Cordales incluidos.

Patología, clínica y tratamiento del tercer

molar incluido.
La erupción del tercer molar en la población caucásica se produce en el inicio de
la vida adulta (18-25 años) denomina muela del juicio, molar de la cordura o
cordal.
La edad media de erupción de los cordales en los varones es de 19,9 años y de
20,4 años en las mujeres. Se acepta como normal que pueda existir un retraso de
la erupción de aproximadamente dos años (Fanning). Los terceros molares son los
dientes que con más frecuencia se hallan incluidos, de acuerdo con Archer que
marca este orden de frecuencia:
- Tercer molar superior.
- Tercer molar inferior.
- Canino superior.
- Segundo bicúspide inferior.
- Canino inferior.
- Segundo bicúspide superior.
- Incisivo central superior.
- Incisivo lateral superior.
En esta estadística es más frecuente la inclusión del cordal superior. El tercer
molar es el último diente en erupcionar, por lo que fácilmente puede quedar
impactado o sufrir desplazamientos, si no hay espacio suficiente en la arcada
dentaria. ya sea por motivos terapéuticos o profilácticos.
ETIOLOGÍA
La frecuencia de patología inducida por el tercer molar es muy elevada, y en
nuestro medio sobre todo el cordal inferior, debido a condiciones embriológicas y
anatómicas singulares.
CONDICIONES EMBRIOLÓGICAS
Los terceros molares nacen de un mismo cordón epitelial, pero con la
característica de que el mamelón del tercer molar se desprende del segundo
molar, como si de un diente de reemplazo se tratara. La calcificación de este
diente comienza a los 8-10 años, la calcificación completa sucede hasta los 25
años de edad, y va a realizarse en un espacio muy limitado. El tercer molar
superior, situado muy alto en la tuberosidad maxilar, al crecer provoca su
migración hacia el reborde alveolar, entre el segundo molar y la sutura
pterigomaxilar. El germen del tercer molar inferior nace al final de la lámina
dentaria. Este fenómeno acentúa su oblicuidad primitiva y le obliga, para alcanzar
su lugar normal en la arcada por detrás del segundo molar, con lo que termina
implantándose hacia lingual, si es que lo logra. El enderezamiento del diente
termina, por lo general, a los 18 años.
CONDICIONES ANATÓMICAS
La evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por las condiciones
anatómicas; así, debemos destacar el insuficiente espacio retromolar, que produce
la inclusión del cordal inferior. La falta de espacio como factor etiológico de la
inclusión de los terceros molares inferiores es incontestable; la distancia punto Xi-
segundo molar es mayor en individuos con dentición completa que en aquellos
que tienen el cordal incluido.
Las referencias anatómicas empeoran aún más el problema provocado por la falta
de espacio óseo. Estas son:
- Delante. El segundo molar limita el enderezamiento del tercer molar que puede
traumatizarlo a cualquier nivel.
- Debajo. El tercer molar está en una relación más o menos estrecha con el
paquete vásculo-nervioso contenido en el conducto dentario inferior. Esta
proximidad es el origen de distintas alteraciones reflejas.
- Arriba. La mucosa, laxa y extensible, no se retrae con el cordal, con lo que se
puede formar, detrás del segundo molar, un fondo de saco donde los
microorganismos pueden multiplicarse y provocar una infección. El tercer molar
está situado en una zona estratégica -encrucijada o "carrefour"- que hace
comunicar entre ellos.
CLASIFICACIÓN
la clasificación de Pell y Gregory. Se basa en una evaluación de las relaciones del
cordal con el segundo molar y con la rama ascendente de la mandíbula, y con la
profundidad relativa del tercer molar en el hueso.
RELACIÓN DEL CORDAL CON RESPECTO A LA RAMA ASCENDENTE DE LA
MANDÍBULA Y EL SEGUNDO MOLAR
- Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la
parte distal del segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal de la
corona del tercer molar.
- Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal
del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer
molar.
- Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama dela mandíbula.
En el maxilar superior se valora la relación del cordal respecto a latuberosidad
maxilar y el segundo molar.
PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR EN EL HUESO
- Posición A. El punto más alto del diente incluido está al nivel, o por arriba, de la
superficie oclusal del segundo molar.
- Posición B. El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la línea
oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar.
- Posición C. El punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de la línea
cervical del segundo molar.
CLASIFICACIÓN DE WINTER
Winter propuso otra clasificación valorando la posición del tercer molar en relación
con el eje longitudinal del segundo molar.
- Mesioangular.
- Horizontal.
- Vertical.
- Distoangular.
- Invertido.
En el maxilar superior podemos aplicar los mismos criterios:
1) Relación del diente con respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar.
2) Profundidad relativa del tercer molar en el hueso.
3) Posición del diente en relación con el eje longitudinal del segundo molar.
 PATOGENIA
TEORÍA DE MOTY
Los accidentes tienen su origen en la supuración espontánea de una inclusión
epitelial situada por detrás del tercer molar.
TEORÍA MECÁNICA
La irritación y la inflamación son debidas a la falta de espacio, a la dureza de la
encía y a la resistencia del hueso. Esta patogenia mecánica explica también que
las presiones del tercer molar contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-
canino produzcan desplazamientos dentarios (apiñamiento anterior) y alteraciones
de la oclusión (contactos prematuros y patología disfuncional de la articulación
temporomandibular).
TEORÍA DE CAPDEPONT
Esta teoría atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad pericoronaria y
a la retención microbiana que se produce en el interior de esta cavidad. La
oblicuidad del cordal entraña la rotura de la pared del saco pericoronario contra el
segundo molar. La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales
delsegundo molar hasta su borde superior, a partir de donde se continúa con el
rodete mucoso.
TEORÍA NEUROLÓCICA
El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de los
accidentes reflejos por irritación del nervio trigémino, y de los problemas
vasomotores secundarios por las importantes conexiones del sistema simpático
que acompañan al nervio alveolar inferior y los vasos en el conducto dentario
inferior.
CLÍNICA
Los accidentes originados por el tercer molar son variados y de intensidad Distinta.
(caries en la cara distal del segundo molar) hasta estados más graves como la
producción de una grave infección del suelo de la boca, la formación de un quiste
dentígero o (carcinoma intraóseo)
En individuos de raza negra no acostumbra a existir "falta de espacio" y en general
no suelen aparecer tantos accidentes de erupción del tercer molar, al contrario de
la raza blanca y en individuos de nuestro país. En estos últimos. Las
complicaciones originadas por el tercer molar pueden clasificarse en infecciosas,
tumorales, mecánicas, nerviosas y un último grupo de accidentes diversos.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar pueden ser
locales como la pericoronaritis que es la más frecuente, regionales como distintos
tipos de abscesos cervicofaciales y sistémicas. Tanto las complicaciones
regionales como las sistémicas, son una secuencia que puede instaurarse por
tratamiento defectuoso, disminución de las defensas del paciente, etc.
Pericoronaritis
Es posible definir la pericoronaritis como la infección que afecta los tejidos blandos
que rodean la corona de un diente parcialmente erupcionado; la inflamación
resultante puede ser aguda, subaguda o crónica. cualquier diente puede estar
implicado por este trastorno inflamatorio, pero en la práctica, el tercer molar
inferior
La infección se produce en los restos del folículo comprendido entre la corona del
diente incluido, el hueso circundante y el tejido gingival. Cuando la infección sólo
afecta el tejido gingival que cubre el cordal, se denomina operculitis. La
pericoronaritis es una situación muy común que aparece por igual en ambos sexos
Pericoronaritis aguda serosa o congestiva
Existe un dolor espontáneo en la región retromolar que se acompaña de molestias
a la masticación La presión de la mucosa pericoronaria es dolorosa y produce la
salida de una serosidad turbia, seropurulenta o de sangre. La evolución de esta
pericoronaritis es variable. Espontáneamente o bajo la influencia del tratamiento,
el dolor desaparece y la pericoronaritis evoluciona hacia la remisión. Una nueva
crisis es posible a más corto o largo plazo (6-12 meses). Pero esta inflamación
puede evolucionar hacia una pericoronaritis supurada.
Pericoronaritis aguda supurada
La pericoronaritis aguda o supurada se caracteriza por existir la clínica inflamatoria
típica: Dolor, tumor, rubor y calor. Destacamos la clínica más característica:
• Dolor intermitente, palpitante e intenso que aumenta con la masticación y que
puede producir insomnio. Existe irradiación hacia distinas zonas faciales en
especial hacia el oído.
• Trismo, que normalmente es poco intenso y es un efecto antiálgico.
• Disfagia y dificultad a la masticación que suele ser el testimonio de la
propagación de la inflamación hacia el (pilar anterior), que están enrojecidas y
edematosas.
• Supuración en la zona del tercer molar. La encía está tumefacta y dolorosa, y
puede existir ulceración o descamación en la zona del opérculo, que puede
mostrar signos de indentación del diente superior e incluso mordeduras de la zona
yugal. Puede notarse fetidez bucal (halitosis).
• La encía se presenta rojiza o rojoviolácea y cubierta de abundante saburra,
restos alimenticios y coágulos de sangre. La vasodilatación local ocasiona un
aumento de la temperatura de la región.
• Aparición de adenopatías cervicales en especial de las zonas submaxilar y
goniana.
• Signos generales: incremento de la temperatura (fiebre), pulso y frecuencia
respiratoria aumentadas, astenia, anorexia, etc. La evolución puede seguir dos
caminos:
- Regresión total, que es menos frecuente que en la forma congestiva. Es muy
frecuente brotes de agudización que remiten en el plazo de unos días, con o sin
tratamiento, que son seguidos por un período asintomático o de leves molestias
hasta el nuevo brote.
- Progresión de la pericoronaritis, hacia los tejidos cercanos, empezando por la
formación de un absceso submucoso. Esta infección odontogénica puede avanzar
hasta producir complicaciones mucosas, ganglionares u óseas. Puede existir una
pericoronaritis subaguda. Los signos locales son más suaves, pero permanece un
capuchón mucoso inflamado, adenopatías submaxilares dolorosas, etc.
Pericoronaritis crónica
La persistencia del absceso submucoso, por no existir drenaje, producirá
una pericoronaritis crónica en la que los síntomas están atenuados, existe una
molestia local, con irradiación hacia la zona auricular, y con algunos períodos de
limitación de la apertura bucal. Existe un dolor sordo o molestias leves que duran
más o menos un día y que se espacian con remisiones a lo largo de varios meses.
Esta pericoronaritis crónica puede acarrear distintos problemas, de los que
destacamos los siguientes:
• Gingivitis crónica.
• Alteraciones periodontales del segundo molar.
• Halitosis.
• Alteraciones digestivas.
• Astenia.
• Hiperplasia amigdalina con faringitis crónica.
• Amigdalitis.
Para ello debemos efectuar un estudio clínico (epidodios de pericoronaritis aguda
previos) y un estudio radiológico.
Complicaciones de la pericoronaritis
La pericoronaritis del tercer molar puede provocar distintos tipos de
complicaciones:
Complicaciones mucosas
- Estomatitis odontiásica. En un primer estadio aparece una estomatitis
eritematosa con papilas sangrantes que pueden evolucionar hacia la ulceración
apareciendo "papilas decapitadas" y cubiertas de un exudado gris amarillento de
tipo fibroso. Normalmente ocupa una hemiarcada (especialmente la inferior) puede
presentarse como una gingivitis anterior exclusivamente. Puede progresar hacia
un estadio ulcerativo, constituyendo una estomatitis úlcero-membranosa.
- Angina de Vincent. cuando esta estomatitis se extiende hacia atrás, al velo del
paladar y a las amígdalas.
- Ulceración amplia, tórpida y poco dolorosa situada en el capuchón y en la
mucosa por detrás del cordal. Esta ulceración tiene un aspecto pseudo-neoplásico
que hace preciso el diagnóstico diferencial con un carcinoma de células
escamosas de la mucosa retromolar en fase inicial
Complicaciones por celulitis buco/aciales
Estas aparecen por la fistulización o extensión a través de los espacios celulares.
La infección camina por el tejido celular entre la cortical externa de la mandíbula y
el músculo buccinador pudiendo formar un absceso por delante del borde anterior
de este músculo y detrás de los músculos del mentón y los labios, a nivel de los
premolares inferiores. Puede existir un dolor importante, trismo, producido por la
irritación de la colección purulenta sobre las fibras nerviosas.
Si la infección avanza hacia dentro debido a la presencia del músculo milohioideo,
existe la posibilidad de que se produzca un absceso supra o inframilohioideo. Si
es supramilohioideo, aparecerá un absceso del suelo de la boca y veremos una
tumefacción que, partiendo del cordal se extiende hacia delante, levantando la
lengua y con una mucosa de aspecto rojizo con edema sublingual.
Complicaciones ganglionares
Podemos encontrarnos distintos cuadros:
- Adenitis simple, congestiva o reactiva: Es un cuadro banal que acompaña toda
pericoronaritis; así, los ganglios satélites a la zona inflamada aparecen dolorosos,
aumentados de volumen y se pueden palpar con mayor o menor facilidad en forma
de adenomegalia crónica.
- Adenitis supurada: La infección ganglionar puede evolucionar de forma
independiente por los siguientes motivos:
• Pericoronaritis crónica supurada.
• Ulceración y traumatismo del capuchón mucoso por los molares superiores.
• Tratamiento inadecuado de la pericoronaritis como la exéresis del capuchón
mucoso ("décapuchonage") o la aplicación del termocauterio.
• Infección local, regional o general sobreañadida. Los signos generales son
importantes y siempre constantes. La extracción del tercer molar puede precipitar
la evolución hacia la supuración
- Adenoflemón: En las infecciones de gran virulencia o cuando el estado general
del paciente está resentido, Existe una afectación del tejido periganglionar con
siembra microbiana. El ganglio está considerablemente aumentado de volumen,
doloroso a la palpación y espontáneamente con tendencia a la supuración, la cual
se abre camino por sí misma o por la intervención del cirujano. A la palpación
existirán dos zonas:
• Una zona periférica edematosa blanda que borra los límites y los difumina.
• Otra zona central muy dura y dolorosa hacia delante.
La extracción del tercer molar se efectúa a menudo en un segundo tiempo.
Complicaciones óseas
Este tipo de complicaciones son actualmente muy raras, y en todo caso pueden
verse con más frecuencia en pacientes de la tercera edad. Se establecen tras una
evolución lenta, tórpida y difícil de una pericoronaritis crónica, y casi nunca las
vemos de entrada. Podemos encontrarnos distintos tipos de osteítis, periostitis,
osteoperiostitis. en ella además de los signos de la celulitis bucofacial
encontraremos los signos de la afectación ósea: dolor muy importante que
produce insomnio, trismo intenso e irreductible, dolor a la palpación del ángulo y
del borde posterior de la mandíbula, movilidad del cordal y dolor a la percusión. La
evoluciones lenta Los signos generales son muy intensos (fiebre,astenia, etc.).
Complicaciones infecciosas a distancia
La pericoronaritis crónica, la osteítis, los granulomas, etc., que puede originar un
tercer molar, pueden ser punto de partida de una infección a distancia; los
gérmenes pueden desplazarse entre los planos anatómicos. La infección puede
ser generalizada y dar un cuadro clínico en el que destacan la asociación de fiebre
oscilante, de poca importancia pero constante, astenia, y aumento de la velocidad
de sedimentación globular.
La infección puede localizarse a mayor o menor distancia y producir distintos
cuadros:
- Localización ocular (uveítis).
- Localización mediastínica (mediastinitis).
- Localización renal (nefritis).
- Localización cardíaca (endocarditis).
COMPLICACIONES TUMORALES
Se deben en la mayoría de los casos a la infección crónica del saco pericoronario,
a la infección apical, a la periodontitis y a la aparición de quistes del folículo
dentario, porque el tercer molar no ha podido erupcionar correctamente. Por orden
de importancia, distinguiremos:
Granulomas
El proceso infeccioso crónico local puede inducir la formación de tejido de
granulación que se encuentra sobre todo en la cara posterior del tercer molar
aunque también puede aparecer en sus caras vestibular, mesial y lingual. Es
también frecuente la aparición de granulomas apicales en el tercer molar, cuando
éstos están afectados por caries extensas.

Quistes paradentales
Pueden aparecer granulomas marginales en las zonas anterior o posterior que son
considerados como quistes laterocoronarios, quistes inflamatorios colaterales o
paradentales. Actualmente se acepta que el origen de estos quistes paradentales
es el ligamento periodontal (restos epiteliales de Malassez) del tercer molar.
Quistes radiculares
La infección puede propagarse al ápice dentario y provocar la formación de
granulomas perirradiculares, pero igualmente pueden aparecer quistes
directamente o sobre un granuloma previo. El estímulo delos restos epiteliales
periapicales puede acarrear la aparición de un quiste que rodea la raíz dentaria.
Quistes foliculares o dentígeros y queratoquistes
El tercer molar inferior es el diente que participa con mayor frecuencia en la
formación de quistes foliculares. Cuando el cordal está completamente incluido,
pueden aparecer quistes a expensas del folículo dentario. A menudo pero en otros
casos pueden causar tumefacción intrabucal o facial, dolor, etc
Ameloblastomas y tumores malignos
El tercer molar puede estar implicado en la aparición de ameloblastomas y
tumores malignos, en la mayoría de los casos a expensas de quistes foliculares y
queratoquistes. Los quistes foliculares y pericoronarios del tercer molar y los
quistes primordiales, después de una exéresis incorrecta, pueden recidivar como
ameloblastomas; Cuando el procedimiento quirúrgico es indispensable, deberá
efectuarse con el mínimo traumatismo de los tejidos blandos y del hueso, y con
una prolongada y potente cobertura antibiótica pre y postextracción.
COMPLICACIONES MECÁNICAS
Ulceración yugal o lingual
Cuando el tercer molar se encuentra en linguoversión o en vestíbuloversión,
puede traumatizar la mucosa yugal o lingual y producir una ulceración banal, pero
este microtrauma repetido puede inducir una leucoplasia, que incluso puede llegar
a transformarse en un carcinoma decélulas escamosas. puede ocasionar
sintomatología: dolor, quemazón, etc.
Lesiones en el segundo molar
Cuando el cordal está en mesioversión u horizontal, éste ejerce una presión
importante sobre la cara distal del segundo molar, según sea por encima o por
debajo del cuello dentario, implicará una lisis o caries a nivel del cuello o la corona
dentariao una rizolisis de la raíz distal Debe tenerse la precaución de no confundir
estas lesiones con las sombras, que producen en las radiografías.
Las lesiones en el cuello o corona dentaria pueden conducir a una caries con
afectación dentinaria e incluso pulpar con las complicaciones habituales que esto
puede implicar. La reabsorción radicular del segundo molar se suele observar
preferentemente en hombres jóvenes menores de 30 años (Nitzan y cois).
Desplazamientos dentarios
Los desplazamientos dentarios son producidos por la presión y empuje que
ejercen los terceros molares sobre los otros dientes y en especial en el grupo
incisivo-canino, y que son motivo de apiñamiento dentario anterior (llamado
apiñamiento terciario por Van der Linden. Pueden existir distintos tipos de
movimientos:
- Rotación de los incisivos.
- Malposición de todo el grupo incisal.
- Acabalgamiento de los incisivos.
-Retrusión de los incisivos con respecto a los caninos que están en
vestibuloversión. Estas anomalías incisivo-caninas favorecen la aparición de
caries interproximales y de enfermedad periodontal.
Como conclusión podríamos decir que el apiñamiento incisivo terciario en adultos
jóvenes es un hecho fisiológico resultante de la acción concomitante, simultánea y
sincrónica de varios procesos: la erupción del tercer molar, la reducción de la
longitud de arcada, la acción de los tejidos blandos perfórales, etc
Alteraciones de la articulación temporomandibular
La aparición de patología de la articulación temporomandibular (ATM), que puede
ir desde un simple problema muscular a una grave disfunción discal, se relaciona
con las alteraciones que el tercer molar produce en la oclusión
COMPLICACIONES NERVIOSAS
Suelen aparecer normalmente asociadas a complicaciones infecciosas
aunque pueden presentarse de forma aislada lo que dificultaría su diagnóstico. En
estos casos, a menudo sólo al efectuar la extracción del tercer molar, podremos
demostrar la relación causa-efecto. pero esto no significa que todos los dientes en
inclusión intraósea profunda deban extraerse inmediatamente, sino que primero
debe corregirse todo estado patológico.
Alteraciones sensitivas
Algias faciales
Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores bucofaciales:
- Dolor mandibular. irritación del nervio dentario inferior con aparición de dolores
vivos en el ángulo mandibular a la presión de la zona.
- Algias de tipo neurálgico. dolores que simulan una neuralgia facial esencial, con
un dolor permanente de fondo con episodios paroxísticos nocturnos. Estos se
irradian a distintas zonas cervicofaciales: sínfisis, zona laterocervical, zona
preauricular, etc.
- Otalgias. Equivocadamente el paciente consulta al otorrinolaringólogo que no
encuentra patología ótica.
- Algias linguales. dolores linguales en relación con la presencia de un tercer molar
inferior incluido.
- Algias diversas asociadas a trastornos vasomotores y reflejas. Con referencia a
las algias bucofaciales deben tenerse presente distintas consideraciones:
• La extracción del diente puede eliminar el dolor provisional mente, aunque al no
ser ésta la causa, las algias reaparecerán.
• La exodoncia puede transformar un síndrome de algias inter mitentes en un
cuadro de dolor continuo.
• El dolor puede abandonar la rama inferior del nervio trigémino pero fijarse en otra
de sus ramas.
• Algunas neuralgias etiquetadas como esenciales pueden, en algunos casos,
desaparecer tras la extracción de un tercer molar.

Alteraciones de la sensibilidad
- Disminución de la sensibilidad pulpar a los agentes térmicos, en comparación
con el lado que no presenta un tercer molar incluido.
- Trastornos de la sensibilidad mentoniana, que pueden presentarse como un
déficit discreto, una pérdida o disminución de la sensibilidad térmica o como
alteraciones de la sensibilidad táctil.
- Hiperestesia cutánea en la zona de emergencia del nervio suboccipital de Arnold.
Alteraciones motoras
Pueden presentarse trastornos de tipo motor como tics, espasmos labiales, trismo,
parálisis facial ipsilateral y alteraciones motoras oculares como la midriasis
ipsilateral.
Trastornos secretores
Suelen tener un origen vasomotor y están en relación normalmente con las
glándulas salivales; pueden aparecer:
- Sialorrea, hiposialia o asialia.
- Tumefacción de las glándulas salivales, preferentemente de la pa
rótida y/o la submaxilar.
Trastornos trófico cutáneo-mucosos
Se han descrito distintos tipos de estos trastornos:
- Congestión de la encía.
- Hipertermia cutáneo-mucosa.
- Eritemas cutáneos.
- Acné rosácea.
- Herpes en la región del nervio mentoniano.
- Alopecia. En el cuero cabelludo pueden aparecer placas amplias de alopecia.
Trastornos sensoriales
Se han relacionado normalmente con el oído y la visión:
- Hipoacusia.
- Zumbidos de oídos (acúfenos).
- Disminución de la agudeza visual.
COMPLICACIONES DIVERSAS
Caries
Cuando un cordal incluido está en mayor o menor grado en contacto con la
cavidad bucal, tiene una susceptibilidad a la caries muy acusada porque se
acumulan restos de comida y porque es difícil mantener limpia esta zona. tarde o
temprano se forma una caries en la cara oclusal del tercer molar. Los mismos
factores que afectan al tercer molar retenido también aumentan la frecuencia de
caries del segundo molar adyacente.
Patología periodontal
La impactación constante de alimentos entre un tercer molar parcialmente
erupcionado y en mesioversión y el segundo molar puede ocasionar inflamación y
pérdida ósea. Se cree que en estos casos se potencia la flora periodontopatógena.
Esta bolsa periodontal debilita el apoyo óseo del segundo molar, que puede
volverse móvil.
La extracción de un diente en presencia de cualquier inflamación gingival aguda
producirá, por lo menos, un alvéolo infectado y, a lo más, una osteomielitis maxilar
aguda.
Reabsorción del tercer molar
Esto sucede con mayor frecuencia en dientes que no están en comunicación
directa con la cavidad bucal, es decir, que están en inclusión intraósea completa.
A menudo estos dientes están anquilosados, el hueso circundante es muy denso.
Tercer molar incluido en un maxilar desdentado
A menudo están cubiertos de hueso por completo, pero si no es así, esta área
deberá sostener una prótesis dentaria; la compresión de la mucosa entre la corona
y la prótesis producirá dolor. Estos problemas acontecen porque conforme avanza
la reabsorción maxilar, estos dientes incluidos se hacen más superficiales, y
pueden interferir con el ajuste de una prótesis completa, causan dolor por caries o
producen una infección gingival Las complicaciones más frecuentes son:
- Infección local que evoluciona a la formación de una fístula.
- Flemón perimandibular que puede dar una fístula cutánea.
- Abscesos cervicofaciales.
- Fractura patológica.
La extracción de los terceros molares retenidos en personas de edad avanzada
suele ser difícil Para evitar esto, por lo general todo cordal no erupcionado o
incluido debe extraerse junto con el segundo molar cuando éste deba eliminarse,
como preparación a la colocación de una prótesis parcial o completa.
Tercer molar inferior y fracturas de Mandíbula
El tercer molar inferior debilita el ángulo mandibular, en especial si está incluido, lo
que hace que las fracturas iatrogénicas o traumáticas sean relativamente
frecuentes a este nivel. Si un cordal se encuentra en el foco de fractura, él mismo
puede estar fracturado y entonces ser el motivo de que se produzca una infección,
osteítis, etc.
Si el cordal está en la línea de fractura y no se da alguna de las circunstancias
ya nombradas, no procede intentar extraerlo de entrada.
CORRELACIÓN DE LA CLÍNICA CON LA POSICIÓN
DEL TERCER MOLAR
Todos estos datos clínicos expuestos pueden relacionarse con la posición
del cordal:
*Cuando el saco pericoronario del tercer molar está por debajo del cuello
anatómico del segundo molar pueden aparecer trastornos reflejos y patología
referida a la ATM.
*Si el saco pericoronario del tercer molar está en contacto con la corona del
segundo molar, produce principalmente problemas infecciosos.
*Cuando el tercer molar está erupcionado pero está cubierto en mayor o menor
grado por el capuchón de encía, aparecen fundamentalmente problemas del tipo
de pericoronaritis.
*Si el tercer molar está bien erupcionado pero con lesión del rodete gingival,
existirá patología en el fondo de saco retromolar.
*Los cordales heterotópicos pueden localizarse en la apófisis coronoides, en el
reborde basilar o a nivel del cóndilo mandibular, etc. y los accidentes que pueden
provocar pueden ser muy variados.
COMPLICACIONES DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
El tercer molar superior suele estar en una posición anormal, casi siempre
vestibulizado, pero sin ningún obstáculo que lo impacte. el tercer molar superior
debemos reconocer que éstos son fundamentalmente al erupcionar; por ello
acontecen a menudo a una edad más avanzada. Destacamos los más frecuentes:
- Pericoronaritis congestiva o supurada.
- Ulceración mecánica de la mucosa yugal del pilar anterior del velo del paladar o
de la región amigdalina.
- Las complicaciones infecciosas son excepcionales, lo mismo que las
complicaciones óseas.
- Las complicaciones ganglionares son raras; suelen afectarse los ganglios
genianos y submaxilares.
- Las complicaciones nerviosas: neuralgias bucofaciales, trastornos trófico
cutáneo-mucosos (afectan a la región occipital), etc.
- Síndrome de Sluder. Este síndrome afecta de modo particular el cordal superior.
Se caracteriza por:
• Síndrome doloroso unilateral irradiado hacia arriba y hacia la región frontal, hacia
la zona auricular y algunas veces también hacia el brazo.
• Síndrome vasomotor que produce lagrimeo y rinorrea.
ESTUDIO RADIOLÓGICO
Es imprescindible realizar siempre un estudio radiológico preciso que muestre todo
el tercer molar incluido y las estructuras que le rodean.
Con estas placas radiográficas se hace un estudio detallado de la corona y las
raíces del cordal, del hueso, del conducto dentario inferior, de las relaciones con el
segundo molar y en el tercer molar superior, de su relación con el seno maxilar.
Asimismo, podemos detectar la posible presencia de patología asociada,
Destacamos los siguientes puntos, referidos principalmente al tercer molar inferior:
ACCESO
Para determinar la accesibilidad del tercer molar, debe estudiarse la inclinación de
la línea radioopaca producida por la cresta oblicua externa; el acceso es deficiente
si la línea es vertical, mientras que es excelente si es horizontal.
La accesibilidad del cordal puede también valorarse midiendo la distancia entre el
segundo molar y la rama ascendente de la mandíbula.
POSICIÓN Y PROFUNDIDAD
Se trazan tres líneas imaginarias sobre una radiografía estándar; para facilitar su
estudio, las líneas imaginarias reciben los nombres de colores diferentes y se
llaman "blanca u oclusal", "ámbar o alveolar" y "roja o perpendicular",
respectivamente.
En primer lugar, debemos valorar en la radiografía el eje longitudinal del diente
incluido, como horizontal, vertical o con inclinación mesial o distal; por tanto
etiquetaremos la inclusión de vertical, horizontal, mesioangular o distoangular,
respectivamente Cuando existe una inclusión vertical, la anchura anteroposterior
del tabique interdentario ubicado entre el segundo y tercer molar es similar a la del
existente entre el primero y segundo molar. En segundo lugar pasamos a dibujar
las líneas de Winter:
Línea blanca
Se extiende a lo largo de las superficies oclusales de los molares erupcionados y
se prolonga posteriormente por encima de la región del tercer molar. De inmediato
se hace evidente la inclinación de la inclusión; así, la superficie oclusal del cordal
incluido en posición verticales paralela a la línea "blanca" y cuando la inclusión es
distoangular, la superficie oclusal del diente incluido y la línea "blanca" convergen
por delante del tercer molar.
Línea ámbar
Se traza la segunda línea imaginaria, llamada por conveniencia "ámbar", desde la
superficie del hueso localizado por distal del cordal a la cresta del tabique
interdentario entre el primer y segundo molar. Para evitar errores al trazar la línea,
es indispensable diferenciar la sombra producida por la cresta oblicua externa y la
que resulta del hueso situado por distal del tercer molar. La línea "ámbar" indica la
zona de hueso alveolar que encierra o cubre al tercer molar incluido.
Línea roja
Se utiliza la tercera línea o línea "roja" para medir la profundidad a la que está el
diente incluido en la mandíbula y corresponde a una perpendicular trazada hacia
abajo desde la línea "ámbar" hasta un punto imaginario de aplicación para un
botador. Conforme aumenta la profundidad del diente en el hueso, la línea "roja"
es más larga y más complicada será la extracción.
Cuando se calcula la profundidad de las inclusiones distoangulares, se debe trazar
la línea perpendicular "roja" hacia la unión amelocementaria de la cara distal del
molar incluido.
Para poder establecer si un cordal incluido está en posición lingual o vestibular, es
necesario hacer una radiografía oclusal. Si la superficie oclusal del tercer molar
está orientada hacia la lengua, se dice que existe una oblicuidad lingual, mientras
que, si la superficie oclusal se dirige hacia la zona yugal, está en desviación
vestibular. La posición lingualizada aumenta la dificultad de la extracción y la
vestibulización
la disminuye.
ESTUDIO DE LAS RAÍCES
Ningún molar tiene características parecidas a las que presenta el tercer molar
inferior, en lo que respecta a número, forma, tamaño, disposición y anomalías de
las raíces. En su conjunto, las raíces del tercer molar pueden asemejarse a un
cono de base superior, que coincide con el cuello dentario. Dentro de este cono
son posibles todas las presentaciones de raíces que Ries Centeno agrupa en
distintos tipos. Son también frecuentes los terceros molares con ambas raíces
unidas o fusionadas formando una única raíz de forma cónica. Es posible
encontrar raíces supernumerarias, con enanismo o gigantismo, que se acoplan a
cualquiera de las raíces. Es posible localizar pequeñas raíces secundarias con
inclinación vestibular o lingual con el uso de una lupa de mano; no obstante estas
pequeñas raíces pueden estar superpuestas y no ser visibles en la placa
radiográfica.
Puede existir una serie de factores que tiendan a inducir a error:
- Técnica radiográfica deficiente. Una mala aplicación de las técnicas radiográficas
puede inducir a interpretaciones incorrectas.
- Insuficiente proyección distal de la película Si ésta no alcanza distalmente a
cubrir toda la anatomía del tercer molar, pueden dejarse de ver problemas que
asientan en la zona radicular.
- Anomalías radiculares no visibles en la radiografía Algunas de ellas,
dilaceraciones hacia vestibular o lingual, curvatura de los ápices, etc., pueden no
estar exactamente reproducidas en la radiografía, por superposición de planos o
distorsiones.
ESTUDIO DE LA CORONA
La corona del tercer molar incluido puede presentar distintas variedades de forma,
tamaño y estado que es preciso conocer. A pesar de que la forma de la corona del
cordal incluido raras veces es motivo de dificultades para su extracción, es más
difícil extraer molares con coronas cuadradas grandes y cúspides prominentes que
los que tienen coronas cónicas pequeñas y cúspides planas. La corona del tercer
molar puede ser tri, tetra o multicuspídea y poseer lóbulos, tubérculos o cúspides
adicionales. Puede, por otra parte, presentar caries, obturaciones, fracturas,
reabsorciones, etc.
La forma de la corona y de las cúspides es muy importante cuando la vía de
extracción del tercer molar queda completamente obstruida por el segundo molar.
Cuando existe torsión del tercer molar, éste presentará una cavidad pulpar más
pequeña u obliterada, y el esmalte perderá su contorno nítido en comparación con
las características de otro molar que se encuentre en posición normal.
ESTUDIO DEL HUESO
La textura del hueso que recubre y/o rodea el tercer molar puede variar entre los
individuos, así como con la edad y los diferentes tipos de hueso del mismo sujeto;
el hueso tiende a hacerse más esclerótico y menos elástico conforme la persona
envejece y es posible establecer con precisión la calidad y cantidad de hueso por
medios radiográficos bien estandarizados en los métodos de exposición y
revelado.
Su estudio anatomorradiológico está referido a la cara del molar que cubre:
Hueso mesial
Es la porción ósea que se encuentra entre la cara distal del segundo molar y la
cara mesial del tercer molar, dispuesta de tal modo que cubre parcial o totalmente
esta última haciéndola accesible o inaccesible al instrumental de extracción. tiene
la forma de una pirámide de base inferior y cuatro caras de las cuales la cara
externa o vestibular y el vértice superior son de interés quirúrgico. En este vértice
podemos encontrar distintos tipos de patología (osteítis, granulomas, quistes, etc.).
Hueso vestibular
Es el hueso que cubre la cara vestibular del tercer molar incluido, representa una
amplia zona de hueso comprendida entre el molar y la cortical externa, es
sumamente sólido y resistente, y de distinto espesor dependiendo del tipo de
inclusión del cordal; su eliminación exige el uso de fresa quirúrgica
Hueso distal
Es la porción de hueso que cubre la cara distal del tercer molar; mediante el
estudio radiológico es posible determinar su forma, dimensión, extensión y
consistencia, todo ello de gran interés para la cirugía de la zona. El hueso distal es
de una arquitectura sólida y se describe como una ancha planicie deprimida en su
centro.
Hueso lingual
Es el hueso que cubre la cara lingual del tercer molar; tiene una consistencia débil
por su escaso espesor y poca resistencia, por lo que es fácilque se fracture. En
ocasiones, como consecuencia de procesos patológicos, el hueso lingual ha
desaparecido, y ha sido reemplazado por el saco pericoronario o por tejido de
granulación. Este adelgazamiento o fragilidad del hueso lingual explica la alta
frecuencia de complicaciones en esta zona: fractura ósea, lesión del nervio lingual,
desplazamiento de raíces o del tercer molar al suelo de la boca por debajo de la
inserción del músculo milohioideo, etc.
Hueso oclusal
Es la porción ósea que cubre la cara oclusal del cordal incluido en mayor o menor
grado, dependiendo del tipo de inclusión. Su forma, consistencia y extensión
pueden ser estudiadas radiográficamente. Está formado por dos corticales de
hueso compacto que contienen una cantidad variable de hueso esponjoso.
Hueso basal
Es la porción ósea situada por debajo del tercer molar; su consistencia y extensión
son variables según el tipo de inclusión. Está constituido por hueso esponjoso de
trama amplia y suele ser asiento de diversos procesos dependientes de
infecciones del saco pericoronario o de problemas apicales del cordal.
Hueso interradicular
El tabique óseo interradicular, denominado "septum" por Winter; es la porción de
hueso situado entre las raíces del tercer molar incluido. Es hueso esponjoso, de
forma variable en relación directa con la posición y disposición de sus raíces y
representa un sólido anclaje del cordal que es preciso considerar al planear su
extracción.
EL SEGUNDO MOLAR
Es muy importante estudiar la posición y disposición radicular del segundo molar
pues estas características pueden dificultar la extracción del tercer molar incluido.
La inclinación distal del eje longitudinal del segundo molar puede crear o
incrementar la retención del cordal incluido. Si el segundo molar sólo tiene una
raíz cónica, es posible luxarlo con facilidad durante la extracción del tercer molar
utilizando un botador aplicado en su cara mesial.
CONDUCTO DENTARIO INFERIOR
El conducto dentario inferior aloja el paquete vásculo-nervioso dentario inferior; se
inicia en la cara interna de la mandíbula en el agujero mandibular (limitado por
delante por la espina de Spix) y recorre el hueso hasta la altura de los premolares
inferiores, es decir, hasta el agujero mentoniano. El conducto dentario inferior está
protegido por una cortical, que le es propia, y que en la radiografía se identifica
como dos líneas radioopacas Sicher y Dubrul han señalado tres tipos de relación
del conducto dentario inferior con las raíces de los molares inferiores:
- El conducto está en contacto con el fondo del alvéolo del tercer molar.
- Existe una franca distancia entre el conducto y los ápices de los molares
inferiores.
- Todos los molares inferiores se relacionan con el conducto.
SENO MAXILAR
En el tercer molar superior es importante valorar sus relaciones con el segundo
molar y en especial con el seno maxilar. El suelo del seno maxilar es el proceso
alveolar, y su punto más declive está situado en el adulto a nivel de los ápices del
primer y segundo molar.
La pneumatización del seno maxilar puede aumentar en la edad adulta cuando se
pierden los molares superiores de forma prematura. Estas condiciones anatómicas
de contigüidad explican la gran facilidad con que la patología del tercer molar
superior puede provocar problemas sinusales, tales como:
introducción de restos radiculares del cordal o de todo el diente en el
seno maxilar, etc.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en una correcta historia clínica y un minucioso examen
clínico y radiológico. Anotando todos los datos que estos estudios nos aportarán,
suele ser muy fácil establecer un correcto diagnóstico, lo cual es primordial para
efectuar el tratamiento más pertinente en cada caso particular.
HISTORIA CLÍNICA
Es preciso comenzar el estudio del paciente con una correcta anamnesis,
investigando todos los antecedentes que puedan ser de interés, sin descuidar
todos los signos y síntomas del proceso o enfermedad actual.
EXAMEN CLÍNICO
- Examen general. Buscaremos signos y síntomas sistémicos; así, empezaremos
con el registro de la temperatura axilar, tensión arterial, pulso y frecuencia
respiratoria, etc.
- Examen regional. Investigaremos la presencia de tumefacción extrabucal,
adenopatías cervicales, trismo, disfagia, etc.
- Examen local. Examinaremos la región del tercer molar, buscando la presencia
de tumefacción, dolor, supuración, ulceración, etc.
EXAMEN RADIOLÓGICO
El estudio radiológico es imprescindible y para ello haremos las siguientes placas
radiográficas:
- Ortopantomografía
- Radiografía periapical intrabucal del tercer molar o de la región donde pueda
estar ubicado
- Radiografía oclusal de la zona del tercer molar. Se realiza sólo cuando nos
interesa conocer la inclinación hacia lingual o vestibular del cordal o el estado del
hueso de estas zonas.
- Radiografías extrabucales del tipo de la proyección lateral de cráneo desenfilada
de maxilares.
Al realizar o interpretar las radiografías debe tenerse presente:
- El área de estudio debe aparecer en el centro de la radiografía y deben
obtenerse al menos 2 proyecciones distintas.
- Los puntos de contacto deben aparecer abiertos, lo que indica que el centro del
rayo ha pasado en ángulo recto a través del área de exposición.
- Puede existir cierta superposición de las cúspides de los dientes anteriores.
- Deben verse los tejidos blandos existentes en la zona.
- Todas las interpretaciones radiográficas tienen que apoyarse en hallazgos
clínicos.
La radiovisiografía nos permite exprimir al máximo el estudio radiográfico
mediante los programas informáticos que facilitan colorear el nervio dentario
inferior.
TRATAMIENTO DEL TERCER MOLAR INCLUIDO
Tras un minucioso diagnóstico diferencial y una vez establecido el diagnóstico
definitivo se puede planear o efectuar el tratamiento, sin demora porque la espera
sólo prolonga la duración de la sintomatología y permite las complicaciones
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES ORIGINADAS POR EL TERCER
MOLAR
El tratamiento etiológico consistirá normalmente en la extracción del tercer molar.
La pericoronaritis suele ser el problema más frecuente; en este caso se debe
retrasar la extracción del cordal hasta controlar la infección aguda; para ello se
indica antibioticoterapia y analgésicos-antiinflamatorios junto con medidas
higiénicas locales como enjuagues con antisépticos.
La extracción de un diente con una infección activa predispone a las osteítis y
osteomielitis agudas, en particular si el enfermo tiene gingivitis ulcerativa aguda o
periodontitis aguda.
La extracción de un tercer molar incluido con infección pericoronaria es seguida
por una incidencia importante de alveolitis o "alvéolo seco", por lo que
recomendamos retrasar la extracción por lo menos dos semanas después de que
haya desaparecido todo signo clínico de inflamación.
RATAMIENTO DEL TERCER MOLAR INCLUIDO
Ante la presencia de un cordal incluido tenemos varias opciones terapéuticas:
Conducta expectante
Es decir abstención, que siempre significa control del paciente con el fin de
prevenir posibles complicaciones. Normalmente se decide la conducta expectante
mientras no hay sintomatología, como en los terceros molares profundamente
incluidos (inclusión intraósea profunda), que no producen síntomas o cuando no
se comunican con la cavidad bucal; no obstante, siempre existe la posibilidad de
que después sobrevenga un estado patológico.
Trasplante
En casos muy contados, si hacemos la extracción del primer o segundo molar
podemos optar por colocar en el alvéolo remanente el germen del tercer molar.
Para realizar esta técnica debemos ser muy escrupulosos en la selección del
paciente. Exéresis del capuchón mucoso
La exéresis del capuchón mucoso quiere solucionar los repetidose pisodios de
pericoronaritis, que origina su presencia. Suele ser muy raro que se consiga una
correcta inserción epitelial en todo el cuello dentario, es decir, la zona gingival
posterior ya se presenta como una clara fuente de futuros problemas. Además
esta maniobra en numerosas ocasiones es incluso técnicamente imposible de
realizar adecuadamente. El capuchón que cubre el tercer cordal en erupción tiene
que ser eliminado en base a dos criterios esenciales:
- Forma y límites del capuchón. Sólo debe hacerse la exéresis de los
capuchones que cubren en forma de lengüeta el molar en erupción.
- Posición del tercer molar en erupción. Debe estar en posición vertical y su corona
a la misma altura que la del segundo molar.
Esta maniobra de "décapuchonage" que en teoría parece tan adecuada, no
consigue evitar sucesivos problemas e incluso muchas veces puede originar
complicaciones infecciosas importantes. Por ello no es una terapéutica que
recomendemos aplicar ante un tercer molar en inclusión submucosa, aunque en
casos excepcionales la podremos indicar, si este cordal va a tener una función de
pilar de una prótesis, lo cual exigirá además un tratamiento ortodóncico para
mesializarlo.
Cauterización
Consiste en la colocación de substancias cáusticas en el capuchón mucoso con el
fin de aliviar el dolor y acelerar la resolución de la pericoronaritis crónica, a la
espera de una erupción correcta del tercer molar o de ir consiguiendo la
desaparición del capuchón mucoso.
Las preferencias personales de cada autor determinan el tipo de solución cáustica
usada con este fin: las más frecuentes son la de ácido crómico, fenol, ácido
tricloroacético, solución amoniacal de nitrato de plata de Howe, o cristales de
nitrato de plata fundidos sobre el extremo de una sonda de plata. Sea cual sea el
tipo de cáustico usado, debemos tener a nuestra disposición otros compuestos
para controlar su efecto.
Exodoncia quirúrgica
La extracción del cordal incluido cuando existe patología es el tratamiento
etiológico del cuadro y por tanto es la conducta de elección, con algunas
excepciones: pacientes cuyo estado de salud general es tan precario que tal
procedimiento quirúrgico no sería conveniente; pacientes de edad avanzada para
los que, en presencia de un molar asintomático, esta intervención resultaría
innecesaria o no aconsejable.
No es común que los terceros molares adopten una oclusión adecuada y en
cambio frecuentemente son foco de todo tipo de complicaciones. Es más fácil
extraer un cordal en un individuo joven, puesto que tolera mejor la intervención
quirúrgica,
la cirugía es menos extensa que en el adulto, se recupera más rápidamente y la
posibilidad de complicaciones por la cirugía es muy pequeña.
Cuando el tercer molar superior está incluido, también debe extraerse; en otras
muchas ocasiones está sobre erupcionado y produce traumatismo yugal y del
capuchón mucoso del tercer molar inferior; en estos casos también es preferible
efectuar su exodoncia, especialmente cuando el cordal inferior también va a ser
extraído.

Nombre: Anahí Alatorre Ibarra

Grado y grupo: 2-B