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APUNTES DE ECOCARDIOGRAFIA 5 cámaras se realiza un pequeño GIRO

Versión 1.0 (Enero/2002) HORARIO. Para pasar a 2 cámaras se


Recopilación: Manuel Vélez apunta la marca del trasductor hacia
ARRIBA. En 2 cámaras, a la derecha se
---------------------------------- ve la CARA ANTERIOR DEL VI y a la
izquierda se ve la CARA INFERIOR.
Vista apical: se coloca el trasductor
en el ápex ó LIGERAMENTE POR DENTRO. De 2 cámaras se pasa a 3 cámaras
relizando un pequeño GIRO
Vista paraesternal: se empieza ANTIHORARIO.
explorando en DECUBITO SUPINO y si no
se obtiene una imagen adecuada se ----------------------------------
pasa a decúbito lateral.
En la vista subcostal, para obtener 4
Vista suprasternal y subcostal SE cámaras la marca del trasductor se
EXPLORAN EN DECUBITO SUPINO. apunta hacia el FLANCO IZQUIERDO.
Para obtener el eje corto la marca
Eje paresternal longitudinal DERECHO: del trasductor se apunta hacia
idéntico al paraesternal usual pero ARRIBA.
inclinando ligeramente el trasductor
hacia adentro. Para obtener un CORTE SAGITAL se
ubica la marca hacia arriba y se rota
---------------------------------- el trasductor ligeramente a la
derecha. Se visualiza la vena
En paraesternal eje largo, la valva suprahepática (VH) desembocando en la
aórtica de arriba (anterior) es la cava inferior (VCI) la cual a su vez
CORONARICA DERECHA y la de abajo desemboca en la aurícula derecha
(posterior) es la NO CORONARICA. La (AD).
CORONARICA IZQUIERDA no se ve.

Eje transversal (corto): a nivel de


los vasos, la valva aórtica de arriba
es la CORONARICA DERECHA, la de la
izquierda es la NO CORONARICA y la de
la derecha es la CORONARICA
IZQUIERDA.

REGLA NEMOTECNICA: EN CUALQUIER


PLANO, LA DE ARRIBA SIEMBRE ES LA
VALVA CORONARICA DERECHA.

----------------------------------

En el eje corto:

- A NIVEL DE LOS VASOS: la que se ve ----------------------------------


a la izquierda es la RAMA PULMONAR
DERECHA y la que se ve a la derecha En la vista suprasternal, la marca
es la RAMA PULMONAR IZQUIERDA. Lo que del trasductor se apunta hacia la
se ve sobre la mitral es el VD. IZQUIERDA del paciente.
- A NIVEL DE LA MITRAL, la valva de
arriba es la ANTERIOR (septal) y la
de abajo es la POSTERIOR (mural).
- A NIVEL DE LOS MUSCULOS PAPILARES,
el de la izquiera y abajo es el
posteromedial y el de la derecha y
arriba es el anterolateral.

----------------------------------

En la vista apical, la marca del


trasductor apunta hacia el FLANCO
IZQUIERDO. Para pasar de 4 cámaras a
Se visualiza la aorta ascendente, Masa VI (M) hasta 290 gr hasta 130 gr/m2
Masa VI (F) hasta 200 gr hasta 110 gr/m2
callado y descendente, y además la Estrés Pared 30.000 - 100.000 dinas/cm2
RAMA DERECHA DE LA ARTERIA PULMONAR.
Valores Normales DOPPLER :
---------------------------------- Velocidad (cm/seg)
Pico Mitral 60-130 (en 4 cámaras)
Onda E < 100
Todas las mediciones EN MODO M se Onda A < 80
Rel E/A 1-1.5
hacen de borde anterior a borde TRI 70-100 mseg
TDT-E 160-240 mseg
anterior. En el modo M del eje largo TDT-A 65-115 mseg
Flujo Venas Pulmonares
con corte a nivel de aorta-aurículas, Onda S 35-85
la aorta se mide en TELEDIASTOLE y la Onda D
Onda AR
30-65
12-25
AI en TELESISTOLE. Pico TSVI 70-160 (en 4 cámaras)
Pico Aorta Asc 100-170 (en supraesternal)
Pico Aorta Asc 70-160 (en supraesternal)
Pico Tricuspídeo 40-85 (en eje corto grandes vasos)
Pico Pulmonar 60-90 (en eje corto grandes vasos)
Pico Vena Cava Inf 30-80 (en subcostal, sagital, SUPRAHEPATICA)
Pico Vena Cava Sup 30-80 (en VISTA SUPRACLAVICULAR DERECHA)

----------------------------------

En la técnica de doppler pulsado, el


fenómeno de saturación ó aliasing
ocurre cuando la velocidad de flujo
supera el límite de Nyquist
(Frecuencia de repetición/2), siendo
la frecuencia de repetición el número
---------------------------------- de pulsos emitidos por segundo. Esto
produce que la curva de flujo se
Las pendientes en el modo M del eje ampute y aparezca en el lado opuesto.
largo a nivel mitral se visualizan en (NOTA: En el doppler color, el
el esquema : fenómeno de aliasing se evidencia
mediante una zona roja bien
circunscrita rodeade de azul o
viceversa.

En el doppler continuo no hay ese


problema porque la frecuencia de
repetición es infinita, pero la
limitación es que no se puede
seleccionar un volumen de muestra.

----------------------------------

El mapa de color del equipo del


---------------------------------- hospital es un mapa tipo varianza
(RGB), el cual no sólo detecta si el
En modo M, el VD se mide en flujo se acerca (rojo) o se aleja
TELEDIASTOLE. (azul) del trasductor, sino que
utilizando SUMATORIA CON VERDE
---------------------------------- determina si el flujo es turbulento.

Valores Normales MODO M :

Rango (mm) Indice


(mm/m2)
DDVI 35-57 23-31
DSVI 21-40 14-21
DDVD 9-26 4-14
DDS 6-11
DDPP 6-11
AO 20-37 11-22
AI 19-40 12-22
Flujo laminar que se acerca: Rojo
Dist E-S hasta 8
Flujo laminar que se aleja: Azul
FA 25-45%
FE 52-65%
Flujo Turbulento que se acerca: También puede estimarse la PSAP
Amarillo (rojo+verde) mediante el tiempo de aceleración del
Flujo Turbulento que se aleja: flujo de la arteria pulmonar. Si
Turquesa (azul+verde) dicho tiempo es menor a 80 mseg, la
PSAP suele ser mayor de 40 mm Hg y se
---------------------------------- deduce que las resistencias
pulmonares deben estar elevadas.
Patrón de Función Sistólica Deprimida
(BAJO GASTO): 1) Disminución FA, 2) ----------------------------------
Aumento Distancia ES, 3) Cierre
progresivo de las sigmoideas aórticas Para estimar función diastólica es
importante recordar los intervalos:
----------------------------------

La Integral VT es la distancia que


recorre la sangre en un latido.

Volumen Latido = Distancia recorrida


(Integral VT) x Area

Area = PI * r2 = PI * (D/2)2 = PI * D2/4

Area = 3,1416/4 * D2 = 0,785 * D2

Por lo tanto,

Volumen Latido = 0,785 * D2 * IVT


----------------------------------
Gasto Cardiaco = 0,785 * D2 * IVT * FC

En el patrón normal:
Medir el gasto cardiaco por ETT tiene
TRI 70-100 mseg
sus limitaciones. Un error de 1 mm en
TDT-E 160-240 mseg
la
TDT-A 65-115 mseg
medición del anillo trae como
E/A > 1
consecuencia un error de 200 cc en el
Onda S2 > D
GC.
Onda AR < 25 cm/seg
Duración Onda AR < Onda A
----------------------------------

El anillo aórtico es la medida del


TSVI justo por debajo de las
sigmoideas aórticas en eje largo y
durante la sístole.

----------------------------------

El dP/dT sirve para valorar la


insuficiencia mitral. Se mide el
tiempo (T) que transcurre entre que
la velocidad aumenta de 1 a 3 m/s, y
se realiza el cálculo:

dP/dT = 32000 / T ----------------------------------

---------------------------------- En disfunción diastólica tipo 1 (ALT.


RELAJACION):
Para la estimación de la PSAP TRI > 100 mseg
mediante el jet de regurgitación TDT-E > 240 mseg
tricuspídea, se utiliza 10 mm Hg como TDT-A 65-115 (permanece DLN)
valor de presión en AD SOLO SI NO E/A < 1
EXISTE DISTENSION DE LA VENA CAVA Onda S2 >> Onda D
INFERIOR. Si existe, se utiliza 15-20 Onda AR Normal
mm Hg.
----------------------------------
----------------------------------
En disfunción diastólica tipo 2
En disfunción diastólica tipo 3 (ALT.
(PSEUDONORMALIZACION):
DISTENSIBILIDAD):
NOTAS: Los valores del flujo
TRI < 70 mseg
transmitral pueden ser normales, por
TDT < 150 mseg
lo que es es indispensable ver el
flujo de las venas pulmonares.
----------------------------------
TRI 70-100 mseg (DLN)
TDT-E 160-240 mseg (DLN)
En Isquemia, no sólo los trastornos
TDT-A 65-115 (DLN) de la cinesia son importtantes, sino
E/A > 1 también LA AUSENCIA DE ENGROSAMIENTO
Onda S2 < Onda D SISTOLICO.
Onda AR > 30 cm/seg
Duración Onda AR > Onda A Los segmentos del VI se muestrana
continuación, junto con su respectiva
irrigación:

----------------------------------

En la ELEVACION DE PRESION AURICULAR


IZQUIERDA:
TRI < 70 mseg
TDT-E < 110 mseg
TDT-A < 60 mseg
Onda S << Onda D
Duración y amplitud onda AR >> Onda A
ESCALA DE WILKINS-ABASCAL :

-) MOVILIDAD
Grado 1 : Restricción del extremo de las valvas
Grado 2 : Restricción de la porción media
Grado 3 : Restricción de toda la valva
Grado 4 : Apertura mínima o nula de las valvas
-) ENGROSAMIENTO (FIBROSIS)
Grado 1 : Grosor Normal (4-5 mm)
Grado 2 : Engrosamiento del extrem (5-8 mm)
Grado 3 : Engrosamiento de toda la valva (5-8 mm)
Grado 4 : Engrosamiento mayor toda la valva (>8 mm)
-) CALCIFICACION
Grado 1 : Area ecodensa única y localizada.
Grado 2 : Areas ecodensas sólo en los extremos
Grado 3 : Areas ecodensas en las porciones medias
Grado 4 : Ecodensidad de casi toda la vávula.
-) APARATO SUBVALVULAR:
Grado 1 : Engrosamiento mínimo debajo de la vávula
Grado 2 : Engrosamiento de cuerdas tercio proximal
Grado 3 : Engrosamiento de cuerdas porción distal
Grado 4 : Engrosamiento extenso y acortamiento del
aparato subvalvular hasta músculos papilares.

---------------------------------- Fuente: Abascal, V. M., Wilkins, G. T., O’Shea, J. P.,


et al.: Prediction of successful outcome in 130 patients
undergoing percutaneous balloon mitral valvotomy.
Los aneurismas son ABOMBAMIENTOS Circulation 82:448, 1990.
FIJOS (en diástole y en sístole) de ----------------------------------
áreas DISQUINETICAS O AQUINETICAS.
Insuficiencia Mitral:
----------------------------------
La cuantificación del área del jet
La diferencias entre aneurisma y regurgitante que se encuentra en la
pseudoaneurisma : aurícula izquierda debe INCLUIR el
flujo turbulento (turquesa) Y EL
LAMINAR (azul) en ETT, mientras que
en ETE sólo incluye el turbulento.

Area (cm2) % Area Auric Iz


Leve 0-4 <20%
Moderada 4-8 20-40%
Severa >8 >40%

El efecto COANDA establece que los


El diagnóstico diferencial definitivo jet de regurgitación excéntricos que
es, sin embargo, mediante anatomía se adosan a las paredes producen
patológica, ya que existen algunos menor turbulencia por lo cual son
aneurismas de cuello estrecho (FALSOS cuando se les calcula el área
PSEUDOANEURISMAS). usualmente son INFRAVALORADOS.

En PVM de la valva anterior, el jet se dirige


---------------------------------- hacia la cara posterior (eje largo) y lateral (4
cámaras) de la AI. Cuando se trata de la valva
Estenosis Mitral: posterior, el jet se dirige hacia la cara
anterior (eje largo) y septum interauricular (4
Se ve Aplanamiento de la pendiente EF en modo M. cámaras). El PVM se observa en modo M como un
abombamiento mesosistólico (en el corte de la
Area Valvular Mitral = 220 / THP mitral). Sin embargo, esto se reporta sólo en
40-50% de los casos.
En pacientes con Insuficiencia Mitral, se forman
dos pendientes. Hay que descartar la primera y
tomar la 2da para cálculo de AVM x THP. En FA
debe realizarse una media de 5 latidos. La
coexistencia de insuficiencia aórtica se puede
infravalorar el grado de estenosis mitral.

También, AVM = 750 / TTD

El gradiente medio puede subestimarse


en presencia de bradicardia, y
supravalorarse por hiperflujo en
presencia de insuficiencia mitral.
----------------------------------
Estenosis Aórtica :

Se sospecha estenosis cuando la


apertura aórtica en modo M < 8 mm y
hay HVI.

Tanto en la estenosis subvalvular


fija (por membrana o rodete) como en
la dinámica (miocardiopatía
hipertrófica) se mide el gradiente
máximo justo POR DEBAJO de la
válvula. En cambio, en la estenosis
valvular aórtica se mide el gradiente
TAC/TEVI < 0.28 Estenosis Aórtica Leve
POR ENCIMA de la vávula. TAC/TEVI > 0.36 Estenosis Aórtica Severa
Valores intermedios no discriminan
El gradiente máximo por eco suele ser severidad.
algo mayor al gradiente pico-pico de
cateterismo, en cambio, el GRADIENTE ----------------------------------
MEDIO sí (cuando es mayor de 40 mm
Hg, estenosis severa). El gradiente Insuficiencia Aórtica :
medio ES SUFICIENTE para Dx Estenosis
Aórtica Severa si la función En modo M, se sospecha Insuficiencia
ventricular es adecuada. Aórtica SEVERA si se evidencia un
temblor diastólico de la valva
Si hay disfunción del VI, anterior (mitral) debido al jet de
insuficiencia aórtica asociada o insuficiencia aórtica que impacta
estenosis mitral, se recomienda sobre la misma.
TAC/TEVI (ver abajo) y área aórtica;
si persiste la duda, Eco con
Dobutamina.

El mejor parámetro para cuantificar


la insuficiencia aórtica es la
anchura del jet de regurgitación
aórtica inmediatamente por debajo del
plano valvular en valores absolutos
La relación TAC/TEVI,donde TAC es (en eje paraesternal largo o en MODO
Tiempo de Aceleración y TEVI es M).
Tiempo de de Eyección Ventricular
Ancho del jet (mm) Area del jet (mm2) Grado de Regurg
Izquierda, permite estimar la < 4 < 3 I (Leve)
severidad de la estenosis aórtica. 4-7 3-5 II (Moderada)
7-10 5-7 III (Mod-Severa)
>10 >7 IV (Severa)

Al realizar planimetría del área del


jet regurgitante, debe tomarse en
cuenta SOLO el área de turbulencia
(amarilla).
Otro parámetro es la PENDIENTE DE Prótesis aórtica :
DESACELERACION (PD):
Valores Normales :

Cuanto mayor sea la pendiente, mayor


es la desaceleración que sufre la
sangre al regurgitar, sugiriendo
mayor severidad de la insuficiencia.

PD < 200 cm/seg2 Insuficiencia Aórtica Leve A diferencia de las prótesis


PD > 350 cm/seg2 Insuficiencia Aórtica Severa mecánicas mitrales, los valores
Valores intermedios no discriminan normales de gradiente máximo de las
severidad. prótesis mecánicas aórticas están en
relación con el tamaño de la
---------------------------------- prótesis.
Prótesis Mitrales: ----------------------------------
Valores Normales :

Todas las prótesis mecánicas tienen


REGURGITACION LEVE, que se
caracteriza por ser intraprotésica,
de flujo laminar y con 2 ó 3 chorros
de regurgitación según el modelo (se
precisa con TEE). En las prótesis de
disco (Bjork-Shiley) se registran 2
chorros de regurgitación paralelos,
uno por cada agujero de la prótesis.
En las prótesis de hemidiscos (Saint
Jude) se registran 3 chorros de
regurgitación. Se necesita ETE para
diferencia si una regurgitación es
intraprotésica o paraprotésica.

Las prótesis biológicas NO PRESENTAN


REGURGITACION.

El comportamiento hemodinámico de una


prótesis mitral se asemeja a una
válvula native LIGERAMENTE
ESTENOTICA. Las más estenóticas son
las de bola y las menos estenóticas
son las de hemidiscos.

----------------------------------

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