Anto Dittborn et al

PONTIFICIA
UNIVERSIDAD
CATÓLICA DE
HEMATOLOGÍA
CHILE

Internado de Medicina Interna | 2011

Hematología Anto Dittborn et al

Índice
Sd trombofilia e hipercoagulabilidad 3
Púrpuras trombocitopénicos 7
Sd paraneoplásico 11
Tumor 1ario desconocido 13
Síndrome de compresión medular 14
Síndrome de lisis tumoral aguda 17
Coagulación intravascular diseminada 20
Hipercalcemia Neoplásica 23
Síndromes mielodisplásicos 26
MGUS y otras Gammapatías M 29
Hipofunción Medular y Pancitopenia 32
Leucemias Agudas 35

2
Trombofilia: Sd de hipercoagulabilidad
Antonia Dittborn
Definición Contribución de factores hereditarios con TV
Enfermedad familiar o adquirida de la hemostasia En pacientes consecutivos que ingresan con una 1ª
que predispone a trombosis, principalmente TV: 33% presentan FR adquiridos y 23% relatan
venosa. Sus factores de riesgo (FR) son distintos a tener un familiar de 1er grado con TV
los de la trombosis arterial, aunque si los FR son Es decir el 50% viene con una TV idiopática.
muy graves tb se trombosan las arterias.
¿Cuándo sospecho trombofilia?
Fisiología
TEP en < 45 a
Anticoagulantes naturales TV recurrente
Antitrombina III: interactúa con heparinoides de la Historia familiar de trombosis o trombofilia
pared endotelial. Bloquea: trombina, FX, F IX y F XI.
Su déficit constituye el Sd más grave de trombofilia Trombosis neonatal sin causa aparente: por
catéteres o mutaciones (deficiencia de
Trombomodulina (TM): proteína del endotelio que antitrombina III o de Prot C o S homocigota
liga trombina y la inactiva. Este complejo activa la produce púrpura fulminans  mortal)
Prot C que una la Prot S e inactivan al factor FVa y
FVIIIa Necrosis de piel asociada a cumarínicos
El Factor inhibidor de la vía intrínseca inhibe el FT, Trombosis arterial < 30 a
FXa y FVIIa Prolongación inexplicada de TP o TTPA:
anticoagulante lúpico (Atc dirigido contra una
Enfermedad tromboembólica proteína de los fosfolípidos. Altera la prueba de
Se puede deber a factores genéticos, adquiridos, o laboratorio, pero predispone a trombosis.
ambos. En general hay FR hereditarios gatillados Cuando el plasma del paciente se mezcla con
por FR adquiridos. plasma normal el TTPA no se corrige).
La portación de cualquier defecto trombofílico no es Clínica de SAF (historia obstétrica mala)
la causa de trombosis venosa, es sólo un FR.
Causas y frecuencia
La asociación con otro defecto es sinérgica, y se
% Pacientes < 45 años con TV e historia familiar
observa tanto en FR adquiridos como genéticos.
Déficit (%)
Trombosis venosa (TV) Pacientes
Enfermedad multifactorial en que influyen múltiples FV Leyden 20-40%
interacciones entre componentes genéticos y SAF 25%
ambientales. Resistencia a prot C activada 20-30%
Factores ambientales se reconocen por la Mutación G20210A del FII: protrombina 18%
naturaleza episódica de la TV Aumento FVIII 20%
Factores genéticos se reconocen porque hay Deficiencia antitrombina III 4%
muchas TV en una familia. 20 – 30% de los Deficiencia Prot C 6%
pacientes con TV tienen algún familiar con Deficiencia Prot S 6%
antecedentes. Disfibrinogenemias <1%
Hiperhomocisteinemia ¿?
Hematología Anto Dittborn

FVIII puede ser hereditario o adquirido (proteína  TVP (lo más común)
fase aguda que aumenta en inflamación)  Trombopenia
 Lívedo reticularis
Causas de trombofilia adquirida  AVE - TIA
 Tromboflebitis superficial
Trombosis venosa
 TEP
 Abortos espontáneos
•Inmovilización y estasia venosa (trauma, ICC,  Anemia hemolítica – Trombopenia
hiperviscocidad, Sd nefrótico)  Sd nefrótico (Glomerulopatía membranosa)
•Cáncer
•Resistencia a Prot C activada sin mutación del
Leyden (inflamación) Criterios diagnósticos
•Aumento de FVIIIc (puede ser hereditario)
Desarrollados para investigación, pero no es
•Qx mayor
necesario cumplirlos para diagnosticar un SAF.
•Drogas
•ACO (dentro de los 1os 6 meses) Criterios de Sapporo
•TRH (Asociación leve)
Clínicos
•Tamoxifeno
•Bevacizumab  Trombosis vascular
•Embarazo y puerperio (> riesgo en puerperio) i. arterial, venoso, vasos pequeños,
cualquier tejido u órgano (imágenes,
Trombosis venosa y arterial doppler, histología)
 Morbilidad en el embarazo
•Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAF)
i. ≥ 1 muerte fetal no explicada > 10 sem
•Hiperhomocisteinemia (puede ser hereditaria)
ii. ≥ prematuro ≤ 34 sem por pre-eclampsia
•Sd mieloproliferativos (especialmente
Policitemia vera, Macroglobulinemia de o eclampsia o insuf placentaria grave
Waldenstrom, Leucemia aguda) iii. ≥ 3 abortos no explicados < 10 sem
•Defectos en vasos sanguíneos: vasculitis, Laboratorio
trauma, cuerpos extraños
 Anticoagulante lúpico en ≥ 2 ocasiones,
distanciadas por 12 sem: TTPA prolongado
SAF  Anticardiolipina en ≥ 2 ocasiones, distanciadas
Se define por 2 componentes principales: por 12 sem (ELISA estandarizado)
 Al menos un anticuerpo antifosfolípido (+)  Atc anti beta2-glicoproteína-I (verdadero
antígeno de los Atc que se asocia a fosfolípidos).
 Al menos un evento clínico derivado del
IgG o IgM, ≥ 2 ocasiones, distanciadas por 12
síndrome
sem (ELISA estandarizado)
Anticuerpos Los Atc pueden estar (+) en forma transitoria en
Anticoagulante lúpico algunos pacientes (10% de la población tiene ATc
Anticardiolipina (+)), por eso si los mido una vez no diagnostico SAF.
Anti-ß2 glicoproteína-I A diferencia de otras trombofilias, al SAF sí hay que
tratarlo porque tiende a recurrir.
Clínica
Puede ser un síndrome primario aislado (53%), o ser Cáncer
secundario a otras enfermedades (Ej: LES, Su patogenia se debe a muchos mecanismos:
infecciones, drogas, neoplasias). células tumorales secretan procoagulante
Sus manifestaciones clínicas son múltiples: cancerígeno, células sanas secretan procoagulantes
como respuesta al tumor, el tumor prodce estasis

2
Hematología Anto Dittborn

venosa al comprimir o invadir vasos sanguíneos, las PCA hidroliza e inactiva factores Va y VIIIa
drogas antineoplásicas son procoagulantes, etc. Si se agrega PCA a plasma normal, se prolonga el
5% de los pacientes oncológicos hace TVP clínicas TTPA y TP
(12% si tienen un CVC). En algunos pacientes con trombofilia familiar la
adición de PCA no aumentaba este tiempo, y en
De los pacientes con TVP y neoplasia conocida, los ellos se descubrió una mutación puntual en el gen
más frecuentes fueron: pulmón > páncreas >colon y del Favtor V (Factor Leyden) que hace al FV
recto > riñón y próstata. resistente a la PCA.
La trombofilia también puede preceder el
diagnóstico de cáncer y presentarse como Causas de Trombofilia hereditaria
 Tromboflebitis migratoria superficial (Sd
Riesgo
Trousseau) FR Prevalencia
TVP
Otros
 TVP idiopática
Resistencia a la
 Endocarditis trombótica no infecciosa FV Leiden 4% 7x
Prot C activada
 CID
Mutación
 Microangiopatía trombótica (Ej: SHU) 2% 2.8x
Protrombina
 Trombosis arterial
Hiperhomo- Puede ser
En caso de trombosis en pacientes con cáncer el 5-10% 2.5x
cisteinemia adquirida
tratamiento de elección debe ser heparina, no con Produce necrosis
TACO. Deficiencia Prot
0.3% 10x cutánea por
CoS
cumarínicos
Deficiencia adquirida de Antitrombina III
Puede ser
Deficiencia
Causas: 0.04% 25x resistente a
antitrombina III
 Coagulación intravascular diseminada. heparina
 Daño hepático crónico.
Tipo I: Disminuye función y la proteína
 Sindrome nefrótico.
 Drogas: Heparina Tipo II: Disminuye la función, pero no la cantidad de
 Trombosis masivas. proteína

Deficiencia adquirida de Prot C Potencial trombótico

 Enfermedad hepatocelular, déficit de VitK. Uno nace con 0 riesgo de TV. El riesgo aumenta
 Infecciones bacterianas, shock séptico, CID. progresivamente con la edad. A medida que
(En septicemias importantes se consume crecemos ocurren eventos que aumentan
Prot C) momentáneamente el riesgo de TV, pero que no
 Tromboembolismo masivo cruzan el umbral trombótico. Cuando se acumulan
 Drogas: Cumarinas muchos riesgos se traspasa el umbral y hay TV.
Quien nace con déficit de antitrombina III, nace con
Deficiencia adquirida de Prot S
riesgo alto, y con la edad su riesgo aumenta aún
 Coagulación intravascular diseminada. más. Ahora, si sufre una Fratura o se hace una Qx su
 Tromboembolismo agudo. riesgo puede aumentar de manera tal que a los 15
 Insuficiencia hepatocelular, defic. de años tenga TV.
vitamina K.
 Embarazo, anticonceptivos orales. Riesgo de TV en pacientes con TV previa
 Enfermedades inflamatorias con reacción Recurrencia luego de un episodio tratado 3 meses
de fase aguda. con cumarinas
 Drogas: cumarinas.
 A los 2 años  16%
Resistencia a la prot C activada
 A los 5 años  25%

3
Hematología Anto Dittborn

 A los 8 años  30% b. Trombosis recurrente

En la población general la incidencia de TV es de c. Fuerte historia familiar de trombosis o
0.1% La incidencia de TV en sujetos con deficiencia TEP fatal
de AT III, deficientes heterocigotos de prot C y S es d. Episodios de trombosis idiopáticas
de ~2% al año.
2. Pacientes sin alteración obvia de Laboratorio,
La incidencia en sujetos F. Leyden (+) ~1% al año pero con cuadros de Trombosis idiopática,
Trombofilia en mujeres múltiples, en sitios diversos, con riesgo vital o
TV en sitios no comunes (VCI, mesentérica inf,
Anticonceptivos orales: no usarlos, a menos que su cerebrales)
empleo se asocie con anticoagulantes.
El riesgo de hemorragia por exceso de
Reemplazo estrogénico en post-menopausia: Se anticoagulación es mayor al de un nuevo episodio
asocia con mayor frecuencia de trombosis. de TV.
Embarazo: alto riesgo de trombosis en portadoras Las trombosis suelen repetirse de la misma manera
asintomáticas de trombofilia familiar o adquirida o en el mismo paciente.
en cualquier embarazada con historia previa de
trombosis. Usar profilaxis con anticoagulantes Situaciones con indicación de anticoagulación
(heparina). profiláctica
Riesgo de trombosis en portadoras de Profilaxis con heparina en dosis ajustada, HBPM o
trombofilia familiar sin profilaxis cumarina se recomienda, p. ej., durante la cirugía,
Trombosis durante el embarazo: en reposo forzado, o inmovilización a pacientes:
 Deficiencia de AT III : 18 % 1. Portadores asintomáticos de trombofilia
 Deficiencia de proteína C : 7 % familiar
 Deficiencia de proteína S : 0 % 2. Con situaciones o enfermedades de riesgo
Trombosis en el puerperio: trombótico: trombofilia adquirida.
 Deficiencia de AT III : 33 % 3. Con episodios previos de Trombosis.
 Deficiencia de proteína C : 19 %
 Deficiencia de proteína S : 17 % Referencias
Situaciones para considerar TACO indefinida Pocket Medicine, third edition
Kenneth A Bauer, Gregory YH Lip, Overview of the
1. Trombofilia familiar o adquirida con uno o más
causes of venous thrombosis, UpToDate
episodios de trombosis (excepto si TV fue
causada por Qx o trauma). Factores agravantes: Clase de Trombofilia 4to año, Capítulo Hematología
a. Trombosis con riesgo vital

4
Púrpuras trombocitopénicos
Antonia Dittborn y Karina Cataldo

Definición Alteraciones de la hemostasia primaria

Un “púrpura” es resultado de extravasación de Se asocian a petequias y sangrado mucocutáneo. Un
sangre a la piel o mucosas. Por lo tanto, las lesiones púrpura simple indica fuertemente la presencia de
purpúricas no se blanquean con la presión. un desorden plaquetario cuantitativo
Dependiendo del tamaño, las lesiones purpúricas se (trombopenia) o cualitativo (defecto funcional). A
clasifican en petequias (<2 mm de diámetro mayor), su vez, los defectos funcionales pueden ser
púrpura (2 mm-1 cm) o equimosis (>1 cm). intrínsecos (defectos de agregación y secreción) o
Puede ser secundario a trombocitopenia, disfunción extrínsecos (defectos del factor de von Willebrand).
plaquetaria, deficiencia de factores de la
Alteraciones congénitas de la hemostasia
coagulación o defectos vasculares.
primaria
Fisiología Trombocitopenias congénitas
Hemostasia primaria Son muy raras.
Las plaquetas comienzan la hemostasia cuando su
PQT tamaño disminuido
glicoproteína Ib se encuentra con el factor von
Willebrand, que se ha pegado al colágeno expuesto •Sd Wiskott-Aldrich
•Ligadas al cromosomas X
del vaso. La unión entre Gp Ib y FvW permite la
adhesión. Luego, viene la activación y cambio de PQT tamaño normal
forma de la plaqueta, con expresión y activación de
•Amegacariocítica
la glicoproteína IIbIIIa. Finalmente, vienen la •Con ausencia de radio
secreción y la agregación; esta última es posible •Otras
gracias a puentes entre fibrinógeno y Gp IIbIIIa.
PQT tamaño aumentado (las más comunes)
Hemostasia secundaria •Bernard-Soulier
•Sd velocardiofacial
•Macrotrombocitopenia mediterránea benigna
•Relacionadas con la mutación del gen: MYH9 (miosina
plaquetaria, no muscular).

Defectos funcionales
Enfermedad de Bernard-Soulier: defecto de
adhesión, por defecto en la Gp Ib que . Se asocia a
trombocitopenia y plaquetas grandes.
Enfermedad de Glanzmann: defecto de
agregación hereditario, por defecto en la Gp
IIbIIIa. Sólo agregan con ristocetina. El recuento
y el tamaño de las plaquetas son normales.
Defectos de secreción:
varias fallas
(mecanismo secretor o deficiencia de gránulos).
En las pruebas de agregación se manifiesta como
agregación reversible.

Este resumen se complementa con el de “Trombocitopenias” del Mini manual de Medicina Interna 2009
Hematología Anto Dittborn

Enfermedad de von Willebrand (EvW): es la PTI agudo

enfermedad hereditaria de la hemostasia primaria Aparición repentina (2-3 días) de equimosis,
más frecuente (0.82% población). Es autosómica púrpura, hemorragia de mucosas y petequias en un
dominante. La disminución del FvW es cuantitativa niño que parece sano (no hay fiebre, CEG, dolores,
o funcional. Produce un defecto extrínseco en adenopatías ni hepatoesplenomegalia).
adhesión plaquetaria. La clínica es muy amplia;
puede dar síndrome purpúrico. Se estudia con el Antecedentes de infección viral reciente de
pack “Estudio von Willebrand”. cualquier tipo. Los virus pueden infectar los
megacariocitos: hay reacción cruzada entre Atg
Alteraciones adquiridas de la hemostasia virales y PQT generándose auto Atc (IgG anti PQT y
primaria anti-GPV).
Trombocitopenias Causa trombocitopenia profunda (< 20.000), pero el
riesgo de hemorragea intracraneana es < 1%
Se clasifican según mecanismo de trombocitopenia
Diagnóstico: cuadro clínico + recuento PQT. Sólo se
indica estudio de MO si hay algo que me parece
Disminución de la producción
raro (ej: afección de otras series).
•Hipoplasia/aplasia megacariocítica Conducta: Observo, y si las PQT son < 20.000, ni
•Virus siquiera se hospitaliza, se deja en reposo en cama.
•Drogas: OH, alquilantes, antimetabolitos, Hay que tratarlo cuando las PQT < 20.000 o si es
anticonvulsivantes, tiazidas, estrógenos.
<50.000 y es muy sintomático.

Aumento de la destrucción o pérdidas

Prednisona 1 mg/Kg/d o metilprednisolona
10-50 mg/Kg/7 d
•Autoinmune Si está muy grave IgEV 1 g/kg/d
•Primarias: PTI agudo o crónico
•Secundarias: Enf. autoinmunes (SLE), Enf. Ig anti-Rh 25-75 ug/Kg por 2-5 d
linfoproliferativas, tumores sólidos, VIH, CMV, EBV, Mayor incidencia 2-4 años, pero hasta el 10% de los
drogas (paracetamol, ácido valproico, digoxina,
heparina, quinidina, ranitidina, penicilina, PTI se presentan en adultos. El 90% se recupera en
rifampicina, sales de oro, sulfonamidas) 6 a 12 meses, incluso en semanas. No hay
•Aloinmune diferencias entre hombres y mujeres.
•Púrpura aloinmune neonatal
•Púrpura post-transfusional PTI crónico
•No inmune
Es la causa más frecuente de trombopenia en el
•PTT
•SHU adulto, pero es un diagnóstico de exclusión. Se
•CID presenta entre los 20-50 a, más común en mujeres
•Trombocitopenia incidental del embarazo (2:1) y no hay antecedentes de infección viral. El
•Trombocitopenia asociada a infecciones sangrado mucocutáneo es de comienzo gradual.
•Pérdidas y dilución
30% presentan PQT >30.000/ul (bastante
decente)
Secuestro
Existe discrepancia entre intensidad de los
•Esplenomegalia síntomas y el recuento de PQT
•Hemangioma gigante 90% de los casos evoluciona en forma
crónica: sólo se mejora si lo trato
Las trombocitopenias inmunes son la causa más
Los auto-Atc están dirigidos contra las Gp IIbIIIa o
frecuente de aumento de destrucción de plaquetas.
Gp Ib-IX. Las PQT cubiertas por Atc son fagocitadas
PTI, PTT y SHU están explicados en el mini-manual. por los macrófagos del sistema retículo-endotelial.

2
Hematología Anto Dittborn

Hay un pequeño grupo de estos pacientes en que Coagulación intravascular diseminada (CID)
estos Atc interfieren con la función plaquetaria.
Activación generalizada de las vías de coagulación
Diagnóstico en vasos sanguíneos pequeños, con formación de
Hemograma con recuento de PQT y frotis fibrina y depleción de todos los factores de
coagulación y plaquetas. Puede ser resultado de
Examen de MO es opcional: depende de la edad y
sepsis, transfusión incompatible, mordeduras de
de si las otras series están alteradas. Si es >45 años
serpiente, hemangioma gigante, cáncer, etc.
miro la médula porque pienso más mal.
Las lesiones purpúricas son extensas y se
Los exámenes inmunológicos no se recomiendan,
acompañan de hemorragias multifocales. El
por su baja especificidad y porque no cambian la
púrpura fulminans es un síndrome agudo y
probabilidad pre-test.
frecuentemente letal del CID. Las lesiones cutáneas
Conducta son rápidamente progresivas y se caracterizan por
Debo tratarlo porque sólo el 10% remite trombosis microvascular en la dermis, que resulta
espontáneamente. en hemorragia perivascular y gangrena con
Lo trato cuando hay < 30.000 PQT incluso si es inflamación mínima. El púrpura fulminans puede
asintomático. Si es > 30.000 y tiene un púrpura leve desarrollarse por infección bacteriana,
se puede observar. meningococcemia o deficiencia de proteína C o S.

1ª Línea: Púrpura trombopénico por drogas

Prednisona 1 mg/Kg/d  en 7-10 d el recuento En general no se piensa, además la relación
debiera mejorar. Si mejora (>30.000 o se temporal no es evidente.
detiene el sangrado) reduzco los corticoides. Si Existen 4 criterios para dar peso a una trombopenia
no mejora o empeora, doblo la cantidad de inducida por drogas:
corticoides por otra semana. Con esto el 60% 1. Trombocitopenia mientras se administra la
remite. Al bajar la dosis las PQT pueden volver droga, que recupera si la retiro
a bajar (PTI corticoide dependientes)
2. Exclusión de otras causas
Esplenectomía: cuando el PTI es dependiente
de corticoides en dosis altas. 75% remite. El 3. Reaparece frente a nueva exposición a la droga
25% restante suele responder a corticoides en 4. Prueba de laboratorio (+): se ve si hay Atc
dosis más bajas. Contraindicada en niños. dependiente de la droga que se pega a las PQT.
Ig EV 0.5-1 g/Kg en 2-5 d generalmente interviene la GpIb.

Ig anti-Rh(D) Púrpuras 2arios a enfermedades sistémicas

Uremia
2ª Línea: De especialista (Danazol, ciclofosfamida, Insuficiencia hepática (cirrosis)
azatioprina, vincristina, Atc mnoclonales, etc). Anticuerpos antiplaquetarios
Púrpura post-transfusional Cirugía con CEC
Ocurre 5 a 14 días luego de la transfusión. Leucemias y mielodisplasias
Transfusiones previas pueden sensibilizar al Mieloma múltiple
paciente a antígenos plaquetarios externos. Disproteinemias
VIH
Etc

3
 RTP
Aplasia Sustancias químicas Industriales, agrícolas
medular Fármacos Dosis dependientes, HS
Infecciones (virus)

↓
producción Mielofibrosis
Metástasis
Mieloptisis
Neos hematológicos
Granulomatosis/Vasculitis

Alteraciones
cuantitativas
(trombopenia) PTI
Heparina,
sales de Au,
Agudas Drogas
quinidina,
Post- otras
transfusional
Inmune

Idiopáticas PTI
↑ Crónicas
destrucción LES, VIH,
Púrpura 2arias
Cirrosis
plaquetario
Sepsis
Hiperconsumo Hiperesplenismo
Sd microangiopáticos SHU, PTT, CID

Congénitas Glanzman
Alteraciones Uremia
cualitativas
Adquiridas Mieloma

Fármacos

Este resumen se complementa con el de “Trombocitopenias” del Mini manual de Medicina Interna 2009
Síndrome paraneoplásico (SPNP)
Rocío Quilodrán
Transcripción: Antonia Dittborn
glucosa, psicosis por esteroides,
Definición infecciones, aparecen estigmas
Son trastornos generados por tumores benignos o cushingoides (cara luna, estrías violáceas,
malignos que no se relacionan directamente a tungo, etc).
efectos de masa o invasión local. Los tumores TTo: Ketoconazol, Metirapona, Etomidato
neuroendocrinos como el carcinoma pulmonar de (inhibidores de la enzima adrenal).
células pequeñas (CPCC) y los carcinoides son la
4. Otros: Hiperglicemia por IGF-II, gonadotrofina
causa más común, aunque prácticamente cualquier
coriónica humana, osteomalacia oncógena
tumor tiene el potencial de producir hormonas,
citoquinas o respuestas inmunológicas. Hematológicos
Su gravedad es paralela a la evolución del cáncer
Tipos de SPNP
1. Eritrocitosis por EPO: Cáncer de riñón,
Los síntomas derivados se esto pueden ser: hepatocarcinoma, hemangioblastomas
hormonales, reumatológicos, dermatológicos y cerebelosos
neurológicos
Corrige con extirpación del cáncer o
Endocrinos flebostomía
Ejemplo: CPCC secreta ACTH causando Sd Cushing 2. Granulocitosis por IL-6: cáncer de pulmón,
Los 3 más frecuentes son: digestivo, ovario, GU, LH
Se debe descartar infección, uso de
1. Hipercalcemia por PTHrp: Cánceres escamosos
corticoides, etc
(piel, cabeza, cuello, pulmones), mama, GI y
GU, MM, linfoma Se produce en fases avanzadas del
cáncer
La PTH está suprimida, hay hiperCa y TTo: terapia anticangerígena
hipoP. El tto se basa en hidratación,
furosemida si hay congestión, 3. Trombocitosis por IL-6: pulmón, mama, ovario,
bifosfonatos. En caso de linfoma o MM linfoma, digestivo
(suelen ↑VitD) puedo dar corticoides No se trata
2. SSIADH por vasopresina: pulmón, de vías GI y 4. Eosinofilia por IL-5: pulmón, leucemias,
GU, de ovarios linfomas
Hay hiponatremia, sed suprimida, TTo del cáncer. Si no uso corticoides
hipoomolaridad. Debo descartar los DDx 5. Tromboflebitis: pulmón, páncreas, digestivo,
de SSIADH: Insuficiencia suprarrenal, I. mama, ovario, próstata, linfomas, GU
renal e hipotiroidismo.
En caso de TVP/TEP el tratamiento es
TTo: restricción de líquidos con corrección con HNF o HBPM. Se inicia el esquema
lenta del Na de traslape para TVP o TEP. Si no se
3. Cushing por ACTH: pulmón (todos), timo, puede anticoagular uso filtro de VCI
feocromocitoma, islotespancreáticos y
Dermatológicos
carcinoma médula tiroidea
Cualquier tipo de lesión puede ser imitada por un
Hay retención de líquidos, HTA, HipoK,
SPNP
Alcalosis metabólica, intolerancia a la
Hematología Anto Dittborn

Neurológicos e. Sd de ganglios de raíces dorsales

(neuropatías sensoriales)
El 100% de los afectados aparece antes del
diagnóstico de cáncer. 3. Sd de nervios periféricos
1. Sd de cerebelo y encéfalo a. Vasculitis de nervios y músculos
a. Encefalitis focal b. Neuropatía nvinculada con gammapatía
monoclonales
b. Encefalitis cortical
c. Hiperexitabilidad de nervios periféricos
c. Encefalitis límbica
d. Neuropatía del sistema autónomo
d. Encefalitis del tallo encefálico
4. Sd de la unión neuromuscular
e. Disfunción cerebelosa
a. Sd miasténico de Lambert-Eaton
f. Disfunción del sistema autónomo
b. Miastenia gravis
g. Degeneración cerebelosa paraneoplásica
5. Sd musculares
h. Sd Opsoclono-mioclono-ataxia (SOMA)
a. Polimiositis/ dermatomiositis
2. Sd de médula espinal
b. Miopatía necrosante aguda
a. Miopatía necrosante aguda
6. Sd que afectan los órganos visuales
b. Disfunción de neurona motora
a. Retinopatía vinculada con cáncer
c. Mielitis
b. Retinopatía vinculada con melanoma
d. Sd del hombre rígido
c. uveítis

2
 RESUMENES MEDICINA INTERNA 2011 Javiera Libuy M

CÁNCER CON PRIMARIO DESCONOCIDO

o Adenoma: CEA, AFP, Ca125, Ca 15-3, APE.
DEFINICIÓN o Carcinoma: ninguno.
Cáncer metastásico en que el tumor primario no se conoce. o Mal diferenciado: hCG, AFP, tiroglobulina.

La detección del tipo de tumor, permite un mejor tto del

EPIDEMIOLOGÍA
tumor primario desconocido.
Corresponde 2-5% de los pacientes con cáncer. Frecuencia va
a la baja. MANEJO
Manifestación Primario Características
CLASIFICACIÓN
Carcinoma en Lengua, amígdala, RT, qx o
ganglios cervicales nasofaringe. combinación de
Cáncer ambos.
Sobrevida 50% a
largo plazo.
Carcinoma en Ano, piel,
Carcinoma Mal diferenciado ganglios inguinales ginecológico.
Adenocarcinoma en Mama Realización de eco,
ganglio axilar RM. Si no encuentro
nódulo puedo
Adenocarcinoma realizar RT a la
mama y axila
ipsilateral + QT
Ascitis + siembra Ovario Dg diferencial:
Escamoso
peritoneal mesotelioma
Tto: QT con platino.
Tumor de cél Testículo Hombres jóvenes
germinal pp.
Mal diferenciado
extragonadal Pedir: AFP, bHCG,
cariotipo
(cromosoma 12)
Tto: QT con platino
Neuroendocrino
Indiferenciado QT empírica
 Adenocarcinoma: EDA, colono, TAC TAP,
mamografía, eco pelviana.
ESTUDIO
 Epidermoide: TAC tórax, laringoscopía, EDA.
 Historia + ex físico  Mal diferenciado: eco tiroídea, eco testicular, PET
 Histología scan, TAC AP.
1

 Inmunohistoquímica:
o Keratina: tumor epitelial. CK7, CK20.
o Antígenos específicos: prostático (90%),
BRST-1 (50% de ca de mama)
 CEA: antígeno carcinoembrionario.
Presente en cáncer colorrectal,
pulmonar no células pequeñas,
hepatocelilar, carcinomas
mucinosos.
o Rc hormonales
 Microarray de DNA: permite definir las 1
características genéticas del tumor, además de Referencias
targets terapeúticos y reclasificar los tumores. Mintzer D., Warhol M. Cancer of unknown Primary: Changing
Approaches. A Multidisciplinary Case Presentation from the
 PET scan (análogo de glucosa radioactivo): veo el
Joan Karnell Cancer Center of Pennsylvania Hospital. The
metabolismo tumoral. Permite detectar el tumor
Oncologist. 2004;9:330.338.
primario en un 20-60%.
Pocket Medicine. Cáncer con tumor primario desconocido. V-
 Marcadores
157. 3era edición.
Síndrome de compresión medular
Antonia Dittborn
Batson, drenaje venoso hacia el plexo venoso
Definición epidural, o por contigüidad.
Es una complicación común de muchos cánceres Una vez invadido el espacio epidural, el tumor crece
que consiste en la compresión del saco medular y rodea la duramadre. El plexo venoso epidrural se
epidural. Causa dolor y potencial pérdida de la obstruye y se desarrolla un edema vasogénico en la
función neurológica medular. sustancia blanca primero y la gris después. Si la
situación no se resuelve, puede haber un infarto
Epidemiología medular.
Un estudio reportó que en pacientes oncológicos la
probabilidad de sufrir compresión medular era un Diagnóstico
2.5% (0.2% en cáncer de páncreas, 7.9% en
Clínica
mieloma). Estudios de autopsias sugieren una
prevalencia de 5% al momento de muerte. La detección precoz es la medida más efectiva para
mejorar el outcome, ya que la lo que determina la
Etiología efectividad del tratamiento es el estatus
neurológico al momento de inicio del mismo.
Metástasis (Mx) de cualquier tumor pueden
producir compresión medular. Los más comunes Dolor: en general el primer síntoma (83-95% casos).
son: Precede a los síntomas neurológicos por 7 semanas.
Próstata Se describe como dolor local de intensidad
Mama progresiva que empeora al recostarse (distensión
Pulmón del plexo venoso epidural). Puede progresar a una
radiculopatía (más común en columna lumbosacra),
Otros: comúnmente bilateral.
Carcinoma de células renales
Debilidad: presente en 60-85% de los pacientes al
LNH
momento del diagnóstico.
Plasmocitoma
MM Compresión proximal al cono medular:
patrón piramidal con compromiso de
Fisiopatología extensores en EESS y/o flexores en EEII.
Bajo el nivel de compresión hay
20% de los casos se presenta como primera hiperreflexia y Babinsky.
manifestación neoplásica. En estos casos los más
comunes son cáncer de pulmón, primario Compresión cauda equina: reflejos
desconocido, MM y LNH (78%). Cáncer de mama y osteotendíneos deprimidos en EEII.
próstata dan cuenta del 12% de esta presentación. También puede generar una radiculopatía.
La localización más común es la columna torácica Puede llegar a causar plejías. De hecho la
(60%), luego lumbar (30%) y cervical (10%). mayoría de los pacientes no pueden
caminar al momento del diagnóstico.
La compresión se produce cuando el tumor invade
el espacio epidural. El grado de compresión puede ir Alteraciones sensoriales: menos comunes que las
desde leve-asintomático hasta estrangulación motoras. Pacientes refieren parestesias y sensación
medular con paraplejia asociada. El mecanismo de de adormecimiento ascendente. Si se encuentra un
diseminación de las Mx depende del tumor 1ario: nivel sensitivo, suele estar 1 a 5 niveles debajo el
diseminación arterial (mayoría), plexo venoso de nivel de compresión.
Hematología Anto Dittborn

Compresión proximal al cono produce Radiculopatía dolorosa

compromiso por dermatomas. Disfunción autonómica (vejiga e intestino): es
En compresión de causa equina es común la tardía, pero está presente en el 50% casos. Se
pérdida de sensibilidad en silla de montar. presenta como retención urinaria, pero casi nunca
Fenómeno de Lhermitte: descarga eléctrica como síntoma único.
esporádica que se produce con la flexión del Ataxia: en todo paciente oncológico con ataxia y
cuello irradiándose a miembros inferiores. dolor de espalda debo sospechar compresión
Rara vez se produce por compresión medular.
medular.

Exámenes TAC: no ve bien la médula ni las meninges, y

Imagen que muestre la médula completa en pacientes con osteoporosis puede pasar
por alto Mx óseas
RM: imagen de elección porque me permite
una buena evaluación de la extensión Rx: útil en pacientes con dolor de espalda
tumoral (hacia médula o tejidos en quienes se evidencia colapso vertebral o
adyacentes). No está contraindicada en Mx erosión pedicular con radiculopatía
cerebrales, trombopenia ni coagulopatía concordante (75-83% probabilidad de
compresión medular). Sin embargo 10-17%
Mielografía por TAC: Sensibilidad y de las Rx columna dan falsos negativos or lo
especificidad similar a la RM. De elección en que no debe usarse como screening.
paciente con contraindicación de RM
(Marcapasos, válvulas mecánicas, implantes Cintigrama óseo: más sensibles que la Rx,
paramagnéticos, etc). Permite analizar el pero puede ser negativo en tumores sin
LCR (diagnóstico para Mx leptomeníngeas). flujo sanguíneo aumentado, como el MM.

2
Hematología Anto Dittborn

Diagnóstico diferencial Corticoides

1. Musculoesquelético: estenosis espinal, Déficit neurológico severo: dosis altas de
espasmos musculares, otras causas de lumbago. corticoides (dexametasona 96 mg EV en bolo, y
En general mejoran al recostarse luego 24 mg c/6 h por 3 días. Luego disminuir
gradualmente en 10 días)
2. Absceso espidural: en usuarios de drogas EV,
osteomielitis vertebral, infección hematógena. Déficit neurológico leve: bolo 10 mg
3. Enfermedad metastásica sin compromiso dexamentasona + 16 mg fraccionados al día
epidural: VO.

Mx vertebrales En lesiones pequeñas asintomáticas se puede

omitir su uso.
Mx intramedulares: dolor, debilidad,
Cirugía y RTP: terapia de elección en pacientes con
adormecimiento. Producen síndromes de
baja carga tumoral y pronóstico relativamente
hemicordón medular.
favorable.
Mx leptomeníngeas: producen Sd de cauda
RTP sola: como tratamiento paliativo en
equina + compromiso de conciencia, cefalea
enfermedad diseminada o en déficit neurológicos
y parálisis de pares craneanos +
severos irreversibles.
radiculopatía.
QTP y terapia hormonal: útil en tumores sensibles
Plexopatía maligna: compromete cualquiera
(hematológicos, de células germinales, mama o
de los plexos nerviosos periféricos. Presenta
próstata).
dolor tipo radicular, luego debilidad y
alteraciones sensoriales focales.
4. Mielitis actínica: muy rara. Se presenta 9-15
meses post RTP.

Tratamiento Referencias
Objetivos: Schiff D, Clinical features and diagnosis of neoplastic
1. Manejo del dolor epidural spinal cord compression, including cauda equina
2. Prevenir complicaciones syndrome, UpToDate, 2009
3. Preservación o recuperación de la función Schiff D, Treatment and prognosis of neoplastic epidural
neurológica spinal cord compression, including cauda equina
syndrome, UpToDate, 2009

3
Síndrome de Lisis tumoral aguda (SLT)
Antonia Dittborn A.

Definición Características específicas de la enfermedad

Enfermedad de Bulky (>10 cm en mediastino)
Es un trastorno metabólico derivado de la lisis
masiva de células malignas con liberación de su LDH al doble del LSN
contenido intracelular al LEC. Se considera una Recuento Leucocitos> 25.000
emergencia médica. Altas tasas de proliferación, y alta sensibilidad a la
Se caracteriza por terapia citorreductora
Hiperuricemia Factores relacionados al paciente
Hiperkalemia Enfermedad renal previa u obstrucción urinaria
Hiperfosfatemia Uremia/Hiperuricemia previa (Ác úrico >7.5 mg/dL)
Hipocalcemia
Otros
Se presenta posterior al inicio de terapia
Deshidratación
anticancerígena (drogas, agentes biológicos,
corticoides, hormonas, RTP) en cáncer Compromiso de algún órgano abdominal
hematológicos o tumores sólidos muy sensibles a la Uso de nefrotóxicos concomitante
terapia. Rara vez se produce en forma espontánea
por aumento de la lisis tumoral. Clasificación
El depósito de Ác úrico y/o cristales de fosfato de Existen varias clasificaciones. La de Cairo y Bishop
calcio en los túbulos renales puede causar pudiese ser la más adecuada para comprender el
insuficiencia renal aguda (IRA) anúrica. trastorno.

Epidemiología y factores de riesgo SLT

La incidencia de SLT clínico es de un 3-7% de

leucemias agudas y 4-11% en linfomas. En SLT de
SLT clínico Sin SLT
leucemias de precursores – B, LLA y linfoma de laboratorio
Burkitt puede llegar a un 25%.
El SLT derivado de tumores sólidos es raro e Alto o Bajo riesgo
según
impredecible (puede darse en tumores poco
sensibles a terapia y hasta varias emanas después
Tipo de neoplasia (hematológica/
de iniciado el tratamiento). Sin embargo en estos no hematológica)
casos la mortalidad puede llegar a un 36%.
Carga tumoral (Alta/
Factores de riesgo para SLT Baja)

Tipo de tumor
Sensibilidad a QTP (Alta/ Baja)
Cáncer hematológico, especialmente:
Linfoma Burkitt
Linfoma linfoblástico Recuento de leucocitos
(Alto/ Bajo)
Linfoma difuso de células B
LLA
LDH (Alta/ Baja)
Tumores sólidos con tasas de proliferación rápida,
y alta sensibilidad a la terapia
Hemato-Oncología Anto Dittborn

Según ésta los signos de SLT son: agrega hematuria, dolor en flanco o dorso,
1. Ác. Úrico > 8 mg/dl o un ↑ del 25% hipertensión.
2. K+ > 6 mEq/L o un ↑ del 25% Cardiacos: insuficiencia cardiaca congestiva,
3. P- > 6.5 mg/dL en niños o > 4.5 mg/dL en arritmias
adultos Neuromusculares: letargia, calambres,
4. Ca++ < 7 mg/dL o un ↓del 25% tetania, síncope, convulsiones
Deben estar presentes 3 días antes o 7 días después
de la QTP con hidratación adecuada y uso de Evaluación y diagnóstico
agentes hipouricemiantes. Siempre hacer una buena historia clínica, examen
El SLT clínico se define como laboratorio físico, monitoreo estricto del peso, diuresis y
característico más: ↑ creatinina 1.5 veces, arritmia presión arterial.
cardiaca, muerte súbita o convulsión (clínica no Exámenes
puede ser derivada del uso de otra droga).
BUN/Crea, ELP, Ca, P, Ác. Úrico antes de
iniciar terapia anticancerígena, y luego c/6 h
Clínica
durante las primeras 48-72 h de
Los síntomas se presentan 12-72 horas tras el inicio tratamiento.
del tratamiento.
LDH, ECG, Orina completa diarios
Gastrointestinales: náuseas, vómitos
Renales: Oliguria con congestión y edema Eco renal para descartar uropatía
secundarios. Si hay uropatía obstructiva se obstructiva
Estratificación de riesgo
Tipo de cáncer Riesgo
Alto Intermedio Bajo
Linfoma no Hodgkin Burkitt, linfoblástico, LLA-B Linfoma de células B Indolentes
grandes difuso
Leucemia linfoblástica Leucocitos>100.000 Leucocitos: 50.000 – Leucocitos <50.000
aguda (LLA) 100.000
Leucemia mieloide aguda Leucocitos > 50.000 Leucocitos: 10.000 – 50.000 Leucocitos <10.000
Leucemia linfoblástica Leucocitos: 10.000 – Leucocitos <10.000
crónica 100.000 tratado con
Fludarabina
Otras neoplasias Proliferación rápida, Resto de los pacientes
hematológicas sensible a terapia

Prevención y tratamiento
En primer lugar debe identificarse a los pacientes en Hidratación EV 4-6 L/día iniciada 2 días antes de la
riesgo de hacer un SLT que se beneficiarían de un terapia. Mantener diuresis >100 ml/h.
monitoreo más estricto y profilaxis. En pacientes Uso de diuréticos si es necesario para evitar la
que hacen un SLT se debe iniciar un tratamiento congestión, aunque se ha visto que la Furosemida
agresivo. no mejora los outcomes ni reduce la necesidad de
Terapia de soporte diálisis, en cambio sí aumenta el riesgo de
nefropatía por contraste.
Monitoreo de ELP

2
Hemato-Oncología Anto Dittborn

No usar Bicarbonato de sodio EV para alcalinizar la mutación, debe hacerse screening antes de
orina a menos que exista acidosis metabólica. usar la Rasburicasa.
Diálisis en caso de IRA asociada a SLT, en urgencias Medir la uricemia c/6 h hasta 24 h post
dialíticas. Su uso precoz puede prevenir secuelas, resolución del SLT y término de la QTP
pero no hay consenso acerca de cuándo iniciarla
(hiperfosfemia severa o hipocalcemia severa).
Evaluación de
Puede darse como profilaxis en pacientes con IRC, factores de riesgo
edad avanzada, DM2 y cardiovasculopatía.
Terapia antihiperuricémica
Profilaxis para pacientes de riesgo moderado/alto o Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto
en SLT constituido.
Alopurinol
Hidratación + Hidratación +
EV: 200-400 mg/m2 (máximo 600 mg/día en Juicio clínico y
Alopurinol 12 h antes Rasburicasa de
monitoreo
adultos) (o Rasburicasa en entrada
niños)
VO: 600 – 800 mg/día por 2-3 días
Rasburicasa
Si se produce
Infusión EV de 0.15 – 0.20 mg/Kg por 5-7 Hiperuricemia usar
días, iniciada 4-24 h pre QTP. Rasburicasa

Debe discontinuarse si el paciente

desarrolla metahemoglobinemia o Manejo de la hiperfosfemia
hemólisis. El principal factor de riesgo para 1. Dieta baja en fósforo
ello es la deficiencia de glucosa-6-fosfato 2. Uso de bloqueadores de fósforo
deshidrogenasa (G6PD). Si hay 3. Prevención de la oliguria
antecedentes o factores de riesgo para la 4. Diálisis si hay oliguria (de larga duración)
Manejo de la hiperkalemia
Agente Mecanismo Comienzo Duración
Antagoniza el efecto cardiaco de la
Glucnato de Calcio 10% 10 ml (1g) EV en
hiperkalemia estabilizando la membrana 1-3 min 30-60 min
5-10 min
celular
Insulina 10 UI EV en 50 ml de SG 50% Traslocación temporal del K+ al LIC 10-20 min 4-6 h
Bicarbonato de sodio 1 ampolla (50 mEq)
Shift transcelular en acidosis Variable Variable
EV en 5-10 min
Hasta que se
Hemodiálisis Remoción de K+ Inmediato
complete la diálisis

Referencias
An integrated clinical approach for the identification, prevention, and treatment of tumor lysis syndrome
Tariq I. Mughal, A. et al, Cancer Treatment Reviews
Tumor lysis syndrome, Richard A Larson, Ching-Hon Pui, UpToDate

3
Coagulación Intravascular diseminada (CID)
Antonia Dittborn

Definición La activación normal de la hemostasia empieza con

la exposición sanguine a procoagulantes como el
Consiste en un conjunto de trastornos en los que se Factor tisular (FT) (Vía extrínseca) o por activación
activa la coagulación en forma excesiva del Factor Hageman (F XII, vía extrínseca) por la vía
ocasionando trombosis. Paradójicamente, al de contacto, lo cual termina en la formación de
consumirse los factores de la coagulación y las Trombina.
plaquetas, en las faes finales se generan
La producción de trombina está regulada por
hemorragias generalizadas.
múltiples factores antitrombóticos plasmáticos y
Como consecuencia de la formación de coágulos en endoteliales como la Antitrombina III y el factor
la microcirculación se produce una hemólisis inhibidor de la vía extrínseca. Cuando estos factores
microangiopática. se ven sobrepasados por la formación de trombina
se produce una CID, con depósitos de fibrina que
Epidemiología generan isquemia tisular y consumo tanto de
La CID es una complicación que se da en plaquetas como factores de la coagulación.
aproximadamente 1% de los pacientes Exposición
Formación de
hospitalizados. sanguínea a
Fibrina
procoagulantes

Fisiopatología
Depleción de
factores de Fibrinolisis
coagulación

Daño orgánico
final

Los principales desencadenantes son la exposición

del Factor tisular por daño extenso del endotelio,
o por sobreexpresión de FT por los monocitos en
respuesta a endotoxinas y otras citoquinas. La vía
intrínseca también se activa en algunos casos,
causando hipotensión.
Hematología Anto Dittborn

consecuencia clínica de hemorragia sistémica,

con anemia hemolítica microangiopática
Manifestaciones comunes:
Hemorragias (64%): petequias, equimosis,
sangrado de mucosas, hemorragias internas
Insuficiencia renal (25%): 2aria a la hipotensión
e isquemia por los microtrombos intrarrenales
Insuficiencia hepática (19%): ictericia
Insuficiencia respiratoria (16%): disnea,
hemoptisis, SDRA
Tromboembolismo (7%)
Falla del SNC (2%): Coma, delirium, TIA
Microangiopatía trombótica
Su patogenia es distinta a la del PTT o SHU, ya
que si bien estas dos presentan trombopenia y
anemia hemolítica, casi no alteran el TP y TTPA
La fibrinólisis 2aria producida por la plasmina abre porque sus factores de coagulación no se alteran.
los vasos ocluidos y libera productos derivados de
fibrina, los cuales pueden interferir con la Etiología
polimerización de la fibrina y con la agregación La CID puede ser 2aria a muchos procesos, siendo la
plaquetaria, favoreciendo el sangrado. Por otra más común la sepsis. Otras pueden ser: trauma,
parte el exceso de plasmina genera degradación cáncer, complicaciones obstétricas.
proteolítica del fibrinóenos y otros factores de la
Sepsis: la CID puede llegar a ocurrir en el 30-50% de
coagulación, causando una coagulopatía de las sepsis por G(-). La activación del FT por la
consumo y exacerbando la diátesis hemorrágica. endotoxina es el factor desencadenante, pero
además la endotoxina puede activar la vía
Clínica intrínseca, la cual produce alteración de la
CID crónica compensada permeabilidad, vasodilatación y shock.
La manifestación de la CID depende de su velocidad Las sepsis por G(+) también pueden causar CID,
de instalación: si es lenta hay un exceso de incluso algunos virus (Varicela, Hepatitis)
procoagulantes con trombosis, pero el hígado Trauma y Qx: libera enzimas y fosfolípidos desde el
compensa los factores de coagulación y la médula tejido dañado al resto del sistema. 50% de los
las plaquetas, por ende la diátesis hemorrágica no pacientes con trauma que hacen un SIRS hacen CID,
es evidente (CID crónica compensada). y ambos son predictores de falla orgánica múltiple.
Se presenta como trombosis venosa y arterial. Un El TEC severo también se asocia a CID
ejemplo es el Sd Trousseau, un estado de Neoplasias: 3a causa más frecuente de CID. Se
hipercoagulabilidad asociado a malignidad. produce por el estado de hipercoagulabilidad.
Suele ser asintomática Puede ser aguda en las leucemias agudas
promielocíticas, pero es más común la presentación
CID aguda descompensada
crónica en tumores sólidos (Sd Trousseau).
Si la instalación es rápida, se produce la
coagulopatía de consumo descrita con la

2
Hematología Anto Dittborn

Desencadenantes de CID
Recordar que:
•Septicemia - Gram (-) y Gram (+) Tiempo de sangría se altera por
•Herida importante o post Qx enfermedades de la hemostasia 1aria
•TEC severo
(Trombopenia, EvW)
•Cáncer procoagulante (Sd Trousseau)
•Leucemia aguda, especialmente promielocítica TP se altera si se afecta la vía extrínseca (II,
•Complicaciones del embarazo VII, IX, X)
•Embolía amniótica TTPA se altera si se afecta la vía intrínseca
•Desprendiiento de placenta Tiempo de trombina mide la actividad del
•Sd HELLP
fibrinógeno
•Eclampsia y preeclampsia severa
•Sd aborto retendio DDx
•Aborto séptico
•Sobredosis de anfetaminas 1. PTT y SHU
•Hemangioma gigante 2. Falla hepática/ hiperesplenismo
•Aneurisma abdominal de la Aorta
•Shunt portovenoso 3. Fibrinogenolisis
•Reacción hemolítica transfusional aguda
(incompatibilidad ABO)
4. Trombopenia inducida por heparina
•HPN
•Venenos de serpientes Tratamiento
•Enfermedad hepática
La CID aguda tiene una mortalidad entre 40-80%.
•Falla hepática fulminante
•Reperfusión post transplante hepático Debo corregir las causas subyacentes al trastorno y
•IAM los desencadenantes. El TTo es de soporte con
•Quemaduras fluidos, transfusión de plaquetas y factores de la
•Purpura fulminans coagulación, y en casos seleccionados heparina.
No hay evidencia para la transfusión de plaquetas o
Complicaciones que propagan la CID
PFC en pacientes sin hemorragias o sin alto riesgo
•Shock de sangrado. Sí se recomienda en hemorragia
•Activación del C' activa, en riesgo de sangrar (ej: post Qx) o que van a
ser sometidos a procedimientos invasivos.
Diagnóstico Transfundo 1-2 Unid/Kg de PQT cuando hay
Los hallazgos en exámenes de laboratorio cambian trombopenia <50.000
según sea una CID aguda o crónica. Transfundo 1 Unid/kg de Crioprecipitados
para mantener fibrinógeno > 100 mg/dl.
CID aguda CID crónica La heparina se usa en CID crónicas compensadas
PQT ↓ Variable con manifestaciones trombóticas, en abortos
TP ↑ N retenidos, hemorragia por hemangiomas gigantes,
TTPA ↑ N previo resección de un aneurisma aórtico, en
Tiempo trombina ↑ N leucemia promielocítica aguda, etc. En caso de
Fibrinógeno plasmático ↓ N-↑
usarse se debe verificar que los niveles de AT III
estén cercanos a lo normal para formar el complejo
Factor V plasmático ↓ N
que inactiva la proteasa procoagulante. Se debe
Factor VIII plasmático ↓ N
administrar una infusión EV de 500 UI/h para
Productos de ↑ ↑
obtener un TTPA de 45 seg.
degradación del
fibrinógeno Considerar administración de Proteína C activada en
Dímero D ↑ ↑ sepsis

3
Hipercalcemia neoplásica
Antonia Dittborn

Definición Epidemiología
Calcemia total >10.5 mg/dL Se da en alrededor del 20-30% de los pacientes con
Leve: 10.5 – 12.0 cáncer, y es la principal causa de hipercalcemia en
Moderada: 12.0 – 14.0 pacientes hospitalizados.
Severa: >14.0

Etiología
Mx osteolíticas Hipercalcemia humoral Mediado por Calcitriol Secreción ectópica de PTH
(PTHrP)
Ca mama Carcinomas de células Linfoma Carcinoma ovárico
MM escamosas Dsgerminomas ováricos Carcinomas de pulmón
Linfoma Carcinomas renales Tumor neuroectodérmico
Leucemia Carcinoma de vejiga Carcinoma papilar de tiroides
Ca mama Rabdomiosarcoma
Carcinoma de ovario Ca páncreas
LNH
Leucemia mieloide crónica
Leucemia
Linfoma

Fisiopatología El tratamiento con Tamoxifeno u otros

antiestrógenos puede causar hipercalcemia
Existen 3 mecanismos por los cuales las neoplasias mediante la liberación de los factores estimulantes
causan hipercalcemia: de resorción ósea.
1. Mediante PTH-rP (PTH-related peptide)>
Mieloma Múltiple (MM)
80% causas
Las Mx óseas del MM generan factores
2. Citoquinas y aumento de la 1,25-(OH)2D3:
<1% causas estimuladores de osteoclastos. La resorción puede
ocurrir en áreas focales (lesiones líticas) o en todo el
3. Osteolisis local: 20% causas esqueleto.
Metástasis osteolíticas PHTrP
Los canceres más asociados a hipercalcemia son: Es la causa más común de hipercalcemia en
mama (más común), pulmón y mieloma múltiple. pacientes con tumores sólidos no diseminados y en
Menos común el linfoma y las leucemias. La Linfoma No Hodking (LNH)
hipercalcemia se produce por factores
estimuladores de osteoclastos producidos por las Causas:
células tumorales. 1. Tumores sólidos: en general por carcinomas
de células escamosas (pulmón, cabeza y
Cáncer de mama cuello), renal, vejiga, mama o carcinomas de
Las metátasis (Mx) óseas del cáncer de mama ovarios.
producen más PTHrP que las Mx en tejidos blandos 2. Hematológicos: LNH, Leucemia mieloide
o que el tumor 1ario, por ende producen osteolisis crónica, Leucemia/Linfoma de precursor-T.
local en ausencia de niveles plasmáticos elevados
de PTHrP.
Hemato-Oncología Anto Dittborn

El PTHrP actúa mediante el receptor de PTH Secreción de PTH ectópica

aumentando la resorción ósea, reabsorción renal de
Muy rara, se ha descrito en algunos tumores como
calcio y eliminación de fósforo. En cambio no es tan
el carcinoma ovárico, cáncer de pulmón de células
efectivo para estimular la producción de calcitriol,
pequeñas, carcinoma papilar de tirides, cáncer de
por lo que no aumenta la absorción intestinal de
páncreas, otros.
calcio.
Diagnóstico Coexisencia con Hiperparatiroidismo (HPT)
Siempre debo sospechar hipercalcemia humoral en En pacientes con HPT hay mayor incidencia de
hipercalcemia con PTH baja, y especialmente en cáncer y viceversa. Por eso tengo que medir la PTH
cáncer sin Mx óseas. En general en estos casos el en pacientes hipercalcémicos con cáncer, ya que si
cáncer está en etapa avanzada y tienen mal tanto la PTH como el PTHrP están elevados hay
pronóstico. coexistencia de ambos trastornos. Si el PTHrP está
El diagnóstico se confirma con niveles séricos de bajo, la hipercalcemia se debe al HPT.
PTHrP elevados, aunque no es necesario medirla si
veo Mx o conozco el tumor primario. Ahora, sí me Tratamiento
ayuda e determinar pronóstico ya que el PTHrP es Hipercalcemia leve
un buen marcador de respuesta al tratamiento del No requieren tratamiento, pero deben evitar
cáncer, y puede predecir la respuesta a factores que puedan aumentar la calcemia como las
bifosfonatos. tiazidas, carbonato de litio, deshidratación, reposo
PTHrP > pmol/L se asocia a menor prolongado y dietas altas en calcio (>1000 mg/día)
reducción de la calcemia y recurrencia de la Hipercalcemia moderada
hipercalcemia en 14 días.
Pacientes asintomáticos con hipercalcemia
Quienes tienen menores niveles de PTHrP y moderada pueden no requerir terapia.
responden a bifosfonatos tienen mejor
Hipercalcemias aguda producen cambios
sobrevida (53 días vs 19 según un estudio).
sensoriales y deben tratarse con hidratación,
Tratamiento bifosfonatos o corticoides si corresponde.
No hay un antagonista específico de PTHrP, ni Hipercalcemia severa
tampoco algo que inhiba su secreción. Hidratación EV con SF 0.9% a 200-300 ml/h
Citoquinas y aumento de la 1,25-(OH)2D3 para mantener una diuresis de 100-150 ml/h

Principal causa de hipercalcemia en LH, y del 33% En casos de congestión doy Furosemida 20 mg
de los LNH. También se describe en el c/6 h EV
disgerminoma ovárico y otras enfermedades Calcitonina para disminuir la calcemia rápido
granulomatosas (sarcoidosis, TBC). Bifosfonatos
El calcitriol se produce por estimulación de la PTH, o Zolendronato 4 mg EV (efecto: 1 año)
la cual a su vez se suprime por hipercalcemia, pero
los linfomas producen calcitriol extrarrenal. El o Pamindronato 90 mg EV (efecto: 1 mes)
calcitriol aumenta la absorción intestinal de calcio, y Corticoides: sólo para hipercalcemia
también la reabsorción renal. secundaria a linfomas o enfermedades
En general este tipo de hipercalcemia responde al granulomatosas.
uso de corticoides. Diálisis para hipercalcemia severa refractaria a
terapia médica.

2
Intervención Mecanismo de acción Inicio de acción Duración del efecto
Restaura el LEC y
Mientras continúa la
SF 0.9% aumenta la excreción Horas
infusión
urinaria de Ca++
Aumenta la excreción
urinaria de Ca++ al inhibir Mientras continúa la
Diuréticos de asa Horas
la reabsorción de calcio terapia
en el asa de Henle
Inhibe la resorción ósea
al interferir con los
Calcitonina osteoclastos. 4-6 horas 48 horas
Promueve la excreción
urinaria de Ca++
Inhibe la resorción ósea
Depende del bifosfonato
Bifosfonatos al interferir con los 24-72 horas
usado
osteoclastos
Disminuye la absorción
intestinal de Ca++
Corticoides 2-5 días Días a semanas
Disminuye la producción
monocítica de calcitriol
Inhbe la resorción
Nitrato de galio mediada por 3-5 días 2 semanss
osteoclastos
Agonsita del Rc de calcio,
Mientras continúa la
Calcimiméticos disminuye la secreción 2-3 días
terapia
de PTH
Dialisado bajo o sin Mientras continúa la
Diálisis Horas
calcio terapia
Síndromes Mielodisplásicos
Antonia Dittborn

Definición 1. Anemia (situación más común): palidez,

taquicardia, fatiga, intolerancia al ejercicio,
Los SMD son un grupo heterogéneo de angina, falla cardiaca.
enfermedades hematopoyéticas clonales
2. Trombopenia: sangrado de mucosas,
caracterizadas por una hematopoyeis ineficaz,
petequias, epistaxis , hemorragia GI o
citopenias y riesgo variable de conversión a
intracraneana (<20% pacientes)
leucemia mieloide aguda (LMA)
3. Neutropenia: infecciones a repetición
Epidemiología La esplenomegalia y adenopatías son poco
En EEUU la incidencia es de 3.56/100.000. Su comunes.
prevalencia ha aumentado gracias a que se
diagnostica más, al envejecimiento de la población y Diagnóstico
la existencia de terapias efectivas que aumentan su Estudio
sobrevida.
1. Hemograma
Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común
en ancianos (72% >70 años). La edad media del 80% de los SMD tiene anemia. Puede
diagnóstico es a los 71 años, y afecta a 1.5 personas ser micro, normo o macrocítica (la más
por cada 1000 individuos > 60 años por año. común)
La incidencia anual de SMD supera en casi el doble a Trombopenia y neutropenia (40% al
la incidencia de LMA (4.1 casos vs 2.1 en 100,000) momento de diagnóstico)
Mientras más avanzada la enfermedad,
Etiología más citopnias hay (y más profundas)
Es más común en hombres y raza blanca. 2. Estudio de anemia
90% son de novo. Se cree que factores ambientales Estudio normal según características de
(TBQ, radiación ionizante, exposición a benceno) la anemia. En las que se diagnostican
influyen. También se asocian a causas genéticas (Sd como anemia de causa desconocida, el
Down, Anemia Fanconi, Sd Bloom), en cuyo caso se 20% corresponde a SMD.
presentan en edad más temprana. 3. En trombopenia:
10% son secundarios al uso de QTP, RTP u otros
Ecografía abdominal para descartar
genotóxicos (tratamiento de cáncer de próstata,
esplenomegalia.
mama, vejiga, pulmón y LNH en su mayoría).
Coombs, LDH, Haptoglobina, estudios
El daño genético se produce a nivel de la célula
reumatológicos para estudiar causas
precursora multipotencial, lo que genera cambios
hemolíticas
mutaciones como deleción del 5q, monosomía 7,
Trisomía 8, traslocaciones como la 11q23, etc. 4. Citometría de flujo con recuento diferencial de
linfocitos
La media entre el inicio de tto anticancerígeno y el
desarrollo de SMD es de 5 años. 5. Mielograma con tinción de hemosiderina y
cariotipo
Clínica 6. Cuantificación de hierro, capacidad total de
Es inespecífica, y depende de la serie celular fijación y eritropoyetina en suero.
afectada 7. BMO
Clasificación
La clasificación de la OMS se correlaciona con pronóstico.

Tratamiento
De soporte Esquemas de amplio espectro para
1. Transfusiones: disminuyen las complicaciones neutropénicos febriles (las infecciones
de las citopenias y mejoran calidad de vida son la principal causa de muerte en estos
pacientes). No se dan como profilaxis
GR: cuando la Hb es <8.5 g/dL en
asintomáticos. Si hay síntomas de anemia Tratamiento en SMD de riesgo bajo-
se transfunde antes. intermedio
2. PQT: con recuento es <100.000 1. EPO recombinante (mejora la sobrevida)
3. Quelantes de hierro para evitar la sobrecarga 20-40% de los pacientes responde,
cuando hay transfusiones múltiples (>20 U/año) especialmente si los niveles de EPO son
<500 mU/mL
4. ATB (en neutropenia)
Iniciar cuando la Hb<10 g/dL, suspender
cuando alcanza >12 /dL
Hematología Anto Dittborn

2. G-CSF para neutropenia Los SMD no se etapifican como los cánceres, sino
No aumenta la sobrevida, incluso pudiese que se usa sistemas pronósticos que miden el riesgo
acelerar la transformación a LMA. de transformación a LMA. Estos sistemas se basan
3. Inmunosupresores en:
Timoglobulina para SMD hipocelular o 1. Número de mieloblastos en la MO
autoinmune 2. Número y grado de citopenias
3. Anormalidades citogenéticas (el 50% pctes)
Lenalidomida para SMD con deleción 5q:
↓necesidad de transfusiones en 2/3 de
los pacientes
Azacitidina o Decitabina: en SMD
avanzados o con pancitopenia resistente a
terapia. Puede inducir mejoría
hematológica y ↓necesidad de
transfusiones, y mejora la sobrevida
Hidroxiurea para la leucemia
mielomonocítica crónica
4. TMO: potencialmente curativo
Tratamiento en SMD de alto riesgo
25% al diagnóstico, y 20% de los pacientes con SMD
conocido tienen una enfermedad de alto riesgo.
iniciar la terapia urgente sin importar los recuentos.
1. Azacitadina y Decitabina (inhibidores de la
metiltransferasa)
2. QTP citotóxica (similar al tto de la LMA)
3. Trasplante médula ósea
Sin contar el TMO, sóo la Azacitidina mejora la
sobrevida.
Sólo el 5% de los pacientes puede hacerse un TMO,
en general pacientes jóvenes con pocas
comorbilidades, porque la mortalidada asociada al Referencias
trasplante es alta
Barzi A, Sekeres MA. 2010. Myelodysplastic
syndromes: A practical approach to diagnosis and
Pronóstico
treatment. Cleve Clin J Med 77: 37–44.
Los SDM de bajo riesgo tienen una sobrevida media López Karpovitch JX. Diagnóstico y clasificación de
de 3-7 años, los de alto riesgo son similares a la LMA los síndromes mielodisplásicos (SMD), Rev de
y sufren transformación leucémica o mueren por las Hematología Vol. 11, Supl. 1, Abril-Mayo 2010; p.
citopenias (mayoría) 21-23
Factores de peor pronóstico incluyen: Langston A, Walling R, Winton E, Update on
Edad avanzada myelodysplastic syndromes: new approaches to
Enfermedad coronaria classification and therapy. Semin Oncol 2004;31(2)
Insuficiencia renal Suppl 4:72-7
EPOC

3
MGUS y otras Gammapatías M
Antonia Dittborn
circulantes, linfadenopatías, hepatomegalia,
Definición esplenomegalia, etc).
Las gammapatías monoclonales de significado La mayor preocupación es la progresión a un
indeterminado (MGUS) son un desorden trastorno plasmático proliferativo sintomático. Los
proliferativo clonal premaligno asintomático. En pactes con MGUS IgA o IgG pueden progresar a
general son un hallazgo encontrado en MM, Amiloidosis, o desórdenes plasmáticos
electroforesis de proteínas. relacionados (leucemia, enfermedad por depósios
de cadenas livianas).
Epidemiología
Los pacientes con MGUS IgM pueden progresar a Sd
Presentes en el 3% de la población adulta>50 años. linfoproliferativos (ej: macroglobulinemia de
La incidencia aumenta desde los 70 años. La edad Waldestrom).
de diagnóstico promedio es de 64 años, y la
sobrevida promedio de 13 años. Condiciones asociadas
Es más frecuente en hombres que en mujeres, y la Se asocial a varios trastornos no malignos como
prevalencia aumenta con la edad. proteinuria Bence Jones, Sd POEMS, Plasmocitoma
La gammapatía más común era la IgG, luego IgM> solitario, Amiloidosis, enfermedad por depósito de
IgA > biclonal. La presencia de IgD indica MM, cadenas livianas.
Amiloidosis o leucemia de células plasmáticas También se asocia a neoplasias: MM, LNH, LMC, a
enfemedardes reumatológicas autoinmunes
Introducción (EMTC, LES, AR, Sjogren; a infecciones: VHC, VIH;
Criterios diagnósticos: trastornos dermatológicos: esclerodermia,
pioderma gangrenoso; y otros misceláneos: EvW
1. Presencia plasmática de proteína monoclonal
adquirida, crioglobulinemia, SMD, etc.
(IgA, IgG o IgM) a concentraciones <3 g/dL
La proteína-M debe ser detectada en una No se sabe si estas enfermedades están
lectroforesis de proteínas y una relacionadas o son coincidencias.
inmunofijación para identificar el tipo de
proteína Características clínicas
No debe corresponder a una gammapatía Su etiología sería tanto genética como ambiental, ya
policlonal que los parientes de pacientes con MGUS tienen
2. <10% de células clonales en la médula ósea mayor riesgo para MGUS, MM, linfoma
linfoplasmático, y LLC.
3. Ausencia de lesiones óseas líticas, anemia,
hipercalcemia e insuficiencia renal relacionada Gammapatía biclonal: 3% de las MGUS son
al proceso proliferativo plasmático biclonales y deben seguirse de la misma manera.
Las MGUS se caracterizan por: Artefactos de laboratorio: las proteínas
monoclonales circulantes pueden interferir con
Predilección por desarrollar MM u otra
ciertos exámenes, como bajos niveles de HDL, Bili
neoplasia (1% al año)
↑, alteración de la medición de P.
No hay evidencia de células plasmáticas
neoplásicas ni trastornos linfoproliferativos (no
hay leucocitosis persistente, células anormales
Hematología Anto Dittborn

Diagnóstico asocia a un aumento de la excreción de cadenas

livianas u otras características de MM debo hacer
Exámenes a solicitar una biopsia para certificar el diagnóstico.
1. Hemograma La concentración de beta-2 microglobulina no
2. Calcio / fósforo distingue MGUS de MM, pero su elevación en
3. Creatinina ausencia de IRC o proceso inflamatorio sugiere MM.
4. Electroforesis de proteínas en sangre y orina e
En pacientes con dolor óseo la RM me ayuda a
inmunofijación
distinguir entre MGUS y MM si las Rx óseas son
5. Cuantificación de cadenas livianas en sangre
normales.
6. Búsqueda de Mx óseas
7. BMO/ Mielograma se piden cuando la Prot-M En MGUS los estudios citogenéticos convencionales
es >1.5 g/dL, si no es una MGUS IgG, si hay una son normales, pero estudios FISH demuestran
proporción anormal de cadenas livianas. Tb se aneuploidías en el 50% de los casos, y
pide en pacientes con anemia inexplicada, traslocaciones que afectan los genes de cadenas
hipercalcemia, lesiones óseas o Mx óseas. pesadas de Ig en el otro 50%. En todo caso esto no
8. TAC TAP buscando adenopatías me sirve para diferenciarlo de MM.

DDx Amiloidosis de cadenas livianas

Mieloma Múltiple (MM) Cuando hay proteína-M asociada a falla renal puedo
sospechar amiloidosis.
En MGUS no puede haber daño de órgano blanco
El diagnóstico de amiloidosis primaria se sospecha
2ario a un trastorno plasmoproliferativo, pero hay
por clínica de enfermedad de depósito:
veces en que se encuentra asociada a anemia,
macroglosia, proteinuria en rangos nefróticos,
hipercalcemia, insuficiencia renal o lesiones óseas
cardiomiopatía restrictiva; en conjunto con la
2arias a otras causas, y eso confunde el dgco. Por
presencia de proteína-M sérica o urinaria. Se
eso para diferenciar MGUS de MM, solicito
confirma demostrando:
hemograma, Creatinina, Rx de huesos largos. Si
están alterados busco la etiología. 1. Depósito de amiloide en biosia de tejido
graso abdominal, MO, recto u órgano
Pido un Mielograma en daño de órgano blanco,
involucrado (ej: riñón, hígado, nervio sural)
proteína-M > 1.5 g/dL, MGUS no IgG, proporción de
cadenas livianas plasmáticas anormal. Mayores 2. Evidencia de desorden proliferativo de
concentraciones de proteínas se asocian a mayor células plasmáticas monoclonales.
probabilidad de neoplasia.
Clínica
Concentraciones Proteína-M > 3 g/dL indica MM o
neoplasia asociada, pero en algunos casos se trata De los pactes con MGUS seguidos a largo plazo:
de MM asintomáticos que permanecen estables 8.3% desarrolló MM, Macroglobulinemia,
durante mucho tiempo. Amiloidosis o Sd linfoproliferativos.
La reducción de la as Igs policlonales es típico de La probabilidad acumulada para progresar a
neoplasia, pero tb se ve en MGUS estables. alguno de los anteriores a 10, 20 y 25 años es
La presencia de Proteinuria Bence Jones >1 g/24 h de 10, 21 y 26% respectivamente (frecuencia
sugiere neoplasia, pero concentraciones más de progresión de 1% al año). Riesgo 7 veces
pequeñas se han visto en MGUS mayor al de la población normal.
10% o más de plasmocitos en la BMO indica El riesgo de progresión no se asocia a edad ni a
neoplasia. tiempo de duración del MGUS
Dentro del DDx de lesiones óseas debo descartar 2% tenía proteína-M > 3 g/dL o >10%
carcinoma metastásico, y lo mismo en IRC: si no se plasmocitos en MO sin que desarrollaran MM

2
Hematología Anto Dittborn

El tratamiento del MM o Sd linfoproliferativo 5. Compromiso de MO: si en la BMO hay <5%

puede hacer desaparecer la proteína-M células plasmáticas, es considera un factor
protector
Complicaciones 6. Proteinuria Bence Jones idiopática: al igual
1. Fracturas axiales: el mayor riesgo se dan en que la MGUS, no hay compromiso de órgano
pacientes con DMO ↓ en vértebras lumbares. blanco (anemia, hipercalcemia, etc), pero
En estos pacientes el uso de bifosfonatos ha diferencia de ella, aquí no hay cadenas pesadas
demostrado ser útil. de Ig en orina. Sin embargo se ha visto que su
presencia aumenta el riesgo de progresión.
2. TVP: ↑ligero del riesgo en MGUS y otras
gammapatías monoclonales (MM, Amiloidosis, 7. Reducción de Ig policlonales: ↑el riesgo
macroglobulinemia de Waldenstrom) 8. Detección de células plasmáticas circulantes:
3. Asociación con otras enfermedades: tb ↑el riesgo
infecciones bacterianas, enfermedad cardiaca,
hepática o renal. MGUS IgM
Corresponde el 14-20% de todas las MGUS y al 30%
Predictores de progresión de los pacientes con paraproteína IgM. Su riesgo de
1. Concentración de proteína-M al momento progresión a 6 años es de un 15%, y se correlaciona
diagnóstico: cuando es < 1.5 g/dL tiene menor con la concentración de proteína-M. el riesgo de
riesgo de progresión a MM u otras neoplasias progresión persiste incluso 20 años después del
asociadas. A mayores concentraciones la diagnóstico.
progresión aumentaba. Factores de riesgo para progresión: ser hombre,
2. Tipo de proteína-M al momento diagnóstico: concentraciones de proteína-M altas, niveles bajos
el riesgo es mayor para IgA o IgM que para IgG de Hemoglobina.
3. Proporción anormal de cadenas livianas
Seguimiento
séricas: se refiere a la proporción
kappa/lambda, y se asocia a mayor riesgo de El riesgo de progresión de MGUS a una neoplasia
progresión. El mejor método para estudiarlo es maligna va entre un 0.6-2.9% al año según del
el test de cadenas livianas libres en plasma modelo de estratificación de riesgo. Por ende a los
(mejor que la electroforesis de proteínas en pacientes de cualquier edad se les debe hacer un
orina). control con exámenes generales y electroforesis de
Modelo de estratificación de riesgo: Mide proteínas 6 meses post diagnóstico, y luego
un nivel plasmático de prot-M > 1.5 g/dL, anualmente para prevenir complicaciones (falla
MGUS no IgG y una proporción anormal de renal, anemia severa, etc).
cadenas livianas libres. Usando este modelo La frecuencia de las evaluaciones depende de la
el riesgo de progresión a 20 años es: concentración de la proteína-M y estratificación de
o 3 Factores de riesgo (FR): 58% riesgo riesgo. Por ejemplo, si la concentración es <1.5
o 2 FR: 37% riesgo mg/dl y la MGUS es del subtipo IgG el riesgo de
o 1 FR: 21% progresión es de un 5% a 20 años, así que lo puedo
o 0 FR: 5% seguir con controles más espaciados.
4. Proteinuria por cadenas livianas
monoclonales: proteinuria Bence Jones es un Referencias
FR para progresión S Vincent Rajkumar, Monoclonal gammopathy of
undetermined significance, UpToDate

3
Hipofunción Medular y Pancitopenia
Antonia Dittborn

Definición
La pancitopenia es la expresión en sangre periférica Epidemiología
de de una insuficiencia de la médula ósea (MO) que
compromete a las 3 series, ya sea en forma Ocurre en 2-4/1.000.000 y tiene 2 picks etarios: en
simultánea o de manera desigual (aunque siempre adolescentes y en adultos mayores.
progresiva). Se manifiesta por: Etiología
Anemia N-N arregenerativa
Ver esquema de Principales causas de Hipofunción
Leucopenia (<3000 GB)
Medular o Pancitopenia.
Trombocitopenia (<50000)
Es importante diferenciarla de los recuentos Diagnóstico
hemoperiféricos disminuidos que aparecen después Debe considerarse siempre en cualquier paciente
de la destrucción periférica de los eritrocitos con pancitopenia.
(anemias hemolíticas), de las plaquetas (púrpura
El hemograma muestra anemia N-N o macrocítica
trombocitopénica idiopática o debida a
con recuento de reticulocitos bajos (índice
esplenomegalia), y de los granulocitos (como en las
reticulocitario <2). También hay leucopenia y
leucopenias inmunitarias).
trombopenia, pero sin células anormales.
Etiologías La BMO es hipocelular con descenso de todas las
series, las células visibles son principalmente
Existen muchos agentes capaces de causar aplasia adipocitos y estroma. Las células hematopoyéticas
medular. Sustancias y productos químicos
residuales son morfológicamente normales, y no se
industriales como colorantes y derivados
observa mieloptisis (infiltración de la MO por otras
bencénicos, insecticidas, hierbicidas, plaguicidas,
células).
etc. Son todos factores de riesgo para una posible
pancitopenia El DDx incluye las otras causas de hipofunción
medular.
Los síndromes de insuficiencia hematopoyética se
clasifican según las características morfológicas Clasificación
dominantes de la médula ósea. Moderada: Celularidad de la BMO <30%, Ausencia
Anemia aplásica de pancitopenia severa, Depresión de al menos 2
series celulares
Se caracteriza por ausencia de precursores
hemaopoyéticos en la MO por daño a la célula Severa: BMO con <25% celularidad o una BMO
pluripotencial. El nombre correcto debiera ser <50% celularidad en la que < 30% es
pancitopenia aplásica, ya que compromete las 3 hematopoyética y hay al menos 2 de los sgtes: Rcto
series. absoluto de reticulocitos <40000, Rcto absoluto de
PMN <500, Rcto PQT <20000
Muy severa: Aplasia medular severa con Rcto PMN
<200

1
 Principales causas de Hipofunción Medular o Pancitopenia

Anemia aplásica Mieloptisis SMD Misceláneas

Hematopoyesis
Congénita Adquirida Leucemia aguda HPN Infección
megaloblástica

VIH con
Fanconi Idiopática QTP Linfoma Déficit de B12
mielodisplasia

Fármacos: Tóxicos Leucemia

Trombopenia Sd viral
Cloranfenicol, (benceno, linfocítica Déficit de Folato
Amegacariocítica hemofagocítico
AINEs, Sulfas, lindano) granular T
Oro,
Antiepilépticos,
Sd Shwachman- Antitiroídeos
Virus: PV B19, Cáncer
Diamond
HAV, HBV, HCV,
VIH, HHV-6,
Radiación / QTP Rubéola
Dyskeratosis
Mielofibrosis
congenita

Enferemdades Otras
sistémicas: LES,
Enf injerto
contra huésped

metastásica de la MO, aunque también puede

Sd Mielodisplásicos
deberse a mielofibrosis primaria, a enfermedades
Panmieolaptías por mutación de la célula germinal granulocitarias como TBC, infección por otras
pluripotencial mieloide, con anomalías de los micobacterias, sarcoidosis, infecciones fúngicas, etc.
precursores de la MO (displasia medular), que Produce la salida de células inmaduras a la sangre
produce una expansion clonal con producción periférica (reacción leucoeritroblástica). También se
ineficaz de células sanguíneas y riesgo variable de observa dacriocitos (células en lágrima),
transformación a leucemia aguda. poiquilocitos y células rojas con punteado basófilo.
En sangre periférica se puede encontrar El diagnóstico definitivo se hace con una BMO
hiposegmentación nuclear de granulocitos,
megacariocitos mononucleares, megacariocitos con Clínica
núcleo displásico, PMN o megacariocitos
hipogranulares, GR macrocíticos o acantocitos, etc. Fatiga (anemia) + Infecciones recurrentes
El diagnóstico requiere un amplio estudio y descarte (leucopenia) + Sangrado mucocutáneo
de otras patologías más prevalentes. (trombopenia)
En mieloptisis se reactivan focos hematopoyéticos
Mieloptisis
esplénicos y hepáticos, lo que determina que
Ocupación de la médula ósea por cualquier proceso existan dolores óseos, hepatoesplenomegalia y
patológico que distorsiona su arquitetura. Lo más aparición de elementos sanguíneos circulantes
común es que se produzca por infiltración inmaduros, especialmente de la serie roja.

2
Hematología Anto Dittborn

Tratamiento Independiente de la severidad de la aplasia,

a mayor edad hay peor pronóstico.
Aplasia medular:
Trasplante alogénico de MO (Stem cells) 80% En los SMD el IPSS (International Prognosis, Score
sobrevida en jóvenes. Evitar transfusión de System) se correlaciona con supervivencia y con
sangre (genera aloinmunización) riesgo de progresión a LMA.
Inmunosupresión: 70-80% responde Score (IPSS)
Terapia de soporte: transfusiones, ATB, EPO, G- 0 0.5 1 1.5
CSF (Factor estimulante de colonias) % Blastos <5 5-10 - 10-20
Cariotipo Bueno Intermedio Malo -
Síndromes mielodisplásicos (MDS): la intensidad se
Citopenias 0a1 2o3 - -
basa en la categoría de riesgo, la edad, etc
Grupo riesgo Score total Sobrevida media
Bajo riesgo  transfusiones, G-CSF, EPO, ATB,
Bajo 0 5.7 años
Riesgo intermedio  Lenalidomida (aplasia
Intermedio 1 0.5-1 3.5 años
congénita), agentes demetilantes de ADN
Intermedio 2 1.5-2 1.2 años
Riesgo alto  agentes demetilantes de ADN,
Alto >2.5 0.4 años
QTP, Trasplante alogénico de MO (si el pcte es
<60 a)
MDS hipoplástica  Inmunosupresión Referencias
Pocket Medicine
Pronóstico Parrochia: Clasificación y Esquemas dgcos clínicos
Harrison’s Internal Medicine
En aplasia medular depende de 2 factores: la
severidad y la edad del paciente. UpToDate
Manual CTO Hematología
A menos que las anemias aplásicas severas
y muy severas se traten en forma exitosa, la
sobrevida es <30% en un año.

3
Leucemias Agudas
Antonia Dittborn
Piel: palidez, petequias, equimosis, o lesiones
Definición infiltrativas sugerentes de leucemia (leucemia cutis:
Son enfermedades malignas clonales de la médula nódulos violáceos). 13% de las LMA tienen
ósea (MO) caracterizadas por predominio de blastos compromiso de piel.
que sustituyen a la médula normal causando SNC: su compromiso es raro. Incluye: cefalea,
citopenias. parálisis de pares craneanos, alteraciones visuales.
En los niños la leucemia más común es la leucemia Orofaringe: candidiasis oral, lesiones herpéticas,
aguda linfoblástica (LLA), en adultos es la leucemia hipertrofia gingival, etc.
aguda mieloblástica (LAM).
Organomegalia: poco común.
Leucemia aguda mieloblástica Articulaciones: 4% presenta artralgias/artritis
Sarcoma mieloide: enfermedad extramedular. Lo
Epidemiología
más común es la infiltración gingival o cutánea de
80% de las leucemias agudas en adultos son LMA. Es células leucémicas cuando hay alteraciones al frotis.
más común en hombres (5:3) y su edad de Sitios de sarcoma aislado son el hueso, periostio,
presentación media es a los 65 años. linfonodos, y tejidos blandos.
Etiología Diagnóstico
1. Radiación ionizante 1. 20% blastos al mielograma
2. Quimioterapia (agentes alquilantes, inhibidores 2. 20% blastos en sangre periférica, excepto en
de la topoisomerasa)
t(8;21), inv(16), t(16;16) y sarcoma mieloide
3. Retrovirus (HTLV-1)
que se consideran LMA independiente del %.
4. Genética: gemelos univitelinos, anemia de
Fanconi, ataxia telangectasia, Sd Down. 3. Los blastos deben ser de origen mieloide
5. Factores químicos: benceno, cloranfenicol, Debe derivarse a un centro especializado
alquilantes autorizado para el tratamiento de leucemias, y
6. Enfermedades hematológicas adquiridas (Sd debe solicitarse:
mielodisplásicos, mieloproliferativos, etc) Hemograma completo – VHS
Clínica Aspirado de Médula ósea y biopsia méduloa
Deriva de las distintas citopenias: ósea (BMO)
Anemia: debilidad, fatigabilidad, palidez. Inmunofenotipificación MO por citometría
de flujo: CD7, CD13, CD14, CD33, CD34,
Trombopenia: petequias, sangrado mucosas
CD64, CD117, mieloperoxidasa
Leucopenia: infecciones citoplasmática (MP0)
El síntoma más común es la fatigabilidad, el dolor Estudio citogenético en médula ósea: para
óseo es raro. la detección de traslocaciones y deleciones:
Fiebre: casi siempre relacionada a una infección, o t(15; 17) en M3; t(8,21) en M2;
por ende dejo terapia con ATB si hay neutropenia. inv(16) en M4Eo, asociadas a mejor
Rara vez se debe directamente a la leucemia (más pronostico.
común en la leucemia premielocítica aguda).
Diaforesis nocturna y baja de peso.
Hemato-Oncología Anto Dittborn

o Monosomía 7, alteraciones del cr 5 y 3. Cuadros con blastos de dudoso origen

alteraciones cromosómicas múltiples mieloide (leucemia linfoide aguda, cáncer
asociadas a mal pronóstico. de pulmón)
PT, TTPK, fibrinógeno, Dímero D si sospecho 4. Predominancia de células eritroides
CID. (deficiencia de VitB12 o folato)
Función hepática, renal, LDH, calcio, 5. Transformación de otras enfermedades
fósforo, albúmina. mieloides (Sd mieloproliferativos): es una
LMA, pero es útil conocer el trastorno de
Marcadores moleculares, por RT-PCR o
base.
FISH, para LMA 1-ETO, CBFB-MYH11 en
LMA-M4Eo y PML-RARA en sospecha de Debe distinguirse una LMA de una Leucemia
LMA-M3. mieloide crónica (LMC), ya que ésta tiene un
tratamiento muy eficaz con inhibidores de la tirosin
HLA a pacientes en que se planifique
kinasa.
realizar TMO.
Importante estratificar los pacientes por factores de Clasificación de las LMA
riesgo, para definir tratamiento y pronóstico. OMS
Hasta en el 80% de los casos hay alteraciones
Se basa en la morfología, inmunofenotipo, genética
cromosómicas, generalmente traslocaciones que
y características clínicas.
afectan a los proto-oncogenes.
I. LMA con anomalías genéticas recurrentes
Sangre periférica
II. LMA asociada a mielodisplasia
En general:
III. LMA secundaria a terapia y mielodisplasia
Anemia N-N con normo o hiporregenerativa IV. LMA no especificada
PQT<100.000 (75% casos) con anomalías
morfológicas y funcionales. FAB
Leucocitos: suelen ser> 15000, 20% es LMA Incidencia
>100000, 25-40% es <5000. 95% tiene blastos. M0 Leucemia mieloblástica aguda sin 5%
diferenciación localizada.
La citometría de flujo identifica mieloblastos
circulantes mediante la identificación de M1 Leucemia mieloblástica aguda sin 20%
maduración.
marcadores antigénicos.
M2 Leucemia mieloblástica aguda con 30%
Mielograma y BMO maduración
La MO se ve hipercelular, puede haber fibrosis o M3 Leucemia promielocítica aguda (con 10%
necrosis. t(15;17))
M4 Leucemia mielomonocítica aguda (LMMA) 20%
El mielograma permite ver el % de blastos en MO y
la citomorfología. Se debe diferenciar la línea de M4eo Leucemia mielomonocítica aguda con
eosinofilia en médula ósea.
origen de los blastos (mieloide v/s linfoide).
M5 Leucemia monocítica aguda (LMoA). 10%
DDx M5a LMoA sin diferenciación
1. Enfermedades con %blastos límite (monoblástica).
a. Sd mielodisplásicos M5b LMoA con diferenciación (monocítica)
b. Sd mieloproliferativos M6 Eritroleucemia aguda; son precursoras de 4%
globos rojos.
2. MO hiperregenerativa post QTP o por
factores estimulantes de colonias. M7 Leucemia megacariocítica aguda 1%
M1, M2, M4 y M5 son las más frecuentes.

2
Hemato-Oncología Anto Dittborn

Complicaciones QTP de consolidación: dosis alta de citarabina

(intensificación), prolonga la duración de la
1. Leucocitosis y leucostasis
remisión, especialmente en <60 años.
2. Leucemia del SNC
Tratamiento en pacientes >60 años con LMA
3. Compromiso ocular
4. Metabólicas El tratamiento de elección es la combinación de
a. Hiperuricemia ARA-C con antraciclina en dosis convencionales,
b. Sd lisis tumoral para pacientes con buen estado funcional y sin
c. Hipercalceia comorbilidades.
d. Hipokalemia En pacientes con mal estado funcional y
e. Acidosis láctica comorbilidades, o adultos mayores con MO
5. Enterocolitis necrotizante hipocelular doy tratamiento paliativo, con drogas
citotóxicas o bajas dosis de ARA-C subcutánea.
6. Compromiso articular
7. CID
Transplante de médula ósea
8. TVP Su indicación debe evaluarse individualmente.

Tratamiento Factores de mal pronóstico

Si hay hiperleucocitosis granulocítica (>50.000): 1. Edad >60 años
Hidroxiurea en dosis alta (4 a 5 gr/día x 3 días 2. Morfología con signos de mielodisplasia,
VO) excepto la displasia de los granulocitos que
se observa con frecuencia en las LMA con
Hidratación EV y evitar las transfusiones de t(8;21)
glóbulos rojos y los diuréticos para no ↑ la
viscocidad sanguínea. 3. Recuento de leucocitos >30.000
4. Alteraciones en cromosomas 5 y 7.
Leucoferesis en caso de leucocitosis
granulocíticas más extremas o signos de 5. Leucemias secundarias a QTP o a síndromes
leucostasis (cefalea, desorientación, disnea, mielodisplásticos o mieloproliferativos.
desaturación, hemorragias intracraneales).
Leucemia promielocítica aguda (LPA)
Instalar catéter venoso central transitorio,
tunelizado o con reservorio. Es una variante de la LMA (M3 en la clasificación
FAB), actualmente clasificada como LPA con
Tratamiento en pacientes <60 años con LMA t(15;17)(q22;q12);PML-RARA en la clasificación de la
Inducción: Citarabina en dosis convencionales, OMS.
asociado a Daunorrubicina o Idarrubicina. Es una emergencia médica con alta mortalidad,
Su objetivo es la remisión total de la enfermedad secunadria a hemorragias por coagulopatía.
con normalización de la BMO. 50% pctes requieren
Epidemiología
2 ciclos para lograr remisión. La respuesta se evalúa
7-10 días después con un mielograma y BMO. Causa el 5-20% de las LMA.
Complicaciones de la Fase de Inducción: citopenias, Su incidencia aumenta desde la segunda década,
infecciones, hemorragias, Sd lisis tumoral, tiene un pick en adultos jóvenes y luego baja desde
alteraciones de ELP, otros. Requieren tratamiento los 60 años.
de soporte. Clínica
Si no puedo dar QTP doy tratamiento paliativo,
Al igual que la LMA tiene síntomas y signos
transfusiones e hidroxicarbamida para controlar el
derivados de las citopenias.
recuento de leucocitos

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Hemato-Oncología Anto Dittborn

Característico de la LPA es la CID que se presenta al Clasificación

momento de diagnóstico o post QTP. Si no se trata
Existen distintos clasificaciones según métodos
causa hemorragia pulmonar o cerebral en el 40%
inmunológicos, citogenéticos y genética molecular.
pacientes, con una mortalidad entre 10-20%
Diagnóstico Clasificación inmunofenotípica de la OMS
Frecuencia
Coagulopatía severa OMS FAB
en adultos
Inmunohistoquímica

Recuento de glóbulos blancos ↓, normal o ↑ LLA TdT(+), CD19(+),

L1, L2 75%
Precursor B CD10, CD20 variable
Anemia, trombocitopenia
LLA TdT(+), Atg Cél T
Morfología: promielocitos hiper o Precursor T
L1, L2 20%
(CD2, 3, 5, 7)
hipogranulares
LLA Células TdT(-), Ig superficie
L3 5%
Inmunofenotipificación: –CD34 y DR (-), CD13, B (Burkitt) (+)
CD33 y CD117 (+).
Clínica
CD56 como factor pronóstico.
Síntomas derivados de citopenias.
Citogenética: t(15;17)
En la LLA es más frecuente encontrar:
Estudio molecular gen LPA/RAR A (+): Dolor óseo
confirmación diagnóstica Adenopatías y hepatoesplenomegalia
Tratamiento Compromiso del SNC (15%)
Neuropatías craneanas
Apenas se sospeche el diagnóstico iniciar ácido
Náuseas y vómitos
retinoico (ATRA)
Cefalea
Si se confirma se mantiene el ATRA 2 años, y se Masa en mediastino (especialmente en LLA
inicia ciclos de QTP. células T)
Sd lisis tumoral
Pronóstico
Diagnóstico
Sin tratamiento la sobrevida media es menos de 1
mes. Existen 3 categorías pronósticas: Se considera que la neoplasia es un linfoma cuando
hay una masa extramedular (ej. Adenopatía) y en la
Riesgo Características Sobrevida a 3 años BMO hay menos del 25% de blastos.
Bajo Leucocitos < 10.000 Se trata de una leucemia si en la BMO hay >25%
PQT >40.000 98%
blastos, con o sin masa extramedular.
Medio Leucocitos <10.000 Para el estudio se solicita
PQT <40.000 89%
Hemograma completo.
Alto Leucocitos >10.000
PQT< 40.000 70% Mielograma o BMO si el aspirado es seco.
Inmunofenotipo. para determinar la estirpe B o
Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) T y la etapa de maduración celular. Anticuerpos
anti: CD10, CD19, HLA-DR, CD2, CD3, CD7, CD5,
Enfermedad clonal originada en un linfocito T o B. CD1a, CD13, CD33, Ig citoplasmática, TdT.
los blastos linfocíticos se pueden acumular en
muchos sitios: MO (sustituyendo el tejido normal y Citogenética: para detección de alteraciones
causando las citopenias), meninges, gónadas, timo, numéricas o estructurales específicas, como
hígado, bazo, y linfonodos. por ejemplo t(9;22), t(4;11).

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Hemato-Oncología Anto Dittborn

Estudios de biología molecular (PCR) o FISH, Profilaxis de SNC

para la detección de translocaciones Se realiza en todos los pacientes con metotrexato,
cromosómicas específicas. corticoides, con o sin citarabina. La radioterapia
Función renal, hepática, LDH, uricemia, puede no incluirse.
proteina C reactiva, calcio, fósforo. Terapia de mantención
Pruebas de coagulación. Se utiliza metotrexato oral y mercaptopurina por 2
Cultivos bacterianos y micóticos. años, con o sin pulsos de vincristina y prednisona.
Estudio de líquido cefaloraquídeo. En casos de recaída utilizar protocolos
intensificados.
Radiografía de tórax.
Transplante de médula ósea
Estratificar los pacientes por factores de riesgo,
para definir tratamiento y pronóstico. Su indicación debe evaluarse individualmente.

Tratamiento Pronóstico
Hiperhidratación EV con HCO3 40 a 60 mEq/l si el La cura se logra en el 50-70%de los pacientes con
producto Ca x P < 40 y Alopurinol VO. factores de buen pronóstico, pero sólo en el 10-30%
CVC transitorio, tunelizado o con reservorio. de pacientes con factores de mal pronóstico.
Tratamiento específico Tasas de sobrevida entre 1995-2001:

Inducción
EEUU Chile < 15 años Chile > 15 años
Los distintos protocolos no han sido comparados en
64,6% (88,4% < 5
estudios clínicos randomizados, por ende no existe 73% 25%
años)
uno mejor que otro. En Chile se usan:
Protocolos tipo BFM (especialmente en Factores de buen pronóstico
adolescentes) 1. Edad < 35 años
Protocolos tipo HyperCVAD (mayor toxicidad) 2. Recuento de leucocitos < 30.000
Ciclofosfamida, vincristina, doxorubicina y 3. Inmunofenotipo de estirpe T
dexametasona alternando con alta dosis de 4. Ausencia de cromosoma Filadelfia (t(9;22) o
metotrexato y citarabina. t(4;11).
80% adultos logra remisión con estos protocolos. 5. Remisión completa temprana
Para LLA cromosoma Filadelfia (+) agregar Imatinib
Factores de mal pronóstico
Tambi’en requieren terapia de soporte para la
1. Edad >35 años
toxicidad derivada de la QTP (transfusiones,
antibióticos, buen balance electrolítico, etc) 2. Recuento de leucocitos (>30.000 en LLA
estirpe B y >100.000 en LLA de estirpe T)
Terapia post remisión (consolidación e
intensificación) 3. Mala respuesta a la prednisona día 8
(>1.000 blastos en sangre periférica)
Citarabina, metotrexato en dosis altas con rescate
con leucovorina y reinducción con drogas similares 4. Falta de remisión completa (>5% blastos en
a la inducción. Por 6 meses. médula ósea día 30 de la inducción)
5. Traslocaciones t(9;22), t(4;11).