Curso Emergencias Obstetricas Embarazo Ectopico Capitulo 1
Curso Emergencias Obstetricas Embarazo Ectopico Capitulo 1
Curso Emergencias Obstetricas Embarazo Ectopico Capitulo 1
Embarazo ectópico
Definición
Factores de riesgo
Incidencia
Localización
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Ultrasonografía transvaginal.
Incrementos de la -HCG
Determinación de progesterona:
Laparoscopia diagnóstica
Actitud terapéutica
Actitud expectante
Tratamiento farmacológico primario
Tratamiento médico con metotrexate
Utilización de metotrexate
Indicaciones de tratamiento médico con metotrexate
Contraindicaciones
Contraindicado
Interacciones
Reacciones adversas
Advertencias especiales
Analíticas de control
Se puede utilizar una dosis única o una múltiple
Dosis y controles
Pauta multidosis de metotrexate
Terapia combinada con mifepristone
Fallos en el tratamiento que requieren tratamiento quirúrgico
Calidad de vida durante el tratamiento con MTX
Coste
Recurrencia
Tratamiento médico versus quirúrgico
Tratamiento médico secundario
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento quirúrgico conservador: salpingostomía
Salpinguectomía
Ubicaciones no habituales de embarazo ectópico
Embarazo cervical
Embarazo ectópico cornual
Embarazo heterotópico
Embarazo ectópico posthisterectomía
Embarazo ectópico en cicatriz de cesárea anterior
Embarazo ectópico intramural
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Definición
El embarazo ectópico (EE) es un problema de salud pública que causa fracasos de reproducción y una importante
morbimortalidad materna, comprometiendo su fertilidad futura. Se define como embarazo ectópico a la implantación de un óvulo
fecundado fuera de la cavidad uterina. La localización más frecuente del embarazo ectópico es en la porción ampular de la
trompa (a nivel tubular un 98%). Existen situaciones especiales, como son los embarazos heterotópicos (concomitancia entre
un embarazo intrauterino y otro cornual), que representan una frecuencia del 1/30.000.
Factores de riesgo
Edad
Antecedentes de embarazo ectópico
Enfermedad inflamatoria pélvica
Cirugía tubárica
Esterilidad
Reproducción asistida
Mujeres con ectópico previo R.E.R. del 10%
Mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria R.E.R. del 9%
Incidencia
1-2%
Responsable del 10-15% de las muertes durante el embarazo
80-90% de todas las muertes en el primer trimestre del embarazo
Localización
Ovario 0,15%
Cérvix 0,15%
Abdominal 1,4%
Manifestaciones clínicas
Es importante saber identificar los factores de riesgo y los síntomas de manera muy precoz para poder tratar de forma menos
agresiva el EE. Las manifestaciones clínicas son muy variadas, ya que pueden presentarse desde una forma asintomática
hasta manifestarse como shock hemodinámico-hipovolémico, provocando incluso la muerte de la paciente.
Es una entidad que presenta una cierta disociación clínica-ecográfica. Nos podemos encontrar con una paciente con EE
avanzado que puede manifestarse de forma muy sutil y, en cambio, puede venir a Urgencias una paciente que manifiesta
mucho dolor y observarse ecográficamente una imagen pequeña. A veces la paciente llega a Urgencias con una rotura tubárica
o incluso con inestabilidad hemodinámica. Por lo tanto, las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas, y el clínico tiene
que ser perspicaz y avezado para poder realizar el diagnóstico correcto.
Debido a que se localiza más frecuentemente a nivel tubárico, es lógico pensar que la paciente focalizará el dolor a una fosa
ilíaca, asociándose o no a irritación peritoneal en función de la cantidad de hemoperitoneo que exista. El dolor es el síntoma
más importante y suele aparecer en el 90% de los casos; la paciente presenta frecuentemente una amenorrea asociada a un
sangrado vaginal de escasa cantidad, intermitente y de coloración oscura. Es muy frecuente que la paciente no identifique la
gestación debido a esas pérdidas que puede interpretar como una regla "rara", pero regla en definitiva. Es el profesional el que
debe saber valorar de manera adecuada dichas pérdidas. Esto es de particular importancia en las portadoras de DIU, que ya a
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veces presentan pérdidas intermitentes, pudiendo ser valoradas como complicaciones del DIU cuando en realidad forman parte
de la clínica del ectópico.
Cuando se explora a la paciente, esta presenta dolor a la movilización cervical y a veces (en un 50%) se puede palpar la
ocupación del Douglas por una masa. Ha de mencionarse que la amenorrea, el dolor y la metrorragia solamente suelen
presentarse en el 50% de los casos.
Los EE accidentados o estallados refieren un dolor abdominal no focalizado e importante, asociado a Blumberg positivo, que
puede reflejarse a nivel costal o a nivel frénico por la irritación peritoneal, asociado o no a la clínica de inestabilidad
hemodinámica causada por la hipovolemia. No es raro que la paciente se queje de omalgia, debido a la irritación frénica por
parte de la sangre libre en la cavidad peritoneal. De ahí que ante amenorrea previa, pérdidas intermitentes, signos de irritación
peritoneal y omalgia, el ectópico debe ser la presunción diagnóstica inicial.
Diagnóstico
El diagnóstico precoz del EE se ve favorecido de manera significativa según la sospecha que el facultativo tenga para ir a
descartar el embarazo ectópico en cualquier mujer en edad reproductiva que presente dolor abdominal o hemorragia vaginal.
Sin embargo, entre el 40-50% de las pacientes que presentan EE en la primera consulta pasan desapercibidas, con un
incorrecto diagnóstico. Muchos de los errores en el diagnóstico son provocados por confusión entre menstruación y hemorragia
vaginal. En caso de que el EE se localice a nivel cervical, observaremos a la colocación del espéculo, un cérvix aumentado de
tamaño y de coloración violácea, doloroso a la movilización cervical y de consistencia dura.
Obtendremos un diagnóstico mediante una correcta anamnesis y exploración física (se ha explicado en el apartado anterior)
asociado a una exploración ultrasonográfica y la determinación analítica de la -HCG.
Ultrasonografía transvaginal.
El diagnóstico ecográfico se basa en la visualización directa de un EE dependiendo de la habilidad y experiencia del ecografista.
La ecografía permite visualizar el saco gestacional y localizarlo para determinar si es intrauterino. Posteriormente se definen las
estructuras embrionarias. Es importante diagnosticar correctamente la localización y estructura del saco ya que a veces se
evidencia a nivel intracavitario un pseudosaco o falso saco gestacional (Fig. 1) en el que, en exploraciones posteriores, no se
observa ninguna estructura embrionaria en su interior. El pseudosaco es causado por una colección de líquido intrauterino
debido al sangrado endometrial. Debemos estar seguros y establecer bien el diagnóstico diferencial. La vesícula vitelina se
puede evidenciar a la quinta semana de gestación y la actividad cardiaca, junto con el botón embrionario, a partir de la sexta
semana.
Por lo tanto, podemos afirmar que la ecografía presenta una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de EE. En un
80% de los EE se puede observar incluso una masa anexial o hematosálpinx. Cuando se detecta una masa anexial se debe
establecer el diagnóstico diferencial entre:
Solo en el 3% de los EE se observa un embrión con embriocardio positivo, si la -HCG se encuentra entre 15.000 y 20.000.
Si el EE está accidentado se aprecia líquido heterogéneo (ecográficamente) en abdomen correspondiente a los coágulos que
suelen localizarse a nivel de fondo de saco de Douglas (Fig. 2, Vídeo 1). Si el hemoperitoneo es importante, se observa que el
líquido puede alcanzar hasta nivel sub-hepático. Ha de tenerse en cuenta que en un 20% de las gestaciones normales
intrauterinas se detecta líquido libre en el espacio de Douglas.
En los últimos tiempos, el uso del Doppler permite establecer el diagnóstico diferencial en base al tipo de vascularización y
resistencias vasculares. De esta manera se puede diferenciar un cuerpo lúteo de un pseudosaco y de un saco verdadero
gestacional. El Doppler hace que la ecografía sea más sensible (hasta un 98%), asociado a un alto valor predictivo negativo y un
alto valor predictivo positivo.
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Útero vacío (endometrio engrosado).
Pseudo saco intraútero.
Signo de doble halo en trompa.
Saco gestacional fuera del útero.
Líquido en espacio de Douglas mayor de lo habitual.
Las imágenes ecográficas en las trompas pueden persistir semanas y no indican fallos en el tratamiento; probablemente
representen un hematoma.
Posibilidad de gestación heterotópica en tratamientos de fertilidad.
Otra forma de diagnóstico viene proporcionada por los valores hormonales de ciertos marcadores:
Incrementos de la -HCG
Determinación de progesterona:
Cifras >25 ng/ml: se trata de una gestación intraútero en un 98% de los casos
De 5 a 25 ng/ml: ectópico
<5: posible gestación no evolutiva
Laparoscopia diagnóstica
Si el cuadro clínico no es determinante y existen dudas razonadas acerca del diagnóstico, se debe realizar una laparoscopia.
Actualmente la realización de laparoscopias diagnósticas ha disminuido mucho a expensas de la utilización conjunta de la
ultrasonografía con la determinación analítica de la -HCG. La prioridad actualmente es la actitud conservadora para disminuir
la morbilidad de la enfermedad y mejorar el pronóstico reproductivo de las pacientes (Fig. 4).
Legrado uterino: en algunos casos, puede que debido a las pequeñas metrorragias, el profesional decida hacer un legrado
(terapéutico y diagnóstico), asumiendo que puede tratarse de un aborto incompleto (no se ve saco intrauterino ni saco ampular
o tubárico, hay dolor, las pruebas de embarazo son negativas, etc.). En caso de embarazo ectópico, el patólogo informará la
presencia del signo de Arias-Stella (Fig. 5), que orientará hacia el diagnóstico correcto.
Actitud terapéutica
La actitud terapéutica dependerá del estado clínico de la paciente. Ante una paciente con evidente descompensación
hemodinámica, o con sospecha fundada de ectópico accidentado, la actitud será agresiva (cirugía). Sin embargo, en las últimas
décadas, el tratamiento del embarazo ectópico ha ido variando y, cada vez más, la actitud tiende a ser lo más conservadora
posible. Se ha pasado de una cirugía laparotómica a la cirugía laparoscópica, y actualmente, sobre todo si las indicaciones (es
decir, la situación clínica de la paciente) lo permiten, se realiza un tratamiento médico conservador o incluso una actitud
expectante. Este cambio es producido a expensas del diagnóstico precoz que ha proporcionado la disponibilidad de la ecografía
y la determinación en sangre de la -HCG, mejorando también el control de la eficacia o no del tratamiento. Hablaremos de las
diferentes actitudes y de sus indicaciones.
Actitud expectante
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Se puede adoptar una actitud expectante mediante la monitorización de la -HCG, el control de las manifestaciones clínicas y la
determinación seriada ecográfica en aquellas pacientes que:
Esta opción consiste en la simple observación, con la expectativa de que se produzca una interrupción de la gestación
extrauterina produciendo un aborto tubárico o reabsorbiéndose en el interior de la trompa. El objetivo principal es la
conservación de la trompa con el mínimo daño tisular posible, pero se desconoce si el hecho de dejar tejido trofoblástico
tubárico podría ocasionar adherencias peritubáricas o incluso oclusión tubárica.
Otro problema que se nos plantea es que no se dispone de ningún método efectivo para predecir la evolución. Se han descrito
roturas tubáricas con valores bajos de -HCG y en descenso. Según la literatura existente, se describe un 80% de
permeabilidad tubárica con una resolución satisfactoria y en el 78% la gestación posterior es intrauterina. Sin embargo, hay un
15% de recidivas 1 2 3 4.
El objetivo es la utilización de un fármaco que permita una interrupción de la gestación, reabsorbiéndose o bien provocando el
aborto tubárico2 5 6. Se puede realizar con diferentes sustancias, que son de fácil administración sistémica o local, de manera
transvaginal, guiado ecográficamente o vía laparoscópica por visión directa.
El éxito del tratamiento se basa en el resultado a corto plazo (éxito del tratamiento primario y reintervenciones por síntomas
clínicos o trofoblasto persistente) y las consecuencias a largo plazo, tanto en la permeabilidad tubárica como en la futura
fertilidad. El tratamiento podría aplicarse de forma primaria para resolver el embarazo o de manera secundaria o
complementaria al tratamiento quirúrgico, en el caso de que el embarazo ectópico sea persistente.
Por vía sistémica se han usado tres sustancias: metotrexate, actinomicina D y el RU- 486. Es importante saber sus indicaciones
estrictas y ceñirnos a ellas:
Hemodinámicamente estables
-HCG <10.000
Poca cantidad de líquido libre en el fondo de saco de Douglas
Masa anexial <4 cm
Embriocardio negativo (relativa)
Localización cornual o cervical
No existencia de contraindicaciones absolutas para el tratamiento farmacológico
Interfiere en la multiplicación celular y en la síntesis del DNA mediante la inhibición de la síntesis de tetrahidrofólico, sustancia
primaria y esencial para la formación de bases purinas y timidinas, que a su vez son moléculas que forman parte del DNA. El
metotrexate es especialmente efectivo a nivel trofoblástico por su rápida división celular. Su aclaramiento se produce a nivel
renal, por lo que se debería ajustar la dosis para prevenir la toxicidad en pacientes con alteración de la función renal. Existen
otros fármacos que pueden interactuar con el metotrexate desplazando su posición unida a la proteína transportadora,
aumentando sus niveles, llegando a ser incluso tóxico por el aumento de la porción libre: sulfamidas, salicilatos, cloramfenicol,
tetraciclinas y fenitoína.
Puede usarse tanto a nivel sistémico como oral o local. La eficacia del tratamiento es muy alta, alrededor del 95%, con tasas de
gestación posterior en un 40% y repermeabilización tubárica en un 6%. La incidencia de embarazo ectópico posterior rodea al
10% aproximadamente. También existen diferentes pautas en cuanto a si se administra en dosis única o se administran dosis
repetidas. Normalmente se usa la dosis única de 50 mg/m 2 de superficie corporal, por vía intramuscular, pudiéndose repetir
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tres dosis en función de la respuesta mientras no exista ningún factor que contraindique el tratamiento farmacológico. Debido a
sus efectos secundarios se administra un suplemento con ácido folínico con el fin de evitar uno de los efectos secundarios más
importantes, como es la alteración de la función medular (depleción leucocitaria y plaquetaria). Los efectos secundarios más
frecuentes son los gastrointestinales (náuseas, vómitos, alteraciones de las enzimas hepáticas), aunque a nivel pulmonar
también pueden provocar una neumonitis intersticial y a nivel dérmico una dermatitis. La mayoría de los efectos secundarios
son reversibles.
El control y seguimiento de la evolución del embarazo se realiza mediante detecciones seriadas de -HCG al inicio, a los 4 días
y a los 7 días postratamiento. Habitualmente se produce una pequeña subida de la -HCG al inicio, debido a la destrucción
celular del tejido trofoblástico. Una vez los niveles hormonales empiezan a descender, se realizan los controles de manera
semanal hasta que sean negativos. Si se produjera una nueva elevación de los mismos en alguna determinación, se podría
indicar la repetición de la dosis hasta un máximo de tres veces. Si la repetición de la dosis no es eficaz, se indicará entonces el
tratamiento quirúrgico.
Es muy importante tener en cuenta que aunque los niveles de -HCG sean descendentes, sigue existiendo el riesgo de rotura
tubárica de la cual deberemos advertir a la paciente.
La disminución de la hormona se produce en una cuarta parte a los 4 días de tratamiento. El tiempo medio de resolución se
estima en 35 días. En la mayoría de los estudios se obtiene una tasa de éxito entre el 70-94%, administrándose una dosis en el
84% y solo dos dosis en un 16%9 10 11 12 13.
Los niveles de -HCG están relacionados con el grado de éxito. Se ha visto que con concentraciones inferiores a 2000, el
tratamiento con metotrexate tiene un 100% de evoluciones con éxito, un 86% de éxito con niveles entre 2.000 y 4.000, y tan solo
un 35% con concentraciones superiores a 4.000.
Otro marcador útil y que se asocia en un 100% a embarazo ectópico no visible es el Ca 125. Si los niveles de Ca 125 son
alrededor de 30 nos indica que el embarazo ectópico está vivo. El Ca 125 aumenta a medida que la hormona HCG disminuye14.
Utilización de metotrexate
Contraindicaciones
Contraindicado
Interacciones
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Los AINE reducen la excreción renal, por lo que producen un incremento importante de la toxicidad.
El omeprazol disminuye su aclaramiento.
Probenecid: reduce la excreción.
El alcohol etílico aumenta la toxicidad.
El uso concomitante con warfarina incrementa el poder anticoagulante.
Reacciones adversas
Alérgicas/dermatológicas 1-9%
Digestivas 10-25%
Genitourinarias <1%
Neurológicas <1%
Psicológicas 10-25% (malestar general)
Respiratorias <1%
Sanguíneas 10-25% (leucopenias 1-9%, aplasia medular, trombocitopenia, anemia, hemorragia)
Advertencias especiales
Evitar el embarazo en el tratamiento o inmediatamente después (hasta al menos 1 ciclo ovulatorio después del
tratamiento)
Signos de depresión de médula ósea
Mantener elevada la ingesta de líquidos y alcalinizar la orina con bicarbonato para evitar la precipitación en los túbulos
renales
Evitar el sol
Evitar la toma de AAS
No RS ni TV
No ingesta de alcohol
Hemograma completo, funciones hepática y renal
Sobredosis: folínico oral 10-15 mg/m 2 cada 6-72 h.
Analíticas de control
Hemograma
Bioquímica
Perfil hepático
Grupo sanguíneo
Es más barata
Menos efectos secundarios que las dosis múltiples (29% vs 48%)
Menores controles
No requieren tratamiento con folínico
Es un tratamiento efectivo para muchas pacientes
Dosis y controles
50 mg/m 2 IM.
Para el cálculo de la dosis de metotrexate se utiliza la fórmula de Mosteller: Superficie corporal en m 2 ([Peso en kg x Talla
en cm / 3.600] x 0,5).
Controles de -HCG los días 1, 4 y 7 de tratamiento, un descenso del 15% o más al séptimo día respecto a la
determinación del cuarto día lo consideramos un éxito.
Si la disminución en la determinación de -HCG es inferior al 15% entre el día 4 y el 7, repetiremos una segunda dosis
con iguales controles o tratamiento quirúrgico.
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Para otros autores la determinación de la beta al 4 día es poco fiable y además se evitan una visita ese día.
Determinaciones al 1 y 7 días; en estos casos el descenso de las cifras de beta para considerar el tratamiento como
efectivo debe de ser del 25%.
Controles semanales hasta que la -HCG sea inferior a 15 UI/L (35-109 días).
Se pueden administrar más de cuatro dosis si beta no baja un 15% cada semana.
Controles de beta semanales hasta que sea indetectable.
Precaución con los tactos vaginales, que pueden ser motivo de rotura del ectópico.
No RS por riesgo de rotura.
No embarazo en tres meses por la teratogeneicidad del metotrexate (dar suplementos de ácido fólico preconcepcional).
El 15-20% requieren una 2.ª dosis de MTX
<1% requieren más de 2 dosis de MTX
La medicación puede dar dolor abdominal en el 60-75% de las pacientes:
Aborto tubárico
Efecto directo del citotóxico
El dolor cede normalmente con acetaminofeno; es preciso en los casos de algias persistentes controles hemodinámicos y
ecografía de control para descartar hemoperitoneo. En pocos procesos se requiere el ingreso.
Extrauterinos ováricos
Cervicales
Cornuales
Sobre cicatriz de cesárea
Dosis
1 mg/kg IM días 1-3-5-7
Ácido folínico IM (0,1 mg/kg IM, los días 2-4-6-8)
Controles de -HCG
Control al 4.º día y cada 48 horas hasta que la -HCG disminuya
El descenso debe ser superior al 15% a las 48 horas de dar las 4 dosis de MTX.
Control de -HCG semanal hasta que sea inferior a 15 UI/L
Dosis repetidas pueden darse si la beta no es <40% del valor inicial a los 14 días
Ansiedad
Distrés emocional por los incrementos iniciales de -HCG
Dolor abdominal después del tratamiento
Pérdidas vaginales más prolongadas
Riesgo de rotura durante el tratamiento
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Mayor período de control postratamiento
La necesidad a veces de una segunda dosis
Coste
Ahorro estimado con el MTX de unos 3.000 $ (alta precoz), con respecto a la cirugía laparoscópica
Más barato si -HCG inicial <1.500 mIU/L
Más caro si -HCG >1.500 mIU/L
Recurrencia
Médico:
El 10% de complicaciones menores
El 7% de complicaciones mayores: rotura de trompa
Se incrementa el tiempo de monitorización de la -HCG
Quirúrgico:
El 2% de complicaciones intraoperatorias
El 9% de complicaciones postoperatorias
Después de una cirugía conservadora no siempre se puede garantizar la extirpación completa del tejido, y, como consecuencia,
este podría proliferar y crecer, produciéndose un aumento de la -HCG perpetuando los síntomas clínicos e incluso pudiendo
producir un sangrado intratubárico. Debido a estas razones, el control postquirúrgico mediante la determinación de los niveles
de -HCG debe realizarse entre los días 3 y 6. Normalmente a las 72 horas suelen negativizarse o al menos haber disminuido
un 20% de su valor previo a la cirugía. Si los valores superan las 1.000 UI al séptimo día o si permanecen iguales o superiores,
se diagnostica de EE persistente. Representan entre un 3,5-8,4% de los embarazos y se observa más frecuentemente en las
cirugías conservadoras que en las radicales.
Tratamiento quirúrgico
Existen dos posibles opciones de tratamiento quirúrgico: la vía laparoscópica (actualmente se utiliza como primera opción) y la
vía laparotómica, reservada solo en aquellos casos en que existe un sangrado activo por rotura tubárica asociado a
inestabilidad hemodinámica de la paciente, o cuando la vía laparoscópica sea imposible debido a un síndrome adherencial
pélvico.
El objetivo de la cirugía es ser lo más conservadores posible para preservar la fertilidad posterior. La recurrencia se observa en
un 20%, con una tasa acumulativa del embarazo del 54%. Si la paciente había presentado un EE previo la tasa de embarazo es
menor al 33%17.
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El tratamiento quirúrgico es tan solo un 10% más efectivo que el farmacológico, pero la salpingostomía laparoscópica es más
efectiva en evitar el EE persistente18. En lo que se refiere a la preservación de la fertilidad posterior, no hay diferencias entre la
vía laparoscópica y la laparotómica. A la hora de realizar o no una salpinguectomía o una salpingostomía, es importante conocer
y ver el estado de la trompa contralateral y el antecedente de cirugía previa tubárica.
La vía laparoscópica tiene un tiempo operatorio mayor que la laparotomía (levemente), pero tiene menor coste económico,
menor necesidad analgésica postoperatoria y una estancia hospitalaria menor asociada a una recuperación e incorporación al
mundo laboral más rápida. También se ha observado que el grado de satisfacción de la paciente es mucho mayor con la vía
laparoscópica.
Consiste en realizar una incisión longitudinal a nivel tubárico y aspirar el material trofoblástico del interior, sin posterior sutura de
la trompa.
Presenta una tasa de embarazo posterior del 23%19. El porcentaje de embarazos exitosos poscirugía está en función de la
trompa contralateral. El fallo de la salpingostomía lineal obliga a la salpinguectomía debido al sangrado incoercible de la
trompa, asociado a un aumento de la -HCG (10.000). Otra desventaja que ofrece la salpingostomía es la extracción
incompleta del material trofoblástico perpetuando el embarazo ectópico. Ocurre en un 10-18%20 21. Normalmente la persistencia
del tejido trofoblástico se encuentra ubicada en el mismo lecho de implantación, viéndose ocasionalmente a nivel abdominal
implantado a nivel de epiplón, que podría producir un hemoperitoneo importante a las 3 semanas poscirugía22.
En cuanto a repermeabilidad tubárica y embarazos intrauterinos a largo plazo, no se observan diferencias entre la vía
laparoscópica y la vía laparotómica. Lo que sí se ha observado es que la administración de metotrexate después de una
salpingostomía disminuye la incidencia de embarazo ectópico persistente sin tener efectos colaterales importantes, reduciendo
la tasa del 15% al 1,9%, ofreciendo así una protección en el 87% del EE persistente23.
Salpinguectomía
Consiste en la exéresis total de la trompa afecta (Fig. 6). Si la trompa contralateral está sana y son pacientes sin antecedentes
previos de cirugía, la tasa de embarazo intrauterino es del 75-81%. La tasa disminuye hasta el 36% si existe un antecedente
previo de cirugía o si la trompa está microscópicamente dañada. La recurrencia es de entre el 10-18%. Una vez terminada la
intervención debemos saber el pronóstico reproductivo de la paciente en función del estado de la trompa contralateral24 25 26.
Existe una clasificación para valorar el grado de lesión de la mucosa tubárica (Puttermans):
Los niveles de -HCG posquirúrgicos permiten evaluar la eficacia del tratamiento y el diagnóstico de EE persistente:
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Las determinaciones seriadas deben efectuarse hasta la negativización de los niveles de -HCG. Existen casos en los que al
tercer día de tratamiento se observa una pequeña elevación de la -HCG, pudiéndose adoptar una conducta expectante en
aquellos casos en que la paciente presente poco o nada de dolor y estabilidad hemodinámica.
Embarazo cervical
Representan <1% de los EE y pueden representar un peligro importante con alta morbilidad por el difícil diagnóstico, pudiendo
ocasionar una importante hemorragia al desprenderse. Podrían facilitar su localización el antecedente de legrado, cirugías a
nivel cervical previas, tratamientos de fertilización in vitro, cotizaciones, etc.
El mejor método de diagnóstico es la ECO-TV, visualizándose un saco gestacional a nivel del canal cervical, excéntrico, con
presencia de orificio cervical interno cerrado (Fig. 7 A,Fig. 7 B, Fig. 7 C). Debe realizarse el diagnóstico diferencial con un aborto
en curso, en el que el orificio cervical interno está abierto. El EE cervical se presenta sin imagen intrauterina, con una línea
endometrial engrosada y homogénea. En gestaciones cervicales avanzadas se prefiere el control ecográfico vía abdominal, que
permite ver la gestación en relación con útero, vejiga y vagina.
La manifestación clínica más frecuente es el sangrado silencioso e indoloro asociado o no a molestias urinarias si la gestación
se implanta en la cara anterior de la vejiga, pudiendo llegar a comprometer la vía urinaria.
El tratamiento de elección es el metotrexate, aunque en el caso de persistir el sangrado, el tratamiento de elección (si existe la
posibilidad) es la embolización de las arterias uterinas para preservar la fertilidad si la mujer no tiene los deseos genésicos
cumplidos, o bien la histerectomía si la paciente tiene los deseos genésicos cumplidos 30.
Representan el 1% de los embarazos ectópicos, presentando una mortalidad materna del 2-2,5% debido a su difícil diagnóstico
mediante ecografía (Fig. 8, Vídeo 3). Suele observarse un saco gestacional en la porción cornual rodeado de miometrio y
asociado a cavidad uterina vacía, con una línea de endometrio engrosada y homogénea.
Salpingitis
Trauma quirúrgico uterino o de la trompa previo
Malformaciones uterinas
Tumoraciones uterinas
Resección de la trompa ipsilateral
El tratamiento de elección si las pacientes están hemodinámicamente estables y presentan unos niveles bajos de -HCG,
asociado a saco gestacional pequeño, es mediante el metotrexate (1 o 2 dosis), y si se decide el tratamiento quirúrgico, la
técnica a realizar será una incisión en cuña del cuerno uterino.
Embarazo heterotópico
Presencia concomitante de EE intrauterino y EE extrauterino. Antes se observaba menos frecuentemente (1 por cada 30.000
embarazos) pero con la entrada de técnicas de FIV ha aumentado hasta el 1% de las gestaciones ectópicas. Debido a la alta
mortalidad, el tratamiento de elección debería ser la laparoscopia o la laparotomía en última instancia.
Existen tan solo 30 casos publicados en la literatura, mayormente cuando la histerectomía se efectúa vía vaginal y sobre todo si
se dejó la cúpula vaginal abierta o solo se cerró parcialmente. Existen hipótesis que defienden la formación de trayectos
fistulosos entre la vagina y la cavidad pelviana31.
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29/3/2020 Formación online
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Notas:
Arriba
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