A.Z. Buyo Martínez & I.

Arribas

TEMA 9: Trastornos hemodinámicos: Edema,

hipermemia y congestión, hemorragia,
hemostasia y trombosis.

Diciembre de 2006. Última revisión Enero de 2008

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Trastonos hemodinámicos: Introducción.

Edema.
Categorías siopatológicas:
Por aumento de la presión hidrostática vascular
Por deisminución la presión oncótica vascular
Por retención de sidio. Disminución de la presión hidrostática inter-
sticial
Por aumento de la presión oncótica vascular (Obstrucción linfática)
Hiperemia y Congestión.
Activa, anterógrada o por hiper ujo.
Pasiva o venosa
Insu ciencia cardiaga congestiva.
Hemorragias.
Causas de hemorragia.
Fisiopatología de la hemorragia. Mecanismos compensatorios.
Tipos de hemorragias.
Trombosis.
Patogenia de la trombosis: triada de Virchow.
Alteraciones del endotelio.
Alteraciones del ujo sanguíneo.
Alteraciones de los componentes sanguíneos.
Morfología del trombo.
Localización del trombo.
Evolución del trombo.

Introducción
La supervivencia de las células depende de un aporte sanguíneo normal y,
por tanto, de que llegue sangre su ciente a través de un sistema circulatorio
permeable. Las células dependen también de un equilibrio hidroelectrolítico
normal entre los líquidos. Las alteraciones del aporte sanguíneo o del equilibrio
de los líquidos determinan algunos de los trastornos más frecuentes de la práctica
médica. En condiciones normales, el líquido sale al intersticio desde el extremo
arteriolar que está en equilibro con el venular. Los linfáticos retiran una pequeña
cantidad residual de líquido intersticial.

Edema
Procede del griego OÍDEMA: hinchazón. Además del hinchazón se puede
apreciar porque al apretar fuerte con el dedo y soltar el hundimiento permanece
un tiempo, puede ser muy pocos segundos o varios minutos.
Es la acumulación de cantidades anormales de líquido en los espacios inter-
celulares de los tejidos o en las cavidades corporales.

Tipos de edema según su origen:

1. Edema In amatorio, que se debe a un aumento de la permeabilidad vascular
con aumento de la presión hidrostática intravascular y disminución de la
presión coloidosmótica del plasma.
2. Edema No In amatorio, se debe a alteraciones de las fuerzas hemodinámicas
a través de la pared capilar (edema hemodinámico).

Tipos de edema según su extensión:

El edema puede ser localizado o generalizado.
Localizado: que se produce en una parte del cuerpo, por ejemplo ante una
in amación o hinchazón de una pierna en caso de trombosis venosa.
 Generalizado o sistémico : que cuando es intenso provoca una hinchazón
difusa de todos los tejidos y órganos del cuerpo, especialmente el tejido
celular subcutáneo, llamándose entonces anasarca.

Tipos de edema según su localización:

La presencia de edema en las diversas cavidades serosas del cuerpo recibe las
siguientes denominaciones: hidrotórax o derrame pleural (acúmulo de líquido en
la cavidad pleural o torácica), hidropericardio o derrame pericárdico (acumu-
lación de líquido en la cavidad pericárdica), e hidroperitoneo o ascitis (acúmulo
de líquido en la cavidad peritoneal o abdominal).
El líquido del edema no in amatorio es un trasudado, tiene bajo contenido
en proteínas y otros coloides, con una densidad inferior a 1,012.
El edema in amatorio (exudado ) es rico en proteínas y tiene una densidad
mayor, habitualmente superior a 1,020. El exudado puede ser o no purulento.

Etiopatogenia:
Existe un equilibrio entre el intercambio de agua entre el espacio intravascu-
lar, intersticial e intracelular, que depende de las fuerzas de Starling. El volumen
del líquido intersticial depende de:
1. La presión hidrostática de la sangre en la microcirculación: La hipertensión
hidrostática de las venas produce una disminución de uidos como ocurre en
la trombosis venosa, insu ciencia cardiaca, varices...
2. El nivel de proteínas plasmáticas, sobre todo albúmina, que determina la
presión oncótica. Cuando disminuye el nivel de proteínas disminuye la pre-
sión oncótica como ocurre en la cirrosis hepática, malnutrición y síndrome
nefrótico.
3. Contenido de sodio en el organismo.
4. Integridad del drenaje linfático.
La in amación produce edema debido a la secreción activa de líquido hacia
ese espacio intersticial y a un trastorno de la permeabilidad capilar.
Los efectos opuestos entre la presión coloidosmótica del plasma y la presión
hidrostática intravascular son los factores principales a tener en cuenta en
la producción del edema. En el extremo arteriolar la presión hidrostática es
de 35mm Hg. En el extremo venular disminuye a 12-15 mm Hg. La presión
coloidosmótica del plasma es de 20-25 Hg. Por tanto, el líquido sale por el
extremo arteriolar y retorna por el extremo venular. No todo el líquido del
espacio intersticial regresa a las vénulas; parte pasa a través de los linfáticos
al torrente circulatorio.
5. Se producirá edema no in amatorio cuando existan:
a) Aumento de la presión hidrostática intravascular.
Esto ocurre por un obstáculo al drenaje venoso, es más frecuente en el miem-
bro inferior y, secundario a trombosis obstructivas. El edema se localiza en
las piernas. El aumento generalizado de la presión hidrostática ocurre en
la insu ciencia cardiaca congestiva, que afecta a la función del ventrículo
derecho. La insu ciencia cardiaca congestiva se asocia a una disminución
del gasto cardíaco y del ujo sanguíneo renal.
La disminución de la perfusión renal o de la presión de perfusión activa el
sistema renina-angiotensina-aldosterona, que condiciona la retención hidros-
alina por el riñón (hiperaldosteronismo secundario).
Con la sobrecarga adicional de líquidos, existe un mayor aumento de la
presión venosa y de la formación de edema. Por tanto, se pone en marcha
un círculo vicioso de retención de líquido y aumento del edema.
b) Disminución de la presión coloidosmótica del plasma.
Se produce en situaciones en las que existe:
1. pérdida o disminución de la síntesis de albúmina: la causa más importante
de esto es el síndrome nefrótico, un trastorno renal que se caracteriza por
 una membrana basal glomerular excesivamente permeable y por edema gen-
eralizado.
2. disminución de la síntesis de proteínas séricas. Se da en enfermedades difusas
del hígado como la cirrosis asociada a malnutrición.
En estas situaciones hay una disminución del volumen plasmático lo que
condiciona una disminución de la perfusión renal, con la aparición de un
hiperaldosteronismo secundario. Sin embargo, el agua y la sal retenidas no
consiguen corregir el dé cit de volumen plasmático, ya que persiste la escasez
de las proteínas séricas.
c) Por obstrucción linfática.
La alteración del drenaje linfático y el consiguiente linfedema son habitual-
mente localizados y pueden deberse a obstrucción in amatoria o neoplásica.
El cáncer de mama se trata, a veces, con la extirpación o la irradiación de
toda la mama junto con los ganglios linfáticos axilares. Como consecuencia,
el edema del brazo homolateral en el postoperatorio es una complicación
frecuente.
d) Por retención de sodio y agua.
La retención de sal puede ser causa primaria de edema cuando existe una re-
ducción aguda de la función renal, como ocurre en la glomerulonefritis o en
la insu ciencia renal aguda. El agua y la sal retenidas aumentan el volumen
de líquido intravascular, la presión hidrostática, y como consecuencia producen
edema.

Localización del edema:

Se encuentra con mayor frecuencia en: los tejidos subcutáneos, habitual-
mente de las extremidades inferiores, los pulmones y el cerebro.
El edema es mayor en las extremidades inferiores, pues están sometidas a
mayores presiones hidrostáticas. El edema producido por la disfunción renal y
el síndrome nefrótico tiende a ser generalizado y más intenso que el de origen
cardíaco, aparece en tejidos con tejido conectivo laxo, como los párpados.Se
origina por proteinuria y retención de sodio.
El edema subcutáneo de las partes inferiores del organismo es una mani-
festación notoria de insu ciencia cardiaca, en particular del ventrículo derecho.
Los pulmones, compuestos de tejido laxo son en particular susceptibles al
edema. El edema pulmonar es una manifestación prominente de insu ciencia
del ventriculo izquierdo.
El edema cerebral se obsera en diversas circunstancias clínicas, como trau-
matismo encefálico, meningitis, encefalitis, crisis hipertensivas y cualquier ob-
strucción de la circulación venosa del cerebro.
Se denomina anasarca al edema grave y generalizado con intensa tumefacción
del tejido subcutáneo.
La presión con el dedo sobre el tejido subcutáneo edematoso redistribuye el
líquido y produce una huella, se dice que deja fóvea.

Correlaciones clínicas:
El edema puede causar problemas clínicos poco importantes o la muerte.
La importancia del edema de los tejidos subcutáneos en el fracaso cardíaco o
renal estriba en que indica una enfermedad subyacente y di culta la curación de
heridas o infecciones. El edema pulmonar altera la función ventilatoria normal,
puede ser letal. El edema cerebral puede constituir un grave problema clínico y
puede causar la muerte si es lo su cientemente intenso.

Hiperemia y Congestión
Estos términos se utilizan para describir un aumento del volumen de sangre
en un órgano o tejido. Puede suponer un aumento del tamaño y del peso visceral.
 Cuando es muy intensa puede provocar necrosis.

Clasi cación de la hiperemia:

1. Generalizada o localizada
2. Aguda o crónica
Hablamos de hiperemia, también llamada hiperemia activa (sangre oxigenada)
para distinguirla de la congestión o hiperemia pasiva (sangre poco oxigenada).

- Hiperemia Activa.
Se produce cuando la dilatación arterial o arteriolar permite un aumento
del ujo sanguíneo (hiper ujo) a los lechos capilares, con apertura de capilares
inactivos.
La hiperemia activa causa un enrojecimiento de la parte afectada, acom-
pañado de un aumento de temperatura y volumen (ya que hay más sangre de
lo normal). En los enfermos con ebre este mecanismo permite la pérdida de
calor. En la in amación, la congestión es un factor importante que permite la
aparición de los signos clásicos de Celsio, especialmente el rubor (mientras el
edema es la tumefacción)(5).

Etiopatogenia:
La dilatación arterial y arteriolar se producen por mecanismos neurógenos
simpáticos, liberación de sustancias vasoactivas, estímulos térmicos, estímulos
mecánicos y estímulos químicos.

Morfología:
Los órganos afectados presentan: tumefacción, enrojecimiento y mayor calor
por aumento de la temperatura. Las super cies de corte de los órganos hiperémi-
cos o congestionados, sangran en exceso.

Tipos de hiperemia activa:

Fisiológico: se encuentra hiperemia de la piel siempre que se ha de disipar
un exceso de calor en el cuerpo, como en el ejercicio muscular o en el rubor.
Patológico : ocurre en estados in amatorios e infecciosos, hipertiroidismo.

- Hiperemia Pasiva (Congestión).

Etiopatogenia:
Se produce por una alteración del drenaje venoso con remanso de sangre en
el territorio afectado.

Formas de presentación de la congestión:

1. Fenómeno sistémico: ocurre en la insu ciencia cardiaca congestiva, cuando
tanto el ventrículo izquierdo como el ventrículo derecho están descompen-
sados. Puede afectar sólo al circuito pulmonar cuando fracasa el ventrículo
izquierdo y puede afectar a todo el cuerpo, respetando los pulmones, en el
fracaso del ventrículo derecho.
2. Fenómeno localizado : cuando el retorno venoso de una extremidad está ob-
struido o cuando se afecta sólo la circulación portal, como es el caso en la
hipertensión portal, secundaria a cirrosis hepática; en tumores; en cicatriz
retráctil.
La congestión de los capilares está estrechamente relacionada con el desarrollo
de edema, por tanto, congestión y edema con frecuencia aparecen juntos. En los
congestivos pasivos crónicos pueden encontrarse focos de necrosis ya que esta
congestión puede causar hipoxia e incluso anoxia de algunos territorios tisulares.
 Figure 1. a. estado normal. b. hiperemia local. c. isquemia. d. hiperemia venosa

Morfología:
La hiperemia pasiva condiciona una coloración azulada-rojiza, al remansarse
sangre venosa. El tinte azul se acentúa cuando la congestión determina un
aumento de la hemoglobina desoxigenada en la sangre (cianosis).
Ejemplo: En este caso el aumento del contenido sanguíneo intravascular se
debe a un drenaje insu ciente de sangre venosa ( gura 3.1). Macroscópicamente
el órgano afectado muestra aumento de volumen, cianosis y disminución de la
temperatura local. La hiperemia afecta a todos los órganos cuando hay insu -
ciencia cardíaca. Se trata de una hiperemia pasiva general, en la que cabe distin-
guir la que afecta los órganos de la circulación mayor (por insu ciencia cardíaca
derecha) y la que afecta los pulmones (por insu ciencia cardíaca izquierda).
Cuando el impedimento del drenaje venoso está en una vena tributaria de las
cavas, la hiperemia resultante se considera local.

Hemorragia
La hemorragia es una condición que se re ere a la pérdida de sangre (salida de
sangre del torrente circulatorio) la cual puede ser interna (cuando la sangre gotea
desde los vasos sanguíneos en el interior del cuerpo (rotura de vasos sanguíneos));
externa, por un ori cio natural del cuerpo (como la vagina, boca o recto) o a
través de una ruptura de la piel(1).

Clasi cación:

a) según el vaso afectado:

Hemorragia arterial : el sangrado procede de una arteria rota. Es menos
frecuente que la sangre venosa pero más grave. La sangre es de color rojo
brillante y suele salir a presión, en saltos rítmicos que coinciden con el pulso
cardíaco, es pulsátil. Si no se ejerce presión o cohibe la hemorragia, la muerte
puede sobrevenir en pocos minutos.
 Hemorragia venosa : el sangrado procede de alguna vena lesionada. La san-
gre perdida es de color rojo oscuro y uye lentamente de forma contínua,
pues la sangre es pobre en oxígeno y está de regreso al corazón.
Hemorragia capilar : es la más frecuente y la menos grave pues los capilares
sanguíneos son los más abundantes y los que menos presión de sangre tienen.
La sangre uye en sábana. La posibilidad de coagular y cerrar el vaso es casi
imposible.
Cardiaca : menos frecuente.
La rotura de una arteria, de una vena o del corazón son causas de
hematomas, de colecciones hemáticas en una cavidad o de hemorragias in
ltrativas lam- inares. La hemorragia capilar se mani esta típicamente en
forma de pete- quias, pero puede dar origen a pérdidas cuantiosas de sangre,
a hemorragias laminares y a colecciones hemáticas mayores.

b) según la localización:
externa, si la sangre sale al exterior. Puede ser directa o indirecta (a través
de cavidades orgánicas (epistaxis, otorragia, melenas...).
interna, si se acumula en una cavidad o parénquima del organismo. Puede ser
intracavitaria, intraparenquimatosa ( se produce dentro de órganos sólidos)
e intersticial (hematomas, equimosis...).

c) según la forma de producción:

Puede ocurrir por:

Rexis o rotura de la pared la cual puede producirse por diéresis (secundario

a agente físico traumático) o por diabrosis (tumores; secundario a la acción
de procesos que inducen erosión/corrosión de la pared).
Diapédesis, es la salida de elementos formes de la sangre a través de paredes
vasculares íntegras. Esta situación la vemos en determinados procesos como
hipertensión, escorbuto, consumo de tóxicos, etc. Se produce por aumento la
permeabilidad. En esta forma patogenética la hemorragia se produce prin-
cipalmente en capilares, con menor participación de vénulas y aun menor,
de metarteriolas
Rexis y diapédesis, ocurre en aquellos procesos in amatorios en los que se ven
involucrados vasos sanguíneos: arteritis, úlcera péptica aguda, infecciones, y
en la periarteritis nodosa. (O.P.M.B.)

d) según la causa desencadenante:

traumáticas, son las más frecuentes, bien por traumatismo directo o indi-
recto.
in amatorias (infecciones), como ocurre en las neumonías, vasculitis, sí lis?
agentes químicos (tóxicos): arsénico, mercurio plomo...
tumoral, las neoplasias producen invasión de la pared de los vasos con la
consiguiente hemorragia, que puede ser la causa de la muerte
diátesis hemorrágica, fragilidad congénita en los capilares
asociadas a trastornos inmunológicos
asociadas a alteraciones de los componentes sanguíneos:
brinopenia (congénita/adquirida)
brinolisis
hipoproteinemia (dé cit de vitamina K o hepatopatías)
trombopatías
oclusión brusca por embolia
Trombopenias:
Púrpura trombótica trombocitopénica
Púrpura trombótica idiopática
Hiperesplenismo
Drogas
Aplasia de médula ósea
e) según el origen:
apoplejía, cuando son de origen cerebral
epistaxis, origen nasal
melena, en segmento digestivo bajo, se pone de mani esto con las heces
(deposición negruzca)
hematemesis, si tiene origen digestivo alto y se mani esta con el vómito
rectorragias: hemorragia anal con sangre fresca y de origen distal
hemopericardio, de origen cardiaco
hemartros, si es articular
hemoperitoneo, si se produce en cavidad peritoneal
hematocolpa, origen vaginal
hematocele, si se producen en la albugínea testicular
hemoptisis, de origen broncopulmonar, sale al exterior por medio del esputo
hematuria: sangre en orina
menorragia: hemorragia de origen uterino dentro del periodo menstrual
Hemorragias en Piel:
Petequia: hemorragia puntiforme (pequeñas hemorragias discoidales o
anulares de hasta 2 mm de diámetro)
Púrpura: hemorragia entre petequia y equímosis
Equímosis: hemorragia extensa en super cie corporal
Sufusión: hemorragia que in ltra los tejidos
Hematoma: colección de sangre en tejido celular subcutáneo u otros teji-
dos

f ) Según volumen extravasado:

Hemorragia leve : pérdida del 10% de la volemia total. Aparecen re ejos
vasovagales.
Hemorragia grave : pérdida del 10% al 30%. Para compensar se produce:
Taquicardia, taquipnea, descenso de la presion venosa central, vasoconstric-
ción, movilización de sangre a órganos vitales, aumento de formación de
formas jóvenes...
Hemorragia muy grave : pérdida 30-60% del volumen total.

g) Momento de presentación:
Primaria-primitiva: inmediata a trauma.
Secundaria: ha pasado cierto tiempo y aparece.
Recidivente: recuperación antes de 120 días: tiempo de regeneración de
glóbulos rojos.

Morfología de las Hemorragias

Cuando se produce extravasación de sangre, el tejido o la cavidad afectada
aparece teñido de coloración rojiza o parda. Los órganos afectados están aumen-
tados de peso y de tamaño. Al estudio microscópico se observa la formación de
nuevos espacios, por dilaceración de los tejidos que están ocupados por elementos
sanguíneos.

Consecuencias de las Hemorragias

Cuando el sangrado es importante e implica una pérdida de volumen de
sangre que se aproxima al 50%, suele ocurrir un shock hipovolémico.
Desde el punto de vista terapéutico y pronóstico tiene una gran importancia
en la gravedad de la hemorragia la velocidad conque se produce la misma. Hay
hemorragias crónicas (pérdidas de sangre prolongadas en el tiempo) que causan
una anemia, mientras que las agudas pueden producir la muerte en pocos min-
utos por el shock hipovolémico. La velocidad con que se produce la hemorragia
depende del vaso en el que tiene lugar; así, son muy agudas las hemorragias
cardiacas y arteriales y más lentas las venosas y capilares.También es impor-
tante valorar el volumen de sangre perdido asi como la edad del paciente y las
posibles enfermedades que padezca.
Algunas enfermedades vasculares adquiridas de carácter degenerativo tam-
bién causan hemorragias por rotura o desgarro de la pared, como la arterioescle-
rosis o los aneurismas de cualquier tipo.
En determinadas circunstancias por anomalías de la sangre se producen
hemorragias, que a veces adquieren una mayor importancia clínica, como ocurre
en pacientes hipertensos o con diátesis hemorrágicas.
Pueden distinguirse efectos generales y efectos locales. Entre los primeros
los más frecuentes son:
1. shock hipovolémico,
2. muerte por hemorragia aguda;
3. anemia por pequeñas hemorragias repetidas.
Los efectos locales se deben principalmente a la presión que ejerce la sangre
a su alrededor. En esta acción mecánica puede tratarse de compresión de
órganos o, además, de dislaceraciones de tejido, como se observa en el borde
de los hematomas cerebrales. La gravedad del efecto local depende natural-
mente del órgano comprometido. Así, un pequeño hematoma de 5 a 10 ml
puede ser fatal en el mesencéfalo.

Mecanismos de defensa frente a las hemorragias

1. Contracción del bazo con descarga de hematíes
2. Redistribución del ujo sanguíneo a órganos vitales
3. Activación de barorreceptores y quimiorreceptores (vasoconstricción y taquicar-
dia).
4. Hiperpnea (para disminuir la acidosis).
5. Descenso de la presión venosa central
6. Aumento de la frecuencia respiratoria: taquipnea
7. Paso de líquidos del espacio extravascular al vascular
8. Re ejos vasovagales

Evolución de la hemorragia
El destino de la sangre hemorrágica acumulada en los tejidos es la lisis y
reabsorción posterior. Cuando la sangre se hemoliza, se forma hematoidina
y/o hemosiderina, que es fagocitada por los monocitos, que pueden permanecer
mucho tiempo en el foco hemorrágico. En este caso, las hemorragias laminares
aparecen como manchas amarillentas. En las cavidades se produce transforma-
ción de la hemoglobina en bilirrubina, lo que produce una ictericia local pasajera.
En las leptomeninges puede producirse, además, brosis, la cual puede bloquear
la reabsorción del líquido cefalorraquídeo en las vellosidades de Pacchioni y
provocar una hidrocefalia. También una hematrosis puede dejar como secuela
una brosis con perturbación funcional.
A veces, las hemorragias internas bien delimitadas pueden organizarse o se
puede formar una cápsula de tejido conectivo que aísla la hemorragia del tejido
adyacente, pudiendo permanecer inalterable durante años.
En las grandes colecciones hemáticas la sangre no alcanza a reabsorberse
por completo y se produce una organización con tejido granulatorio que se
transforma en una cápsula brosa, la sangre en el interior se transforma en
masa pastosa achocolatada por la abundante hemosiderina. La formación de tal
cápsula no se observa, sin embargo, en los hematomas cerebrales, que pueden
reabsorberse casi enteramente, de modo que la cavidad inicial queda convertida
en una hendedura de contenido pastoso ocre.

Signi cación clínica

Depende del volumen de sangre, de la velocidad con que se ha producido la
hemorragia y de su localización.
 La pérdida de hasta el 15-20% de la sangre no suele tener consecuencias
graves si la pérdida no ha sido crónica. La pérdida de mayor cantidad de sangre
conduce a un cuadro de shock hipovolémico que puede causar la muerte.
Algunas hemorragias son especialmente graves por la localización; así ocurre
en hemorragias en tronco del encéfalo, en el pericardio... que pueden causar la
muerte.
Las pérdidas crónicas de pequeña cantidad de sangre causan una anemia
ferropénica.
La medida a utilizar ante una hemorragia externa es la presión directa para
cohibir la hemorragia, con posterior vendaje y desinfectación de la herida. El
empleo de torniquetes debe estar restringido a hemorragias masivas por el riesgo
de necrosis del miembro sangrante.
La pérdida de un volumen grande de sangre se suple con transfusiónes.

Hemostasia y Trombosis

Hemostasia
Es el conjunto de mecanismos por los cuales la sangre se mantiene líquida
y sin coágulos dentro del árbol vascular. Comprende la vasoconstricción (dis-
minuyendo el ujo vascular), formación de tapón plaquetario y coagulación de
la sangre. La hemostasia es la capacidad que tiene el organismo de hacer per-
mancecer la sangre dentro de los vasos sanguíneos. Cuando la hemostasia falla
ocurre la hemorragia. Los procesos de hemostasia se dividen en dos grandes
grupos:
1. Hemostasia primaria : (plaquetaria) es la respuesta inicial a la ruptura de
un vaso. Comprende los procesos de contracción vascular (o vasoespasmo),
adhesión, activación y agregación plaquetarias. Estos tres procesos dan lugar
a la formación del "tapón plaquetario". Cuando se altera la hemostasia
primaria aparecen hemorragias inmediatas y más duraderas de lo normal
ante un traumatismo o a veces de manera espontánea. Estas suelen verse
en las mucosas de la nariz y la boca o como un punteado de color rojo en la
piel que se denomina equimosis.
2. Hemostasia secundaria :(plasmática) es lo que se suele llamar coagulación.
Consiste en la formación de un conglomerado de una proteína llamada b-
rina que estabiliza el tapón plaquetario. Cuando se altera suelen aparecer
hemorragias tardías, muchas veces en forma de hematomas (colecciones de
sangre) en músculos o articulaciones.
El tapón hemostático consta de tres procesos:
Adhesión de plaquetas en la zona lesionada de la pared vascular.
Activación plaquetaria: activación fosfolipasa A2, activación fosfolipasa C y
liberación adenosin-fosfato.
Agregación plaquetaria.

a) Hemostasia Normal
Los distintos pasos que se suceden en el proceso de la hemostasia son:
1. existe un corto período inicial (aproximadamente 1 minuto) de vasocon-
stricción mediada por mecanismos neurógenos y factores humorales como
la endotelina. Esta contracción sirve de forma transitoria para disminuir la
pérdida sanguínea y se mani esta en vasos con capa muscular bien desarrol-
lada.
2. la lesión de células endoteliales deja al descubierto el colágeno subendotelial,
de muy alto poder trombogénico, lo que permite la adhesión y activación
de las plaquetas. Se produce un cambio de forma de las plaquetas y una
liberación de sus gránulos secretores (ADP, tromboxano A2), que atraen
 más plaquetas. Éstas se agregan a las ya presentes en el foco de lesión para
formar el tapón hemostático primario (hemostasia primaria).
Al mismo tiempo liberan factores titulares desde el endotelio, en el sitio le-
sionado, que combinados con los factores plaquetarios, activan la cadena de la
coagulación, que culminará en la formación de trombina. La trombina trans-
forma el brinógeno en brina que estimula el reclutamiento y la reacción de
liberación de más plaquetas, fase que se conoce con el nombre de hemostasia
secundaria. Se produce por tanto un tapón más resistente y duradero que impide
la hemorragia a través de la lesión de la pared del vaso.
En este momento se activan los mecanismos inhibidores cuyo objeto es lim-
itar el tapón hemostático al sitio de lesión.
Mecanismos de Participación en la Regulación de la Hemostasia
a) Participación del Endotelio en la Hemostasia:
Las células cuando se estimulan tienen propiedades anticoagulantes (an-
titrombóticas) y propiedades procoagulantes (trombogénicas).
La estimulación del endotelio se produce por la actuación de distintos agentes
infecciosos, por factores hemodinámicos, por componentes del plasma y de una
manera muy directa por la actuación de las citocinas.
a.1.) Propiedades antitrombóticas del endotelio vascular: estas
propiedades se oponen a la coagulación de la sangre y son:
Efectos antiplaquetarios: la integridad del endotelio evita que las plaquetas
entren en contacto con la matriz conjuntiva subendotelial (colágena).
Las plaquetas circulantes en la sangre no se adhieren al endotelio.
Protección por el endotelio sano adyacente, por la acción de la PGI-2 y el
óxido nítrico, que inhiben la agregación plaquetaria y son vasodilatadores.
Propiedades anticoagulantes: están mediadas por moléculas análogas a la
heparina y por la trombomodulina que es un receptor especí co de la trom-
bina.
Las moléculas análogas a la heparina actúan indirectamente; son cofactores
que permiten que la antitrombina III inactive la trombina, y otros factores
de la coagulación.
La trombomodulina actúa también indirectamente, se une a la trombina y
transforma la trombina en un anticoagulante; además activa la proteína C.
Propiedades brinolíticas. Las células sintetizan activadores de plasminógeno
tisular (t- PA) que estimula la brinolisis.
a.2.) Propiedades trombogénicas del endotelio vascular (favorecen
la coagulación): La lesión endotelial favorece la adhesión de las plaquetas al
colágeno subendotelial, al tiempo que sintetizan y segregan el factor de Wille-
brand (Fv W) que es necesario para la unión de las plaquetas al colágeno. El en-
dotelio activado libera el factor tisular, activando de esta forma la vía extrínseca
de la coagulación. Las células endoteliales también segregan un inhibidor del
t-PA, que inhibe la brinolisis.

b) Participación de las plaquetas en la hemostasia

Con la lesión del vaso, las plaquetas se exponen a la matriz extracelular de
la pared vascular, matriz rica en colágeno, proteoglicanos, bronectinas, y otras
glucoproteínas de adherencia. Esto inicia la cascada hemostática, en la que las
plaquetas experimentan tres reacciones importantes:
1. Adhesión : se re ere a la unión de las plaquetas a lugares de lesión endotelial,
con exposición al colágeno subendotelial.
2. Secreción : lleva consigo la liberación del contenido de los gránulos plaquetar-
ios que se produce después de la adhesión. Con la activación de las plaquetas
y la secreción, queda expuesto en la super cie de la plaqueta, un complejo
fosfolipídico, que es el lugar en la super cie plaquetaria al que se ligan los
factores de la coagulación y el calcio para activar la vía intrínseca de la
coagulación.
3. Agregación plaquetaria : se produce poco después de la adhesión y la
secre- ción. Existen tres estímulos importantes para la agregación
plaquetaria: el ADP, y el tromboxano A2, que ponen en marcha una
reacción autocatalítica con la formación de un agregado plaquetario
creciente, que se conoce como tapón hemostático primario (reversible). La
trombina es el tercer estímulo plaquetario, actúa ligándose a un receptor de
trombina plaquetario.
4. Esta agregación va seguida de la contracción plaquetaria y está mediada por
la actomiosina intraplaquetaria, que crea una masa de plaquetas, metamor-
fosis viscosa , que constituye el tapón hemostático de nitivo o secundario.
Al mismo tiempo, la trombina causa la conversión del brinógeno a brina
en el agregado plaquetario, lo que estabiliza el tapón y lo ja al lugar de
origen.

c) Participación del sistema de la coagulación en la hemostasia

El sistema de coagulación consiste en una serie de transformaciones de proen-
zimas a enzimas activadas que termina en la formación de trombina. Ésta con-
vierte el brinógeno en brina. Las proteínas sintetizadas por el organismo se
pueden activar por mecanismo intrínseco y extrínseco. Ambos dos darán lugar
a la vía común de la coagulación.
Cada reacción en la cascada de la coagulación resulta de la interacción de
una enzima (factor de coagulación activado), un sustrato (factor de coagulación
en forma de proenzima) y un cofactor (acelerador de la reacción). Esta reacción
tiene lugar sobre la super cie de la plaqueta y los distintos factores se mantienen
juntos por los iones de calcio. Una de las reacciones claves de la coagulación es
la conversión del factor X en Xa.

Vía común: plaquetas, fosfolípidos y membranas celulares mediados por la

enzima protombinasa que hace que protrombina II se active en trombina IIa la
cual hará que el brinógeno se transforme en brina que formará el tapón.

INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN
Inhibidores de la vía extrínseca: TFPI (tissue factor pathway Inh)
Inhibidores de la vía intrínseca: antitrombina III, cofactor II de la heparina
e inhibidores de los cofactores activados VII y V.

Trombosis
Es un proceso patológico que implica la formación de una masa sólida de
sangre en el árbol vascular sin que exista en él solución de continuidad. Es una
propagación patológica de la hemostasis.(O.P.M.B.).
Los trombos son opacos, friables, adherentes y tanto en las venas como en
las arterias de pequeño y mediano calibre tienden a ocluir lumen.

Patogenia
Las tres in uencias principales que predisponen a la formación de trombos,
la llamada Triada de Virchow, son:
1. La lesión endotelial es la in uencia dominante y puede provocar trombo-
sis por sí misma. Ocurre de preferencia en el territorio arterial en relación
 con placas ateroescleróticas ulceradas. Para que se desarrolle una trom-
bosis, no hace falta que el endotelio se desprenda o se interrumpa física-
mente; cualquier alteración del equilibrio dinámico entre los efectos pro y
antitrombóticos puede in uir en la aparición de acontecimientos locales de
coagulación. Así pues, puede producirse una disfunción endotelial signi ca-
tiva a causa de las tensiones hemodinámicas de la hipertensión arterial, del
ujo turbulante sobre válvulas con cicatrices o de endotoxinas bacterianas.
Independientemente de su causa, la pérdida física del endotelio da lugar a la
exposición del colágeno subendotelial, adherencia de las plaquetas, liberación
del factor tisular y agotamiento local de PGI2 y AP. El endotelio disfuncional
puede sintetizar mayores cantidades de efectores anticoagulantes.
Entre las alteraciones del endotelio, podemos distinguir:
degenerativas (aterosclerosis, aneurismas, anoxia local...)
in amatorias (artritis, trombo ebitis)
físicas (traumatismos, congelaciones, radiaciones)
químicas (tabaco, hipercolesterolemia...)
inmunológicas
neoplasias
En el ventrículo izquierdo es relativamente frecuente en el infarto del mio-
cardio; en las válvulas cardíacas y en el endocardio parietal la trombosis por
lesión endotelial es muy frecuente en endocarditis. Típicamente se forma un
trombo blanco a partir de un tapón plaquetario que se produce en la parte
en que la membrana basal ha quedado expuesta a la sangre: las plaquetas
se adhieren al colágeno y liberan sustancias que provocan la agregación de
nuevas plaquetas y la formación de brina; a esta masa se adhieren nuevas
plaquetas y así sucesivamente se forma el trombo por aposición (congluti-
nación o precipitación). En los aneurismas aórticos el trombo suele ser mixto,
con un trombo blanco en relación con la pared arterial alterada, y una masa
de trombo rojo; a veces el trombo mixto de los aneurismas es estrati cado
como en hojas de cebolla, en que alternan trombos rojos y blancos laminares.
2. Alteraciones del ujo sanguíneo normal . La turbulencia contribuye
a la trombosis cardiaca y arterial porque causa lesión o disfunción del
endote- lio y también porque forma contracorrientes y bolsas localizadas de
estasis, factor principal en el desarrollo de trombos venosos.
El ujo sanguíneo normal es laminar, de forma que las plaquetas uyen en
posición central en la luz, separadas del endotelio por una zona de plasma
acelular que se mueve con mayor lentitud. Por tanto, la estasis y las turbu-
lencias:
alteran el ujo laminar y hacen que las plaquetas entren en contacto con
el endotelio
impiden la dilución de los factores de coagulación activados por la sangre
en continuo movimiento
retrasan el ujo interno de los inhibidores de la coagulación y permiten
la formación de trombos y ...
favorecen la activación de las células endoteliales, predisponiendo a la
trombosis local, la adherencia de los leucocitos y otros muchos efectos de
las células endoteliales.
Factores coadyuvantes en la alteración del ujo
sanguíneo:
obesidad
encamados
ancianos
valvulopatías
varices
aneurismas, etc.
3. Alteraciones de los componentes sanguíneos :
a) Hematíes (anemias hemolíticas, policitemia vera)
b) Plaquetas (CID-coagulación intravascular diseminada-, trombocitemia
esencial, con la edad aumenta la agregación plaquetaria y disminuye el
PGI2).
 c) Plasma (aumento de la liberación de brinógeno, liberación de trombo-
plastina en neoplasia- signo de Trousseau-).

Morfología
Los trombos pueden aparecer en cualquier parte del aparato cardiovascular:
dentro de las cavidades cardiacas, sobre las valvas valvulares y en arterias, venas
o capilares.
Su tamaño y forma son variables, dependiendo del lugar de origen y las
circunstancias que condujeron a su formación. Los trombos arteriales o cardiacos
suelen iniciarse en un foco de lesión endotelial; los trombos venosos ocurren en
zonas de estasis.
Todos los trombos tienen como característica común, un área de unión al
vaso subyacente o a la pared cardiaca, a menudo más rme en el punto de
origen. Se caracterizan por presentar tres partes: una cabeza (adherido a la
pared vascular), un cuerpo (es la parte intermedia) y una cola (es el extremo
libre, móvil). El extremo en crecimiento puede no estar bien jado y, sobre todo
en las venas, presenta tendencia a fragmentarse, provocando una embolia.
Cuando se forman en el corazón o en la aorta, los trombos pueden presentar
un aspecto macroscópico (y microscópico) de laminaciones llamadas líneas de
Zahn, debidas a la alternancia de capas pálidas de plaquetas y brina, y capas
más oscuras y ricas en eritrocitos. Estas líneas sólo son destacables porque
indican el desarrollo de trombosis en un lugar donde hay ujo sanguíneo; en las
venas o arterias de menor calibre, las laminaciones no suelen ser tan evidentes.
Cuando los trombos arteriales se originan en las cavidades cardiacas o en
la luz de la aorta, suelen estar adosadas a la pared de la estructura subya-
cente y se llaman trombos murales. La contracción anómala del miocardio o la
lesión de la super cie endomiocárdica provoca la formación de trombos murales
cardiacos, mientras que las placas ateroscleróticas ulceradas y las dilataciones
aneurismáticas son los precursores de la formación de trombos aórticos.
Los trombos arteriales suelen ser oclusivos. Se localizan en las arterias coro-
narias, cerebrales y femorales. El trombo suele recubrir una placa ateroscle-
rótica. Aunque a veces se encuentran otras formas de lesión vascular (vasculitis,
traumatismos). Lo habitual es que los trombos se adhieran con rmeza a la
pared arterial lesionada y que sean de color blanco grisáceo, compuestos de una
masa de plaquetas, brina, eritrocitos y leucocitos en proceso de degeneración.
La trombosis venosa o ebotrombosis es casi siempre oclusiva; el trombo
tiende a generar un largo cilindro que modela la luz del vaso. Como estos
trombos se forman en una sangre venosa que se desplaza lentamente, tienden
a contener un mayor número de eritrocitos atrapados y, por tanto, como trom-
bos rojos o de estasis. Esta trombosis afecta principalmente a los miembros
inferiores.
En la autopsia los coágulos postmortem pueden confundirse con trombos
venosos. Sin embargo, los coágulos postmortem son de consistencia gelatinosa,
con una porción rojo oscuro en declive, donde los eritrocitos se depositaron por
efecto de la gravedad, y un sobrenadante amarillo que parece "grasa de pollo".
En general, no están jos a la pared subyacente. Por otro lado, los trombos
rojos son más rmes, tienen casi siempre un punto de unión con la pared y en
los cortes transversales muestran líneas mal de nidas de brina de un color gris
pálido.

Evolución del trombo

Si un paciente sobrevive a los efectos inmediatos de una obstrucción vascular
trombótica, el trombo experimentará una combinación de los siguientes sucesos,
en los días o semanas posteriores:
Disolución-Reabsorción : los trombos pueden ser eliminados por la acción
brinolítica. El vaso vuelve a la normalidad total o parcial.
Embolización : los trombos pueden desprenderse y llegar a lugares más dis-
tales del árbol vascular, ocluyendo luces vasculares de menor calibre.
 Propagación : el trombo puede acumular más plaquetas y brina,
propagarse y terminar por causar obstrucción de algún vaso de mayor
calibre, distante del sitio donde se originó.
Incorporación a la pared : el trombo es recubierto por una proliferación
de células endoteliales. Con el paso del tiempo podrá quedar sólo un en-
grosamiento broso en el lugar de la trombosis.
Infección : pueden causarse sepsis, abscesos múltiples, y supuración.
Endotelización : Organización-Revascularización-Recanalización cuando un
trombo persiste in situ durante unos pocos días, es probable que se organ-
ice. Este término se re ere al desarrollo en el interior del trombo de tejido
de granulación, tejido celular subendotelial y células mesenquimales. Con el
tiempo, el trombo se puebla de estas células fusiformes y se forman canales
capilares. Simultáneamente, la super cie del trombo se reviste de una capa
de células endoteliales. Los canales capilares pueden anastomosarse para
crear pasillos desde un extremo del trombo a otro, a través de los cuales
puede circular la sangre, restableciendo hasta cierto punto la luz del vaso.
Este proceso se conoce como recanalización del trombo. De este modo, el
trombo se convierte en una masa de tejido conectivo subendotelial vascular-
izado que termina por incorporarse a la luz del vaso. Esta consecuencia es
probable en grandes trombos en las dilataciones aneurismáticas o en trombos
murales de las cavidades cardiacas.
Bibliography
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