Lombardía Prieto J, et al.

Emesis e hiperemesis gravídica

formación continuada
Emesis e hiperemesis gravídica
J. Lombardía Prieto y M.L. Fernández Pérez
Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

INTRODUCCIÓN 4. Emesis: náuseas y vómitos esporádicos, generalmen-

Las náuseas y los vómitos en las fases precoces del emba- te matutinos (suelen aparecer a primera hora de la maña-
razo son un fenómeno extremadamente frecuente, afectan na y mejoran a lo largo del día) y que no alteran el estado
aproximadamente a algo más de la mitad (40%-60%) de general de la paciente ni impiden su correcta alimenta-
las gestantes y son más comunes entre las semanas 6-14 ción5. Generalmente se acompañan de una falta de au-
de gestación (suelen resolverse antes de las 16-20 sema- mento de peso en los primeros meses de gestación y, a ve-
nas), aunque en un 20% persisten en el segundo y tercer ces, de un discreto adelgazamiento; sin embargo, el estado
trimestres1,2. En la mayor parte de los casos se mantiene la general es bueno y la exploración clínica es normal. En
hidratación y la nutrición por medio de un alivio farma- ocasiones puede acompañarse de alteraciones del sueño,
cológico de los síntomas o con ligeros ajustes en la dieta cansancio e irritabilidad5.
(comidas frecuentes y poco copiosas). El 0,25%-0,5% su- 5. Hiperemesis: náuseas y vómitos persistentes e inco-
fren una verdadera hiperemesis gravídica (vómitos incoer- ercibles, fuera de toda causa orgánica, que impiden la co-
cibles que impiden una correcta alimentación, ocasionan- rrecta alimentación de la gestante (conduce a una into-
do una pérdida de peso del 5% o más), que no responde lerancia gástrica absoluta frente a alimentos sólidos y lí-
al tratamiento sintomático y se caracteriza por una progre- quidos3), ocasionando pérdida de peso del 5% o más y
siva deshidratación3. Es más frecuente en primigestas, alteraciones en el equilibrio metabólico e hidroelectrolíti-
adolescentes, solteras, obesas, no fumadoras4 y mujeres de co, pudiendo presentar cetonuria y deshidratación5 (hipo-
raza negra. Dado que es un problema muy frecuente y mo- volemia, disminución del volumen extracelular, hemocon-
lesto para la embarazada en sus primeros meses de gesta- centración, pérdida de electrólitos, elevación de la osmo-
ción, es al médico de Atención Primaria al que posible- laridad sérica y urinaria, disminución del aclaramiento de
mente va a acudir la paciente, en muchas ocasiones an- creatinina). Generalmente se acompaña de pérdida de pe-
gustiada. Tras un correcto diagnóstico, con un tratamiento so, taquicardia, hipotensión, oliguria, etc. En situaciones
dietético y sintomático se van a aliviar los síntomas en la graves puede producirse lesión hepática (necrosis de la
mayor parte de los casos. Por ello creemos interesante porción central de los lóbulos y degeneración grasa exten-
apuntar unas notas sobre este tema, de consulta habitual sa) y retinitis hemorrágica6.
en el primer trimestre de gestación.
Definiciones a tener en cuenta: ETIOLOGÍA
1. Náusea: sensación de deseo inminente de vomitar y La etiología es desconocida, aunque se han implicado va-
que la paciente refiere en el epigastrio o en la garganta. rios factores: hormonales6 (gonadotropina coriónica hu-
2. Vómito: expulsión bucal forzada del contenido gás- mana [HCG], estrógenos, hormonas tiroideas [pacientes
trico. con hiperemesis gravídica pueden presentar un hipertiroi-
3. Arcada: actividad rítmica respiratoria que con fre- dismo transitorio7 que suele resolverse antes de la semana
cuencia precede a la emesis. 20 y no requiere tratamiento], déficit de hormona adreno-
corticotrópica [ACTH] hipofisaria, progesterona, andróge-
nos, hormona del crecimiento, etc.), genéticos, metabóli-
cos, psicógenos y sociales (más frecuente en gestación no
Correspondencia: deseada, personalidad inmadura, histerismo, primíparas,
J. Lombardía Prieto. mayores de 35 años, no fumadoras4, etc.), alérgicos (pro-
Avda. Montesegovia, 19.
Urbanización El Olivar de Mirabal. teína placentaria específica), alteración del pH gástrico, in-
28660 Boadilla del Monte. Madrid. fección por Helicobacter pylori8, déficit de piridoxina, alte-
Correo electrónico: [email protected]
ración de la actividad eléctrica gástrica, etc.; parece que la
Recibido el 23-05-2001; aceptado para su publicación el 13-02-2003. serotonina puede tener alguna implicación.

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CLÍNICA 1. Pruebas de laboratorio: hemograma (hemoconcentra-

Cursa con náuseas intensas y vómitos de predominio ma- ción), pruebas de coagulación, ionograma (hiponatremia,
tinal (inicialmente mucobiliosos y luego alimentarios, sin hipocaliemia, hipocloremia), proteínas totales (hipoprotei-
esfuerzo, que pueden estar desencadenados por olores nemia), pruebas de función hepática y pancreática3, equi-
fuertes como tabaco, aceite, perfume, etc., visualización de librio ácido-base (alcalosis metabólica) y análisis de orina
determinadas comidas, ingestión de ciertos alimentos y (cetonuria, elevación de la osmolaridad, disminución del
drogas), epigastralgias, sialorrea y, en ocasiones, hemate- volumen urinario y del aclaramiento de creatinina).
mesis por desgarro de la mucosa gastroesofágica. Puede Es de mal pronóstico encontrar un aumento en las cifras
aparecer erosión de los labios, lengua seca y con grietas, de nitrógeno ureico, creatinina, ácido úrico, urea, transa-
encías enrojecidas y con llagas, faringe seca, roja y con pe- minasas y osmolaridad sérica; así como la disminución de
tequias. El aliento suele ser fétido o con olor a frutas. A forma importante de la reserva alcalina, el sodio y el pota-
medida que se agrava el cuadro aparece pérdida de peso y sio. En casos graves se debería solicitar la colaboración del
signos de deshidratación (palidez y sequedad de mucosas, nefrólogo5.
signo del pliegue, disminución de la tugencia de la piel, 2. Otras: en función de la gravedad del cuadro y ante la
ojos hundidos, falta de sudoración axilar, hipotensión posibilidad de aparición de complicaciones (derivadas de
ortostática, taquicardia, cetosis, oliguria [menos de 400 las alteraciones hidroelectrolíticas) o ante dudas para efec-
cc/24 h]). En situaciones graves aparecen síntomas neuro- tuar un correcto diagnóstico diferencial, se pueden pedir
lógicos, encefalopatía, ictericia, hipertermia, insuficiencia otras pruebas complementarias como β-HCG seriada (en
hepatorrenal, confusión, letargo y coma9. casos de gestaciones muy incipientes o dudas diagnósti-
cas), ecografía obstétrica (para valoración de la vitalidad
DIAGNÓSTICO fetal, número de embriones, descartar enfermedad trofo-
El diagnóstico ofrece un primer planteamiento: constatar blástica10, etc.), urocultivo (para realizar el diagnóstico di-
si los vómitos tienen una causa gravídica o no. Por lo tan- ferencial con una infección urinaria), ecografía hepatobi-
to el primer paso es establecer el diagnóstico de gestación liar (por la posibilidad de afectación hepática, en los casos
y, una vez realizado, diferenciar entre una emesis simple más graves, o para hacer diagnóstico diferencial con enfer-
del embarazo y una hiperemesis gravídica6. medades hepáticas), hormonas tiroideas (para hacer diag-
Mediante una buena anamnesis, una exploración física nóstico diferencial con un posible hipertiroidismo7), fon-
cuidadosa y una analítica básica, podremos llegar al diag- do de ojo (diagnóstico diferencial con una hipertensión
nóstico correcto en la mayoría de los casos. Así, es también intracraneal) y electrocardiograma (cuando la sintomato-
muy importante el diagnóstico diferencial con patologías logía y las alteraciones hidroelectrolíticas lo requieran).
propias del embarazo que producen vómitos u otras en-
fermedades que, sin tener nada que ver con la gestación, PAUTA DE ACTUACIÓN
cursan de igual modo con náuseas y vómitos (tabla 1). Las náuseas y los vómitos simples (emesis) no requieren,
Las pruebas complementarias que nos pueden ayudar en principio, la derivación de la gestante al especialista,
son: salvo que no cedan o empeoren. Por ello, diferenciamos
dos situaciones:

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de hiperemesis Formas leves o moderadas (tratamiento ambulatorio)

Patología secundaria al embarazo Se debe comenzar, tras un correcto diagnóstico diferencial,
Mola hidatiforme con unos consejos higiénico-dietéticos: reposo, fracciona-
Hidramnios miento de alimentos con comidas pequeñas y frecuentes,
Gestación múltiple postura corporal, dieta rica en hidratos de carbono y po-
Preeclampsia
bre en grasas, mejor alimentos sólidos y fríos (evitar en lo
Síndrome de Hellp
Hígado graso del embarazo posible los líquidos y los alimentos calientes), evitar con-
Patología no secundaria al embarazo dimentos, bebidas con gas, tabaco, alcohol, drogas y olo-
Digestiva: gastroenteritis, hepatitis, colecistitis, apendicitis, res o alimentos desencadenantes (alimentos fritos y gra-
pancreatitis, etc. sientos)5. Es muy importante tranquilizar a la paciente, ex-
Infecciones agudas sistémicas
Patología neurológica: meningitis, tumores, hipertensión
plicándole que es un trastorno benigno y que suele cesar
intracraneal, etc. espontáneamente a partir de la semana 12 de gestación.
Patología urinaria (pielonefritis) Asimismo puede ser necesario un apoyo psicológico.
Psicógenas Cuando las medidas anteriores no sean suficientes y pa-
Hipertiroidismo ra evitar la progresión del cuadro, se aconseja tratamiento
Hiperparatiroidismo
Diabetes (cetoacidosis diabética)
farmacológico con uno de los siguientes medicamentos:
Insuficiencia suprarrenal succinato de doxilamina (generalmente dos comprimidos al
Torsión quiste de ovario acostarse y uno al levantarse) o diciclomina (uno o dos
Efectos colaterales de sustancias químicas comprimidos antes de las comidas); es conveniente asociar
Drogas suplementos vitamínicos con piridoxina y tiamina. Si per-
Ingestión de toxinas
siste el cuadro se puede pautar: metoclopramida, 5-10 mg

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antes de cada comida o sulpiride (acción antiemética, que fusión menor a 5 mg/kg/min), lípidos (1-2,5 g/kg/día) y
actúa directamente sobre el centro del vómito y sedante) proteínas (0,8-2 g/kg/día).
una o dos cápsulas antes de cada comida. En casos más El arsenal farmacológico se basa en administrar un an-
graves, se puede optar por administrar otros fármacos que tiemético, habitualmente metoclopramida (10 mg/8 h, di-
parecen detener con rapidez los vómitos en la embaraza- luidos en la sueroterapia), un ansiolítico, generalmente
da: omeprazol (categoría C de la Food and Drug Administra- diazepán11 (2-10 mg intramuscular o intravenoso, si la pa-
tion [FDA], 20 mg/día), ondansetrón (categoría B de la FDA, ciente presenta agitación psicomotriz) y vitaminas (B1, B6
8-32 mg/día). y C, a las dosis previamente comentadas); en los casos re-
Habitualmente una emesis simple suele responder a las beldes al tratamiento expuesto puede ser necesaria la ad-
medidas higiénico-dietéticas, apoyo psicológico y trata- ministración de sulpiride (10-30 mg/día), omeprazol (20
miento simple farmacológico; si no cede a pesar del mis- mg/día), ondasetrón (8-32 mg/día), corticoides (cuando han
mo, se debe derivar al especialista. fracasado otros tratamientos), prometazina (categoría C de
la FDA) o difenhidramina (categoría C de la FDA).
Formas graves o hiperemesis gravídica (tratamiento En situaciones graves puede ser necesaria la nutrición
hospitalario) artifical enteral o parenteral (periférica o central)12.
Se debe realizar el ingreso hospitalario en la Unidad de Como tratamientos alternativos podemos emplear psi-
Medicina Materno-Fetal con aislamiento de la paciente en coterapia, acupuntura, terapia conductual, hipnoterapia y
habitación oscura, prohibición de visitas, reposo absoluto, estimulación eléctrica del sistema vestibular12.
dieta absoluta y evitar todo tipo de estímulos externos. Al Iniciar la dieta oral y retirar la sueroterapia de forma
ingreso se debe realizar control de constantes, peso, valo- gradual cuando mejore la clínica (al menos 48 horas sin
ración del estado nutricional, aspecto del vómito, analítica vómitos), los controles analíticos se normalicen y cese la
de sangre y orina (hemograma, pruebas de función hepá- pérdida de peso. Administrar dieta líquida y luego pastosa
tica y pancreática, ionograma, reserva alcalina, glucemia, o blanda (se puede iniciar la ingestión con alimentos fríos
nitrógeno ureico [BUN], iones y cuerpos cetónicos en ori- en pequeñas cantidades), suspender la sueroterapia y con-
na), ecografía y todas las pruebas complementarias que se tinuar con metoclopramida oral, a dosis de 10 mg, antes
consideren necesarias, según casos. Control posterior de de las comidas. Si continúa asintomática, se inicia dieta
constantes por turno y valoración de peso, diuresis o io- normal y se continúa con el antiemético oral, metoclopra-
mograma cada 24 h, mientras exista descompensación. mida en dosis de un comprimido antes de las comidas. Re-
El tratamiento de la deshidratación, alteraciones meta- comendar consejos higiénico-dietéticos y antieméticos por
bólicas y electrolíticas se lleva a cabo mediante: dieta ab- vía oral al alta así como seguir sus controles periódicos ha-
soluta, sueroterapia (2.000-3000 cc/24 h según estado clí- bituales3.
nico y peso de la paciente, alternando soluciones electrolí- No se debe precipitar el alta hospitalaria; las recidivas
ticas isotónicas y glucosadas al 10%6; intentar conseguir serán más frecuentes cuando la paciente abandona la clí-
diuresis de 1.000 cc/24 h o superiores) y reposición de nica en condiciones poco satisfactorias. Es importante ob-
electrólitos en función del ionograma (sodio: utilizar suero servar cómo se encuentra la gestante durante las horas de
salino hipertónico si los niveles de sodio están por debajo visita familiar5.
de 115 mEq/l o mediante la administración de 60-150
mEq de ClNa/24 h3; evitar la reposición rápida y excesiva COMPLICACIONES
para no provocar lesión neurológica; potasio: se puede uti- Se han descrito: síndrome de Mallory-Weiss (hematemesis
lizar ClK y aspartato potásico, la dosis depende de los asociada a vómitos), síndrome de Mendelson (neumonía
valores analíticos, pero sin pasar de 100-200 mEq/24 h.; por aspiración), síndrome de Boherhave (rotura esofágica
calcio: iniciar tratamiento cuando el calcio plasmático sea por vómitos violentos), deshidratación y pérdida de secre-
inferior a 8,5 mg/dl, con preparados de gluconato cálcico ciones gástricas con alcalosis metabólica, encefalopatía de
10% [0,2-0,3 mEq/día]3 y cloruro cálcico 10%, no mez- Wernicke-Korsakoff (patología neurológica grave e irrever-
clar con otras soluciones; magnesio: se administra sulfato sible, asociada habitualmente con el alcoholismo crónico;
de magnesio al 15% [0,35-0,45 mEq]3 cuando el magne- actualmente es excepcional su relación con la hiperemesis
sio sérico sea inferior a 1,4 mEq/l; fósforo: con cifras me- gravídica) y complicaciones neurológicas, infiltración gra-
nores de 1 mg/dl, administrar fosfato monosódico intrave- sa en hígado y riñones, hemorragia retiniana, colestasis in-
noso, 2,5-5 mg/kg diluido en 500 cc de suero glucosado; trahepática en posteriores gestaciones, rabdomiólisis, va-
cloro: 60-150 mEq de ClNa/24 h). soespasmo de arterias cerebrales, neumomediastino, neu-
Se deben corregir las alteraciones del equilibrio ácido- motórax y muerte materna en casos extremos12,13.
base para evitar afecciones neurológicas; asimismo, se ad-
ministrarán vitaminas B6 (100 mg/día), B1 (100 mg/día) y PRONÓSTICO
C (1 g/día). 1. Materno: es un proceso autolimitado, con baja morbi-
Los requerimientos nutricionales se distribuirán de la si- mortalidad, pero puede repetirse en gestaciones posterio-
guiente forma: energéticos (35-45 cal/kg/día según estrés res. En casos intratables o si aparecen complicaciones co-
medio o intenso), glucosa (mínimo de 100-150 g para mo retinitis hemorrágica podría plantearse la finalización
conseguir balance de nitrógeno positivo; velocidad de in- de la gestación.

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2. Fetal: en ocasiones ligero aumento de crecimiento in- 2. Ernst E. Hyperemesis gravidarum. Postgrad Med J 2002;
78(921):443; discución 444.
trauterino retardado (CIR) y prematuridad, pero sin con-
3. Cabero L, Cerqueira MJ. Hiperemesis gravídica. En: Cabero L, Cer-
secuencias perinatales graves. En algunas series se ha se- queira MJ, editors. Protocolos de Medicina Materno-Fetal (Perina-
ñalado discreto aumento de malformaciones del sistema tología). 2nd ed. Madrid: Ergon SA, 2000; p. 159-60.
nervioso central (SNC), piel y riesgo de cáncer testicular 4. Baron JA, La Vecchia C, Levi F. The antiestrogenic effect of cigarret-
te smoking in women. Am J Obstet Gynecol 1990;162(2):502-14.
en pacientes de sexo masculino cuyas madres presentaron 5. Carrera JM. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Ins-
hiperemesis en la gestación. tituto Universitario Dexeus. 3th ed. Barcelona: Masson SA, 1996;
p. 232,246-8.
6. Sutil P. Náuseas y vómitos. Hiperemesis gravídica. En: Lombardía J,
CONCLUSIÓN López F, editors. Problemas de Salud en el Embarazo. 2.a ed. Ma-
Por todo lo comentado a lo largo del capítulo, deducimos drid: Ergón SA, 2000; p. 217-20.
que la emesis es un problema muy frecuente en el emba- 7. Caffrey TJ. Transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum: a
sheep in wolf’s clothing. J Am Board Farm Pract 2000;13(1):35-8.
razo, desagradable para la paciente y de fácil diagnóstico y 8. Jacoby EB, Porter KB. Helicobacter pylori infection and persistend
tratamiento, tras descartar otras causas que cursan con una hyperemesis gravidarum. Am J Perinatol 1999;16(2):85-8.
clínica similar. Puesto que el médico de Atención Primaria 9. Jewell D. Nausea and vomiting in early pregnancy. Clin Evid
2002;7:1277-83.
es el primer contacto en la mayor parte de los casos para
10. Glick MM, Dick EL. Molar pregnancy presenting with hyperemesis
estas pacientes, puede resultarle de gran ayuda estar fami- gravidarum. J Am Osteopath Assoc 1999;99(3):162-4.
liarizado con el diagnóstico y tratamiento de dicha patolo- 11. Ditto A, Morgante G, la Marca A, De Leo V. Evaluation of treatment
gía, derivando a la gestante a Atención Especializada cuan- of hyperemesis gravidarum using parenteral fluid with or without
diazepam. A randomized study. Gynecol Obstet Invest 1999;
do no mejoren los síntomas o empeoren a pesar del trata- 48(4):232-6.
miento. 12. Harriero Borrallo JA, Ruíz Amo P, Sánchez Cibantos JC. Náuseas y
vómitos. Hiperemesis gravídica. En: Cabero L, editor. Manual del
Residente de Obstetricia y Ginecología. Madrid: Litofinter, 1997;p.
943-9.
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Sachs BP, editors. Toma de decisiones en Obstetricia. Barcelona: pathologie hépatobiliaire). Encycl Méd Chir (Elsevier, París-Fran-
Edika-Med SA, 1990; p. 84-5. ce), Gynécologie/Obstétrique 1997;5045-C-10: 10 p.

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