CLINICA LA ASUNCION FECHA: 31/12/2019

Los ayudamos a nacer, los cuidamos durante toda su vida. VENC: 30/01/2020
PAGINA: 1
NIT: 890102140-0 COD: 080010110601
CALLE 70B NO. 41-93

*1145110%15839978*
BARRANQUILLA D.E
3365900
FACTURA DE VENTA . 1145110
NUMERO ID.: CC 14136332 IBAGUE EMPRESA: NIT. 860037013-6

NOMBRE: COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS S.A

JOSE WILFREDO CASTRO ORTIZ
TELEFONO: 3142633156 CARNET:
DIRECCION EMPRESA: CALLE 33 NO. 6B-24 PISOS 1 BOG
DIRECCION: IBAGUE
CONTRATO: MUNDIAL DE SEGUROS (SOAT)
MUNICIPIO: BARRANQUILLA D.E EDAD: 36 AÑOS
S.O.A.T. # : TIPO USUARIO:5 TIPO AFILIADO:S
No. HISTORIA: 14136332 P.P 571 P.S 020
FECHA INGRESO: 27/12/2019 FECHA CORTE: 30/12/2019 FECHA SALIDA: 30/12/19 HOSPITALIZACION
AUTORIZACIÓN: 76499635-602550797 NOMBRE AUTORIZADOR POLIZA DIAS ESTANCIA: 3
PROCEDIMIENTOS
CODIGO SEDE DESCRIPCION VLR.UNITARIO CNT. TOTAL
13370 01 OSTEOSINTESIS DE ACETABULO REBORDE POSTERIOR 2.308.247,00 1 2.308.247,00
MULT 27/12/2019 750 GRUPO QX 12 SOAT FACTOR ANUAL
Orden: 1

39110 900446032 ANESTESIOLOGO 315.790,00 100,00 %

39010 8640777 ESPECIALISTA QX 541.867,00 100,00 %

39123 73434516 AYUDANTE 147.957,00 100,00 %

39214 DERECHOS DE SALA 868.698,00 100,00 %

39304 MATERIALES 433.935,00 100,00 %

13360 01 REDUCCION ABIERTA FRACTURA PELVIS 502.808,00 1 502.808,00

MULT 27/12/2019 750 GRUPO QX 12 SOAT FACTOR ANUAL
Orden: 2

39110 900446032 ANESTESIOLOGO 157.895,00 50,00 %

39010 8640777 ESPECIALISTA QX 270.934,00 50,00 %

39123 73434516 AYUDANTE 73.979,00 50,00 %

39214 DERECHOS DE SALA 0,00 0,00 %

39304 MATERIALES 0,00 0,00 %

13340 01 INJERTO OSEO EN PELVIS 400.397,00 1 400.397,00

MULT 27/12/2019 748 GRUPO QX 10 SOAT FACTOR ANUAL
Orden: 3

39108 900446032 ANESTESIOLOGO 124.494,00 50,00 %

39005 8640777 ESPECIALISTA QX 216.830,00 50,00 %

39121 73434516 AYUDANTE 59.073,00 50,00 %

39212 DERECHOS DE SALA 0,00 0,00 %

39304 MATERIALES 0,00 0,00 %

* Items Particionados por Control de Topes por Usuario

Exentos de Retención en la Fuente Dto. 2026 de 1983 Art. 14 y 15. Favor absténgase de hacer Retención en la Fuente por ICA,
Paguese con cheque cruzado a nombre de "CLINICA LA ASUNCION".
Iva Regimen Común. "ENTIDAD SIN ANIMO DE LUCRO", autorizo a la CLÍNICA LA ASUNCIÓN, para reportarme, solicitar, procesar y
divulgar a las Centrales de Riesgo.
VIGILADOS SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD / RESOLUCIÓN DIAN No. 18763001677279 del 2019/11/14 Habilita del 1139001 Al 1331075
Vigencia 6 meses.

Programa Licenciado a: CLINICA LA ASUNCION 7J.0 *HOSVITAL*

 CLINICA LA ASUNCION FECHA: 31/12/2019
Los ayudamos a nacer, los cuidamos durante toda su vida. VENC: 30/01/2020
PAGINA: 2
NIT: 890102140-0 COD: 080010110601
CALLE 70B NO. 41-93

*1145110%15839978*
BARRANQUILLA D.E
3365900
FACTURA DE VENTA . 1145110
NUMERO ID.: CC 14136332 IBAGUE EMPRESA: NIT. 860037013-6

NOMBRE: COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS S.A

JOSE WILFREDO CASTRO ORTIZ
TELEFONO: 3142633156 CARNET:
DIRECCION EMPRESA: CALLE 33 NO. 6B-24 PISOS 1 BOG
DIRECCION: IBAGUE
CONTRATO: MUNDIAL DE SEGUROS (SOAT)
MUNICIPIO: BARRANQUILLA D.E EDAD: 36 AÑOS
S.O.A.T. # : TIPO USUARIO:5 TIPO AFILIADO:S
No. HISTORIA: 14136332 P.P 571 P.S 020
FECHA INGRESO: 27/12/2019 FECHA CORTE: 30/12/2019 FECHA SALIDA: 30/12/19 HOSPITALIZACION
AUTORIZACIÓN: 76499635-602550797 NOMBRE AUTORIZADOR POLIZA DIAS ESTANCIA: 3
35104 01 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR PSICOLOGI 20.427,00 2 40.854,00
A
39140 01 INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA AMBULATORIA O I 52.724,00 3 158.172,00
NTRAHOSPITALARIA
19966 01 UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS 60.453,00 1 60.453,00
19827 01 PROTROMBINA TIEMPO PT 33.401,00 3 100.203,00
19958 01 TROMBOPLASTINA TIEMPO PARCIAL (PTT) 32.573,00 3 97.719,00
19490 01 GLUCOSA (EN SUERO LCR OTROS FLUIDOS) 13.802,00 1 13.802,00
19792 01 POTASIO 32.849,00 3 98.547,00
19891 01 SODIO 27.052,00 3 81.156,00
19934 01 TRANSAMINASA PIRUVICA / ALAT 24.015,00 1 24.015,00
19933 01 TRANSAMINASA OXALACETICA / ASA 24.015,00 1 24.015,00
19775 01 PARCIAL DE ORINA INCLUIDO SEDIMENTO 14.630,00 1 14.630,00
SUBTOTAL PROCEDIMIENTOS : 25 3.925.018,00

SUMINISTROS
CODIGO C.COSTO DESCRIPCION VLR.UNITARIO CNT. TOTAL
116 01 ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG 500MG 100,00 2,00 200,00
1700 01 CATETER ANGIOCATH # 20 . 5.000,00 1,00 5.000,00
2989 01 CLAVO DE SCHANZ 5.0 X 200 MM ACERO . 83.000,00 4,00 332.000,00
1360 01 CYSTOFLO . 10.000,00 1,00 10.000,00
5616 01 DIPIRONA SOLUCION INYECTABLE 1 G/ 2 C 1.480,00 9,00 13.320,00
C 2 ML
1367 01 EQUIPO MACROGOTAS . 3.000,00 2,00 6.000,00
3115 01 EQUIPO TAVENOL BOMBA ABBOT . 40.000,00 3,00 120.000,00
2988 01 FIJADOR DE CADERA LARGO CON CABEZALES 2.180.640,00 1,00 2.180.640,00
RECTO .
5587 01 HIDROMORFONA CLORHIDRATO 2 MG/ML . 1.300,00 1,00 1.300,00
2992 01 INNO GF BMP 0.25+BCP 2.0 G (5CC) . 4.426.000,00 2,00 8.852.000,00
1292 01 JERINGA DESECHABLE INSULINA . 500,00 5,00 2.500,00
1288 01 JERINGA DESECHABLE X 5CC . 350,00 2,00 700,00
1289 01 JERINGA X 10CC DESECHABLE . 400,00 17,00 6.800,00

* Items Particionados por Control de Topes por Usuario

Exentos de Retención en la Fuente Dto. 2026 de 1983 Art. 14 y 15. Favor absténgase de hacer Retención en la Fuente por ICA,
Paguese con cheque cruzado a nombre de "CLINICA LA ASUNCION".
Iva Regimen Común. "ENTIDAD SIN ANIMO DE LUCRO", autorizo a la CLÍNICA LA ASUNCIÓN, para reportarme, solicitar, procesar y
divulgar a las Centrales de Riesgo.
VIGILADOS SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD / RESOLUCIÓN DIAN No. 18763001677279 del 2019/11/14 Habilita del 1139001 Al 1331075
Vigencia 6 meses.

Programa Licenciado a: CLINICA LA ASUNCION 7J.0 *HOSVITAL*

 CLINICA LA ASUNCION FECHA: 31/12/2019
Los ayudamos a nacer, los cuidamos durante toda su vida. VENC: 30/01/2020
PAGINA: 3
NIT: 890102140-0 COD: 080010110601
CALLE 70B NO. 41-93

*1145110%15839978*
BARRANQUILLA D.E
3365900
FACTURA DE VENTA . 1145110
NUMERO ID.: CC 14136332 IBAGUE EMPRESA: NIT. 860037013-6

NOMBRE: COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS S.A

JOSE WILFREDO CASTRO ORTIZ
TELEFONO: 3142633156 CARNET:
DIRECCION EMPRESA: CALLE 33 NO. 6B-24 PISOS 1 BOG
DIRECCION: IBAGUE
CONTRATO: MUNDIAL DE SEGUROS (SOAT)
MUNICIPIO: BARRANQUILLA D.E EDAD: 36 AÑOS
S.O.A.T. # : TIPO USUARIO:5 TIPO AFILIADO:S
No. HISTORIA: 14136332 P.P 571 P.S 020
FECHA INGRESO: 27/12/2019 FECHA CORTE: 30/12/2019 FECHA SALIDA: 30/12/19 HOSPITALIZACION
AUTORIZACIÓN: 76499635-602550797 NOMBRE AUTORIZADOR POLIZA DIAS ESTANCIA: 3
2990 01 LLAVE DE ALLEN X 6.0 MM . 223.000,00 1,00 223.000,00
201 01 NAPROXENO TABLETA 250 MG 250 MG 1.000,00 3,00 3.000,00
1543 01 SOLUCION HARTMAN-RINGER LACTATO BOLS 7.000,00 6,00 42.000,00
1000 CC 1000 MCG
4332 01 SOLUCION SALINA NORMAL 0.9% BOLSA 100 4.000,00 22,00 88.000,00
CC 100 MG
2698 01 SOLUCION SALINA NORMAL 0.9% BOLSA 250 4.500,00 3,00 13.500,00
CC 250 ML
1313 01 SONDA FOLLEY # 18 . 5.000,00 1,00 5.000,00
3324 01 TRAMADOL SOLUCION INYECTABLE 100MG 10 1.000,00 10,00 10.000,00
0MG
SUBTOTAL SUMINISTROS : 96,00 11.914.960,00
TOTAL FACTURA: 15.839.978,00

VALOR A PAGAR POR ENTIDAD o EPS 15.839.978,00

VALOR DESCUENTOS 0,00
VALOR A PAGAR POR EL USUARIO 0,00
ABONOS 0,00
0,00
SALDO POR PAGAR POR EL USUARIO 0,00
VALOR PAGADO POR EL USUARIO 0,00
VALOR NO PAGADO POR EL USUARIO 0,00
SON EN TOTAL :

Valor a pagar por la empresa:

QUINCE MILLONES OCHOCIENTOS TREINTA Y NUEVE MIL NOVECIENTOS SETENTA Y OCHO PESOS COLOMBIANOS CON CERO CENTAVOS

Observación
SE DIVIDE CUENTA TOPE EXEDENTE DE TOPE PASA A PONAL.

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divulgar a las Centrales de Riesgo.
VIGILADOS SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD / RESOLUCIÓN DIAN No. 18763001677279 del 2019/11/14 Habilita del 1139001 Al 1331075
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Programa Licenciado a: CLINICA LA ASUNCION 7J.0 *HOSVITAL*

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Los ayudamos a nacer, los cuidamos durante toda su vida. VENC: 30/01/2020
PAGINA: 4
NIT: 890102140-0 COD: 080010110601
CALLE 70B NO. 41-93

*1145110%15839978*
BARRANQUILLA D.E
3365900
FACTURA DE VENTA . 1145110
NUMERO ID.: CC 14136332 IBAGUE EMPRESA: NIT. 860037013-6

NOMBRE: COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS S.A

JOSE WILFREDO CASTRO ORTIZ
TELEFONO: 3142633156 CARNET:
DIRECCION EMPRESA: CALLE 33 NO. 6B-24 PISOS 1 BOG
DIRECCION: IBAGUE
CONTRATO: MUNDIAL DE SEGUROS (SOAT)
MUNICIPIO: BARRANQUILLA D.E EDAD: 36 AÑOS
S.O.A.T. # : TIPO USUARIO:5 TIPO AFILIADO:S
No. HISTORIA: 14136332 P.P 571 P.S 020
FECHA INGRESO: 27/12/2019 FECHA CORTE: 30/12/2019 FECHA SALIDA: 30/12/19 HOSPITALIZACION
AUTORIZACIÓN: 76499635-602550797 NOMBRE AUTORIZADOR POLIZA DIAS ESTANCIA: 3

Firma Paciente y/o Representante Responsable Facturación SUHAIL TARYN JIMENEZ AMA
C.C. No. Sede: PRINCIPAL (UNICA)

Fecha Rec. Entidad: _________________ Nombre: ________________________________________ Identificación:__________________

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Paguese con cheque cruzado a nombre de "CLINICA LA ASUNCION".
Iva Regimen Común. "ENTIDAD SIN ANIMO DE LUCRO", autorizo a la CLÍNICA LA ASUNCIÓN, para reportarme, solicitar, procesar y
divulgar a las Centrales de Riesgo.
VIGILADOS SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD / RESOLUCIÓN DIAN No. 18763001677279 del 2019/11/14 Habilita del 1139001 Al 1331075
Vigencia 6 meses.

Programa Licenciado a: CLINICA LA ASUNCION 7J.0 *HOSVITAL*