Cátedra de Hematología Grinch

ANEMIA MEGALOBLASTICA ESTADÍSTICA.

Tema 4 (Primer rote) Dr. Alvarez  Tasa de prevalencia en nuestro servicio
 5 cada 100 pacientes 2008
CONCEPTO. Tasa de prevalencia esto en relación a la caja nacional de salud:
SON ENFERMEDADES PRODUCIDAS 5 de cada 100 px tenían anemia megaloblástica.
POR ALTERACIONES DE LA SINTESIS
DE ADN, DEBIDO A UN DEFICIT DE ETIOLOGIA.
B 12 Y AC. FOLICO Ahora mencionaremos otras causas aparte de las que ya
mencionamos.
La anemia megaloblástica tiene su propia clínica, laboratorios y
tratamiento que varia totalmente de la anemia ferropenia. De ácido fólico:
La anemia megaloblástica es la disminución del Hc y Hb de  Esprue tropical y no tropical.
acuerdo a la edad, sexo y raza debido a un déficit de la  Alcohol (en aquellos px que beben deben alimentarse bien)
vitamina B12 y el ácido fólico.  Fármacos: fenitoina, barbitúricos, metrotexato,
o El ácido fólico se encuentra en las verduras. trimetoprima, pentamina son un montón de medicamentos.
o La vitamina B12 se encuentran en las carnes. Cuando venga px a consulta lo primero que debemos
El ácido fólico en el cuerpo, si no se consume tiene un tiempo preguntar es: ¿Que está tomando de medicamentos?, en
promedio de vida de 3 a 5 meses y la vitamina B12 de 3 a 5 algunos casos son px psiquiátricos, px que tienen ansiedad,
años, es decir, que si ustedes no se consume verduras de 3 a 5 depresión, px con epilepsia, son px que están con muchos
meses tendrán una anemia megaloblástica y si no se consume medicamentos, px neurológicos y que tienen anemia
carne roja en 3 años tendrán anemia megaloblástica. megaloblástica por los medicamentos que toman. A veces no
Es importante destacar a la carne roja y verduras porque hay le dan la importancia que requieren a los medicamentos.
personas que son vegetarianas y en ellos se debe tomar en De vitamina B12:
cuenta estos datos, y algunas personas que no comen vegetales,  Fármacos: Son casi los mismos fármacos.
otro dato importante es que el pollo y el pescado no son  Resecciones intestinales, gastrectomías, asa ciega, etc.
alimentos completamente, entonces se necesita consumir eso  Pueden ser parásitos: El principal parasito que produce
todos los días de su vida en una pequeña cantidad. anemia megaloblástica es el Dyphylobotrium latum.
 La anemia perniciosa es una causa de anemia
En la anemia megaloblástica se necesita vitamina B12 y ácido megaloblástica. La anemia perniciosa es una anemia
fólico. El ácido fólico y la vitamina B12 participan en la síntesis megaloblástica producida por anticuerpos contra las células
del DNA, lo que ocasiona que el GR no tenga ADN y se parietales y el factor intrínseco. Las anemias perniciosas,
produzca RNA, por lo tanto el GR será grande, eso te produce cuando ustedes piensen en anemia megaloblástica se debe
eritropoyesis ineficaz, también el ácido fólico participa en la pedir anticuerpos contra las células parietales y anticuerpos
producción de leucocitos y plaquetas, por lo tanto se tendrá una contra el factor intrínseco (se lo realiza en SELADIS).
leucopenia y trombocitopenia.
*Recordemos que en la anemia ferropenia solo se tenía anemia y
podía tener trombocitosis, pero en una anemia megaloblástica
tiene disminuidos las 3 líneas celulares (GR, Leucocitos y Plaquetas).

Megaloblastoides

EPIDEMIOLOGIA.
 La prevalencia del déficit de vitamina B12 varía entre 5
y 60% según la definición, pero se considera que en
países industrializados es aproximadamente 20% en
pacientes mayores sanos se estima una prevalencia
del 12%, pero entre los pacientes mayores enfermos o
internados la prevalencia es de 30 a 40% FISIOLOGIA.
 Aunque ocurre en todas las razas, con un pico de Vitamina B12:
incidencia a los 60 años, con un aumento en la Se consume la vitamina B12 en las carnes, esta llega al
estómago y la carne de alguna forma tiende a separase de la
frecuencia por encima de esta edad y una relación vitamina B12, lo separa el jugo gástrico y esta se une a una
mujer: hombre de 1,6:1,0 proteína “proteína R” que esta secretada por las células
De acuerdo a la prevalencia: (Son las tres principales causas) pretales. Llega hasta este punto y el páncreas secreta jugo
o La primera causa es la ANEMIA FERROPENICA pancreático que separa la vitamina B12 de la proteína R y lo
o La segunda cual es ANEMIA DE ENFERMEDAD CRONICA une al factor intrínseco que está producido por las células
o Y LA TERCERA ES ANEMIA MEGALOBLASTICA parietales, con este factor intrínseco llega al intestino distal y
recién se absorbe.
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Acido fólico: CLINICA.
El ácido fólico ingresa gracias al consumo de verduras, se Son de 3 a 5 meses, de desarrollo lento y puede tener
separa y se reabsorbe en el intestino proximal, recordar generalmente un síndrome anémico, y un síndrome ictérico.
fisiología nos sirve para saber cuáles son las causas.  DESARROLLO LENTO
La falta de ingesta, si no se  SINDROME ANEMICO
tienen células parietales y  LIGERA ICTERICIA
ácido clorhídrico estas no se
van a separar, causas: LABORATORIOS.
gastritis, gastritis crónica, Esto es anemia megaloblástica se encuentra en los laboratorios:
cáncer gástrico, anemia ERITROCITOS:
perniciosa, etc., si no se tiene  Macrocitosis con un Volumen corpuscular
estomago (gastrectomía) esta Medio > 100 fL, y generalmente la hemoglobina
es otra causa, en caso de las corpuscular media está elevada
pancreatitis crónica o
Ovalositos, dacriositos, cuerpos de inclusión: en el
pancreatitis aguda no va a
absorber, y si se corta el frotis de sangre periférica (Howell - Jolly y anillos
intestino distal o una de Cabot)
enfermedad de Crohn, - Anemia
diverticulitis, diverticulosis, - Pancitopenia
entonces para eso nos sirve - Volumen corpuscular medio elevado
saber fisiología para poder - Ovalositos
razonar al momento de ver el - Dacriositos
px y poder tomar una - Howell-jolly y anillos de cabot
decisión, si el px tiene anemia
macrocitica hipercromica y LEUCOCITOS:
pancreatitis debemos pensar que es la causa.  Leucopenia en casos severos la
hipersegmentación de los Neutrófilos.
El ácido fólico participa en la producción de DNA, en este ciclo En las leucocitosis encontramos leucopenia.
del ácido fólico: el acido fólico y la vitamina B12 convierten PLAQUETAS:
hormosisteina en meteonina (es una enzima que no causa
daño), cuando no hay vitamina B12 y ácido fólico lo lógico es  Trombocitopenia, pequeñas
que no se tendrá metionina, se tendrá más cantidad de En las plaquetas trombocitopenia.
hormosisteina y esta hormosisteina en el cuerpo produce o Entonces cuando se encuentre estos datos debemos sospechar de
causa una TROMBOSIS. una anemia megaloblástica.
Entonces una de las complicaciones de la anemia
megaloblástica es la TROMBOSIS. También encontramos:
 NUCLEO NEUTROFILICO MAS 5 LOBULOS
 SIGNO PRECOZ DE MEGALOBLASTOSIS
 PLAQUETAS SON LIJERAMENTE MAS
PEQUEÑAS
NEUTROFILOS con más de 5 lóbulos, esto es un desvió hacia la
derecha (desvió a la izquierda se da en formas jóvenes e
inmaduras en procesos infecciosos).
SIGNO DE MEGALOBLASTOSIS.

FROTIS.

PATOGENESIS. En el frotis se aprecia un NEUTROFILO con 6 núcleos y un GR

Ya lo mencionamos, no produce ADN pero produce RNA que grande.
aumenta a la célula y te causa muerte celular. La ictericia se produce porque la morfología de los GR según
FALLO CONVERSION fisiología debe ser un disco bicóncavo, esto nos sirve para que
dUMP-dTTP
los GR puedan pasar por todos los túbulos endoteliales y en este
caso la forma de GR grande no cambia, entonces pasa que este
GR va a reventar (ejemplo cuando un globo de agua se infla y se
INTENTAN REPARAR ADN lo aprieta este revienta), entonces al reventar el GR este va a
URIDINA CON TIMIDA producir hemoglobina y bilirrubinas es por eso que el px será
RESULTADO FRUSTRO ictérico y va a tener anemia.
DE REPARA EL ADN Reflexión: Tienen que saber los conceptos básicos y donde se va a juzgar si
somos buenos o malos cuando se tenga al px al frente y se sepa que hacer,
SEGUIDA DE MUERTE cuando se tenga al px y no se tenga la más remota idea de que hacer, ahí es
CELULAR donde uno se da cuenta que no saben nada.
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ASPIRADO DE MEDULA. MALA ABSORCION.
Una vez que se tome el laboratorio se tiene 2 opciones: miden el ESPRUE NO TROPICAL:
ácido fólico y la vitamina B12, o se puede dar un tratamiento de o INGESTION GLUTEN TRIGO
prueba (en Bolivia lamentablemente no todos los laboratorios te o ATROFIA E INFLAMACION
hacen estas pruebas). Y en el peor de los casos se le hace un o PERDIDA DE PESO
aspirado de medula ósea y en esta encontramos los cambios o GLOSITIS
megaloblásticos.
o HECES VOLUMINOSAS, MAL OLOR
 CAMBIOS MEGALOBLASTICOS
ESPRUE TROPICAL:
 SIDEROBLASTOS AUMENTADOS
o INDIA, AFRICA, SURESTE ASIATICO
 M-E CAE 1:1
o INFECCION
 ANEMIA MICROCITICA COEXISTENTE o INTESTINO DELGADO DISTAL
 ANEMIA MEGALOBLASTICA INCOMPLETA o ENTERITIS REGIONAL
 ANEMIA MEGALOBLASTOIDE MAL o RESECCIONES EXTENSAS
DIAGNOSTICADA COMO LEUCEMIA o INFILTRACIONES LEUCEMICAS
El esprue tropical y no tropical que no hay en Bolivia, en
Aquí apreciamos una diferencia de la morfología normal y los necesidades aumentadas: mujeres embarazadas, lactancia, en
cambios megaloblastoides. Se ve un eritroblasto normal, y la recambio celular aumentado: hemolisis, dermatitis exfoliativa,
comparamos en donde se ve células grandes, feas y azules. el ácido fólico se pierde por todo el lado.
La vitamina B12 tiene síndrome anémico, ictérico, pero también
puede tener un trastorno neurológico.
NECESIDADES AUMENTADAS.
 EMBARAZO
 5 A 10 VECES
 LACTANCIA Y ENFERMEDADES
RECAMBIO CELULAR AUMENTADO.
Anemia hemolítica crónica
Dermatitis exfoliativa crónica pérdidas de 5 a 20 mcg-día

CLINICOS.
 TRANTORNOS NO ESPECIFICOS YA DESCRITOS
 HISTORIA Y LAB DEF DE FOLATO
 AUSENCIA DE SIGNOS NEUROLOGICOS
 RESPUESTA COMPLETA A DOSIS FISIOLOGICA
DE FOLATO.
CAMBIOS QUIMICOS.
 LDH-1 (MAYOR) Y LDH2 ELEVADOS LABORATORIO.
 MURAMIDAZA ELEVADA Lo diagnosticamos en base al laboratorio.
 BILIRRUBINA,HIERRO FERRITINA ELEVADAS Tiene anemia ferropenia se debe pedir: hierro.
 ERITOPOYETINA ELEVADA En la anemia megaloblástica se debe pedir: “folatos”  folato
Para complementar se puede pedir LDH que esta elevado por la sérico que esta 3 mg/ml y folato eritrocitario (no hay en Bolivia
destrucción celular, bilirrubinas y en algunas ocasiones el pero el sérico no lo hay).
hierro ferritina en Bolivia porque en nuestro país puede haber  FOLATO SERICO: MENOS 3 mg.ml
“anemia ferropénica y anemia megaloblástica” al mismo tiempo.
 FOLATO ERITROCITARIO: 2 A 3 MESES
Al cubrir una anemia megaloblástica conseguimos un volumen PRECEDENTES.
corpuscular media de 100 y les va a bajar a 80, 50, incluso a  COBALAMINA: 50 %
40 y en estos casos no se debe asustar porque es una anemia
megaloblástica con una anemia ferropénica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
1. ALCOHOLISMO
DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO. 2. HIPOTIROIDISMO
Lo mismo: 3. APLASIA MEDULAR El VCM no
 DEFICIENCIA EN LA DIETA 4. EMBARAZO supera 110 fl
 ABSORCION ALTERADA 5. MIELODISPLASIA
 AUMENTO DE REQUERIMIENTOS 6. AHAI (anemias hemolíticas)
3 complicaciones agudas:
APORTE DISMINUIDO. 1. Cierre del tubo neural, 2. Crisis aplasica,
COMPLICACIONES. 3. Trombosis venosa
Puede ser por alcoholismo, mal nutridos, hemodiálisis, niños
prematuros, infecciones, diarrea, etc. o CIERRE DEL TUBO NEURAL. Existe un déficit del cierre
 ALCOHOLISMO del tubo neural, esta es la primera complicación y por lo
INFECCIONES tanto se debe dar en todo embarazo “ácido fólico”.
 MAL NUTRIDOS DIARREAS
 HEMODIALISIS AHAI o CRISIS APLASICA. Si no se consumen vitaminas llega un
 NIÑOS PREMATUROS DIETAS momento en el que la fábrica del organismo no va a
SISTETICAS producir células.
LECHE DE o HORMOCISTEINA ATEROESCLEROSIS.
CABRA o TROMBOSIS VENOSA. La tercera complicación.
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TRATAMIENTO. Síndrome Zollinger Ellison.
ACIDO FÓLICO: DIETA: VEGETARIANOS 50 A 60 %
Gestantes: Se le da 400 ug, la tableta viene de 5 mg así que Pancreáticas
basta 1 tableta al día de ácido fólico para la px. Cobanamida
Personas no embarazadas: Se le puede dar 1 a 5 mg/día VO Tripsina oral
VITAMINA B12:
Cobalamina: Se puede dar 2 a 5 ug, ya que las reservas duran, BIOPSIA.
1000 ug de cobalamina diarias, viene en ampollas de 1000 ug Y esto es lo que se puede encontrar en caso de realizarse una
eso es la vitamina B 12, se la da por 2 semanas. biopsia en el px, que por cierto no es necesario. Se aprecia
Entonces se debe dar: ácido fólico + vitamina B1. como están las mucosidades en el intestino entre lo que debería
 VO 1 A 5 MG DIA ser y la alteración que existe en una anemia megaloblástica,
 PARENTERAL 5 MG-ML entonces cuando no se consume se vuelven planas las
 PARA EVITAR RECAIDAS TTO DEBE vellosidades.
INSTAURARSE X 2 AÑOS.
 GESTANTES 400 UG X DIA
En caso de ponerse el COVAVIMIN de 25000 ug, esto no
significa que se curara al px más rápido, ya que solo se
absorberá lo que el organismo necesite y el resto se va por el
tubo digestivo, entonces la dosis es un engaño de las empresas.

DEFICIT DE COBALAMINA.
 Los alimentos de origen animal (huevos, carne,
leche) son la fuente dietética principal.
 Las recomendaciones diarias son 2-5 μg 1. La
reservas de esta vitamina son importantes, 2 A 5
GR.
 Se precisan por tanto más de 5 años

CAUSAS.
Causas que ya mencionamos:
 Presencia de aclorhidria, inducida por la edad,
asociada a la presencia de Helicobacter pilory
 Inhibidores de la bomba de protones impide la
liberación de la vitamina
 Anemia perniciosa o enfermedad de Biermer:
frecuente también en ancianos, es una
enfermedad autoinmune y se debe a la presencia
de anticuerpos anti-células parietales gástricas y
anti-factor
 intrínseco.
 Se produce una gastritis atrófica que puede
evolucionar a adenocarcinoma, por lo que deben
realizarse endoscopias periódicas cada 3-5 años.
 gastrectomía total o resección intestinal
 amplia.
 La enfermedad de Crohn, linfoma, tuberculosis,
CLINICA.
 enfermedad de Whipple, enfermedad celíaca Como ya mencionamos: síndrome anémico, síndrome ictérico y
ySIDA. también síndrome neurológico. Puede presentar psicosis (en
 La infestación por Diphilobotrium latum es aquellos que no consumen carne roja y verduras todos los días),
 una causa rara en nuestro medio. demencia, depresión, irritabilidad, también puede presentar
Helicobacter pilory, gastritis, IBP que causa mucho daño. alteraciones a nivel digestivo: diarreas y síndromes de mala
La anemia perniciosa o llamada también enfermedad de absorción.
BIERMER, gastrectomías, enfermedades celiacas, VIH,
Dyphylobotrium latum (en este caso el parasito es quien Lengua de hunter: Esta
consume la vitamina B12), gastrectomías, pancreatectomias. lengua de hunter se
reconoce porque es
grande, lisa, depapilada
(no se ve ninguna papila
en esa lengua).

*Nos damos cuenta de que los síntomas de anemia ferropenia y anemia

megaloblástica varían totalmente.

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BIOQUIMICA.  A las 12 h cambia de megaloblastica a
Se puede pedir para medir la vitamina B12: normoblastica se completa 2 a 3 días.
o Homocisteina (no se la realiza aquí en Bolivia)  Ret comienzan 3 a 5 días pico a los 4 a 10 días.
o Acido metilmalonico (se la realiza en la UMSA, para poder  Hb normalizada 1 a 2 meses.
medir si es vitamina B12 o ácido fólico)  Hipersegmentación persiste 10 a 14 días.
 Cobalamina en suero debe ser menor de 200
pg/ml, valor (Normal: 150- 900) *Ahora esta es una de mis preguntas clásicas que les hago
 Homocisteína > a 13 μmol/L o tampoco me responden, todo lo que les he dicho es anemia
 Acido metilmalónico > a 0,4 μmol/L MEGALOBLÁSTICA CRÓNICA.
 Los niveles de ácido fólico en sangre deben ser Existen 2 tipos de anemia:
inferiores a 4 ng/ml 1. CONGÉNITA: No se la menciono porque aquí en Bolivia,
ni en Sudamérica no hay para diagnosticar.
PRUEBA DE SCHILLING. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA AGUDA: Existen 3 causas que les
TEST DE SCHILLING: produce una anemia megaloblástica aguda estas son: óxido
Este test actualmente queda ya en la historia, ya no se la usa, nitroso, nutrición parenteral y diálisis.
este test se lo utilizaba para diagnosticar anemia perniciosa, ANEMIA MEGALOBLASTICA AGUDA.
consistía en pinchar vitamina B12, verificar cuanto elimina en  OXIDO NITROSO.
orina y dependiendo de ello tenia anemia perniciosa o no. En la  Nutrición Parenteral
actualidad para la anemia perniciosa se usa la MEDICION DE  Diálisis.
ANTICUERPOS ANTICELULAS PARIETALES y FACTOR INTRINSECO.
 Consiste en cuantificar la excreción urinaria de Medicamentos que producen anemia megaloblástica:
cianocobalmina marcada con cobalto el cual es En esta imagen observamos a algunos medicamentos que
ingerido por vía oral (1 µg con un radioactividad de producen anemia megaloblástica, los más usados:
0,5 mCu), previa saturación del transportador COTRIMOXAZOL (algunos son dependientes ya que los usan
mediante inyección intramuscular de 1000 µg de en: resfrió, tos, diarrea), OMEPRAZOL (algunos lo toman a
cobalamina no marcada. diario ya que dicen tener gastritis), ANTICONCEPTIVOS
 En el caso de anemia perniciosa, la prueba de ORALES, COLCHISINA, METFORMINA (diabetes), estos son ya
más difíciles: METROTEXATO (AR, lupus, cáncer, etc.),
Schilling será positiva cuando la eliminación de ZIDOVUDINA (se lo usa en infección del VIH, actualmente se le
cianocoblamina marcada sea mayor del 5%. dice PPVS -px portador del virus del sida- siempre usen esa
Anticuerpos Antifactor Intrínseco: terminología).
 Son anticuerpos de tipo Ig G altamente específicos ZIDOVUDINA
pero poco sensibles, pues se detectan en algo más HIDROXIUREA
del 50% de casos de anemia perniciosa. Otros OMEPRAZOL
LANZOPRAZOL
anticuerpos que se detectan con mayor frecuencia (>
80%) están dirigidos contra la mucosa gástrica (anti
parietales y anti mucosa gástrica
ANTICONCEPTIVOS
METROTEXATO ANEMIA ORTALES
AMINOPTERINA MEGALOBLASTICA METFORMINA
COLCHISINA

NEOMICINA
ARSENICO
TRIMETROPIN
METCAPTOPURINA

TRATAMIENTO.
A las 12 horas después de dar el tratamiento los cambios ANEMIA MEGALOBLASTICA DE LA INFANCIA.
megaloblastoides ya desaparecen, esto se controla con los Estos son algunos nombres de las anemias congénitas que les he
“RETICULOCITOS” a los 3 a 5 días y a los 10 días, si sus mencionado, esto es difícil diagnosticar es mas para
Reticulocitos va a estar altos significa que se está dando un buen especialidad.
tratamiento.  ENFERMEDAD DE IMERSLUND GRASBECK
La Vitamina B12 se la debe dar por 2 semanas y el Acido fólico  DEFICIENCIA CONGENITA DE FACTOR
hasta curar la anemia de 2 a 3 meses prácticamente, pero si no INTRINSECO
se logra curar la causa de base el px va a volver a presentar la  TRANSCOBALAMINA II
anemia.  DEFICIENCIA DE ENLACE R
Ejemplo: Si tiene parasitosis, le han dado tratamiento, no mejora  ACIDURIA METILMALENOICA
y no se ha descubierto que era parásitos, entonces no va a  DEFICIENCIA DE DIHIDROFOLATO
mejorar, si un px tiene anemia se le da vitaminas se cura pero REDUCTASA
sigue comiendo pollo volverá a tener anemia.  SINDROME DE LESCH NYHAN
 Vit B12 o hidroxicobalamina
 2 a 5 mg
 Típico: 1000 ug de cobalamina diaria x 2 semanas. Y
mensual de por vida.
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