Artículo de revisión

Resonancia magnética de mama y sus

aplicaciones
Breast magnetic resonance and its applications

Irma Pérez-Zúñiga,1 Yolanda Villaseñor-Navarro,1 Martha Patricia Pérez-Badillo,1 Roberto Cruz-

Morales,2 Cecilia Pavón-Hernández,2 Lesvia Aguilar-Cortázar.1

T RESUMEN T ABSTRACT
El cáncer de mama es un importante problema de sa- Breast cancer is a major health problem in women and early de-
lud en las mujeres, su detección temprana es de suma tection is of prime importance. Breast magnetic resonance imaging
importancia. La resonancia magnética (RM) de mama (MRI) provides both physical and physiologic tissue features that
proporciona información de las características físicas y are useful in discriminating malignant from benign lesions. Con-
funcionales de los tejidos, que son útiles para diferen- trast enhanced MRI is valuable for diagnosis of small tumors in
ciar lesiones benignas de malignas. La RM con contraste dense breast and the structural and kinetic parameters improved
es útil para el diagnóstico de los tumores pequeños en the specificity of diagnosing benign from malignant lesions. There
mamas densas, proporciona información estructural y is consensus on the minimal technical requirements that a breast
de parámetros cinéticos para mejorar la especificidad en MRI exam should have in order to attain diagnostic quality.
el diagnóstico de lesiones benignas y malignas. Hay un Diagnostic criteria are mainly based on the American College of
consenso que establece que deben cumplirse una serie Radiology’s BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data
de requerimientos técnicos mínimos para conseguir un System) magnetic resonance imaging categories.
estudio de calidad diagnóstica, y los criterios diagnósticos The MRI is a complementary modality for preoperative
se basan fundamentalmente en las categorías BI-RADS staging, to follow response to therapy, to detect recurren-
(Breast Imaging Reporting and Data System) del American ces and for screening high risk women.
College of Radiology (ACR, por sus siglas en inglés).
La RM es una modalidad útil para la estadificación Keywords: Breast neoplasms, magnetic resonance imaging,
preoperatoria, para seguir la respuesta a la quimioterapia, diagnosis, Mexico.
detectar recidivas y para el cribado de las mujeres de alto
riesgo.

Palabras clave: Cáncer de mama, resonancia magnéti-

ca, diagnóstico, México.

1 Servicio de Radiología e Imagen, Instituto Nacional de Cancerolo- Correspondencia: Dra. Yolanda Villaseñor Navarro, Instituto
gía. México D.F., México. Nacional de Cancerología, Av. San Fernando N° 22, Colonia
2 Servicio de Mastografía, Instituto Nacional de Cancerología. Mé- Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14080. México D.F.,
xico D.F., México. México. Teléfonos: 5628 0400/5655 1055 Fax: 5573 4651. Co-
rreo electrónico: [email protected]

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T HISTORIA T POSICIONAMIENTO
En 1971, se midieron los diferentes tiempos de relajación La paciente estará posicionada en decúbito prono, con
del tejido tumoral en comparación con el tejido normal. los brazos situados a lo largo del cuerpo para aumentar la
Mansfield y colaboradores describieron por primera vez cobertura anatómica de la bobina y ayudar a minimizar
tres muestras de tejido. Posteriormente, en 1982 se rea- los efectos del movimiento de la respiración. Las mamas
lizaron imágenes in vivo de 65 pacientes, incluyendo siete quedan colgando libremente de la manera más comple-
con cáncer, en una imán de 0.0045 Teslas (T).1 En 1983, ta y profunda dentro de las dos aberturas del soporte de
Yousef y colaboradores publicaron los resultados a partir de bobina respectivas, con el pezón apuntando hacia abajo.
dos pacientes con cáncer de mama, utilizando un imán La cobertura anatómica en la dirección del grosor de
de 0.03 T e informaron sobre la reducida intensidad de se- corte debe incluir desde la región supraclavicular hasta el
ñal en ambos carcinomas. A partir de 1983, se desarrollaron pliegue inframamario. El estudio deberá incluir ambas
las bobinas específicas para mama. El lograr una mejor di- mamas.
ferenciación entre lesiones benignas y malignas fue un gran
desafío para los investigadores; así como el desarrollo pos- T EQUIPO
terior de una bobina de mama bilateral en un solo examen,
A) BOBINAS
preservando al mismo tiempo una buena relación señal-
ruido. En 1997, se reportaron bobinas para métodos de Las bobinas de mama se componen de matrices con un
intervención. Estos avances técnicos fueron seguidos por diseño geométrico que proporciona alta señal-ruido
una fase de evaluación de diversas técnicas dinámicas, utili- (SNR), sobre la zona que cubre las dos mamas, con una
zando mediciones diferentes, secuencias y dosis.1 extensión más allá de la pared torácica y regiones axilares.
El desarrollo de bobinas tipo phase-array proporciona la
T INTRODUCCIÓN adquisición de mejores imágenes en función de la opti-
mización señal/ruido, siendo ideal en el estudio de mama.
La sensibilidad de la resonancia magnética (RM) para la Estas permiten la utilización de un campo de visión de
detección del cáncer de mama es muy alta, siendo el va- field of view (FOV, por sus siglas en inglés) menor, sin pér-
lor de 90% el reportado en la mayoría de los estudios. dida de calidad de imagen directamente relacionada con
Sin embargo, con respecto a la detección del carcinoma el número de canales.
ductal in situ (CDIS), la sensibilidad de la RM varía entre Las bobinas empleadas actualmente son de superfi-
40% y 100%.2 La especificidad de la RM reportada es de cie y pueden presentar de cuatro a 32 canales, ya existen
37% a 100%. Esta relativa baja especificidad es una des- bobinas con un mayor número de canales en desarrollo
ventaja y se han propuesto rigurosos criterios para la que proporcionarán un mejor plano de resolución tridi-
interpretación de las imágenes. Permitiéndonos explorar mensional de imagen.4
dos conceptos para mejorar la especificidad. Primero, el Las bobinas deben ser cómodas para la paciente, es
análisis detallado de las características morfológicas de las preciso utilizar una bobina de mama con capacidad de
lesiones con secuencias de alta resolución espacial y en localización y acceso abierto a la mama para realizar mar-
segundo lugar, también podemos obtener los datos di- cajes con agujas y biopsias guiadas por RM.5
námicos derivados de patrones cinéticos, adicionando la
información molecular (espectroscopía) y densidad celu- B) RESONADOR
lar (difusión).3
Varios protocolos de RM de mama pueden ser utilizados
para obtener imágenes de calidad aceptable. La mayoría
T CONSIDERACIONES TÉCNICAS de los estudios reportados se han realizado en resonado-
En la elección del equipo y otros componentes con- res de 1.5 T. Las recomendaciones actuales por norma
vergen dos requerimientos opuestos: la resolución aceptan imágenes de 1.5 T o mayores, ya que la mayor
espacial y temporal. La RM de mama es técnicamente intensidad de campo permite la adquisición de imáge-
exigente y se beneficia de estrategias de imagen avan- nes de alta resolución, con una adecuada relación SNR
zadas (imagen en paralelo), gradientes potentes (> 20 y permite el uso de supresión grasa. Las imágenes del re-
mT/m) y alto campo (> 1 T). Deben emplearse bobi- sonador de 3.0 T proporcionan una oportunidad mayor
nas de superficie receptoras específicas para el estudio para mejorar el SNR, el aumento de la resolución de la
de las mamas. imagen y una adquisición más rápida.6

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 C) ADQUISICIÓN DE IMÁGENES esta secuencia, si se observa hiperintensidad de se-
No se dispone de una técnica estandarizada para efectuar ñal dentro de la lesión es muy sugestiva de histología
una RM de mama. Se dispone de muchas técnicas que benigna.10 Sin embargo, la intensidad de la señal en
se usan ampliamente en función de las capacidades del T2 no es confiable predictor de benignidad, cuan-
equipo y de los programas informáticos, al igual que las do la lesión presenta morfología irregular o bordes
preferencias personales. No obstante, existe una serie de espiculados.
requisitos técnicos mínimos que han de cumplirse cuan- Nos permite evaluar la intensidad de señal de le-
do se considera un protocolo.7 siones sólidas, en donde la mayoría de cánceres de
Las técnicas de alta resolución espacial favorecen el mama son hipointensos.
análisis morfológico, de márgenes y el interior de las le- — STIR: (Short I Inversion Recovery) es una alternativa a
siones. Para evaluar los patrones de realce, se utiliza una las secuencias T2 FSE, cuando se quiere suprimir la
adquisición rápida con una alta resolución temporal. Es señal grasa y no presenta los requerimientos de ho-
importante lograr un contraste óptimo entre las lesiones mogeneidad de campo necesarios para las secuencias
de mama y el tejido glandular-graso circundante.7 T2 con supresión grasa.
Habitualmente se utilizan FOV para imágenes de — MIPs: (intensidad máxima de proyección) se genera nor-
mama unilateral de 16-20 cm, mientras que para imáge- malmente para demostrar la distribución y patrones
nes bilaterales el campo de visión aumenta de 30-35 cm, de realce.11
con una matriz de 512 x 256 (dependiendo de la secuen- — Espectroscopia: en la RM, la información sobre la
cia y plano de corte).8 composición química de una lesión puede evaluar-
La obtención de imágenes paralelas aplicada a la RM se con espectroscopia (ERM), que proporciona
de mama permite una resolución tanto espacial como información bioquímica sobre el tejido que se está
temporal, de modo que no es necesario sacrificar ninguna valorando.12 El valor se basa en la detección de ni-
de las dos. Incluso para los que prefieren imágenes bilate- veles elevados de los derivados de la colina, en
rales axiales, las técnicas de obtención ofrecen ventajas y conjunto denominados (TCho), marcador tumoral
es probable que en el futuro se conviertan en las técnicas cuya presencia e incremento en la concentración
de referencia. del metabolito se presenta en el cáncer de mama y
se comporta como un desplazamiento químico as-
D) SECUENCIAS cendente con un cambio porcentual de (3.2 ppm
Existen innumerables variaciones en los protocolos de partículas por millón), registrándose de forma gráfica
imagen descritos en la literatura médica. (Figura 1).13 La ERM mejora la especificidad de la
— T1 con contraste: todos los protocolos tienen en co- RM, ayuda a una mejor diferenciación de lesiones
mún la valoración de la lesiones en la secuencia T1 benignas, malignas y disminuye el número de biop-
GRE 3D (20/4.5; ángulo de basculación, 30º-45°, es- sias innecesarias, sin comprometer el diagnóstico de
pesor de corte de < 3 mm), con adquisiciones antes y cáncer de mama. Presenta una sensibilidad del 70%
después de la administración intravenosa de material a 96% y una especificidad del 67% a 100%. Además
de contraste, con la dosis habitual de 0.1 mmol/Kg de usarse para el diagnóstico del cáncer de mama,
inyectado como bolo y seguido de una infusión de 10- también es de utilidad en la monitorización de la res-
20 mL de solución salina. Esta secuencia se considera puesta a la quimioterapia en lesiones de 1.5 cm, con
básica y con alta resolución, de manera que las carac- una sensibilidad del 89% y especificidad del 100%.
terísticas morfológicas sean claras.9 Los lineamientos En la actualidad, la ERM de mama está disponible
de la ACR, fomentan el uso de técnicas de supresión en diversos aparatos de 1.5 T y puede analizarse una
grasa para aumentar el contraste entre el reforzamien- lesión de 1 cm, colocando manualmente la región
to y el tejido sin realce. Así como el uso de técnicas de interés (ROI) en la lesión y en esta área puede
de sustracción entre las imágenes pre y poscontraste. examinarse el contenido químico. Habitualmente,
Nos permite evaluar la intensidad de señal de lesiones puesto que las lesiones en la RM se visualizan como
sólidas, en donde la mayoría de cánceres de mama son un realce, debe efectuarse después del contraste13,14
hipointensos en secuencia T1 pre contraste. (Figura 1).
— T2: potenciada en T2 (Fast o Turbo) Spin Echo — Curvas cinéticas de reforzamiento: la densidad mi-
(tiempo de repetición ms/ms tiempo de eco 4 crovascular de las lesiones malignas juega un papel
000/90, espesor de corte de 3 mm). Se utiliza para importante, en la determinación de la tasa inicial de
caracterizar las mamas y cualquier tipo de lesión. En absorción media de contraste y la heterogeneidad

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Figura 1. Figura 2.
Femenina de 45 años, sin antecedentes familiares que inicia con autodetección A) Femenina de 47 años de edad, izquierda a derecha, secuencia T1 sin contraste
de nódulo en mama derecha, asociado a engrosamiento e hiperemia de la piel de con zona de distorsión en CII en mama izquierda, en secuencia T1 con contraste
un mes de evolución, con crecimiento progresivo y diagnóstico de CDI y CDIS. A) presencia de reforzamiento focal heterogéneo, mostrando curva dinámica tipo I con
Secuencia T1 sin contraste, corte sagital de mama derecha que muestra engrosa- diagnóstico de papilomatosis. B) Femenina de 39 años de edad, izquierda a dere-
miento e hiperintensidad de la piel, así como tejido glandular distorsionado. B) T1 cha, secuencia T1 sin contraste no se observa lesión, secuencia T1 con contraste
con gadolinio muestra reforzamiento difuso y heterogéneo con áreas de distorsión nódulo de morfología y bordes irregulares con reforzamiento heterogéneo en CSE
(flecha). C) Mapa de color que muestra el reforzamiento, no masa difuso en color (flecha), mostrando curva dinámica tipo II con diagnóstico de CDI. C) Femenina de
rojo. D) Espectroscopia positiva con pico de colina de 3.2 ppm. 44 años de edad, izquierda a derecha, en secuencia T1 sin contraste retracción del
tejido glandular en CSE, secuencia T1 con contraste muestra nódulo irregular de
bordes espiculados con reforzamiento heterogéneo multifocalidad y multicentricidad
A B (flecha), mostrando curva dinámica tipo III con diagnóstico de CDI y CLI.

C D

de realce del tumor. Las características de los va- minutos, después de la inyección de contras-
sos de los tumores son únicas e incluyen un mayor te intravenoso, o cuando la curva empieza a
volumen de sangre, formación de corto circuitos ar- cambiar, de acuerdo al incremento de señal en
teriovenosos, incremento de la presión intersticial y porcentaje. Si está incrementada del 50% a 60%
mayor permeabilidad capilar. Los patrones dinámi- corresponde a “lento”, del 60% a 100% “me-
cos de captación de contraste se dividen en tres tipos: dio” y del 100% o más es “rápido”, lo que es
inicialmente se divide la curva cinética de captación más cualitativo que cuantitativo (Figura 2).
en fase inicial y tardía.15,16 2. Fase de reforzamiento tardío: se refiere a la curva de
1. Fase inicial de realce: se refiere al incremento en intensidad de señal, después de los dos minu-
intensidad de señal dentro de los primeros dos tos posteriores a la administración de contraste,

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 o después de que la curva comienza a cambiar. Figura 3.
Se describe como “persistente” cuando existe Descriptores morfológicos por RM de mama, en base al BI-RADS (ACR).
(aumento continuo de realce), “meseta” cuan-
do la intensidad de señal se mantiene constante Léxico: RM MAMA: Descriptores Morfológicos
después del pico inicial, “lavado” o washout, la
cual muestra un lavado rápido o pérdida > al FOCO/FOCOS MASA
REFORZAMIENTO
NO MASA
10% de intensidad de señal máxima (Figura 2).
Es de vital importancia que el análisis cinético se ob- Morfología
Patrón de
distribución
tenga sólo de la parte del tumor no necrótica, tiene
una sensibilidad de 85% a 99% y especificidad del Redondeada Área Focal
Ovalada
40% a 80% en la detección de lesiones mamarias. Lobulada
Realce Lineal
Ductal
El patrón de realce tipo I se asocia generalmente con Irregular Segmentario
Regional
un hallazgo benigno (83% benigna, 9% maligno). Múltiples Regiones
MARGEN Difuso
El patrón de realce tipo II tiene una sensibilidad del
42.6% y una especificidad de 75%, para detección REFORZAMIENTO
Circunscrito
de malignidad. El patrón tipo III generalmente no se Irregular
INTERNO

observa en lesiones benignas y tiene una especifici- Espiculado

dad del 90.4%.17 Homogéneo

Heterogéneo
— Difusión: se ha convertido en una importante técnica REFORZAMIENTO
INTERNO
Puntiforme
Agrupado / Empedrado
para la detección de tumores de mama, y la distin- Reticular / Dendrítico

ción entre lesiones benignas y malignas. La difusión Homogéneo

Heterogéneo
se basa en el movimiento aleatorio de las moléculas Anular / En anillo
SIMETRIA

de agua en los tejidos, este movimiento se ve afectado Septos Internos Hipointensos

Septos Internos Hiperintensos Simétrico
por el microambiente y la presencia de barreras. El Reforzamiento Central Asimétrico
movimiento de las moléculas de agua es más res-
tringido en los tejidos con una alta densidad celular
(por ejemplo, tumor), o con las membranas celulares
lipofílicas actuando como barreras tanto en el espa-
cio extracelular y espacios intracelulares. Como se Otra de sus aplicaciones es detectar enfermedad resi-
describió anteriormente, la hiperintensidad de señal dual. También tiene las ventajas de ser un examen de
en las imágenes de difusión refleja la limitada difu- tiempo corto y no necesita medio de contraste.18,19
sión de las moléculas de agua en el tejido maligno con
celularidad alta. Para cuantificar la difusión se utiliza T TERMINOLOGÍA ACR BI-RADS RESONANCIA
el valor de coeficiente de difusión aparente (ADC). MAGNÉTICA
El computador calcula el ADC de cada pixel de la
El diagnóstico por RM consiste en la descripción de dos
imagen, y lo muestra como un mapa paramétrico en
grandes categorías: morfología y características cinéticas
color o en escala de grises. Manualmente, es posible
de las lesiones. El ACR creó un léxico de RM de mama
dibujar un ROI sobre la imagen y así obtener el valor
(BI-RADS, Breast Imaging Reporting and Data System),
numérico de ADC para un determinado tejido, en la
actualidad no existe un estándar numérico para cada que es un sistema de reporte para estandarizar el lenguaje
valor, porque no hay consenso sobre los parámetros de interpretación.
técnicos. Muchos estudios han demostrado una co- Morfológicamente, las lesiones se pueden separar en
rrelación inversa entre la celularidad del cáncer de foco/focos, masa y reforzamiento no masa20 (Figura 3).
mama y el valor de ADC.17 La difusión tiene una sen-
sibilidad del 90% y especificidad del 95.5%, para la a) Foco/focos: punto de reforzamiento < 5 mm, que no
detección de lesiones. Una de las aplicaciones de puede caracterizarse de otra forma, su morfología y
la difusión en oncología ha surgido de la evidencia márgenes no se aprecian con claridad para describirse
de que es posible predecir la respuesta a quimiote- de otra forma. Focos: múltiples captaciones puntifor-
rapia neoadyuvante de algunos tumores, en base a mes separadas ampliamente por tejido normal o grasa
las mediciones de ADC, demostrando que una alza en pequeñas áreas, sin corresponder a conglomerados.
del valor al iniciar el tratamiento predice un mejor La probabilidad de malignidad en lesiones < 5 mm es
resultado final en términos de volumen tumoral. de 2.3%.

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Figura 4.
A) Femenina de 47 años con nódulo de margen irregular y reforzamiento anular por CDI. B) Femenina de 52 años con nódulo irregular de bordes espiculados y reforzamiento
heterogéneo en CDI. C) Femenina de 69 años con nódulo ovalado, de bordes circunscritos y reforzamiento anular con resultado de fibroadenoma. D) Femenina de 43 años con
nódulo irregular, con reforzamiento heterogéneo e hipointenso en el centro por necrosis en CLI. E) Femenina de 48 años con nódulo de morfología irregular y septos hipointen-
sos internos, en CDI con patrón sarcomatoide y CDIS de alto grado. F) Femenina de 44 años con nódulo de morfología y bordes irregulares, con reforzamiento heterogéneo en
CA mixto (CDI y CLI). G) Femenina de 61 años con nódulo lobulado, circunscrito hiperintenso en secuencia T1 y T2 en relación a quiste simple. H) Femenina de 41 años con
nódulo redondo, circunscrito con reforzamiento anular en quiste complicado.

A B C D

E F G H

b) Masa: es una lesión ocupante de espacio tridimen- las masas son la característica más confiable para
sional ≥ 5 mm, habitualmente única, a la cual se le distinguir entre procesos benignos y malignos.
estudia su morfología, margen y reforzamiento in- El análisis óptimo se recomienda realizarlo en las
terno (Figura 4). primeras imágenes dinámicas antes del lavado.
1. Morfología: formas de presentación de las lesiones. a) Circunscrito: se encuentra claramente defi-
a) Redondeada: circular. b) Ovalada: esférica u nido, es característico de lesiones benignas con
ovoidea. c) Lobulada: ondulada o festoneada, un VPN 95%. b) Irregular: borde mal definido,
si no muestra reforzamiento es probablemente indistinto o borroso que tiene un VPP de 22%
benigno (valor predictivo negativo VPN 100%) a 39% de malignidad. Se correlaciona con tu-
o si muestra reforzamiento moderado o mar- mores que muestran un patrón de crecimiento
cado (VPN 67%). d) Irregular: no se puede infiltrativo. c) Espiculado: la lesión se caracteri-
caracterizar en ninguna forma geométrica za por líneas radiales que se extienden desde los
habitual y presenta un VPP del 97% para ma- márgenes de la masa, presenta un VPP de 84%
lignidad.20,21 a 91%,17 su presentación sugiere invasión del
2. Margen: se refiere a la interfase de contraste del tejido circundante y es altamente indicativo
tejido mamario circundante. Los márgenes de de carcinoma invasivo.20,22,23

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 Figura 5.
A) Femenina de 64 años con reforzamiento segmentario y heterogéneo en CDIS. B) Femenina de 45 años con reforzamiento en empedrado heterogéneo por cambios fibroquísticos.
C) Femenina de 60 años con reforzamiento difuso y heterogéneo en CDI. D) Femenina de 50 años con reforzamiento regional heterogéneo en CDI. E) Femenina de 64 años con refor-
zamiento ductal logrando observar algunas ramificaciones en CDI. F) Femenina de 75 años con reforzamiento focal heterogéneo con CLI.

A B C

D E F

3. Características del realce interno: hace referencia al correlaciona con el diagnóstico de cáncer con
patrón de captación en el interior de la estruc- un VPP de 84%,17,21 tiene una prevalencia del
tura anormalmente realzada. Muchos cánceres 16%. d) Septos internos hipointensos: presen-
invasivos que no muestran ningún tipo de refor- cia de líneas internas sin reforzamiento, por
zamiento se debe a que su tamaño es pequeño, presencia de bandas fibrosas internas. Ha de-
o tienen un menor componente invasivo. La mostrado ser predictivo de benignidad (VPN
ausencia de reforzamiento tiene un alto VPN 98%). e) Septos internos hiperintensos: líneas
de malignidad (88%-96%). Entre los tumores que captan contraste dentro de una masa. Se ha
sin reforzamiento, aproximadamente el 48% reportado un VPP de 97% para malignidad. f)
corresponden a CDIS.22,24 a) Homogéneo: Realce central: la captación es más intensa en el
realce uniforme y confluente. Se ha reportado centro, se ha reportado un VPP de 100% para
un VPP de 87% para la enfermedad benigna, malignidad.17,23,24
cuando persiste el realce de estas características
hasta la fase tardía. b) Heterogéneo: el realce c) Reforzamiento no masa: es la captación de un área
no es uniforme y presenta intensidades de señal sin que se defina un nódulo. Se incluyen patrones de
variables. Su frecuencia de presentación en el captación que pueden afectar tanto pequeñas zonas
cáncer de mama es > 90%, incrementándose como áreas extensas, cuyas características del realce
al asociarse a masas con márgenes espicula- interno pueden describirse como un patrón dife-
dos. c) Reforzamiento en anillo: captación rente al de zonas normales del parénquima mamario
más pronunciada en la periferia de la masa, se (Figura 5).

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1. Distribución: a) Área focal: captación en una zona uniforme, tiene un 67% de asociación a cáncer.23
delimitada, de pequeño tamaño < 25% del vo- b) Realce heterogéneo: realce sin comporta-
lumen de un cuadrante, con tejido glandular miento uniforme distribuido al azar, separado
normal adyacente. En mujeres premenopáu- de zonas de parénquima normal a graso, tiene
sicas puede presentarse este reforzamiento, y un 53% de asociación a cáncer. Incrementa su
debe considerarse la posibilidad de repetir la valor predictivo de malignidad si se asocia a los
RM entre los días siete y 14 del ciclo. Si se en- tipos de distribución lineal (26%-84%), seg-
cuentran múltiples áreas focales y son bilaterales mentaria (16%-78%), regional (21%-47%) y
tiene mayor probabilidad de estar condicionadas a un área focal (3%-69%).24 c) Reforzamiento
por el reforzamiento fisiológico parenquimato- puntiforme: focos de realce, de aspecto granu-
so. b) Reforzamiento lineal: captación alargada lar que se presentan con mayor probabilidad
que no corresponde a un conducto, en las re- en lesiones benignas. Cuando existe distribu-
construcciones 3D la captación puede ser de ción ductal y segmentaria se asocian a lesiones
morfología laminar. Existe mayor probabilidad malignas (CDIS). d) Reforzamiento agrupado
de benignidad si el realce es homogéneo, si es o en empedrado: reforzamiento de áreas agru-
heterogéneo se asocia a malignidad en un 69%. padas confluentes entre sí, presenta un VPP del
c) Reforzamiento ductal: realce alargado que 35%-53% con mayor frecuencia de (CDIS).
muestra orientación al pezón, puede ramificarse e) Reforzamiento retricular/dentrítico: realce
y corresponde a un conducto, se ha reportado de morfología digitiforme que se extiende ha-
un VPP de 24% a 85% para malignidad. d) Re- cia el pezón, este patrón se visualiza en mujeres
forzamiento segmentario: zona triangular de con mamas en involución. El patrón anómalo
realce con el vértice orientado hacia el pezón, de este realce muestra un engrosamiento y dis-
que se asemeja a un conducto con sus ramifi- torsión del tejido de sostén, así como retracción
caciones. Sugiere involucro de uno o múltiples de los haces de tejido fibroglandular normales,
segmentos del sistema ductal. Se asocia con una visualizándose áreas de captación anómala des-
probabilidad del 78% de cáncer. estructuradas y engrosadas.17,22-24
Se presenta en el CDIS con una frecuencia de 3. Simetría/asimetría: a) Simétrico: realce en ambas
(40-55%). e) Reforzamiento regional: real- mamas (imagen en espejo). Debe mencionarse
ce de un gran volumen de tejido > 25% de un cuando se efectúan estudios bilaterales. b) Asi-
cuadrante, sin que exista una distribución duc- métrico: mayor realce en una mama al comparar
tal, o realce geográfico; si se asocia a un realce con la contralateral.25
moderado a intenso tiene un VPP de 59%
de malignidad.23 Se ha encontrado con un pa- d) Hallazgos asociados: pueden aumentar el grado de sos-
trón micronodular tanto en lesiones benignas pecha de cáncer de mama, si se detectan junto con
(enfermedad fibroquística) y malignas (CDIS). otros signos y son importantes sobre todo si pue-
f) Múltiples regiones de realce: realce al menos den llegar a modificar el planteamiento quirúrgico o
de dos o más volúmenes de gran tamaño de la estadificación.
tejido, sin que exista una distribución ductal, Retracción o inversión del pezón, hiperintensidad
varias zonas de realce geográfico, con aparien- ductal precontraste, retracción cutánea, engrosamien-
cia fragmentada. Si es homogéneo, simétrico to cutáneo, infiltración cutánea, edema, engrosamiento
y puntiforme existe mayor probabilidad de ser trabecular, adenopatías, invasión del músculo pectoral,
benigno. g) Realce difuso: se encuentra dis- invasión de la pared torácica, hematoma/sangrado, ausen-
tribuido en todo el tejido mamario. Mujeres cia de señal anormal, ausencia de señal debido a artificios.
premenopáusicas, cambios fisiológicos y trata-
mientos del cáncer pueden mostrar un realce de T REALCE RELACIONADO CON LOS NIVELES HORMO-
NALES
fondo.
Un realce unilateral requiere de evaluación adi- El realce de fondo hace referencia al contraste normal del
cional.17,22,23 tejido mamario. En general, es bilateral, simétrico y di-
2. Patrones de reforzamiento interno: La distribución fuso, sin embargo, en ocasiones puede ser focal, regional
tiene mayor valor predictivo de malignidad que y/o asimétrico, es una combinación tanto del volumen
el realce interno. a) Realce homogéneo: realce de tejido que se realza como de la intensidad de realce.

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 Evaluado volumétricamente se describe como “mínimo” de un cáncer de mama, en pacientes en quienes las próte-
menos del 25% del tejido glandular, “ligero” (25-50%), sis impiden la visualización correcta del tejido mamario,
“moderado” (50-75%) y “destacado” (más del 75%). Por sobre todo si el implante se colocó a nivel retroglandular
esta razón, para los exámenes electivos (es decir, cribado en o prepectoral. En pacientes con prótesis de mama y difi-
mujeres de alto riesgo), es preciso realizar el estudio en la cultad para ver el tejido glandular con mamografía, que
segunda semana del ciclo menstrual (días siete a 14), con se requiera descartar un cáncer de mama, la ecografía y la
el objetivo de reducir a un mínimo el problema del realce RM pueden ser útiles.
de fondo.26 Por lo tanto, la RM debe ser considerada como el
En el informe debe incluirse su descripción, porque método de elección para la ayuda en el diagnóstico de
indica la probabilidad de que el radiólogo que interpreta cáncer de mama en este subgrupo de mujeres27,29 (Figura
las imágenes pueda distinguir un realce ligero o sutil. 6).

T INDICACIONES DE RESONANCIA MAGNÉTICA DE T ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER

MAMA
El objetivo principal de la evaluación preoperatoria por
— Cribado para pacientes de alto riesgo imagen de la mama con cáncer, es saber evaluar con
Uno de los factores de riesgo más importantes en el cáncer precisión la extensión de la enfermedad. Los hallaz-
de mama son los antecedentes familiares, su relación se gos a analizar son el tamaño, la presencia de lesiones
estima en aproximadamente un 10% a 15% de los casos. multifocales (incluyendo las variantes de multifocalidad
Una importante recomendación sobre la RM de mama de la extensión al complejo areola-pezón o el com-
es el cribado de pacientes consideradas de alto riesgo, es ponente intraductal extenso), la presencia de lesiones
decir, las que presentan un riesgo de desarrollar cáncer de multicéntricas y contralaterales. Esta información puede
mama de por lo menos un 20% a 25% o mayor. ser usada para la planificación del tratamiento quirúrgico.
De los métodos disponibles, se ha demostrado que la En los casos en que la enfermedad es localizada, la ciru-
RM es el más prometedor, sobre todo debido a las capa- gía conservadora de mama es probable que tenga éxito.
cidades de alta resolución, documentación completa del En contraste, cuando la enfermedad es multifocal o mul-
examen y la posibilidad de detectar pequeños cánceres ticéntrica, es probable que se requiera de mastectomía.
invasivos con ganglios negativos. Además, en la evaluación de la mama contralateral puede
El uso de la RM de mama en la población de alto resultar la detección de cáncer sincrónico clínicamente
riesgo se limita a las mujeres con mutaciones documen- insospechado, que también puede modificar el trata-
tadas en el gen BRCA-1 o BRCA-2, o aquellas con un miento quirúrgico.
miembro de la familia que es portador documentado Se ha reportado que la RM detecta la enfermedad
pero no examinado, cualquier mujer cuyo riesgo duran- multifocal en la mama ipsilateral en 10% a 44% de los
te la vida es de más del 20% a 25% (según lo definido casos. La utilidad de la RM en la detección de enferme-
por el modelo estadístico BRCA-PRO u otros modelos dad multicéntrica se ha detectado en el 11% a 54% de
dependientes de los antecedentes familiares), mujeres los casos. Muchos de estos casos son mamográficamente
con antecedentes de radioterapia con técnica de irradia- y clínicamente ocultos. Dado el potencial de la RM para
ción de tipo Mantle, y mujeres con síndromes como el detectar el cáncer multifocal o multicéntrico insospecha-
de Li-Fraumeni, Cowden y Bannayan-Riley-Ruvalcaba. do, se ha sugerido la adición de la RM preoperatoria en
Las mujeres portadoras de mutaciones BRCA-1 y 2 son pacientes con diagnóstico reciente de cáncer de mama para
un grupo de alto riesgo, las cuales pueden desarrollar has- ayudar a establecer el tratamiento definitivo. También ha
ta en un 70% cáncer de mama durante la vida, el tiempo sido demostrado que la RM se puede utilizar para evaluar
de duplicación de las lesiones es mucho más corto (de la mama contralateral, el cáncer de mama bilateral sin-
40-50 días), que en pacientes no portadoras (80 días) y crónico se detecta en un examen físico o en mamografía
el fenotipo molecular más prevalente es el triple nega- en un 3% a 6%, y con la aplicación de RM se detectan con
tivo, de peor pronóstico. El inicio del cáncer de mama una tasa del 3% al 19%, lo cual puede ayudar a opti-
hereditario tiene lugar más precozmente, que los casos mizar el tratamiento clínico para el paciente.30,31
esporádicos y la prevalencia de bilateralidad es alta.27,28 El impacto del hallazgo de enfermedad adicional
con RM medido en términos de cambio de actitud te-
— Evaluación de pacientes con implantes mamarios rapéutica (CAT), muestra una tasa de CAT correcta que
La RM tiene dos indicaciones en la paciente con prótesis oscila entre 5% y 30%, y un CAT incorrecto que os-
de mama: detección de ruptura de la prótesis y detección cila entre 0.5% y 11%. Los meta-análisis publicados32,33

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 Resonancia magnética de mama y sus aplicaciones
Villaseñor-Navarro Y, et al

Figura 6.
A) Femenina de 27 años con CDI con estadio clínico IIIB, que recibe quimioterapia, en secuencias T1 con contraste y cortes sagitales se muestra reforzamiento no masa hetero-
génea en CSE, con respuesta parcial al tratamiento. B) Femenina de 46 años con antecedente de mastectomía ocho años previos a nueva RM, con cortes sagitales mostrando
en T1 con contraste reforzamiento en sitio de mastectomía implante nodulares (flechas), infiltración de pared costal, pleura parietal y región axilar en relación a enfermedad
recidivante por CDI y CLI. C) Femenina de 72 años con implantes, en imágenes de RM de izquierda a derecha, se observa secuencia T1 con contraste observando nódulos
irregulares con reforzamiento heterogéneo dispersos en toda la mama, asociados a engrosamiento y reforzamiento de la piel de predominio en CII (flechas), mostrando curva
dinámica tipo III y espectroscopia positiva.

A B

evidencian la complejidad del análisis del CAT, debido El riesgo anual de recidiva está estimado en un 1% a 2%
al gran número de variables que entran en juego. El por- por año. La RM es la técnica más sensible en el diagnós-
centaje de cambio en la actitud quirúrgica se estima en tico de la recidiva y a su vez, la técnica con mayor VPN,
el meta-análisis de Houssami33 en un 16.6% (Figura 7). evita biopsias innecesarias y disminuye la ansiedad en las
pacientes. Hay que tener en cuenta sin embargo, que la
T EVALUACIÓN DE RECURRENCIA cicatriz quirúrgica suele captar contraste durante los pri-
Muchos estudios han demostrado los beneficios de la RM meros seis meses, y que la fase inflamatoria de la necrosis
para la diferenciación de una cicatriz de una recurrencia, grasa puede dar lugar a falsos positivos.35 Asimismo, se
en el lugar de la cirugía conservadora, en pacientes en los recomienda que los estudios se realicen a partir de los 18
que la mamografía es indeterminada. Se considera que meses, tras el fin de la radioterapia.
la recaída local precoz se relaciona adversamente con el La RM también puede ser útil cuando se sospecha
pronóstico de la paciente.34 una recidiva en el sitio de la reconstrucción de tejidos
Las recidivas son raras durante los primeros 18 meses con un colgajo autólogo, en una reconstrucción con
tras el tratamiento, y en la mayoría de los casos aparecen implantes de silicón y una paciente post mastectomía
en el lecho quirúrgico durante los primeros cinco años. (Figura 6).

GAMO Vol. 11 Núm. 4, julio – agosto 2012 277

 Figura 7.
A) Femenina de 61 años con antecedente de LNH, que muestra en mastografía de mama izquierda nódulo espiculado y asimetría focal en CSE, en mama derecha fibroadenoma
calcificado. En imágenes de RM, de izquierda a derecha, cortes sagitales en secuencias T1 con contraste en mama derecha, se observa nódulo irregular con reforzamiento
homogéneo insospechado por mastografía (flecha gruesa), en mama izquierda nódulo espiculado en CSE (flecha curva) y nódulos irregulares con reforzamiento heterogéneo
con datos de multifocalidad y multicentricidad (flecha delgada), con diagnóstico de CLI bilateral sincrónico. B) Femenina de 44 años que refiere masa palpable en región axilar
izquierda. En mastografía se observa conglomerado ganglionar en región axilar izquierda, sin identificar lesiones de sospecha. En imágenes de RM, de izquierda a derecha,
en secuencias T1 con gadolinio se observan nódulos irregulares con reforzamiento heterogéneo (flecha gruesa y delgada), con datos de multifocalidad y multicentricidad, en
secuencia STIR conglomerado ganglionar, con diagnóstico de CLI.

T EVALUACIÓN DE LESIONES RESIDUALES planificación del procedimiento quirúrgico apropiado,

potencialmente minimizando el número de reexcisiones
Para pacientes que no se han sometido a un examen
requeridas. A veces, puede ser difícil diferenciar entre
RM preoperatorio y han sido tratadas con una cirugía
el reforzamiento del tejido de granulación y un tumor
conservadora obteniéndose márgenes positivos, la RM
residual. Sin embargo, la presencia de un realce que se
posoperatoria puede ser útil para evaluar la carga del tu-
extiende más allá del sitio de la biopsia es generalmen-
mor residual. La RM puede detectar una enfermedad
te una señal de tumor residual. Además, la enfermedad
residual voluminosa en el lugar de la cirugía, al igual que
residual microscópica puede no ser visible por RM. Por
enfermedad residual en el mismo cuadrante (multifocal)
lo tanto, en todo momento las imágenes deben estar co-
o en uno diferente (multicéntrica). Será útil para deter-
rrelacionadas con el estado de los márgenes quirúrgicos
minar si la paciente será tratada de forma óptima con una
por patología.36
nueva resección dirigida conservadora o mastectomía.
En pacientes con márgenes positivos después de la
T RESPUESTA A LA QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
resección inicial, la RM de mama puede ayudar en la eva-
luación de la cantidad de enfermedad residual presente, El beneficio principal del tratamiento con quimio-
antes de que la paciente vuelva a ser operada.31,36 terapia primaria o neoadyuvante es conseguir una
Dependiendo de la extensión de la enfermedad vista reducción del volumen tumoral, que permita la cirugía
en la RM, los hallazgos pueden ayudar al cirujano en la conservadora con bordes libres. La quimioterapia también

278 GAMO Vol. 11 Núm. 4, julio – agosto 2012

 Resonancia magnética de mama y sus aplicaciones
Villaseñor-Navarro Y, et al

proporciona teóricamente un tratamiento precoz de las tratamiento se ha asociado a una alta tasa de recidivas. La
células potencialmente metastásicas circulantes, y per- RM se ha ido perfilando como la técnica de elección en
mite una evaluación in vivo de la quimiosensibilidad del este contexto clínico por dos motivos: presenta mayor
tumor. Durante la última década se ha producido un sensibilidad para la localización del cáncer en la mama, y
auge de la evaluación de la respuesta con RM, debido consiguientemente puede evitar mastectomías, si la ex-
a que esta técnica muestra consistentemente mejores tensión de la enfermedad es susceptible de tratamiento
valores de correlación histopatológica que los métodos conservador.42,43 En estas pacientes, la RM ha podido de-
convencionales, en gran parte debido a que además de tectar el cáncer en el 90% a 100% de casos. En general,
la morfología, valora función y supera por tanto, las li- los tumores son de pequeño diámetro, menores de 2 cm,
mitaciones que la fibrosis y la necrosis postratamiento por lo que pueden escapar de la detección mediante las
imponen sobre la mamografía, ecografía y palpación. Los técnicas convencionales de diagnóstico por imagen y la
estudios publicados de pacientes tratadas con quimiote- exploración física (Figura 6).
rapia demuestran que la correlación de entre la RM y la
histología final, oscila entre el 0.71 y el 0.90.37-40 T BIOPSIA GUIADA POR RESONANCIA MAGNÉTICA
Los estudios en estas pacientes se realizan antes
La biopsia guiada por RM es más costosa, habitualmente
del tratamiento, a mitad de tratamiento (tras el tercer o
se reserva para las lesiones que se identifican exclusiva-
cuarto ciclo), e inmediatamente antes de la intervención
mente por RM. En el caso de la biopsia percutánea guiada
quirúrgica. Los parámetros a evaluar son: a) cuantitati-
por RM, los dispositivos asistidos por vacío presentan va-
vos: respuesta parcial, respuesta completa, enfermedad
rias ventajas con respecto a las agujas gruesas automáticas,
estable y progresión en base a los criterios del RECIST
ya que en cuanto a la obtención de tejido son más rápidas
comparando el volumen; b) cualitativos: el tipo de res-
y obtienen un mayor volumen de tejido.
puesta concéntrica o fragmentada, relacionada con la
probabilidad de conseguir bordes libres en una cirugía
conservadora (mayor en el primer caso) (Figura 6).
T CONCLUSIÓN
Una respuesta patológica completa después de un La RM de la mama se ha convertido en una parte esencial
tratamiento neoadyuvante es predictiva de una buena de las técnicas de diagnóstico de imagen, para evaluar la
supervivencia a largo plazo. Una respuesta mínima o au- glándula mamaria. Las indicaciones de esta técnica son
sente sugiere una menor supervivencia a largo plazo, con más claras y están mejor definidas. Las directrices y las
independencia del tratamiento posoperatorio. Los co- recomendaciones evolucionan, se reconocen y publican
nocimientos inmediatos de una respuesta subóptima muchas de ellas. Las aplicaciones futuras son fascinantes
proporcionados por la RM, permiten un cambio precoz y posiblemente podrán mejorar nuestra capacidad para
del tratamiento por una pauta alternativa. diagnosticar el cáncer de mama, incrementando las op-
Además de las determinaciones volumétricas, la ciones de tratamiento y, en último término, el pronóstico
RM puede aprovechar la información funcional so- de las pacientes.
bre el tumor. Los cambios cinéticos pueden producirse
precozmente en los tumores antes de las alteraciones vo- REFERENCIAS
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