ENFERMEDADES DE LA BOCA EN PACIENTES EDENTULOS

INFECCIONES ORALES POR HONGOS (CANDIDIASIS).

Estas infecciones aparecen como lesiones rojas o blancas en la boca, planas

o ligeramente alzadas. Son comunes en las personas que usan dentaduras
postizas de edad avanzada, o que tienen un problema en su sistema
inmunológico. Las personas que padecen síndrome de sequedad bucal
tienen altas probabilidades de contraer infecciones orales por hongos.

PREVENCIÓN

 Las mismas pueden prevenirse con una buena higiene oral.

 Lavarlas y quíteselas cuando se va a dormir.

SÍNDROME DE SEQUEDAD BUCAL (XEROSTOMIA)

Esto es común en muchos adultos, especialmente a medida que envejecen.

Puede hacer más difícil comer, tragar, degustar y hablar.

Sucede cuando las glándulas salivales dejan de funcionar correctamente, a

menudo como efecto secundario de medicamentos o debido a otros
problemas de salud.

Si no se la trata, puede causar caries, ya que la saliva ayuda a librar a la

boca de pequeños trozos de comida y también ayuda a evitar que el ácido
forme placa sobre sus dientes.

PERDIDA DE LA DIMENSION VERTICAL

Debido al edentulismo hay una disminución de la dimensión vertical [figura

20-5), lo que favorece la aparición de pliegues peribucales e intra-
bucales, en los cuales se da una mayor concentración de saliva, sobre todo
en las comisuras labiales y, como consecuencia, se presenta el desarrollo de
erosiones y fisuras denominadas queilitis comisural; éstas pueden estar
sobre-infectadas por C. albicans en los pacientes que utilizan prótesis.

ESTOMATITIS PROTESICA

La mayor parte de los adultos mayores utilizan prótesis dentales, ya sean

parciales o totales. Su uso es un factor predisponente para el desarrollo de
lesiones eritematosas crónicas en la mucosa del paladar duro denominada
estomatitis protésica [figura 20-6a), que con frecuencia se relaciona con
infección por C. albicans

Para diagnosticar esta condición es recomendable tomar una citología

exfoliativa o un cultivo. En la actualidad se disponen de métodos
microbiológicos para medir la sensibilidad de las levaduras patógenas a los
anti fúngicos disponibles, para distinguir entre los organismos sensibles y
aquéllos resistentes a los mismos. Esta distinción debe predecir el éxito o
fracaso del tratamiento desde un punto de vista clínico.

EPULIS FISURADO

Debido a la atrofia del proceso alveolar, en algunas ocasiones es difícil

ajustar una prótesis dental, y una mal adaptada puede irritar la mucosa en
forma constante y dar origen a aumentos de volumen de tejido conectivo
hiperplasico por lo regular en el fondo de saco del maxilar superior,
denominado épulis fisurado.

ENFERMEDADES SISTEMICAS EN PACIENTES

GERIATRICOS
AFTAS

Estas ampollas, comunes pero en su mayoría inocuas, aparecen dentro de la

boca en forma de úlceras de base blanca o gris y borde rojo.

Se desconoce la razón por la que aparecen, pero algunos expertos creen que
pueden estar involucrados problemas del sistema inmunológico, el sistema
de nuestro organismo que combate las enfermedades, las bacterias y los
virus. La fatiga, el estrés o las alergias pueden aumentar sus probabilidades
de contraer un afta. Las aftas suelen ser pequeñas y suelen curarse solas en
una a tres semanas. Sin embargo, si tiene un afta grande (de más de 1
centímetro), puede que deba ser tratada con medicamentos.

CUIDADOS

 Evitar los alimentos picantes puede aliviar el dolor.

 También puede ser beneficioso usar enjuagues bucales suaves o agua
salada, o limpiar el afta con leche de magnesia o con una mezcla de
agua y agua oxigenada.
  No existe una forma comprobada de prevenir las aftas, pero si el
adulto mayor las contrae a menudo, tome nota de lo que sea que
pueda estar irritando su boca, y hable con su dentista o higienista
dental.

CÁNCER ORAL

Este tipo de cáncer ocurre con más frecuencia en personas mayores de 40

años de edad. Se lo suele descubrir en su etapa avanzada, cuando es más
difícil de tratar. Esto sucede porque el cáncer oral suele no ser doloroso, por
lo que puede que no se entere de que lo padece. Además, muchas personas
no visitan a su dentista con suficiente frecuencia para descubrir el cáncer en
forma temprana. Los lugares más comunes en los que se desarrolla el cáncer
oral son la lengua, los labios y el piso de la boca. El uso de tabaco,
especialmente combinado con el alcohol, es la causa principal de este tipo
de cáncer. El cáncer oral suele comenzar en forma de una mancha o ampolla
pequeña e inadvertida, blanca o roja, en cualquier lugar de la boca.

La aparición de lesiones que en potencia son malignas y de cáncer bucal

está bastante relacionada con la edad

Se ha estimado que más del 90% de todos los cánceres orales en países
industrializados ocurre en individuos mayores de 50 años, de aquí que la
edad esté asociada con una elevada morbilidad y mortalidad. De todos ellos,
el carcinoma epidermoide es el más frecuente.

Entre otras señales se encuentran:

 una ampolla que sangra fácilmente o que no se cura.

 un cambio de color en los tejidos orales.
 un nódulo, grosor, área áspera, costra o pequeña área corroída
 dolor, sensibilidad o entumecimiento en cualquier parte de la boca o
en los labios.
 problemas para masticar, tragar, hablar o mover la mandíbula o la
lengua.
 un cambio en el encaje de los dientes.

Por otro lado, existe un incremento en la incidencia de enfermedades

sistémicas y consumo de fármacos que llevan a la aparición de lesiones en la
mucosa bucal de este grupo de pacientes como son las lesiones vesículo-
ampollares, descamativas, ulcerativas, líquenoides, infecciosas,
entre otras.
ENFERMEDADES SISTEMICAS EN PACIENTES GERIATRICOS:

Hipertensión arterial (HTA)

Es la enfermedad sistémica más frecuente en la población adulta. Con la

edad se observa un especial incremento de la presión arterial sistémica. Su
impacto sobre la calidad de vida se hace más evidente en los adultos
mayores, pues en promedio afecta a 1 de cada 2 mayores de 65 años de
edad, como resultado del daño vascular acumulado. Sus complicaciones,
tanto agudas como derivadas de la evolución crónica de la enfermedad,
encabezan la lista de motivos de mortalidad.

El estrés producido en el consultorio dental puede incrementar la presión

arterial y sus complicaciones, por lo que debe procurarse un ambiente cálido
y de relajación que aminore la ansiedad que la consulta dental produce. En
casos especiales, debe considerarse la prescripción de algún ansiolítico.
Es recomendable evitar que el adulto mayor se levante del sillón en forma
abrupta ya que con frecuencia se puede provocar hipotensión postural como
efecto secundario derivado del uso de fármacos antihipertensivos.
Es necesario prescribir de manera racional AINE cuando se requieran, tanto
por el efecto nocivo que estos fármacos tienen sobre los riñones, como por el
incremento que pueden generar en la presión arterial. Debe favorecerse el
uso de anestésicos locales con vasoconstrictor adre- nérgico; la decisión
sobre administrarlos o no dependerá de los fármacos que el paciente reciba.

Enfermedades coronarias

Si el paciente geriátrico presenta dolor torácico grave, punzante y bien

localizado en el área submamaria izquierda, con una duración menor de 30 s
y cambios continuos en la localización, es improbable que el origen sea
cardiaco.

Angina de pecho

Se caracteriza por dolor central aplastante que puede irradiarse al cuello,

mandíbula y a uno o ambos brazos, especialmente el izquierdo que tiene una
duración menor a 20 min y mejora con reposo o con la administración de
vasodilatadores coronarios

El tratamiento dental electivo sólo debe realizarse en pacientes con angina

de pecho estable.

Para pacientes con angina estable se busca una analgesia efectiva, citas
cortas y matutinas, disponibilidad de oxígeno y de nitroglicerina o el
vasodilatador coronario que el médico ha prescrito, para usarlo si se
presenta un ataque anginoso.
Infarto del miocardio (IM)

Los signos y síntomas son bien conocidos, similares a los que se presentan
en la angina de pecho, pero más graves y
de mayor duración (más de 20 min). Un punto importante a destacar es el
hecho de que el dolor no se alivia con la administración de vasodilatadores
coronarios. Algunos IM son silenciosos, es decir, pueden ocurrir sin síntomas
o signos reconocidos.
El tratamiento dental después de IM debe aplazarse durante al menos 6
meses y en pacientes con complicaciones serias como arritmia de difícil
control, un año.

El empleo de fármacos para control de enfermedades cardiovasculares

genera reacciones secundarias, una de las más importantes es
hiposalivación.

Arritmia
Este trastorno es común en ancianos que han sufrido enfermedades
cardiacas diversas o como resultado del envejecimiento del sistema de
conducción eléctrico del corazón. La arritmia es motivo frecuente de muerte
repentina, razón por la cual el odontólogo debe tratar a estos pacientes sólo
si la enfermedad está bajo control.

En casos de pacientes portadores de marcapasos, el odontólogo debe

indagar sobre el modelo de éste y, en caso de duda, evitar el empleo de
vitalómetro, electrobis- turí o ultrasonido.
Los desfibriladores automáticos pueden activarse de forma inesperada y
provocar el movimiento repentino del paciente, por lo que se recomienda
que durante el manejo dental se haga uso de bloques de mordida como
precaución, para evitar que pueda morder de manera inesperada al clínico o
se produzca daño autoinducido en forma accidental.

Insuficiencia cardiaca
Es la incapacidad del corazón de proveer sangre a los tejidos y suele ser
resultado o consecuencia de la evolución natural de cualquier enfermedad
cardiovascular no controlada.

En cuanto al tratamiento odontológico se solicitará información detallada al

médico sobre el estado de salud actual del paciente con IC. En individuos
bien controlados, el plan de tratamiento dental puede llevarse a cabo, si así
se requiere; sin embargo, en pacientes con afección cardiaca moderada o
avanzada, con mal pronóstico o no controlados, éste debe posponerse hasta
que mejore la condición cardiovascular y limitar la consulta a tratar las
urgencias con base en la prescripción de fármacos.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Las enfermedades del aparato respiratorio que más afectan a los pacientes
de edad avanzada. Este es un trastorno asociado de manera inevitable a la
vejez e incluye bronquitis, enfisema y asma crónico.

En la consulta dental es preferible tratar a los pacientes geriátricos con EPOC

en una posición cómoda, lo cual implica la necesidad de colocarles el
respaldo en posición vertical, ya que supina puede limitar su respiración.
Debe solicitárseles llevar los inhaladores a sus citas. En caso de que empleen
corticosteroides inhalados es importante alentarles a que se enjuaguen la
boca después de usarlos, ya que pueden presentar infecciones bucales por
hongos.
Los pacientes que requieren oxígeno suplementario, deben ser tratados en
un hospital.

Alteraciones gastrointestinales
Con el envejecimiento se producen cambios gastrointestinales, sobre todo en
la secreción de ácido gástrico, que en apariencia disminuye en la población
anciana.
Los sujetos que sufren de reflujo gastrointestinal tienen el riesgo de erosión
en los tejidos duros del diente, en particular en las superficies linguales y
palatinas, además de que dichos pacientes deben ser atendidos en el sillón
dental en una posición media porque suelen sentirse incómodos cuando ésta
es supina.

Todos los adultos mayores con enfermedades hepáticas deben ser evaluados
antes de cualquier tratamiento bucal, sea éste quirúrgico o no, debido al
riesgo hemorrá- gico latente, posibilidad de tener trastornos en el
metabolismo de los fármacos.

Enfermedades endocrinas
Diabetes mellitus (DM)
Síndrome caracterizado por ausencia relativa o absoluta de insulina, que
genera trastornos en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas, y
que se acompaña de alteraciones macro y micro vasculares (aterosclerosis y
mi- croangiopatía).
La DM no controlada genera manifestaciones bucales que no son específicas
de la enfermedad. Suele producir magnificación de las enfermedades
periodontales preexistentes, que con frecuencia terminan en edentulismo.
Las infecciones por Candida albicans son comunes debajo de las prótesis
(estomatitis subprótesis tipo I, II y III) y en las comisuras bucales (queilitis
angular); en los pacientes deshidratados y mal compensados puede
presentarse como candidiasis seudomembranosa aguda. Por ser una
enfermedad predominantemente catabólica, los pacientes no controlados
pueden tener retraso en la cicatrización y tendencia a infecciones que en
ancianos pueden poner en peligro su vida. Ejemplo de esto es la angina de
Ludwig y los abscesos en espacios aponeuróticos cervicales.

La hiposalivación que se observa en casos con DM no controlada es el

resultado de la deshidratación. La poca producción de saliva favorece la
acumulación de placa bacteriana y, por ende, la incidencia de caries y
enfermedad periodontal aumenta, así como la tendencia a ulceración y
erosión de la mucosa bucal. No será raro que los pacientes, ante la falta de lubricación que la saliva
proporciona, tengan problemas para adaptarse a una prótesis removible o total.

Osteoporosis

Condición sistémica en la cual hay una deficiencia de la matriz ósea y de las

sales cálcicas, caracterizada por la disminución del volumen óseo y
adelgazamiento del hueso cortical y trabelular. Este trastorno tiene mayor
incidencia en las mujeres y, por lo general, se presenta a partir de los 50
años, época en que se ha establecido la menopausia por completo.

La osteoporosis no suele dar manifestaciones importantes en los maxilares

de mujeres que conservan su dentición natural; sin embargo, en las
pacientes edéntulas, durante el periodo perimenopáusico suele observarse
una pérdida dramática del hueso basal, que lleva al desarrollo de atrofia
alveolar mandibular, lo que dificulta el soporte de prótesis totales o parciales
removibles y la colocación de implantes; en muchas ocasiones, éstos son la
única posibilidad de ayudar a solucionar un problema de edentulismo total.

Es importante tomar en cuenta los fármacos empleados para el manejo de la

osteoporosis, sobre todo en lo referente al uso de bifosfonatos. Estos
fármacos son utilizados con amplitud como tratamiento de elección para
osteoporosis, enfermedad de Paget, metástasis de cáncer en hueso e hi-
percalcemia y aún cuando se reportan grandes beneficios en estos
trastornos, se ha observado que existe un riesgo el odontólogo debe
educarlos para que tengan una higiene bucal impecable por el riesgo a
desarrollar ostenecrosis, mismo que es menor cuando la vía de
adminstración es oral. De cualquier forma, porcedimien- tos tales como
extracciones, cirugía, raspado y alisado o cirugía periodontal en la mandíbula
deben llevarse a cabo después de ponderar riesgo contra beneficio, sobre
todo en aquellos que tienen largo tiempo de emplearlos, ya que no es
suficiente la suspención del fármaco, pues tienen un efecto acumulativo. El
clínico debiera esperar al menos un año antes de realizar procedimientos
que impliquen sangrado; también debe informar a los pacientes con prótesis
totales o parciales mucosoportadas, pues a partir de una ulceración en el
proceso alveolar mandibular puede generarse una gran destrucción
mandibular, ante la incapacidad de los macrófagos de fagocitar el tejido
necrosado y permitir la reparación.
importante de que ante procedimientos quirúrgicos bucales, aún menores,
se produzca osteonecrosis, especialmente en la mandíbula.

ATENCIÓN BUCAL BÁSICA EN EL ADULTO MAYOR

La atención primaria en el paciente adulto mayor, debe tener un enfoque

esencialmente preventivo y estar orientada hacia la instrucción tanto del
paciente como del personal o familiar que se encuentre a cargo de su
cuidado.

 La educación impartida deberá incluir las diferentes medidas para el

control de la placa bacteriana, el cuidado y correcto uso de las prótesis
dentales.
 utilización de flúor en la prevención de caries radicular, control de
afecciones de la articulación temporomandibular y detección precoz de
cáncer orofacial.
 Cepillado, idealmente 5 veces al día (al despertar, después del
desayuno, la comida, la cena y antes de acostarse) y como mínimo
después de cada comida.
 Cepillos dentales de mango ancho y cerdas suaves.
 Utilización diaria de pasta dental fluorada
 Utilización diaria o semanal de enjuagues bucales con flúor
 De acuerdo a las capacidades y necesidades del paciente indicar
aditamentos especiales como seda dental, cepillos interdentales y
eventualmente cepillos eléctricos.
 Control odontológico mínimo una vez al año
 En pacientes con pérdida de habilidades motoras o cognitivas, es
Recomendable la indicación de enjuagatorios o pastas dentales en
base a clorhexidina, bajo supervisión del odontólogo.
 En pacientes que padecen xerostomía, dependiendo de la causa de
origen, es recomendable la utilización de productos estimulantes de la
secreción salival, como chicles libres de azúcar y productos cítricos e
incluso de fármacos sialagogos como la pilocarpina y la neostigmina,
estos últimos bajo estricto control por posibles efectos secundarios.

IDENTIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS BAJO

MEDICACIÓN Y SU IMPACTO EN LA ATENCIÓN DENTAL DEL
PACIENTE

Cuando un individuo se presenta a la consulta con una lista de fármacos,

deben identificarse aquellos que puedan ser requeridos en un evento de
emergencia, y además agruparlos por clases: anticoagulantes,
antianginosos, hipoglucemiantes, entre otros. Por ejemplo, si el paciente
requiere nitroglicerina para el tratamiento de angina de pecho o un inhalador
por asma, éstos deben estar disponibles durante el procedimiento dental.
Lo segundo es revisar si cualquiera de los fármacos tiene la posibilidad de
complicar el tratamiento bucal. Un ejemplo es el paciente que toma
anticoagulantes orales (warfarina), que ante procedimientos quirúrgicos
estaría en riesgo de hemorragia si no se valora el grado de anticoagulación;
cualquier modificación al manejo medicamentoso debe ser controlado por el
médico. Otro ejemplo de la importancia de reconocer potenciales
complicaciones en la consulta dental se tiene en los hipoglucemiantes, ya
que si el paciente tomó sus fármacos en la mañana y no ha recibido
alimentos, durante el tratamiento bucal estará en riesgo de una
hipoglucemia.
Lo tercero es evaluar si alguno de los fármacos pudiera afectar el pronóstico
del tratamiento dental. Por ejemplo, el tiempo de cicatrización o riesgo de
infección se incrementan en el paciente inmunosuprimido por el uso de
prednisona o quimioterapeúticos como vincristina o metotrexato.
Los clínicos deben estar alerta en los casos que consumen fármacos con un
índice terapéutico estrecho, que es definido como la “medida del margen de
seguridad de un medicamento; se expresa numéricamente como la relación
que existe entre la dosis del medicamento que es tóxica o letal y la dosis que
causa el efecto terapéutico deseado”. Por lo tanto el uso de estas fármacos
puede incrementar el riesgo de alguna RAM.

Muchos productos naturales pueden tener impacto en la atención dental del

paciente y en algunos casos puede

requerirse modificar el protocolo de atención. Por ello tiene enorme

importancia registrar en la historia clínica el consumo de medicamentos.

Revisar las indicaciones de todos los fármacos que emplea el paciente, sus
reacciones secundarias e interacciones, permite al odontólogo conocer el
estado de salud del individuo y brinda información importante acerca de los
padecimientos sistémicos, así como del riesgo potencial