TRASTORNOS

PSIQUIÁTRICOS EN
ENFERMEDADES MÉDICAS
Dra. Catherine Crow
Médica, Especialista en Clínica Médica y Reumatología
Magíster en Osteología y Metabolismo Mineral Óseo
Médica de Planta, Servicio de Reumatología, Osteología y Densitometría, Hospital Alemán, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires
Miembro de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR)
Coordinadora del Grupo de Estudio de la Fibromialgia (SAR)
Docente Adscripta, Universidad de Buenos Aires

Dr. Rubén Barenbaum

Médico Psiquiatra
Magíster en Psiconeurofarmacología, Universidad Favaloro
Docente Adjunto de la Cátedra de Psicofarmacología, Carrera de Médico Especialista en Psiquiatría,
Instituto Superior de Formación de Posgrado (ISFP), Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA)
Supervisor de Farmacoterapia de la Carrera de Médico Especialista en Psiquiatría, ISFP, APSA
Docente Titular de Psicofarmacología de la Carrera de Médico Especialista en Psiquiatría, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos Aires
Titular de Psicofarmacología de la Maestría de Neuropsicofarmacología, Universidad Barceló
Integrante del Comité Académico de la Maestría de Neuropsicofarmacología, Universidad Barceló
Docente y Supervisor de Psicofarmacología y Farmacoterapia de Médicos Residentes de Psiquiatría,
Hospitales Enrique Tornú, José T. Borda y Teodoro Álvarez, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Director del PROAPSI

Introducción
En las ediciones del DSM-III y del DSM-IV, se consideraba una clasificación multiaxial
de las enfermedades organizadas en torno a cinco ejes:
Eje I. Trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
Eje II. Trastornos de la personalidad.
Eje III. Enfermedades médicas.
Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales.
Eje V. Evaluación de la actividad o funcionamiento global.
Esta clasificación con propósitos diagnósticos y de codificación fue dejada a un lado en
el DSM-5, ya que se consideró que la distinción entre los ejes I, II y III no implicaba
diferencias sustanciales en la conceptualización.
Cabe destacar que en los grupos de estudio del DSM-5 se encuentra el grupo de
interrelación entre psiquiatría y medicina general.
Inspirados en esto último, decidimos recopilar información y escribir sobre
enfermedades médicas del cuerpo que pueden manifestarse con síntomas psiquiátricos
simulando un trastorno mental primario.
Es imprescindible que el profesional de la salud, tanto el referente en salud mental como
el médico general, las identifique para tenerlas en cuenta en la diferenciación diagnóstica
durante el proceso de evaluación de todos y cada uno de sus pacientes.

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 Los médicos psiquiatras y los médicos de atención primaria se enfrentarán a menudo
con este desafío, es decir, con pacientes con manifestaciones psiquiátricas debidas a una
enfermedad médica y no una enfermedad psiquiátrica primaria.

Objetivos
➢ Conocer y realizar las intervenciones médicas necesarias para lograr un
diagnóstico correcto.
➢ Identificar cuándo se está en presencia de una patología de orden psiquiátrico o de
una enfermedad médica.
➢ Registrar los desencadenantes médicos que pueden manifestar síntomas de
patologías psiquiátricas.

RED CONCEPTUAL
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN ENFERMEDADES MÉDICAS
SALUD FRENTE A ENFERMEDAD
ESTRÉS
SÍNTOMAS COMUNES A ENFERMEDADES FÍSICAS Y PSIQUIÁTRICAS

Salud frente a enfermedad

En la habitual disputa entre cuerpo y mente, la salud en general parecía haber quedado
sobre todo enfocada en el cuerpo, mientras que los trastornos de la psiquis se analizaban
por separado, como asimilándolos más al concepto de sufrimiento del alma.

➢ Sin embargo, los seres humanos somos una unidad psicosomática, es decir que la psiquis (mente) y
lo biológico (cuerpo) interactúan constantemente tanto en la salud como en la enfermedad.

En esta interacción participan factores externos e internos, como los alimentos o el

medioambiente, donde se encuentran agentes potencialmente nocivos como sustancias
químicas, agentes biológicos o físicos que actúan sobre la genética de cada individuo y
modifican la respuesta biológica de este.
Los tóxicos, que funcionan como estresores, impactan en nuestra vida, ya sea de
manera imperceptible o notoria y, en determinadas circunstancias, surge que de esta
interacción nos hacemos más fuertes, o nos debilitamos y enfermamos.

Estrés
El estrés en su concepto general tiene una acepción buena, positiva, que nos sirve para
enfrentar adecuadamente una situación nueva, un desafío, combatir enfermedades, etc., y
otra mala negativa, que también se llama “distrés”.
Este “distrés” es el responsable del desequilibrio cuerpo-mente que desencadena el
desarrollo de las enfermedades y participa en él, y que se manifiesta mediante un
sinnúmero de síntomas, o sea, de reacciones físicas y psíquicas, con la participación de
órganos y sistemas a través de hormonas y neurotransmisores.

➢ El estrés patológico, o “distrés”, podría definirse como una serie de respuestas orgánicas
desmedidas, exageradas, que se producen como consecuencia del fracaso en la funcionalidad de
servirle al individuo para enfrentarse de manera exitosa a una situación de riesgo y que, por el

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 contrario, esa respuesta lo daña por ser desproporcionada. Involucra diversos sistemas, como el
cardiovascular, el nervioso, el endocrinológico y el inmunitario, y produce un desequilibrio psicofísico
que predispone a la enfermedad.

Las principales estructuras cerebrales involucradas en el estrés son la amígdala

cerebral y el hipotálamo, que también desempeñan un papel fundamental en el
procesamiento de las emociones.
Como ya se dijo, el estrés fisiológico o normal genera en el individuo una serie de
reacciones corporales que son adecuadas en respuesta a un cambio en el entorno y que
se conocen como de lucha o huida. Se describen el aumento de la presión arterial y de la
frecuencia cardíaca, la dilatación pupilar, etc., con participación en primer lugar de la
adrenalina y de la liberación de endorfinas y opioides (para atenuar el dolor), y la
activación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal con la liberación de cortisol. Esta
hormona, si se produce en niveles adecuados y por corto tiempo, ayuda a preservarnos.

➢ Si, por el contrario, la secreción de cortisol continúa elevada por más tiempo, se vuelve perjudicial
para algunos aparatos y sistemas, incluidas áreas encefálicas como el hipocampo.

Se conoce que los estímulos estresantes aumentan la hormona liberadora de la

corticotropina (CRH) del hipotálamo que, a su vez, actúa sobre la hipófisis liberando
corticotropina, lo que produce mayor producción de corticoides por las glándulas
suprarrenales.
Estos niveles elevados de corticoides endógenos, después de un tiempo, sobre todo si
el estrés es agudo, se autorregulan por disminución (down regulation) del número de los
receptores de glucocorticoides en el hipocampo, como por un mecanismo de feed
back negativo.

Síntomas comunes a enfermedades

físicas y psiquiátricas
Viñeta clínica 1
Varón de 45 años, sin antecedentes patológicos relevantes, sin consumo de medicación
habitual, fumador de 20 cigarrillos por día y bebedor social.
Consultó por irritabilidad progresiva de 6 meses de evolución, fallas en la capacidad de
concentración, mialgias de los miembros inferiores inespecíficas y cefalea frecuente de
tipo tensión.
Su médico de cabecera destacó como dato interesante del interrogatorio el cansancio
físico extremo, el sueño no reparador, la disminución de la libido y la presencia de un
síndrome de las piernas inquietas.
En el examen físico llamó la atención la presencia de queilitis (resquebrajamiento de
ambas comisuras labiales), con dolor, y una deformidad en cuchara de las uñas de las
manos (coiloniquia).
Los análisis habituales (hemograma, plaquetas, glucemia, uremia, creatinina,
eritrosedimentación, tirotropina, ionograma sérico, hepatograma, proteinograma
electroforético en sangre y orina completa) fueron normales. También la serología para

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HIV (virus de la inmunodeficiencia humana) y VDRL (venereal disease research laboratory)
para pesquisa de sífilis fueron negativas.
Se realizó una resonancia magnética cerebral que no mostró alteraciones.
Con estos datos, el médico clínico decidió derivarlo al servicio de urología (por la
disminución de la libido) y al de psiquiatría, en interconsulta.
El médico urólogo constató una disminución de la testosterona libre en la sangre, con un
valor de testosterona total normal y esperó la consulta del psiquiatra.
El médico psiquiatra se encontró con un individuo irritable, ansioso, con insomnio y
deterioro en la calidad de vida. Decidió tratarlo con sertralina, al interpretar el cuadro como
un trastorno de ansiedad generalizada.
Transcurrido un año y habiendo realizado varias modificaciones en el tratamiento
psiquiátrico, en el que se alcanzó una dosis de 200 mg de sertralina (dosis máxima), y se
agregó, según respuesta clínica, eszopiclona, pregabalina y olanzapina, se decidió
presentar al paciente en ateneo debido a su escasa mejoría sintomática.

Interpretación
El cansancio físico es un síntoma inespecífico que puede atribuirse a numerosas
patologías orgánicas y psicológicas, como la depresión.
Este paciente, además, tenía algunas características que deben hacer pensar en
anemia ferropénica o ferropenia sin anemia. Sabemos que su hemograma era normal, o
sea no tenía anemia, pero la falta de hierro, aun sin anemia, es muy sintomática.
Un hemograma normal no descarta ferropenia, descarta anemia. Como ya se dijo, la
ferropenia es muy sintomática, ya que el hierro participa como cofactor en numerosos
procesos enzimáticos en diversos órganos y sistemas.
Un dato que debe buscarse en el hemograma, además de mirar la hemoglobina, el
hematocrito y el recuento de glóbulos rojos y blancos, es el volumen corpuscular medio
(VCM), que indica el tamaño de los glóbulos rojos, ya que de estar bajo, o sea si muestra
que los glóbulos rojos son más pequeños de lo normal, está indicando, por ejemplo, que
puede estar bajo el nivel de hierro en la sangre (ferremia).

➢ La irritabilidad, la falta de concentración, el sueño no reparador, las mialgias, la cefalea, aunque son
inespecíficos y pueden presentarse en otras enfermedades, se describen en asociación con
ferropenia, aun sin anemia.

También el síndrome de las piernas inquietas, que se describe más adelante, está
asociado a ferropenia, así como la disminución de la libido. En este último caso,
recordemos que el paciente tenía un valor de testosterona libre (biodisponible) disminuido,
situación que puede darse en el contexto de estrés y depresión.
Por último, la queilitis y la coliloniquia se describen como manifestaciones de la
ferropenia.
Pero volvamos al caso del individuo irritable. La irritabilidad es un motivo de consulta
frecuente, a menudo acompañada de otras manifestaciones, como ansiedad, angustia,
fatiga, falta de aire, insomnio o cefalea. Se la puede observar en diversos escenarios
clínicos, que se mencionan a continuación.
Deficiencia de hierro o ferropenia
La deficiencia de hierro aun sin anemia es una causa frecuente de irritabilidad (López y
cols., 2016).
La anemia ferropénica y la ferropenia sin anemia son muy sintomáticas, se manifiestan
con irritabilidad, fatiga, debilidad, intolerancia al ejercicio, disnea de esfuerzo, cefalea,

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dificultad para concentrarse, mareos, vértigo, somnolencia, acúfenos, angina de pecho y
pica (deseo de comer sustancias que no son alimenticias, como tierra, papel, o hielo).
Para establecer el diagnóstico de anemia es suficiente contar con un hemograma.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define anemia en hombres y mujeres según
el valor de la hemoglobina y considera diagnóstico de anemia un valor de hemoglobina
menor de 13 g/dL para el hombre y menor de 12 g/dL para la mujer.
Para definir la causa de la anemia son de utilidad los índices hematimétricos (Williams,
2006) que se informan en el hemograma habitual. Existen mínimas variaciones de los
valores según los diferentes laboratorios.
Mediante estos índices se puede conocer el tamaño, la forma y el contenido de
hemoglobina de los glóbulos rojos. Estos son el VCM, la HCM y la CHCM.
Volumen corpuscular medio (VCM): informa sobre el tamaño de los glóbulos rojos; se
puede medir o calcular en femtolitros (fL).
Su fórmula es la siguiente:

➢ VCM: 10 x hematocrito (en porcentaje) ÷ el recuento de glóbulos rojos (en millones/microlitro).

Permite un abordaje para clasificar la anemia, según el tamaño de los glóbulos rojos, en
microcítica, normocítica o macrocítica, según el tamaño sea pequeño, normal o grande.
Se considera normal un VCM entre 80 y 96 fL. Las causas más frecuentes de
microcitosis son la deficiencia de hierro y la talasemia.
En nuestro caso, el médico de cabecera no había prestado atención al VCM, pero
revisando de nuevo los análisis del paciente, constató que tenía un VCM de 65 fL, o sea
disminuido, lo que evidenciaba microcitosis, es decir, glóbulos rojos pequeños.
Otro valor que se informa en el hemograma es la amplitud de distribución eritrocitaria o
RDW (red cell width), que mide la distribución de los glóbulos rojos y puede ayudar para
diferenciar la ferropenia de la talasemia.
Un RDW elevado por anisocitosis es característico de la deficiencia de hierro, mientras
que un RDW normal es habitual en la talasemia.
Se mencionarán más adelante algunas causas de macrocitosis, ya que también se
asocian a síntomas psiquiátricos, como el déficit de vitamina B12 y de folatos; el
hipotiroidismo; las hepatopatías; el tratamiento con anticonvulsivos, inmunosupresores y
zidovudina, y la anemia aplásica.
No entraremos en detalle respecto de otros tipos de anemia, ya que no es el propósito
de esta Unidad didáctica.
Hemoglobina corpuscular media (HCM): representa el contenido de hemoglobina en
los glóbulos rojos. Se calcula en picogramos (pg)/cél.
Su fórmula es la siguiente:

➢ HCM: hemoglobina (g/dL) x 10 ÷ recuento de glóbulos rojos (millones/microlitro).

Este resultado refleja el contenido de hemoglobina en los glóbulos rojos. Su disminución

se evidencia como hipocromía en el frotis de sangre periférica; en este caso es un
indicador de deficiencia de hierro y de algunas hemoglobinopatías como la talasemia.

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 Puede estar aumentada en las macrocitosis de cualquier etiología.
Se considera normal una HCM entre 28 y 33 pg/glóbulos rojos.
Concentración hemoglobínica corpuscular media (CHCM): es un índice que se
calcula dividiendo la hemoglobina y el hematocrito (HGB/HCT), da un valor en gramos de
HGB por 100 mL de glóbulos rojos.
Se considera normal un valor de entre 33 y 36 g/dL de glóbulos rojos.
De acuerdo con la CHCM, se puede clasificar la anemia en hipocrómica, normocrómica
e hipercrómica según el contenido de hemoglobina/glóbulos rojos esté bajo, normal o
elevado, respectivamente. La hipocromía es característica de la ferropenia.

➢ En resumen: el paciente del caso analizado tiene manifestaciones clínicas y un examen físico
compatible con ferropenia. En su hemograma no se evidencia anemia, pero sí microcitosis con
hipocromía, datos a favor de la ferropenia.

El paso siguiente es evaluar su perfil de hierro, para lo cual se debe solicitar ferritina,
ferremia y TIBC (total iron binding capacity) o capacidad para fijar el hierro. La transferrina
(en mg/dL), que es la proteína transportadora de hierro, puede equipararse a la
información de la capacidad de fijación del hierro y convertirse en TIBC (en µg/dL),
multiplicando su valor por 1389.
También podemos medir la saturación de transferrina, que resulta de la razón entre la
ferremia y el TIBC x 100. Los valores normales de saturación de la transferrina oscilan
entre 25% y 45%. Una saturación por debajo de 16% es sugestiva de deficiencia de hierro.
En el proceso de la instalación de la ferropenia, la primera alteración que ocurre es la
disminución de la ferritina, acompañada por una ausencia de los depósitos de hierro en la
médula ósea y, a continuación, disminución de la saturación de la transferrina.

➢ La ferritina es el parámetro más sensible para evaluar la carencia de hierro, pero hay que tener en
cuenta que también es un reactante de fase aguda, es decir que aumentará en los cuadros en los
que haya inflamación o hepatopatías, y en la hemosiderosis, complicando el diagnóstico de
deficiencia de hierro.

Una ferritina baja, de 15 ng/mL, es diagnóstica de deficiencia de hierro con una

especificidad del 99%. Esta afirmación se sustenta en una revisión sistemática que
comparó el valor de la ferritina con la biopsia de médula ósea con tinción de hierro para
evaluar los depósitos de este, considerada la prueba de referencia (Guyatt y cols., 1992).
Sin embargo, el valor de corte de ferritina en 15 ng/m deja afuera una proporción
considerable de pacientes con ferropenia (sensibilidad 59%).
En otros estudios, los valores de ferritina de 30 ng/mL fueron sensibles y específicos
para diagnosticar la deficiencia de hierro, con una sensibilidad del 92% y una especificidad
del 98% (Mast y cols., 1998).
Por otro lado, un valor normal o elevado de ferritina no descarta la ferropenia, ya que la
ferritina es un reactante de fase aguda y puede aumentar en procesos inflamatorios como
la artrosis, muy prevalente a partir de la mediana edad.
Los valores normales de ferritina oscilan entre 40 y 200 ng/mL, con variaciones según el
laboratorio.
La ferremia es menos sensible que la ferritina para detectar la carencia de hierro en la
sangre y no aumenta en los procesos inflamatorios. El hierro en la sangre puede estar
disminuido en la anemia ferropénica y también en la anemia de los trastornos crónicos.

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➢ La ferremia baja por sí sola no es diagnóstico de ferropenia, ya que se ve influida por la dieta y tiene
una variación diurna. Por lo tanto, según el escenario clínico, es prudente solicitar otras
determinaciones, como ferritina y transferrina o TIBC, y analizarlas en conjunto, siempre con una
evaluación clínica detallada que incluya un interrogatorio y examen físico completos. Esto es
fundamental para descartar otros diagnósticos que pueden coexistir.

Algunos datos relevantes para tener en cuenta:

• La deficiencia de hierro en la población general es muy prevalente y es la principal

causa de anemia en el mundo. Afecta sobre todo a mujeres en edad reproductiva,
a niños y a adultos que viven en países en desarrollo.
• En un estudio sistemático desarrollado entre 1990 y 2010, se encontró que una de
cada 5 mujeres tenían anemia ferropénica (Kassebaum y cols., 2014).
• En los Estados Unidos, donde se recolectaron datos de la población general desde
1960 en el estudio National Health And Nutrition Examination Survey (NHANES),
se encontró que la prevalencia de deficiencia de hierro fue mayor que la
prevalencia de anemia ferropénica, con mayor afectación de la población femenina,
atribuible a la menstruación y a los partos.
• En una serie de casos de 621 pacientes con anemia ferropénica, probable o
definitiva, se identificó cáncer y adenomas de alto riesgo en el tubo digestivo en 51
de 310 pacientes (16%) entre los que se realizaron endoscopias (Khadem y cols.,
2012).
• En 2005, en un estudio sobre una serie de casos de 148 adultos con una media de
edad de 66 años con deficiencia crónica de hierro sometidos a endoscopia, se
halló un tumor maligno en 18 pacientes (12%) (Ho y cols., 2005).
• En 2002, un reporte del primer National Health And Nutrition Examination Survey
And Epidemiologic Follow-Up Study (NHANES I), que incluyó a 9024 adultos, se
identificaron 18 nuevos casos de enfermedades malignas gastrointestinales
(Ioannou y cols., 2002).
La deficiencia de hierro fue un predictor fuerte para cáncer gastrointestinal en hombres y
en mujeres posmenopáusicas, no así en mujeres premenopáusicas (11 de 5733; 0,2%), en
un período de 2 años.

➢ Estos hallazgos reafirman la importancia de identificar la causa de sangrado como motivo de anemia
o ferropenia, sobre todo en los hombres y en las mujeres posmenopáusicas.

Fig. 1
Síndrome de las piernas inquietas
Como se mencionó, el paciente padecía de este síndrome.

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 El síndrome de las piernas inquietas, que se relaciona con diferentes etiologías, la
más frecuente es la ferropenia, es un trastorno subdiagnosticado (Çurgunlu y cols.,
2011).
Afecta a 5-15% de la población adulta, en especial caucásica. También se lo conoce
como síndrome de Willis-Ekbom.
Se caracteriza, como su nombre lo indica, por provocar en el paciente una sensación de
inquietud o incomodidad que se manifiesta por la necesidad de moverse, en especial, de
mover las piernas, aunque también puede presentarse en los brazos.

➢ Esta necesidad imperiosa de moverse se describe como molesta y desagradable y se da en especial

en los momentos de inactividad y, con mayor frecuencia, a la tarde o noche. La sensación molesta
desaparece con el movimiento que realiza el paciente.

Su diagnóstico es clínico, los estudios complementarios (perfil de hierro y función renal),

básicamente, se solicitan para investigar posibles causas relacionadas, como se detallará
más adelante.
No se requiere para su diagnóstico un estudio polisomnográfico, a menos que haya
dudas o se sospeche que esté asociado a movimientos periódicos de los miembros
durante el sueño o a apnea obstructiva del sueño.
Los criterios diagnósticos publicados por el International Restless Leg Syndrome Study
Group (IRLSSG, Grupo de estudio internacional del síndrome de las piernas inquietas) se
muestran en el cuadro siguiente.

Cuadro. Criterios diagnósticos esenciales (todos deben estar

presentes)

Urgencia para mover las piernas, usualmente pero no siempre, acompañada de o

causada, por una sensación molesta e incómoda en las piernas

La urgencia para mover las piernas, y cualquier sensación desagradable, se inicia o

empeora durante los períodos de descanso o inactividad, como estar acostado o
sentado

La urgencia para mover las piernas, y cualquier sensación desagradable, es parcial o

totalmente aliviada por el movimiento, como caminar, estirarse, al menos mientras dure
la actividad

La urgencia para mover las piernas, y cualquier sensación desagradable, durante el

reposo o la inactividad, solo ocurre o empeora a la tarde o noche

Lo descrito no se atribuye a otras enfermedades

En la pesquisa, la siguiente pregunta ha demostrado tener un buen valor predictivo para

la identificación del síndrome (Ferri y cols., 2007) y es la siguiente:

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 Cuando usted se trata de relajar a la tardecita o intenta dormir por la noche, ¿ha tenido
alguna vez una sensación molesta, desagradable en las piernas que mejora si camina o se
mueve?
El síndrome de las piernas inquietas tiene una evolución variable, según su etiología.
La remisión espontánea se da en alrededor de la mitad de los casos.
Se han identificado algunos medicamentos desencadenantes o exacerbadores del
síndrome, como los antihistamínicos de acción central, los antagonistas de la dopamina y
los antidepresivos, tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
o los duales. Cabe mencionar que el bupropión, un antidepresivo dual que aumenta la
disponibilidad de noradrenalina y dopamina por inhibir la recaptación de estas, no produce
el síndrome.
En los casos asociados con ferropenia, se lo relaciona con una disminución del hierro
en el sistema nervioso central, pero no así con la disminución de los depósitos totales de
hierro del organismo.
En algunos estudios, los niveles de ferritina inferiores a 50 µg/L se correlacionaron con
la aparición de este síndrome (Earley y cols., 2000; Alleny cols., 2001). Esta relación es
más poderosa en los casos sin asociación familiar del síndrome y en la aparición del
síndrome en personas de mayor edad.
También se debe interrogar sobre la condición de dador frecuente de sangre, ya que en
estos casos pueden deplecionarse los depósitos de hierro (Silber y cols., 2003; Ulfbergy
Nystom, 2004).

➢ Como ya se mencionó, es una de las manifestaciones más frecuentes asociada a la ferropenia, por
lo que siempre debe evaluarse el perfil de hierro en los pacientes con este síndrome.

La ferritina sérica baja es el mejor indicador de la depleción de hierro de los depósitos,

pero al ser un reactante de fase aguda, su valor normal o elevado no descarta un estado
de depleción de hierro; también es frecuente que aumente con la edad.
En este escenario, el cálculo de la saturación de transferrina puede aportar información
sobre el estado de ferropenia. Una saturación de transferrina por debajo del 16% es una
evidencia fuerte a favor de la ferropenia.
Cabe señalar que la ferritina del líquido cefalorraquídeo en estos pacientes es más baja
en comparación con la de los individuos sanos.
También se describe una disminución de los depósitos de hierro en la sustancia negra,
según los datos obtenidos por ecografía del sistema nervioso central, que se pone en
evidencia por disminución de la ecogenicidad, dato corroborado por resonancia magnética
(RM).
En una serie de 251 pacientes con anemia ferropénica, la prevalencia clínica de este
síndrome fue del 24%, 9 veces más que en la población de control (Allen, 2013).
El IRLSSG halló que los valores más bajos de ferritina se correlacionaban con mayor
severidad del síndrome (ferritina 26,01 ± 15,82 ng/mL frente a 49,87 ± 23,24 ng/mL; p ˂
0,001) (Çurgunlu y cols., 2012).
Otra enfermedad relacionada con el síndrome de las piernas inquietas es la insuficiencia
renalcrónica en fase de diálisis, con una prevalencia de 20-73% (Giannaki y cols., 2014).
Los síntomas en este grupo de pacientes suelen ser severos y mejoran de manera notoria
luego del trasplante renal, no así si se persiste en el tratamiento dialítico.

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 También se asocian a este síndrome las patologías que afectan la columna vertebral,
como los antecedentes traumáticos, infecciosos y tumorales; la siringomielia, y las
enfermedades desmielinizantes.
Los procedimientos realizados en el conducto raquídeo como los bloqueos
antálgicos y la anestesia raquídea pueden exacerbar un síndrome preexistente o
desencadenar un episodio nuevo. En un estudio prospectivo realizado con 161 pacientes
sin antecedentes del síndrome sometidos a anestesia raquídea, este apareció en 9% de
ellos inmediatamente después del procedimiento (Högl y cols., 2002).
Se lo describe asociado al embarazo con una frecuencia del 25%, con carácter
progresivo a medida que progresa la gestación; es más sintomático en el tercer trimestre y,
como característica, cede al poco tiempo luego del parto.
En la esclerosis múltiple (EM) se menciona una prevalencia mayor que en la población
general. La prevalencia estimada es de 10-60% y se relaciona con formas más severas de
la EM, con formas de curso progresivo crónico y con compromiso cervical. También se
presenta en la neuromielitis óptica.
En la enfermedad de Parkinson se reporta una prevalencia de 20-25% y con
características leves.

➢ En conclusión, el paciente del caso 1, con manifestaciones psiquiátricas (irritabilidad), tenía

enfermedades médicas asociadas a la ferropenia. Por lo tanto, no se trataba de un cuadro
primariamente psiquiátrico.

Viñeta clínica 2
Mujer de 36 años, sin antecedentes médicos relevantes, madre de 2 hijos sanos de 10 y
14 años.
Sin hábitos tóxicos. Profesora de yoga.
Consultó por irritabilidad, fatiga, deterioro cognitivo, hormigueo en las piernas
progresivos, de un año de evolución, insomnio y leve inestabilidad en la marcha de
reciente aparición.
Su examen físico no mostraba alteraciones, excepto por glositis (inflamación de la
lengua, con pérdida de papilas) y disestesias simétricas en los miembros inferiores, con
hiporreflexia osteotendinosa patelar. Marcha insegura y lenta. Su índice de masa corporal
(IMC) era normal: 20.
En los análisis de laboratorio, el hemograma evidenciaba una anemia leve (hemoglobina
11 g/dL) con macrocitosis (VCM 116 fL) y leucopenia (glóbulos blancos 3000/dL).
Con esta información, el médico le preguntó sobre su dieta.
Como la paciente le mencionó que era vegana desde los 30 años, le solicitó
determinación de la vitamina B12, que fue de 150 pg/mL (valor limítrofe).

Interpretación
Ácido fólico y vitamina B12
El ácido fólico o vitamina B9 y la vitamina B12 o cobalamina son vitaminas hidrosolubles
indispensables para la hematopoyesis de las tres series y para el correcto funcionamiento
del sistema nervioso, ya que intervienen en la formación de la mielina.
La deficiencia de ácido fólico o folato es excepcional en los individuos que consumen
una dieta normal, dado que el folato está presente en frutas y verduras y se fue
incorporando a los alimentos desde 1990, como parte de un programa de política sanitaria
en muchos países (Crider y cols., 2011).

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 El folato es la forma natural de la vitamina, presente sobre todo en frutas y verduras,
mientras que el ácido fólico es el producto sintético para uso terapéutico. La deficiencia de
folato se desarrolla en semanas o meses, ya que el folato se usa para la división celular
normal y las reservas son de solo 5 a 10 mg. Los requerimientos diarios son de 400 µg.
En un estudio de 2014 que evaluó los niveles de folato en una población de pacientes
norteamericanos ambulatorios durante un período de 11 años (n = 84 187), se halló
deficiencia de folato en 47 pacientes (0,06%) (Theisen-Toupal y cols., 2014).
Sin embargo, la deficiencia de folato puede darse en escenarios en los que su
requerimiento es mayor, como en el embarazo, la anemia hemolítica, el alcoholismo, en
pacientes con bypass gástrico, en las dermatitis exfoliativas o en el tratamiento con
metotrexato.
Las deficiencias de folato, y sobre todo de vitamina B12, aun sin anemia, son
sintomáticas y pueden manifestarse con lesiones en la boca, como glositis en el caso del
déficit de vitamina B12 y úlceras bucales como en el déficit de folatos. La paciente del caso
analizado presentaba glositis.
También presentaba irritabilidad y otros síntomas neurológicos y psiquiátricos
inespecíficos, que se analizarán más adelante (Stabler, 2013).
Cuando hay déficit de folato y de vitamina B12, es frecuente observar en el hemograma
macrocitosis, es decir, un aumento del tamaño de los glóbulos rojos (VCM mayor de 100
fL) y, a veces, hiperfragmentación de los neutrófilos. También es frecuente la pancitopenia,
o sea, la disminución de las tres series celulares de la sangre: los glóbulos rojos, los
glóbulos blancos y las plaquetas.
En el caso analizado, la paciente presentaba macrocitosis y leucopenia (glóbulos
blancos disminuidos).
Cabe destacar que un VCM >115 fL es sugestivo de déficit de vitamina B12 o de folatos,
más que de otras enfermedades que también pueden dar macrocitosis, como el
hipotiroidismo y los síndromes mielodisplásicos. La paciente tenía un VCM de 116 fL.
Por otro lado, la macrocitosis puede quedar enmascarada si existe déficit de hierro o
talasemia, con microcitosis.
Pero ¿cuándo sospechar deficiencia de vitamina B12?
A diferencia del folato, la vitamina B12 se encuentra en los alimentos de origen animal
exclusivamente, por lo que una dieta vegana, o vegetariana, puede ser una condición
predisponente, como en esta paciente.
La deficiencia de vitamina B12 se desarrolla después de años de carencia, ya que los
depósitos del organismo, que son de tan solo 3 a 5 mg, son suficientes para proveerlo de
la vitamina durante 5 a 10 años (Carmel, 2008).
Los requerimientos diarios de vitamina B12 son de 1 a 2 µg. Nótese que la paciente
consumía una dieta vegana desde 5 años antes del inicio de los síntomas, tiempo
suficiente para agotar las reservas.
Es prudente interrogar sobre condiciones asociadas, en especial dirigidas a detectar
una malabsorción vitamínica, como en los pacientes gastrectomizados; en los que tienen
antecedentes de cirugía bariátrica; en los celíacos; en los que padecen enfermedades
inflamatorias intestinales (Crohn y colitis ulcerosa), insuficiencia pancreática, enfermedad
tiroidea, o asociada a la posibilidad de una interferencia química o física con otros
medicamentos, en su absorción gastrointestinal, etc.
En otras ocasiones, el déficit de vitamina B12 puede deberse a un defecto en su
absorción gastrointestinal por el déficit de un cofactor gástrico necesario para su absorción
conocido como factor intrínseco de Castle, o por la presencia de anticuerpos contra este

11
cofactor o contra las células parietales gástricas que lo producen, asociado a una gastritis
autoinmunitaria. En este escenario se llama anemia perniciosa.
Algunos medicamentos de uso frecuente como la metformina, los antihistamínicos y los
inhibidores de la bomba de protones pueden condicionar una deficiencia de vitamina
B12 por alterar su estabilidad dentro del tracto digestivo y así disminuir su absorción.
La autoinmunidad tiroidea y el vitíligo también pueden asociarse a ese déficit y, además,
coexistir con gastritis autoinmunitaria.
El déficit de vitamina B12 se manifiesta con síntomas neurológicos y psiquiátricos
inespecíficos, como parestesias en los miembros inferiores, alteraciones sensitivas
periféricas, alteraciones visuales como consecuencia de atrofia del nervio óptico, marcha
insegura e inestable, debilidad muscular, incontinencia urinaria, afectación de la
sensibilidad profunda vibratoria, ataxia con signo de Romberg positivo, reflejos
osteotendinosos patológicos, bradipsiquia, insomnio, deterioro cognitivo, demencia,
psicosis y hasta puede producir la muerte (Stabler, 2013).
Las manifestaciones neurológicas más frecuentes son las parestesias en los
miembros inferiores, las alteraciones sensitivas (adormecimiento) y las alteraciones en la
marcha.
La degeneración combinada subaguda es un hallazgo neurológico característico del
déficit de vitamina B12. Se produce por la desmielinización del asta dorsal y lateral de la
médula, que le confiere al raquis la apariencia de una V invertida en la resonancia
magnética. Sin embargo, este hallazgo no se observa en los casos de diagnóstico
temprano (Hemmer y cols., 1998).
En los individuos con síntomas neurológicos y psiquiátricos inespecíficos, en los que se
sospecha un déficit de vitamina B12, la ausencia de anemia o macrocitosis no excluye el
diagnóstico (Lindenbaum y cols., 1988).
Esto se documentó en un estudio realizado en 141 pacientes con déficit de vitamina
B12 conocido y síntomas neuropsiquiátricos, en los que se halló un hematocrito normal en
34 pacientes, un VCM normal en 25 pacientes y ambas pruebas normales en 19 casos.

➢ En la paciente del caso, la sospecha debería orientar probablemente a un déficit de vitamina B 12 por
las manifestaciones clínicas, las alteraciones de laboratorio y el antecedente de la dieta vegana
desde los 30 años.

Por lo tanto, frente a este cuadro clínico, se debe solicitar la medición de la vitamina B12,
pero también de los folatos.
¿Por qué?
En la paciente, aunque la sospecha clínica orienta a pensar en un déficit de vitamina B12,
sobre todo por el antecedente de la dieta vegana, cabe recordar que las manifestaciones
clínicas del déficit de folatos y el de vitamina B12son similares.
En la determinación de la vitamina B12 y los folatos pueden encontrarse tres escenarios.

12
 Fig. 2
En la paciente el valor de vitamina B12 fue de 150 pg/mL (limítrofe).
Entonces, ¿tiene la paciente un déficit de vitamina B12 o no lo tiene?
Si se obtiene una determinación de folatos o de vitamina B12 en valores limítrofes, se
recomienda medir la homocisteína y el ácido metilmalónico (AMM). Estas sustancias son
metabolitos intermedios que aumentan en situaciones de déficit de estas vitaminas.
El déficit de vitamina B12 aumentará los niveles de homocisteína y de AMM.
El déficit de folatos aumentará exclusivamente los niveles de homocisteína. El AMM
será normal.
Si la homocisteína y el AMM son normales, quedan excluidos ambos déficits, es decir,
de folatos y de vitamina B12; si, por el contrario, uno de ellos está bajo, el paciente tiene un
déficit.
Se considera normal un valor de vitamina B12 > 300 pg/mL y bajo un valor ˂ 200 pg/mL.
Valores entre 200 y 300 pg/mL se consideran limítrofes.

➢ Como conclusión, las manifestaciones psiquiátricas y neurológicas de la paciente del caso 2 se

debían a un déficit de vitamina B12 por su dieta vegana desde hacía más de 5 años y no a una
enfermedad psiquiátrica primaria.

Viñeta clínica 3
Varón de 76 años con antecedentes de hipertensión arterial, hipotiroidismo, dislipidemia,
obesidad y artrosis.
Extabaquista de 40 cigarrillos por día. Bebedor social. Sedentario.
Está casado desde hace 45 años y tiene problemas vinculares.
Consultó por numerosas manifestaciones proteiformes, con el deseo de realizarse
estudios. Todo comenzó con la enfermedad de un amigo, que tuvo cáncer. Desde ese
momento, él también empezó a sentirse mal. Sus síntomas van y vienen y, como el
paciente menciona, se relacionan con su estado anímico.
Presentó cefalea, fatiga, falta de aire, agitación, dolor de pecho, dolor abdominal,
alteraciones en el ritmo evacuatorio, insomnio, artralgias, mialgias, mareos, acúfenos,
disfagia, dolor lumbar; mencionó en las consultas que está preocupado todo el día y que
hacerse estudios lo tranquiliza.
Se siente así desde hace 2 años, todos los estudios complementarios hasta la fecha
son normales y no explican su sintomatología.

13
 También refirió pensamientos catastróficos, sensación de muerte inminente y la idea
persistente de tener una enfermedad maligna que nadie encuentra, por lo que sigue
consultando médicos.
Ha repetido estudios en diferentes centros, ya que no confía en un resultado normal. A
este cuadro clínico se agregó mayor irritabilidad y ansiedad, por lo que consultó con un
psiquiatra, quien lo medicó con clonazepam y escitalopram, con aceptable respuesta
inicial.
A los 4 meses de recibir 10 mg/día de escitalopram, comenzó en forma súbita con
exaltación del estado de ánimo, insomnio, mayor irritabilidad, conducta agresiva hacia su
esposa con insultos y amenazas, ideas paranoides, pensamiento desorganizado, discurso
por momentos incoherente, que progresó en días a un cuadro de excitación psicomotriz
con desorientación temporoespacial, conformando un síndrome confusional (delirium).
Fue visto por un psiquiatra, quien decidió su internación con el diagnóstico de psicosis
aguda.
En su internación:
Se descartaron procesos febriles, drogas ilícitas y medicamentos de novo.
Se realizó hemograma, plaquetas, glucemia, uremia, creatininemia, hepatograma,
ionograma sérico, eritrosedimentación, tirotropina (TSH), anticuerpo antitiroglobulina
(ATG), anticuerpo antiperoxidasa (ATPO), calcemia, fosforemia, parathormona intacta
(PTHi), orina completa, determinación de vitamina B12, cortisol, factor antinuclear (FAN) y
serología HIV. Todos los resultados se hallaron dentro de los parámetros normales.
Se realizó una tomografía computarizada de encéfalo que mostró leucoaraiosis, leve
dilatación ventricular y profundización de los surcos, que se informó compatible con la
edad. Una resonancia magnética encefálica mostró las mismas alteraciones que las
observadas en la tomografía computarizada.
Fue medicado con antipsicóticos y derivado a una clínica psiquiátrica.

Interpretación
La psicosis es un trastorno psiquiátrico primario. Es fundamental diferenciar si los
síntomas psiquiátricos que presenta un paciente corresponden a un trastorno psiquiátrico
primario o si son manifestaciones sintomáticas de un trastorno de otro origen (orgánico).
El psiquiatra interrogó a la familia para conocer si había tenido algún cuadro similar con
anterioridad (pensando en el trastorno bipolar) y si en la familia había antecedentes de
enfermedades mentales.
Este paciente tuvo su primer episodio de psicosis a los 76 años, 4 meses después de
haber iniciado un tratamiento con escitalopram 10 mg/día. Sin otro dato positivo por el
interrogatorio ni por los antecedentes personales conocidos. Negó consumo de sustancias
ilícitas, opioides y marihuana.
La incidencia estimada de un primer caso de psicosis no relacionada con la
esquizofrenia se calcula en 50 casos en 100 000 habitantes por año en el mundo.
La comorbilidad con depresión en un primer episodio de psicosis es frecuente: 80%
(Upthegrove y cols., 2010).
Los síntomas de ansiedad son comunes en la psicosis temprana, en las fases
premórbidas y prodrómicas y en el primer episodio de enfermedad (Salvatore y cols.,
2011).
En un estudio de 744 pacientes en la fase prodrómica de un primer episodio psicótico,
se halló ansiedad por criterios DSM-5 en un 47% de los casos. Otros estudios mencionan
el antecedente de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) hasta en un
50% de los pacientes.

14
Identificación de la causa
Al panel inicial de estudios, se agregaron en una segunda instancia determinación de
cobre en la sangre, porfirinas urinarias, serología para hepatitis B y C, folato sérico y VDRL
(venereal disease research laboratory).
El resultado de la VDRL fue positivo y también su confirmación con FTA-ABS
(fluorescent treponemal antibody absorption), confirmándose el diagnóstico de sífilis.
Investigación de la neurosífilis
Se realizó un punción lumbar que mostró una VDRL en el líquido cefalorraquídeo (LCR)
negativa, con el contenido de proteínas y la celularidad del LCR levemente aumentada.
El diagnóstico de neurosífilis se realiza examinando el LCR. Una VDRL del LCR positiva
se considera específica para neurosífilis (Hart, 1986).
Sin embargo, hay que tener en cuenta que es poco sensible y puede dar negativo en un
70% de los casos de neurosífilis (Sparling, 2010).
Debe solicitarse FTA-ABS del LCR, que es más sensible que la VDRL del LCR y, si es
negativa, es improbable el diagnóstico de neurosífilis (Workowski y Bolan, 2015).

Continuación del análisis del caso

Recordemos que el paciente estaba medicado desde hacía 4 meses con escitalopram.
Si se tratara de un paciente con diagnóstico de trastorno bipolar, podríamos inferir que sus
manifestaciones podrían atribuirse a un viraje (switch) a la manía, pero es improbable que
el trastorno bipolar tenga un comienzo tardío, dadas la edad del paciente y la ausencia de
antecedentes familiares.
Enfermedad tiroidea
El paciente del caso 3 es hipotiroideo. Su TSH se encontraba dentro de los valores
normales.
Tener una TSH normal, ¿excluye el diagnóstico de encefalopatía por enfermedad
tiroidea? (la encefalopatía puede manifestarse como psicosis aguda).

➢ Las manifestaciones psiquiátricas/neurológicas se presentan a menudo asociadas a la disfunción

tiroidea tanto en el hipotiroidismo como en el hipertiroidismo. Sin embargo, aun con una TSH normal
puede haber enfermedad tiroidea autoinmunitaria, con anticuerpos presentes (ATG y ATPO).

La encefalopatía asociada a tiroiditis de Hashimoto es un cuadro raro caracterizado por

confusión, deterioro del sensorio en grado variable, convulsiones y mioclono. Se cree que
es un proceso inmunomediado que responde a los corticosteroides. La mayoría de los
pacientes en el momento de la presentación se encuentran eutiroideos (Kothbauer y cols.,
1996), con un nivel de autoanticuerpos muy elevado (en el caso de este paciente, ATPO y
ATG fueron negativas), lo que aleja esa posibilidad diagnóstica.
Una revisión sistemática realizada en 2006 identificó 121 casos publicados de
encefalopatía por Hashimoto. La edad promedio del inicio de los síntomas fue de 41 a 44
años, de predominio femenino, 4:1 (Ferracci y Carnevale, 2006).
¿Qué se debe solicitar para la evaluación de la función tiroidea?
Se debe solicitar TSH solo en escenarios especiales, o si el valor de TSH es anormal,
se solicitan T4 libre y autoanticuerpos, según el caso (ATG y ATPO).
El individuo deprimido
La depresión es el trastorno psiquiátrico más común en la población general; sin
embargo, más de la mitad de los pacientes deprimidos consultan al médico general por
síntomas somáticos como dolor de cuello y espalda o cefalea. Mayormente no están

15
conscientes de estar deprimidos, como tampoco presentan síntomas emocionales
(depresión enmascarada).
Depresión secundaria
Puede estar asociada a otra enfermedad o a medicamentos (Li y Rodin, 2011).
Las enfermedades neurológicas que se asocian a depresión son epilepsia, enfermedad
de Parkinson, esclerosis múltiple, enfermedad de Alzheimer, enfermedad cerebrovascular
y daño cerebral traumático.
En un estudio del registro nacional de los Estados Unidos con 24 000 pacientes, el daño
cerebral traumático se asoció a mayor incidencia de depresión (1,46; IC 95%: 1,40 a 1,51).
El mayor predictor fue la edad en la que ocurrió el daño (entre los 11 y los 15 años).
Otras enfermedades médicas que pueden asociarse a la depresión incluyen:

• Infecciones como neurosífilis y HIV/sida.

• Enfermedades cardíacas: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca,
miocardiopatía.
• Endocrinopatías: hipotiroidismo, diabetes mellitus (Rotella y Mannucci, 2013),
deficiencia de vitamina D (Milaneschi y cols., 2014).
• Enfermedades inflamatorias: del colágeno, del hígado.
• Síndromes paraneoplásicos.
Un metanálisis de tres estudios observacionales prospectivos (n = 8815 pacientes) no
deprimidos en el inicio del estudio y seguidos durante 6 años mostró un aumento del
riesgo de depresión con baja vitamina D (hazard ratio 2,2) (Anglin, 2013).
Trastornos depresivos
Los trastornos depresivos, según el DSM-5, comprenden el trastorno de desregulación
disruptiva del estado de ánimo, el trastorno de depresión mayor (incluye el episodio
depresivo mayor), el trastorno depresivo persistente (distimia), el trastorno disfórico
premenstrual, el trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento, el trastorno
depresivo debido a otra afección médica, otro trastorno depresivo especificado y otro
trastorno depresivo no especificado.

➢ La característica común de todos ellos es la presencia de un ánimo triste e irritable, acompañado de

síntomas somáticos y cognitivos que afectan la calidad de vida del individuo. Se diferencian entre sí,
según su etiología, su presentación clínica temporal y su duración (DSM-5).

Viñeta clínica 4
Motivo de consulta: disminución de la libido.
Un varón de 42 años, sin hijos, consulta por disminución de la libido que comenzó luego
de 3 meses de tratamiento con sertralina.
Actualmente con diagnóstico de depresión y en tratamiento con 100 mg/día de sertralina
desde hace 2 años.
Sin antecedentes familiares relevantes.
Consume alcohol diariamente, cerveza, vino y whisky.
Niega tabaquismo y consumo de drogas ilícitas.
Refiere estrés y recibe dutasterida como tratamiento de la calvicie desde hace 4 meses.
Examen físico:

16
 Calvicie con patrón androgénico.
Índice de masa corporal normal: 22.
Sin otros hallazgos relevantes.

Interpretación
Las causas más frecuentes de disfunción sexual masculina son la disminución de la
libido, la disfunción eréctil y la disfunción eyaculatoria.
La disminución de la libido masculina se estima que afecta a un 5-10% de los
hombres y aumenta con la edad (Laumann y cols., 1999).
Las principales causas son a menudo secundarias a otras patologías, como depresión,
trastornos del estado del ánimo, causas psicógenas inespecíficas, estrés, deficiencia de
testosterona, alcoholismo, obesidad, enfermedades sistémicas y medicamentos.
Numerosos fármacos de uso frecuente para el tratamiento de las patologías más
prevalentes pueden disminuir la libido como efecto adverso secundario (Wein y Van
Arsdalen, 1988).
La disfunción eréctil (DE) es un motivo de consulta frecuente.
En un estudio multinacional en el que participaron 27 839 hombres de entre 20 y 75
años de Estados Unidos, Reino Unido, Alemania, Francia, Italia, España, México y Brasil,
la prevalencia general de DE fue de 16% (8% en hombres de 20 a 30 años y 37% en
hombres de 70 a 75 años) (Rosen, 2004).
Es frecuente que los hombres afectados por DE tengan una disminución de la libido en
consecuencia.
La DE puede ser de causa orgánica, psicógena o mixta.

➢ Es frecuente en los hombres con enfermedades sistémicas, en especial aquellas que involucran la
salud arterial o la perjudican, como tabaquismo, obesidad, alcoholismo, dislipidemia, diabetes
mellitus, cardiopatía isquémica e hipertensión arterial.

Se estima que 8 de los 12 fármacos más recetados pueden causar DE y que esto
representa alrededor de un 25% del total de los casos (Wein y Van Arsdalen, 1988).
Dentro de este grupo se encuentran los antidepresivos, en particular los ISRS, la
espironolactona, la clonidina, la metildopa, los diuréticos tiazídicos, el ketoconazol y la
cimetidina.
Los antihipertensivos que menos afectan la función eréctil son los inhibidores de la
angiotensina, los bloqueantes de los receptores de angiotensina y los bloqueantes de los
canales de calcio (Patel y cols., 2017).
En nuestro caso, el paciente se encontraba recibiendo sertralina y dutasterida: la
sertralina, un ISRS, y la dutasterida, un inhibidor de la 5-α-reductasa indicados, el primero,
como tratamiento de la depresión y, el segundo, para el tratamiento de la calvicie con
patrón masculino.
La finasterida y la dutasterida también se indican para el tratamiento de la hipertrofia
prostática benigna.
La ingesta de 40 g de alcohol por día puede disminuir la producción de testosterona y
causar DE. El paciente del caso analizado bebía alcohol diariamente.
Otros factores de riesgo para DE son la apnea obstructiva del sueño, que es un factor
de riesgo independiente (Budweiser y cols., 2009), y el síndrome de las piernas inquietas
(Li, 2013).

17
Disfunción sexual por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Los antidepresivos en general, como los inhibidores de la recaptación de serotonina y
de noradrenalina, los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa,
pueden ser causa de DE, pero los ISRS producen DE con mayor frecuencia (Serreti y
Chiesa, 2009).

➢ Los ISRS pueden disminuir la libido en ambos sexos, ser causa de anorgasmia en las mujeres,
disminuir la lubricación femenina, dar DE y aumentar la latencia eyaculatoria en los hombres. Este
efecto adverso es dependiente de la dosis y se desconoce su mecanismo de acción (Ekselius y
cols., 2001).

El Sequenced Treatment Alternatives To Relieve Depression (STAR*D), un estudio

prospectivo observacional de 14 semanas de duración que evaluó a 1473 pacientes
tratados con citalopram, encontró disminución de la libido en 54% de los pacientes,
dificultad para alcanzar el orgasmo en 36% y disfunción eréctil en 37% de los 574 hombres
que participaron en el estudio.
En otro estudio transversal que involucró a 704 pacientes que iniciaron tratamiento con
un inhibidor de la recaptación de serotonina y de noradrenalina (dual), un 50% presentaron
disfunción sexual.
Como ya se mencionó, este paciente se encontraba en tratamiento con sertralina y
presentaba una disfunción sexual, en este caso, disminución de la libido.
Deficiencia de testosterona
La deficiencia de testosterona afecta la función eréctil, pero más la libido (deseo sexual).
También se describen, en asociación a los niveles disminuidos de testosterona, un ánimo
triste, disminución de la masa muscular y de la fuerza, disminución de la densidad mineral
ósea, resistencia a la insulina, síndrome metabólico y anemia.
Por lo tanto, en un paciente que consulta por disminución de la libido debería
determinarse la concentración de testosterona. Además, el paciente del caso 4 también
presentaba diagnóstico de depresión.

➢ La disminución de la testosterona es un proceso fisiológico que se va dando en los hombres de

manera gradual con la edad.

En el European Male Aging Study (EMAS), que evaluó a 3220 hombres de entre 40 y 79
años, se evidenció que el valor de testosterona total disminuyó un 0,4% por año (Wu y
cols., 2008).
En otro estudio que evaluó a más de 10 000 pacientes, se halló que partir de los 35
años comienza a darse una disminución gradual de la testosterona. Los valores más bajos
de testosterona se asociaron a mayor edad, obesidad y baja estatura (Hadelsman y cols.,
2015).
En el Baltimore Longitudinal Study, que evaluó a 890 hombres, el valor de testosterona
disminuyó gradualmente con la edad, con independencia de otras variables (Harman,
2001).
En el Massachusetts Male Aging Study se evidenció que la testosterona libre disminuyó
más que la testosterona total en relación con la edad del paciente (Travison y cols., 2007).
La testosterona libre es la biológicamente activa. En un estudio que comparó hombres de
75 a 79 años con hombres de 40 a 44 años, se encontró que la testosterona libre estaba
disminuida un 30% en el grupo de mayor edad (Wu y cols., 2008).

18
 También con la edad se pierde el ritmo circadiano de la secreción de testosterona y
aumenta el nivel de la proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG, serum sex
hormone-binding globulin), como se pudo comprobar en el estudio EMAS (Wu y cols.,
2008). La implicación clínica de esto último es que queda más testosterona ligada a la
globulina y menos testosterona libre, que es la fracción biológicamente activa.
El nivel de testosterona relacionado con la DE no está del todo claro. En un estudio que
incluyó a 1162 hombres, un nivel de testosterona < 225 ng/dL se asoció a DE (Marberger y
cols., 2006).
También el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y la hiperprolactinemia se asocian a DE.
En el caso de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, un tercio de ellos tienen niveles
disminuidos de testosterona, lo que sugiere que en este grupo no solo la vasculopatía y la
neuropatía asociadas a la diabetes son causa de DE (Dhindsa y cols., 2004).

Continuación del análisis del caso

¿Qué abordaje terapéutico considera para este paciente?
Hay varios puntos de interés para considerar:
• Disminuir el consumo de alcohol.
• Solicitar la determinación de testosterona:
✓ Si el nivel de testosterona está levemente disminuido, esto podría atribuirse
a varias causas como el estrés, la depresión, la medicación antidepresiva
con ISRS (sertralina), la medicación para el tratamiento de la calvicie
(dutasterida) y la ingesta de alcohol.
✓ Si, por el contrario, su nivel de testosterona se encontrara muy disminuido,
es imprescindible solicitar otras mediciones hormonales para discernir si se
trata de un hipogonadismo primario o segundario. En este último caso, se
debe solicitar FSH (hormona foliculoestimulante) y LH (hormona
luteinizante) y una resonancia magnética de la silla turca para evaluar la
hipófisis, según el caso.
De estar disminuido el valor de testosterona, ¿tiene indicación de tratamiento con
testosterona?
En 2015, la Food And Drug Administration (FDA) aprobó el uso de testosterona para
todos los hombres con valores de testosterona marcadamente disminuidos, de causas
conocidas (Nguyen y cols., 2015).
Por otro lado, la Sociedad de Endocrinología de los Estados Unidos recomienda
seleccionar a los pacientes por tratar basándose no solo en un valor disminuido de
testosterona, sino en los datos clínicos (Bhasin y cols., 2018).
Por lo tanto, la Sociedad de Endocrinología de los Estados Unidos recomienda tratar a
los pacientes con valores de testosterona disminuidos y con sintomatología atribuible a
esto (hipogonadismo), como podría ser la disminución de la libido y el cuadro depresivo en
el caso de este paciente.
También se recomienda una evaluación prostática previa para determinar si hay
enfermedad prostática (p. ej., un nódulo), así como solicitar una determinación de antígeno
prostático específico (PSA, prostate specific antigen) y que este se encuentre dentro de los
siguientes valores normales (PSA < 4 ng/dL o < 3 ng/dL si tiene riesgo aumentado para
cáncer de próstata), como sería en el caso de tener un familiar de primer grado con cáncer
de próstata o ser afroamericano, o tener un hematocrito mayor de 48% (ya que la
testosterona estimula la eritropoyesis).
De indicar tratamiento, se deben realizar controles periódicos de laboratorio que
incluyan hematocrito, testosterona y PSA cada 3 a 6 meses al inicio y luego anualmente.
¿Cambiaría el tratamiento antidepresivo?

19
 Recuerde que los ISRS pueden disminuir la libido y el paciente está recibiendo
sertralina.
Los antidepresivos en general, con distinto mecanismo de acción, pueden afectar la
sexualidad en diferentes aspectos, como ya se mencionó, y este no es un dato menor
cuando se considera la adherencia al tratamiento.
Tanto los ISRS como los duales pueden disminuir la libido en hombres y mujeres,
además de ocasionar otros trastornos en la esfera de la sexualidad (Perlis y cols., 2009).
Esto puede presentarse hasta en la mitad de los pacientes tratados con ISRS (Williams y
cols., 2010).
El paciente del caso clínico 4 refirió que comenzó con disminución de la libido a los 3
meses de haber iniciado el tratamiento con sertralina, por lo que podría establecerse una
relación causal.
En otros casos, también puede darse la posibilidad de que el paciente tuviera una
disminución de la libido como manifestación sintomática de su cuadro depresivo.
El paciente del caso 4 presenta un cuadro depresivo en tratamiento con sertralina con
aceptable respuesta, pero con disminución de la libido, lo que le preocupa y afecta su
calidad de vida y su relación vincular.
Entonces, ¿cuáles son las opciones terapéuticas?
Muchos autores recomiendan en este contexto (si el paciente ha tenido una buena
respuesta al ISRS) tomarse un tiempo de espera, sin modificar nada, de unas 8 semanas.
Pero este paciente viene con disminución de la libido desde mucho tiempo antes, que se
inició a los 3 meses de haber comenzado con el tratamiento con sertralina (Zajecka, 2001;
Baldwin y Foong, 2013; Balon y Segraves, 2008).
Sin embargo, en un estudio observacional prospectivo que evaluó a 156 pacientes, se
halló que solo un 19%, luego de un período de tratamiento y de espera sin realizar
modificaciones de 4 a 6 meses, mejoraron la libido (Montejo-González y cols., 1997).
Algunos autores recomiendan, siempre y cuando el paciente se encuentre estable
respecto del cuadro depresivo, disminuir la dosis del ISRS de manera gradual y con control
estricto del paciente.
En el caso de la sertralina, se aconseja disminuir 25 a 50 mg por día cada una o dos
semanas sin llegar a disminuir la dosis del antidepresivo por debajo de la dosis terapéutica
eficaz, que en el caso de la sertralina es de 50 mg por día (Montejo-González y cols.,
1997).
Cambio de antidepresivo: switching
Bupropión
Los resultados provenientes de estudios aleatorizados evidencian que el bupropión
provoca menos disfunción sexual que los ISRS (Clayton y cols., 2002; Serretti y Chiesa,
2009). A continuación se presentan estudios al respecto:
• Un metanálisis de 5 estudios aleatorizados de 6 a 16 semanas de duración, llevado
a cabo en 1228 pacientes con diagnóstico de depresión unipolar, comparó el
efecto del bupropión contra fluoxetina, sertralina y placebo, respecto de la
disfunción sexual. En los resultados se observó que el 6% de los pacientes
tratados con bupropión presentaron disfunción sexual frente al 17% en el grupo de
los ISRS. No hubo diferencias entre el bupropión y el placebo (6%) (Thase y cols.,
2005).
• En un metanálisis de 2 estudios aleatorizados de 8 semanas de duración que
comparó bupropión de liberación prolongada 300 o 450 mg por día contra
escitalopram 10 a 20 mg por día y placebo, llevado a cabo en 830 pacientes con
depresión unipolar, la diferencia a favor del bupropión fue del 20% frente al 36% y
fue similar entre el bupropión y el placebo (20% y 15% respectivamente) (Clayton y
cols., 2006).

20
 • En un metanálisis de 37 estudios aleatorizados que incluyó a más de 14 000
pacientes con depresión, los pacientes tratados con bupropión en comparación con
escitalopram, paroxetina y sertralina tuvieron menos incidencia de disfunción
sexual (Reichenpfader y cols., 2014).
También cabe aclarar que los pacientes que realizan un viraje a bupropión podrían no
mejorar la disfunción sexual y persistir con la sintomatología. En estos casos, podría
considerarse como alternativa suspender el bupropión e iniciar el tratamiento con
mirtazapina (Watanabe y cols., 2011) o agomelatina, moclobemida y selegilina.
Otra alternativa es la vortioxetina. En un estudio con 447 pacientes, con buena
respuesta a citalopram, paroxetina o sertralina para el tratamiento de la depresión unipolar,
pero que desarrollaron disfunción sexual, se comparó vortioxetina 10 y 20 mg por día
contra escitalopram 10 y 20 mg por día durante 8 semanas. En el grupo tratado con
vortioxetina mejoró la disfunción sexual sin verse afectada la eficacia antidepresiva
(Jacobsen, 2015).
Otros estudios avalan la combinación de ISRS con inhibidores de la 5-fosfodiesterasa,
como el sildenafilo (Taylor y cols., 2013) y el tadalafilo (Evliyaoğlu y cols., 2011).

Actividad
a. ¿Qué intervenciones debería realizar un médico psiquiatra cuando un paciente lo
consulta manifestando síntomas de una enfermedad psiquiátrica pero que también podrían
ser causa de una enfermedad médica?

b. A partir del análisis de los casos clínicos presentados en la Unidad didáctica, ¿realizaría
alguna intervención diferente? Justifique.

Conclusiones
La irritabilidad, la astenia, el ánimo triste y ansioso, la disminución de la libido, el
insomnio, el dolor corporal generalizado inexplicable, así como tantas otras
manifestaciones inespecíficas y frecuentes pueden deberse tanto a enfermedades físicas
como psiquiátricas.

Sería recomendable que los pacientes que consultan al psiquiatra con esta
sintomatología tengan siempre una evaluación clínica completa para descartar alguna
enfermedad médica que pueda dar manifestaciones psiquiátricas.

En términos generales, se recomienda en todo paciente con manifestaciones

psiquiátricas realizar una evaluación clínica y estudios complementarios orientados en
cada caso, de acuerdo con la presunción diagnóstica.

En conclusión, con la información que aporta un hemograma sin alteraciones en las tres
series se deben tener en cuenta también los índices hematimétricos.

21
 Fig. 3

Fig. 4

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