y conceptuar toda la
experiencia sobre la base de ese fragmento. Se resalta un simple detalle y
todo el resto del evento se ve teñido por ese detalle. Un médico terminó la
jornada con la sensación de que todos sus pacientes eran «unos estúpidos»
sólo porque una señora le había recriminado a gritos que no la hubiera man-
dado al especialista que ella quería. Olvidó al resto de pacientes de la maña-
na con los que había tenido una relación correcta y a una señora que le
había hecho unas pastas por mejorarle el dolor de espalda.
50
Aquí se filtra la realidad, se ve con una visión de túnel, seleccionando sólo

algunos aspectos. Y cada persona tiene su túnel particular, sus esquemas
cognitivos, con los que observa el mundo. Así, por ejemplo, los depresivos
seleccionan elementos que sugieren pérdidas, los que tienen ansiedad
seleccionan peligros y los coléricos buscan evidencias de injusticia. Ade-
más, «sentimos» que ese túnel es el verdadero. Por otra parte, los meca-
nismos del recuerdo son también muy selectivos. De una historia comple-
ta sólo se recuerdan algunos detalles muy cargados de emocionalidad, con
lo que un paciente depresivo puede revisar el pasado y sentir que todo ha
sido negativo. El resultado es que todos los temores, carencias e irritacio-
nes se exageran en importancia porque llenan la conciencia con exclusión
de todo lo demás.
• Reestructuración. Hay que utilizar la lógica para identificar aspectos
positivos que se pasan por alto una vez identificado el tema mental pri-
mario. Si el tema es pérdida, se prestará atención a todo lo que de valor
se tiene. Si el tema es peligro, se prestará atención a las cosas del ambien-
te que representan comodidad y seguridad. Si el tema es injusticia (inclu-
yendo estupidez, incompetencia, etc.), se prestará atención a lo que
hacen las personas que merecen su aprobación. Siempre hay que com-
batir la exageración. Esta suele estar representada por palabras como
terrible, repugnante, «no puedo resistirlo», etc. La historia humana
demuestra que casi todo se puede resistir y uno puede acostumbrarse y
afrontar casi todo. Además, en cualquier caso siempre «estamos resis-
tiendo» lo que nos ocurre, así que se trata de que el problema no haga
más daño que el que objetivamente hace. Otra posibilidad es centrar la
atención en las estrategias de afrontamiento que el problema puede
tener más que obsesionarse en interpretarlo de una manera sesgada.
Inferencia arbitraria (relativo a la respuesta)

Consiste en el proceso de adelantar una conclusión sin la suficiente eviden-
cia que la apoye o a pesar de que la evidencia sea contraria a la conclusión.
Si cometo un error en un diagnóstico significa que «soy un mal médico». Si
me suspenden en un examen pienso que nunca seré capaz de aprobarlo
porque soy poco inteligente. Si me rechazan en un trabajo pienso que nunca
voy a ser capaz de encontrar trabajo porque tengo un carácter débil. Si un
paciente es desagradable conmigo es porque no tengo carácter.
• Reestructuración. Hay que examinar qué cantidad de evidencia existe,
en realidad, para llegar a las conclusiones que obtenemos. Tratar siempre
51
las premisas como hipótesis. Para esto es útil la técnica de las tres
columnas: pruebas a favor de mi conclusión/pruebas en contra/conclu-
sión alternativa. También se utilizan las técnicas de reatribucion para
combatir la culpa o la responsabilidad incorrectamente atribuida. El
paciente se ha comportado de forma desagradable: ¿qué tiene que ver
eso con mi comunicación con él en la consulta?, ¿qué podría haber
hecho para evitarlo?, ¿qué sabe el paciente de mi carácter?, ¿es racional
hablar de carácter de forma global?, ¿tengo yo toda la responsabilidad en
un proceso de comunicación?...
Generalización excesiva (relativo a la respuesta)

Se refiere al proceso de elaborar una regla general o una conclusión a par-
tir de uno o varios hechos aislados y de aplicar el concepto tanto a situa-
ciones relacionadas como a otras inconexas. Se asume que si algo es cier-
to en un caso se puede aplicar a otro que sea mínimamente similar. Si me
suspenden en un examen significa que «nunca voy a ser capaz de aprobar
nada en la vida». Si se me complica una técnica significa que «siempre seré
un negado para la cirugía». Si me da miedo afrontar una situación supone
que siempre seré un «maldito cobarde». Si me rechaza una persona que me
gusta supone que me van a rechazar siempre y nunca me va a querer nadie.
Esta distorsión conduce inevitablemente a una vida cada vez más restringi-
da, ya que se termina viviendo como si existieran leyes absolutas que gober-
naran nuestra la existencia. Lo peor es que muchas veces esto termina
resultando cierto porque los asertos siempre (seré un fracaso...), nunca (seré
apreciado...), nadie (se merece...), terminan convirtiéndose en profecías
autocumplidoras que operan en la medida en que uno se las cree y afectan
a nuestra conducta.
• Reestructuración. Hay que sospechar generalización cuando se utilicen
las palabras siempre, nunca, todos, ninguno, nadie, lo cual supone no
permitirse un lenguaje tremendista en ningún caso. El lenguaje tiene
mucha importancia en nuestras emociones, para bien y para mal. Hay
que combatir los absolutos. Así si, por ejemplo, nos decimos «siempre
he sido así» hay que cambiarlo de inmediato por «hasta ahora bastantes
veces he actuado así». Esto es una afirmación mucho más adecuada que
incluye la posibilidad de cambiar. El médico, llevado por experiencias pre-
vias, puede desarrollar con facilidad, en la rutina de su trabajo, pensa-
mientos automáticos que incluyan la generalización excesiva, lo que le
lleva a «profecías autocumplidoras» que le impiden modificar conductas o
emociones que le son desagradables.
52
Pensamiento polarizado o dicotómico

Es un pensamiento del «todo o nada». Consiste en clasificar todas las expe-
riencias en dos categorías opuestas. Todo es «blanco o negro» no existen
grises. Un médico pensaba que sus artículos o eran buenos o eran malos.
Otro pensaba que un colega tenía o no tenía talento. Un médico de familia
clasificaba a los especialistas del hospital en magníficos o fatales.
Esto es especialmente peligroso cuando se aplica a cómo una persona se
juzga a sí misma o a las demás. O tiene éxito en algo o es un perdedor. O
es brillante o es un mediocre. O es perfecto o es un estúpido. Pensar así ine-
vitablemente lleva a un bamboleo emocional que habitualmente termina
paralizando porque, aunque uno pueda sentirse bien cuando algo le sale
bien, terminará sintiéndose muy mal cuando fracase en algo y se sienta infe-
rior a los demás. Estar continuamente comparándose y valorándose res-
pecto a los otros, además de ser irracional, conlleva inevitablemente que
esos juicios se vuelvan contra uno mismo. Si una persona piensa que los
que se deprimen lo hacen porque son débiles o inferiores, puede sentirse
muy mal si algún día se siente deprimido.
• Reestructuración. Hay que cuestionar cualquier juicio en blanco o en
negro. Esto está ligado con el concepto de autoaceptación que puede
verse más adelante. La gente no es feliz o triste, valiente o cobarde,
buena o mala. Los seres humanos somos demasiado complejos como
para ser reducidos a juicios dicotómicos. Por suerte, todos tenemos un
poco de todo, navegamos en una escala de grises y tenemos tantas face-
tas que somos inclasificables. Puede ser de utilidad pensar en términos
de porcentaje: «un 30% de mí tiene miedo a la muerte, pero el 70%
aguanta y se enfrenta a ella». Hay que ser conscientes que la competiti-
vidad que actualmente se da en la Medicina alienta esta forma de ver las
cosas y que esto puede ser muy destructivo, porque en una dinámica de
pensamiento polarizado nunca se tiene lo suficiente, siempre se está al
borde del fracaso total, aunque se hayan conseguido muchos retos.
Pensamiento catastrofista
Una persona con pensamientos catastróficos «siempre se pone en lo peor»
y se siente como si lo peor ya hubiera ocurrido. Ignora totalmente la proba-
bilidad de que un suceso amenazante suceda. Aunque sea muy improbable
él se siente como si la peor de las hipótesis fuera inminente. El resultado es
una ansiedad permanente. La clave está en la palabras «y si». ¿Y si este
dolor de cabeza es un cáncer?; ¿y si mi hijo se estrella con el coche?; ¿y si
53
secuestran el avión; ¿y si al paciente le da una reacción alérgica al fármaco

que le he dado?; ¿y si la paciente me pone una demanda y el gerente me
quita la interinidad? La lista es interminable y una imaginación catastrofista
fértil es inagotable.
• Reestructuración. Hay que ser conscientes de que la vida tiene siempre
un cierto grado de incertidumbre, pero está regida por la probabilidad.
Así, buscar la seguridad absoluta es poco adaptativo. Se terminan corrien-
do más riesgos (para la salud mental) cuando no se asume que hay que
correr algunos riesgos para vivir. Hay que tratar de pensar en términos
de probabilidad. ¿Cuánto es el riesgo aproximado en porcentaje? Ade-
más hay que tener en cuenta que el miedo no demuestra nada, que no
hace más probable que lo que se teme ocurra. Creer esto es un meca-
nismo supersticioso muy alentado por nuestra cultura («las corazona-
das»). Por el contrario, hay que recordar las veces que nos hemos equi-
vocado anteriormente en nuestras sospechas cuando nos pusimos en lo
peor y esto no ocurrió.
Interpretación del pensamiento

Las relaciones entre las personas están muy condicionadas por lo que
«pensamos que piensan los demás». Algunas personas tienden a ser
demasiado tajantes en esto y hacen interpretaciones repentinas e infunda-
das de la conducta de los otros y de los que les motiva. Un médico, al
observar el rostro de un paciente, pensó que venía a montarle una bronca
y se sintió asustado y desalentado. Sin embargo, sólo venía a pedirle ayuda
porque había ocurrido un accidente de tráfico. Un médico se fue quedan-
do cada vez más aislado en el Centro de Salud porque interpretaba que sus
compañeros no lo apreciaban porque no le cambiaban las guardias cuan-
do él quería. Una vez más, el hacer atribuciones rígidas sobre las intencio-
nes de los demás lleva a profecías que se autocumplen. Como estas cosas
no suelen hablarse, lo que se suele hacer es cambiar la conducta. Así, si
atribuimos que nuestros compañeros nos critican, comenzaremos a tener
conductas recelosas que harán que de verdad nos critiquen y se deteriore
la relación con ellos. Este tipo de pensamientos tienen a menudo que ver
con el miedo «al qué dirán». Atribuimos a los demás pensamientos que
muchas veces son proyecciones de los nuestros. Así, muchas veces, se da
la paradoja que el que más critica, más se preocupa porque le critiquen.
Esto es muy frecuente en las comunidades pequeñas y es bien conocido
por los médicos que trabajan en ellas. Pero también afecta mucho a la rela-
ción médico-paciente.
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• Reestructuración. Conviene «darse cuenta» que, a la larga, es mejor no

hacer inferencia alguna sobre lo que piensa la gente. Hay que tratar todas
las atribuciones que tenemos sobre los demás como si fueran hipó-
tesis que deben ser probadas. Si es necesario puede hablarse directa-
mente con la persona interesada. Si se carece de información directa, pero
se poseen otras evidencias, hay que evaluar la conclusión usando la téc-
nica de las tres columnas citada anteriormente. Para un médico tiene que
formar parte de su profesionalidad saber establecer una distancia con «la
interpretación del pensamiento» que inevitablemente hace en ocasiones
de los pacientes. Tiene que ser consciente de sus propias proyecciones
para poder elaborarlas y guardar una distancia terapéutica eficaz.
Personalización
Es la tendencia de relacionar cosas del entorno con uno mismo, de atribuir-
se a sí mismo fenómenos externos cuando no existe una base firme para
hacer tal conexión. Una médico se sentía culpable cada vez que veía que un
tratamiento no producía los efectos esperados. Un médico creía que cuan-
do hablaban de que la Seguridad Social funcionaba mal, hablaban de él.
Una mujer creía que cuando su marido decía que estaba cansado es que
estaba cansado de ella.
Un aspecto importante es el hábito de estar comparándose continuamente
con los demás. Es mejor médico que yo. Tengo más talento que él. Soy el
más inteligente. Siempre he sido inferior a él. La presunción subyacente es
que el valor de las personas es cuestionable. Por tanto, una persona con
esta distorsión siempre se verá forzada a probar el suyo, midiéndose a sí
mismo en relación con los demás. El error básico es que se interpreta cada
experiencia, cada conversación, cada mirada, como una pista para anali-
zarse y valorarse a sí mismo.
• Reestructuración. Hay que recurrir a la técnica de la desatribución, uti-
lizando la lógica para probar sistemáticamente las personalizaciones,
incluso preguntando directamente a la persona interesada. Si no se
puede preguntar, puede usarse el método de las tres columnas. El méto-
do socrático también es eficaz para neutralizar esta distorsión. Además,
siempre hay que cuestionar el hábito de compararse con los demás,
demostrando la irracionalidad de la idea. El valor global de una persona
es algo que no puede calcularse. Ni siquiera es fácil comparar cualidades
específicas porque no son algo estático. Se trata de autoaceptarse y
creerse igual de válido que los demás, teniendo objetivos propios y persi-
guiéndolos de manera sistemática.
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Falacias de control
• Hay personas que se sienten indefensas, que se creen externamente

controladas, que piensan que no pueden hacer nada para construir sus
vidas. Allí donde miran, sólo ven pruebas de indefensión. Otra persona o
una situación son las responsables de su dolor de sus pérdidas, de su fra-
caso. Un médico se sentía «quemado» y pensaba que eso no podía mejo-
rar hasta que no cambiara todo el sistema sanitario de manera radical. Un
hombre pensaba que no podía ser feliz porque no tenía pareja. Una mujer
pensaba que mientras su marido no cambiara, ella sufriría. Sin embargo,
las personas estamos tomando decisiones continuamente, y en cierta
medida tenemos alguna responsabilidad en lo que nos ocurre. Y siempre
podemos hacer algo por cambiar lo que no nos gusta o para asumirlo,
por el momento, mientras encontramos otra salida, pero impidiendo que
eso arruine toda nuestra experiencia.
• Otras personas, por el contrario, se creen omnipotentes, responsa-

bles de todo y de todos, llevan al mundo sobre sus hombros. Los com-
pañeros de trabajo dependen de ellos; los amigos, también. Se sienten
responsables de la felicidad o la soledad de otros. Deben hacer justicia a
todas las ofensas, saciar toda necesidad, y curar todas las heridas. Y si
no es así, se sienten culpables. Detrás de todo ello está una creencia exa-
gerada en su poder para satisfacer todas las necesidades y la expectati-
va de que son ellas y no los demás los responsables de satisfacerlas.
• Reestructuración. Hay que darse cuenta de que las personas somos,

en cierta medida, responsables de nuestras emociones y también de
lo que nos sucede. Así hay que aprender a evaluar las elecciones que
hemos hecho y tratar de realizar los cambios que dependan de nosotros
mismos, de nuestro «círculo de influencia». Actualmente existe una cultu-
ra, muy difundida en los medios de comunicación, en la que se transmi-
te que siempre hay un culpable de lo que ocurre, que el individuo con-
creto siempre es una víctima de algo: de su pareja, del sistema, de su
infancia, etc. Sin embargo, una persona siempre puede tomar decisiones
que la puedan llevar a sentirse mejor, aunque supongan un riesgo inicial.
Así, una mujer que no tolera a un marido alcohólico que no deja de beber,
puede decidir hacer algo en vez de deprimirse. Puede optar, incluso, no
vivir con él, a pesar de las dificultades que esto tenga. Por otro lado, una
parte del respeto a los otros supone dejarlos vivir sus propias vidas, solu-
cionar sus propios problemas, dejarlos que sean (de hecho lo son) res-
ponsables de ellos mismos y de sus emociones. Eso no significa no ser
56
solidarios con los demás, pero nunca hay que olvidar que cada uno pilo-
ta su propio proyecto de vida y es responsable de él como un individuo
autónomo. El médico puede ayudar al paciente, pero no puede (ni debe)
sustituirlo en las decisiones que tome libremente sobre su vida.
Falacia de justicia
Consiste en aplicar normas legales y contractuales a los caprichos de las
relaciones interpersonales. Se considera justo lo que uno espera o necesita
de la otra persona, según el tipo de relación que se haya tenido con ella. El
problema es que esto es una evaluación siempre subjetiva y el concepto
puede ponerse fácilmente al servicio de los propios intereses, con lo que
cada persona queda inmovilizada en su propio punto de vista.
Se expresa generalmente con frases condicionales: si me quisiera, vendría
conmigo de viaje; si fuera un buen compañero, me cambiaría la guardia; si
me apreciara, no me hubiera dicho que no le gustaba mi artículo. Resulta
tentador hacer suposiciones sobre cómo cambiarían las cosas si la gente
jugara limpio y nos valorara «adecuadamente». Pero las otras personas casi
nunca ven justo lo que nosotros creemos y al final terminamos llenos de
resentimiento.
• Reestructuración. Hay que tratar de clarificar y expresar claramente
nuestras preferencias o necesidades sin vestirlas con el disfraz de la
justicia. Y también aprender a no dejarse manipular por otros que lo uti-
licen. Fuera de un juzgado, el concepto de justicia es una abstracción que
puede producir gran irritación (está en la base de los pensamientos auto-
máticos que producen cólera) e infelicidad y suele utilizarse para encubrir
intereses personales que podrían ser legítimos sin recurrir a él. Hay que
tener la lucidez de darse cuenta de que efectivamente en la vida no exis-
te simetría respecto a cómo se distribuyen las cosas positivas. Las per-
sonas nacemos con capacidades y habilidades diferentes y parece que
las experiencias positivas y negativas se distribuyen aleatoriamente. Nadie
podemos esperar una protección mágica contra la adversidad y hay que
asumir que todos navegamos en la incertidumbre.
Falacia de la recompensa divina

Hay personas que siempre renuncian a sus propios intereses para tratar
de comportarse «correctamente» con los demás, incluso sin que éstos se
lo pidan, en espera de que luego serán recompensados de alguna forma,
por ejemplo, suponiendo que los demás los apreciarán más: un médico de
57
familia siempre estaba pensando en cómo agradar a sus pacientes. Los

veía sin cita, incluso cuando había terminado su jornada de trabajo, en las
guardias —sin ser situaciones urgentes— e incluso les daba a todos los
que se lo pedían el teléfono de su casa por si lo necesitaban para algo. Así
terminaba cada día más tarde la consulta y, cada vez con mayor frecuen-
cia, le llamaban a casa interfiriendo en su vida privada con gran malestar
de su familia. En muchos casos renunciaba a actividades de ocio para
satisfacer demandas banales que le hacían en cualquier momento. Para él
la medicina de familia precisaba continuidad en la atención y creía que
esto terminaban agradeciéndolo siempre todos los pacientes en forma de
respeto y admiración. Sin embargo, cuando pasó el tiempo se fue dando
cuenta de que las demandas aumentaban y que muchos pacientes, a los
que había hecho favores, dejaban de confiar en él sin motivo aparente o
se irritaban airadamente cuando dejó de atenderles por teléfono. Tras una
denuncia, para él infundada, cayó en un estado depresivo que precisó tra-
tamiento médico.
• Reestructuración. Para sentirse bien hay que satisfacer algunos intere-
ses personales básicos. Hay que procurar hacer cosas que recompensen
en sí mismas. Las relaciones, la consecución de fines, el cuidado que se
da a la gente que se ama, conviene que sean intrínsecamente gratifican-
tes. Es necesario organizar las actividades para conseguir, aquí y ahora,
alguna recompensa. Es parte de la responsabilidad de cada uno no hacer
cosas que le llevarán a estar resentido, así como no desear que los
demás hagan cosas que nosotros no queremos hacer. Aunque el trabajo
médico tenga que tener una parte de abnegación, no hay que olvidar que
hay que poner límites a las demandas de los pacientes (y de los jefes) y
no caer en la tentación de tratar de «satisfacerlos siempre, en cualquier
momento». Eso puede no tener límite y paradójicamente no suele gene-
rar el respeto y el agradecimiento de la gente, sino más bien la banaliza-
ción y la protesta airada a la más mínima frustración.
Falacia del cambio

La única persona sobre la que tenemos cierto control y podemos intentar
cambiar somos nosotros mismos. La falacia del cambio supone que una
persona cambiará para adaptarse a nosotros si se la presiona lo suficiente.
El doctor X pensaba que la mejor manera de trabajar era en equipo, sobre
todo compartiendo protocolos de trabajo. Pero, por distintos motivos, sus
compañeros de centro de salud no pensaban lo mismo. A pesar de eso,
se empeñaba en organizar sesiones clínicas que sólo empeoraban las rela-
58
ciones personales y a las que sus compañeros iban con desgana. El doc-
tor X creía que con el tiempo sus compañeros comprenderían que ésa era
la mejor manera de trabajar y cifraba su bienestar profesional en ese cam-
bio. Al ver que esto no ocurría, comenzó a sentirse cada vez irritable y
pesimista, comprometiendo su propio trabajo con los pacientes y sus
posibilidades profesionales. Aquí la energía se dirige hacia los demás por-
que la esperanza de felicidad se encuentra en que los demás satisfagan
nuestras necesidades. Así se les trata de cambiar presionándolos de
muchas maneras: culpándoles, exigiéndoles, ocultándoles cosas, nego-
ciando. Pero generalmente la otra persona se resiste a cambiar y se suele
sentir atacada y resentida.
• Reestructuración. Cuando una persona trata de obligar a los demás a
cambiar, está pidiéndoles que sean diferentes para que pueda ser feliz.
Esto supone que cree que su felicidad depende de los demás y de su
conducta. Pero la felicidad depende de cada uno, de las decisiones que
tomamos, de lo que hacemos. Ha de decidir si se va o se queda, si tra-
baja de médico o de electricista, si dice que sí o que no. Tenemos que
asumir a los demás como son aquí y ahora y no exigirles cambios radi-
cales. Ésa es, por ejemplo, la base de muchos conflictos de pareja. El
método socrático es un buen sistema para trabajar este pensamiento
distorsionado.
Razonamiento emocional
Casi todas las distorsiones anteriores están teñidas de razonamiento emo-
cional. Los humanos tendemos a creer como verdad lo que sentimos. Si nos
sentimos débiles o feos o culpables, asumimos que lo somos. Pero las emo-
ciones no demuestran nada, como mucho pueden ser profecías autocum-
plidoras si condicionan nuestra conducta.
Las emociones suelen ser producto de los pensamientos automáticos, y si
una persona tiene distorsiones cognitivas, las emociones reflejan esas dis-
torsiones.
• Reestructuración. Hay que darse cuenta de que lo que sentimos depen-
de mucho de cómo interpretamos la realidad. Si tenemos distorsiones
cognitivas, nuestras emociones pueden mentirnos; sólo son el producto
de esa distorsión. No hay nada sagrado o «verdadero» en lo que una per-
sona siente. Las emociones hay que tenerlas en cuenta, en muchos
casos son adaptativas y nos permiten reaccionar rápido, pero no asumir-
las acríticamente.
59
Los «debería»
Albert Ellis cree que, tras una perturbación emocional, hay siempre un
debería, una exigencia perturbadora que está en la base de la creencia irra-
cional de los que nos ocurre. En general, tendemos a exigir absolutamente
actuar siempre bien y encontrar la aprobación de ciertas personas signifi-
cativas; que los demás nos traten siempre de forma correcta y amable; que
todo nos salga bien y sin contratiempos en la vida. Y si no, solemos pen-
sar que los demás o el mundo son estúpidos o faltos de valor. Entramos en
una actitud de «no soportar» la frustración y de centrarnos de forma obse-
siva en lo que no podemos tener. Trabajar de médico tiende a desarrollar
multitud de exigencias perturbadoras. A veces exigimos la aprobación de
todos los pacientes; no cometer ningún error y ser perfectos de forma con-
tinua; que todos nos traten de forma correcta; no tener dificultades y que
no surjan situaciones desagradables. Y si no ocurre esto, tenemos tenden-
cia a sentirnos culpables o irritados, clamando la injusticia de que la gente
o la realidad sea así.
• Reestructuración. El secreto está en mantenerse en las preferencias.
Todos preferimos, por ejemplo, que la gente sea amable o que nos aprue-
ben nuestros pacientes. Pero podemos asumir que no siempre esto va a
ser así. Y no por ello tenemos que ser tremendistas y «dar el salto» a pen-
sar cosas perturbadoras e inciertas, como «no puedo soportar haber
cometido un error» o «si este paciente es desagradable, es que es una
mala persona» o «debería encontrar fácilmente trabajo o si no es que no
valgo lo suficiente». Se trata de asumir que todos somos humanos, pode-
mos cometer errores y estamos en un proceso continuo de aprendizaje.
En los libros de Albert Ellis (ver bibliografía) se ilustran multitud de recur-
sos para neutralizar los debería.
En el anexo 1 se indica la forma de utilizar un registro para reestructurar
algunos de los ejemplos vistos en este apartado con la bibliografía básica
para seguir aprendiendo.
Manejo de la autoestima
Todos tenemos una percepción del valor que nos damos a nosotros mismos
y eso afecta de forma decisiva a todos los aspectos de nuestra experiencia.
Muchas personas se sienten menos que otros, inferiores, y esa sensación
está en la base de muchas de sus conductas, frecuentemente desadaptati-
vas y causantes de dolor y conflictos interpersonales.
60
Las personas, a veces, tenemos tendencia a juzgarnos por nuestros logros,

por lo que hemos conseguido en función de las expectativas que tenemos.
En una sociedad donde el éxito social es sumamente valorado, mucha gente
se cree inferior si se compara con los triunfadores. Parecería que una alta
autoestima estaría relacionada con el éxito que una persona ha conseguido
en relación con sus expectativas previas. Pero también hay triunfadores
sociales que se sienten mal consigo mismos. Gente rica y muy reconocida
socialmente que en su interior se siente un impostor, alguien sin valor, que
está engañando a los demás, que no se siente merecedor de ese reconoci-
miento y no puede disfrutarlo.
Natahaniel Branden plantea que la autoestima no debe venir determinada por
el éxito social, el aspecto físico, la popularidad o cualquier otro valor que no se
halle directamente bajo el control de nuestra voluntad. Al contrario, depende-
ría de vivir conscientemente, aceptándonos a nosotros mismos y actuando
con responsabilidad, racionalidad, autenticidad, benevolencia e integridad. El
individuo se valoraría a sí mismo porque ha actuado inteligente, correcta y
competentemente, con independencia de si consigue sus objetivos.
Albert Ellis reconoce que el ser humano tiene tendencia a tener una imagen
global de sí mismo, pero esto le parece una idea irracional. Para él, el con-
cepto de valía es un término que no tiene sentido cuando se refiere al ser
humano. Frente a esto plantea el concepto de autoaceptación. El individuo
puede vivir sin ninguna autoimagen global de su ego y puede aceptarse,
total e incondicionalmente, sin depender de cómo se comporta o de la opi-
nión que sobre él tienen los demás. En vez de valorarse globalmente a sí
mismo y a los otros, el individuo puede valorar solamente sus actuaciones
concretas. Si, por ejemplo, fracasa en un examen, sólo podrá decir que ha
hecho mal ese examen por los motivos que sean, pero no podrá manifestar
que es un «mal estudiante», un perdedor o que no vale nada como perso-
na. Globalizar el ego y autoevaluarse es irracional e ineficaz porque:
• El ser humano no es un objeto inerte, sino un organismo en un continuo
proceso. Estamos continuamente realizando acciones. ¿En cuál de ellas
nos fijamos más para realizar la autoevaluación? Tendría que existir un sis-
tema de medida especial para cada acción positiva y negativa. Además,
¿cómo se puede medir y valorar un proceso en continuo cambio? ¿Qué
tipo de matemáticas podríamos utilizar para llegar a una valoración indivi-
dual y total de la valía del ser humano?
• Valorar globalmente al individuo por unos pocos actos suyos, es una
generalización excesiva y no racional.
61
• La autoevaluación positiva o negativa es ineficaz y a veces dificulta seria-

mente la solución de los problemas. El individuo puede estar más preo-
cupado en su propio valor como persona que en solucionar un error si lo
ha cometido. Además, la autoevaluación absorbe mucho tiempo y ener-
gía y puede inmovilizar al individuo si es negativa, impidiéndole rectificar
un error.
• La autoevaluación lleva, casi inevitablemente, a rebajar la esencia huma-
na. Si una persona se cataloga como buena normalmente, catalogará a
los demás como malos o menos buenos. Eso es problemático. Es más
racional pensar que podemos tener rasgos o cualidades mejores o peo-
res que otras personas en un momento dado. Eso supone que todo el
mundo tiene cualidades positivas.
• La intolerancia y la falta de respeto a las personas y a sus derechos son
consecuencia de la autovaloración global de uno mismo y de los demás.
Etiquetar globalmente a una persona está en la base de cualquier forma
de intolerancia social.
• Dar a cualquier ser humano una valoración global puede ser un artefacto
de la forma inexacta en que casi todos los seres humanos piensan y se
comunican consigo mismos y con los demás. Es interesante analizar la
utilización que habitualmente hacemos del verbo ser. No es lo mismo
decir: el doctor K es un médico excelente, que el doctor K posee exce-
lentes conocimientos y habilidades en medicina de familia. Hay un matiz
diferencial entre las dos frases. La segunda es mucho más precisa y pro-
bablemente más «verdadera» que la primera. Admite implícitamente que el
señor K es más que médico, que saber Medicina es sólo una parte de sus
cualidades personales, y en absoluto algo que englobe toda su persona.
Hay un fuerte condicionamiento cultural para la autoevaluación global.
Desde pequeños, cuando hacemos algo mal, nos dicen «que somos
malos»; si nos equivocamos en algo, que «somos tontos», a la vez que nos
recompensan cuando hacemos algo que se considera positivo por «ser bue-
nos». El lenguaje coloquial se presta de forma natural a expresiones de este
tipo, no tenemos más que observar lo que le decimos, en muchas ocasio-
nes, a los niños o a nosotros mismos. Pero esta forma de hablar tiene una
repercusión negativa en el pensamiento y en nuestras emociones. Cual-
quiera que vea enfermos con problemas de salud mental, sabe hasta qué
punto frases de este tipo les atormentan: «No valgo para nada», «soy una
ruina de persona», soy un perdedor», «soy un indeseable», suelen rumiar,
por ejemplo, los pacientes con depresión.
62
También suele haber confusión entre autoestima y ciertas nociones falsas

de egoísmo. El que una persona busque su autonomía, su autorrealización,
es considerado por algunos como algo negativo y lo califican, a menudo,
como conductas egoístas. Esta manera de pensar está apoyada por ideo-
logías que proponen como ideal de vida la renuncia y el autosacrificio. En
ellos se enseña a «no ser egoísta» y a ponerse al servicio de algún valor pre-
suntamente superior: el faraón, el emperador, el rey, la tribu, la patria, la
familia, la verdadera fe, la raza, el proletariado, la sociedad o el planeta. El
esquema siempre es el mismo. Se trata de «vivir para los demás» y es
inmoral buscar sentirse bien, perseguir un proyecto propio de vida y la rea-
lización personal. En estos sistemas se educa más en buscar la obediencia
a alguna clase de figura autoritaria que el desarrollo y la felicidad de los indi-
viduos concretos. En algunos momentos históricos se han cometido atro-
cidades legitimadas por ideologías de este tipo. Frente a esto habría que
recordar que cuanto más alto sea el nivel de autoaceptación de un indivi-
duo, más probable es que sea solidario y trate a los demás con respeto,
amabilidad y generosidad. Y que, paradójicamente, muchos de los vicios
atribuidos al egoísmo —como mezquindad, competitividad excesiva y
agresividad— son el resultado de personas que se desprecian a sí mismas.
Es posible tener una ética basada en el «amor propio» (el filósofo Fernando
Savater la ha desarrollado ampliamente en sus obras) en la que es conci-
liable la búsqueda responsable y libre de la autonomía personal con la soli-
daridad y con el respeto del resto de los individuos. Esto es una postura
humanista en la que puede situarse el modelo de autoestima o autoacep-
tación del que estamos hablando.
Según Ellis, lo único que puede demostrarse —o, más bien, no puede
demostrarse lo contrario— es que el hombre vale porque vive y decide per-
manecer vivo y valorar su existencia. Puede autoaceptarse incondicional-
mente. Ese hombre es un ser que va a realizar millones de acciones con-
cretas que pueden calificarse como buenas o malas según muchos
parámetros, pero ninguna tiene por qué llevarle a pensar que, globalmente,
es «bueno» o «malo». Las personas además somos falibles, podemos
cometer errores. Y la autocondena, la culpa, es frecuente que empeore las
cosas porque suele llevar a la demonización personal y a centrarse en el
pasado en vez de dedicar la energía a procurar no volver, en el presente, a
cometer el error y a repararlo si es preciso. Así, hay que proponer respon-
sabilidad frente a culpa, crítica de acciones concretas frente a demonización
personal. Y una actitud orientada al cambio, a detectar las ideas irraciona-
les que pueden estar en la génesis de las emociones perturbadas.
63
Los médicos tenemos cada día multitud de interacciones personales que

ponen a prueba nuestra capacidad de autoaceptación. Es muy importante
que tengamos en cuenta lo que pensamos sobre nosotros mismos y rees-
tructuremos las ideas que pueden hacernos daño tratando de que la dimen-
sión profesional no inunde toda la percepción de nosotros mismos. Es positi-
vo que nos esforcemos en ser profesionales con un nivel alto de competencia,
pero conviene que evitemos catalogarnos globalmente, como personas o
como médicos, en función del reconocimiento externo alcanzado o de los
múltiples acontecimientos profesionales que pueden sucedernos. Debemos
ser conscientes de que esto es difícil en estos momentos, porque los códi-
gos sociales alentados por los medios de comunicación estimulan precisa-
mente el modelo contrario. Probablemente sería importante que se desarro-
llara una reflexión en el colectivo profesional sobre todos estos aspectos.
Entrenamiento en habilidades sociales

Un médico comienza su consulta. El primer paciente va a pedirle la baja (con
la expectativa de que se la va a dar) porque se encuentra algo acatarrado,
aunque con buen estado general y sin fiebre. El quinto acude para que le
haga la receta de una medicina (un antibiótico) que sacó de la farmacia hace
dos meses porque le dolía la garganta. El noveno le pide una derivación al
especialista porque quiere que le hagan una resonancia magnética por un
dolor de espalda mecánico de cinco días de evolución. El vigésimo le repro-
cha «con que no tenía nada...» y le pone encima de la mesa un informe de
una clínica privada en el que le han diagnosticado una rotura parcial de liga-
mentos de la rodilla...
Y así podríamos seguir hasta el infinito, porque la consulta de un médico es
un escenario en el que el profesional tiene que estar tomando decisiones
de manera constante, diciendo sí o no a múltiples demandas de todo tipo
(no sólo sanitarias) en un escenario de presión e incertidumbre. Esto pone
a prueba la capacidad emocional del profesional que, muchas veces, no ha
entrenado de forma consciente la manera de abordarlas, lo que le deja al
azar de las facultades psicológicas que naturalmente tenga. Por eso es
importante que los profesionales sepamos que las habilidades sociales
pueden entrenarse y deben ser parte ineludible de nuestro cuerpo de cono-
cimientos.
Las personas existimos en un mundo de relación. Continuamente tenemos
que resolver conflictos, pedir favores, iniciar relaciones o decir que no. La
forma de interaccionar con lo demás puede ser una fuente considerable de
64
problemas. Todos hemos tenido la experiencia de haber sido en algunas

situaciones demasiado inhibidos o, en otras, haber reaccionado agresiva-
mente. A veces un incidente sin importancia puede, sin embargo, tener una
gran repercusión emocional o hacernos perder una relación valiosa. Al con-
trario, una respuesta adecuada puede hacernos sentir muy bien.
En un contexto cultural determinado, una conducta socialmente habili-

dosa o asertiva sería aquélla que permite a una persona actuar según sus
intereses más importantes, defenderse sin ansiedad inapropiada, expresar
cómodamente sentimientos honestos o ejercer sus derechos personales
sin negar los de los demás (Alberti y Emmons, 1978). El uso explícito del
término habilidades significa que la conducta interpersonal consiste en un
conjunto de capacidades de actuación aprendidas y que, por tanto, pue-
den entrenarse. Esto es algo que tal vez no coincida con lo que el sujeto
piense de sí mismo. Mucha gente tiende a estereotiparse y a verse, por
ejemplo, como tímido. Eso es vivido como una dimensión inmodificable del
carácter, lo cual se convierte en una profecía que se cumple a sí misma.
El primer autor en utilizar el término asertivo fue Andrew Salter, en 1949. Lo

definió como un rasgo de la personalidad que unas personas poseían y
otras no. Posteriormente Wolpe (1958) y Lázarus (1966) hallaron en sus
estudios que casi todo el mundo podía ser asertivo —«capaz de expresar
sus derechos y sentimientos personales»— en algunas situaciones y total-
mente ineficaces en otras. Jakubowski-Spector (1973) y Alberti y Emmons
(1970) descubrieron que las personas que mostraban una conducta poco
asertiva creían que no tenían derecho a sus sentimientos, creencias y opi-
niones. Se sentían inferiores a los demás, y muy a menudo tenían emocio-
nes perturbadoras, como tristeza, miedo o baja autoestima.
Lázarus (1973) fue uno de los primeros en establecer las principales con-
ductas que abarcan las habilidades sociales. Son cuatro:
1. La capacidad de decir «no».
2. La capacidad de pedir favores y hacer peticiones.
3. La capacidad de expresar sentimientos positivos y negativos.
4. La capacidad de iniciar, mantener y terminar conversaciones.
El sistema de creencias desde el que hay que plantear el concepto de aser-
tividad está ligado al anteriormente tratado de autoestima. Todos los seres
humanos tenemos valor por nacer, somos iguales y, por tanto, poseemos
unos derechos humanos básicos (DHB) (tabla 13) que podemos reivindi-
car para nosotros y respetar en los demás. Se trata de que cada persona
65
Tabla 13. Derechos humanos básicos
1. Derecho a mantener tu dignidad y respeto comportándote de forma asertiva —incluso si la otra

persona se siente herida— mientras no violes los DHB de los demás.
2. Derecho a ser tratado con respeto y dignidad.
3. Derecho a rechazar peticiones sin sentirte culpable o egoísta.
4. Derecho a experimentar y expresar tus propios sentimientos.
5. Derecho a detenerte y pensar antes de actuar.
6. Derecho a cambiar de opinión.
7. Derecho a pedir lo que quieres (dándote cuenta que la otra persona tiene derecho a decir que no).
8. Derecho a hacer menos de lo que humanamente eres capaz de hacer.
9. Derecho a ser independiente.
10. Derecho a decidir qué hacer con tu propio cuerpo, tiempo y propiedad.
11. Derecho a pedir información.
12. Derecho a cometer errores y ser responsable de ellos.
13. Derecho a sentirte a gusto contigo mismo.
14. Derecho a tener tus propias necesidades y que esas necesidades sean tan importantes como las
necesidades de los demás. También tenemos derecho a pedir (no exigir) a los demás que respondan
a nuestras necesidades y decidir si satisfacemos las necesidades de los demás.
15. Derecho a tener opiniones y a expresarlas.
16. Derecho a decidir si satisfaces las expectativas de otras personas o si te comportas siguiendo tus
intereses, siempre que no violes los derechos de los demás.
17. Derecho a hablar sobre un problema con la persona involucrada y aclararlo, en casos límite en que los
derechos no están del todo claros.
18. Derecho a obtener aquello por lo que pagas.
19. Derecho a escoger no comportarte de forma asertiva.
20. Derecho a tener derechos y defenderlos.
21. Derecho a ser escuchado y ser tomado en serio.
22. Derecho a estar solo cuando así lo escojas.
23. Derecho a hacer cualquier cosa mientras no violes los derechos de alguna otra persona.
pueda expresar sus deseos sin manipular a los otros, ejerciendo su libertad
con firmeza, honestidad y respeto. Es una postura humanista que trata de
no producir estrés innecesario a los demás y apoyar la autorrealización de
las personas. Tanto si se trabaja la asertividad con uno mismo, un paciente
o con un grupo hay que comenzar identificando los derechos humanos
básicos y diferenciándolos de los derechos de rol (ligados al papel que una
persona puede representar en un grupo o situación). Los DHB son la base
desde la que una persona puede intentar ser asertiva. Así, podremos inten-
tar ser asertivos aunque seamos criticados por ello, contraatacar cualquier
66
culpa irracional que tengamos y estar orgullosos de nuestra aserción aún en

el caso en que a nadie más le agrade nuestra conducta.
El siguiente paso es identificar claramente la diferencia entre una conduc-

ta asertiva, pasiva y agresiva:
• Conducta pasiva. Una persona con una conducta pasiva permite que
los demás violen sus DHB. Se calla cuando no quiere callarse, dice «sí»,
cuando quiere decir «no», no sabe defender sus intereses, ni sus prefe-
rencias. Es frecuentemente manipulado por los demás que tienen ten-
dencia a utilizarla pero a no valorarla. Se pasa la vida haciendo «favores»,
cuando muchas veces no le apetece y no expresa claramente sus deseos,
con lo que los demás no tienen una idea clara de lo que quieren y tienen
que pasarse la vida adivinándolo. Son personas que pasan por «buenas»
y su ventaja es que raramente reciben un rechazo directo por parte de los
demás, pero tampoco son auténticamente apreciados. La desventaja es
que van acumulando resentimiento e irritación que, a veces, las hace
explotar y las termina sumergiendo en la amargura. Un médico tenía ten-
dencia a dar todo lo que los pacientes le sugerían, aunque no estuviera
justificado porque tenía miedo a la hostilidad que pudiera causarle el
negarse. Sin embargo, en el fondo, no se sentía bien con su conducta y
comprobaba cómo cada día los pacientes pedían cosas más irracionales
y lo banalizaban como profesional.
• Conducta agresiva. Para conseguir sus objetivos una persona con una
conducta agresiva es capaz de arrasar los derechos de los demás. Es
capaz de pelear, de agredir, de amenazar, de jugar sucio. En esta socie-
dad esas conductas pueden producir ventajas porque mucha gente tiene
miedo a ellas —sobre todo los pasivos—, y muchas veces los individuos
que las practican consiguen lo que se proponen. Sin embargo, los agre-
sivos tienen muchos conflictos, la gente los evita, no los quiere y terminan
siendo rechazados. Muchos varones pueden tener conductas agresivas
en situaciones de estrés o depresión (luego se hunden en la culpa). Para-
dójicamente, personas con baja autoestima pueden manifestarse en cier-
tos momentos con agresividad, de manera manifiesta o encubierta en
forma de agresión pasiva. El médico del ejemplo anterior un día explotó y
comenzó a dar voces a una señora que había venido en tres ocasiones
por dolor de cabeza y le pidió una interconsulta para el neurólogo. La
mujer se echó a llorar, y tras calmarse e interrogarla se dio cuenta de que
tenía un cuadro depresivo por un problema familiar que no sabía cómo
contarle.
67
• Conducta asertiva. En cada situación interpersonal hay una respuesta

asertiva. Supone la expresión directa de los propios sentimientos, necesi-
dades, derechos legítimos u opiniones sin amenazar o castigar a los
demás y sin violar los derechos de otras personas. El mensaje básico de
la aserción es: esto es lo que yo pienso; esto es lo que yo siento; así es
como yo veo la situación. No trata de degradar, ni humillar al otro y siem-
pre está abierta a la negociación. La aserción implica respeto, no servilis-
mo. Respeto hacia uno mismo y hacia los demás, que en todo momento
saben que están frente a una persona que va expresar sus necesidades
o su disgusto, que va a actuar con libertad. La conducta asertiva suele
ser más eficaz para conseguir objetivos personales que la agresiva o la
pasiva, pero no está planeada para que el individuo consiga siempre los
que quiere. Tampoco elimina la posibilidad de conflicto. La persona siem-
pre tiene que sopesar las consecuencias a corto y largo plazo, y puede
ser una conducta asertiva escoger, conscientemente, no ejercerla, des-
pués de calibrar las circunstancias concretas. El individuo que se com-
porta asertivamente suele defenderse bien en sus relaciones interperso-
nales, está satisfecho de su vida social y tiene confianza en sí mismo para
cambiar cuando necesite hacerlo.
En la consulta médica suelen darse situaciones típicas que ponen a prueba

nuestra capacidad de relación y para las que convendría tener pensadas
respuestas asertivas bien entrenadas que limitaran el estrés recurrente que
nos causan. Algunas de ellas son:
• Gestión de peticiones específicas de todo tipo: ¿me hace esta receta?;

quiero que me dé la baja; vengo a que me firme un justificante porque
ayer se me olvidó ir al paro; quiero que me mande al especialista...
• Manejo de pacientes hostiles y desconsiderados: usted tiene que conse-

guir que me vea rápido el especialista o si no aténgase a las consecuen-
cias; usted ha estado a punto de matarme con estas pastillas...
• Manejo de consultas triviales y de manipuladores: estoy malísimo, no he

podido ir a trabajar porque me ha levantado fatal, tengo la nariz tapona-
da y casi no puedo respirar, ya le he dicho a la empresa que me va a dar
usted la baja por lo menos una semana.
• Manejo de hiperfrecuentadores y somatizadores.
• Manejo de percepción de error por parte de los pacientes: me dijo que no

me preocupara y me han dicho que tengo un tumor en la mama...
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• Manejo de presiones por parte de múltiples estamentos: tiene que firmar

este certificado de defunción porque soy el juez de paz y le aseguro que
no hay ningún problema...
Veamos un ejemplo de una situación habitual que pone a prueba la capaci-

dad de ser asertivos.
La señora María es paciente del doctor K. Habitualmente aparece por la con-

sulta sin cita previa cuando el doctor K está a punto de marcharse para hacer
avisos a domicilio y ya ha cerrado el ordenador. Generalmente consulta
demandas banales (no urgentes) y trae varios «cartones de medicinas» para
que le recete. Algunas veces trae algunos de otras vecinas y no es infre-
cuente que cuando ya parece que se va a ir musite con desparpajo: «bueno
doctor ya que estoy aquí, podría usted...».
Los pasos que podemos seguir son los siguientes:
1. Describir la situación problema de la forma más objetiva posible.

Este relato debe incluir quién o quienes son las personas implicadas,
cuándo tiene lugar la escena, qué es lo que le molesta de la situación,
qué es lo que teme en caso de mostrar una conducta asertiva. Se trata
de ser muy explícito. Al doctor K le molesta que la señora María acuda
siempre sin cita, aprovechándose de que a él le cuesta no atender a un
paciente cuando éste se lo pide. Teme su hostilidad y su crítica porque
sabe que la señora María puede reaccionar de forma muy airada.
2. Pararse especialmente en la conducta que se ha tenido hasta

ahora y analizar qué aspectos hay que modificar. El doctor K con
desgana le ha hecho las recetas para terminar cuanto antes, muchas
veces sin abrir la HC del ordenador. En ocasiones la ha derivado al
especialista ante demandas como «ya que estoy aquí ¿qué le parece
esta mancha que tengo en la cara?». Piensa que debe decirle con fir-
meza que tiene que pedir cita y que no la verá sin ella a no ser que sea
urgente o una situación excepcional.
3. Identificar los derechos humanos básicos y de rol (profesionales)

implicados en la situación. El doctor K tiene derecho a tener organi-
zada su consulta y su tiempo y además las normas de su empresa se
lo permiten. Eso asegura una atención más correcta. Tiene derecho a
decir no a una demanda que considera injustificada y a mostrar su opi-
nión al respecto.
69
4. Diferenciar lo que sería una conducta asertiva, pasiva y agresiva

ante la situación problema y describir las tres posibilidades de res-
puesta. El doctor K cree que está teniendo una postura pasiva que lo
está llenando de una mezcla de vulnerabilidad y resentimiento. A veces
tiene ganas de gritar a la señora María y decirle que no vuelva a su con-
sulta (esa sería la postura agresiva).
5. Hacer una reestructuración cognitiva, si es necesario, de las dis-
torsiones cognitivas que pudiéramos tener en relación con la situa-
ción. También se puede aprender alguna técnica de relajación que nos
ayude a controlar nuestra respuesta psicofisiológica. El doctor K cree
que un buen médico no tiene que ser criticado por sus pacientes y pien-
sa que éstos siempre deberían comportarse de la manera adecuada
(ver apartado de reestructuración).
6. Identificar un objetivo adecuado, determinando exactamente lo
que se pretende, concretado en una crítica honesta y la petición de
un cambio de conducta concreto. El doctor K decide que la próxima
vez que la señora María llegue sin cita se sentará con calma, respirará
hondo, abrirá el ordenador y, con la HC delante, le preguntará qué le
ocurre y, después de escucharla con atención, si no es un problema
urgente, le dará una cita previa para otro día, sin acceder a ninguna otra
petición injustificada en ese momento.
7. Elaborar una estrategia para poner en práctica la conducta asertiva
• Establecer un momento y un lugar adecuado para ambas partes y si
es preciso negociarlo. Cuando la señora María llegó otra vez sin cita,
el doctor K la hizo pasar. Abrió el ordenador y, manteniendo el con-
tacto visual, le preguntó, con voz neutra y tranquila, qué le ocurría.
• Describir la conducta ofensiva o molesta de una forma objetiva, sin
juzgar o evaluar, controlando la comunicación no verbal. Señora María,
he observado que la mayoría de las veces que acude a mi consulta
viene sin cita previa sin causa justificada.
• Expresar los sentimientos sobre la conducta problema de una forma
objetiva y siempre en primera persona. Yo no tendría problema en
verla si el problema fuera urgente, pero en todas las ocasiones —y
hoy también— se trata de cuestiones no urgentes. Yo necesito orga-
nizar mi tiempo y éste lo necesito para ver pacientes en su domicilio
por lo que atenderla a usted me crea malestar porque retrasa activi-
dades que ya tenía programadas.
70
• Especificar de forma concreta el cambio de conducta que se pide a

la otra persona. Tratar de no pedir más de uno o dos cambios que no
sean muy grandes cada vez y que estén abiertos a la negociación. Me
gustaría que viniera a mi consulta con cita previa. Si le parece le voy
a dar ahora mismo una... (o vaya a administración para que le den una
para esta semana...).
• Señalar las consecuencias positivas del cambio de conducta. Sólo en
caso necesario se deben señalar las consecuencias negativas. Así yo
podré dedicarle más tiempo y con más sosiego, con lo que podré
ayudarla mejor en sus problemas de salud.
• Esto puede ensayarse teniendo en cuenta la comunicación no verbal:
contacto ocular; postura erguida del cuerpo; hablar de forma clara,
audible y firme, pero sin levantar la voz.
• Se pueden aprender algunas técnicas para evitar la manipulación:
— Técnica del disco rayado. Repetir el punto de vista sin dejarse
ganar por aspectos irrelevantes, sin enfadarse ni levantar la voz. Sí
pero... Sí, lo sé, pero mi punto de vista es...
— Técnica del acuerdo asertivo. Responder a una crítica recono-
ciendo un error pero separándolo de ser una buena o mala per-
sona. Efectivamente quizá tendría que haber más líneas telefóni-
cas para pedir cita pero...
— Técnica de procesar el cambio. Desplazar el foco de la discu-
sión hacia el análisis de lo que ocurre emocionalmente con el
interlocutor. Nos estamos desviando de la cuestión. ¿Qué le ocu-
rre? La noto nerviosa....
— Técnica de la claudicación simulada. Aparentar ceder terreno sin
cederlo realmente. Es posible que lleve razón, pero yo prefiero...
— Técnica de ignorar selectivamente. Ignorar la razón por la que
el interlocutor está enfadado y aplazar la discusión para cuando
se haya calmado. La veo un poco nerviosa. Si le parece discuti-
remos esto cuando esté más tranquila.
— Respuesta selectiva. Si alguien nos critica por algo y nos hace
ataques personales, podemos imaginar que un cristal blindado
nos protege, no alterarnos y seleccionar sólo los hechos reales
separándolos de los insultos personales. Se trata de responder
verbalmente, con calma y voz neutra, sólo a los hechos. Sobre
71
éstos mantener un postura asertiva. Al final nos disculparemos si

es preciso, por algo relevante, y hacemos una petición firme de
que, en el futuro, no vuelvan a producirse ataques personales.
Animamos al lector a seguir estos pasos con las situaciones que habitual-
mente le resulten problemáticas. Puede entrenarlas con un compañero o ante
un espejo o visualizándolas. Luego puede ponerlas en práctica y analizar los
resultados para hacer los cambios pertinentes. Reiteramos que una postura
asertiva no asegura que no puedan producirse conflictos, ni que éstos siem-
pre vayan a resolverse de forma positiva para nosotros. Pero es la postura
que tiene más posibilidades de proteger nuestros intereses y nuestra salud
mental, ya que tiene una base firme desde el punto de vista ético y es la que
con más probabilidad asegura la negociación y el compromiso.
Todas estas técnicas cognitivas y otras pueden aprenderse, y lo que es
mejor: autoaprenderse. Porque hay muchos libros enfocados para el auto-
cuidado que, en muchas ocasiones, no son conocidos en el mundo médi-
co. En la bibliografía se reseñan algunos de calidad. Ésta puede ser la base
de un método personal para autocuidarnos que cultivemos diariamente y
que podemos aplicar a una gran cantidad de situaciones que pueden ocu-
rrirnos en el curso de nuestro trabajo.
Tratamiento farmacológico del burnout
Ansiolíticos
La primera cuestión que debemos plantear es si el «estrés» debe conside-
rarse o no como una «enfermedad», y, a continuación, si requiere o notrata-
miento farmacológico. Obviamente, las mismas preguntas son pertinentes
en el caso del burnout.
Desde un punto de vista práctico, resulta evidente que las situaciones de
estrés y burnout descritas generan modelos de conducta «anómalos» o
«patológicos», ya que dan lugar a incapacitación y sufrimiento.
Aceptado lo anterior, la siguiente cuestión es que aunque no existen trata-
mientos «oficialmente» indicados para el «estrés» o el burnout, en realidad
existe el fenómeno de la «automedicación». Lo que implica que casi todas las
personas estresadas consumen drogas para sedarse (alcohol) o para solu-
cionar el agotamiento (cafeína), amén de los variados remedios caseros (tisa-
nas), placebos de diversa índole (reconstituyentes) y soluciones «naturistas»,
«homeópatas» o «curanderiles» poco o nada validadas. Muchas personas
72
con estrés y burnout perciben en primer lugar niveles elevados de «ansie-

dad», lo cual implica el uso de fármacos ansiolíticos, ya que a su gran faci-
lidad de uso se unen sus escasos riesgos y su indudable eficacia (De la Gán-
dara, 1996). Pero su uso incorrecto (generalmente por autoprescripción, o
incluso por abuso ilegal) puede generar sedación que comprometa la realiza-
ción de tareas cotidianas (rendimiento, conducción, etc.) o dependencia.
Ambos aspectos se evitan con un uso correcto de estos agentes, lo que
implica manejar tipos de fármacos, dosis y tiempos adecuados.
Aun con todo, lo más habitual es que se usen sin un plan, sin orden y a dosis
insuficientes. Las dosis y tiempos insuficientes no permiten alcanzar un correc-
to efecto ansiolítico y, por el contrario, merman la seguridad del paciente,
incrementan la desconfianza en los fármacos y en el propio médico, generan
incertidumbre y pesimismo y se asocian con riesgo de complicaciones de la
ansiedad mal tratada, como depresiones, complicaciones somáticas, más
morbilidad cardiovascular, así como fomentar el uso errático e incontrolado.
Por lo tanto, es esencial que si se hace un tratamiento ansiolítico se realice
siempre mediante prescripción médica, con un proyecto terapéutico bien
diseñado y que se mantengan las pautas indicadas con confianza y seguri-
dad. Esta actitud es per se tranquilizadora, sobre todo en las etapas de cri-
sis y riesgo (estrés agudo o intenso) cuando la incertidumbre, la inestabilidad
o las exigencias sociales son predominantes.
En cuanto al tipo de sustancias a emplear, cabe mantener las indicaciones
relativas de los diferentes tipos de ansiolíticos en función de su vida media
plasmática (acción corta, media o larga), y de que sean más o menos hip-
noinductores, miorrelajantes o ansiolíticos, en función del cuadro clínico
dominante en cada paciente.
En resumen, los tratamientos ansiolíticos pueden y deben ser usados en el
tratamiento del estrés y el burnout, de acuerdo con las siguientes pautas:
• Previa evaluación médica o psiquiátrica.
• Siempre en el marco de un plan terapéutico controlado.
• A corto o medio plazo, a lo sumo meses, salvo en el caso de la buspiro-
na, que puede utilizarse a largo plazo.
• Bajo control médico (evitar autoprescripción).
• En conjunción con medidas higiénico-dietéticas, cambios en los patrones
de vida y modificaciones psicosociales apropiadas.
73
Antidepresivos
Es evidente que el concepto de burnout sirve para llenar un hueco impor-

tante, como es el de la relación patológica que algunas personas establecen
con su trabajo. Antes de disponer del concepto, la mayoría de los clínicos
aplicábamos el modelo de «reacción vivencial anormal», o mejor el de «ina-
daptación crónica a las circunstancias de la vida», con sintomatología de
tipo depresivo preferente. De hecho, el comportamiento de una persona
afectada de burnout es muy parecido al de una persona «depresiva» cróni-
ca. Así, pues, parece lógico que se piense en la utilización de antidepresivos
para el tratamiento del burnout.
En primer lugar debemos señalar que la utilización de antidepresivos para el

tratamiento del «estrés» crónico es una recomendación razonable. De hecho,
el «European CNS Advisory Board sobre «Management of stress» consi-
dera que la utilización de antidepresivos es una medida adicional, junto a las
de tipo psicoterápico e higiénico-dietéticas. Obviamente, los fármacos más
apropiados en el momento actual son los ISRS, dado que combinan sus
efectos antidepresivos, con los ansiolíticos y estabilizadores de la respuesta
al estrés a largo plazo (por este supuesto efecto clínico, no contrastado en
investigaciones controladas, se ha denominado a estos fármacos como
«serenizadores»).
Por lo que respecta al burnout, no conocemos, por el momento, estudios

publicados sobre utilización de antidepresivos para su tratamiento. Por lo
tanto, lo que podemos sugerir se basa en nuestra propia experiencia clí-
nica. En este sentido, sobre la muestra de 112 personas que nos con-
sultaron por alguna patología psiquiátrica relacionada con el trabajo, el
44% precisaron tratamiento antidepresivo. En el 40% de ellos el trata-
miento se mantuvo a medio o largo (más de seis meses), con resultados
favorables en cuanto a la reincorporación al trabajo, mejoría de la adap-
tación laboral, etc.
Así, pues, podemos concluir que el uso de antidepresivos juega un papel

significativo en el manejo del estrés. Su utilización está recomendada bajo
las siguientes condiciones:
• Previa evaluación psiquiátrica de la situación de estrés y una vez aclara-

da la relación con la clínica presente (de tipo depresivo).
• Siempre en el marco de un plan terapéutico controlado.

74
• Podrían ser útiles en los casos de trastornos de tipo psicofisiológico (psi-

cosomáticos) de evolución prolongada y en relación con situaciones de
estrés crónicas.
• Generalmente se debe iniciar después de haber ensayado un tratamiento
ansiolítico. Su uso combinado podría ser correcto a corto o medio plazo.
• En los casos de burnout manifiesto se podría iniciar un tratamiento anti-
depresivo si la presentación clínica incluye sintomatología depresiva clara.
• En el momento actual, los ISRS son los antidepresivos más recomenda-
bles para estos trastornos, dada su eficacia, buena tolerancia, facilidad de
manejo a largo plazo y sus mínimas interferencias con los rendimientos
laborales.
• Se deberán prescribir siempre en conjunción con medidas higiénico-die-
téticas, cambios en los patrones de vida y modificaciones psicosociales
apropiadas.
• En los casos de burnout una vez resuelto el episodio depresivo se deben
plantear los cambios pertinentes en las actitudes, aptitudes y condiciones
laborales.
Es evidente que «tomar una pastilla» no debe considerarse nunca como el
remedio mágico para el estrés, pero, por desgracia, cuando a un paciente
«estresado» se le sugiere que haga cambios en su estilo de vida, o que prac-
tique sistemáticamente deporte, o que adopte medidas higiénico-dietéticas
saludables, o simplemente que aprenda una técnica de relajación, casi
nunca «tiene tiempo para ello». ¡Es más fácil tomarse la pastilla! Y a veces el
paso previo para que el paciente recupere la serenidad suficiente como para
beneficiarse de una psicoterapia.
El médico enfermo
El 3 de abril de 2003 un suceso conmovió al país. N.M.N. una médico resi-
dente de tercer año que trabajaba en la Fundación Jiménez Díaz (FJD) de
Madrid supuestamente acuchilló en los pasillos de dicha clínica a ocho per-
sonas, de las cuales dos fallecieron en el acto y una tercera, un par de días
después. El novio de una de las tres víctimas mortales que, casualmente, era
compañera de residencia declaró que la presunta agresora «no estaba nor-
mal desde hacía varias semanas» y que hacía cosas extrañas, como «escri-
bir los partes de los pacientes con el ordenador apagado, o reírse sola y pedir
pruebas a los pacientes a quienes echaba de la consulta». Sin embargo, la
75
dirección de la FJD afirmó «que no tenía prohibido pasar consulta, ni había

recibido quejas, ni tenía constancia de que estuviese en tratamiento»3.
Este caso, probablemente producido por un brote psicótico, ilustra de forma
límite, los riesgos de ignorar que los médicos también somos personas que
podemos enfermar y que esto puede influir de forma dramática en nuestro
trabajo. Sin embargo, aunque todos hemos conocido casos de compañe-
ros con problemas de salud mental o adicciones, por ejemplo, no hay nin-
gún sistema institucionalizado (no, desde luego, en el sistema nacional de
salud) de prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación, si pro-
cede, en unas condiciones adecuadas de confidencialidad. Esto puede
tener causas diversas: el miedo a la estigmatización de una sociedad que
tolera mal la imagen del médico enfermo; la dificultad que los médicos
tenemos para pedir ayuda en la posición de pacientes o para «meternos en
la vida» de un compañero que puede problematizarnos; la desidia de una
administración que prefiere mirar para otro lado.
Sin embargo, hace unos años surgió la iniciativa pionera del Colegio de
Médicos de Barcelona del Programa del médico enfermo (PAIME) al que
se han ido sumando otros colegios provinciales mediante convenios. En
este caso la atención es gratuita para esos colegiados. Este programa, simi-
lar al de otros países europeos, se basa en una serie de principios básicos
concretados, las Primeras Jornadas Europeas PAIME 2001:
1. Los sistemas sanitarios deben garantizar a los profesionales de la sa-
nidad la misma accesibilidad al sistema sanitario que a la población
general.
2. El derecho a la confidencialidad al acceder a los tratamientos es impor-
tante para todos los pacientes, pero se requieren medidas especiales
para que los profesionales de la salud accedan a ellos. Sobre todo
cuando se trata de trastornos psíquicos y los adictivos porque todavía
son estigmatizantes.
3. Se tienen que crear programas y servicios asistenciales específicos,
ambulatorios y de hospitalización, en nombre y en ubicaciones geográ-
ficas suficientes para que los profesionales afectados reciban el trata-
miento adecuado y en las condiciones debidas.
3
En un artículo publicado en Medicina Clínica (J.L. Puerta y J. Rodes. ¿Pudo haberse evitado
lo que le sucedió a la médico residente N.M.N.? Med. Clin. (Barc.) 2003; 121(5): 186-8) pue-
den leerse reflexiones interesantes sobre el caso y sobre las incógnitas que suscita sobre la
selección y formación de los médicos.
76
4. Los colegios profesionales deben tener un papel central en la organi-

zación, gestión y control de la calidad de los programas asistenciales
creados y la financiación debería corresponder a las instituciones
públicas.
5. Es preciso, pues, que estos programas no sólo se desarrollen con el
objetivo de mejorar la asistencia a los médicos y otros profesionales de
la salud, sino también para mejorar la calidad de los servicios sanitarios
y, sobre todo, para proteger la salud de los ciudadanos.
6. Estos programas también deben tener una clara vocación preventiva,
intentando facilitar a todos los profesionales sanitarios, enfermos o no,
las condiciones más idóneas para que los problemas que se detecten
sean abordados con la mayor precocidad y efectividad posibles.
7. Es necesario desarrollar la investigación particularmente con relación a
la salud mental de los profesionales de la sanidad y sus condiciones de
trabajo.
8. La salud de todos los profesionales sanitarios debe ser promovida,
tanto en el ámbito individual como organizacional, con énfasis especial
en la salud mental.
En octubre de 2003 se celebró en Córdoba el 1er Congreso PAIME, que en
sus conclusiones asume estos principios y reivindica la necesidad de un
desarrollo del programa para que pueda llegar a todos los profesionales del
país. Todos los detalles del programa pueden consultarse en Internet en
www.paimm.net, el teléfono 935 67 88 56, así como los consejos concretos
de la forma de pedir ayuda. También puede recabarse información en los
Colegios de Médicos Provinciales. La asistencia médica se lleva a cabo en
la Unidad Clínica del PAIME (Barcelona), situada en un entorno confiden-
cial, que tan sólo se comunica a los usuarios en el momento que precisan
acceder a la misma. El acceso a estos servicios se realiza con un nombre
supuesto diferente del verdadero. La confidencialidad está siempre garanti-
zada. Además se procura atención social y asesoramiento y soporte legal.
77
Anexo: Registros para

la reestructuración cognitiva
y bibliografía básica
Una paciente le dice a su médico que quiere ir al especialista por un dolor de espalda que le comenzó hace 24 horas.
El médico la invita a sentarse y comienza a preguntarle por las características de su dolor, pero la paciente aparen-
ta estar muy tensa y al momento vuelve a pedir el volante para ir al especialista. El médico trata de explicarle que
tiene que hacerle una mínima historia, pero ella se levanta y se va dando un portazo, amenazando a voces con poner
una reclamación y llamándole «gilipollas».
Acontecimiento Emoción Pensamientos Distorsiones Reestructuración
Una paciente hace una
petición injustificada automáticos
Médico A Cólera. «La mayoría de la Abstracción Tema mental primario o: injusticia.

gente es estúpida selectiva. ¿realmente puedo afirmar que la mayoría
e insoportable». Falacia de la de la gente es...?
«Esto es injusto, justicia. ¿Acaso conozco a la mayoría de la gente?
no lo aguanto más, ¿Realmente nadie es amable conmigo?
se van a enterar». Pensar en gente que se haya comportado
amablemente.
Médico B Tristeza. « Si fuera un Inferencia ¿Qué significa ser un médico competente?
médico competente arbitraria. ¿Quién es para ti un médico competente
no me pasarían Sobre en estos momentos?
estas cosa», generalización. ¿Acaso ese médico no ha tenido nunca un
«Soy un fracasado», desencuentro con un paciente?
«no valgo nada», ¿Cómo se puede decir que no valgo nada?
«me falta carácter, ¿Cómo se puede medir eso? ¿Qué significa
soy débil». que no tengo carácter? ¿Se puede decir
que por este incidente soy débil?
Médico C Miedo. «Me va a poner una Catastrofismo. Todavía no ha puesto una reclamación.
reclamación». No te anticipes.
¿Y si le dan la Si pusiera la reclamación defendería mi
razón?, punto de vista.
¿y si me llama el ¿Qué probabilidades hay de que me quiten
gerente y me quitan la interinidad por un episodio así?:
la interinidad?». realmente muy bajas.
¿Has visto alguna vez que a alguien le
quiten una interinidad por un episodio así?
Escribiré lo sucedido en la historia y
esperaré acontecimientos.
Afrontamiento para casos similares

No perder la calma. Controlar la comunicación no verbal y el tono de voz. Concentrarse en tener una postura asertiva.
Hacer la anamnesis de una forma profesional sin caer en la trampa de discutir las pretensiones del paciente hasta no
tener una idea clara del problema. No olvidar explorar con minuciosidad (eso además de dar seguridad diagnóstica reu-
bica los roles). Si después de todo esto el paciente insiste en su demanda injustificada, analizar su actitud y sus posibles
causas (pensar siempre que es una forma frecuente de presentación de los problemas de salud mental). En condiciones
normales se puede utilizar la técnica de procesar el cambio: la noto preocupada y nerviosa, ¿le ha ocurrido algo que le
haga desconfiar? En muchos caso puede generarse un «flash» (Balint) que ayude a discriminar la demanda. Depen-
diendo de ella y de la actitud del paciente se pueden utilizar las técnicas del acuerdo asertivo, de la claudicación simula-
da o la respuesta selectiva (si el paciente tiene una postura abiertamente hostil). Si el paciente insiste en su actitud, puede
ser razonable cualquier salida que evite una confrontación abierta, pero deje clara nuestra posición y derechos. Esto inclu-
ye una sugerencia clara y firme de que cambie de médico (por desgracia esto no siempre es posible). Recordar siempre
que cualquier persona es responsable de sus emociones y que, por tanto, nosotros no lo somos de las de nuestros
pacientes. Por el mismo motivo un paciente sólo puede perturbarnos si nosotros lo permitimos; es decir, si exigimos, que
no se comporte de la manera que no nos gusta o nos culpabilizamos de cualquier forma por ello, o nos exigimos una
perfección absoluta. No olvidar que los conflictos en nuestra profesión forman parte de los «gajes del oficio».
78
Se anima a los lectores a utilizar un registro similar para reestructurar las

emociones que les causan problemas y a elaborar unas respuestas de
afrontamiento asertivas para situaciones problemáticas que puedan poner-
se en marcha casi automáticamente (actuando «como si» fuéramos un
médico X asertivo). Pueden utilizarse algunos de los ejemplos incluidos en
este texto. El uso de estas técnicas no asegura que nunca volveremos a
perturbarnos, ni que vamos a controlar todas las situaciones. Pero son
recursos valiosos para recobrar la calma y elaborar nuevas estrategias. Tam-
bién las podemos utilizar para enseñarlas a los pacientes en la psicoterapia
de apoyo.
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO. FROSINOR 20 mg comprimidos con cubierta pelicular. COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido contiene
como principio activo: Paroxetina (D.O.E.) (hidrocloruro, hemihidrato) 20 mg. FORMA FARMACEUTICA. FROSINOR 20 mg se presenta en forma de comprimidos
con cubierta pelicular. Los comprimidos son ovalados, biconvexos, blancos o ligeramente rosados. DATOS CLINICOS. INDICACIONES TERAPEUTICAS. Tratamiento
de la depresión. Tratamiento preventivo de las recaídas y recidivas de la depresión. El tratamiento prolongado con paroxetina mantiene su eficacia durante períodos
de hasta 1 año. Tratamiento de los trastornos obsesivo compulsivos. En un ensayo clínico controlado con placebo, paroxetina fue eficaz durante al menos un año,
en el tratamiento de los trastornos obsesivo compulsivos. También demostró eficacia en la prevención de recaídas de estos trastornos. Tratamiento del trastorno
por angustia (“panic disorder”). En los ensayos clínicos disponibles no se ha distinguido entre pacientes con y sin agorafobia, pero la mayoría de los incluidos en
ellos (más del 80%) tenían agorafobia. La eficacia de la paroxetina en el tratamiento del trastorno por angustia se mantuvo durante periodos de hasta 1 año.
Tratamiento de la fobia social. Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION. Adultos: Depresión. La dosis
recomendada es de 20 mg/día. En algunos pacientes, que no respondan a la dosis de 20 mg, puede ser necesario aumentar la dosis gradualmente con incrementos
de 10 mg/día hasta un máximo de 50 mg/día, en función de la respuesta clínica. Como con todos los fármacos antidepresivos, la dosificación se debe revisar, y
ajustar si es necesario, a las 2-3 semanas de iniciado el tratamiento, si se considera clínicamente apropiado.. Trastornos obsesivo compulsivos. La dosis recomendada
es de 40 mg/día. Se debe iniciar el tratamiento con 20 mg, aumentando la dosis gradualmente, con incrementos de 10 mg (cada semana). En algunos pacientes
puede ser necesario aumentar la dosis hasta 60 mg/día. Trastorno por angustia (“panic disorder”). La dosis recomendada es de 40 mg/día. Se debe iniciar el
tratamiento con 10 mg/día, aumentando la dosis gradualmente, con incrementos de 10 mg (cada semana), de acuerdo con la respuesta obtenida. En algunos
pacientes puede ser necesario aumentar la dosis hasta un máximo de 60 mg/día. Se recomienda una dosis inicial baja, para reducir el potencial incremento de los
síntomas del trastorno por angustia, hecho habitual cuando se inicia el tratamiento de esta patología. Trastorno de fobia social. La dosis recomendada es de 20
mg/día. En algunos pacientes, en función de la respuesta clínica, puede ser necesario aumentar la dosis. Se debe realizar gradualmente con incrementos de 10
mg (generalmente cada semana) hasta un máximo de 50 mg. Existe evidencia limitada de la eficacia en el tratamiento a largo plazo de paroxetina en el trastorno
de la fobia social. Trastorno de ansiedad generalizada. La dosis recomendada es de 20 mg/día. En algunos pacientes, que no respondan a la dosis de 20 mg puede
ser necesario aumentar la dosis gradualmente, en función de la respuesta clínica, con incrementos de 10 mg hasta un máximo de 50 mg/día. FROSINOR ha mostrado
ser eficaz en el tratamiento a largo plazo (6 meses de duración) del trastorno de ansiedad generalizada. Se recomienda administrar la paroxetina una vez al día,
por la mañana (a primera hora), con algo de alimento. El comprimido se debe deglutir y no masticar. Se recomienda continuar el tratamiento durante un período
suficiente hasta asegurarse que el paciente está libre de síntomas. Este período puede ser de varios meses en el caso de depresión, o incluso más en los trastornos
obsesivo compulsivos y por angustia. El tratamiento debe continuarse al menos 3 meses (normalmente 6 meses) tras la respuesta clínica. A la hora de finalizar el
tratamiento, es recomendable suspender la terapia gradualmente debido a la posible aparición de una reacción de retirada con síntomas tales como irritabilidad,
alteraciones del sueño, vértigo, agitación o ansiedad, náuseas y sudoración. La administración matutina de paroxetina no altera ni la calidad ni la duración del sueño.
Más aún, los pacientes suelen experimentar una mejoría del sueño, a medida que responden al tratamiento con paroxetina. Ancianos: En ancianos aparecen
incrementadas las concentraciones plasmáticas de paroxetina, pero el rango de concentraciones coincide con el observado en pacientes más jóvenes. Las dosis
iniciales recomendadas son las mismas que en el adulto. Esta dosis puede incrementarse gradualmente hasta 40 mg/día en función de la respuesta del paciente.
Niños: No se recomienda el empleo de paroxetina en niños menores de 18 años, ya que no se ha establecido la seguridad y eficacia del fármaco en este grupo de
población. Pacientes con insuficiencia renal o hepática: Los pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) o hepática grave
muestran un aumento de la concentración plasmática de paroxetina, por lo que la dosis se debe reducir al límite inferior del rango terapéutico (20 mg).
CONTRAINDICACIONES. Hipersensibilidad conocida a paroxetina o a alguno de sus excipientes. No debe utilizarse paroxetina de forma concomitante con inhibidores
de la MAO o antes de transcurridas dos semanas tras suspender el tratamiento con IMAOs. No deben administrarse inhibidores de la monoaminooxidasa antes de
que hayan transcurrido dos semanas, una vez suspendido el tratamiento con paroxetina. (ver sección 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de
interacción). Paroxetina no debe utilizarse en combinación con tioridazina (ver Sección 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción).
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO. Inhibidores de la MAO: El tratamiento con paroxetina deberá iniciarse con precaución al menos 2
semanas después de finalizar el tratamiento con inhibidores de la MAO y la dosificación se aumentará gradualmente hasta alcanzar la respuesta óptima. Al igual
que con otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, paroxetina debe utilizarse con precaución en pacientes en tratamiento con neurolépticos, ya
que con esta combinación se han reportado casos con síntomas que sugieren Síndrome Neuroléptico Maligno. Manía: al igual que todos los antidepresivos, paroxetina
se debe utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de manía. Triptófano: al haberse reportado reacciones adversas al administrar triptófano y otro
inhibidor selectivo de la recaptación de 5-HT, no se debe administrar conjuntamente paroxetina con medicamentos que contengan triptófano o sean precursores
de la serotonina (L-triptófano, oxitriptán) (ver sección 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Enfermedad Cardíaca: paroxetina no
produce cambios clínicamente significativos de la presión arterial, frecuencia cardíaca ni ECG. No obstante, es necesario tomar las precauciones habituales en los
pacientes con cardiopatías. Epilepsia: como ocurre con otros antidepresivos, paroxetina debe emplearse con precaución en los pacientes epilépticos, pacientes
con antecedentes de epilepsia o historial de convulsiones. Convulsiones: la experiencia indica que la incidencia de convulsiones es menor del 0,1% en los pacientes
tratados con paroxetina. El tratamiento debe interrumpirse en todo paciente que desarrolle crisis convulsivas. Terapia electroconvulsiva (TEC): existe muy poca
experiencia clínica sobre la administración concomitante de paroxetina con TEC. Glaucoma: al igual que con otros inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina, paroxetina produce infrecuentemente midriasis y debe utilizarse con precaución en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. Trastornos endocrinos:
En raras ocasiones se ha comunicado hiponatremia, predominantemente en pacientes ancianos. La hiponatremia generalmente revierte al interrumpir el tratamiento.
Se ha notificado esta hiponatremia principalmente en pacientes ancianos y podría estar vinculada con un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
(SIHAD). Trastornos hepatobiliares: Se ha notificado aumento de las enzimas hepáticas. Muy raramente también se han comunicado casos de hepatitis, algunas
veces asociados con ictericia y/o insuficiencia hepática. La interrupción de la administración de paroxetina deberá considerarse si se detecta un aumento prolongado
de los resultados de las pruebas de funcionalidad hepática. Trastornos del sistema nervioso: Se han recibido informes de trastornos extrapiramidales incluyendo
distonía oro-facial, en pacientes que a veces padecían trastornos subyacentes del movimiento o en aquéllos tratados con neurolépticos. Alcohol: aunque paroxetina
no aumenta el deterioro que provoca el alcohol sobre las funciones mental y motora, no se recomienda tomar simultáneamente paroxetina y alcohol. Trastornos
hemorrágicos: Se han descrito algunos casos de hemorragias de diferente localización con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Este hecho
debe tenerse en cuenta especialmente en aquellos pacientes que, además de ISRS, reciban concomitantemente anticoagulantes, fármacos que afecten la función
plaquetaria (p.ej.: antipsicóticos atípicos y fenotiazinas, antidrepresivos tricíclicos, ácido acetilsalicílico, dipiridamol, ticlopidina, antiinflamatorios no esteroideos) o
que puedan incrementar el riesgo de hemorragia. Asimismo, deberá tenerse especial precaución con los pacientes que presenten antecedentes de trastornos
hemorrágicos. Los efectos indeseables pueden aparecer con mayor frecuencia durante el uso concomitante de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
y productos que contengan hipérico (hierba de San Juan). INTERACCION CON OTROS MEDICAMENTOS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCION. Interacciones sobre
paroxetina. La combinación con inhibidores no selectivos de la MAO está contraindicada. Se necesita un intervalo de 2 semanas entre la interrupción del tratamiento
con inhibidores de la MAO y el comienzo del tratamiento con paroxetina o viceversa. Estudios clínicos han demostrado que la absorción y la farmacocinética de
paroxetina no se modifican o sólo ligeramente (a un nivel que garantiza que no hay que cambiar la dosificación) por :alimentos,antiácidos, digoxina, propranolol.
Litio: aunque no hay interacción farmacocinética, dado que la experiencia de administración concomitante de paroxetina y litio en pacientes es limitada, debe
realizarse con precaución debido al riesgo leve de síndrome serotoninérgico. Fármacos inductores del metabolismo enzimático: El metabolismo y la farmacocinética
de paroxetina pueden estar afectados por la inducción o inhibición de enzimas metabolizantes. Por ejemplo cimetidina, un conocido inhibidor del metabolismo
enzimático, puede aumentar la biodisponibilidad de paroxetina.. Cuando se administra conjuntamente paroxetina con un inhibidor del metabolismo enzimático,
debe considerarse la administración de dosis del limite inferior del rango terapéutico. No se consideran necesarios ajustes iniciales de dosis cuando se administra
paroxetina conjuntamente con inductores metabólicos enzimáticos (por ejemplo, carbamacepina, fenitoína, valproato sódico). Cualquier ajuste posterior de dosis
debe guiarse por el efecto clínico (tolerancia y eficacia). La administración concomitante de paroxetina y antiepilépticos puede estar asociada a un mayor número
de reacciones adversas. Un estudio de la interacción entre paroxetina y diazepam no mostró alteración en la farmacocinética de paroxetina que sugiriera cambios
en su dosificación en aquellos pacientes tratados con los dos principios activos. Al no haberse estudiado los efectos de la administración concomitante de paroxetina
con antidepresivos tricíclicos y neurolépticos, el uso concomitante de paroxetina con estos principios activos se debe realizar con precaución. Al igual que otros
inhibidores de la recaptación de 5-HT, puede producirse una interacción entre paroxetina y triptófano dando como resultado la aparición de un “Síndrome
serotoninérgico” caracterizado por agitación, insomnio y síntomas gastrointestinales que incluyen diarrea. Interacción de paroxetina con otros fármacos. La experiencia
en un grupo de individuos sanos demuestra que paroxetina no aumenta el efecto sedante ni la confusión asociada al haloperidol, amilobarbital y oxazepam, cuando
se administra junto con estos fármacos. La administración diaria de paroxetina incrementa significativamente los niveles plasmáticos de prociclidina. Si se observaran
efectos anticolinérgicos, se debería reducir la dosis de prociclidina. Anticonvulsivantes: carbamacepina, fenitoína, valproato sódico. La administración concomitante
no alteró el perfil farmacocinético/farmacodinámico en pacientes epilépticos. Isoenzimas P450, CYP2D6. Como con otros antidepresivos, incluyendo ISRS, paroxetina
inhibe el isoenzima CYP2D6 del citocromo hepático específico P450, responsable del metabolismo de debrisoquina y esparteína. La inhibición del CYP2D6 puede
conducir a un aumento de los niveles plasmáticos de aquellos principios activos administrados conjuntamente que se metabolizan por dicho enzima; aunque el
significado clínico de esta observación no se ha establecido. Estos incluyen, de forma no exhaustiva, ciertos antidepresivos tricíclicos (ej.: amitriptilina, nortriptilina,
imipramina y desipramina), neurolépticos fenotiazínicos (ej.: perfenazina y tioridazina), antiarrítmicos Tipo 1c (ej.: propafenona y flecainida) y me administración
simultánea de paroxetina con terfenadina y otros fármacos que son substratos del CYP3A4. Interacciones con otros ISRS Al igual que con otros inhibidores de la
recaptación de serotonina, la administración conjunta con fármacos serotoninérgicos (por ejemplo, inhibidores de la MAO (ver sección 4.4, L-triptófano) puede llevar
a una incidencia de efectos serotoninérgicos asociados (síndrome serotoninérgico, ver sección 4.8). El riesgo de utilización de paroxetina en combinación con otros
fármacos activos del Sistema Nervioso Central no ha sido evaluado de manera sistemática. Por consiguiente, se aconseja tener precaución si es necesaria la
administración concomitante.. EMBARAZO Y LACTANCIA. Aunque los estudios en animales no muestran ningún efecto teratógeno o embriotóxico selectivo, no se
ha establecido la seguridad de paroxetina en mujeres embarazadas, por lo que no debe utilizarse durante el embarazo o la lactancia, a menos que el posible beneficio
supere el riesgo potencial. EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR VEHÍCULOS Y UTILIZAR MAQUINARIA. La experiencia clínica demuestra que el
tratamiento con paroxetina no produce alteración de la función cognitiva ni psicomotora. Sin embargo, como ocurre con todos los psicofármacos, hay que advertir
al paciente sobre la posibilidad de que se produzcan alteraciones en la capacidad para conducir vehículos y para manipular máquinas automáticas. REACCIONES
ADVERSAS. Los efectos indeseables de paroxetina son, en general, de naturaleza leve y no modifican la calidad de vida del paciente. Algunas reacciones adversas
pueden disminuir en intensidad y frecuencia, al continuar el tratamiento y, en general, no obligan a suspender la medicación. Las reacciones adversas que se
relacionan a continuación se han clasificado por órgano, sistemas y frecuencia. Las frecuencias se han definido de la siguiente forma: muy frecuente (>1/10),
frecuente (>1/100, <1/10), poco frecuente (>1/1.000, <1/100), rara (>1/10.000, <1/1.000), muy rara (<1/10.000), incluyendo informes aislados. Las reacciones
frecuentes y poco frecuentes se determinaron, por lo general, a partir de una serie de datos de seguridad procedentes de una población de ensayos clínicos de
>8.000 pacientes tratados con paroxetina y se citan a modo de incidencia en exceso respecto a placebo. Las reacciones raras y muy raras se determinaron, por lo
general, a partir de datos postcomercialización y se refieren a la tasa de notificación más que a la verdadera frecuencia. Trastornos del sistema linfático y sanguíneo
Poco frecuentes: hemorragia anormal en la piel y membranas mucosas (principalmente, equimosis) (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de
empleo). Raros: hemorragias ginecológicas, sangrado gastrointestinal (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Muy raros: trombocitopenia.
Trastornos cardíacos Poco frecuentes: taquicardia sinusal. Trastornos endocrinos Raros: síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD) (ver
sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Trastornos oculares Poco frecuentes: visión borrosa. Muy raros: glaucoma agudo. Trastornos
gastrointestinales. Muy frecuentes: náuseas. Frecuentes: estreñimiento, diarrea, sequedad de boca. Trastornos generales y condiciones en el punto de administración.
Frecuentes: astenia. Muy raros: edema periférico. Trastornos hepatobiliares. Poco frecuentes: aumentos de las enzimas hepáticas. Muy raros: hepatitis, algunas
veces relacionados con ictericia y/o insuficiencia hepática (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Trastornos del sistema inmunitario.
Muy raros: reacciones alérgicas (incluyendo urticaria y angioedema). Trastornos del metabolismo y nutrición. Frecuentes: disminución del apetito. Raros: hiponatremia
(ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Trastornos del sistema nervioso. Frecuentes: mareo, temblor. Poco frecuentes: efectos
extrapiramidales (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Raros: convulsiones. Muy raros: síndrome serotoninérgico (los síntomas pueden
incluir agitación, confusión, diaforesis, alucinaciones, hiperreflexia, mioclonía, escalofríos, taquicardia y temblor). Trastornos psiquiátricos.Frecuentes: somnolencia,
insomnio. Poco frecuentes: confusión. Raros: reacciones maníacas. Trastornos renales y urinarios. Poco frecuentes: retención urinaria. Trastornos del sistema
reproductor y de la mama. Muy frecuentes: disfunción sexual. Raros: galactorrea (hiperprolactinemia). Trastornos del tejido de la piel y subcutáneos. Frecuentes:
sudoración. Poco frecuentes: erupciones cutáneas. Raros: fotosensibilidad. Trastornos vasculares. Poco frecuentes: aumentos o disminuciones transitorios en la
tensión arterial generalmente en pacientes con hipertensión preexistente o ansiedad. Reacciones de Retirada. La interrupción de la administración de paroxetina
(especialmente si es brusca) puede dar lugar a una reacción de retirada con síntomas tales como mareo, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesia y sensación
de calambres), cefalea, alteraciones del sueño, agitación o ansiedad, náuseas y sudoración. Estos trastornos son generalmente de carácter moderado y disminuyen
espontáneamente. Antes de interrumpir el tratamiento, se aconseja reducir la dosis gradualmente. Los datos clínicos y preclínicos disponibles no indican que los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina causen dependencia. SOBREDOSIFICACION. A partir de la información disponible, es evidente un amplio
margen de seguridad de paroxetina en sobredosificación. La experiencia en casos de sobredosis con paroxetina indica que, además de los síntomas mencionados
en el apartado 'Reacciones adversas', se han notificado vómitos, midriasis, fiebre, cambios en la presión arterial, cefalea, contracciones musculares involuntarias,
agitación, ansiedad y taquicardia. Los pacientes se recuperan generalmente sin secuelas graves incluso cuando han tomado dosis de hasta 2000 mg. De forma
ocasional se ha informado de reacciones tales como coma o cambios en el ECG, muy raramente con un resultado fatal, y en general cuando se tomó paroxetina en
sobredosificación conjuntamente con otros fármacos psicótropos, con o sin alcohol. No se conoce antídoto específico. El tratamiento comprende las medidas generales
habituales utilizadas frente a la sobredosis por cualquier antidepresivo. Cuando sea aplicable, se procederá al vaciamiento del contenido gástrico mediante la inducción
del vómito, el lavado gástrico o ambos. Tras la evacuación gástrica, se administran de 20 a 30 g de carbón activado cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas
tras la ingesta. Asimismo, se recomienda tratamiento conservador con vigilancia de las constantes vitales y observación del enfermo. DATOS FARMACÉUTICOS.
LISTA DE EXCIPIENTES. Cada comprimido contiene como excipientes: Hidrógeno fosfato de calcio dihidrato Carboximetilalmidón de sodio, Estearato de magnesio,
Opadry YS-1-7003 (contiene hipromelosa, dióxido de titanio (E171), macrogol 400 y polisorbato 80). INCOMPATIBILIDADES. No se han descrito. PERIODO DE
VALIDEZ. Tres años. PRECAUCIONES ESPECIALES DE CONSERVACIÓN. No conservar a temperatura superior a 30ºC. Conservar protegido de la humedad y en el
embalaje original.. NATURALEZA Y CONTENIDO DEL RECIPIENTE. Envase tipo blíster. Cada envase contiene: 14, 28, 56 y 500 comprimidos con cubierta pelicular.
INSTRUCCIONES DE USO/MANIPULACIÓN. No hay instrucciones especiales. PRESENTACIONES Y P.V.P.IVA. Comprimidos de 20 mg, envase calendario con 56
comprimidos 57,52 € envase calendario con 28 comprimidos, 28,76 € envase calendario con 14 comprimidos, 14,38 € . CONDICIONES DE PRESCRIPCION Y
DISPENSACION: Con receta médica. Producto de aportación reducida para los beneficiarios de la Seguridad Social. Elaborado por y bajo licencia de Smithkline
Beecham Plc. en Mayenne-Francia. NOMBRE Y DOMICILIO SOCIAL DEL TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Novartis Farmacéutica, S.A.
Gran Vía de les Corts Catalanes 764. 08013 Barcelona. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Nº Reg. 59.466. FECHA DE LA APROBACIÓN/REVISIÓN
DEL TEXTO Septiembre 2002.

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RETOS EN LA SALUD MENTAL DEL SIGLO XXI EN ATENCION PRIMARIA

Ramón González Correales

Jesús J. De la Gándara Martín

Queda prohibida la reproducción total o parcial del contenido

¿Qué les sucede a las personas que padecen burnout? . . . . . . . . 13

¿Cómo se detecta y mide el burnout?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

¿Cuántas personas padecen burnout? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

¿Cuáles son los factores de riesgo relacionados con el burnout?. . 24

¿Qué se puede hacer para prevenir el burnout? . . . . . . . . . . . . . . . 35

A pesar de todo lo que podamos aprender siempre puede haber situacio-

El síndrome de burnout es una respuesta inadecuada a un estrés emocio-

En España se viene usando una denominación, sin autor conocido de la

Pues bien, a nivel científico se ha evidenciado que el burnout se compone

• Agotamiento emocional. Es el rasgo fundamental y supone síntomas de

• Despersonalización. Para protegerse, el sujeto puede desarrollar un

• Baja realización personal. Es una sensación de inadecuación personal

Hay otras definiciones que incluyen algunos matices distintos:

1.ª fase de ilusión o entusiasmo. El sujeto se encuentra preparado psi-

Delimitación del concepto de burnout

• La diferencia entre burnout y depresión es la que ha desencadenado

acontecimientos positivos; por el contrario, pueden amortiguar las situa-

¿Qué les sucede a las personas

• Las consecuencias familiares pueden ser graves. Como hemos visto,

mediante retraso sistemático, bien mediante la enfermedad y la baja labo-

Tabla 2. Maslach Burnout Inventory (MBI)

1. Me siento emocionalmente agotado por mi trabajo.

dad del síndrome; es decir, a mayor puntuación en esta subescala mayor

Hay que señalar además que las puntuaciones de cada subescala se

experiencia y antigüedad en el puesto), en los tres factores o dimensiones.

Tabla 3. MBI versión española de Gil-Monte

1. Debido a mi trabajo me siento emocionalmente agotado.

niveles medios de burnout. El 56% lo asociaron a conflictos con la gestión

Otro aspecto estudiado ha sido la relación entre satisfacción laboral y burnout

¿Cuáles son los factores de riesgo

Factores relacionados con el trabajo clínico

Cambios de las expectativas sociales sobre la salud

Medicina sigue teniendo límites Tabla 5. Decálogo para el siglo XXI

sional sea presionado/manipulado/instigado a prescribir, emitir informes,

bajo clínico, ya que se producen mezcladas con otras demandas potencial-

Dificultad de la formación continuada

con el aprendizaje práctico de habilidades de comunicación y de autocuida-

Percepción de falta de apoyo social

Falta de promoción interna e inseguridad en el trabajo

demandas conflictivas. En el ámbito interpersonal suelen ser exigentes con

Se han estudiado individuos con personalidades especialmente resisten-

• Otros factores como, la antigüedad en el puesto de trabajo, la edad y

Factores relacionados con el puesto de trabajo

opuesta: una actividad satisfactoria y eficaz determina un reposo reparador y

¿Qué se puede hacer para

Consejos y adaptaciones personales

Centrarse en el «círculo de influencia»

Suprimir pequeñas molestias y crear hábitos agradables

Como tarea complementaria a la anterior podemos crearnos una serie de

eficiente que permita utilizarlo precisamente en lo que nos interesa, sin

— Establecer límites o fronteras. Es importante diferenciar lo que es el

Manejo social e institucional

trabajo no sean importantes. En una actividad como la sanitaria son esencia-

Técnicas cognitivas para el autocuidado emocional

Tabla 8. Criterios de salud psicológica mientos automáticos o sus creen-