ÍNDICE

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE CARACTERISTICAS DEL PACIENTE

VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA

Valoración de las escalas que se utilizan en el hospital

Estado de las necesidades según el modelo de Virginia Henderson:

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Diagnósticos priorizados y evolución

Diagnósticos secundarios y evolución

Diagnósticos de riesgo y evolución

REFLEXIÓN FINAL

ANEXO

BIBLIOGRAFÍA
 Prácticum XVI. Katiane Cilene Da Silva

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE CARACTERISTICAS DEL PACIENTE

Somatometría:

Edad: 83 Años Peso: 63,5Kg Altura: 1,73 cm Sexo: masculino

CONSTANTES AL INGRESO: TA: 126/49 FC: 71 lpm rítmica. Saturación O2: 95%
Temperatura: 35,5ºC Glucemia: 122

MOTIVO DE INGRESO: acude desde el traslado del HGUA por infección respiratoria
nosocomial.

DX PATÓLOGICOS MEDICO: HTA. DLP. DM tipo 2 con mal control de glucemias con
insulina, neumonía nosocomial, EPOC grave, insuficiencia respiratoria y cardiaca crónica.

Hábitos tóxicos: exfumador desde hace 29 años con consumo acumulado de 30a.
Exhábito enólico moderado.

ANTECEDENTES MÉDICO:

- Enfermedad renal crónica.

- EPOC moderado – severo en seguimiento por neumología. TAC de tórax
bronquiectasias bibasales, y cultivo de esputo positivo para pseudomona
aeruginosa.
- Insuficiencia cardiaca crónica; con función sistólica global conservada y disfunción
diastólica de grado I.
- Neoplasia vesical diagnosticada en 1987 e intervenida en 3 ocasiones. Seguido las
revisiones por urología del H. de San Vicente hasta el año 2013, y ya no acudió a
posteriores.
- Hipoacusia mixta leve

Antecedentes quirúrgicos

- Carcinoma urotelial vesical

- Enfermedad de Dupuytren

VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA:

A su ingreso consiente, orientado y acompañado del primo. Vive solo, refiere tener una hermana
portadora de enfermedad crónica, recién operada y parcialmente dependente para realizar las
ABVD.

Carece de alergias, lleva garfas nasales O2 a 2l por minuto, a su llegada revisamos vía MSD G 20,
no portador de pañal diurno; incontinencia ocasional. Realizamos valoración de la piel y es
integra, solicito dieta y come. Anciano frágil, tranquilo y afable, se administra los tratamientos
pautados. Pendiente de asignación de plaza geriátrica.

Realizo escalas MORSE, PFEIFFER, CAM, EMINA, BARTEL y EVA.

 Prácticum XVI. Katiane Cilene Da Silva

Valoración de las escalas que se utilizan en el hospital

- Escala de PFEIFFER al ingreso 3/10; funcionamiento intelectual normal

Valora fundamentalmente la memoria y la orientación
- CAM 0/8 identificación negativa
Diagnóstico clínico del delirium en pacientes críticos
- Escala Morse al ingreso 85/125 riesgo alto
La escala de caída de Morse es una herramienta rápida y simple para evaluar la
probabilidad de que un paciente sufra una caída.
- Escala EMINA al ingreso 8/15 riesgo alto
Valorar el riesgo de UPP
- Escala BARTHEL al ingreso 60/100 dependencia leve
Valora el grado de dependencia en función de la capacidad para realizar las
actividades básicas de la vida diaria (ABVD)
- Escala VAS (EVA) al ingreso 0/10 sin dolor
La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que
describe el paciente.
Accesos hidratación: Acceso endovenoso periférico localizado en el membro
superior izquierdo de calibre 20, con catéter endovenoso periférico. Fecha de
inserción; 16/02/2020 con fecha de revisión prevista para el 23/02/2020.

Tratamiento farmacológico actual:

PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE COMERCIAL GRUPO POSOLOGÍA VÍA DE

FARMACOLÓGICO ADMINISTRACIÓN

Acetilcisteína Flumil 100 mg/ml Mucolítico Ampollas de 3mg Local por vía
solución inyectable = 3ml a cada 12h, aérea, mediante
diluido en 1ml de inhalación por
SSF (NaCl) nebulización

Indicaciones: Fluidifica los mocos, este paciente toma como tratamiento coadyuvante de la EPOC.

Acido acetil salicílico Ácido Acetilsalicílico AINE 100 mg (1 US) Oral

Aristo 100 mg c/24h. En el (comprimidos)
comprimidos desayuno (8:00
gastrorresistentes h).

Indicaciones: Dolor, inflamación y fiebre. Posiblemente se ha pautado a este paciente por su utilidad potencial
como antiagregante plaquetario, es un modo de profilaxis secundaria en el tratamiento crónico de pacientes con
enfermedades cardiovasculares.

Bemiparina sódica HIBOR 3.500 UI anti Anticoagulante 3.500 UI (1 Subcutánea

Xa/0,2 ml jeringa (parenteral).
solución inyectable en precargada)
jeringas precargadas c/24h. En la
merienda (16:00
h).
 Prácticum XVI. Katiane Cilene Da Silva

Indicaciones: Anticoagulación de inicio rápido y corta duración. En otros casos, también se utiliza para prevenir la
formación de coágulos en el circuito de circulación extracorpórea
durante la hemodiálisis
RAM: hemorragia, trombocitopenia reversible y osteoporosis (tratamientos prolongados).

Captopril captopril cinfa 25 mg Vasodilatador 25 mg (1 US) Oral

comprimidos EFG periférico y c/24h. (comprimidos)
diurético.

Indicaciones: tratamiento de la hipertensión arterial (condicional si HTA > 140).

Ceftazidima Ceftazidima Kabi 1000 Antibiótico 1000 mg= 1g IV intermitente.

mg polvo para solución beta-lactámico diluido en 100 ml Duración: 15 min.
inyectable EFG de SSF (NaCl) al Dosis única.
0,9%. C/ 12h

Indicaciones: Actúa eliminando las bacterias que causan las infecciones. Pertenece al grupo de medicamentos
conocido como cefalosporinas.

Digluconato de Cariax Gingival Antiséptico tópico Enjuague bucal de Oral (colutorio)

Clorhexidina del grupo de las 15 ml de
biguanidas Clorhexidina,
inmediatamente
después de la
nebulización.

Indicaciones: Profilaxis frente las infecciones bacterianas y la candidiasis.

Escitalopram Escitalopram Qualigen Antidepresivos 10 mg (1 US) Oral

10 mg comprimidos inhibidores c/24h. (comprimidos)
recubiertos con película selectivos de la
EFG recaptación de
serotonina (ISRS).

Indicaciones: Trastornos depresivos (episodios depresivos mayores).

Esomeprazol Nexium mups 20 mg Fármacos 10 mg (1 US) Oral

comprimidos antiulcerosos c/24h. (comprimidos)
gastrorresistentes (inhibidores de la
bomba de
protones)

Indicaciones: Profilaxis frente a posibles formaciones de ulceras derivadas de otros tratamientos farmacológicos
como los AINEs.

Ferroglicina Ferro sanol 100 mg Antianémicos. 100 mg (1 US) Oral

cápsulas c/24h. (comprimidos)
gastrorresistentes
(Fe2+)
 Prácticum XVI. Katiane Cilene Da Silva

Indicaciones: Tratamiento o prevención de la deficiencia de hierro

Finasterida Proscar 5 mg Inhibidores de la 5 mg (1 US) Oral

comprimidos testosterona 5- c/24h. (comprimidos)
recubiertos con película alfa reductasa.

Indicaciones: Indicado en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna (HPB) sintomática en varones con
aumento de tamaño de la próstata.

Budesónida/formoterol Symbicort Turbuhaler Medicamentos 2 pulsaciones (2 Oral; con el fin de

fumarato dihidrato 160 microgramos/4,5 contra UDINH) C/ 12h alcanzar las vías
microgramos/inhalación alteraciones aéreas distales y
polvo para inhalación obstructivas el pulmón.
pulmonares:
adrenérgicos,
inhaladores.

Indicaciones: Tratamiento sintomático de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Furosemida Seguril 40 mg Diuréticos de 40 mg (1 US) Oral

comprimidos techo alto c/12h. (comprimidos)

Indicaciones: Elimina los líquidos retenidos y mejora el retorno venoso; además puede eliminar edemas, es muy
eficaz en la terapia hipertensiva.

Insulina degludec Tresiba 100 Fármacos 26UI = 0,26ml c/ Subcutánea

unidades/ml solución utilizados en 24h (parenteral).
inyectable en pluma diabetes. Insulinas
precargada de 3 ml y análogos de
acción prolongada
para inyección.

Indicaciones: Se utiliza en el tratamiento de la diabetes mellitus.

Ipratropio/salbutamol COMBIPRASAL 0.5 Broncodilatadores 3 ml de la Vía aérea

mg/2.5 mg solución para mediante un
inhalación c/ 8h nebulizador.

Indicaciones: El Salbutamol como agonista β2, está indicado en el alivio inmediato del broncoespasmo y el
bromuro de Ipratropio un anticolinérgicos y es un fármaco de elección el tratamiento de la EPOC. Produciendo
una broncodilatación superior a la de cada componente por separado.

Lorazepam Lorazepam Aristo 1 mg Del sistema 1 mg (1 US) Oral

comprimidos nervioso; c/24h. (comprimidos)
bucodispersables EFG psicolépticos;
ansiolíticos,
derivados de las
benzodiazepinas

Indicaciones: Lorazepam tiene Propiedades ansiolíticas, reductoras de la tensión y de la agitación, así como
efectos sedantes e hipnóticos. Además, lorazepam muestra efectos miorelajantes y anticonvulsivantes. útil en el
 Prácticum XVI. Katiane Cilene Da Silva

tratamiento de pacientes que tienen problemas en conciliar sueño el paciente, así como el incremento en el
número de despertares durante la noche.

1.Macrogol Movicol solución oral Laxantes 25 ml (1 UD) Oral (solución oral

2.Cloruro de sodio en sobre osmóticos c/24h. en sobre)
3. Hidrogenocarbonato
de sodio
4. Cloruro de potasio

Indicaciones: Estreñimiento crónico.

Metamizol magnésico Nolotil 0,4 g/ml Analgésicos, Ampo. 5 ml = 2g IV intermitente.

solución inyectable y antipiréticos y Metamizol en 100 Duración: 15 min.
para perfusión espasmolíticos. ml de SSF (NaCl)
AINE ácido y al 0,9%.
Pirazolonas no Condicional si
narcótica. dolor.

Indicaciones: La principal es la analgesia, la cual es similar a la del AAS (Ácido Acetilsalicílico), siendo ambas
mayores que la analgesia del paracetamol.

Paracetamol Paracetamol Grifols Analgésicos y 100 ml = 1000 mg IV intermitente.

antipiréticos; de paracetamol. Duración: 15 min.
AINE no ácido, c/ 8h.
estructuralmente
anilidas

Indicaciones: Tratamiento a corto plazo de la fiebre y del dolor moderado. Este fármaco no tiene actividad
antiinflamatoria. Actúa a nivel central.

Metoclopramida Primperan Procinéticos, 10 mg/2 ml, en 10 IV (solución

hidrocloruro propiedades ml de SSF (NaCl) inyectable en
antieméticas. al 0,9%. bolus)
Condicional si
náuseas/vómitos.

Indicaciones: Prevención y tratamiento sintomático de náuseas y vómitos, es prácticamente indicado para

cualquier tipo de vómitos.
RAM: reacciones extrapiramidales o tipo Parkinson, hay que perfundir lento y bien, la reacción es reversible.
Como antídoto en este caso; talvez tuviera que administrar una benzodiazepina para relajar.

Pravastatina Pravastatina Cinfamed Hipolipemiantes: 20 mg (1 US) Oral

40 mg comprimidos EFG inhibidores de la c/24h. (comprimidos)
HMG-CoA
reductasa.

Indicaciones: Prevención secundaria; reducción de la mortalidad y morbilidad cardiovascular en pacientes con

antecedentes de infarto de miocardio o angina de pecho inestable y con niveles normales o elevados de
colesterol, junto a la corrección de otros factores de riesgo.
RAM: Mialgias “Rabdomiolisis”; destruición muscular y se la creatinin fosfo kinasa aumenta en 5 veces hay que
retirar.
 Prácticum XVI. Katiane Cilene Da Silva

Primidona Mysoline 250 mg Antiepilépticos 125 mg (1 US) Oral

comprimidos (barbitúricos y c/24h. (comprimidos)
derivados)

Indicaciones: Convulsiones o ataques convulsivos.

Hidrocloruro de Urolosin 0,4 mg Antagonista de los O,4 mg (1 US) Oral

tamsulosina cápsulas duras de receptores c/24h. (comprimidos)
liberación modificada. adrenérgicos α1.

Indicaciones: Preparaciones para el tratamiento exclusivo de la enfermedad prostática.

ESTADO DE LAS NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON:

1. Necesidad de Respiración. Dependiente.

Disnea en reposo con tos húmeda, utiliza gafas nasales conectadas a un sistema
cerrado de humificación. Flujo volumétrico: 2 L/min (oxigenoterapia).

2. Necesidad de Alimentación-Hidratación. Dependiente.

Dieta blanda de fácil masticación

Adulto portador de prótesis dental, con un tipo de alimentación oral de

modalidad enteral; bolo.

Accesos de hidratación; acceso venoso periférico en miembro superior derecho,

de calibre 20, con catéter endovenoso periférico, con vía salinizada a fecha de
inserción 23/01/2020.

3. Necesidad de Eliminación. Dependiente.

Patrón de eliminación inalterado, no tiene dificultad para evacuar (deposiciones

normales 1/día).

Lleva pañales durante la noche; por su dificultad de movilización y su

incontinencia ocasional, sin embargo, utiliza la botella para orinar durante el día
y durante la noche.

4. Necesidad de movilización y mantenimiento de una postura adecuada. Dependiente.

No obstante, tiene signos y síntomas de debilidad muscular.

5. Necesidad de descanso/sueño. Dependiente.

No tiene dificultad para conciliar al sueño a pesar de que toma medicación para
dormir.

6. Necesidad de vestirse/desvestirse. Dependiente.

Se muestra colaborador y capacitado para vestirse por sí solo, pero

requiere ayuda para hacerlo.

7. Necesidad de termorregulación. Independiente.

 Prácticum XVI. Katiane Cilene Da Silva

Temperatura corporal (Tª:37ºC) y coloración normal. Buena transpiración.

8. Necesidad de mantener la higiene y proteger los tegumentos. Dependiente.

Estado de la piel: integra

Hidratación: hidratada

Color: normal

Aspecto: aseado, no obstante, necesita ayuda para hacerlo.

9. Necesidad de seguridad/evitar los peligros. Dependiente.

Vulnerabilidad ante al riesgo de caídas por debilidad muscular.

Nivel de conciencia; alerta y orientado en tiempo y espacio.

10. Necesidad de comunicación. Dependiente.

Es capaz de mantener una comunicación eficaz y coherente, no tiene dificultad

para hablar y expresar sus emociones; en todo caso, no tiene buen suporte
familiar puesto que carece de acompañamiento familiar. Este es escaso, casi
nulo.

11. Necesidad de actuar según sus valores y creencias. Independiente.

En cuanto a sus inclinaciones religiosas; católico y va a la iglesia semanalmente.

Pero se preocupa mucho por su estado de dependencia, refiere a su juventud y
autonomía para las ABVD con nostalgia y mucha pena.

12. Necesidad de ocuparse para sentirse realizado. Dependiente.

Participación activa en su estado de salud y en la toma de decisiones al respecto,

aunque, muestra preocupación por sentirse una carga.

13. Necesidad de esparcimiento. Independiente.

Estado emocional variable pero estable, aunque presenta repetidamente crisis

características de la ansiedad.

14. Necesidad de aprender. Independiente.

En ocasiones, se muestra colaborador durante la realización de los

procedimientos. Ninguna alteración del aprendizaje. Preocupado por su estado
de salud. Su estado de salud le impide asumir su autocuidado.
 Prácticum XVI. Katiane Cilene Da Silva

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
Diagnósticos priorizados y evolución
- 00032. Patrón respiratorio ineficaz (NECESIDAD:1).
DEFINICIÓN: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación
adecuada.
Problema asociado (r/c): Síndrome de hipoventilación
Características definitorias (m/p): Patrón respiratorio anormal
Objetivos NOC:
[0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
Intervenciones NIC:
Planificación de actividades: Ejecución de actividades:

[3140] Manejo de la vía aérea

(1) Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución
o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
(2) Administrar aire u oxígeno humificado, según corresponda.
(3) Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

[3320] Oxigenoterapia
(1) Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
(2) Administrar oxígeno suplementario según órdenes
(3) Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría
arterial), según corresponda.

[3302] Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva.

(1) Aplicar protección facial para evitar daño por presión en la piel, si es
necesario.
(2) Controlar las condiciones que indican la idoneidad de un soporte
ventilatorio no invasivo (p. ej., exacerbaciones agudas de EPOC, asma, apnea
obstructiva del sueño).
(3) Colocar al paciente en una posición de semi-Fowler.
(4) Iniciar técnicas de relajación, si es adecuado.
Evolución: Estado respiratorio → La terapia de nebulización y las gafas nasales a 2 L/min de
forma constante, conjuntamente con las intervenciones de enfermería; han impedido la
aparición de complicaciones respiratorias. Tras realizar la auscultación pulmonar y
comprobación de la permeabilidad de las vías aéreas se constata; roncus respiratorios y presenta
esporádicamente tos húmeda no productiva. El paciente está estable y sigue su ingreso.

- 00146. Ansiedad (NECESIDAD:1).

DEFINICIÓN: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza
acompañada de una respuesta autonómica y un sentimiento de aprensión.
Factor Relacionado (r/c): necesidades no satisfechas
Características definitorias (m/p): preocupación
 Prácticum XVI. Katiane Cilene Da Silva

Objetivos NOC:
[1211] Nivel de ansiedad
[1214] Nivel de agitación
Intervenciones NIC:
Planificación de actividades: Ejecución de actividades:

[5820] Disminución de la ansiedad

(1) Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento
y pronóstico.
(2) Escuchar con atención.
(3) Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
(4) Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.

[5300] Facilitar la expresión del sentimiento de culpa

(1) Utilizar una prueba de realidad para ayudar al paciente/familia a
identificar posibles creencias irracionales.

Evolución: Ansiedad → Las actuaciones sobre la ansiedad han llegado a ser muy útiles porque
ha conseguido ayudar a disminuir su ansiedad, ha habido una disminución en las demandas de
los Orfidales de rescate por crisis de ansiedad. Parece comprender mejor que estamos ahí para
ayudarlo y que no nos refiere una carga. No ha habido un incremento en su nivel de ansiedad y
agitación, se no que una disminución. Se encuentra tranquilo y afable.

- 00046. Deterioro de la integridad cutánea (NECESIDAD:8).

DEFINICIÓN: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.
Factor Relacionado (r/c):
Externos; Hidratación y Presión sobre prominencia ósea.
Problema asociado: Traumatismo vascular
Características definitorias (m/p): Alteración de la integridad de la piel
Objetivos NOC:
[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas
[0407] Perfusión tisular: periférica
Intervenciones NIC:
Planificación de actividades: Ejecución de actividades:

[1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene

(1) Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
(2) Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de
dientes y jabón de baño, champú, loción y productos de aromaterapia).
(3) Controlar la integridad cutánea del paciente.
(4) Mantener rituales higiénicos.
 Prácticum XVI. Katiane Cilene Da Silva

[4062] Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

(1) Administrar antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, según sea
conveniente.
(2) Animar al paciente a realizar ejercicio según su tolerancia.
(3) Monitorizar el estado hídrico, incluyendo las entradas y salidas.
(4) Curar las heridas, según sea conveniente.

Evolución: Cuidados de la piel → El paciente presentaba signos de buena nutrición, ya no

necesitaba fluidos ni ningún tipo de terapia intravenosa, el aspecto de su piel y mucosas indican
una correcta hidratación. Come y bebe bien y de forma autónoma. Se ha conseguido mantener
su piel seca y hidratada y sin incidentes flebitis.

- 00085. Deterioro de la movilidad física (NECESIDAD:4).

DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente e intencionado del
cuerpo o de una o más extremidades.
Factor Relacionado (r/c): Disminución de la fuerza muscular
Problema asociado: Deterioro musculoesquelético y deterioro sensorio
perceptivo
Características definitorias (m/p): disconfort, inestabilidad postural y
disminución de las habilidades motoras gruesas.
Objetivos NOC:
[0208] Movilidad.
[0202] Equilibrio.
Intervenciones NIC:
Planificación de actividades: Ejecución de actividades:

[1800] Ayuda con el autocuidado

(1) Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado
independiente.
(2) Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir
el autocuidado.
(3) Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede
realizar la acción dada.

[0840] Cambio de posición

(1) Colocar en la posición terapéutica especificada
(2) Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para
dormir, si no está contraindicada.
(3) Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición
al paciente.
(4) Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa
específico, según corresponda.
(5) Utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de los miembros (rodillo de
mano y rodillo para el trocánter).
(6) Colocar la luz de llamada al alcance.
 Prácticum XVI. Katiane Cilene Da Silva

[6490] Prevención de caídas.

(1) Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
(2) Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para
conseguir una marcha estable.
(3) Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la transferencia del
paciente
(4) Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.

Deterioro de la movilidad física → Aplicamos los planes de cuidados respectivos. Buena

sedestación; pasa las tardes tranquilo sentado en el sillón, deambula con el andador hasta el
WC, no se observa ninguna evolución satisfactoria, tampoco ha habido un mayor deterioro de
su estado inicial.

Diagnósticos secundarios y evolución correspondiente.

- 00132. Dolor agudo (NECESIDAD: 1).
Factor Relacionado (r/c): Agentes lesivos biológicos.
Características definitorias (m/p): Conducta expresiva
Evolución: refiere no sentir dolor en el momento de la valoración al alta
(EVA=0).
- 00091. Deterioro de la movilidad en la cama (NECESIDAD: 4).
Factor Relacionado (r/c): Deterioro neuromuscular y fuerza muscular
insuficiente.
Características definitorias (m/p): Deterioro de la habilidad para
cambiar de posición por sí mismo en la cama.
Evolución: ligero cambio en su autonomía, pero sigue siendo muy
demandante.
- 00108. Déficit de autocuidado en el baño (NECESIDAD: 8).
Problema asociado (r/c): Deterioro musculoesquelético y
neuromuscular
Características definitorias (m/p): Deterioro de la habilidad para acceder
al baño, lavar el cuerpo y para secarlo.
Evolución: al igual que al ingreso, no ha habido evolución. Necesita
ayuda, no puede hacer por sí solo.
- 00110. Déficit de autocuidado en el uso del inodoro (NECESIDAD: 3).
Factor Relacionado (r/c): Deterioro neuromuscular
Características definitorias (m/p): Deterioro de la habilidad para llegar
hasta el inodoro, sentarse en el inodoro y levantarse del inodoro.
Evolución: lo mismo; al igual que al ingreso, no ha habido evolución.
Necesita ayuda, no puede hacer por sí solo.
- 00109. Déficit de autocuidado en el vestido (NECESIDAD: 6).
Factor Relacionado (r/c): Deterioro neuromuscular
Características definitorias (m/p): deterioro de la habilidad para obtener
la ropa, deterioro de la habilidad para quitarse diferentes piezas de ropa
 Prácticum XVI. Katiane Cilene Da Silva

Diagnósticos de riesgo y evolución

- 00086. Riesgo de disfunción neurovascular periférica (NECESIDAD: 4)
Problema asociado: obstrucción vascular.
Evolución: se ha mantenido estable el estado neurovascular del paciente. No
presenta ninguna alteración.
- 00004. Riesgo de infección (NECESIDAD: 9)
Factor de riesgo: Conocimiento insuficiente para evitar la exposición a
patógenos
Factor de riesgo: Tabaquismo
Problema asociado: Enfermedad crónica
Evolución: a fecha de hoy no se aprecia signo de infeccioso de ninguna clase.
00268. Riesgo de tromboembolismo venoso (NECESIDAD: 1)
Factor de Riesgo: Deterioro de la movilidad.
Problema asociado: Enfermedad crónica.
Población de riesgo: Edad > 60 años.
Evolución: se ha mantenido estable el estado del patrimonio vascular del
paciente.
- 00047. Riesgo del deterioro de la integridad cutánea (NECESIDAD: 8)
Factores de riesgo
Externo: humedad, excreciones.
Interno: presión sobre prominencia ósea.
Evolución: buen estado de piel, mucosas y faneras, paciente se encuentra
hidratado y bien nutrido.
- 00155. Riesgo de caídas (NECESIDAD: 1)
Factores de riesgo: disminución de la fuerza de las extremidades inferiores y
deterioro de la movilidad.
Evolución: Sufre caída a las 16:30 del 11/02/2020 en el baño de su habitación.
Sin consecuencias aparentes, refiere dolor en el hombro derecho que remite
por la tarde, muy inestable. Actualmente se encuentra tranquilo en este
aspecto. Ya no se ha vuelto a registrado ningún incidente durante su estancia
hospitalaria.
- 00028. Riesgo de déficit de volumen de líquidos (NECESIDAD: 2)
Problema asociado: Pérdida activa del volumen de líquido
Evolución: paciente con un buen equilibrio hídrico y electrolítico. No precisa de
terapias de fluidos.

Reflexión final:

Se han abordado todas y cada una de las necesidades del paciente y en cuanto a la diversidad
de los objetivos que se ha propuestos durante el periodo de cuidados y atención hospitalaria, se
ha hecho especial hincapié en aquellas que han precisado un mayor requerimiento cuanto a la
intervención y resolución o cumplimentación de dichos objetivos. También se ha perseguido
fomentar la autonomía del paciente para potenciar sus capacidades con la finalidad de retrasar
su proceso de dependencia y aumentar su calidad de vida.
 Prácticum XVI. Katiane Cilene Da Silva

Para la cumplimentación de estos objetivos, se ha trabajado en un ambiente multidisciplinar

integrado por médicos neurólogos, especialistas en rehabilitación, fisioterapeutas,
neuropsicólogos, personal de enfermería y trabajadores sociales.

ANEXO
 Prácticum XVI. Katiane Cilene Da Silva

Pasos para la creación de un razonamiento clínico según la propuesta del modelo AREA
 Prácticum XVI. Katiane Cilene Da Silva

Bibliografía

(1-5)

(1) Estrada Quiroz MG, Rizo Velasco AD. Estudio de caso a una persona con alteración ¿½n en
la necesidad de oxigenación ¿½n secundaria a hemorragia intraparenquimatosa basado en el
modelo conceptual de Virginia Henderson. Enfermería ¿½a universitaria 2012 06/;9(2):46-60.

(2) NNN Consult. 2020 2018-.

(3) Vademecum. 2020; Available at: https://www.vademecum.es/.

(4) AEMPS. AGENCIA ESPAÑOLA DE MEDICAMENTOS

Y PRODUCTOS SANITARIOS. 2020.

(5) Vallejo JCB. Sobre el modelo AREA y el Proceso Enfermero. Inquietudes: Revista de
enfermería 2006;12(35):21-29.