Manejo Moderno Del Trauma Ocular PDF

Manejo Moderno del
Trauma
Ocular
Editores:
Dr. Samuel Boyd
Dr .Paul Sternberg, Jr.
Co-Editor:
Dr. Franco Recchia
Consultor en Jefe:
Dr. Benjamin F. Boyd, FACS
Prelim - Español - Vol. 3:Prelim - Español - Vol. 3 3/18/09 1:26 PM Page i
Manejo Moderno del
ERRNVPHGLFRVRUJ
Editores:
Samuel Boyd, MD
Paul Sternberg, Jr., MD
Co-Editor:
Franco Recchia, MD
Consultor en Jefe:
Benjamin F. Boyd, MD, FACS
Prelim - Español - Vol. 3:Prelim - Español - Vol. 3 3/23/09 2:19 PM Page ii
PRODUCCION
Directora de Producción: Kayra Mejía
Jefe, Composición Digital: Laura Durán
Director de Arte: Eduardo Chandeck
Ilustraciones Médicas: Stephen Gordon, B.A. (U.S.A.)
Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega
Traducción al Español: Dr. Alejandro Tello H. (Colombia)
MERCADEO
Gerente de Servicio al Cliente: Miroslava Bonilla
Gerente de Ventas: Tomás Martínez
©Derechos de Autor, Edición en Español, 2009 por Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.
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drá ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias,
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timiento por escrito del productor.
Como este libro llegará a los oftalmólogos de diferentes países con diferente entrenamiento, cultura y an-
tecedentes, los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los di-
ferentes estándares que determinen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuer-
zos para confirmar la información presentada y para relacionarla con las prácticas de aceptación general. El autor, el
director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por le resultado de la apli-
cación del material aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro o de la información
por él impartida.
Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por parte
del autor o del productor.
Boyd, Samuel, MD; Sternberg, Jr., Paul, MD; Recchia, Franco, MD.
Manejo Moderno del Trauma Ocular
ISBN: 978-9962-678-03-8
Publicado por : Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.

Ciudad del Saber
Tecnoparque Industrial, Edif. 207
Gaillard Highway, Clayton
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E-mail: [email protected]
Worldwide Web: www.jphmedical.com
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EDITORES
SAMUEL BOYD L., M.D.
Director de la Sección de Láser y Director Asociado, Departamento de Re-
tina y Vítreo, Centro Oftalmológico Clínica Boyd, Panamá, Rep. de Panamá.
PAUL STERNBERG, JR., M.D.

Profesor y Jefe del cargo George W. Hale, Vanderbilt Eye Institute, Departamen-
to de Oftalmología y Ciencias Visuales, Nashville, Tennessee (E.U.A.).
CO-EDITOR
FRANCO RECChIA, M.D.
Profesor Asistente de Oftalmología y Ciencias Visuales; Director del Fellowship
en Enfermedades y Cirugía de Vítreo y Retina, Vanderbilt Eye Institute; Vanderbilt Uni-
versity Medical Center; Nashville, Tennessee (E.U.A.).
CONSULTOR EN JEFE
BENJAMIN F. BOYD, M.D., D.SC. (hON), F.A.C.S.
Doctor honoris Causa
Ex-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis
Ex-Presidente, Asociación Panamerica de Oftalmología
Miembro honorario Vitalicio, Consejo Mundial de Oftalmología
Designado “Ciudadano Ilustre de la República de Panamá”
Fundador y Editor Senior, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY. Au -
tor de 30 Volúmenes de Cubierta Dura HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY y
18 millones de copias de la revista bimensual HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY
(Cinco idiomas).
Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Interna -
cional de Oftalmología); Medalla de Oro Barraquer (Barcelona) “por la influencia
universal de sus obras científicas”; Recipiente del Primer Premio y Medalla de Oro
Benjamín F. Boyd de las Américas “por Contribuciones a la Humanidad”; Medalla de
Oro Leslie Dana (St. Louis Society for the Blind) y Medalla de Oro de la Sociedad
Nacional para Prevención de la Ceguera (Estados Unidos de América); Medallas de
Oro Moacyr Alvaro (Brasil), Jorge Malbrán (Argentina), Medalla de Oro Alvaro Rodri -
guez de la Fundación Oftalmológica de Colombia, Medalla de Oro Favarolo (Italia),
Premio “Usted hace la Diferencia”, Singapur.
Primer Profesor de Oftalmología, Facultad de Medicina de la Universidad de
Panamá. Premiado con la Gran Cruz Vasco Núñez de Balboa, el máximo galardón de la
República de Panamá.
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DEDICATORIA
Esta obra la dedicamos especialmente con nuestros agradecimientos a
todos los Autores Contribuyentes por su valioso apoyo en la preparación de
este Volumen.
Al personal que trabajó con dedicación y colaboración incondicional
en la producción de este volumen.
A mi esposa Maruchi, a mis hijos Canqui y Samuel, y a mi padre, el
Prof. Benjamín F. Boyd, MD, por su constante y firme apoyo.
A todos los oftalmólogos del mundo que han dedicado su tiempo,
energías y recursos a mejorar su conocimiento en las nuevas técnicas quirúrgi-
cas para los traumatismos oculares. Su consagración a la excelencia ha mejo-
rado la calidad de vida de miles de pacientes.
Samuel Boyd, MD
Editor
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PREFACIO
Nuestro conocimiento en cuanto a los traumas de los segmentos anteri-
or y posterior del ojo, así como de las patologías relacionadas con ellos, ha
mejorado significativamente en los últimos años. Sin embargo la información
científica usualmente disponible en cuanto a su diagnóstico y su manejo es
todavía limitada. Por esta razón, hemos invitado a los más prominentes ciru-
janos oftálmicos vinculados al manejo cotidiano del trauma ocular para com-
partir sus conocimientos con usted en este volumen.
El volumen presenta la información más avanzada disponible en el

manejo del trauma del globo ocular y sus estructuras adyacentes: el enfoque ini-
cial; la clasificación y evaluación de las lesiones oculares y los eventos
traumáticos de los segmentos anterior y posterior. Incluye una completa cober-
tura de la información más relevante en el manejo del hifema y el trauma con-
tundente, de las complicaciones secundarias a los traumas penetrantes, la
reparación de las laceraciones corneales, el enfoque quirúrgico de los cuerpos
extraños intraoculares, el manejo moderno de las quemaduras oculares y méto-
dos de evaluación y manejo del trauma orbitario.
Todos los temas principales están ampliamente ilustrados. Las innova-

ciones en las técnicas quirúrgicas son a menudo necesarias, ya que los progre-
sos tecnológicos y un mayor entendimiento de los traumatismos y de su enfoque
óptimo, permiten mejorar cada vez más los resultados visuales y estéticos en
estos casos.
Samuel Boyd, MD
Paul Sternberg, Jr., MD
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Autores Contribuyentes
L. G. Alvarez-Rivera, MD Rama D. Jager, MD
Departamento de Retina. Asociación para Departamento de Oftalmología y
Evitar la Ceguera en México Ciencias Visuales, Universidad de Chicago
México Chicago, Illinois
J. E. Coloma Bockos, MD Kazuaki Kadonosono, MD
Instituto Internacional de Orbita y Departamento de Oftalmología,
Oculoplástica Centro Médico de la Universidad
Centro Oftalmológico Moreiras de la Ciudad de Yokohama
Santiago de Compostela, España Japón
Rafael T. Cortez H., MD
Director Médico Daniel Kiernan, MD
Centro de Cirugía Oftálmica (CECOF) Departamento de Oftalmología y
Caracas, Venezuela Ciencias Visuales, Universidad de Chicago
Chicago, Illinois
Mario A. Di Pascuale, MD
Ocular Surface Center and Ocular Surface Ferenc Kuhn, MD., PhD
Research & Education Foundation, American Society of Ocular Trauma,
Miami, Florida Birmingham, Alabama, E.U.A.
Departamento de Oftalmología, Universidad
Antonio Elizondo, MD de Birmingham, Alabama, E.U.A.
Ocular Surface Center and Ocular Surface Departamento de Oftalmología,
Research & Education Foundation, University of Pécs, Hungría.
Miami, Florida
Edgar M. Espana, MD Louise A. Mawn, MD

Ocular Surface Center and Ocular Surface Profesor Asistente de Oftalmología
Research & Education Foundation, Vanderbilt Eye Institute
Miami, Florida Vanderbilt University Medical Center
Nashville, Tennessee
H. J. Flores-Orta, MD
Departamento de Retina, Asociación para Viktória Mester, MD
Evitar la Ceguera en México Departamento de Oftalmología,
México University of Pécs, Hungría.
Mafraq Hospital, Abu Dhabi,
Denise de Freitas, MD Emiratos Árabes Unidos.
Jefe del Servicio de Córnea y
William F. Mieler, MD
Enfermedades Externas,
Departamento de Oftalmología y
Universidad Federal de São Paulo,
Ciencias Visuales, Universidad de Chicago
Escuela Paulista de Medicina
Chicago, Illinois
São Paulo, Brasil
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Autores Contribuyentes
Robert Morris, MD V. K. Raju, MD, FRCS

Cofundador de la Retina Research Ocular Surface Center and Ocular Surface
Foundation of Alabama Research & Education Foundation,
The Eye Injury Registry of Alabama y el Miami, Florida
United States Eye Injury Registry.
Retina Specialists of Alabama Edgar L. Ready IV, MD
Birmingham, Alabama (E.U.A.) Callahan Eye Foundation Hospital
Universidad de Alabama
Fernando Peniche, MD Birmingham (E.U.A.)
Profesor de Córnea y Enfermedades
Externas, Titular de la Sección de Robin Singh, MBBS
Reconstrucción de Superficie Ocular Departamento de Oftalmología y
Instituto de Oftalmología Ciencias Visuales, Universidad de Chicago
"Fundación Conde de Valenciana" Chicago, Illinois
Universidad Nacional Autónoma de México
México, México Scheffer C. G. Tseng, MD, PhD
J. V. Pérez Moreiras, MD Ocular Surface Center and Ocular Surface
Profesor, Universidad de Santiago de Research & Education Foundation,
Compostela Miami, Florida
Director, Instituto Internacional de Orbita y
Oculoplástica Charles L. Tucker, MD
Centro Oftalmológico Moreiras Callahan Eye Foundation Hospital
Santiago de Compostela, España Universidad de Alabama
Birmingham (E.U.A.)
Dante J. Pieramici, MD
California Retina Consultants Yoichiro Watanabe, MD
Santa Barbara, California (EUA) Departamento de Oftalmología,
Centro Médico de la Universidad
M. C. Prada Sánchez, MD de la Ciudad de Yokohama, Japón
Instituto Internacional de Orbita y
Oculoplástica C. Douglas Witherspoon, MD
Centro Oftalmológico Moreiras Departamento de Oftalmología
Santiago de Compostela, España Callahan Eye Foundation Hospital,
Universidad de Alabama en Birmingham.
Hugo Quiroz-Mercado, MD
Birmingham, Alabama (E.U.A.)
Director, Departamento de Retina
Jefe, Laboratorio de Cirugía Experimental
William J. Wirostko, MD
Asociación para Evitar la Ceguera en México.
Departamento de Oftalmología y
Profesor, Universidad Nacional Autónoma
Ciencias Visuales, Universidad de Chicago
de México, México
Chicago, Illinois
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Contenido
Capítulo 1: Clasificación del Trauma Ocular 1
Introducción 1
Terminología en Trauma Ocular 2
Un Sistema para Clasificar las Lesiones Oculares 5
ClasificacióndelTraumaOcularAbierto 7
Caso de Ejemplo 8
ClasificacióndelTraumaOcularCerrado 9
Caso de Ejemplo 9
El Ocular Trauma Score (OTS) 10
Capítulo 2: Evaluación General del Ojo Traumatizado 13
Edgar L. Ready IV, MD., Charles L. Tucker, MD
C. Douglas Witherspoon, MD., Robert E. Morris, MD
Evaluación 13
A.EvaluaciónSistémica 13
B.Historia 14
C.ExamenOcularInicial 15
AgudezaVisual 15
CampimetríaporConfrontación 16
ExamenPupilar 16
PresiónIntraocular 17
Motilidad 17
D.EvaluacióndelSegmentoAnterior 18
E.EvaluacióndelSegmentoPosterior 21
F.Imagenología 22
Ultrasonido 22
RadiografíasSimples 23
TomografíaComputarizada 23
ResonanciaNuclearMagnética 25
G.Electrofisiología 25
H.SituacionesEspeciales 26
PacientesPediátricos 26
PacientesAncianos 26
TraumasPenetrantesOcultos 27
OjosNPL 27
ReferenciadePacientes 28
I.Manejo 28
Terminología 28
viii
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Contenido
PuntuacióndelTraumaOcular 28
Consejería 28
PreparaciónparalaCirugía 30
DocumentaciónFotográfica 31
ReportedelasLesiones 32
Capítulo 3: Manejo de Emergencia de las Lesiones Oculares 35
Ferenc Kuhn, MD., PhD., Robert Morris, MD., Viktória Mester, MD
Introducción y Definición 35
Consejería y Toma de Decisiones 35
Trauma Químico 36
Fisiopatología 36
Diagnóstico 36
Manejo 36
Lavado 36
DesbridamientoyLimpiezaMecánica 37
TerapiaMédicaAdicionaldeCortoPlazo 38
Hemorragia Coroidea Expulsiva 38
Etiología y Fisiopatología 38
Diagnóstico 39
Manejo 39
Cuerpo Extraño Superficial 40
Fisiopatología 40
Diagnóstico 40
Manejo 41
Endoftalmitis 41
Fisiopatología 41
Diagnóstico 41
Manejo 42
Herida Abierta 43
Fisiopatología 43
Diagnóstico 43
Manejo 44
Presión Intraocular Elevada 45
Fisiopatología 45
Diagnóstico 45
Manejo 45
Heuropatía Optica Traumática sin Lesión del Globo 46
Fisiopatología 46
Diagnóstico 46
Manejo 46
Hemorragia Orbitaria 47
ix
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Fisiopatología 47
Diagnóstico 47
Manejo 47
Ojos con Agudeza Visual de no Percepción de Luz 47
Fisiopatología 47
Diagnóstico 48
Manejo 48
Capítulo 4: Manejo de Heridas Córneo-esclerales 49
Fernando Peniche, MD
Heridas Corneales-Abordaje Inicial 52
Heridas Corneales-Abordaje Quirúrgico 53
Capítulo 5: Trauma del Segmento Anterior 57
Denise de Freitas, MD
Hifema 57
Trauma Iridiano 59
Iritis Traumática 62
Recesión Angular 62
Ciclodiálisis 63
Lesión de la Malla Trabecular 64
Trauma Zonular 64
Trauma Cristaliniano 64
Capítulo 6: Subluxación Traumática del Cristalino 67
Evaluación Clínica 67
Consideraciones de Manejo 69
Manejo Médico 69
Manejo Quirúrgico 70
Abordajes Anteriores 70
TécnicasIntracapsulares 70
TécnicasExtracapsulares(Planeada,Facoemulsificación,Nucleofractura) 71
Técnicas del Segmento Posterior: Abordaje Vía Pars Plana 74
Capítulo 7: Compromiso de las Estructuras Vítreo-retinales en
Trauma Ocular 77
Kazuaki Kadonosono, MD., Yoichiro Watanabe, MD
Trauma Ocular Contundente 77
Hemorragia Vítrea 77
Commotio retinae / Edema de Berlin 78
Agujero Macular Traumático 79
Desprendimiento de Retina (con Desgarros Retinianos Gigantes) 80
Ruptura Coroidea 82
x
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Contenido
Avulsión del Nervio Óptico 82

Retinopatía de Purtcher 82
Trauma Ocular Abierto (Heridas Penetrantes) 83
Capítulo 8: Cuerpos Extraños Intraoculares 87
William J. Wirostko, MD., Rama D. Jager, MD., Robin Singh, MBBS.,
Daniel Kiernan, MD., William F. Mieler, MD.
Introducción 87
Mecanismo del Trauma 88
Evaluación de un Cuerpo Extraño Intraocular 88
Imagenología 89
Tomografía Computarizada (TAC) 90
Ecografía 90
Resonancia Nuclear Magnética (RNM) 91
Manejo 91
Vía de Extracción del Cuerpo Extraño Intraocular 91
Manejo de las Lesiones Oculares Asociadas 94
DesgarrosyDesprendimientosdeRetina 94
AparicióndeCatarata/ImplantacióndeLenteIntraocular 95
Complicaciones 96
Endoftalmitis 96
El Papel de los Corticoides 99
Desprendimiento de Retina con Vítreo-retinopatía Proliferativa 99
Metalosis 100
Neovascularización Coroidea 101
Resultados Visuales 102
Capítulo 9: Agujero Macular Traumático 109
Hugo Quiroz-Mercado, MD., H. J. Flores-Orta, MD.,
L. G. Alvarez-Rivera, MD
Patogénesis 109
Caso Clínico 112
Capítulo 10: Fracturas Orbitarias Diagnóstico y Reconstrucción 117
J. V. Pérez Moreiras, MD., M. C. Prada Sánchez, MD.,
J. E. Coloma Bockos, MD
Introducción 117
Fracturas Simples 118
Fracturas "Blow Out" 119
Fractura del Suelo de la Orbita 119
Cirugía Inmediata 123
Cirugía Dentro de las Primeras Dos Semanas 123
Observación 124
Abordaje Quirúrgico de las Fracturas del Suelo de la Orbita 124
xi
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Fracturas de la Pared Etmoidal 127

Fracturas Complejas 128
Fracturas Iatrogénicas 128
Fractura Orbitozigomática 128
Fracturas del Techo Orbitario 129
Fracturas Naso-Etmoidales 130
Fracturas Mediofaciales 131
Abordaje de las Fracturas Complejas 131
Otras Consecuencias del Trauma Orbitario 133
NeuropatíaOpticaTraumática 133
Hemorragia Orbitaria 134
Cuerpo Extraño Intraorbitario 134
Capítulo 11: Manejo del Trauma Químico Agudo 137
Mario A. Di Pascuale, MD., Antonio Elizondo, MD., Edgar M. Espana, MD.,
V. K. Raju, MD, FRCS., Scheffer C. G. Tseng, MD, PhD
Introducción 137
Historia Clínica y Examen Oftalmológico 137
Remoción de la Sustancia Química 138
Reducción de la Inflamación, Estimulación de la Síntesis de Colágeno,
Prevención de la Formación de Cicatrices y Fomento de la Epitelización 139
Terapia Médica 139
Transplante de Membrana Amniótica 139
Técnica Quirúrgica 141
Plastia de la Tenon 141
Técnica Quirúrgica 141
Nuevas Estrategias de Manejo de una Quemadura Química Aguda 146
Transplante de Membrana Amniótica Sin Suturas 146
Capítulo 12: Trauma Severo de los Párpados y el Canto 151
Louise A. Mawn, MD
Evaluación Ocular 151
Reparos Anatómicos 152
Vascularización 154
Inervación 154
El Canto Medio 155
Sistema Lagrimal 155
Trauma Severo de las Párpados y del Canto Medio 156
Lesiones Cortantes 157
Lesiones a Alta Velocidad 158
Manejo de las Lesiones del Canto Lateral 160
Laceración de los Canalículos 160
Cuidado Postoperatorio 161
xii
Capítulo 01:Capítulo 01 3/18/09 11:00 AM Page 1
ClasificacióndelTrauma
Ocular
1
Por
Introducción
La comunicación es fundamental en medicina. Esto es particularmente cierto en
el manejo de los pacientes con trauma, ya que el tiempo es limitado, y a menudo existen
múltiples personas involucradas en la atención. La clasificación de las lesiones permite,
no sólo emplear un lenguaje estándar, sino también establecer el pronóstico. En oftalmo-
logía los sistemas de clasificación de la retinopatía diabética y la retinopatía de la prema-
turidad han facilitado la investigación clínica, y algo aún más importante, se han vuelto
de rutina en la atención de los pacientes, mejorando su diagnóstico y manejo. Hasta ha-
ce poco no existían ni terminología ni clasificación del trauma ocular, y se empleaban una
variedad de términos sin uniformidad y de manera intercambiable. Por ejemplo una le-
sión por arma de fuego que causara un trauma ocular con herida de entrada y de salida
podría llamarse una herida ocular abierta, herida perforante, herida penetrante, herida
perforante doble, o estallido ocular. El uso inconsistente del lenguaje es evidente en la li-
teratura oftálmica anterior a los últimos años de la década de 1.990, haciendo difícil co -
nocer la naturaleza precisa de muchas de las lesiones acerca de las que se escribe. Esto
significa un problema particularmente en la literatura sobre trauma ocular, ya que la ma-
yoría de los trabajos son revisiones retrospectivas, donde la descripción del grupo de es -
tudio es particularmente importante.
Existen varias razones para explicar la falta de estandarización de la nomencla-
tura en trauma ocular. Las lesiones oculares han sido consideradas tradicionalmente co-
mo una colección variada de incidencias individuales, cada una demasiado diferente de
la otra para ser agrupadas o clasificadas. La confección de modelos de trauma ocular rea-
lizada por Ryan y Cleary, estableció que los ojos severamente traumatizados siguen una
serie predecible de eventos y aunque un traumatismo ocular abierto puede ser el
1
causado por una puntilla, y otro por un perdigón, ambos darán inicio a una respuesta de
cicatrización reproducible. 1,2 En segunda instancia, hay pocos especialistas en trauma
ocular y aún menos ensayos clínicos con respecto al manejo del trauma ocular, que son
las fuerzas que impulsan la estandarización.
Más recientemente, un número de oftalmólogos e investigadores alrededor del
mundo han empezado a organizar sus experiencias colectivas en el manejo de los trau-
mas oculares severos con la esperanza de elevar el estudio de los traumas oculares al ni-
vel de la enfermedad ocular diabética o de la degeneración macular relacionada con la
edad, donde los avances clínicos han sido impulsados y alimentados por los ensayos clí-
nicos multicéntricos de nuevos tratamientos. Para que haya avances en el campo del trau-
ma ocular es obvio que la estandarización de la terminología constituye una necesidad.
En este capítulo examinaremos la clasificación del trauma ocular tal como actualmente
existe.
TERMINOLOGÍAENTRAUMAOCULAR
El primer paso para la estandarización requiere el desarrollo de un lenguaje con-
ciso universalmente aceptado. Es menos importante que llamemos manzana, y no naran-
ja, a la fruta roja con un pedúnculo, que lo importante que es que todos empleemos el
mismo término, sea este el que sea. No discutamos semántica, sino lleguemos a un acuer-
do en los términos.
El Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) ha constituido un importante
avance en la estandarización del vocabulario del trauma ocular.3 Su establecimiento y su
actualmente amplia aceptación internacional, han cimentado las bases sobre las cuales
otros sistemas de clasificación se han construido, y por primera vez, la literatura oftálmi-
ca está escrita en un lenguaje común, eliminando la incertidumbre de los reportes del pa-
sado.
El BETT fue el resultado de un esfuerzo concertado de un número de expertos
en trauma ocular, apoyados en su experiencia colectiva, una revisión de la literatura y una
gran dosis de sentido común para establecer un vocabulario fácil de usar y que no fuese
ambiguo. (Figura 1).
En el BETT el tejido de referencia es siempre el globo completo. Tomemos co -
mo ejemplo una puntilla que cause una herida corneal de espesor completo. No nos re -
ferimos a este caso como una herida perforante de la córnea, sino como una herida pene -
trante al globo, comprometiendo la córnea.
El BETT cubre sólo la terminología de los traumas mecánicos, que involucra que
un objeto romo o cortante golpea al ojo y realiza una transferencia de energía que está en
relación con su masa, velocidad y características físicas (por ej: capacidad de corte). Los
traumas no mecánicos, los cuales no se incluyeron dentro del BETT, pueden ser de natu -
raleza térmica, química o eléctrica.
2
Capítulo 1: Clasificación del Trauma Ocular
Figura 1: Fujograma del

Trauma Ocular Mecánico
Birmingham Eye Trauma
Terminology (BETT). Trauma Ocular Abierto Trauma Ocular Cerrado
[Modificado]. Trauma
Ocular Abierto: Presencia Laceración Contusión
de una herida de espesor
total. Trauma Ocular Penetrante Laceración Lamelar
Cerrado: Ausencia de una
herida de espesor total. Perforante
Laceración: Trauma ocular
abierto resultado de lesión Cuerpo Extraño Intraocular
con objeto cortante. Lesión
Penetrante: Herida de entra- Ruptura
da, pero no herida de salida.
Lesión Perforante: Heridas de entrada y de salida. Cuerpo Extraño Intraocular: Herida de
entrada con un cuerpo extraño alojado intraocularmente. Lesión Contundente: Trauma con-
tundente, no herida abierta. Laceración Lamelar: Defecto de espesor parcial causado por obje-
to cortante.
En el BETT las lesiones se clasifican inicialmente de acuerdo a si el globo está
abierto (si hay un defecto de espesor total en la pared del globo, que incluye la córnea y
la esclera) o cerrado. Muchos han empleado previamente el término "ruptura ocular" re-
firiéndose a cualquier herida que viole la pared ocular. En el BETT, sin embargo, consti-
tuye una sub-categoría o tipo específico de trauma ocular abierto resultado de una fuer-
za contundente. Los defectos de espesor parcial o lesiones resultantes de traumas contun-
dentes que no violan la pared ocular, son considerados traumatismos cerrados y constitu-
yen el tipo más común de lesión mecánica en la consulta.
Las lesiones oculares se sub-dividen
de acuerdo a las características especí -
ficas del trauma que comprometa al
ojo (Figura 1). En general los traumas
pueden ser de naturaleza cortante o
contundente (Figura 2). Cuando el ojo
Figura 2: Un trauma contundente origina

un acortamiento anteroposterior del globo,
con elongación ecuatorial, lo cual produce
un estiramiento significativo de la pared
ocular y lleva a un desplazamiento de las
estructuras intraoculares. Los traumas
contundentes llevan a lesiones difusas, a
menudo distantes del sitio de impacto.
3
es impactado se genera un acortamiento antero-posterior y una elongación ecuatorial. Es-

to origina fuerzas de estiramiento en la pared ocular, e instantáneamente incrementa la
presión intraocular. Cuando las fuerzas alcanzan un nivel crítico para un ojo dado, la pa-
red ocular se rompe en su punto más débil, el cual típicamente está ubicado en el sitio de
inserción de los músculos rectos, donde la esclera es más delgada. Otros sitios frecuen-
tes son las incisiones quirúrgicas previas en córnea o esclera, el ecuador, o áreas de esta-
filomas u otros adelgazamientos esclerales patológicos. Algunos han denominado a este
mecanismo "de adentro a afuera", que tiene la característica de que la ruptura está a me-
nudo distante del punto de impacto. Estos casos pueden pasar desapercibidos, ya que la
integridad de la conjuntiva puede no estar comprometida. Una ruptura oculta se debe sos-
pechar en casos de trauma contundente severo, especialmente si la visión es de PL o me-
nor, hay hipotonía, o hay presencia de hemorragia coroidea y/o vítrea. Por el contrario,
un trauma cortante puede llevar a un defecto de espesor total de la pared ocular, con mu-
cha menor cantidad de fuerza. Estas lesiones tienen un mejor pronóstico en comparación
con la ruptura del globo, ya que la lesión puede ser muy localizada. De hecho, todas las
incisiones quirúrgicas pueden ser consideradas una laceración ocular.
Las laceraciones se subdividen de acuerdo a características específicas de la le-
sión en: lesiones penetrantes, perforantes y con cuerpo extraño intraocular. Estas subdi-
visiones tienen implicaciones importantes en el manejo y en el pronóstico. Las lesiones
penetrantes y con cuerpo extraño intraocular tienen un mejor pronóstico que las perforan -
tes. Reconocer la posible presencia de un cuerpo extraño intraocular es muy importante
ya que el manejo de estas lesiones es generalmente más urgente, y requiere con frecuen-
cia técnicas de segmento posterior.
Los traumas cerrados se subdividen de acuerdo a la naturaleza de la fuerza que
causó la contusión, por ejemplo el hifema traumático. Los traumas con elementos cortan-
tes pueden llevar a laceraciones de espesor parcial (lamelares), tales como una abrasión
corneal.
El esquema diseñado por el BETT establece una terminología fácil de usar y que
no es ambigua, y además está organizada de acuerdo a su relevancia clínica. El esquema
funciona como un flujograma para los pacientes con traumas mecánicos. La primera pre-
gunta que se debe resolver es si existe o no un trauma ocular abierto, y si lo hay, se debe
determinar si existe un cuerpo extraño intraocular.
El BETT ha sido respaldado por numerosas organizaciones incluyendo la Ame -
rican Academy of Ophthalmology, la International Society of Ocular Trauma, la Ameri -
can Society of Retina Specialists, la Retina Society, la American Society of Ocular Trau-
ma y el United States Eye Injury Registry. Su empleo ha sido adoptado por varias de las
revistas oftalmológicas más importantes, y está siendo enseñado en los programas de re -
sidencia.
4
UnSistemaparaClasificarlasLesionesOculares
Con el desarrollo de una terminología estándar fue posible dar el siguiente paso
sugiriendo un sistema para clasificar las lesiones.
Por qué necesitamos una clasificación? Existen varias razones, pero la más im-
portante es que facilita y mejora la atención a los pacientes. Buenos ejemplos de siste-
mas de clasificación incluyen los de la retinopatía de la prematuridad y de la retinopatía
diabética 4,5. Estos sistemas incluyen algunas características clave, que los hacen notables.
Primero, son simples y fáciles de recordar. Un sistema complicado se olvida rápidamen-
te. En segundo lugar, suministran información clínicamente relevante. El saber que un ni-
ño tiene estadio 1, en zona III, sin enfermedad "plus", proporciona una gran cantidad de
información en pocas palabras. En tercer lugar, tienen significado pronóstico. Un pacien-
te con retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo tiene un 50% de probabilidades de
presentar una pérdida visual severa (visión < 5/200), sin tratamiento, en 5 años. Cuando
un sistema logra estos objetivos se convierte en el "estándar" y esto es seguido por su
aceptación universal.
A mediados de la década de 1.990 un grupo de oftalmólogos interesados en el
manejo del trauma ocular se reunieron en Atlanta (E.U.A.) para acordar el desarrollo de
un sistema de clasificación de las lesiones oculares 6. Los objetivos eran el establecimien-
to de un sistema con utilidad clínica e investigativa similar al de la ROP, la vítreo-retino-
patía proliferativa y la retinopatía diabética. Existía la necesidad de estandarizar la termi-
nología y elevar el manejo del trauma ocular al nivel de otros traumas, tales como el trau-
ma cráneo-encefálico cerrado. El grupo también notó que para lograr avances en el cam-
po de la traumatología ocular sería necesario organizar ensayos clínicos de las estrategias
de tratamiento, y la estandarización constituía una necesidad. El grupo revisó la literatu-
ra disponible y recurrieron a su experiencia personal para desarrollar un esquema de cla-
sificación. Se consideraron muchas características con valor pronóstico potencial, y se
escogieron las consideradas más importantes (algunas confirmadas por análisis multiva-
riado) y no-redundantes (Tablas 1 y 2). Además, las características específicas eran fáci-
les de identificar en el momento del examen inicial o, en caso de un trauma ocular abier -
to, en el momento del cierre primario de la herida. El sistema fue diseñado de manera
que no se incluyeran exámenes avanzados, tales como ERG o PVE, y en lugar de ello sí
se contemplaran los exámenes usualmente disponibles. A diferencia del "puntaje del
trauma", las características escogidas en este sistema suministra de forma amplia infor-
mación crítica acerca del estado inicial del ojo lesionado, facilitando la comunicación en-
tre quienes estén prestando la atención médica.
5
TABLA 1
Sistema de Clasificación del Trauma Ocular Abierto
Tipo (Mecanismo de la Lesión)

A. Ruptura
B. Penetrante
C. Cuerpo Extraño Intraocular
D. Perforante
E. Combinada
Grado (agudeza visual al
momento de la consulta) A. > 20/40
B. 20/50-20/100
C. 19/100-5/200
D. 4/200-Percepción Luminosa
E. NLP
Defecto pupilar aferente
A. Positivo: presencia de defecto pupilar
aferente.
B. Negativo: Ausencia de defecto pupilar
Zona (localización de la herida) aferente.
I. Córnea
II. Hasta 5mm posterior al limbo
III. Más de 5mm posterior al limbo
TABLA 2
Sistema de Clasificación del Trauma Ocular Cerrado
Tipo (Mecanismo de Lesión)

A. Contusión
B. Laceración Lamelar
C. Cuerpo Extraño Superficial
D. Mixto
Grado (Agudeza visual al

momento de la consulta) A. > 20/40
B. 20/50-20/100
C. 19/100-5/200
D. 4/200-Percepción Luminosa
E. NPL
Defecto Pupilar Aferente
Positivo: Presencia de defecto pupilar
aferente
Negativo: Ausencia de defecto pupilar
aferente
Zona I. Externo Limitado a la conjuntiva bulbar,
la esclera y la córnea.
II. Segmento Anterior Incluye todas las
estructuras en relación con la cámara
anterior y la pars plicata.
III. Segmento Posterior Todas las
estructuras internas ubicadas posterior-
mente a la cápsula posterior del cristalino.
6
Clasificación del Trauma Ocular Abierto
Dadas las diferencias de un trauma ocular abierto y uno cerrado, se desarrolla-

ron sistemas de clasificación separados. Para el primero (Tabla 1) la característica de la
lesión que se evalúa inicialmente (parámetro) es el Tipo de mecanismo. Esto se toma di-
rectamente del BETT y se basa en numerosos reportes que sugieren que los resultados vi-
suales para las lesiones oculares abiertas están influenciados, en gran parte, por el meca-
nismo de trauma. Los traumas contundentes o las rupturas generan lesiones difusas y las
fuerzas requeridas para crear una apertura en la pared ocular es significativa. Como re-
sultado, el pronóstico de estas lesiones es reservado. Como se mencionó previamente, el
mecanismo de una laceración incluye fuerzas más localizadas y puede requerir muy po-
ca energía para crear una apertura en la pared ocular. Esto con frecuencia conlleva un me-
jor pronóstico, y en general, las lesiones penetrantes y los cuerpos extraños intraoculares
pequeños presentan un pronóstico más favorable. Se acepta que las lesiones con perdigo-
nes o con cuerpos extraños intraoculares, involucran un componente significativo de la
fuerza transferida, de naturaleza contundente. Estas lesiones tienen un pronóstico muy
malo. De manera similar, las heridas perforantes tienden a tener un pronóstico muy ma-
lo ya que muchas de estas lesiones se relacionan con proyectiles (perdigones) y la herida
de salida con frecuencia se localiza en el segmento posterior del ojo.
El segundo parámetro de clasificación del sistema en trauma ocular abierto es el
Grado de la lesión, definido por el nivel de visión al momento de la consulta. El análi-
sis multivariado sugiere que la agudeza visual al momento de la consulta es un factor pre-
dictor extremadamente importante de la visión final7,8. Deben realizarse todos los esfuer-
zos posibles para evaluar la visión en el ojo lesionado. En la Tabla 1 se muestran los gru-
pos graduación de la agudeza visual.
El tercer parámetro de clasificación es la presencia o ausencia de un defecto pu -
pilar aferente en el ojo lesionado, lo cual también es un factor predictor importante. Pue-
de ser imposible visualizar la pupila por un hifema, pero si el ojo contralateral está intac-
to, se puede evaluar el estado del ojo lesionado. (Algunas veces se conoce esta prueba
como el defecto pupilar aferente inverso).
Por último, el extremo más posterior de la herida o Zona de la lesión es el últi-
mo parámetro de clasificación del sistema. Las heridas más posteriores tienden a relacio-
narse con un resultado más malo, ya que el trauma mecánico de la retina o del nervio óp-
tico a menudo llevan a pérdida visual irreversible. Las lesiones en Zona I son heridas que
sólo involucran la córnea. Las de Zona II, comprometen la córnea y la esclera hasta má-
ximo 5 mm por detrás del limbo, lo cual es anterior a la ora serrata en la mayoría de ojos.
7
Las de Zona III se extienden más posterior-

mente. La determinación de la Zona es he-
cha de manera más precisa en el momento
del cierre primario. En casos de múltiples
heridas o lesiones perforantes, se considera
la más posterior.
CasodeEjemplo
Un alpinista de 60 años cayó 50
pies en una grieta, sufriendo trauma facial y
ocular severos. Al momento de la consulta
presentaba visión de PL y se detectó un de-
fecto pupilar aferente. La presencia de una Figura 3: Clasificación de esta lesión: Tipo:
severa quemosis hemorrágica, hifema y he - A. Ruptura. El trauma contundente llevó a
morragia vítrea limitaban la visualización. una ruptura del globo bajo el músculo recto.
No había una herida evidente, pero la PIO Grado: D. La visión era PL. Defecto Pupilar
era de 2 mm Hg. La TAC reveló fracturas Aferente: Positivo. Detectado empleando el
periorbitarias, desprendimientos coroideos método inverso. ZonaIII: Herida ubicada en
moderadamente hemorrágicos y una dis- la esclera bajo el músculo recto.
continuidad de la pared lateral del globo
(Figura 3).
Durante el momento del cierre pri-
mario se evidenció un gran defecto de espesor total bajo el músculo recto lateral, con ex-
trusión de vítreo hemorrágico.
Usando este sistema, una lesión compleja se describe con cuatro características
que proporcionan un cuadro clínico diciente y predicen un pronóstico visual muy malo.
Empleando este sistema se realizó un análisis retrospectivo del trauma con lesión
abierta del globo para evaluar la utilidad y la significancia en cuanto a pronóstico de las
características específicas evaluadas 9. Se encontró que cada parámetro (Grado, Tipo,
Defecto Pupilar y Zona) tenía valor significativo como predictor del resultado visual La
mala visión al momento de la consulta (Grado) y la presencia de un defecto pupilar afe-
rente fueron los factores con más influencia en el pronóstico de un mal resultado visual.
8
Clasificación del Trauma Ocular Cerrado
Desarrollar un sistema de clasificación para el trauma ocular cerrado fue más di-
fícil, ya que las lesiones son más variadas y la literatura menos completa en cuanto a los
factores pronósticos con este tipo de lesiones. Se consideró que algunos de los factores
empleados en el sistema del trauma ocular abierto (tales como la visión en momento de
la consulta y la presencia de defecto pupilar aferente) eran también relevantes en el con-
texto del trauma ocular cerrado 10,11. Los parámetros de tipo y localización de la lesión re-
quieren algunos ajustes, para ser aplicados al trauma cerrado (Tabla 2). Ya que en mu-
chos casos no existe una herida, la Zona depende de los tejidos comprometidos. La Zo-
na I incluye compromiso de las capas externas de la pa-
red ocular (córnea, conjuntiva y/o esclera); la Zona II, es-
tructuras del segmento anterior, incluyendo el cristalino
y sus estructuras asociadas (cápsula, pars plicata, zónu-
las). La Zona III incluye todas las demás estructuras (ví-
treo, coroides, retina, nervio óptico).
CasodeEjemplo
Un paciente de 75 años sufre un accidente auto-
movilístico, donde se despliega una bolsa de aire del ve-
hículo. La agudeza visual al momento de la consulta es
de 20/400, y no se detecta un defecto pupilar aferente. Se
encuentran equimosis y abrasiones perioculares,
hemorragia subconjuntival, abrasiones corneales, Figura 4: Clasificacióndeestalesión:
hifema en capas y leve nucleoesclerosis del cris - Tipo:D.Mixto. El trauma contundente
talino. Al fondo de ojo se aprecia hemorragia ví- por la bolsa de aire originó casi todas
trea moderada (Figura 4). las lesiones, tales como el hifema y la
hemorragia vítrea. La acción abrasiva
de la bolsa causó la abrasión, lesión
que es una laceración lamelar. Grado:
C. La visión era 20/400. Defecto
Pupilar Aferente: Negativo. Zona III:
Compromete el segmento posterior,
con hemorragia vítrea. Ninguna de las
clasificaciones toma en cuenta las
lesiones perioculares.
9
ElOcular TABLA 3
Calculando el Ocular Trauma Score
TraumaScore
(OTS) Paso 1: Identificación de las Variables Relevantes y
Determinación de los Puntos Brutos
Los sistemas
previos se diseñaron VARIABLE PUNTOS BRUTOS
para tener una herra-
Visión Inicial
mienta para el pronós - NPL 60
tico, y proporcionar in- PL/MM 70
formación acerca de la 1/200-19/200 80
20/200-20/50 90
naturaleza específica > 20/40 100
de la lesión. Una des-
ventaja es que sólo in- Ruptura -23
Endoftalmitis -17
cluyen cuatro paráme- Lesión Perforante -14
tros, posiblemente li- Desprendimiento de Retina -11
Defecto Pupilar Aferente -10
mitando su valor pre -
dictivo. Además no se Paso 2: Calcule la Suma Total de los Puntos Brutos Relevantes
asigna una representa-
ción numérica a la se- Paso 3: Convierta los Puntos Brutos en porcentaje de
veridad de la lesión, lo posibilidad de resultado visual
cual simplificaría las Suma de los OTS NPL PL/MM 1/200- 20/200- >20/40
Puntos Brutos 19/200 20/50
comparaciones objeti- 0-44 1 74% 15% 7% 3% 1%
vas. 45-65 2 27% 26% 18% 15% 15%
Una alternati- 66-80 3 2% 11% 15% 31% 41%
81-91 4 1% 2% 3% 22% 73%
va es un sistema de 92-100 5 0% 1% 1% 5% 94%
puntaje, en el cual se
consideran varios fac -
Modificado de Kuhn et. al. Ocular Trauma Principles and Practice
tores con un valor nu -
mérico asignado, para
reflejar la severidad de la lesión y pronosticar el resultado visual. El OTS es uno de esos
sistemas, desarrollado por el Unites States Eye Injury Registry (USEIR), usando la base
de datos del USEIR y del HEIR (Hungarian Eye Trauma Registry) 12. El sistema se dise-
ñó para ser aplicado en trauma ocular abierto, e incluye las variables indicadas en la Ta-
bla 3 12. La determinación de un pronóstico numérico requiere tres pasos. Primero se iden -
tifican las variables presentes en la lesión y los puntos brutos. En el paso dos, estos pun-
tos se suman, y en el paso final se identifica este valor en la Tabla y se relaciona con un
pronóstico de resultado visual.
10
El empleo del OTS debe facilitar la investigación clínica, pero lo que es aún más
importante, suministra al médico y al paciente información crítica acerca de las expecta-
tivas visuales luego del trauma.
Conclusiones
En los últimos diez años el desarrollo del BETT, y de sistemas de clasificación
del trauma ocular han estandarizado nuestro abordaje al ojo lesionado. Está implemen-
tándose la aplicación universal de estas herramientas en la práctica clínica. Se requieren
esfuerzos permanentes para diseminar estos avances en la comunidad médica.
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injury in the rhesus monkey. Am J Ophthalmol 1979; 882 :212-220.
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Injured Eye. In Eds. Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular Trauma: Principles and Practice. New York, New
York 2001:Thieme.
________________________
DanteJ.Pieramici,MD
California Retina Consultants
Santa Barbara, California (E.U.A.)
12
Capítulo 02:Capítulo 02 3/18/09 1:45 PM Page 13
EvaluaciónGeneraldelOjo
Traumatizado
2
Por
Edgar L. Ready IV, MD

Charles L. Tucker, MD
C. Douglas Witherspoon, MD
Robert E. Morris, MD
Introducción
Un examen inicial preciso y completo es de obvia importancia en el mane-
jo del trauma ocular. Aunque el oftalmólogo debe estar familiarizado con todos los
aspectos de un examen ideal, no debe existir un enfoque rígido, sino más bien rea-
lizarse un examen general guiado por un interrogatorio cuidadoso al paciente y a
los testigos. Debe siempre verificarse el estado del ojo contralateral.
Una sedación apropiada con una adecuada analgesia y la protección del ojo
con una herida abierta, para evitar mayores lesiones, son reglas importantes para el
examinador. Debe determinarse la presencia de lesiones que amenacen la vida y
enfermedades concomitantes, y realizarse su manejo adecuado.
Evaluación
A. Evaluación Sistémica
Deben evaluarse, inmediatamente luego de llegar el paciente, los signos vi -

tales y el estado de conciencia y si son inestables se debe indicar una evaluación y
manejo prioritario. Debe realizarse una breve evaluación buscando lesiones obvias
de tejidos blandos o fracturas, y si están presentes, realizar la interconsulta apro-
piada, con el fin de evitar consecuencias negativas por lesiones sistémicas no tra-
tadas. Una vez se comprueba que el paciente está sistémicamente estable se puede
proceder con una anamnesis y un examen ocular más detallados.
13
B. Historia
La historia de los eventos que rodean el trauma ocular usualmente guiará
al examinador en cuanto a la posible extensión de la lesión e indicarán la posibili-
dad de lesiones sistémicas. Los traumas que involucran alta velocidad o grandes
fuerzas, tales como los accidentes automovilísticos, las caídas de grandes alturas,
y las agresiones físicas significativas, a menudo se acompañan de lesiones extrao-
culares asociadas que exigen atención inmediata. Otras circunstancias que involu-
cren exposición a químicos, trauma contundente focal o heridas penetrantes, tienen
menos posibilidades de presentar hallazgos sistémicos. Los pacientes que no pue-
den comunicarse debido a la edad, alteración de la conciencia, o barreras idiomá-
ticas, pueden requerir una evaluación sistémica más completa antes de enfocarse
en la lesión ocular.
Luego de la búsqueda inicial de lesiones que amenacen la vida, se obtiene
una historia más completa. Debe registrarse la principal queja del paciente, si es
posible en sus propias palabras. Deben indagarse los detalles de los eventos que
precedieron y llevaron a la lesión, realizarse una descripción completa del meca-
nismo del trauma, determinarse la presencia o ausencia de gafas de protección, y
obtenerse información acerca de cualquier tratamiento o evaluación que ya se ha-
ya realizado. Deben determinarse las condiciones médicas actuales y previas, los
medicamentos tomados, las alergias, los antecedentes de procedimientos quirúrgi-
cos, los antecedentes oculares y la historia familiar pertinente. Deben indagarse las
complicaciones relacionadas con actos anestésicos previos, y el momento y conte-
nido de la última ingestión de alimentos, particularmente para el planeamiento qui-
rúrgico. También debe determinarse el estado de inmunidad del paciente frente al
tetanos.
Las circunstancias en las cuales ocurrió la lesión y los detalles acerca de
ella, pueden ayudar a establecer el diagnóstico y dar claves para determinar el pro-
nóstico. El uso de cinturones de seguridad y gafas de protección, o la presencia de
bolsas de aire pueden indicar un trauma menos severo, mientras que las lesiones de
pasajeros no protegidos pueden ser más severas. En el trauma contundente puede
haber presencia de una ruptura del globo, con un peor pronóstico que las lesiones
penetrantes por objetos cortantes. Es importante determinar el sitio en donde ocu-
rrió la lesión, ya que las sucedidas en áreas rurales tienen un riesgo de infección
mucho más alto (Figura 1). El tiempo transcurrido puede afectar el manejo, ya que
las heridas abiertas recientes requieren un manejo rápido, mientras que las heridas
antiguas y estables pueden manejarse más conservadoramente. El resultado funcio-
nal de los pacientes con cuerpos extraños intraoculares puede depender de la com-
posición del cuerpo extraño. Las lesiones químicas pueden variar en severidad de-
pendiendo del pH de la sustancia. Los pacientes con exposición a soluciones
ácidas, aunque también requieren un rápido lavado de la superficie ocular,
14
Capítulo 2: Evaluación General del Ojo Traumatizado
Figure 1: Endoftalmitis post-traumática (fotografía en

lámpara de hendidura).
generalmente tienen un mejor pronóstico que

los expuestos a sustancias alcalinas, las cuales
penetran más profundamente y causan lesiones
más extensas.
Los antecedentes oculares y médicos pueden suministrar claves en cuanto
a la localización de las lesiones y la posible respuesta al tratamiento. El trauma
contundente tiene la posibilidad de llevar a la dehiscencia de incisiones quirúrgi-
cas previas o de rupturas por debajo de la inserción de los rectos o en el limbo, en
pacientes sin antecedentes de cirugía. Los antecedentes de cirugía ocular pueden
afectar el enfoque quirúrgico, como en el caso de requerirse una sutura de una rup-
tura o herida que se extienda cerca o a través de un área cubierta por una banda de
cerclaje escleral o un elemento de drenaje para glaucoma. Los pacientes que ten-
gan antecedente de neuropatía óptica glaucomatosa significativa toleran menos las
elevaciones de presión post-operatorias y requieren manejo más cuidadoso que los
pacientes con un nervio normal. Los pacientes con antecedentes de inmunosupre-
sión, diabetes o deficiencia de vitaminas o proteínas pueden presentar mala cica-
trización y tienen un mayor riesgo de infección post-operatoria. El estado del ojo
contralateral también es importante en el proceso de toma de decisiones. En los pa-
cientes con un ojo contralateral normal se puede justificar un tratamiento diferen-
te que un paciente con ojo único, con la misma lesión.
Todos estos factores son importantes guías durante el examen ocular y el
proceso de toma de decisiones. El no iniciar el proceso con una historia detallada
y completa puede ser un factor que contribuya a un mal resultado final.
C. Examen Ocular Inicial
Agudeza Visual
La agudeza visual inicial es el mejor predictor de la agudeza visual final y
por lo tanto debe evaluarse y documentarse de la mejor manera posible, con co -
rrección y para cada ojo. El uso del agujero estenopeico puede estar indicado ya
que la corrección óptica puede estar desactualizada o el trauma puede cambiar el
estado refractivo del ojo. Puede ser necesario el empleo de un parche ocular para
la oclusión, especialmente en los niños. Las cartillas de Snellen o las del ETDRS
son las más apropiadas, y en pacientes analfabetas las tarjetas de Allen, las letras
15
HOTV o la "E direccional". En los niños se evalúa la fijación y el seguimiento. Si

la visión es pobre debe registrarse como cuenta dedos (CD) a una distancia espe-
cífica; movimiento de manos, percepción de luz (PL), con o sin proyección, o no
percepción de luz (NPL). Debido a su importancia, la documentación de una visión
de NPL debe hacerse por repetido, preferiblemente por diferentes observadores. La
evaluación de la percepción de luz se debe hacer con el oftalmoscopio indirecto,
con su máxima intensidad. Las cartillas de visión próxima se pueden emplear por
fuera del consultorio o en pacientes inmovilizados, empleando una corrección cer-
cana adecuada.
Campimetría por Confrontación
Debe realizarse campimetría por confrontación a cada ojo. El mostrar de

manera estática 1, 2 ó 5 dedos en cada cuadrante, es una manera rápida de obtener
una idea general del campo visual periférico del paciente. Esta información debe
registrarse en la historia clínica, con un dibujo desde la perspectiva del paciente,
con áreas oscuras representado el escotoma.
La campimetría formal se puede realizar una vez que el paciente esté esta-
ble, para buscar una neuropatía óptica traumática. Este examen es útil para cuanti-
ficar de forma precisa los defectos y para su seguimiento.
Examen Pupilar
Es importante documentar la presencia o ausencia de una función pupilar

normal. Se debe practicar la prueba del balanceo de la luz, con una fuente de bue-
na intensidad tal como el oftalmoscopio indirecto. La luz se dirige a un ojo y se
evalúa el reflejo directo y se observa el consensual del otro ojo. Se pasa la luz de
un ojo a otro, buscando un defecto pupilar aferente que puede estar presente en pa -
cientes con alteraciones retinianas o del nervio óptico. En este caso la pupila se di -
latará cuando la luz se lleva del ojo sano al enfermo, debido a que el reflejo pupi-
lar directo del ojo lesionado es más débil que la consensual generada por el ojo sa-
no. Los filtros de densidad neutra pueden ayudar a detectar defectos pupilares afe-
rentes sutiles y a cuantificar su severidad. Si estos no están disponibles, el pacien -
te puede calificar subjetivamente la "brillantez" de la luz por el ojo lesionado, co-
mo un porcentaje de la del ojo sano.
16
Debe establecerse el diámetro pupilar para cada ojo. En la pupila traumá-

tica de Horner, debida a daño de la carótida externa y sus fibras simpáticas asocia-
das como resultado de un trauma cervical, toráxico o intracraneal, se apreciará una
anisocoria mayor en oscuridad que en condiciones fotópicas. Las irregularidades
pupilares pueden indicar también trauma iridiano o herida ocular abierta con en-
carceración del iris.
La prueba de la visión de colores es útil para evaluar la función del nervio
óptico, en pacientes con visión de 20/400 o mejor. Se registra el número de lámi-
nas de Ishihara o Hardy-Rand-Rittler identificadas correctamente con cada ojo. La
alteración de la visión de colores se asocia con la alteración del nervio óptico y
puede emplearse como una evaluación inicial y para seguimiento. Si no están dis-
ponibles las láminas de colores, un objeto rojo, tal como la tapa de las gotas mi-
driáticas, se puede emplear para evaluar la desaturación del rojo. Se le pide al pa-
ciente que describa la intensidad del color con cada ojo. La desaturación del rojo
usualmente se expresa como un porcentaje de la intensidad del rojo percibido por
el ojo afectado en comparación con el sano.
Presión Intraocular
El examen de la presión intraocular (PIO) debe diferirse en ojos con heri-
das abiertas, pero en los demás casos es importante para diagnóstico y manejo. Los
pacientes pueden tener presiones anormalmente bajas en presencia de una disfun-
ción del cuerpo ciliar o una herida penetrante o ruptura ocular oculta. Debe anotar-
se, sin embargo, que estos ojos pueden tener una presión normal o elevada. La PIO
puede estar elevada cuando se obstruya la salida del humor acuoso, debido a la
acumulación en la malla trabecular de sangre, detritos inflamatorios, o cuerpos ex-
traños; o debido a alteraciones anatómicas que lleven a un cierre angular tal como
ocurre en el glaucoma misdireccional, la hemorragia supracoroidea, o el bloqueo
pupilar por un cristalino luxado.
Motilidad
Las anormalidades de la motilidad extraocular son más probables cuando
hay lesiones orbitarias con atrapamiento o lesión muscular, hemorragia orbitaria o
lesión de un nervio craneal. Debe realizarse el examen binocular de la motilidad,
pero puede ser difícil por edema peri-orbitario, dolor o mala colaboración. En pa-
cientes con edema periorbitario significativo se puede emplear un retractor de pár-
pado para facilitar la evaluación. Debe tenerse cuidado de no aplicar presión al glo-
bo. Los pacientes con ducciones limitadas deben evaluarse con la prueba de duc -
ción forzada para diferenciar entre una neuropatía o lesión muscular y un atrapa-
miento muscular. El uso de retractores de párpados y la ducción forzada se deben
evitar en casos de heridas abiertas.
17
D. Evaluación del Segmento Anterior

La evaluación inicial del segmento anterior debe enfocarse en la órbita y
los tejidos periorbitarios. Estas áreas se deben inspeccionar y palpar, con buena
luz, buscando laceraciones, equimosis, edema, anormalidades de los párpados,
enoftalmos, exoftalmos, deformaciones óseas, fracturas desplazadas, hipoestesia,
crepitación y cuerpos extraños ocultos u obvios (Figura 2).
Deben buscarse en los párpados pequeñas heridas que puedan indicar po-
sibles lesiones penetrantes ocultas (Figura 3), o heridas que comprometan el borde
(Figura 4), las cuales si no se reparan pueden dejar secuelas.
En la conjuntiva se deben buscar evidencias de laceración o ruptura ocu-
lar, tales como prolapso uveal o defectos esclerales visibles (Figuras 5 A, B). Las
grandes áreas de quemosis hemorrágica (Figura 6) aumentan la posibilidad de una
ruptura ocular subyacente y pueden requerir exploración quirúrgica. En lesiones
con presencia de cuerpos extraños, las heridas de entrada esclerales tienen mayor
posibilidad de asociarse con perforaciones oculares. Las heridas de entrada escle-
rales causadas por alambres o cuerpos extraños pequeños de alta velocidad, pue-
den ser invisibles. Si se asocia con una historia compatible, la presencia de una he-
morragia subconjuntival, aún pequeña, puede ser importante y puede justificar exá-
menes de imagenología o monitoreo cercano para
evaluar posibilidad de endoftalmitis. En ausencia
de evidencia de ruptura ocular, se puede aplicar un
anestésico tópico y manipular la conjuntiva con un
hisopo de algodón, buscando heridas o cuerpos
extraños, ocultos entre los pliegues conjuntivales o
en el espacio subconjuntival. También debe exa-
minarse la esclera, ya que las rupturas esclerales
Figura 2: Cuerpo extraño penetrante

(fotografía externa).
Figura 4: Herida del borde del párpado

Figura 3: Pequeña herida del párpado (fotografía en lámpara de hendidura).
superior (fotografía externa).
18
A B
Figura 5: Prolapso uveal a través de una herida limbar (A) y herida corneoescleral con una
herida de espesor total del párpado, asociada [fotografías en lámpara de hendidura] (B).
pueden ocurrir distantes a la herida conjuntival o

sin presencia de ellas.
Deben buscarse en el epitelio corneal tin -
ciones con colorante, cuerpos extraños, o eviden-
cia de heridas corneales (Figura 7). Los cuerpos
extraños superficiales se pueden retirar de manera
segura en la lámpara de hendidura. Los cuerpos
extraños que penetren la córnea e ingresen a cá-
Figura 6: Quemosis hemorrágica
mara anterior deben manejarse en la sala de ciru-
densa (fotografía en lámpara de
hendidura). gía (Figura 8). Toda herida corneal debe exami -
narse cuidadosamente en la lámpara de hendidu-
ra y con la prueba de Seidel, para determinar su
profundidad y estabilidad. En la prueba de Seidel una tirilla de fluoresceína se em-
plea para "pintar" el área, y con la luz azul de cobalto se puede apreciar el humor
acuoso fluyendo y diluyendo la fluoresceína, indicando la presencia de una herida
de espesor total.
Figura 7: Herida corneal (fotografía Figura 8: Herida corneal de espesor total

en lámpara de hendidura). (fotografía en lámpara de hendidura).
Se debe evaluar la cámara anterior. Con las rupturas esclerales posteriores

y con la luxación o subluxación posterior del cristalino puede ocurrir un incremen-
to en su profundidad. En casos de herida corneal, prolapso de vítreo, hemorragia
coroidea, bloqueo pupilar, glaucoma misdireccional y luxación o subluxación an-
terior del cristalino puede ocurrir estrechamiento de la cámara anterior. Debe de-
terminarse la presencia de células inflamatorias, pigmentadas o de eritrocitos. Si
existe hipopion debe ser medido y descrito, al igual que cualquier cuerpo extraño
intraocular. Si se cree que el paciente tiene un globo íntegro, se puede realizar una
gonioscopía para descartar un cuerpo extraño en el ángulo.
El iris debe evaluarse cuidadosamente. Los desgarros pueden ser visibles
dentro del estroma o en el esfínter, y en la iridodiálisis o ciclodiálisis se aprecia una
evidente desinserción del iris periférico (Figura 9). Si se cree que el globo está ín-
tegro, se puede emplear la gonioscopía para buscar una recesión angular, iridodiá-
lisis o ciclodiálisis. Se deben buscar defectos de transiluminación, usando la retroi-
luminación, lo cual puede indicar una herida penetrante.
La cápsula del cristalino debe examinarse buscando áreas de disminución
del lustre o penetración obvia. En el cristalino deben buscarse catarata, cuerpos ex-
traños o lesión evidente. Con un trauma contundente significativo puede haber pre-
sencia de pigmento en la cápsula anterior (anillo de Vossius), facodonesis o despla-
zamiento del cristalino con o sin presencia de vítreo en la cámara anterior (diálisis
zonular, luxación o subluxación). Los pacientes pseudofáquicos pueden presentar
inestabilidad, desplazamiento o dislocación del lente intraocular.
Deben buscarse cuerpos extraños y/o células (leucocitos indicarían infec-
ción y células pigmentadas o eritrocitos indicarían rupturas retinianas) en el vítreo
anterior. Una vez que se ha realizado un examen meticuloso del segmento anterior,
se debe trasladar la atención al segmento posterior.
Figura 9: Iridodiálisis (fotografía en lámpara

de hendidura).
20
E. Evaluación del Segmento Posterior
En casos de una ruptura ocular extensa, el examen del segmento posterior,

con la excepción de la imagenología, debe diferirse hasta que la herida haya sido
manejada apropiadamente (Figura 10). Los ojos con heridas más pequeñas y más
estables o con trauma contundente sin rupturas pueden dilatarse y examinarse con
seguridad, para documentar la extensión de la lesión y decidir si se requiere un
procedimiento quirúrgico. La lámpara de hendidura y un lente de fondo de ojo se
pueden emplear para evaluar la integridad del polo posterior. Debe evaluarse el co-
lor, el tamaño de la excavación y la presencia de edema en el nervio óptico. Debe
describirse la apariencia de la mácula, particularmente si existe hemorragia sub-re-
tiniana, que puede indicar una ruptura coroidea subyacente (Figura 11). Deben
buscarse disrupciones de la perfusión retiniana. Los detritos o las células pigmen-
tadas en el vítreo pueden indicar rupturas retinianas y requieren ser investigadas.
Figura 10: Resumen de los Principales Tipos de

Lesiones que se deben Buscar en el Examen Inicial. 1)
Conjuntiva: desgarros, hemorragias o cuerpos extraños
enclavados en la conjuntiva o la esclera. 2) Heridas
corneales y magnitud del prolapso iridiano. 3) Defectos
en el iris o hifema, que pueden indicar la presencia de un
cuerpo extraño en el segmento posterior. 4) Examen del
reflejo pupilar y búsqueda de la pupila de Marcus Gunn,
para evaluar midriasis traumática o lesión al nervio ópti-
co. 5) La medición de la presión intraocular está inclui-
da en el centro de esta figura para representar el efecto
de las fuerzas de la presión intraocular en el interior del
globo. 6) Dilatación de la pupila para examinar el cristal-
ino buscando: 7) cuerpos extraños, 8) subluxación, 9)
rupturas de las cápsulas anterior y posterior, 10) presencia de material cristaliniano en la
cámara anterior, 11) diálisis zonular y 12) presencia de vítreo en la cámara anterior.
El examen del fondo de ojo y del vítreo con oftalmoscopía indirecta puede revelar
13) hemorragia vítrea, 14) edema retiniano, 15) desgarros retinianos o desprendimiento de
retina, y 16) lesión del nervio óptico.
21
Figura 11: Fotografía del fondo de ojo de un

paciente con una ruptura coroidea peripapilar.
La oftalmoscopía indirecta debe emplearse

para examinar la retina periférica. La presencia
de hemorragia vítrea o pre-retiniana es un signo
de alerta por su relación con rupturas retinianas.
En casos de heridas penetrantes demostradas o
sospechadas, es esencial descartar cuerpos extra-
ños intraoculares, y si están presentes debe documentarse su localización (Figura
12). Puede ocurrir el hallazgo de una herida de salida, lo cual indica perforación
ocular. La depresión escleral puede ser útil, pero debe evitarse en presencia de una
herida abierta, hifema o trauma periocular significativo. Si no se puede completar
el examen con depresión escleral hasta la ora serrata, en un caso de trauma contun-
dente sin ruptura del globo, debe completarse posteriormente para descartar una
diálisis retiniana.
El examen del segmento posterior se debe realizar tempranamente, ya que
posteriormente puede dificultarse la visualización debido a descompensación cor-
neal, hifema, catarata, hemorragia vítrea o mala colaboración del paciente. En ca-
sos en donde la visualización del polo posterior no sea adecuada o posible, es útil
emplear técnicas de imagenología auxiliares.
F. Imagenología
Ultrasonido
El empleo del ultrasonido modo B

es técnicamente exigente y requiere un en -
trenamiento y habilidades especiales. Con
adecuado entrenamiento y experiencia, sin
embargo, es muy confiable y proporciona
imágenes de alta resolución en tiempo real
de las estructuras oculares. Su uso es apro-
piado en ojos sin heridas abiertas o luego
de que estas han sido suturadas. Es
Figura 12: Fotografía del fondo de ojo de menos costoso que los estudios radiológi-
un paciente con un cuerpo extraño intra-
cos y genera imágenes útiles de manera
ocular metálico.
mucho más rápida. Es útil para el diag -
nóstico de desprendimiento de retina,
22
hemorragia vítrea, cuerpos extraños intraoculares (tanto radio-lúcidos como radio-

opacos), desprendimientos coroideos (con capacidad de diferenciar entre un des-
prendimiento seroso y uno hemorrágico), desprendimiento del vítreo posterior, en-
carcelación vítrea, áreas de adhesión vítreo-retiniana, y la presencia de masas in-
traoculares (Figura 13 A,B). Se puede emplear para exámenes seriados. General -
mente el ultrasonido no es útil para evaluar la patología orbitaria.
A B
Figura 13 A, B: Ultrasonografías Modo-B mostrando una hemorragia vítrea (A) y un cuerpo

extraño intraocular con sombra acústica en la esclera posterior (B).
Radiografías Simples
Las placas simples de rayos X constituyen una valiosa herramienta de ta-

mizaje para la evaluación de fracturas orbitarias y cuerpos extraños intraocula-
res/intraorbitarios (Figura 14). Con el advenimiento de la Tomografía Computari-
zada (TAC) y la Resonancia Nuclear Magné -
tica (RNM), los rayos X simples se usan ca-
da vez menos con propósitos diferentes a
una evaluación rápida preliminar.
Tomografía Computarizada
La To mo gra fía Com pu ta ri za da

(TAC) está disponible en la mayoría de las
instituciones y es ideal para obtener imáge-
nes de las es truc tu ras óse as or bi ta rias.
Cuando se emplea con cortes de 1.5 a Figura 14: Placa de Rayos X mostran-
3.0 mm axiales y coronales, es superior al do un gran cuerpo extraño intraor-
ultrasonido en la determinación del tamaño y bitario.
la lo ca li za ción de los cuer pos ex tra ños
23
A B
Figura 15 A, B: TAC mostrando un cuerpo extraño intraocular.
(Figura 15 A, B). Sin embargo las estructuras intraoculares están menos definidas
que con el ultrasonido. La técnica no requiere contacto con la superficie ocular y
por tanto puede emplearse en pacientes con heridas abiertas. Los hallazgos en la
TAC que indican la presencia de una herida abierta incluyen la presencia de aire o
cuerpo extraño intraocular, deformidad del globo, y la presencia de hemorragia in-
traocular (Figuras 16 y 17). Los artefactos en la TAC pueden minimizarse utilizan-
do una técnica adecuada, si el radiólogo es advertido de la posible presencia de un
cuerpo extraño cerca de la pared posterior del globo, incrementando la precisión
de la localización intraocular vs. extraocular. La TAC es menos costosa que la
RNM y, a diferencia de esta, puede ser empleada con seguridad para obtener imá-
Figura 16: Trauma Penetrante Único. Esta

figura demuestra la progresión de eventos que
toman lugar intraocularmente varias semanas
después de una herida penetrante única cuan-
do no se intentan intervenciones con endomi-
crocirugía y técnicas de vitrectomía. La com-
binación de la encarcelación de vítreo en la
herida (W) y la hemorragia vítrea (H) tienen el
potencial de generar la devastadora compli-
cación del desprendimiento de retina trac-
cional.
Varias semanas luego de la lesión, las
células proliferan usando como armazón de
sostén al vítreo encarcelado en la herida y
generan una fuerza contráctil sobre la retina
llevando a tracción epirretiniana (A) y trac-
ción vítrea (B). Herida penetrante (W).
24
Figura 17: TAC mostrando ruptura del globo ocular

derecho con hemorragia intraocular, disrupción del con-
tenido intraocular y múltiples fracturas orbitarias.
genes de cuerpos extraños metálicos. La TAC está

generalmente contraindicada en embarazadas. Es
improbable que esté disponible en un consultorio
oftalmológico y no puede emplearse en la sala de
cirugía. Generalmente no se requiere el empleo de
medio de contraste para evaluar el trauma ocular.
Resonancia Nuclear Magnética
La Resonancia Nuclear Magnética (RNM) tiene mayor capacidad de obte-

ner imágenes de tejidos blandos que la TAC. Puede ser útil en la evaluación de pa -
cientes con cuerpos extraños intraoculares no-magnéticos (madera, vidrio) y pue-
de emplearse en embarazadas. Sin embargo, es más costosa que la TAC, su dispo -
nibilidad es menor y produce más artefactos de movimiento. No puede ser emplea-
da en pacientes con marcapasos o implantes metálicos. En la mayoría de los casos
de trauma agudo es preferible la TAC a la RNM debido a su menor costo, resulta-
dos más rápidos y su capacidad de obtener imágenes de cuerpos extraños metáli-
cos.
Con estas técnicas de imagenología es imperativo que el oftalmólogo per-
sonalmente revise las imágenes, ya que la mayoría de los radiólogos tienen una ex-
periencia limitada con el trauma ocular.
G. Electrofisiología
La electrofisiología es útil para examinar pacientes que no pueden comu-

nicarse o para establecer el potencial visual en ojos post-trauma. El electrorretino-
grama (ERG) puede documentar la función retiniana en ojos severamente lesiona -
dos, y los potenciales visuales evocados (PVE) pueden proporcionar una estima -
ción del potencial visual. Esta información puede ser útil, tanto para el paciente co-
mo para el médico, en el periodo temprano post-trauma, cuando la toma de deci-
siones se centra en la enucleación/evisceración vs. la reconstrucción secundaria.
Debe hacerse notar, sin embargo que, en presencia de una hemorragia vítrea masi -
va, aún un ERG con destello de luz brillante que no sea registrable, puede no ne-
cesariamente indicar una pérdida visual permanente.
25
H. Situaciones Especiales
Pacientes Pediátricos
Obtener una historia clínica adecuada en pacientes pre-verbales depende

de la existencia de testigos confiables y puede dificultarse por la posibilidad de
abuso infantil, pobre supervisión, negligencia o lesiones ocultas significativas. Los
niños mayores, aunque son capaces de mantener una comunicación verbal, pueden
no estar dispuestos a suministrar datos precisos si estaban involucrados en activi-
dades prohibidas en el momento de la lesión. La falta de certeza de los datos del
interrogatorio en los niños incrementa la importancia del examen ocular.
Los niños a menudo requieren ser inmovilizados para facilitar el examen
completo, y en estas circunstancias es a menudo útil la ayuda de los padres. En pre-
sencia de una herida abierta, la resistencia al examen puede llevar a extrusión del
contenido ocular, así que si no es posible realizarla en el consultorio debe efectuar-
se bajo anestesia.
A los niños con hifema se les debe evaluar la PIO frecuentemente. Además
del potencial de daño al nervio óptico, existe el riesgo de la tinción corneal y la am-
bliopía secundaria. Los niños que pertenezcan a grupos raciales con riesgo de po-
seer el rasgo falciforme tienen mayores posibilidades de sufrir esta complicación y
se les debe realizar la prueba de células falciformes y electroforesis si este resulta
positivo.
Pacientes Ancianos
Los pacientes ancianos tienen mayores posibilidades de presentar lesiones

significativas por traumas menores. La osteoporosis incrementa la posibilidad de
fracturas. El uso de anticoagulantes sistémicos aumenta las probabilidades de he-
morragias intracraneanas o intraoculares. Con los traumas contundentes pueden
ocurrir dehiscencias de las heridas quirúrgicas oculares previas. En casos de caídas
relacionadas con pérdida de la conciencia o síncope se deben investigar enferme-
dades cardiovasculares subyacentes.
La demencia senil puede dificultar la obtención de la información, y en es -
tos casos es útil la que se obtenga de los testigos o los familiares. Siempre debe
considerarse la posibilidad de abuso o negligencia. El planeamiento para dar de al-
ta a pacientes ancianos puede ser más complejo, y debe considerarse la asistencia
de los servicios sociales o los familiares.
26
Traumas Penetrantes Ocultos
Cuando se está martillando o empleando maquinaria, pueden ocurrir trau-

mas oculares aislados, con partículas de alta velocidad, con sitios de penetración
ocultos (Figura 18). Estos pacientes pueden tener visión normal y un examen ex-
terno normal, a pesar de la presencia de un cuerpo extraño intraocular.
Estos casos exigen un examen muy completo del segmento posterior con
énfasis en los exámenes imagenológicos.
Ojos NPL
Los pacientes que presenten inicialmente agudeza visual de ver percep-

ción luminosa (NPL), pueden luego recuperar una visión útil. La presencia de opa-
cidades de medios densas, disfunciones transitorias de la retina o del nervio ópti-
co, o histeria en el momento del examen inicial pueden llevar a reportar este nivel
de visión, la cual no significa pérdida visual irreversible. Es importante realizar to-
dos los esfuerzos posibles para tratar estos ojos, con la presunción de que tengan
visión recuperable. Referencia: R. Morris, F. Kuhn, and C.D. Witherspoon. “Management of the
recently injured eye with no light perception vision” Vitrectomy in the management of the injured globe.
(Eds.: Alfaro, V.; Liggett, P.; Lippincott Raven, Philadelphia, 1998) pags. 113-125.
Figura 18: Localización y Extensión de las

Lesiones Penetrantes en Relación con el
Pronóstico. Las lesiones limitadas a la córnea
(1) tienen el mejor pronóstico, seguidas por las
que tienen compromiso corneo-escleral focal
(2). Las lesiones esclerales focales (3) tienen
un pronóstico algo más malo que las heridas
corneo-esclerales (2). El tamaño de la lesión
también es crítico en cuanto al pronóstico.
Entre más posterior sea la extensión de la
lesión, el pronóstico es peor. Las lesiones con
compromiso escleral (3) con una ubicación
anterior a la inserción de los músculos rectos
(M) tienen un mejor pronóstico que las que se
extienden más posteriormente (4). Las que lle-
gan más atrás del ecuador (E) tienen un
pronóstico menos favorable (5). Las lesiones perforantes dobles tienen un peor pronóstico que
la mayoría de los demás tipos de lesiones, sin importar si la herida de entrada es escleral (6)
o corneal (7).
27
Referencia de Pacientes
Es importante evaluar el estado general de todos los pacientes con trauma

ocular que vengan referidos de un centro externo. Los pacientes considerados in-
estables deben referirse a un servicio general de trauma antes del examen ocular.
I. Manejo
Terminología
El primer paso en el manejo del paciente de trauma es la descripción pre-

cisa de las lesiones de manera que pueda ser comprendida por todos los que lo
atiendan.
El trauma ocular incluye un amplio espectro de hallazgos físicos, por lo
que es imperativo que todos los que presten atención médica se acojan a un len-
guaje común. El sistema Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT), usado por
la International Society of Ocular Trauma (ISOT), ha sido desarrollado para faci-
litar la comunicación entre los médicos y los reportes formales de los traumas ocu-
lares. Cada término en este sistema tiene un significado único y el sistema en con-
junto proporciona una descripción clara de cada lesión y la ubica dentro de un es-
pectro integral (Tabla 1).
Puntuación del Trauma Ocular
El siguiente paso en el manejo es la predicción del resultado del trauma, de

la manera más precisa posible. El sistema Ocular Trauma Score (OTS), basado en
una gran base de datos, ha sido desarrollado para mejorar la precisión de estas pre-
dicciones. Empleando un número limitado de variables, fácilmente disponibles al
momento del examen inicial, el OTS le permite al oftalmólogo alcanzar un 77 %
de precisión en el pronóstico del resultado funcional final (Tabla 2).
Consejería
La ceguera es una de las discapacidades más temidas. La pérdida traumá -

tica de la visión es a menudo rápida y constituye un impacto emocional. Una ade -
cuada consejería es fundamental en los pacientes con trauma ocular que requieran
cirugía. Los objetivos son proporcionar de manera honesta y precisa la información
al paciente y a la familia, en una forma confortadora y compasiva, con el fin de ex-
plicar la situación actual del ojo y de las estructuras perioculares y, basándose en
28
Tabla 1: Sistema Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT).
TERMINOS Y DEFINICIONES EN EL BETT*
Términos Definición y Explicación
Pared ocular Esclera y córnea

Aunque técnicamente la pared ocular tiene tres capas en el área posterior al limbo , para
propósitos clínicos y prácticos, se toma en consideración el compromiso de la más externa.
Trauma ocular cerrado No hay herida de espesor total de la pared ocular
Trauma ocular abierto Existe herida de espesor total de la pared ocular
Contusion There is no (full-thickness) wound
The injury is due to either direct energy delivery by the object (e.g., choroidal rupture) or
the changes in the shape of the globe (e.g., angle recession)
Lamellar laceration Partial-thickness wound of the eyewall
Rupture Full-thickness wound of the eyewall, caused by a blunt object
Because the eye is filled with incompressible liquid, the impact results in momentary increase in
IOP. The eyewall yields at its weakest point (at the impact site or elsewhere; e.g., an old cataract
wound dehisces even though the impact occurred elsewhere); the actual wound is produced by an
inside-out mechanism.
Laceration Full-thickness wound of the eyewall, caused by a sharp object
The wound occurs at the impact site by an outside-in mechanism
Penetrating injury Entrance wound
If more than one wound is present, each must have been caused by a different agent
Retained foreign object(s)
Technically a penetrating injury, but grouped separately because of different clinical implications
Perforating injury Entrance and exit wounds
Both wounds caused by the same agent
Clasificación del Trauma Ocular

Trauma Ocular Mecánico
el OTS, el pronóstico funcional.
Este proceso debe ser fluido y
continuo durante todo el curso
Trauma Ocular Cerrado Trauma Ocular Abierto del tratamiento, ya que con el
tiempo y los exámenes seriados
Contusión Laceración Ruptura este puede variar así como el
pronóstico anatómico y funcio-
Cuerpo Extraño Perforante nal (Tabla 3). Los pacientes y
Superficial
los miembros de la familia a me-
Penetrante nudo recuerdan muy poco de es-
Laceración
Lamelar tas consultas iniciales así que las
Cuerpo Extraño
Intraocular
explicaciones escritas, los dia-
gramas y las ampliaciones adi-
cionales pueden ser muy útiles.
Referencia: F. Kuhn, R. Morris, C.D.Witherspoon, Debe tenerse cuidado de no alte-
K. Heimann, J. Jeffers, and G. Greister. Ophthalmology
(1996) 103:240-243; Graefe’s, Archive for Clinical and
rar la delicada relación médico-
Experimental Ophthalmology (1996) 234:399-403. paciente generada durante este
proceso.
29
Tabla 2: Puntuación del Trauma Ocular

CALCULANDO EL OCULAR TRAUMA SCORE (OTS)
Paso 1: Variables y Puntos Brutos Variables Empleadas Puntos Brutos
A= Visión inicial
NPL 60
PL/MM 70
1/200 - 19/200 80
20/200 - 20/50 90
≥20/40 100
B= Ruptura -23
C= Endoftalmitis -17
D= Lesión perforante -14
E= Desprendimiento de retina -11
F= Defecto pupilar aferente -10
Paso 2: Calculando las uma de los puntos brutos: A + B + C + D + E + F
Paso 3: Conversión de los puntos brutos en puntuación OTS y cálculo del pronóstico de visión final
Suma de los OTS NPL PL/MM 1/200 - 20/200 - ≥20/40

Puntos Brutos 19/200 20/50
0-44 1 74% 15% 7% 3% 1%

45-65 2 27% 26% 18% 15% 15%
66-80 3 2% 11% 15% 31% 41%
81-91 4 1% 2% 3% 22% 73%
92-100 5 0% 1% 1% 5% 94%
Referencia: Ocular Trauma Principles and Practices (Eds: Kuhn F., Pieramici D. Thieme: New York 2002) pg. 11.
Si bien los pacientes con lesiones severas a menudo tienen resultados pobres y no
se les deben generar falsas expectativas, se les debe informar que con las técnicas moder-
nas de reconstrucción ocular se puede restaurar algo de la función visual y que con fre-
cuencia se puede mantener el ojo en una forma cosméticamente aceptable, lo cual tam-
bién tiene valor significativo. El punto de la rara ocurrencia de la oftalmía simpática debe
mencionarse.
Preparación para la Cirugía
La intervención quirúrgica está indicada en casos de una herida abierta o sospe-
cha de ella, o cuando los resultados de los exámenes de imagenología son contradictorios.
El examen bajo anestesia, con exploración o intervención quirúrgica adicional si está in-
dicada, es necesario cuando el paciente no colabora o en niños. Cuando se tome la deci-
sión de intervenir se debe obtener un consentimiento informado, se debe notificar al per-
sonal y realizarse el procedimiento lo más pronto posible. Se prefiere la anestesia general
en casos de heridas abiertas, para disminuir el riesgo de elevación de la presión intraorbi-
taria/intraocular por maniobras de Valsalva o por el volumen de las inyecciones de
anestesia locales. Se deben evitar los relajantes musculares despolarizantes, ya que
pueden llevar a contracción de los músculos extraoculares y extrusión del contenido
intraocular.
30
Tabla 3: Propósitos de la Consejería

PASOS EN LA CONSEJERÍA ESPECÍFICA
En el examen inicial Presentación del médico

Estimación de la severidad
Anatomía del ojo
Descripción de la lesión
Objetivos del Tratamiento (visión, estética, comodidad)
Filosofía y opciones del Tratamiento; riesgos y beneficios
Pronóstico
Exposición de los objetivos y puntos de preocupación del médico
Responsabilidades del paciente
Si está indicada, consentimiento de la enucleación primaria
Consentimiento informado para el tratamiento del dolor
Luego de la cirugía primaria Resultados de la cirugía y necesidad de exámenes diagnósticos adicionales

Cambios en el pronóstico
Complicaciones potenciales (especialmente infección)
In strucciones al paciente (dolor, evaluación de la visión monocular, posición,
tratamiento médico, actividad)
Estado monocular, estado del ojo contra-lateral y asegurar la estabilidad
Antes de la cirugía Revisión de los objetivos, tratamiento del dolor, pronóstico

secundaria/ enucleación Discusión de la Oftalmía Simpática
Consentimiento informado de cirugía adicional/ enucleación
Consentimiento informado para ciertos sustitutos vítreos (por ej. aceite de silicón)
Después de cada cirugía Resultados

reconstructiva Mayor precisión del pronóstico
Complicaciones potenciales (infección; hemorragia; desprendimiento de retina;
glaucoma/hipotonía/ptisis; catarata; descompensación corneal/distorsión de la córnea;
midriasis traumática/diplopia/metamorfopsia; PVR; pérdida del ojo: Oftalmía Simpática)
Riesgos anestésicos
In strucciones al paciente
Consentimiento de tratamientos adicionales
En la conclusión del tratamiento Plan de seguimiento durante toda la vida

(o cuando sea apropiado Precauciones de seguridad
durante el tratamiento) Rehabilitación (personal, ocupacional)
Opciones de tratamiento adicionales (por ej. LIO secundario, pupiloplastia, reconstrucción
del iris/implante iridiano, queratoplastia penetrante, cirugía muscular)
Profilaxis y tratamiento de la ambliopía
Visión binocular versus ojo reservado
Prótesis ocular, si está indicada
Referencia: Vitreoretinal Surgery of the Injured Eye (Eds. Alfaro V., Liggett P.; Lippincott-Raven,
Philadelphia, 1999) pg.27.
Documentación Fotográfica
La documentación fotográfica es superior a los dibujos. La fotografía seriada es
una excelente herramienta para documentar el curso clínico de la lesión, además pueden
servir como evidencia clave en situaciones legales y tienen gran valor educativo
e investigativo.
31
Tabla 4-A: Formulario de Reporte Inicial del World Eye Injury Registry (WEIR)
www.weironline.org
Reporte de las Lesiones

Un mejor entendimiento del trauma ocular, su tratamiento y sus resultados sólo
puede provenir de una frecuente reevaluación de su epidemiología y de los algoritmos
32
Tabla 4-B: Formulario de Reporte de Seguimiento del

World Eye Injury Registry (WEIR)
www.weironline.org
utilizados. La participación mundial en programas como la base de datos del World Eye
Injury Registry (weironline.org) (Tabla 4) apoyado por la International Society of Ocular
Trauma, incrementará el conocimiento sobre el impacto social del trauma ocular y me-
jorará el desarrollo de técnicas efectivas para su prevención y manejo.
33
Conclusión
La evaluación inicial del trauma ocular, la toma de decisiones en cuanto a su
manejo y la consejería del paciente y la familia son tareas que requieren habilidades, ex-
periencia y conocimiento significativos. La atención a los detalles, el empleo de termi-
nología estandarizada, la documentación cuidadosa y el planeamiento apropiado duran-
te la evaluación general inicial ayudarán a obtener el mejor resultado posible.
LecturasSugeridas
• Kuhn F, Pieramici D: Trauma- Principles and Practice. New York: Thieme, 2002.
• Alfaro V, Ligget P: Vitreoretinal Surgery of the Injured Eye. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999.
• Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Heimann K, Jeffers J, Treister G: A new system of ocular trauma
terminology. Ophthalmology, 1996 and Graefés Arch. of Clinical and Experimental Opthalmology, 1996.
• Pieramici DJ, Sternberg Jr. P, Aaberg Sr. TM, Bridges Jr. WZ, Capone Jr. A, Cardillo JA, DeJuan Jr.
E, Kuhn F, Meredith TA, Mieler WF, Olsen TW, Stout T: A system for classifying mechanical injuries
of the eye (globe); American Journal of Ophthalmology, 1997.
• R. Morris, F. Kuhn, and C.D. Witherspoon. “Management of the recently injured eye with no light
perception vision” Vitrectomy in the management of the injured globe. (Eds.: Alfaro, V.; Liggett,
P.; Lippincott Raven, Philadelphia, 1998) pags. 113-125.
• Ryan, SJ: Retina, 3rd Edition: Mosby 2001.
• Byrne SF, Green RL: Ultrasound of the Eye and Orbit, 2nd Edition: Mosby 2002.
• 2001 Focal Points Module: Ocular Anesthesia.
• 2001 Focal Points Module: Open Globe Injuries.
• 2004 Focal Points Module: Orbital Imaging.
• 2004 Focal Points Module: Sympathetic Ophthalmia.
Edgar L. Ready IV, MD

Callahan Eye Foundation Hospital en la
University of Alabama en Birmingham (E.U.A.)
Charles L. Tucker, MD
Callahan Eye Foundation Hospital en la
University of Alabama en Birmingham (E.U.A.)
C. Douglas Witherspoon, MD
Departamento de Oftalmología
Callahan Eye Foundation Hospital,
Universidad de Alabama en Birmingham. (E.U.A.)
Robert E. Morris, MD
Cofundador de la Retina Research Foundation of Alabama
The Eye Injury Registry of Alabama y el United States Eye Injury Registry.
Retina Specialists of Alabama
Birmingham, Alabama (E.U.A.)
34
Capitulo 03:Capitulo 03 3/18/09 11:15 AM Page 35
ManejodeEmergenciadelas
LesionesOculares
3
Por
Ferenc Kuhn, MD., PhD

Robert Morris, MD
Viktória Mester, MD
IntroducciónyDefinición
Aunquepareceunatareafácildefinirloqueesunaemergenciaenrelacióncon
unalesiónocular,enrealidadnoessencillodefinirsielcierredeunaheridatraumática
ouncuerpoextrañosuperficialconstituyenunaemergencia.Nosotrosdefinimosemer-
genciacomounacondiciónquerequierelaintervenciónatiempo,paraprevenireldaño
continuooadicionaloresolvereldolor,ycuándounretrasoenlaintervenciónpodríalle-
varaconsecuenciasseveraseinclusoirreversibles,oadolorcontinuoextremo.Porotra
parte,paraciertascondicionescomunestalescomoundesprendimientoderetinaagudo,
quetambiénpuedellevaraunapérdidavisualpermanenteamenosquesehagatrata-
mientoatiempo,referimosallectoraotrasfuentes.
ElcontenidodeestecapÍtuloincluirá:lesionesquímicas;hemorragiacoroidea
expulsiva;cuerpoextrañosuperficial;endoftalmitis;heridaabierta;elevacióndelapre-
siónintraocular;hemorragiaorbitariayojoconvisióndenopercepcióndeluz.Elorden
depresentacióndeestascondicionesestádeterminadoprincipalmenteporlaurgenciade
laintervención,noporlaseveridaddelacondición.
CONSEJERÍAYTOMADEDECISIONES
Encasitodosloscasosexistemásdeunaopcióndemanejo;silacondiciónlo
permite,elcirujanodebecomentarconelpacientetodaslasopcionesdisponibles,sus
ventajasydesventajas.Esmejordeterminarlaopciónterapéuticajuntoconelpaciente,
teniéndolocomounsocioenelprocesodetomadedecisiones.Estoayudaalpacientea
entenderyaceptarlasdificultades,losinconvenientes,lanecesidaddecooperaciónyel
pronóstico,yreducelaposibilidaddeaccioneslegalescontraeloftalmólogo.
35
TRAUMAQUÍMICO
Estaesunasituaciónenlacualeloftalmólogo(ocualquierotrapersona)debe
primeroactuaryluegopreguntar.Cualquierdemoraimplicariesgodedañoirreversible
nosólodelasuperficieocularsinodelaintegridaddelglobo.
Fisiopatología
Losdostiposbásicosdetraumasquímicossonloscausadospor álcalis ypor
ácidos.Losprimerossongeneralmentemásseverosdebidoaque,adiferenciadelosáci-
dos,losálcalisnollevanacoagulacióndelasproteínas,yporellopenetranmásprofun-
damente.Losálcalissoncomúnmenteempleadosensolucionesdelimpiezaenelhogar
yenconstrucción;lasbateríasdelosvehículoscontienenácidosulfúrico.
•Losálcalismáscomunesson:Amoniaco(NH);cal(Ca[OH2]);lejía(NaOH);
hidróxidodemagnesio(Mg[OH2]);hidróxidodepotasio(KOH).
•Losácidosmáscomunesson:Acético(CH3COOH);crómico(Cr2O3);hidro-
clórico(HCl);hidrofluórico(HF);sulfúrico(H2SO4);sulfuroso(H2SO3).
•Otrosagenteslesivosincluyendetergentes,irritantesysolventes.
Losquímicoscausanmuertecelular,porlotantoesfundamentalminimizarel
tiempoyeláreadecontacto.Lacórneaseopacificadebidoaquelosqueratocitosmue-
renylasfibrillasdecolágenosehidratan(Figuras1a3).Lapenetraciónintraocularpue-
deserextremadamenterápida,llevandoacataratayglaucoma,yenalgunoscasosapti-
sisbulbi.
Diagnóstico
Elreconocimientomuyraravezconstituyeunproblema,yaqueengeneralla
historiadelpacienteesclara.Sielpacienteestáinconciente(porej.luegodeuntrauma
craneanorelacionadoconunaexplosión),puederequerirseuninterrogatorioafamiliares
otestigos.
Manejo
Comosemencionóanteriormente,nohaynecesidadnitiempopararealizarun
interrogatorioacercadelosdetallesdelalesiónotomarlaagudezavisual.Estopuedees-
perarhastaqueseconcluyalaterapiainicial.
Lavado
Esteeselfactormásimportanteenladeterminacióndelresultadofinal.Espre-
feribleemplearlíquidosneutros(enotraspalabras,noutiliceunasoluciónalcalinapara
neutralizarunagenteácido),perosinoexistedisponibilidaddeaguaosoluciónsalina,
casicualquierlíquidopuedeservir.Dependiendodelvolumen,laconcentraciónyel
tipodeagente,ellavadopuededurarhastamediahora.Elpacientedebeestar
36
Capítulo 3: Manejo de Emergencia de las Lesiones Oculares
Figura 1: Trauma químico, que-

madura moderada; note la isque-
mialimbarmarcada.(Foto corte-
sía de Bowes Hamill, M.D.)
Figura 2: Elojocontralateraldel
mismo paciente. Severa opaci-
dad corneal. (Foto cortesía de
Bowes Hamill, M.D.)
Figura 3: Quemadura ocular y fa-

cial,porsalpicaduraenelambiente
laboral. (Foto cortesía de Bowes
Hamill, M.D.)
recostadoyemplearseunabotelladeinfusión,parapoderlohacercómodamenteporun
periodoprolongado;esmuyútilelempleodeanestesiatópicayunblefaróstato,especial-
menteenpacientesquecolaborenmenos(porej.niños).Debenirrigarselosfondosde
sacoconjuntival:elsuperiordebeevertirse,paralocualpuedesernecesarioemplearun
separadordeDesmarres.
ElusodepapeltornasolparaevaluarelpHdelfondodesacoconjuntivalayuda
adeterminarsisellegóalobjetivodellavado(unpHde7.0),peroelpHdeberevaluar-
seluegodeunosminutos.
Desbridamiento y Limpieza Mecánica

Apliqueotragotadeanestésicoyremuevatodoeltejidonecróticoyespecial-
mentelosremanentesdelagente(porej.partículasdecal)delasuperficiedelglobo,los
fondosdesacoylaconjuntivatarsal.Parateneraccesoalfondodesacosuperior,
37
serequiereladobleeversióndelpárpadosuperior;elexplicarlealpacientelasrazonesy
losdetallesdelprocedimiento,facilitasucooperación.Elrealizarunbarridodelfondo
de saco superior con un aplicador de algodón humedecido (solución salina, EDTA al
10%)eslaformamássegurayefectivaderealizarlalimpieza,aunquesepueden
emplearunaspinzasounahojadebisturí.
Terapia Médica Adicional de Corto Plazo
•Ciclopléjicosdeduraciónmediaaprolongada(porej.homatropina,escopola-
mina,atropina).Eviteutilizarvasoconstrictorescomolafenilefrina.Dosis:larequerida
paramantenerlapupiladilatada.
•Esteroidestópicosporlosprimeros7días;6a24vecesaldía.
•Antibióticostópicos.
•Citratodesodiotópico(10%)yascorbatosódico(10%)cadahora.
•Tetraciclinastópicas4vecesaldía
•Lágrimasartificialessegúnnecesidad.
•Medicacionesantiglaucomatosas,oralesytópicas,deacuerdoalapresiónin-
traocular.
•Oclusiónconparcheocular:aunquedisminuyelasuplenciadeoxígeno,elpa-
cientegeneralmentesesientemáscómodo.
•Ascorbatodesodio2a4gramosdiarios.
•Tetraciclinaoral250mgcada6horas,odoxiciclina100mgcada12horas.
•Analgésicossegúnnecesidad.
HEMORRAGIACOROIDEAEXPULSIVA
Estetipodehemorragiausualmenteseconsideraasociadaconcirugíaintraocu-
lar, pero probablemente es causada mucho más frecuentemente por un trauma ocular
abierto.Sureconocimientoesmenosprobable,sinembargo,enpresenciadeotraslesio-
nestisularesmásvisibles.
EtiologíayFisiopatología
Lapresióndelavasculaturacoroideaexcedelaatmosféricaen15a18mmHg.
Unasúbitadisminucióndelapresiónexternapredisponeaquelosvasos"filtren";por
otrapartelosvasostambiénpuedendesgarrarsedirectamenteporeltrauma.Enelprimer
caso,usualmentelaefusiónprecedealaextravasacióndesangre.
Amedidaquelasangreseacumulaenelespaciosupracoroideo,originaundes-
prendimientocoroideoprogresivoqueempujaalacoroidesyalaretinahaciaelcentro
(Figura4).Estoasuvezempujaalvítreohacialaherida,llevaaherniadelirisyextru-
sióndelcristalinoodelLIO.Finalmentelaretinapuedetambiénextruirse.Lasangre
tambiénpuedesalirporlaherida,peroestonosignificanecesariamenteunaprotección
38
Figura 4: Prolapso retiniano durante una hemorragia

expulsivacoroidea;seapreciasangrefrescaenlasuper-
ficieretiniana.
contralaextrusióndelaretina.Lahemorragiaestí-
picamentearterial,ypuedellevarrápidamenteapér-
didairreversibledeltejidoylafunción.
Diagnóstico
Cuando los tejidos intraoculares se están
prolapsando,esfácilreconocerunahemorragiaex-
pulsiva,aunquenoestéacompañadadeunacantidad
evidentedesangre,peroenestemomentoyalosda-
ñospuedenserirreversibles.Paraundiagnósticotempranosedebeestaratentoalapo-
sibilidaddelahemorragiaexpulsivaencualquierojoconunaheridaabierta;lahemorra-
giapuedeocurririnclusiveduranteeltratamiento.
Signosysíntomas:
•Dolorymolestias.
•Endurecimientodelojo.
•Hemorragiasub-conjuntival.
•Elevacionesoscurasdelacoroidesylaretina,queseanvisiblesatravésdela
pupila.
•Pérdidadelreflejorojo.
•Estrechamientodelacámaraanteriorohemorragiaenlacámaraanterior.
•Dilatacióndelapupila.
•Desplazamientoanteriordelcristalino.
•Prolapsodeiris/coroides/vítreo.
•ExtrusióndelcristalinoodelLIO.
•Hemorragiafrescaprovenientedelinteriordelojo.
•Prolapsoretiniano.
Manejo
Elúnicotratamientoefectivoeselcierreinmediatodelaherida.Aunqueencir-
cunstanciasnormaleslalimpiezadelaheridasiempreprecedealasutura(véaseabajo),
siestáocurriendooexisteamenazadeunahemorragiaintraocularsevera,elcierredela
heridaesprioritario.Yaseaquehayaprolapsotisularono,lasuturainmediataeselúni-
cométodoparalograrqueaumentelapresiónintraocular,llevandoauntamponamiento
delsitiodesangrado.
Eldrenajedelahemorragiasupracoroideaesopcional;elcirujanopuededecidir
diferirelprocedimiento–elcualpuedeinclusivenosernecesario–perosisetoma
39
ladecisiónderealizarla,debetenersepreparadaunainfusióndemaneraquelapresión
intraocularnosedesciendadurantelaintervención.Silacánulanopuedeservisualiza-
daluegodesucolocaciónatravésdelaparsplana,debeusarseinicialmenteunmante-
nedordecámaraanterior.
Laincisiónescleraldebepracticarseenelpuntomásaltodelaelevacióncoroi-
dea,ylasangredebedrenarseatravésdeunaincisiónradial.Espreferiblequeelciruja-
nosinexperienciaentécnicasdelsegmentoposteriornorealiceundrenajeagudo.
Unprocedimientoquirúrgicosecundario,elcualincluyerevisióndelaherida,
conunposibledrenajeyreconstrucciónocular,usualmentesepracticade5a12díasdes-
pués,luegodeunaterapiaintensaconesteroides.
CUERPOEXTRAÑOSUPERFICIAL
Loscuerposextrañosocularesimpactadosenlaconjuntivaolacórneanorepre-
sentanunpeligroserioparalavisiónolaintegridaddelglobo,peropuedenllevarado-
lorsevero.Lossoldadores(oquienesesténobservando),sinousanunaadecuadaprotec-
ción,puedenexperimentarelmismotipodedolorunaspocashorasdespuésdelaexpo-
sición.
Fisiopatología
Elriesgocomúnenestascircunstanciaseseldañoolapérdidaepitelial.Lacór-
neaeseltejidomássensibledelcuerpo:tieneterminacionesnerviosasdesnudasqueca-
silleganalasuperficie;lapérdidadelacoberturaepiteliallasexpone.Loscuerposex-
trañosenlaconjuntivatarsalsuperiorcausanmuchodolorporqueoriginanunaabrasión
epitelialconelparpadeo.
Diagnóstico
Lossignosysíntomassonfácilmentereconocibles:
•Dolor,"sensacióndecuerpoextraño".
•Lagrimeo.
•Congestiónconjuntival.
•Fotofobia.
Algunoscuerposextrañospuedenserfácilmentevisualizadosasimplevista–
unalinternapuedeserútil-,perootrosrequierenelexamenconlámparadehendidura.
Loscuerposextrañosdevidriosonespecialmentedifícilesdedetectar.Puedensernece-
sariaslastécnicasdeiluminacióndirecta,retroiluminaciónydispersiónescleral.Lastiri-
llasestérilesdefluoresceínasonútilesparaevidenciarlapérdidaepitelialypararealizar
lapruebadeSeidel.
40
Manejo
Loscuerposextrañosdelaconjuntivabulbarpuedenserusualmenteretiradosfá-
cilmenteconunaplicadordealgodón,sinnecesidaddeanestesiatópica.Paralosubica-
dosenlaconjuntivatarsaloelfondodesacosuperior,debepracticarseunadobleever-
sióndelpárpadosuperior,idealmenteconunretractordeDesmarres.
Loscuerposextrañoscornealesusualmentepuedenserremovidosconunapli-
cadordealgodón,usandoanestesiatópica.Concuerposextrañosmásprofundos,sede-
betenermuchocuidadodenoempujarlohacialacámaraanterior;enniñospuedereque-
rirseanestesiageneralsuperficialyelmicroscopiooperatorio.Eloftalmólogodeberecor-
darquelaspartículasdevidriosondifícilesdevisualizarsinunaluzdehendidura.
ENDOFTALMITIS
Enel5al10%delaslesionesocularesabiertas,unainflamaciónpurulentaacom-
pañaaltrauma.Esmáscomúnencasosdecuerpoextrañointraocularyextremadamen-
teraraconlesionesperforantesyrupturasoculares.
Fisiopatología
Laacumulacióndematerialpurulentoenelinteriordelojoclasificalacondición
comounabsceso.Ademásdevariasenzimaspeligrosas,lasbacteriasproducenexoyen-
dotoxinas,todaslascualespuedendestruirrápidamentelaretina.Larespuestainmune/in-
flamatoriadelorganismo,aunqueútilparaatacaralabacteria,puedeincrementarelda-
ño.Yaquelospacientesusualmenteestánhospitalizadosyacostados,elmaterialpuru-
lentotiendeaacumularseenlamácula,llevandoaedema,cicatrización,etc.Lanecrosis
retinianaesmuycomúnypuedellevaradesprendimientoderetina.
El Staphylococcus epidermidis es menos frecuentemente encontrado (24%),
mientrasquelasespeciesdeBacillus(22%),lasespeciesdeStreptococcus(21%)ylos
hongos(8%)sonmásfrecuentementeencontradosqueentrelosojosconendoftalmitis
postoperatoria.
Laendoftalmitispost-traumáticadebesertratadacomounaemergenciayaque
puedeprogresarmuyrápidamente.
Diagnóstico
Lossignosysíntomasdeltraumapuedenenmascararlosdelaendoftalmitis,ha-
ciendomásdifícilladeteccióntempranaqueenelcontextodeunainfecciónpost-opera-
toria.Unalesiónpenetrantesiempredebedespertarsospechas,especialmentesihaocu-
rridocontaminacióncontierra,elobjetoesdeorigenorgánico,existeuncuerpoextraño
intraocular,elpacienteesmayorde50añosoelcristalinoestácomprometido.Cualquier
síntomaosignoqueseamáspronunciadodeloqueseesperaríasólodeltrauma,debe
elevarelniveldesospecha.
41
•Síntomas:
•Dolorpersistenteoprogresivo.
•Pérdidavisualprogresiva.
•Signos:
•Secreciónpurulenta/edemapalpebral.
•inflamación,congestiónconjuntival.
•edema/infiltradocorneal(unanillodeinfiltra-
doespatognomónicodeinfecciónporBacillus,
(véaselaFigura5).
•Turbidez/celularidad/hipopionenlacámara
Figura 5: Típico infiltrado corneal
anterior.
anular en una endoftalmitis por Baci-
•Membranasenlasuperficiedelirisy/oenla llus;laheridacornealyafuesuturada.
pupila.
•Pupilamiótica,quenorespondealaluz.
•Vitreítis,pérdidadelreflejorojo.
•Retinopatíaporendoftalmitis(sóloocasionalmentepuedevisualizarselaretinaola
mácula): hemorragias, infiltrados perivasculares, acumulación de secreción purulenta,
necrosis.
Manejo
DebeenfatizarsequeloshallazgosdelEndophthalmitisVitrectomyStudyno de-
benserextrapoladosalaendoftalmitispost-traumática.Labasedelaterapiaeslaciru-
gía,lomástempranaycompletaqueseaposible,paraerradicarlainfección.Esobliga-
toriaunavitrectomíaanterioryposteriorcompletas,yelcultivodelmaterialremovido.
•Raspadodelepiteliocorneal.
•Utilicegotasdeglucosaal40%sielestromacornealestáedematoso.
•Remuevalapus/células/fibrinadelacámaraanterior.
•Empleeretractoresdeirissilapupilanopuedeserdilatadadeotramanera.
•Remuevaelcristalinolesionado/limpie las superficies del lente intraocular;
realiceunacapsulotomíaposterioreirrigueelsaco.
•Lavitrectomíavíaparsplanadebesertancompletacomolopermitalavisua-
lización;debenhacersetodoslosesfuerzosparadesprenderyresecarlahialoidesposte-
rior.Esútilemplearunsistemadevisualizacióndeánguloamplio.Debelimpiarselaca-
vidadvítrea,exceptoenlaperiferiayposiblementesobreáreasconnecrosisretiniana.Si
seencuentralesiónodesprendimientoderetina,debenemplearseantibióticosenloslí-
quidosdeinfusióneinyectarseaceitedesilicón,elcualproporcionauntamponamiento
permanente,nopermiteelcrecimientobacterianoyhaceposiblerealizarelexamende
laretinatantempranocomoaldíasiguientedelacirugía.
Lasdemásconsecuenciasdeltraumadebensermanejadasadecuadamente.
42
Laterapiamédicadebeacompañaralaquirúrgica;laTabla1muestranuestras
recomendacionesactuales.
Tabla 1
Manejo Médico de la Endoftalmitis Post-traumática*
Intravítreo Vancomicina 2-4 mg

Ceftazidima 2 mg o amikacina 0.4 mg
Tópico Antibióticos fortificados de amplio espectro cada
hora por los primeros días
Esteroides 5 a 10 veces al día
Oral Ciprofloxacina 500-750 mg o Gatifloxacina 400 mg,
dos veces al día
Intravenoso Amikacina 8 mg/kg, dos veces al día
Vancomicina 1 g, dos veces al día
* No se deben indicar todos los antibióticos en todos los casos; el cuadro clínico ayuda a tomar la deci-
sión.
HERIDAABIERTA
Elcierredeunaheridadeespesortotalpuedenoserunaemergenciaverdadera;
sinembargo,dejarlaabiertaincrementalosriesgosdeunahemorragiaexpulsiva,prolap-
soadicionaldetejidointraocularyendoftalmitis,sisedifieremásalláde24a36horas.
Elmomentodelacirugíadebedecidirseenunbalanceentreestosfactoresporunlado,
ylaexperienciayentrenamientodelcirujanoyladisponibilidaddepersonalyequipopor
elotro.Aquísóloseindicalainformaciónbásica;paradetallesadicionalesporfavordi-
ríjasealosCapítulos4y5.
Fisiopatología
Losobjetoscortantescausanheridasdeespesortotal(laceraciones)ensupunto
deimpacto;losobjetosromosllevantípicamentearupturasenelpuntodemenorresis-
tenciadelaparedocular.Puedeocurrirprolapsodetejidoencualquieradelosdoscasos,
peroesmáscomúnenelúltimo.
Diagnóstico
Enlamayoríadeloscasoslaheridaesclaramentevisible,aúnasimplevista.
Lasheridaspequeñaspuedenserdifícilesdevisualizaraúnconlámparadehendidura,y
aúnlasmásgrandespuedenestarocultasbajounahemorragiasubconjuntival.Ocasio-
nalmentelasheridasocultassólosedescubrenalmomentodelacirugía,yaúnenese
momento,porsusconsecuenciasintraoculares.Laultrasonografíaasícomolosmétodos
radiológicos,puedenayudaraconfirmarodescartarlapresenciadeunaheridadeespe-
sortotal.
43
Manejo
Antesdecerrarlaherida,siesviableyno
está contaminado, debe reposicionarse cualquier
tejidoprolapsado,osinoresecarse.Elvítreosiem-
pre es resecado, mientras que el cuerpo ciliar, la
coroides y la retina se resecan sólo excepcional-
mente. Se deben limpiar los bordes de la herida.
Enestecapítulonoseharáunarevisióncompleta
delastécnicasdesutura,ysóloseñalaremosalgu-
nospuntos:
•Silaheridaescorneoescleral,sedebesuturar Figura 6: Secuencia de cierre de una
enlasecuencia:limbo,córnea,esclera(Figura6). herida corneo-escleral: limbo (1), cór-
•Córnea: nea(2),esclera(3).Lassuturasseubi-
canuniformementesinimportarsupo-
•Noresequetejidocorneal. siciónrelativaallimbo.Estollevaaun
•Paralamayoríadelasheridas,lasutura aplanamiento de la curvatura corneal
denylon10-0eslamásapropiada. normal.
• Utilice suturas separadas, excepto en la
periferia.
•Utilicepuntosdeespesortotal.
•Lospuntosenlaperiferiadebensermás
largosqueloscentrales(Figura7).
• La sutura de heridas en cruz debe ini-
ciarseporambasperiferiasyavanzarhaciaelcen-
tro,evitandopreferiblementeelepicentro.
•Sedebenenterrartodoslosnudos.
•Nosedebenretirarlassuturashastaque
hayaocurridocicatrizacióncompleta,locualtoma Figura 7: Lasdossuturasperiféricas
variosmeses. más largas se colocaron antes de la
•Antesderetirarunasuturadeespesorto- central.Estopermitelarestauración
delacurvaturacorneal.
tal, se debe preparar el globo como si se fuese a
practicarunacirugíaintraocular.
•Esclera:
•Elvicryl6/0a8/0permiteelcierreade-
cuadodecasitodotipodeherida.
•Paralamayoríadelasheridas,lasecuenciadelasuturadependedelaprefe-
renciadelcirujano;sinembargo,paralasheridasconunaextensiónposteriorsereco-
miendalatécnicadelcierreprogresivohacialaregiónposterior:laincisiónconjuntival
noseextiendeposteriormentehastaquelaporciónanteriordelaheridaescleralhayasi-
dosuturada.
44
•Lasheridasdemasiadoposterioresqueimplicanunriesgoimportantedepro-
lapsotisularohemorragiaalintentarsucierre,sedebendejarabiertas.
•Seprefierenlassuturascon90%deprofundidad.
PRESIÓNINTRAOCULARELEVADA
Es raro que se presente una elevación significativa de la presión intraocular
(PIO)luegodeltrauma,peropuedeocurrirluegodelcierredelaheridaysinosetrata
puedellevaradañoirreversibledelnervioóptico.
Fisiopatología
Lasalidadelmaterialcristalinianopuedellevaraunarápidareaccióninflamato-
riaconimportanteelevacióndelaPIO(Figura8),especialmenteenjóvenes.Losdetri-
tosinflamatoriostaponanloscanalesdesalida.Puedehaberotrosmecanismosinvolucra-
dos,peroraramenteocurrenconestaevoluciónagudaoconestegradodeseveridad.
EnpresenciadeunaPIOlevementeelevada,elhifemapuedellevara"tinción"corneal;
enrealidadestonoestinciónsinoimbibición:lasangreingresaalestromacorneal,redu-
ciendoengradoimportantesutransparencia.
Diagnóstico
LaPIOdebesercuidadosamenteevaluadaluegodelalesión:losmecanismos
descritospuedenocurrirtambiénenojoscontraumacontundente.
Manejo
Elmaterialcristalinianosedeberetirar,preferiblementeconvitrector,paraevi-
tarlaaspiracióndelvítreo.Sepuedeempleartriamcinolonaparafacilitarlavisualización
deeste.Esmásimportanteevitarlatracciónvítreaqueintentarpreservarlacápsulapos-
terior.
SinoesposiblebajarlaPIOconmanejomédico,sedeberetirarlasangredela
cámaraanterior.Dependiendodelestadodelasangre(líquidavs.coagulada)ylaprefe-
renciadelcirujano,sepuedeemplearunabordajedeunamanoobimanual,yemplear
aspiraciónovitrector(Figura9).
45
Figura 8: Edema del cristalino en un Figura 9: Imagenintraoperatoriamostrandounabor-

paciente joven, llevando a elevación dajebimanualdelaextraccióndelhifema(H)enun
marcadadelapresiónintraocular. ojofáquico.Elvitrector(O)seempleaparaextraerla
sangrecoagulada;laprofundidaddelacámaraante-
rioryunapresiónintraocularconstantesemantienen
NEUROPATÍA ÓPTICA empleandounacánulademariposa(N)cuyaposición
TRAUMÁTICASIN es constantemente monitorizada por el ayudante de
cirugía.
LESIÓNDELGLOBO
Laslesionesdirectasoindirectasdelnervioóptico(relacionadasconuntrauma
craneo-encefálico) pueden requerir intervención inmediata, quirúrgica y posiblemente
médica.
Fisiopatología
Elnerviopuedesufrirtraumadirectoporelobjetocausalounfragmentoóseo,
osertraccionadoorotado,condesgarramientoohemorragia.Eledemapuedeexacerbar
losefectosdeltraumadirecto.
Diagnóstico
Laagudezavisualusualmenteestádisminuida,existeundefectodelcampovi-
sualydefectopupilaraferente.Seapreciaeldiscoópticoedematoso,conhemorragias,
asícomodilataciónvenosa.Latomografíacomputarizadapuedemostrarlanaturalezay
localizacióndelalesión.
Manejo
•Quirúrgico:
•Descompresióndelnervio.
•Drenajedelahemorragiaorbitaria/extraccióndeloscuerposextraños.
•Médico:altasdosisdemetilprednisolonaendovenosa:
•30mg/kgen15minutos.
•5.4mg/kg/horapor48horas,sindisminuirladosis.
46
HEMORRAGIAORBITARIA
Puederequerirseladescompresióninmediataparaprevenirdañospermanentes.
Fisiopatología
Yaseacausadaporcontusiónoporuntraumaorbitariopenetrante,laelevación
delapresiónintraorbitariasecundariaalaacumulacióndesangrepuedeinterferirconla
perfusiónretiniana.
Diagnóstico
•Dolor.
•Disminucióndelavisión,diplopía.
•Edemapalpebral,quemosis,ingurgitaciónvascular,hemorragiasubconjuntival.
•Lagoftalmos.
•Alteracióndelamotilidad.
•Defectopupilaraferenterelativo.
•Hemorragiasretinianas,oclusiónarterial.
•Hallazgospositivosenlatomografíacomputarizada.
Manejo
Silapresiónintraocularestáelevadaylaperfusiónretinianacomprometida,se
debepracticarunacantotomía/cantolisis,sinoesasí,sepuederealizartratamientocon-
servadorconlubricantesehipotensores.
OJOSCONAGUDEZAVISUALDENOPERCEPCIÓN
DELUZ
Aunquenoexisteunaverdaderaemergencia,debeenfatizarsequeestosojosno
necesariamentepresentanunapérdidavisualpermanente;siseefectúalaintervención
adecuadaatiempo(semanas,nomeses),existenposibilidadesrazonablesnosólodepre-
servarelojo,sinoderestauraralmenosalgodevisión.
Fisiopatología
Lacapacidaddelojodepercibirlaluzsepuedeperderdemaneratemporalo
permanente(dañodelnervioópticooretinianosevero).Enelprimercasopuedenserfac-
torescontribuyenteslapresenciadeedemacorneal,hifema,catarata,hemorragiavítrea,
desprendimientoderetinayhemorragiasub-retiniana,asícomoelestadomentaldelpa-
ciente.
47
Diagnóstico
Sedebeusarunaluzintensaparaevaluarlapercepcióndeluz.Sepuedenem-
plearotraspruebastalescomolaelectrofisiología,peroaúnunarespuestaausenteala
pruebadedestellobrillante,noexcluyelaposibilidaddemejoríafuncional.
Manejo
Luegodeunadecuadoexamenpreoperatorio,sepuederealizarunacirugíaex-
ploratoriaparadeterminarelestadodelaretina.Aúnsieldañopareceirreparable,lospa-
cientesusualmenteprefierenunprocedimientocomplejo–queposiblementeincluyael
empleodeunaqueratoprostésistemporal-pararestaurarlaanatomía,quelaenucleación.
LecturasAdicionales
KuhnF,MorrisR,WitherspoonCD,HeimannK,JeffersJ,TreisterG(1996)Astandardized
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__________________________
FerencKuhn,MD.,PhD.
AmericanSocietyofOcularTrauma,Birmingham,Alabama,E.U.A.
DepartamentodeOftalmología,UniversityofBirmingham,Alabama,E.U.A.
DepartamentodeOftalmología,UniversityofPécs,Hungría.
RobertMorris,MD.
CofundadordelaRetinaResearchFoundationofAlabama
TheEyeInjuryRegistryofAlabamayelUnitedStatesEyeInjuryRegistry.
RetinaSpecialistsofAlabama
Birmingham,Alabama(E.U.A.)
ViktóriaMester,MD.
DepartamentodeOftalmología,UniversityofPécs,Hungría.
MafraqHospital,AbuDhabi,EmiratosÁrabesUnidos.
48
Manejo de Heridas
Córneo-esclerales
4
Por
Una de las patologías que más emoción e impresión causa en el paciente y en el of-
talmólogo al momento de su tratamiento son las heridas oculares; mientras más traumática es
la agresión a este órgano, mayor es la reacción del médico y del paciente. Creo que es correc-
to el pensar que todo médico oftalmólogo durante su residencia o posterior a esta, alguna vez
estuvo en contacto con este tipo de evento o involucrado en la evaluación y/o tratamiento mé-
dico quirúrgico del mismo.
Sin duda, las heridas que provocan desgarros de los tejidos o apertura del globo ocu-
lar, son una de las mayores razones de pérdida visual aguda o a largo plazo en niños y adul-
tos jóvenes quienes son los que más comúnmente las presentan(1-2). Afortunadamente el ma-
nejo de este tipo de lesiones ha presentado mejorías substanciales en los últimos 30 años,
como lo son los nuevos abordajes microquirúrgicos y vítreoretinianos(3-7); sin embargo aquellas
heridas que presentan cuerpos intraoculares o retrobulbares siguen representando un verdade-
ro problema (8-10).
El objetivo de tratar al paciente con una herida córneo-escleral es el siguiente:
1) Limitar el daño ocasionado por la herida previo a la cirugía.
2) Identificar y tratar heridas colaterales o asociadas.
3) Emitir una evaluación preoperatoria y de anestesia si fuera necesario.
4) Controlar el proceso infeccioso y aplicar antibióticos sistémicos.
5) Realizar una historia clínica meticulosa.
6) Explicarle al paciente y a sus familiares de una forma clara y objetiva el
pronóstico de su problema.
Cuando un paciente se presenta ante nosotros con una herida ocular, es importante va-
lorar primero las condiciones generales del mismo y posteriormente proceder a la valoración
oftalmológica completa. En el caso de presentarse dolor severo o náusea, primero hay que
tratar estos síntomas para disminuir la compresión por parte de los párpados y los efectos de
Valsalva, que pueden conllevar a la pérdida de contenido intraocular; es recomendable que du-
49
rante el lapso de la prevaloración el ojo esté protegido en todo momento por una cubierta plás-
tica o metálica hasta que el tratamiento definitivo sea administrado (11).
En el caso de que la herida ocular provoque una evidente perforación córneoescleral,
tenemos que pensar en la probabilidad de un cuerpo extraño intraocular o de una lesión ocul-
ta (Figuras 1-2) otra de las situaciones que nos conllevan a pensar en esto son las lesiones pal-
pebrales (Figura 3), por lo que un interrogatorio dirigido y una buena investigación de los as-
pectos que dieron lugar al trauma son primordiales(12); en la Tabla 1 se resume una lista del
interrogatorio y examen físico que debemos realizar ante un paciente con trauma ocular(12).
Uno de los aspectos mas importantes de la atención de los traumas oculares es el pro-
nóstico; es recomendable no dar falsas expectativas a los pacientes o muy prometedoras. De-
bemos recordar que nuestro primer objetivo es preservar el globo ocular; la visión por supues-
to también es importante pero pasa a un segundo plano.
Existen algunos factores que nos hablan de un mejor pronóstico como lo son:
Agudeza visual de cuenta dedos o mejor, heridas corneales aisladas (menos de 8 mm), ausen-
cia de vítreo o prolapso uveal y la ausencia de hemorragia vítrea (13-14); sin embargo no pode-
mos emitir un juicio en base exclusivamente a estas manifestaciones por el compromiso fre-
cuente de lesiones no evidentes u ocultas, por lo que nuestros juicios orales deben ser en ex-
tremo prudentes.
Figura 1: Trauma Ocular Contuso: deshinserción iridiana 3 cuadrantes.
Figura 2: Trauma ocular contuso: hipema Figura 3: Edema palpebral por trauma ocu -
subtotal lar: Descartar cuerpo extraño intraocular.
50
Capítulo 4: Manejo de Heridas Córneo-esclerales
Tabla 1. Resumen de Datos en la Anamnesis y Hallazgos al Examen del Paciente con Trauma Ocular
I. Historia
A. Eventos del trauma actual
1. Mecanismo del Trauma
2. Actividades al momento del trauma
3. Tiempo transcurrido desde el trauma
4. Uso de equipo de protección/gafas de protección
5. Tratamientos previos
6. Tiempo transcurrido desde la última ingestión de alimentos
B. Antecedentes oculares: rutina, más–
1. Trauma o cirugías previos
2. Nivel de agudeza visual en el ojo afectado, antes de la lesión
C. Antecedentes médicos: rutina, más–
1. Uso de anticoagulantes–especialmente medicamentos de venta libre que a
menudo contienen aspirina
2. Estado de la inmunización contra el tétanos
3. Problemas con cirugías o anestesias previas
II. Examen Físico
A. Agudeza visual
1. Con corrección (ideal)
2. Agujero estenopeico
B. Evaluación externa
1. Lesiones asociadas que amenacen la vida – consultar al personal apropiado
2. Lesiones orbitarias y faciales asociadas – posible interconsulta con especialista
en plástica ocular, otorrinolaringólogo, neurocirujano u odontólogo (cirugía
simultánea, si es posible)
3. Inspección macroscópica del ojo lesionado (ejerciendo mínima presión)
4. Cuerpos extraños visibles en anexos o piel
C. Examen de motilidad – omítalo si el globo tiene (o puede tener) una laceración
D. Campo visual por confrontación
E. Pupilas–Utilice una luz de intensidad moderada, para minimizar el blefaroespasmo
1. Defecto pupilar aferente?
2. ß Distorsión hacia el limbo
F. Biomicroscopía: rutina más—
1. Presencia de laceración/hemorragia conjuntival.
Riesgo de laceración escleral subyacente o cuerpo extraño.
2. Laceración escleral
3. Laceración o cuerpo extraño corneales
4. Presencia de contenido intraocular extruído
5. Prueba de Seidel (si está indicada)
6. Gonioscopía para buscar cuerpos extraños en la cámara anterior y lesión del
ángulo SÓLO si el globo está intacto
7. Busque irregularidades del iris
8. Iridodonesis o Facodonesis
9. Medición de la presión intraocular SÓLO si el globo está intacto
G. Examen de Fondo de Ojo bajo dilatación: rutina más—
1. Descarte hemorragia vítrea, cuerpo extraño intraocular
2. Diálisis, desgarros, desprendimientos, conmociones en la retina
3. Rupturas coroidea o escleral
4. Evaluación del estado del nervio óptico
5. Examen con depresión escleral SÓLO si el globo está intacto
H. Examenes adicionales
1. Ultrasonido – con PRESION suave.
2. Imagenología – Radiografías simples, tomografía computarizada o resonancia
nuclear magnética (Examenes preoperatorios, de acuerdo a la necesidad)
51
HERIDAS CORNEALES-ABORDAJE INICIAL

Una vez que realizamos un adecuada historia clínica procedemos a revisar el área
traumatizada que en este capítulo nos compete: la córnea y esclera. En la lámpara de hendidu-
ra debemos revisar minuciosamente alguna pérdida de continuidad de la córnea, observar ca-
da una de las estructuras de la misma; ¿existe alguna lasceración de tipo lineal? ¿de tipo per-
forante?, ¿de tipo deformante? ¿hay algún cuerpo extraño alojado en el espesor corneal?; es
importante así mismo valorar la integridad del iris y del cristalino; debemos buscar fugas de
humor acuoso (Figura 4-Seidel) de tipo espontáneo (si fuga ante la simple observación) o
compresivo (aplicando gentilmente presión con nuestro dedo en el párpado superior), median-
te la aplicación de fluoresceína por medio de tiras estériles.
Cuando existen heridas corneales que permiten una adecuada coaptación de los bor-
des de la misma (Figura 5), generalmente por debajo de los 3 ó 4 mm sin cuerpo extraño
entre los mismos y que mantiene una cámara anterior formada, podemos aplicar un tratamien-
to conservador a base de antibióticos en gotas y unguentos, medicamentos cicloplégicos así
como auxiliarnos de un lente de contacto terapéutico. De esta forma evitaremos recurrir a la
suturas corneales; estas heridas por lo general suelen cursar con buena evolución y depende-
rá si involucra o no el eje visual en el pronóstico final(14).
Por el contrario, si la herida corneal involucra pérdida de tejido que evite buena co-
aptación, que exista Seidel espontáneo, o que la cámara anterior se encuentre plana, podemos
recurrir a los adhesivos titulares como el ciano-
acrylato; es recomendable injectar viscoelástico
primero para reformar la cámara anterior. Una
vez reformada, secar los bordes de la herida y
aplicar el adhesivo con un pincel o una aguja
Figura 4: Fuga espontánea de humor acuoso de cámara

anterior (Seidel Espontáneo).
Figura 5: Herida corneal con buena coaptación de bordes, no requiere de

suturas corneales
52
estéril; debemos esperar por lo menos de 7 a 12 minutos a que el adhesivo seque antes de vol-
ver a manipular; hecho esto, podemos con extremo cuidado retirar gentilmente el material vis-
coelástico y colocar un lente de contacto terapéutico para evitar que el adhesivo irrite el pár-
pado o que este último lo despegue con el constante parpadeo, utilizar antibióticos en gotas,
cicloplégicos y antinflamatorios no esteriodeos. En algunos casos cuando existen lesiones
traumáticas corneales que además causan procesos inflamatorios severos (quemaduras), el
uso concomitante de membrana amniótica es sugerido, pues podríamos evitar un defecto epi-
telial persistente a futuro generado por la deficiencia parcial o total de células límbicas; en es-
tos casos procedemos de la misma forma que lo antes descrito para la lesión corneal y poste-
riormente colocamos la membrana amniótica cubriendo en su totalidad la córnea utilizando
principalmente su lado estromal (15); recortando circularmente y colocándola de manera pe-
rilímbica, se sutura en forma radial con Vicryl o Nylon 10-0, posteriormente se coloca un len-
te de contacto terapéutico para evitar la fricción sobre la misma por parte del párpado. En el
caso de que se observe una lesión de tipo perforante con la sospecha de un cuerpo extraño de-
bemos realizar la misma exploración que en el caso de no presencia de cuerpo extraño y ade-
más considerar el uso de exámenes gabinete como lo son el ultrasonido de no contacto, la to-
mografía computada y la resonancia magnética.
HERIDAS CORNEALES - ABORDAJE QUIRÚRGICO

Cuando decidimos realizar una reparación quirúrgica, hay que recordar que el obje-
tivo de la misma es:
1) Restaurar la integridad del globo ocular
2) Restaurar la anatomía a su estado fisiológico
3) Evitar en lo posible futuras complicaciones
Es importante mencionar que aún cumpliendo con los tres objetivos anteriores, no
existe una correlación forzosa con el resultado visual, pues este dependerá de muchos otros
factores.
En preparación a la cirugía es importante decidir que tipo de anestesia debemos pro-
porcionar; cuando reparamos quirúrgicamente un globo ocular abierto, requerimos de un ade-
cuado control de la presión intraocular y de los músculos extraoculares, así como de un alto
grado de comodidad del paciente y la eliminación en lo posible de la ansiedad del mismo; es-
to lo podemos obtener con la anestesia general, sin embargo existen algunos trabajos que su -
gieren que la anestesia local mas sedación pueden ser una alternativa viable en casos seleccio-
nados, pues disminuye el tiempo quirúrgico, disminuye los riesgos inherentes a la anestesia
general, menor estadía hospitalaria, retorno mas rápido a la dieta regular y a la terapia oral o
insulínica en su caso(16-20).
Es importante no realizar presión sobre los párpados y utilicemos suturas como seda
6-0 sobre los tarsos para retraerlos y minimizar la presión sobre los mismos; podemos como
alternativa utilizar blefaróstatos modificados que evitan la presión sobre el globo ocular pues
tienen un cuadro metálico que modifica los vectores de sujeción (Figura 6).
53
Debemos iniciar retirando

cualquier tejido que evite la coapta-
ción de los bordes dañados de la
córnea, si este es tejido uveal, repo-
sicionarlo o eliminar la porción que
se encuentre necrótica. General-
mente el tejido expuesto por menos
de 24-36 hrs, es susceptible de ser
reposicionado, por lo contrario, a
mayor tiempo y si se observan sig-
nos como maceramiento, cambios
de coloración o necrosis es necesa-
rio retirar este tejido en pro de evi- Figura 6: Blefaróstato para evitar presión sobre el glo-
bo ocular.
tar mayor inflamación o infeccio-
nes futuras; así mismo si se observa epitelización de estas estructuras pensar también en reti-
rarlos para evitar introducir células epiteliales a la cámara anterior. Es importante tratar de pre-
servar el mayor tejido iridiano posible a fín de facilitar la recontrucción del diafragma iridia-
no; en ocasiones se pueden utilizar fármacos dilatadores (Epinefrina ) o constrictores (Acetil-
colina) para tratar de liberar tejido atrapado, sin embargo el que funcionen mucho depende del
tipo de herida y del tipo de atrapamiento que del iris se hace; así mismo se puede obtener una
liberación del tejido iridiano con una cánula ya sea a través de la misma lesión o introducida
en contraposición de la lesión de manera que tengamos la posibilidad de peinar el tejido lo-
grando su liberación; Se debe valorar la integridad del cristalino y de ser necesario remo-
verlo así como el vítreo; si se localizó un cuerpo extraño tratar de extraerlo pues estos pa-
cientes presentan mayores posibilidades de desarrollar endoftalmitis.
Al ya tener los bordes de la herida corneal limpios y confrontados, debemos suturar
empezando de la periferia al centro, estabilizando primero el área del limbo con suturas más
largas y de mayor compresión, pues son estas las que nos darán la futura estabilidad de la re-
gión central de la córnea (Figura 7). Conforme nos acercamos al centro de la lesión, las sutu-
ras se deben ir haciendo menos largas que las de la periferia pero con la suficiente tensión y
longitud, para confrontar y evitar la formación de bocas de pescado por las cuales se pudiera
fugar líquido intraocular. Estas suturas deben ser equidistantes y paralelas y dependerá de la
cantidad de tejido perdido que su espesor sea total o subtotal. El material sugerido es Mono -
filamento de Nylon 10-0 y la longitud de las suturas dependerá de que tan edematoso se en-
cuentre el tejido a confrontar. Es importante recordar que en ocasiones si colocamos suturas
muy cortas o muy largas, estas tienden a apretar demasiado o aflojarse rápidamente, cuando
el edema desaparece. Al tener ya formada la cámara anterior es mas fácil valorar las caracte-
rísticas del cristalino, mismo que se retirará si las condiciones de la córnea, en cuanto a su
transparencia, lo permiten; sino es posible realizar un adecuado retiro por la poca visibilidad,
será mejor realizar éste en un segundo tiempo quirúrgico hasta que las condiciones sean más
favorables; en cuanto a la inserción de un lente intraocular, aún existen controversias de si es-
tá indicado o nó por la falta de precisión en el cálculo del poder de la lente así como de la
54
Figura 7: Reparación de Laceraciones

Corneales. Se debe proceder a la sutura
de heridas que provocan una pérdida de
líquido que no puede ser detenida. La su-
tura debe realizarse en forma profunda en
el estroma corneal (S). Las suturas deben
estar selladas, sin estar tensas para evitar
el astigmatismo innecesario. Aquí, la cá-
mara anterior se reforma (flecha) con ai-
re, salina o mediante material viscoelásti-
co utilizando una cánula pequeña (N) in -
troducida en la cámara cerca del limbo.
existencia de un zónula íntegra;(21-27) como

opciones se pueden tomar las queratometrías del ojo contralateral aunque esto no garantiza le
emetropía del paciente; otra opción es dejarlo áfaco y en un segundo tiempo, deacuerdo
a la evolución postoperatoria, suturar el lente a la esclera o insertar una lente de cámara ante-
rior, tomando en cuenta que es preferible evitar esta situación en pacientes jóvenes por el au-
mento de complicaciones a largo plazo en el segmento anterior.
En el caso de heridas que involucran tanto a la córnea como a la esclera, es reco-
mendable realizar una peritomía localizada al sitio de la lesión para poder obtener mejor vi-
sibilidad; si podemos ver la lesión en su totalidad, es recomendable iniciar suturando por el
área distal y continuar hacia el proximal, utilizando suturas absorbibles como Vicry l 7u 8-0 ó
no absorbibles como nylon 8-0; en el caso de que se involucre tejido uveal protruído a través
de la esclera, podemos reposicionarlo gentilmente con una cánula o espátula mientras que se
realiza la sutura. Es recomendable no manipular demasiado el globo mientras permanezca
abierto; una vez cerrado, podemos extender la peritomía para explorar áreas posteriores en
busca de mas lesiones; si este fuera el caso, el cierre se vuelve mas difícil pues las zonas lle-
gan a ser inaccesibles, por lo que en algunas ocasiones el tejido orbitario sirve de sellador.
Cuando la herida esclero corneal es tan extensa que se pierde gran contenido del glo-
bo ocular, tratar de repararla puede no ser lo mejor, por lo que es importante informarle al pa -
ciente y a los familiares la situación y la mejor manera de abordarlo. Una alternativa viable puede ser
el valorar una enucleación, ya que con esto evitamos los riesgos de una segunda cirugía bajo aneste-
sia general o el riesgo de una oftalmía simpática, por supuesto siempre y cuando hallamos valorado y
agotado todos los recursos a nuestro alcance.
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_____________________________
Profesor de Córnea y Enfermedades Externas
Titular de la Sección de Reconstrucción de Superficie Ocular
Instituto de Oftalmología "Fundación Conde de Valenciana"
Universidad Nacional Autónoma de México
Cd. de México, México.
56
TraumadelSegmentoAnterior
5
Por
Denise de Freitas, MD
Los traumas del segmento anterior pueden comprometer el iris, el cuerpo ciliar
y el cristalino. Un trauma contundente causa una compresión antero-posterior del globo,
con una expansión simultánea en el plano ecuatorial. El impacto es absorbido primaria-
mente por el diafragma irido-cristaliniano y la base del vítreo. Un trauma penetrante pue-
de comprometer estructuras del segmento anterior como el iris, el cristalino y el ángulo.
En este capítulo se revisarán los síntomas, signos y el manejo de los traumas del
segmento anterior, así como sus consecuencias.
Hifema
La presencia de sangre en la cámara anterior (hifema) (Figura 1) puede ser debi-
da a fuerzas contusas directas, que causen mecánicamente un desgarro de la frágil vascu-
latura del iris y/o del ángulo, o a concusión que cause una elevación rápida de la presión
en estos vasos, y cause su ruptura. El hifema por si solo no es necesariamente lesivo, pe-
ro puede obstruir la salida del humor acuoso, originando un glaucoma. Este puede ser de
tipo hemolítico, como resultado directo de la obstrucción de la malla trabecular por san -
gre fresca; hemosiderótico, en el cual la malla trabecular es obstruida por la hemoglobi-
na en degradación; o del tipo de "células fantasmas" que se origina por la obstrucción del
trabéculo por las membranas celulares de los eritrocitos en proceso de desintegración (Fi-
gura 2).
Los pacientes con hifema pueden presentar visión borrosa, dolor, fotofobia y la -
grimeo.
57
Figura 2: Mecanismo y Manejo del Glauco-

Figura 1: Hifema. ma de Células Fantasmas Secundario a Trau-
ma Contundente. En ojos que sufran una con-
tusión y presenten hemorragia vítrea (R), los
El hifema se gradúa de acuerdo a productos celulares pueden migrar (flechas) a
la cantidad de sangre presente en la cáma- través de una ruptura, inducida por el trauma,
de la hialoides (H) hacia la cámara anterior
ra anterior, así: Grado 1= menos de una
(A), obstruyendo la malla trabecular y causan-
cuarta parte del volumen visible de la cá- do glaucoma secundario de ángulo abierto.
mara anterior; Grado 2= de una cuarta par- Esto se maneja realizando un lavado de los
te a la mitad del volumen; Grado 3= de la detritos celulares por una paracentesis. Si es-
mitad a las tres cuartas partes del volumen; to no controla el glaucoma se puede realizar
Grado 4= todo el volumen visible está lle- una trabeculectomía (con o sin antimetaboli-
no de sangre. El término "hifema en bola tos, dependiendo de la severidad del glauco-
ocho" se reserva para casos con la cámara ma) o un procedimiento subescleral de
anterior completamente llena con coágulos Scheie.
negruzcos. La gonioscopía está contraindi -
cada debido a que incrementa el riesgo de
re-sangrado. Sin embargo, hasta el 50% de
los pacientes con hifema presentan recesión angular y por tanto la posibilidad de desarro -
llar un glaucoma secundario tardío. Evalúe la PIO de estos pacientes de forma regular. La
instauración del glaucoma secundario puede ocurrir entre los 12 meses y los 50 años des-
pués del trauma. Realice gonioscopía luego de que se haya resuelto el hifema y haya de -
saparecido el riesgo de re-sangrado.
Es importante tener en cuenta las medicinas que el paciente tome y los antece -
dentes sistémicos y oculares. Es importante investigar por alteraciones sanguíneas cómo
anemia de células falciformes y hemofilia, y descartar la posibilidad de que posean el ras-
go falciforme, especialmente en pacientes afro-americanos.
58
Capítulo 5: Trauma del Segmento Anterior
El examen ocular debe incluir la evaluación de los anexos (radiografías y TAC

para descartar fracturas o atrapamiento de estructuras), la córnea (para descartar perfora-
ción), la esclera (para descartar ruptura del globo), la cámara anterior, el cristalino, el ví-
treo y la retina. Si la visualización del fondo es difícil por la presencia de hifema o he-
morragia vítrea, se debe realizar una ecografía modo-B.
Existe controversia en cuanto a si estos pacientes deben hospitalizarse. La ma-
yoría de los oftalmólogos manejan los hifemas Grado 1 de manera ambulatoria. Se de-
ben prescribir esteroides para controlar la inflamación. Si la PIO está elevada, debe con-
trolarse inicialmente con beta-bloqueadores, si no existen contraindicaciones. Cuando la
PIO esté por encima de 35 mm Hg, emplee acetazolamida, si no existen contraindicacio-
nes. Debe indicársele al paciente una disminución de la actividad (sólo ir al baño y per -
manecer en la cama con la cabeza elevada 30 grados). Se debe colocar un protector ocu-
lar.
Si existe tinción de la córnea, PIO mayor de 60 mm Hg, hifema en "bola ocho",
o si la PIO permanece por encima de 35 mm Hg por 7 días, se debe considerar la ciru-
gía. Se debe realizar evaluación de agudeza visual, biomicroscopía, PIO y fondo de ojo
dilatado por cuatro días consecutivos, y luego según necesidad.
TraumaIridiano
El iris puede comprometerse lesionarse por una herida penetrante o un trauma
contundente. Aunque la raíz del iris está unida al cuerpo ciliar, el resto del iris no tiene
apoyo. Debido a su vasculatura y las características de la malla trabecular, estos pacien-
tes pueden desarrollar hifema y glaucoma.
En el trauma corneal penetrante, el iris tiende a prolapsarse (cuando el tejido iri-
diano se observa por fuera de la herida) o a encarcelarse (cuando el tejido alcanza la he-
rida sin evidenciarse en el exterior). En el prolapso iridiano periférico, el iris se aprecia
como una prominencia de tejido pigmentado, llevando a una sinequia periférica parcial.
Cuando el prolapso es central, todo el margen pupilar puede prolapsarse, llevando a una
sinequia total anterior.
Un iris encarcelado rara vez debe ser resecado. En encarcelaciones periféricas,
con la cámara anterior formada, el aplicar acetilcolina a través de una paracentesis, em -
pujando suavemente el iris, puede liberar el iris. Si la encarcelación es central, se puede
aplicar epinefrina intraocular para causar midriasis y liberar la encarcelación.
59
Durante el cierre primario de la herida corneal se debe evitar atrapar al iris, y es-
te debe reposicionarse con viscoelástico, aplicado ya sea por la herida o por una paracen-
tesis. Una burbuja de aire también puede ser igualmente útil. Los irises más firmemente
encarcelados se pueden liberar con una espátula de ciclodiálisis delgada.
El iris prolapsado debe evaluarse para decidir su resección. El prolapso prolon-
gado lleva a isquemia y a necrosis. Se debe reponer el tejido si el prolapso ha sido por
corto tiempo, pero se debe resecar si el tejido está macerado, necrótico o ha estado ex-
puesto por más de 24 horas. Durante la reposición se deben remover detritos, membra-
nas inflamatorias y micro-organismos del iris con una esponja quirúrgica. Se le deben
practicar estudios microbiológicos a la esponja.
Pueden ocurrir varias complicaciones secundarias al prolapso iridiano, tales co-
mo: 1) endoftalmitis; 2) epitelización de la cámara anterior, ya que el iris se cubre de te-
jido epitelial y fibroso; 3) oftalmía simpática (de rara ocurrencia); 4) iritis y edema ma-
cular cistoideo como resultado de la tracción del tejido iridiano; y 5) glaucoma secunda-
rio a la iritis, las sinequias o a la epitelización.
Se requiere la reparación quirúrgica del iris para mejorar la función visual y evi-
tar el glaucoma secundario.
En casos de trauma contundente los patrones más comunes son los desgarros del
esfínter y diálisis de la raíz del iris. La lesión del esfínter puede llevar a anisocoria y dé-
bil reacción pupilar. Un estiramiento severo del iris puede llevar a recesión angular y en
casos extremos a ciclodiálisis.
La reparación de lesiones del esfínter se puede realizar a cielo abierto durante
una queratoplastia penetrante o empleando la técnica de McCannel. Se debe emplear una
sutura de polipropileno 10-0 (con aguja curva, larga, no cortante) ya que es menos sus-
ceptible a la hidrólisis y la biodegradación. Una aguja de tipo vascular, no-cortante, evi-
tará causar laceraciones en el iris (Figura 3).
La iridodiálisis es un desprendimiento de la raíz del iris de su inserción en el
cuerpo ciliar, lo cual puede llevar a discoria (forma irregular de la pupila), pseudopolico-
ria y diplopía. En estos casos debe realizarse monitoreo cercano buscando glaucoma. Si
el paciente presenta diplopía incapacitante, debe considerarse el uso de un lente de con -
tacto blando opaco, con pupila transparente. La cirugía, indicada cuando la iridodiálisis
es lo suficientemente grande como para causar multiplopía o deslumbramiento, además
disminuye la posibilidad de formación de una sinequia periférica anterior. Se debe crear
un colgajo escleral para cubrir la sutura (Figura 4).
60
Figura 3: Técnica de Sutura de McCannel. A

A) Se practica una paracentesis en una po-
sición que permita que la aguja pase per-
pendicularmente al borde de la laceración.
Se emplea viscoelástico para mantener la
cámara anterior. Al pasar la aguja a través
de la paracentesis se debe tener cuidado de
no atrapar estructuras tales como un colga-
jo de la membrana de Descemet. La aguja
se pasa a través de cada borde de la lacera-
ción iridiana y luego es dirigida hacia el
exterior a través de la córnea periférica. B) B
Luego de que la aguja es totalmente extraí-
da (empleando pinzas para originar contra-
presión en la córnea anterior), se retira de
la sutura y se introduce un gancho (como
el de Kuglen) a través de la paracentesis y
se captura la sutura periféricamente, para
extraerla del ojo.
Figura 4: Reparación de una iridodiálisis con

una o más suturas de colchonero, de polipropi-
leno 10-0 doble armado, anudados externa-
mente bajo un colgajo escleral (F). Ambas
agujas se introducen a través de una para-
centesis en el lado opuesto de la cámara ante-
rior (P). Se capturan los bordes de la diálisis
con cada una de las agujas, y se extraen por la
esclera en el lecho del colgajo escleral (F). La
sutura de colchonero es anudada en el lecho
del colgajo escleral. La paracentesis es sutura-
da con un nylon 10-0. D. Se sutura, con Vicryl
8-0 u otro material absorbible, en las esquinas, el colgajo escleral sobre la sutura de polipro -
pileno. Se sutura luego la conjuntiva.
61
IritisTraumática
El trauma contundente puede causar iritis o iridociclitis. La iritis traumática, si -
milar a las otras uveitis y en cuyo diagnóstico es vital el antecedente del trauma, se ca-
racteriza por fotofobia y dolor profundo por espasmo del músculo ciliar. La fotofobia
tiende a ser bilateral debido a la constricción consensual de la pupila. La biomicroscopía
puede revelar inyección peri-límbica, y celularidad y turbidez en la cámara anterior. Las
claves para el diagnóstico incluyen la persistencia de las molestias a pesar de la aplica-
ción de anestésico tópico, y dolor con el esfuerzo acomodativo (por ej. al mirar el dedo
índice mientras se acerca a la nariz).
El tratamiento consiste primariamente en el uso de agentes ciclopléjicos. Los es-
teroides tópicos usualmente no son necesarios, ya que el estímulo para la iritis, que es el
trauma por si mismo, ya no está presente. Sin embargo, los esteroides tópicos pueden ser
útiles en casos refractarios o cuando el paciente persiste con dolor.
RecesiónAngular
El desgarro del cuerpo ciliar lleva a la recesión angular. Los estudios muestran
que del 56 al 100% de los pacientes con antecedente de hifema traumático presentan al-
gún grado de recesión angular. Esta ocurre cuando el globo es golpeado y la PIO se ele-
va súbitamente, lo cual lleva a un desplazamiento posterior del iris. Un efecto de válvu-
la evita que el humor acuoso fluya a través de la pupila, y hace que una porción de la fuer -
za del trauma sea dirigida hacia el ángulo. Esto lleva, si la fuerza es leve, a un desgarro
de la malla uveal, y si es más intensa a una separación de las fibras longitudinales
y circulares del músculo ciliar. De cualquier forma esto lleva a un daño inmediato o sub-
secuente de la malla trabecular corneoescleral. Frecuentemente ocurre un desgarro en la
superficie del cuerpo ciliar, entre el espolón escleral y el área de inserción del iris, llevan-
do a un ensanchamiento de la banda del cuerpo ciliar, ya que la raíz del iris se desplaza
posteriormente.
La recesión angular se puede sospechar en el examen de biomicroscopía compa-
rando la profundidad periférica de la cámara anterior en los dos ojos. El diagnóstico de-
finitivo se hace por gonioscopía, la cual revela irregularidad en la anchura de la banda del
cuerpo ciliar, o una banda más ancha que la de la malla trabecular (Figura 5). Pueden ob-
servarse desgarros en los procesos iridianos, blanqueamiento y aumento de la visualiza -
ción del espolón escleral, desgarros de la malla uveal que cubre el cuerpo ciliar, dándole
una apariencia denudada, y signos de trauma previo tales como cicatrices en los
62
Figura 5: Mecanismo de la Recesión Angu-

lar en el Glaucoma Secundario a Trauma
Contundente. En las lesiones menos severas
las fibras del músculo ciliar son separadas.
Los traumas más severos llevan a una luxa-
ción real (flecha roja) del cuerpo ciliar (C) de
su inserción en el espolón escleral (S). En es-
te corte transversal de una vista gonioscópica,
la esclera blanca (D) es visible entre la banda
del cuerpo ciliar (B) y el espolón escleral (S).
La banda del cuerpo ciliar (B) está normal -
mente unida al espolón escleral (la configura-
ción normal se aprecia en N). Puede ocurrir
un sobrecrecimiento de las células endoteliales, o endotelización, a partir de la córnea hacia
el ángulo (flecha azul), que cubre y obstruye la malla trabecular en el área de recesión angu-
lar, causando glaucoma de ángulo abierto tardío.
párpados o desgarros del esfínter iridiano. Siempre debe compararse el ojo traumatiza-
do con el no lesionado.
Los pacientes con recesión angular sin glaucoma deben ser evaluados anualmen-
te por el riesgo de desarrollarlo.
Ciclodiálisis
Consiste en la separación del cuerpo ciliar de su inserción en el espolón escleral.
El músculo es desgarrado completamente de su inserción, exponiendo la pared interna de
la esclera, permitiendo el paso del humor acuoso de la cámara anterior al espacio supra-
coroidea, y permitiendo su acceso directo a la vía uveoescleral, llevando a una hipotonía
temporal o permanente.
La gonioscopía mostrará un área blanca por debajo del espolón escleral; la bio -
microscopía ultrasónica puede ser útil.
El tratamiento de elección es la atropina al 1% por 6 a 8 semanas. Si esta no es
efectiva, puede ser útil la fotocoagulación con láser de argón, pero si no es así se reque -
rirá la intervención quirúrgica.
63
LesióndelaMallaTrabecular
La malla trabecular en si misma se puede desgarrar, y llevar a glaucoma. El glau-
coma traumático es un glaucoma secundario de ángulo abierto que puede ocurrir en el 2
al 10% de los ojos con recesión angular, en un periodo de 10 años. Es más probable que
se presente en ojos con una recesión de 180 grados o mayor. La malla uveoescleral pue-
de desgarrarse y separarse del tejido subyacente.
Existen dos tipos de recesión, de acuerdo al momento de la instauración de una
elevación permanente de la PIO: la temprana y la tardía. En el tipo temprano, el glauco-
ma se desarrolla desde unas pocas semanas a uno o dos años luego del trauma, y su se-
veridad usualmente se relaciona con la extensión del daño visible. Es más común que el
tipo tardío y la obstrucción de la salida del acuoso es, al menos en parte, una consecuen-
cia directa del daño del trabéculo.
La gonioscopía puede mostrar desgarros en los procesos iridianos, una aparien-
cia anormalmente prominente o blanquecina del espolón escleral, y uno o más desgarros
circunferenciales en la superficie de la malla trabecular. El proceso de cicatrización cau-
sa glaucoma tardío debido a fibrosis de la malla trabecular.
El manejo del glaucoma traumático es generalmente el mismo que el actualmen-
te empleado para el glaucoma primario de ángulo abierto, teniendo como medicamentos
de elección los que inhiban la producción de humor acuoso o incrementen el fujo uveo-
escleral. La pilocarpina no está indicada ya que puede ocasionar un incremento paradó-
jico de la PIO al llevar a una disminución del flujo uveoescleral. En casos refractarios
puede requerirse la intervención quirúrgica, pero los índices de éxito son menores que en
casos de glaucoma primario de ángulo abierto.
TraumaZonular
La lesión de la zónula puede llevar a sub-luxación y luxación del cristalino
(Figura 6). El diagnóstico se hace con dilatación pupilar máxima para poder evidenciar
el sitio de desinserción de la zónula. El desplazamiento del cristalino móvil, puede cau -
sar glaucoma por diversos mecanismos.
TraumaCristaliniano
Se han descrito diversos cambios en el cristalino luego de un trauma contunden-
te. Las fuerzas directas e indirectas pueden llevar a cataratas, subluxación o luxación y
formación de depósitos de pigmento (anillos de Vossius).
Las cataratas traumáticas, o rosetas de contusión, pueden no ser aparentes
hasta varios años luego del trauma (Figura 7). Aunque pueden aparecer opacidades
64
Figura 6: Cristalino subluxado.
Figura 8: Lesión del cristalino y cámara anterior

poco profunda.
subcapsulares anteriores y posteriores luego

del trauma, una catarata petaliforme con una
opacidad estrellada, blanca, compacta, usual-
mente en la corteza anterior, es el hallazgo más
común. Se debe evaluar el cristalino en rela-
ción con la profundidad de la cámara anterior,
Figura 7: Catarata traumática. la integridad de las cápsulas, el tipo y exten-
sión de la opacidad (Figura 8), la inflamación
ocular y el edema del cristalino. Puede ser que
la condición no sea progresiva, y no requiera cirugía. Si esta se requiere debe advertírse-
le al paciente que existe mayor riesgo de dehiscencia zonular durante el procedimiento.
El trauma también puede causar una luxación parcial o total del cristalino. La subluxa-
ción se debe a una dehiscencia zonular incompleta, secundaria a la expansión ecuatorial
del globo debida al trauma. La luxación es causada por una dehiscencia zonular comple-
ta. El cristalino luxado puede ubicarse en el segmento posterior o en la cámara anterior.
Los pacientes con subluxación del cristalino pueden presentar miopía secunda -
ria; astigmatismo importante; y diplopía; estos síntomas pueden variar con la posición de
la cabeza. Puede haber iridodonesis y facodonesis. Puede suceder que la luxación se
pueda observar sólo con retroiluminación con la pupila dilatada. La comparación de la
profundidad de la cámara anterior entre los dos ojos puede revelar una mayor profundi -
dad en el ojo afectado; el ángulo puede estar más estrecho en ojos con catarata intumes-
cente o con el cristalino desplazado hacia adelante.
65
Dependiendo de la extensión de la subluxación se puede hacer manejo con: mió-

ticos, midriáticos (con corrección afáquica); o con extracción extracapsular vs. in-
tracapsular del cristalino. El manejo dependerá de la presión intraocular; la inflamación
y las otras lesiones asociadas; la capacidad de visualizar lesiones en el segmento poste-
rior. La corrección quirúrgica de cristalinos transparentes luxados o sub-luxados se pue-
de programar de manera electiva, si no existen complicaciones agudas. Si el cristalino es-
tá en la cámara anterior, intente reposicionarlo con una dilatación pupilar máxima, colo-
cando al paciente en decúbito supino e indentando la córnea con un lente de gonioscopía.
Si el cristalino se encuentra en el segmento posterior, con la cápsula intacta, los pacien-
tes por lo demás asintomáticos se pueden manejar con un lente de contacto afáquico o
realizárseles la implantación de un lente intraocular. Si la cápsula está comprometida es
necesario realizar una vitrectomía vía pars plana para evitar una respuesta inflamatoria
masiva que pueda causar pérdida visual severa.
Esta respuesta inflamatoria puede ser secundaria a la liberación de proteínas del
cristalino luego de la ruptura de la cápsula. Pueden ocurrir uveitis facoanafiláctica (reac-
ción autoinmune a las proteínas cristalinianas) o glaucoma facolítico (secundario a la
obstrucción del trabéculo por macrófagos que han fagocitado las proteínas cristalinianas).
Debe realizarse un manejo adecuado de la inflamación y de la presión intraocular eleva-
da. Una rápida extracción de la catarata elimina estas complicaciones.
______________
DenisedeFreitas,MD
Jefe del Servicio de Córnea y
Enfermedades Externas
Universidad Federal de São Paulo –
Escuela Paulista de Medicina
São Paulo, Brasil
66
Capitulo 06 :Capitulo 06 3/18/09 11:38 AM Page 67
SubluxaciónTraumática
delCristalino
6
Por
Los dos tipos básicos de alteraciones traumáticas del cristalino son: pérdida de
la transparecia (catarata) y cambios en la posición (luxación o subluxación). La subluxa-
ción ocurre debido a una disrupción parcial de las zónulas. El cristalino se descentra pe-
ro permanece parcialmente en la apertura pupilar. La rápida expansión ecuatorial del glo-
bo, secundaria a la súbita compresión antero-posterior, relacionada usualmente con un
trauma contundente, puede causar disrupción zonular; las fuerzas de golpe y contragolpe
pueden llevar a la formación de catarata sin ruptura evidente de la cápsula. El trauma lle-
va a subluxación si más del 25% de las zónulas se rompen, el cristalino se desplazará ha-
cia el lado opuesto de la ruptura. Una dislocación mínima puede inducir miopía debido a
un incremento en la curvatura del cristalino, secundaria a la disrupción de las zónulas, o
astigmatismo secundario a la descentración. Si la dislocación es mayor y el borde del
cristalino se encuentra en el eje visual, puede presentarse diplopía. Una diálisis zonular
total lleva a luxación completa del cristalino. El trauma es la causa más común de la
subluxación del cristalino. La catarata o la subluxación del cristalino, secundarias a trau -
mas contundentes, se asocian con frecuencia con severas secuelas del segmento poste-
rior y pobre resultado visual. Greven encontró que luego de una luxación/subluxación
del cristalino por trauma contundente, el 70% de los ojos presentan lesiones serias del
segmento posterior.
Otras causas de subluxación incluyen la miopía alta, el síndrome de Marfán, ho -
mocistinuria, síndrome de Weill-Marchesani y sífilis adquirida, entre otras.
EvaluaciónClínica
Aunque el trauma es la causa más común de la subluxación del cristalino, el an-
tecedente del trauma puede ser incidental, y se deben indagar otras causas. Se deben
67
realizar preguntas específicas sobre el trauma. El paciente puede tener agudeza visual
normal o disminuida, diplopía monocular y fluctuaciones de la visión.
La biomicroscopía es el mejor método de examen en estos casos, y permite de-
tectar otras lesiones en el segmento anterior. Puede haber presencia del anillo de Vossius,
como resultado del impacto del iris contra la superficie anterior del cristalino, con acu-
mulación de pigmento. El examen se debe hacer también con la pupila dilatada. Una apa-
riencia corrugada de la cápsula puede ser indicativo de compromiso de la cápsula o de la
zónula. Los signos sutiles de la inestabilidad zonular pueden evidenciarse si el paciente
efectúa movimientos rápidos, en la lámpara de hendidura. La facodonesis y la iridodone-
sis pueden ser más aparentes en el ojo sin dilatar, debido a la retracción del cuerpo ciliar
y del iris. Bajo dilatación, la descentración del cristalino confirma el diagnóstico de la
subluxación. La retroiluminación también es útil para evaluar subluxaciones sutiles e
identificar áreas de compromiso zonular (Figura 1). En ojos con heridas corneales, ede-
ma y/o fibrina y sangre en la cámara anterior, puede ser difícil de determinar la posición
y la estabilidad del cristalino. Puede haber ruptura de la cápsula anterior en casos de trau-
ma contundente o penetrante (Figura 2). También pueden ocurrir rupturas de la cápsula
posterior relacionadas con traumas contundentes o penetrantes, aunque pueden no ser
evidentes, ya que la catarata limita la visualización. El prolapso del vítreo a través de las
zónulas hacia la cámara anterior, confirma el diagnóstico de diálisis zonular y subluxa-
ción del cristalino.
Debe realizarse el examen cuidadoso de la cavidad vítrea y el segmento poste-
rior buscando rupturas, agujeros, desprendimientos o contusión. Si no se puede visuali-
zar claramente, en casos de hifema, catarata densa o hemorragia vítrea, una ecografía en
modo B puede proporcionar información valiosa. Se pueden establecer varios diagnósti-
cos importantes, incluyendo iridodiálisis, diálisis zonular, ruptura capsular, cambios en el
vítreo y desprendimientos de retina y de coroides. El U.S. Eye Injury Register (USEIR)
encontró que el 50% de los ojos con trauma cristaliniano presentan también algún tipo de
trauma del segmento posterior. Además, el compromiso del cristalino se relaciona con ín-
dices significativamente mayores de trauma vítreo-retiniano importante en comparación
con los ojos sin trauma cristaliniano.
Si se planea cirugía, es esencial el examen en decúbito supino para determinar la
extensión del daño zonular. Puede inicialmente parecer que el cristalino se pueda mane -
jar desde un abordaje anterior, pero en posición supina puede desplazarse hacia la cavi -
dad vítrea, y sea manejado más fácilmente con un abordaje vía pars plana.
68
Capítulo 6: Subluxación Traumática del Cristalino
Figura 1: Cristalino subluxado (Flecha). Figura 2: Heridas Penetrantes en el Cristalino.

Este corte transversal muestra una lesión del
cristalino con desgarro de la cápsula anterior
(T). El cristalino está opacificado, pero aún no
La evaluación del ángulo a me- se ha escapado el material a través del desgarro
nudo es imposible en el estado agudo de- capsular. Herida corneal primaria (W).
bido a edema palpebral, opacidad corne -
al o sospecha de una ruptura oculta del
globo, pero su importancia no debe sub-
estimarse. Un estudio ha sugerido que la presencia de dos o más de los siguientes hallaz -
gos se correlacionan con glaucoma postraumático: (1) catarata traumática, (2) recesión
angular, (3) lesión significativa del iris, y (4) subluxación del cristalino.
ConsideracionesdeManejo
El manejo del paciente con trauma del segmento anterior involucra retos tanto
en la evaluación inicial como en la mesa de cirugía. Las lesiones traumáticas son muy
variables, y el manejo adecuado depende de la extensión del daño.
La presencia de un cristalino subluxado o aún luxado no es necesariamente una
indicación de remoción quirúrgica. Una subluxación mínima puede ser asintomática, pe -
ro en la mayoría de los casos genera aberraciones ópticas con reducción de la agudeza
visual. En los pacientes sintomáticos las opciones de tratamiento son el manejo médico,
que incluye las correcciones ópticas, y la cirugía.
ManejoMédico
La miosis puede ocasionalmente emplearse para minimizar la diplopía y confi -
nar el eje visual a una porción únicamente fáquica o afáquica. También se pueden emple-
ar los midriáticos para ampliar la porción afáquica de la pupila de manera que el pacien-
te pueda utilizar una corrección afáquica.
69
ManejoQuirúrgico
Las indicaciones relativas de la remoción quirúrgica del cristalino son la induc-
ción de miopía, astigmatismo o diplopía monocular extrema, que no puedan ser corregi-
dos con mióticos o gafas, y la presencia de catarata. Los factores preoperatorios asocia -
dos con un resultado visual menos bueno son la presencia de un defecto pupilar aferente
e iridodiálisis.
El manejo quirúrgico del cristalino subluxado está determinado por la estabili-
dad, la posición del cristalino, la presencia de catarata, y el daño asociado de otras estruc-
turas del globo. Si la cápsula está intacta, se pueden desarrollar cataratas por contusión
varios meses luego de la lesión. Si la cápsula está rota, permitiendo la hidratación del ma-
terial cortical, las cataratas se pueden desarrollar rápidamente. En esta situación a menu-
do se presenta marcada inflamación, y no es raro el glaucoma secundario debido a lesión
del ángulo o a bloqueo pupilar relativo. La subluxación del cristalino se puede asociar
con hifema; el sangrado generalmente ocurre a partir de desgarros del círculo arterial ma-
yor del iris y ramas arteriales del cuerpo ciliar, las arterias coroideas, venas del cuerpo ci-
liar, y menos comúnmente de vasos en el margen pupilar o en el ángulo. El USEIR en-
contró que el 57% de los ojos con traumas contundentes que presentaban hifema, tenían
lesiones asociadas del segmento posterior. Es por tanto crucial evaluar la naturaleza y la
extensión del daño del segmento posterior. La inflamación intraocular secundaria al trau-
ma o a la uveitis inducida por el cristalino, puede llevar a un taponamiento de la malla
trabecular, sinequias periféricas anteriores con subsecuente cierre angular y formación
de sinequias posteriores con subsecuente bloqueo pupilar. Está indicado el manejo inten -
sivo con esteroides tópicos y se pueden añadir esteroides sistémicos y perioculares, si es
necesario, para controlar la PIO.
Los métodos quirúrgicos para los cristalinos subluxados incluyen técnicas ante-
riores (por vía limbar) y posteriores (por vía pars plana). La decisión en cuanto a la téc -
nica depende de la experiencia del cirujano, la magnitud de la subluxación, la densidad
del núcleo y las lesiones asociadas.
AbordajesAnteriores
Técnicas Intracapsulares
Un cristalino cataratoso muy duro, con extensa lesión zonular, debe extraerse
con una técnica intracapsular. Se ha descrito la siguiente técnica: (1) Dos agujas
calibre 27, de 1.5 pulgadas, se aseguran juntas en su base. (2) Las agujas se insertan
4 mm posteriores al limbo, por detrás del cristalino para prevenir la luxación posterior.
(3) Se practica una incisión corneo-escleral, y se extrae el cristalino con una criosonda o
con un asa. Debe tenerse cuidado de no capturar vítreo con la criosonda. El vítreo adhe-
rido al cristalino debe ser cortado con tijeras, para evitar la posibilidad de tracción reti-
niana. (4) La zónula en general ya presenta disrupción, pero puede requerirse la lisis con
70
alfa-quimotripsina en una concentración de 1:5.000 a 1:10.000. (5) Si la hialoides ante -

rior está comprometida se debe realizar vitrectomía con esponja o automatizada.
Técnicas Extracapsulares (Planeada, Facoemulsificación,
Nucleofractura)
Cuando existe inestabilidad significativa, una extracción extracapsular planeada
conlleva un riesgo significativo de luxación posterior del cristalino, y debe evitarse.
Un cristalino cataratoso, mínimamente subluxado (esto es, con menos de un cua-
drante de disrupción zonular o menos de 1 o 2 mm de desplazamiento) puede ser remo-
vido exitosamente con facoemulsificación, empleando una técnica cuidadosa, y se puede
implantar un LIO. Esta decisión depende de la experiencia del cirujano, y de la severidad
de la subluxación. Asegúrese que se ha retirado todo el vítreo del segmento anterior. Un
aspecto importante en este caso es el uso de viscoelástico dispersivo manteniendo el
vítreo hacia atrás. La facoemulsificación se puede realizar "dentro del saco" o por "fue-
ra del saco". Se debe realizar una capsulorrexis relativamente amplia, de manera que se
facilita la viscoexpresión del núcleo o su prolapso a la cámara anterior, si llegan a ser ne-
cesarios. Se pueden emplear retractores de iris para fijar la capsulorrexis y estabilizar el
saco. El prolapso del núcleo a la cámara anterior con hidrodisección suave permitirá la
emulsificación en el plano del iris, mientras se protege la córnea con abundante viscoe-
lástico. En esta situación en particular se prefiere un viscoelástico dispersivo. La hidro-
disección y emplear niveles de vacío e irrigación bajos ayudan a disminuir el estrés zo -
nular. Como alternativa una técnica de chop muy cuidadosa puede proteger a la zónula
remanente, por que las fuerzas aplicadas son soportadas por el chopper, el núcleo y
la contra-tracción de la punta de facoemulsificación. Una vez que el núcleo ha sido re-
movido, se retira la corteza cuidadosamente. Si la hidrodisección fue incompleta, o no se
Figura 3: Catarata Subluxada- Uso de Vis-

coelástico Dispersivo. Un aspecto muy im -
portante es el uso de sustancias viscoelásti-
cas. Estas sustancias deben tener ciertas ca-
racterísticas como la viscosidad, la pseudo-
plasticidad, elasticidad y adhesividad, las
cuales facilitan las diferentes maniobras du-
rante el procedimiento quirúrgico. Esta vis-
ta muestra una cánula (C) insertada debajo
del iris (I) en la región de la diálisis zonular
(ZD), al momento de inyectarse un viscoe -
lástico dispersivo, el cual sella el área zonu-
lar lesionada y reduce las posibilidades de
un eventual prolapso de vítreo.
71
realizó al comienzo del caso, la viscodisección puede separar el material cortical del sa-
co; la tracción de los restos corticales en dirección paralela a la diálisis zonular implica
menores posibilidades de desgarrar la zónula intacta. Una diálisis zonular localizada, cau-
sada por trauma, previo o durante la cirugía de catarata, es una de las principales indica -
ciones de los anillos de tensión capsular. Estos pueden dar soporte a un área de diálisis
zonular de uno o dos cuadrantes. El cirujano puede emplear un anillo de tensión capsu-
lar para estabilizar el núcleo antes de iniciar la facoemulsificación. Diferentes fabrican-
tes producen diferentes tamaños de anillos. En ojos de tamaño promedio se debe utilizar
el estándar, que se comprime a 10 u 11 mm, mientras que en los miopes altos debe em-
plearse el que se comprime a 12 mm. Los anillos tienen agujeros de rotación en los ex-
tremos para facilitar su manipulación (Figura 4). Pueden ser implantados con un inyec-
tor, o con unas pinzas Kelman-Mc Pherson y un rotador de Lester. Un extremo se colo-
ca bajo la cápsula anterior y el anillo se introduce en el saco, rotándolo lentamente. El ex-
tremo final es introducido colocando el rotador a través del agujero de rotación y liberán-
dolo dentro del saco. Para facilitar la ubicación endosacular, es útil crear un espacio po-
tencial con la viscodisección cortical. Es importante colocar el anillo de manera que cual-
quier área de diálisis zonular quede ubicada sobre la curva del anillo, y no cerca de los
extremos. Para cuando existen más de 45 grados de lesión zonular, se puede emplear el
anillo modificado (Ref MCTR, Morcher) que tiene un asa que permite la fijación escle-
ral sin comprometer la integridad del saco (Figura 5). El MCTR proporciona mayor es-
tabilidad que un anillo estándar y centra el saco en casos de subluxación marcada. Para
implantar el anillo modificado una sutura de Prolene 10-0, doble armada, con agujas CIF-
4, se coloca previamente a través del agujero de rotación. Luego de la capsulorrexis,
se inyecta viscoelástico entre la superficie posterior del iris y la superficie anterior del
borde de la cápsula anterior. Las agujas se pasan a través de la incisión y la pupila,
Figura 4: Concepto del Anillo de Tensión Capsu -

lar en Cataratas Traumáticas y Cristalinos Subluxa -
dos. (A) El anillo de tensión capsular (R), es un
anillo de PMMA, abierto (flechas), que se introdu -
ce en el saco capsular (C) con un inyector (I), a tra-
vés de una incisión de 3.5 mm. Los extremos tie-
nen unos agujeros de rotación (E) para su manipu-
lación con un rotador durante la inserción. El ani -
llo se ubica en el ecuador, manteniendo la forma
del saco capsular. (B) Muestra una imagen del sa-
co capsular con el anillo (R) y el LIO (L) implan-
tados.
72
Figura 5: Anillo de Tensión Capsular

Modificado.
luego a través del surco ciliar en el área de

debilidad zonular, manteniéndolas ante-
riores a la cápsula anterior, y entonces son
dirigidas al exterior a través de la pared es-
cleral (donde se ha preparado previamente
un colgajo). Una vez que la sutura está en
posición, se inyecta viscoelástico adicional
entre el borde de la cápsula anterior y la
corteza. Luego se implanta el anillo. Típi -
camente el asa de fijación queda por fuera
del saco, anterior a la rexis, y el resto del
anillo se desliza endosacularmente. Un ro-
tador de Sinsky se emplea luego para rotar el asa hacia el sitio de las suturas, y al mis-
mo tiempo estas se traccionan. Se realiza un nudo temporal y se procede a la facoemul-
sificación. Luego se deshace el nudo temporal, y se anuda de manera que el saco y el LIO
se centren (Figura 6).
En un paciente joven con un cristalino blando se pueden hacer dos paracentesis
con cuchilletes vítreo-retinianos, una para el mantenedor de cámara anterior, calibre 20,
y la otra para el vitrector; si es necesario se realiza una vitrectomía anterior y se aspira el
cristalino con el vitrector. Para mejorar la visualización del vítreo en la cámara anterior
se puede colocar una endoluz en la córnea en un sitio opuesto al área de trabajo.
El sitio de implantación del LIO depende del estado del saco capsular luego de
la remoción del cristalino. Si la diálisis zonular es mínima (menos de 45 grados) se pue-
de implantar en el saco capsular con las hápticas orientadas en el meridiano del defecto
zonular. Con cualquier técnica que se desee, se debe colocar un lente intraocular, ya sea
un lente de camara anterior, fijado al sulcus o suturado a la esclera dependiendo de las
circunstancias y las condiciones de la cápsula posterior. Un lente de cámara anterior es
aceptable si no existe patología en el ángulo de la cámara anterior ni glaucoma.
73
Figura 6: Anillo de Tensión Capsular in situ.
TécnicasdelSegmentoPosterior:
AbordajeVíaParsPlana
Esta técnica es la preferida cuando existe una ruptura de la cápsula posterior, una
luxación significativa, y prolapso de vítreo en la cámara anterior. El propósito quirúrgico
es remover todo el cristalino, el vítreo prolapsado; además, si se requiere, manejar cual-
quier alteración del segmento posterior secundaria al trauma (hemorragia vítrea, cuerpo
extraño intraocular, desprendimiento de retina, etc.) y, si es posible, implantar un LIO (Fi-
gura 7).
La lensectomía vía pars plana es de indudable valor en los pacientes mayores con
un cristalino duro, que requiere fragmentación ultrasónica antes de la aspiración. Si ocu-
rre caída de material cristaliniano a la cavidad vítrea, el acceso para su manejo es fácil.
El procedimiento es como sigue: (1) Creación de tres incisiones conjuntivales: inferotem-
poral, superotemporal y superonasal. (2) Tres esclerotomías en esos sitios, 3.0 mm pos-
teriores al limbo, con un cuchillete vítreo-retiniano (en niños menores de 3 años las es-
clerotomías se practican más anteriormente, ya que la pars plana no está completamente
desarrollada). (3) Una cánula de infusión de 4 a 6 mm se sutura en la esclerotomía
inferotemporal. La infusión no se activa hasta que la cánula se visualice en la cavidad ví-
trea. (4) Se introduce el cuchillete vítreo-retiniano a través de una de las esclerotomías y
a través del ecuador del núcleo, para juzgar su dureza. (5) Una aguja de mariposa cali-
bre 23, doblada, se inserta en el cristalino, como una infusión secundaria. Sirve para an-
clar e hidrodisecar el cristalino. (6) En niños, o adultos jóvenes, el cristalino se puede re-
mover con la pieza de aspiración y corte. En los mayores, con cristalinos más duros, el
cristalino requiere fragmentación ultrasónica, antes de la irrigación y aspiración de la cor-
teza y la cápsula posterior. (7) La depresión escleral con un aplicador puede ayudar a la
remoción del material cristaliniano periférico. (8) Se debe practicar vitrectomía para
74
Figura 7: Remoción de un Cuerpo Extraño a través de

una Vitrectomía Vía Pars Plana. Con la ayuda de una
endoluz (L) la pieza de mano de vitrectomía (O) remue-
ve el vítreo, especialmente a lo largo del trayecto que el
cuerpo extraño siguió al entrar al globo (línea punteada
A-B). Es a lo largo de este trayecto que puede ocurrir
contracción fibrosa con complicaciones severas. Herida
de entrada del cuerpo extraño (A). Cuerpo extraño alo-
jado en la retina (B). Cánula de infusión (I).
retirar el vítreo anterior prolapsado, opacidades vítreas significativas (usualmente san-

gre), y recuperación de los fragmentos cristalinianos (Figura 8). Los fragmentos cristali-
nianos son comprimidos entre el endoiluminador y el vitrector, luego de que se ha reti-
rado el vítreo adyacente. La fragmentación sólo se practica en la cavidad vítrea anterior,
luego de que se hayan alejado los fragmentos de la retina. Sólo los cirujanos con expe-
riencia en técnicas vítreo-retinianas deben intentar la vitrectomía posterior. (8) En ausen-
cia de soporte capsular, se puede implantar un LIO suturado a esclera o un LIO en cáma-
ra anterior.
Figura 8: Uso de Líquido de Perfluorocarbono para la

Remoción de un Cristalino Luxado – Etapas Iniciales.
La técnica quirúrgica incluye una vitrectomía de tres
puertos, con remoción de tanto como sea posible de la
base del vítreo, antes de la remoción del cristalino. Lue -
go de ello, se inyecta líquido de perfluorocarbono sobre
el nervio óptico para hacer que flote el cristalino, aleján -
dolo de la retina, hacia la cavidad vítrea anterior. Luego
el cristalino es fragmentado. Líquido de perfluorocarbo-
no (P). Fragmentos de cristalino (L). Punta de facofrag-
mentación (A). Manipulador tisular (cánula con endo-
luz) (E). Cánula de infusión (I).
75
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__________________________
RafaelT.CortezH.,MD
Director Médico
Centro de Cirugía Oftálmica (CECOF)
Caracas, Venezuela
76
Capitulo 07:Capítulo 07 3/18/09 11:54 AM Page 77
CompromisodelasEstructuras
Vítreo-retinalesenTraumaOcular
7
Por
Kazuaki Kadonosono, MD
Yoichiro Watanabe, MD
Puede ocurrir pérdida visual por varios mecanismos luego del trauma ocular.
Se han descrito varias anormalidades del segmento posterior secundarias a traumas di-
rectos al ojo, trauma a los tejidos orbitarios adyacentes o traumas en otras partes del
cuerpo. Las lesiones penetrantes pueden causar pérdida visual por daño de diversas
estructuras (cicatrización corneal, catarata, hifema o hemorragia vítrea, desprendi-
miento de retina y lesión macular). El trauma ocular no penetrante, o contundente,
también pueden causar diversas alteraciones del segmento posterior.
TraumaOcularContundente
El trauma ocular contundente se asocia con varias complicaciones incluyen-
do el edema de Berlín, los desgarros y las diálisis retinianas periféricas, los agujeros
maculares, la hemorragia vítrea, las rupturas coroideas y las hemorragias sub-retinia-
nas. Esas complicaciones pueden ser la causa de la pérdida visual y a veces requieren
manejo inmediato.
HemorragiaVítrea
Ocurre como resultado de la lesión de los vasos del cuerpo ciliar, la retina o
la coroides. Para examinar el segmento posterior en estos casos se debe emplear con
frecuencia la ultrasonografìa, la cual puede revelar desprendimientos de retina,
desprendimientos del vítreo posterior, rupturas esclerales ocultas, desprendimientos
coroideos hemorrágicos o serosos, y desgarros gigantes (Figura 1).
En estos casos se debe realizar un seguimiento cercano durante varios meses
y si en algún momento se evidencia o se sospecha un desprendimiento de retina por
ecografía, debe manejarse con vitrectomía vía pars plana.
77
Figura 1: Ecografía modo-B puede evidenciar

un desprendimiento de retina, desprendimiento
del vítreo posterior o una hemorragia vítrea.
Commotioretinae/Edemade
Berlin
La opacificación transitoria de la retina lue-
go del trauma ocular contundente se conoce
como commotio retinae. Si el polo posterior
está comprometido se denomina edema de Berlin, ya que fue inicialmente descrito por
este autor en 1.873 1. Se caracteriza por una opacificación o un blanqueamiento tran-
sitorios de la neuro-retina profunda (Figura 2).
La commotio retinae es una lesión de
contra-golpe, opuesta al sitio de impacto. Los
hallazgos histopatológicos en el ojo humano con
commotio retinae clínicamente evidente revelan
disrupción de los segmentos externos de los fo-
torreceptores y daño del epitelio pigmentario re-
tiniano, pero sin cambios significativos en las ca-
pas internas de la retina 2.
Se cree que las mayores lesiones ocurren
en la unión entre los segmentos externos de los
fotorreceptores y el epitelio pigmentario re-
tiniano. Ismail3 reportó los resultados de la Figura 2: Fotografía del fondo de ojo de
tomografía de coherencia óptica (OCT) en un caso de edema de Berlin y agujero ma -
cular. Existe una opacificación blanqueci-
estos casos, en 2.002, mostrando una severa
na a nivel de la retina neurosensorial pro -
disrupción de los segmentos externos de los funda.
fotorreceptores y la capa del epitelio pig-
mentario retiniano (EPR).
Lai 4 encontró que los defectos en el campo visual luego de la lesión, corres-
pondían a las áreas de commotio retinae en el examen de ERG multifocal.
Aunque con frecuencia existe inicialmente una pérdida visual, en la mayoría
de los casos se recupera. El edema se resuelve en un periodo de 3 a 4 semanas. Liem5,
empleando densitometría de reflexión, describió alteraciones funcionales de los co-
nos, que consideró reversibles, pero recientemente Lai describió casos de pérdida
78
Capítulo 7: Compromiso de las Estructuras Vítreo-retinales en Trauma Ocular
visual permanente, cuando la mácula está comprometida, que se creen son debidas a
pérdida permanente de fotorreceptores 4.
En algunos casos la macula comprometida en la commotio retinae puede to-
mar una apariencia atrófica debido a secuelas de la contusión en el EPR (Figura 3) 4.
No existe tratamiento con beneficio demostrado.
AgujeroMacularTraumático
El agujero macular traumático tiene características clínicas y mecanismos pa-
togénicos diferentes al agujero macular idio-
pático. La fóvea normal se caracteriza anató-
micamente por la desaparición de las capas re-
tinianas internas y tener una zona central libre
de capilares. El agujero macular se puede de-
sarrollar en relación con commotio retinae,
hemorragia sub-retiniana o desprendimiento
traumático del vítreo de su adherencia retinia-
na. Aunque Knapp 6 realizó la primera descrip-
ción de un paciente que presentó agujero ma-
cular luego de un trauma contundente, en
1.869, se conoce poco acerca de las caracte- Figura 3: Angiografía fluoresceínica del
rísticas clínicas y los mecanismos patogéni- mismo paciente de la Figura 2, un mes
cos de los agujeros maculares traumáticos más tarde, mostrando secuelas de la con-
por que son muy infrecuentes. tusión en el epitelio pigmentario retinia-
El trauma contundente produce una no.
súbita compresión y expansión del globo, lo
cual lleva a un estrés significativo de la retina en los puntos de adherencia del vítreo.
Existen varias teorías acerca de los mecanismos de los agujeros maculares traumáti-
cos.
Yanagiya 7,10 propuso que la fuerza de impacto transmitida a la mácula lleva a
la ruptura de la fóvea.
Una segunda teoría propone que se forma un quiste macular que más tarde se
convierte en agujero 9. Yokotsuka 8 sugiere que se debe a un súbito desprendimiento
del vítreo posterior (DVP), sin embargo la mayoría de ojos con agujero macular trau-
mático tienen el vítreo adherido 7,11,12. Robert y Yanagiya reportaron que no existe DVP
en aproximadamente el 85% de los casos. 7, 11.
79
En muchos casos los agujeros traumáticos son de espesor total (Figuras 4, 5).
Su rango de tamaño es de 0.2 a 0.5 diámetros de disco 7. Se han publicado varios re-
portes de cierre espontáneo del agujero, cuyo mecanismo permanece incierto. Los
agujeros pequeños (0.1 a 0.2 diámetros de disco) posiblemente cierran de manera es-
pontánea más frecuentemente que los idiopáticos. Los agujeros se resolvieron espon-
táneamente 3 a 4 meses luego del trauma17-19. La OCT es muy útil para documentar el
cierre espontáneo. Yoshinori13 concluyó que el proceso de cierre espontáneo es el mis-
mo que en los agujeros idiopáticos, constituido por la protrusión del tejido alrededor
del márgen del agujero, seguido por la formación de un puente y finalmente por la dis-
minución del espacio subretiniano.
Recientemente la vitrectomía para agujeros maculares traumáticos ha llevado
a una mayor posibilidad de mejoría visual11, 14-16. El manejo de los agujeros maculares
traumáticos se describe en el Capítulo 9.
DesprendimientodeRetina(conDesgarrosRetinianos
Gigantes)
Es poco común que un paciente desarrolle un desprendimiento de reti-
na regmatógeno agudo, luego de un trauma contundente. El periodo de latencia es
Figura 4: Agujero macular post-traumático de espesor

total, tres días luego de un trauma contundente.
Figura 5: Agujero macular post-trau-

mático de espesor total. Crecimiento
del agujero 2 meses después del trau-
ma contundente (en este caso no se
presentó cierre espontáneo).
80
usualmente menor de 2 años. Se estima que

los desprendimientos de retina traumáticos
constituyen entre el 10 y el 19% de todos los
desprendimientos en pacientes fáquicos.
Los pacientes con desprendimiento
de retina post-traumático son significativa-
mente más jóvenes, que quienes lo presen-
tan sin antecedente de trauma. Una activi-
dad fibroblástica aumentada, en los niños
con PVR, es la causa principal de falla qui-
rúrgica en este grupo. En el grupo pediátri-
co con desprendimiento post-traumático, Figura 6: En este caso se practicó una vitrec-
tomía vía pars plana por un desprendimiento
los índices de éxito anatómico están entre el de retina regmatógeno luego de un trauma
25 y el 48%. contundente. Se emplearon líquidos de per-
Osman20 reportó que los líquidos de fluorocarbono para el procedimiento y se lle-
perfluorocarbono pueden ser una herra- nó la cavidad vítrea con aceite de silicón.
mienta efectiva en estos casos (Figura 6A).
En un estudio la mayoría de los des-
garros se localizaron en los cuadrantes infe-
rotemporal y superonasal21. El 8% se encon-
traron en un área de degeneración en celosía
(lattice). El 16% de los desgarros eran gi-
gantes. Después de la miopía, el trauma
contundente es la segunda causa más común
de desgarros gigantes. Un desgarro gigante
traumático se define como una ruptura peri-
férica de 90 grados o más, con el vítreo ad-
herido sólo al colgajo (Figura 6B).
Los desprendimientos de retina Figura 6-B: Evaluación Preoperatoria de
traumáticos, relacionados con un agujero las Características de un Desgarro Reti-
macular, son un evento raro, constituyendo niano. El cirujano debe evaluar preo-
sólo el 1.3% de los desprendimientos post- peratoriamente la movilidad del vítreo
(1-flecha) y el grado de dispersión de pig-
traumáticos.
mento (2). Se debe establecer la relación
Los desgarros retinianos secunda- (3) del vítreo y el borde del colgajo reti-
rios a trauma ocular contundente pueden ser niano (F), y la movilidad del colgajo reti-
tratados con fotocoagulación o criopexia. niano (4). Se evalúa la presencia de otras
Los desprendimientos de retina se manejan pequeñas rupturas y desgarros retinianos
con cerclaje escleral, retinopexia neumática (5). Se determina además la presencia de
y vitrectomía. proliferación pre-retiniana (6).
81
RupturaCoroidea
La rápida deformación del globo por un objeto a alta velocidad o su onda de
choque, causa un incremento súbito de las fuerzas de tracción en la esclera y la hia-
loides posterior, así como en todas las capas de tejidos que se encuentran entre ellas.
Una ruptura coroidea es un desgarro en la coroides, y se han clasificado co-
mo directas o indirectas. Una ruptura coroidea directa ocurre en una ubicación ante-
rior al sitio del impacto, y usualmente está orientada de forma paralela a la ora serra-
ta. Las rupturas indirectas ocurren en un sitio posterior y lejano al lugar del impacto.
Daniel22 reportó 7 casos de rupturas coroideas, en los que la retina permaneció adhe-
rida por al menos 6 meses. Un caso presentó desprendimiento de retina un año luego
del trauma. El desgarro retiniano en este caso se encontraba lejos de la ruptura coroi-
dea.
Las rupturas coroideas indirectas que ocurren temporales al disco óptico se
asocian más frecuentemente con pérdida visual, que las nasales, debido al mayor ries-
go de lesión macular por el efecto directo de la ruptura, daño retiniano interno, reti-
nopatía pigmentaria o el desarrollo tardío de una membrana neovascular sub-retinia-
na 23. No se requiere tratamiento quirúrgico inmediato, pero es importante un segui-
miento cuidadoso a largo plazo, de los pacientes.
AvulsióndelNervioÓptico
La avulsion del nervio óptico puede ser parcial o completa. En estos casos se
puede peresentar un grado variable de hemorragia intraocular.
Los mecanismos postulados para la avulsión del nervio óptico incluyen la ex-
trema rotación y desplazamiento anterior del globo 24; el abrupto incremento de la pre-
sión intraocular que empujaría a la cabeza del nervio hacia fuera del canal escleral 25;
y el incremento de la presión intraorbitaria que desplaza el globo anteriormente, esti-
rando al nervio 26. Todos estos mecanismos proponen un desgarro en la lámina cribo-
sa, con disrupción de los axones en ese punto.
No existe tratamiento para esta condición, y la pérdida visual es irreversible.
RetinopatíadePurtcher
La retinopatía de Purtcher 27 es una angiopatía traumática, causada en la ma-
yoría de los casos por trauma craneano o toráxico. Los signos retinianos bilaterales
más comunes incluyen infartos isquémicos blancos (manchas blanco-algodonosas o
de Purtcher-Flecken) y hemorragias (en mancha y punto, pre-retinianas o en llama).
La patogénesis es desconocida. Las teoría incluyen el reflujo venoso y un es -
pasmo anterior secundario al incremento súbito de la presión intratoráxica, embolis -
mo gaseoso, embolismo graso, y agregación de granulocitos inducida por el comple -
mento. En muchos casos la agudeza visual puede recuperarse espontáneamente28.
82
TraumaOcularAbierto(Heridas
Penetrantes)
Es importante obtener datos comple-
tos del accidente. Se debe evaluar la agudeza
visual y la presión intraocular (si es posible)
antes de otros exámenes adicionales. Ocasio-
nalmente una herida escleral puede estar ocul-
ta bajo la conjuntiva, la cápsula de Tenon o los
músculos rectos. La presencia de quemosis o Figura 7: Quemosis y hemorragia sub-
conjuntival con una ruptura oculta.
edema subconjuntival sugiere que pueda
existir una ruptura oculta (Figura 7).
Si existe ruptura, la presión intraocu-
lar con frecuencia es baja, pero puede estar
normal o elevada.
La biomicroscopía es muy útil para
evaluar la localización de la herida penetrante
(Figura 8). La biomicroscopía y la ecografía
modo B del vítreo anterior pueden ser de ayu-
da, al demostrar bandas vítrea dirigidas hacia
un sitio de ruptura escleral oculta (Figura 9).
Figura 8: La biomicroscopía puede evi-
En muchos casos se puede identifi- denciar la localización de la herida pene-
car un cuerpo extraño intraocular con la bio- trante al ojo. Un cuerpo extraño atravesó
microscopía o la oftalmoscopía indirecta la córnea, el iris, el cristalino y finalmen-
(Figura 10). te se alojó en la cavidad vítrea.
La tomografía computarizada (TAC)
es muy útil para identificar las rupturas y los
cuerpos extraños intraoculares radio-opacos
(Figura 11), aunque tiene dificultades para
identificar los cuerpos radiolúcidos como ma-
dera o vidrio, y aún los cuerpos extraños me-
tálicos muy pequeños.
Figura 9: Ecografía modo-B que de-

muestra bandas vítreas dirigidas hacia
un sitio de una ruptura escleral oculta.
83
Figura 10: Se puede identificar un cuerpo

extraño intraocular con la biomicroscopía o
la oftalmoscopía indirecta.
Figura 11: TAC que muestra un cuerpo
extraño intraocular en el ojo izquierdo.
En muchos casos de lesiones penetrantes es necesario cerrar una laceración

corneo-escleral compleja inmediatamente (Figuras 12 y 13), y luego de ello algu-
nos casos requieren vitrectomía vía pars plana. Aunque se realice la vitrectomía (Fi-
gura 14), puede presentarse una vítreo-retinopatía proliferativa severa o una endoftal-
mitis. La frecuencia de endoftalmitis en trauma ocular abierto es de aproximadamen-
te el 6.8%29.
Rohan et al.29 reportaron que ninguno de los siguientes factores se encontró
asociado con endoftalmitis post-traumática: edad, sexo, lugar geográfico del trauma,
sitio del trauma en el ojo, mecanismo del trauma, administración de antibióticos o len-
sectomía en el momento del cierre primario. La agudeza visual final tendió a ser peor
en los ojos con endoftalmitis.
Figura 12: Laceración corneo-escleral com- Figura 13: Sutura de una laceración corneo-
pleja. escleral compleja con Nylon 10-0.
84
La endoftalmitis no afectó de
manera significativa la frecuencia de evis-
ceración/enucleación. La demora en el
cierre primario, la ruptura de la cápsula del
cristalino, y la presencia de una herida
sucia se asociaron con el desarrollo de
endoftalmitis post-traumática.
Cuando se presenta endoftalmitis
post-traumática recomendamos una vitrec-
tomía completa con inyección de silicón.
El resultado visual final es mejor
luego de este procedimiento que luego de Figura 14: Este caso requirió una vitrecto-
una vitrectomía convencional, en pacien- mía via pars plana luego de la sutura de una
tes con endoftalmitis post-traumática, con- laceración corneoescleral compleja.
siderando la posibilidad de un desprendi-
miento de retina asociado.
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2015-2022.
________________
KazuakiKadonosono,MD
YoichiroWatanabe,MD
Departamento de Oftalmología,
Centro Médico de la Universidad
de la Ciudad de Yokohama
Japón
86
Cuerpos Extraños Intraoculares
8
Por
Rama D. Jager, MD
Robin Singh, MBBS
Daniel Kiernan, MD
Introducción
Los cuerpos extraños intraoculares constituyen un problema encontrado con fre-
cuencia en casos de trauma ocular. Hasta el 40% de los ojos con trauma ocular abierto
presentarán al menos un cuerpo extraño intraocular (CEIO)1,2. Los CEIOs afectan más co-
múnmente a los hombres jóvenes mientras golpean metal sobre metal, utilizan maquina-
ria, disparan un arma de fuego de proyectil o perdigones, o están cerca a un explosión.
La mayoría de los casos ocurren en el sitio de trabajo 3-7. Los CEIOs retenidos constitu-
yen una verdadera emergencia que puede llevar a pérdida visual severa debido a endof-
talmitis, desprendimiento de retina, lesión del cuerpo ciliar, metalosis ocular y aún pérdi-
da del ojo, a pesar de todos los esfuerzos. Ya que las lesiones con CEIO ocurren frecuen-
temente en miembros productivos de la sociedad, tienen altos costos tanto económicos
como humanos.
Sin embargo la mayoría de los ojos con un CEIO pueden mantener una buena
visión, con el tratamiento adecuado. En estudios desde finales de la década de 1.980 han
mostrado que aproximadamente el 80% de los ojos recuperan agudezas visuales de 5/200
o mejores, y el 60% alcanza 20/40 o mejor3,5. Un estudio mostró en el año 2.000 que 42
de 59 ojos alcanzaron una agudeza visual final con corrección de 20/40 o mejor, y 50
de los ojos alcanzaron una visión mayor de 5/200 8. El pronóstico es mejor cuando el
CEIO se retira durante la cirugía inicial, o tan pronto como sea posible, y cuando la vi -
sión preoperatoria es buena. Para lograr un resultado favorable se debe prestar aten-
ción a los antecedentes, realizar un examen ocular cuidadoso, emplear las ayudas
diagnósticas adecuadas y realizar un manejo oportuno.
87
MECANISMO DEL TRAUMA

La mayoría de los cuerpos extraños son
pequeños proyectiles agudos originados por un
golpe sobre metal o piedra 3-6. Hasta el 90% son
metálicos (Figura 1), y del 55 al 80% de estos son
magnéticos 3-6,9. Penetran la pared ocular causando
pocas alteraciones oculares y generalmente tienen
un pronóstico favorable3,5,9-11, aunque pueden oca- Figura 1: Cuerpo extraño intraocular
sionalmente ser difíciles de detectar. Otras etiolo - metálico, embebido en la retina, rode-
gías comunes de los CEIO incluyen las heridas ado por hemorragia.
por arma de fuego (municiones o perdigones), ex-
plosiones y el uso de maquinaria3. Otras causas in-
cluyen las agresiones13, los accidentes automovilís-
ticos14, los accidentes con macaneadoras automáti-
cas15, y las picaduras de insectos16. Los CEIOs usual -
mente están compuesto de hierro, plomo, cobre,
zinc, plata, oro, platino, níquel, plástico, madera y
vidrio (Figura 2)4. La gran mayoría de los pacientes
son hombres 17.
Los CEIOs ingresan frecuentemente a tra-
vés de la córnea (65%), pero también lo hacen a
través de la esclera (25%) y del limbo (10%)3-6.
Los CEIOs se alojan con frecuencia en el vítreo
Figura 2: Cuerpo extraño intra-reti-
(61%) pero también pueden ubicarse en la cámara
niano de vidrio, inferotemporal a la
anterior (15%), la retina (14%), el cristalino (8%) o mácula.
el espacio subretiniano (5%) 3.
EVALUACIÓN DE UN CUERPO
EXTRAÑO INTRAOCULAR
El diagnóstico de un CEIO se inicia con una historia completa y la sospe-
cha de su presencia. Es importante la información sobre las circunstancias del trauma,
el tiempo transcurrido desde ese momento, si se usaban gafas de seguridad, y cualquier
exposición a martilleo, uso de taladros o explosiones. Estos antecedentes y signos
oculares sutiles, tales como: una opacidad cristaliniana localizada; una herida corneal o
88
Capítulo 8: Cuerpos Extraños Intraoculares
Figura 3: Cuerpo extraño intraocular par-

cialmente embebido en la esclera. Al exa- Figura 4: Heterocromía iridiana leve en
men se evidenció que además protruía un paciente con un CEIO.
dentro del espacio sub-retiniano.
escleral auto-selladas (Figura 3); asimetría en la presión intraocular (PIO); cambios le-
ves en el tamaño o forma de la pupila; heterocromía leve (Figura 4), pueden ser todo lo
que sugiera la presencia de un CEIO.
Es importante documentar en el examen inicial la agudeza visual; la respuesta
pupilar; la PIO; los hallazgos del examen externo y la biomicroscopía; la transparencia
de los medios; la extensión y localización de la herida; el color del iris; el estado del cris-
talino; y la presencia de desgarros y desprendimientos retinianos. El tamaño, la forma, la
ubicación, el número, el tipo, las propiedades magnéticas, y la vía de entrada de un cuer-
po extraño, deben también describirse cuidadosamente. La composición de un CEIO y
sus propiedades magnéticas son especialmente importantes, ya que influyen en el pronós -
tico y en el método de extracción del CEIO. Esta información debe recogerse lo más
pronto posible, ya que la opacificación progresiva de los medios puede limitar o imposi-
bilitar el examen posterior. Se debe tener cuidado al examinar un ojo con trauma abier-
to, ya que el prolapso del contenido ocular empeora el pronóstico.
IMAGENOLOGÍA
En todo ojo con sospecha de CEIO se debe descartar su presencia con los exá-
menes apropiados, los que incluyen la tomografía computarizada (TAC), la ecografía, y
ocasionalmente la resonancia nuclear magnética (RNM), pero para emplear esta última
se debe estar seguro de que no se trata de un CEIO magnético. Las radiografías simples,
89
por si solas, no son adecuadas; pueden ser relativamente económicas y fáciles de obte-
ner, pero son muy poco sensibles. En un estudio las radiografías no pudieron identificar
el CEIO en el 60% de los ojos 18,19. Si se sospecha un CEIO, aunque las radiografías arro-
jen un resultado negativo, se requieren las imágenes de la TAC 20.
Tomografía Computarizada (TAC)

La TAC es el método de elección para
identificar CEIOs en ojos con trauma abierto 20 (Fi -
gura 5). Sus ventajas incluyen una alta sensibili-
dad; disponibilidad en la mayoría de los servicios
de urgencias; toma relativamente rápida del exa-
men; requiere poca cooperación del paciente; no
se necesita manipulación directa del ojo y tiene la
capacidad de localizar de manera precisa los CEI- Figura 5: TAC que muestra un CEIO
Os, aún si son múltiples o están localizados ante- metálico grande.
riormente21-23. Además, la TAC puede dar una idea
de la composición del CEIO de acuerdo a su radio-
densidad24. Los resultados óptimos se obtienen realizando los cortes en dos dimensiones
(axial y coronal) con cortes finos (< 1.5 mm)25. La TAC puede no detectar cuerpos me-
nores de 0.7 mm en una dimensión24, compuestos de madera 26,27, o que estén ubicados ad-
yacentes a la esclera 13. La densidad del vidrio templado empleado en los vehículos es si-
milar al del cristalino, y la interpretación de la TAC en estos casos debe ser muy cuida-
dosa 28.
Ecografía
La ecografía es una herramienta valiosa para la detección de CEIO, aunque de-
pende en gran manera de la habilidad del examinador, y se debe tener cuidado en el ca-
so de un ojo con trauma abierto. La ecografía puede detectar CEIOs tanto radiolúcidos
como radio-opacos, y puede realizarse en el consultorio. Tiene alta sensibilidad y resolu-
ción por medio del empleo del eco y la sombra acústica. En una serie de 46 ojos, la eco-
grafía identificó y localizó todos los CEIOs, incluyendo una pestaña 29. La ecografía es
útil en la identificación de la ubicación precisa de un CEIO, cuando este está alojado
adyacente a la esclera. Además evidencia las anormalidades oculares asociadas, inclu-
yendo los desprendimientos de retina y los desprendimientos coroideos, la hemorragia ví-
trea y las heridas de salida 29,30. La ecografía de alta frecuencia se puede emplear cuando
se requiera una descripción más detallada de la forma, tamaño, o posición relativa del
90
CEIO. Este es frecuentemente el caso cuando hay un CEIO en la cámara anterior 31. La
ecografía tiene baja especificidad y se recomienda que se interprete en conjunto con otros
exámenes imagenológicos. Esto puede ayudar a diferenciar pequeños objetos metálicos
de burbujas de aire introducidas al globo durante el trauma. Puede realizarse ecografía en
un ojo con trauma abierto, generalmente a través del párpado y con cuidado para evitar
el prolapso de estructuras intraoculares. En ciertas situaciones la ecografía puede reali-
zarse intraoperatoriamente, luego de haberse suturado la herida de entrada.
Resonancia Nuclear Magnética (RNM)
La RNM juega un papel especial en la detección de los CEIOs. Es el único exa-
men capaz de detectar CEIO pequeños de plástico o madera32,33. Emplea intensas fuerzas
magnéticas y por lo tanto puede causar movimiento de un CEIO magnético y ocasionar
mayores daños oculares o neurológicos 34. La RNM en general no es una herramienta de
tamizaje y debe emplearse sólo luego de que la TAC haya descartado la presencia de
CEIO metálicos.
MANEJO
El manejo de un trauma con presencia de CEIO requiere el cierre inmediato del
globo y la remoción del CEIO. El ojo debe cubrirse con un protector de Fox y se le de-
be aplicar al paciente profilaxis antibiótica de amplio espectro, intravenosa u oral (fluo-
roquinolonas de cuarta generación) mientras se espera la cirugía, especialmente si está se
postergará más allá de unas cuantas horas. Es necesaria la profilaxis anti-tetánica y obte-
ner una historia médica completa para preparar al paciente para la anestesia. Una demo-
ra en el cierre primario y la remoción del CEIO de más de 24 horas, incrementa en cua-
tro veces el riesgo de endoftalmitis y pérdida visual severa2. Además, puede ocurrir la
formación de tejido fibroso inflamatorio, la condensación del vítreo, el crecimiento de
membranas fibro-vasculares, y el desarrollo de un desprendimiento de retina traccional o
regmatógeno. La remoción temprana del CEIO, antes de su encapsulación, facilita su ex-
tracción 35 y limita la toxicidad intraocular causada por él.
Vía de Extracción del Cuerpo Extraño Intraocular

Las técnicas de extracción del CEIO incluyen el uso de imanes internos
de tierras-raras, imanes externos, pinzas intraoculares, y disecciones esclerales. El
método apropiado depende de múltiples factores incluyendo su localización,
91
composición, tamaño, forma y número de los

CEIOs, así como la presencia de otras altera-
ciones asociadas incluyendo catarata, hemorra-
gia vítrea, desgarros y/o desprendimientos de la
retina y endoftalmitis. Debe escogerse la técni-
ca que permita el mayor control intraoperatorio
con la menor posibilidad de trauma quirúrgi-
co 36.
Los imanes se emplean comúnmente
para la mayoría de los CEIOs magnéticos. Su
capacidad de alinear el CEIO ferromagnético Figura 6: Electroimán externo de
a lo largo del eje mayor del campo magnéti- Bronson.
co y permitir la extracción con el menor diá-
metro del cuerpo extraño presentándose en la esclerotomía, los hace ideales 37-40. Existen
dos tipos de imanes: los internos de tierras-raras y los externos (Figura 6). El contenido
de hierro del CEIO, su ubicación y la visibilidad en el interior del ojo, determinarán cuál
utilizar. Los imanes externos son capaces de generar fuerzas importantes, pero son volu-
minosos y restringidos para el uso en el exterior del globo, y por lo tanto permiten un me-
nor control. Los imanes de tierras raras son más pequeños, originan un campo magnéti-
co más unidireccional, y permiten un buen control. Generan fuerzas menos poderosas, y
por consiguiente están restringidos para el uso intraocular, donde pueden ubicarse en cer-
cana proximidad al CEIO. Su empleo en el segmento posterior requiere una vitrectomía
vía pars plana concurrente. El uso incorrecto de ellos o la ubicación inadecuada de un
CEIO pueden llevar a numerosas complicaciones serias, incluyendo impactación del
CEIO en el cristalino y tracción inadvertida de las estructuras oculares, incluyendo la ba -
se del vítreo y la retina 37. Los imanes internos de tierras raras requieren el empleo de pin-
zas para la extracción, ya que no generan una fuerza suficiente para la movilización trans-
escleral del CEIO. En la mayoría de los casos, aún con los imanes externos, también se
deben emplear pinzas para ayudar a su extracción trans-escleral.
La succión con un Fragmatone (levantamiento con Fragmatone) también se
ha empleado para la extracción de fragmentos de lentes intraoculares (LIOs) dislocados
posteriormente, o CEIOs. La punta del Fragmatone se coloca en el centro de la superfi-
cie anterior del LIO o del CEIO y se aplica succión activa hasta 250 mm Hg. La remo-
ción con este método puede evitar el daño potencial a la retina causado por las pinzas de
cuerpo extraño 41.
Siempre se debe hacer pasar al CEIO, a través de la esclerotomía, en el plano de
su menor diámetro de sección transversal. Esto facilita la extracción y disminuye la
posibilidad de que caiga de nuevo en la cavidad vítrea, donde pudiese traumatizar la
92
mácula y causar pérdida visual35. En casos en

donde el CEIO pueda caer a la cavidad vítrea, se
pueden emplear líquidos de perfluorocarbono pa-
ra amortiguar el impacto y proteger la mácula 35.
Es preferible realizar la remoción de los
CEIOs ubicados en la cámara anterior a través de
una incisión limbar secundaria, luego del cierre
primario de la herida corneal traumática, que a Figura 7: Un ejemplo de pinza para
través de la herida inicial ya que esto puede origi- CEIO.
nar mayor trauma en este sitio. Las pinzas intrao-
culares (Figura 7) se pueden emplear para los
CEIO no-magnéticos, y el empleo de viscoelásti-
cos es útil para mantener el espacio de la cámara
anterior y proteger el endotelio. Si el CEIO está
alojado en el cristalino, generalmente se requiere
la extracción de este 42,43.
Los CEIO magnéticos intra-retinianos o
sub-retinianos ubicados en la zona anterior al
ecuador pueden ser extraídos exitosamente a tra-
vés de una disección escleral. Esto consiste en la
movilización del CEIO a través de un colgajo
uveal y escleral en forma de "T", empleando un
imán externo. La ubicación del CEIO se determi -
na por oftalmoscopía indirecta, y se debe aplicar
diatermia al lecho uveal antes de la extracción,
con el fin de disminuir el riesgo de hemorragia.
Se puede aplicar fotocoagulación alrededor del
CEIO si este es intra-retiniano, la cual se practi - Figura 8: Diagrama esquemático de un
ca antes de la extracción (ya sea pre o intra-ope- cuerpo extraño intraocular magnético,
ratoriamente) ya que una hemorragia durante la el cual fue extraído exitosamente con
extracción puede dificultar los procedimientos un imán externo.
adicionales. Una vez que se extrae el CEIO, se
cierra la herida. Se puede colocar un cerclaje es-
cleral si es necesario.
Los CEIOs magnéticos, claramente visibles, localizados en la cavidad vítrea o
en la superficie retiniana, sin encapsulación, pueden retirarse empleando un imán exter-
no, a través de una incisión en la pars plana (Figura 8). La vitrectomía no se practica de
rutina en estos ojos, ya que el análisis estadístico sugiere que no existen beneficios adi-
cionales 1,3, aunque puede haber una leve disminución del riesgo de endoftalmitis 21. Es
93
importante anotar, sin embargo, que todos estos estudios comparativos no fueron aleato-
rizados y presentan un sesgo de selección.
Los CEIOs en el segmento posterior que estén ocultos por opacidad de los me-
dios, sean compuestos de material no magnético, sean demasiado grandes para su extrac-
ción por vía pars plana, o estén embebidos en la retina posterior, la coroides o la esclera
requerirán una vitrectomía vía pars plana para asegurar una extracción con el menor trau-
ma posible. Además constituye una ventaja en caso de disrupción del cristalino, endof-
talmitis, y desprendimiento de retina. La vitrectomía permite la remoción de cualquier
opacidad vítrea, y permite el acceso para la reparación de otras lesiones asociadas. Los
instrumentos de vitrectomía además permiten la remoción de cualquier tejido fibroso que
encapsule al CEIO, y es posible emplear la aspiración suave o unas pinzas intraoculares
para capturar un CEIO no magnético, en el segmento posterior 44, 45, imanes de tierras-ra-
ras para capturar un CEIO magnético 46, y aún una pinza de cálculos de ureter para ma-
nipular CEIOs grandes 47. La vitrectomía permite además la reparación de las lesiones re -
tinianas o coroideas, la extracción de un cristalino lesionado, y el paso transpupilar de un
CEIO excesivamente grande hacia la cámara anterior, para una extracción vía limbar. Se
puede realizar una retinotomía para extraer un CEIO sub-retiniano 45, y una hialoidecto-
mía posterior en casos de CEIOs intra-retinianos 48. Se pueden obtener especímenes mi-
crobiológicos cuando se sospeche endoftalmitis, y la realización de la vitrectomía vía
pars plana parece ser benéfica para extraer toxinas del ojo con el lavado, disminuir la car-
ga microbiana, y posiblemente disminuir el desarrollo de endoftalmitis 21.
Manejo de las Lesiones Oculares Asociadas
Desgarros y Desprendimientos de Retina
Las rupturas retinianas son comunes en los traumas con CEIOs. Se presentan en
dos formas: los localizados en el sitio de impacto del CEIO y los distantes a ese sitio. El
tratamiento con fotocoagulación o crioterapia de los desgarros retinianos en el sitio de
impacto, es controvertido. En un estudio 49, se recomendaron dos hileras de fotocoagula -
ción concéntricas alrededor de los sitios visibles de impacto intra y pre-retinianos (Figu-
ra 9 a,b). Esto fue totalmente efectivo para prevenir el desprendimiento de retina en 36
casos. Otros autores han sugerido que se debe esperar que maduren estas cicatrices de fo-
tocoagulación antes de la remoción del CEIO 48, 50-52. Esto requiere la aplicación de la
fotocoagulación de uno a dos días antes de la remoción quirúrgica del CEIO. Otros
argumentan que la fotocoagulación o la crioterapia ni siquiera se requieren 36, 50. La
impactación del CEIO en la retina puede producir una adhesión retino-coroidea espontá -
94
A B
Figura 9: a) Sitio de impactación de un cuerpo extraño intraocular, rodeado por va-

rias hileras de láser, al momento de la extracción del CEIO. b) El mismo sitio de im-
pactación, un mes después de la extracción quirúrgica exitosa del CEIO.
nea, haciendo que no sea necesaria terapia suplementaria para lograr esta adhesión; el
manejo adicional puede ser potencialmente lesivo.
Todos los autores están de acuerdo en que los desgarros retinianos requieren tra-
tamiento cuando se asocian con un desprendimiento de retina. Las técnicas de reaplica-
ción incluyen la vitrectomía vía pars plana, tamponamiento con gas o aire y/o un proce-
dimiento de cerclaje escleral.
Los cerclajes esclerales profilácticos pueden considerarse en todos los ojos que
tengan un incremento del riesgo de desprendimiento de retina, aunque si existen benefi-
cios reales aún está en discusión. Varios estudios han descrito una posible protección con -
tra el desarrollo posterior de un desprendimiento de retina 53-55.
Aparición de Catarata / Implantación de Lente Intraocular
Las lesiones del cristalino se pueden manifestar como cataratas, laceraciones,
sub-luxaciones o luxaciones. Esto puede dificultar la visualización del segmento poste -
rior, limitar la recuperación visual y constituirse en un sitio donde se anide una infección.
Además incrementa el riesgo de glaucoma y puede desencadenar una endoftalmitis esté-
ril. Es, por tanto, razonable extraer el cristalino, siempre que la integridad de la cápsula
esté alterada 42,43; sin embargo, las lesiones cristalinianas ocasionalmente pueden ser no
progresivas, y se puede preservar el cristalino a pesar de tener una disrupción limitada de
la cápsula 56.
El manejo tradicional de la lesión traumática del cristalino incluye una posterga-
ción de la implantación de un lente intraocular (LIO), para permitir la recuperación del
trauma inicial. Este enfoque se considera el más seguro ya que evita la colocación de un
LIO en un ojo potencialmente infectado, o en un ojo que pueda desarrollar complicacio-
nes significativas del segmento posterior. Esto hace, sin embargo, que se requiera cirugía
adicional en un segundo tiempo.
95
Desde hace poco cada vez más cirujanos están implantando LIOs durante el pro-
cedimiento primario. Se cree que una recuperación visual rápida 52, 57-59 sin necesidad de
un procedimiento adicional compensa los riesgos de infección 2,3,21,60 y la posible implan-
tación de un LIO de poder equivocado. Se han reportado buenos resultados visuales 52, 58,61,
y la implantación primaria de un LIO luego de la extracción del cristalino lesionado pue-
de ser una alternativa en ojos con riesgo bajo de endoftalmitis. Si se preserva una sufi-
ciente cantidad de cápsula, se puede implantar un LIO en el saco o en el sulcus. En au-
sencia de soporte capsular, se puede utilizar un LIO flexible, de asas abiertas en cámara
anterior. Se debe obtener en todos los casos un consentimiento informado.
COMPLICACIONES
Las complicaciones con potencial de pérdida visual severa de los CEIOs inclu-
yen la endoftalmitis, el desprendimiento de retina con vitreo-retinopatía proliferativa,
metalosis (siderosis y chalcosis), y neovascularización coroidea. Todas se pueden presen-
tar de manera inmediata o tardía.
Endoftalmitis
La endoftalmitis es una complicación catastrófica de los traumas con CEIO.
Ocurre entre el 8 y el 13% de los casos 3,9 y puede llevar a la pérdida total de la visión
hasta en las dos terceras partes de los ojos 62. En el 40% de los casos pueden no existir
signos de infección en el examen inicial 3. Los factores de riesgo para endoftalmitis in-
cluyen una edad del paciente mayor de 50 años 2, la consulta tardía [24 horas o más des-
pués del trauma] 2, y un CEIO compuesto de acero 21, 60, 62. La incidencia de endoftalmitis
puede ser significativamente más alta (hasta el 30%) en ojos con CEIO orgánicos o con-
taminado con tierra 21, 60, 62. Las bacterias más comúnmente involucradas son los Bacillus,
los Staphylococcus epidermidis, y las especies de Streptococcus 21, 60, 63. Las infecciones
por Bacillus son particularmente destructivas, y hasta el 75% de los ojos pueden presen-
tar pérdida visual total, ptisis bulbi, o requerir enucleación (Figura 10) 63. Sin embargo,
en casos seleccionados de infección por Bacillus, es posible lograr algún grado de recu-
peración visual 64,65.
En todas las lesiones abiertas con sospecha de endoftalmitis se debe practicar
una extracción inmediata del CEIO, aplicación de antibióticos intravítreos, y cultivos mi-
crobiológicos adecuados. En ojos con características clínicas de endoftalmitis, en los
que no se pueda realizar remoción inmediata del CEIO, se ha descrito la inyección in-
travítrea inmediata de antibióticos 66, aunque este punto genera controversias.
Como alternativa se puede considerar el empleo de fluoroquinolonas de cuarta
generación orales (gatifloxacina, moxifloxacina). Aunque se ha visto que, aún en ojos no
inflamados, estos agentes penetran al ojo adecuadamente 67-69, su eficacia en estos casos
no ha sido estudiada.
96
Figura 10: Endoftalmitis traumática en un pa-

ciente que sufrió trauma con CEIO mientras
trabajaba en su granja. El CEIO se extrajo exi-
tosamente, pero los cultivos intraoculares reve-
laron Bacillus, y el ojo nunca recuperó visión.
Cuando la inflamación intraocular es

severa, se recomienda una vitrectomía vía pars
plana. La vitrectomía disminuye la carga in-
fecciosa 21,63,70; permite obtener muestras para estudios microbiológicos; homogeniza la
cavidad vítrea lo que permite una mejor distribución antibiótica; y posiblemente sirva pa-
ra lavar y remover bacterias y toxinas de la cavidad vítrea21. Debe recordarse que la en-
doftalmitis traumática difiere significativamente de la endoftalmitis post-operatoria, y
que las indicaciones para la vitrectomía, determinados por el Endophthalmitis Vitrecto-
my Study (EVS), no se aplican para estos casos. Todos los especímenes intraoculares, in-
cluyendo los de humor acuoso, humor vítreo y el CEIO, deben cultivarse en varios me-
dios para aumentar al máximo la posibilidad de identificación de micro-organismos. El
CEIO siempre debe cultivarse, a pesar de la aparente ausencia de endoftalmitis. Los re-
sultados de los cultivos deben interpretarse en conjunto con el examen clínico. No todos
los especímenes de los ojos infectados presentarán crecimiento bacteriano, ni todos los
ojos con crecimiento positivo desarrollarán endoftalmitis. La incidencia del 8 al 13% de
endoftalmitis es mucho menor que la de cultivos positivos de los CEIO, que es del 26 al
65% 2,21.
Los antibióticos intravítreos con amplio espectro de cobertura para gram-positi-
vos y gram-negativos, parecen ser lo más importante en el manejo de la endoftalmitis.
Los ojos con infección que tengan un retraso mayor de 24 horas en el inicio de la aplica -
ción de antibióticos, tienen un peor pronóstico 3,71-74.
Las combinaciones intravítreas apropiadas incluyen la vancomicina (1.0 mg)
con ceftazidima (2.25 mg) o amikacina (200-400µg). Cuando se sospeche infección por
Bacillus se debe preferir la amikacina sobre la ceftazidima, ya que posee un efecto bac-
tericida sinérgico con la vancomicina, contra este germen 75. Sin embargo la mayoría de
los casos de Bacillus son sensibles a la vancomicina. Por otra parte, la ceftazidima es me -
nos retinotóxica que los aminoglicósidos, por lo que puede ser preferible 76-79. Los auto -
res empleamos generalmente vancomicina combinada con ceftazidima.
Los antibióticos intravenosos se han empleado con frecuencia en el pasado, ya
que se creía que ayudaban a mantener niveles intravítreos apropiados. La cefazolina in -
travenosa (75 mg/kg/día, dividida en 4 dosis iguales) 80,81; la ceftazidima (75 mg/kg/día,
97
dividida en 3 dosis iguales)52,82,83; la vancomicina (25 mg/kg/día, dividida en 2 ó 4 dosis

iguales) 84 y ciprofloxacina (20 mg/kg/día, dividida en 2 dosis) 85 todas poseen una amplia
cobertura y pueden alcanzar concentraciones efectivas en la cavidad vítrea. La gentami-
cina intravenosa no alcanza niveles terapéuticos en el vítreo, de manera consistente 81,86,87.
Actualmente, los autores hemos virtualmente detenido el empleo de antibióticos
intravenosos, y nos hemos pasado al uso de fluoroquinolonas de cuarta generación, lue-
go de la extracción del CEIO. Estudios de fluoroquinolonas de generaciones anterio-
res 88,89 han mostrado que la ciprofloxacina oral es capaz de alcanzar niveles de antibióti-
cos en el ojo, con múltiples dosis. Estudios más recientes, sin embargo, utilizando fluo-
roquinolonas de cuarta generación, gatifloxacina o moxifloxacina, administradas por vía
oral, han demostrado penetración efectiva en el vítreo 67-69, aún con dosis únicas. Y algo
más importante, se alcanza un muy buen cubrimiento contra los tipos de infección co-
múnmente encontrados. La administración de antibióticos orales también encuadra bien
dentro del esquema de tratamiento actual, ya que a la mayoría de los pacientes se les prac-
tica la cirugía de manera ambulatoria.
El mejor manejo de los ojos con trauma sin signos de infección, aún no se ha de-
terminado. Algunos autores recomiendan la inyección profiláctica de antibióticos intra -
vítreos para todos los casos de CEIO 52,62. Esto se justifica por el alto índice de endoftal-
mitis en estos casos, y el pronóstico reservado en caso de infección. Otros, incluyéndo-
nos, reconocen que los antibióticos intravítreos son potencialmente tóxicos (especialmen-
te los aminoglicósidos), y los recomiendan sólo en casos de ojos con alto riesgo de infec-
ción, o con hallazgos de endoftalmitis (hipopion, vitreitis, envainamiento vascular o fle-
bitis retiniana) 21,63. Los efectos secundarios potenciales de los antibióticos intravítreos
pueden incluir las reacciones alérgicas, las reacciones idiosincráticas, el desarrollo de re-
sistencia y diversos efectos tóxicos sistémicos, oculares y retinianos.
Con el uso de antibióticos se deben esperar de 24 a 48 horas para poder evaluar
de manera completa su eficacia. Esto también puede ayudar a distinguir la inflamación
secundaria de la infección. Una segunda inyección de antibióticos se puede realizar si
existe una respuesta incompleta o inadecuada. No se debe confiar en los antibióticos sub -
conjuntivales o tópicos para generar niveles intravítreos adecuados. Los aminoglicósi -
dos, las cefalosporinas, la vancomicina y las fluoroquinolonas de primera y segun -
da generación, aplicadas de esta manera generan concentraciones de antibióticos sólo en
el segmento anterior 90. Un reciente reporte, sin embargo, mostró que la fluoroquinolona
de cuarta generación, gatifloxacina, puede hacer que se alcancen niveles de antibióticos
en la cavidad vítrea, aunque todavía son marginales 91,92.
98
El Papel de los Corticoides

El papel de los corticoides en casos de infección es aún un punto de controver -
sia. La respuesta inflamatoria secundaria a la infección puede causar un daño significa-
tivo, y los esteroides tienen un papel en la supresión de ella. Los corticosteroides se pue-
den emplear por vía intravítrea (dexametasona 400µg), o por vía tópica, periocular, o sis-
témica en el postoperatorio. El uso y la vía de administración de los esteroides dependen
del criterio del médico 93-95, aunque en la actualidad existe poca evidencia de beneficio re-
al.
Desprendimiento de Retina con Vítreo-retinopatía
Proliferativa
La vítreo-retinopatía es un problema frecuente y serio luego de los traumas con
CEIO. Puede ser responsable de pérdidas visuales hasta 5/200 o peor en hasta el 8% de
los traumas con CEIO 3. Los mecanismos de la pérdida visual incluyen el fruncimiento
macular (Figura 11), la fibrosis subretiniana y el desprendimiento de retina. Un CEIO in-
tra-retiniano parece potenciar la vítreo-retinopatía proliferativa, aunque la remoción de la
hialoides posterior parece reducir el riesgo de proliferación. Los ojos con CEIO intra-re-
tinianos tienen un 40% de pérdida de visión a niveles de 5/200 o peor debido a la vítreo-
retinopatía proliferativa, un 25 a 50% de posibilidades de desarrollar un desprendimien-
to de retina secundario a ella, y un 10 a 60% de posibilidades de desarrollar una prolife-
ración vítreo-retiniana macular severa con fruncimiento macular48,51. Otros factores de
riesgo para vítreo-retinopatía proliferativa incluyen la presencia de una ruptura retiniana,
una hemorragia coroidea y múltiples cirugías oculares 48, 53, 96.
Se cree que la vitrectomía vía pars plana con remoción de la hialoides posterior
es la mejor forma de prevenir la vítreo-retinopatía proliferativa. Su práctica se ha refle-
jado en una disminución en la incidencia de
desprendimiento de retina relacionado con la
vítreo-retinopatía proliferativa del 87% en
1.972 97 al 50% en 1.982 48. El alto índice de ví-
treo-retinopatía proliferativa en los ojos con
CEIOs intra-retinianos justifica la vitrectomía
y la remoción de la hialoides posterior. Se pue-
den considerar los tratamientos farmacológi-
cos adjuntos durante la vitrectomía, tales
Figura 11: Desarrollo de una combinación de

fibrosis sub-retiniana y membrana epirretinia-
na en el sitio de impacto de un CEIO.
99
como el 5-fluorouracilo, la daunomicina o la heparina, aunque sus beneficios no

están completamente determinados.
Metalosis
La siderosis es secundaria a la presencia de hierro intraocular. Es un resultado
conocido de los CEIOs y puede llevar a pérdida visual. El tiempo de instauración y el
grado de lesión variará dependiendo del contenido de hierro y la localización del CEIO.
La siderosis se caracteriza histopatológicamente por la acumulación de hierro dentro de
las células metabólicamente activas. Las células del epitelio pigmentario retiniano, el epi-
telio corneal, el epitelio cristaliniano, los músculos constrictores de la pupila, la malla tra-
becular, y la pars plana son las más comúnmente comprometidas 98,99. Los signos clínicos
de siderosis incluyen heterocoromía iridiana, midriasis, disminución de la agudeza vi-
sual, depósitos café oscuros en el endotelio corneal (Figura 12 a) y por debajo de la cáp-
sula anterior del cristalino (Figura 12b), catarata, depósitos de pigmento a nivel del epi-
telio pigmentario retiniano, y posible pérdida de la perfusión capilar (Figura 12c) 98, 100, 101.
A C
Figura 12: A) Depósito de pigmento en el endotelio

corneal en un paciente con siderosis ocular. B) Pig -
mento por debajo de la cápsula anterior del cristalino
en un paciente con siderosis. C) Disrupción extensa
del epitelio pigmentario retiniano en un paciente con
un CEIO encapsulado, con contenido de hierro. El
ERG no era registrable.
B
100
Las anormalidades en el electrorretinograma son comunes y pueden presentarse antes

que se disminuya la agudeza visual. Los cambios clásicos incluyen una señal por encima
de lo normal inicial, seguidos por una disminución progresiva de la amplitud de la onda-
b. El tiempo implícito usualmente permanece normal 40, 102, 103. Estos cambios pueden ser
progresivos e irreversibles, a pesar de la extracción del CEIO 98 y pueden acompañarse
de anormalidades en el electro-oculograma y en el examen de adaptación a la oscuridad
104
. Sin embargo, el pronóstico visual es generalmente muy bueno, y la mayoría de los pa-
cientes alcanzan una visión de 20/40 o mejor 103, 104. La presencia de un CEIO posterior
implica un pronóstico algo menos bueno que cuando existe uno en cámara anterior o
uno intra-lenticular 98,104. Es común la formación de catarata y puede ser manejada
con una extracción rutinaria 98, 104.
La chalcosis ocurre secundariamente a la retención de cobre, y la pérdida visual
depende de la concentración de cobre del CEIO. El cobre puro intraocular produce una
panoftalmitis purulenta severa, rápidamente progresiva, que lleva a la ptisis. El trata-
miento de esta inflamación requiere la remoción inmediata del material cúprico, para pre-
venir mayor daño irreversible. Las aleaciones que tengan una concentración de cobre ma-
yor del 85% llevan a una pérdida visual por el depósito de cobre en la membrana de Des-
cemet, la cavidad vítrea, y la membrana limitante interna de la retina 105. Esto es clínica-
mente evidente como los anillos de Kayser-Fleisher (Figura 13), depósitos iridiscentes
verdes en la membrana limitante interna, cataratas subcapsulares en forma de flor, deco-
loración verdosa del iris y del vítreo 40, 106. La pérdida visual con estos cambios puede ser
leve y el 90% de los ojos mantienen una agudeza visual de 20/60 o mejor 106. Los CEI-
Os que contengan menos del 85% de cobre producen típicamente un acúmulo de cobre
no discernible y no llevan a pérdida vi-
sual 106.
Neovascularización Coroidea
La neovascularización coroidea es
una complicación poco común, pero seria,
de los traumas con CEIOs 52, 107. Puede ocu -
rrir cuando haya una disrupción de la
membrana de Bruch. El CEIO causa esta
disrupción por un trauma directo o desen -
cadenando una reacción granulomatosa de
cuerpo extraño, focalmente destructiva 108. Figura 13: Un anillo de Kayser-Fleisher en
Son pocos los estudios que reportan la efi - un paciente con un CEIO con contenido de
cacia de la fotocoagulación con láser en cobre.
101
membranas coroideas neovasculares traumáticas. En el pasado se ha empleado la foto-

coagulación térmica convencional, y no se han publicado reportes sobre el papel del ma-
nejo con terapia fotodinámica o agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular in-
travítreos.
RESULTADOS VISUALES
En general, los CEIOs tienen un buen pronóstico 37-39, 96. Aproximadamente el
80% de los ojos alcanzan una visión de 5/200 o mejor, y el 60% de los ojos alcanzan
20/40 o mejor 3,5. Los signos clínicos que indican un buen pronóstico incluyen una agu -
deza visual inicial de 20/200 o mejor; trauma con mecanismo cortante; localización an-
terior de la herida; y una herida de 10 mm o menos de longitud 109,110. Los factores asocia-
dos con un mal pronóstico incluyen una visión inicial menor de 5/200, la presencia de de-
fecto pupilar aferente, lesión del cristalino, hemorragia vítrea densa, una herida
grande (>10 mm), y extensión de la herida en la zona posterior al espiral de Tillaux 3, 111.
Las lesiones con CEIOs relacionadas con perdigones 112-114, inducidas por traumas con -
tundentes 3, o con presencia de CEIOs intra-retinianos 115 también se asocian con resul-
tados menos buenos 48.
Las características del CEIO también influyen en el resultado visual. Los CEIOs
que sean metálicos, cortantes, y no-magnéticos poseen un mejor pronóstico que los que
son romos, no-metálicos o magnéticos. Los CEIOs cortantes penetran el globo fácil-
mente causando pocas lesiones. Por el contrario los CEIOs romos requieren mucha más
energía para penetrar. Su presencia a menudo se asocia con traumas significativos. Esto
lleva típicamente a desgarros retinianos, diálisis retinianas, desprendimientos hemorrági-
cos, avulsión del nervio óptico, rupturas o desprendimientos coroideos, y necrosis he-
morrágica o desgarros del cuerpo ciliar 3, 111-113. Las lesiones por perdigones son un tipo co-
mún de lesiones con CEIOs romos. En un estudio estas lesiones no alcanzaron una agu-
deza visual de 5/200, y el 86% de los ojos requirieron finalmente enucleación 113. Sólo se
han reportado algunos casos que alcanzan buena agudeza visual en este tipo de trauma
114
. Los CEIOs de composición metálicas se relacionan generalmente con un pronóstico
favorable, ya que tienden a ser cortantes y producidos por actividades que involucran
energía relativamente baja, tales como el martilleo 4. Por el contrario, los CEIOs no-me -
tálicos típicamente son romos y son producidos por eventos de alta energía como dispa-
ros de armas de fuego y explosiones 4. El mal pronóstico en estos casos es un reflejo de
los traumas asociados 12. Los CEIOs orgánicos son un tipo de CEIOs no metálicos
que tienen un pronóstico sombrío, ya que con frecuencia se asocian con endoftalmitis 60.
El pronóstico favorable de los CEIOs no-magnéticos puede explicarse en parte por su
composición inerte. Típicamente contienen aluminio, oro, platino, plata, vidrio, piedra y
plástico, que son bien tolerados dentro del ojo. Por el contrario los magnéticos contienen
102
hierro, cobre, plomo y zinc, y muchas de estos elementos son tóxicos, y capaces de pro-
ducir lesiones oculares significativas 104-106.
Es desalentador que después de casi tres décadas de experiencia con microciru-
gía no se haya mejorado significativamente el pronóstico en casos de lesiones con
CEIOs 3,116. El porcentaje de ojos que alcanzan 20/40 o mejor actualmente (60 a 70%) es
aproximadamente equivalente al porcentaje que lo alcanzaban antes del advenimiento de
la vitrectomía vía pars plana 3. La mejoría significativa parece estar en la disminución de
la incidencia de enucleación 3, 116 y el mantenimiento de al menos algo de visión. Las ex -
plicaciones posibles pueden incluir que las características del trauma inicial son las que
determinan el resultado visual a pesar de un manejo óptimo3, y que los ojos que alcanzan
20/40 o más presentan menores lesiones iniciales y requieren procedimientos menos
complejos.
Aunque aparecen nuevas modalidades terapéuticas para el manejo de los CEIO,
el área en la cual se requieren más avances es en el de la prevención. Hasta el 90% de las
lesiones en el ambiente laboral podrían evitarse con el uso de protección ocular adecua-
da 117. El aumento de la conciencia del público, las regulaciones estrictas en el lugar de
trabajo, las restricciones del uso de drogas ilícitas 13 y la obligatoriedad del empleo del
cinturón de seguridad, todas pueden ser medidas que ayuden. El hecho de que el empleo
de gafas de seguridad en el lugar de trabajo puede ser tan baja como del 6% sugiere que
la prevención actualmente es inadecuada 109-116, 118.
Conclusión
Los pacientes con CEIOs retenidos se presentan con múltiples hallazgos ocula-
res. En los casos de trauma ocular abierto, siempre se debe sospechar la posibilidad de
un CEIO. Los pacientes deben evaluarse de manera integral y oportuna, y se deben rea-
lizar los procedimientos adecuados para remover el CEIO. La vía de extracción y el pro -
cedimiento quirúrgico dependen de la localización y la composición del CEIO, así como
de la presencia de otras alteraciones asociadas. Pueden aparecer numerosas complicacio-
nes incluyendo endoftalmitis, desprendimiento de retina, metalosis y aún neovasculariza-
ción coroidea. En la mayoría de los casos, sin embargo, el CEIO puede extraerse de ma-
nera exitosa, restablecer la integridad anatómica del ojo y lograr una recuperación visual
significativa.
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Rama D. Jager, MD
Robin Singh, MBBS
Daniel Kiernan, MD
Department of Ophthalmology & Visual Science

University of Chicago
Chicago, Illinois
108
Capítulo 09 -:Capítulo 09 - 3/18/09 12:00 PM Page 109
AgujeroMacularTraumático
9
Por
Hugo Quiroz-Mercado, MD
H. J. Flores-Orta, MD
L. G. Alvarez-Rivera, MD
Patogénesis
El trauma ocular contuso se asocia con una gran variedad de complicaciones que
comprometen el polo posterior, de las cuales se incluyen: edema de Berlín, hemorragia
vítrea, ruptura coroidea, diálisis retiniana, hemorragia subretiniana y agujero macular, en-
tre otras.
Debido a la configuración anatómica del área foveolar, la cual es extremadamen-
te delgada en comparación con el resto de la retina, así como de su localización, la má-
cula es especialmente susceptible al trauma ocular contuso, pudiendo ocasionar un agu -
jero macular. La mayoría de casos descritos en la literatura de agujero macular traumáti-
co son niños o adultos jóvenes. En una serie de 25 pacientes con agujero macular trau -
mático, las edades variaron en un rango de 8 a 36 años, con una media de 23 años. Asi -
mismo la variación en cuanto a sexos fue significativa: 80% fueron hombres y 20% mu -
jeres (1).
La causa más común de formación de agujero macular traumático es la infringi -
da por pequeños objetos redondos (por ejemplo pelotas de tenis, béisbol, squash), así co -
mo grandes objetos como balones de fútbol soccer (2); otras causas que han sido reporta-
das incluyen daño accidental por láser, descarga eléctrica (3) y activación de bolsas de ai-
re en automóviles (4).
El mecanismo mediante el cual se desarrolla el agujero macular traumático es a
la fecha, un tema controversial, para el cual se han postulado la combinación de uno o
más mecanismos como necrosis por contusión, hemorragia subfoveal y tracción vítrea(5).
109
En la patogénesis del agujero macular idiopático, propuesta por Gass, el vítreo

juega un rol crucial; en ésta la tracción tangencial de la superficie posterior de la hialoi-
des ha sido mencionada como la causa de formación del agujero macular que, en caso de
ser continua, puede favorecer el desarrollo de un agujero de espesor total. De igual mo-
do puede haber resolución espontánea en algunos casos. El mecanismo exacto en la for-
mación del agujero macular traumático no está completamente dilucidado.
En el trauma contuso, la repentina compresión y expansión del globo produce un
estrés significante en los puntos de unión del vítreo con la retina. Yanagiya y colaborado-
res postularon que la fuerza de impacto transmitida hacia la mácula produce una ruptura
de la fóvea. El apoyo a esta teoría es el hecho de que ellos observaron el patrón anatómi-
co en la mayoría de los agujeros maculares traumáticos de apariencia más elípticos que
los observados en los casos idiopáticos, en los cuales se presentan más redondos en su
forma.
Lo anterior se explica por el hecho de que una fuerza externa excesiva aplicada
de manera súbita a la superficie anterior del ojo se traduce en una onda de energía dirigi-
da a la mácula que puede producir una ruptura a nivel de la fóvea (Figura 1).
Fotografías de alta velocidad en trauma ocular contuso han revelado, que la in-
dentación de la córnea producida por una fuerza de impacto externa, seguida por una ex-
pansión a nivel del ecuador, produce un aplana-
miento del polo posterior ocular y un subsi-
guiente movimiento de fuerza tangencial en la
retina, lo cual puede favorecer la formación de
un agujero macular por la repentina tracción
ejercida sobre una área sumamente delgada co-
mo lo es la foveola.
En niños y adultos jóvenes la corteza
vítrea posterior se encuentra fuertemente unida
a la superficie interna de la retina. La aguda
compresión y descompresión del globo ocular
durante un trauma contuso severo puede causar
un traumatismo local produciendo un despren -
dimiento de vítreo posterior (Figura 2).
Figura 1: Esquema de un ojo sometido a En un estudio se reporta una serie de
una fuerza externa del segmento anterior ca sos en los cuales se valoraron las condiciones
súbita (A) que traduce una onda de del vítreo en 20 ojos con agujero macular
choque que impacta directamente sobre traumático, encontrándose datos de desarro-
el polo posterior (W). llo de desprendimiento vítreo en sólo 3 pacien -
tes (15%). Esto sugiere que el agujero ma -
cular se puede desarrollar aun en ausencia de
110
Capítulo 9: Agujero Macular Traumático
desprendimiento de vítreo posterior y ser cau-

sados por la fuerza del impacto hacia el polo
posterior y la deformidad ocular producto del
trauma contuso (6).
Es importante mencionar que, en la
patogénesis del agujero macular, no se puede
excluir la posibilidad de un desprendimiento
de vítreo local el cual puede ocurrir sobre la
mácula, pudiendo ser un factor para la forma-
ción del agujero macular.
Otra posibilidad mencionada es el de-
sarrollo de un quiste y la subsiguiente ruptura
del mismo, sin embargo, en esta teoría se espe-
raría observar el quiste macular lo cuál no se
ha reportado en la bibliografía(7,8,9). Figura 2: Esquema de un ojo que de-
La necrosis postcontusión del tejido muestra la compresión en sentido del eje
retiniano, resultado de un edema retiniano trau- antero posterior produciendo ensancha-
mático severo o de una hemorragia subretinia- miento del ecuador (flechas amarillas) y
na, también puede desarrollar tardíamente un colapso y tracción de la base del vítreo
(flechas blancas).
agujero macular; este mecanismo es parecido a
lo que sucede cuando se presenta atrofia peri-
férica retiniana secundaria a edema de reti-
na(10, 11, 12).
Otra causa de agujero macular es la consecutiva a quemadura con láser del área
foveolar. En estos casos depende del tipo de láser utilizado, el cual puede estar relaciona-
do con necrosis tisular secundaria al daño térmico (por ejemplo láser de argón).
La evolución del agujero macular traumático es de cierre espontáneo, pero si
persiste por mas de tres meses se recomienda realizar vitrectomía con liberación de la
membrana limitante interna y remoción de la membrana epiretiniana, si es que existe. La
técnica de vitrectomía con infusión continua de perfluorcarbonos (PCPV) resulta útil al
mantener mayor estabilidad del polo posterior al realizar las maniobras de aplicación
de colorante como adyuvante (azul de tripano) y liberación de la membrana limi-
tante interna (13, 14, 15, 16).
111
CAsoCliniCo
Paciente masculino de 37 años quien presenta trauma ocular contuso (puñetazo)
en ojo izquierdo, notando disminución de la agudeza visual, por lo cual, acude a nuestro
servicio tres semanas después del trauma.
A la exploración encontramos: agudeza visual del ojo derecho 20/20, ojo izquier-
do 20/200. El examen del segmento anterior fue normal para ambos ojos. Se observa el
signo de Watzke Allen positivo en ojo izquierdo. A la fundoscopía se encontró un aguje-
ro macular de espesor total con un diámetro aproximado de 250 µm aproximadamente,
asociado con una membrana epiretiniana en ojo izquierdo (Figuras 3-4).
El paciente fue sometido a vitrectomía (PCPV) y tinción con azul de tripano
(Figuras 5-6), con remoción del vítreo cortical posterior, pelaje de la membrana epireti-
niana, intercambio aire-agua con colocación de C3F8 al 18%, posicionando al paciente en
decúbito ventral por dos semanas (Figura 7).
Al examen oftalmológico del paciente, a las 4 semanas, presenta una agudeza vi-
sual de ojo derecho de 20/20, y de ojo izquierdo de 20/40, observandose el signo de
Watzke Allen negativo (Figuras 8-9).
Figura 3: Fotografía clínica a color del Figura 4: Fotografía de OCT que demuestra la
polo posterior del ojo izquierdo que de- solución de continuidad del espesor completo
muestra el agujero macular grado IV. de la retina. Se observan los bordes del agujero
macular separados del EPR.
112
Figura 5: Fotografía transoperatoria de un paciente Figura 6: Fotografía transoperatoria donde se

con agujero macular traumático donde se demuestra aprecia la dispersión del azul de tripano bajo los
la aplicación de azul de tripano sobre el área macular perfluorcarbonos
bajo perfluorocarbonos.
Figura 7: Fotografía transoperatoria donde se apre- Figura 8: Fotografía clínica 4 semanas pos-
cia el pelaje de la membrana limitante interna terior a la cirugía donde se aprecia el agujero
macular cerrado.
Figura 9: Fotografía de OCT

que demuestra el agujero ma-
cular cerrado con atrofia del
EPR. Se observan los bordes
del agujero en contacto con el
EPR.
113
Conclusión
Actualmente no se conocen con exactitud los resultados de la vitrectomía en agu-
jero macular traumático; estos, usualmente permanecen estables y rara vez progresan,
aunque existe una gran asociación entre agujeros maculares traumáticos y desprendi-
miento de retina periférico y del polo posterior. Por lo que debe mantenerse una conduc -
ta expectante y valorar periódicamente.
Si el cierre espontáneo del agujero macular posterior al trauma no sucede hacia
el tercer mes, es recomendable realizar vitrectomía. La PCPV facilita la aplicación de co-
lorante, como el azul de tripano, así como la remoción de la membrana epiretiniana y la
limitorrexis, manteniendo la retina estable mientras se efectúan tales maniobras. En caso
de existir un desprendimiento de retina asociado en el polo posterior con presencia de li-
quido subretiniano, la técnica de PCPV resulta más fácil para reaplicarla.
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______________________
HugoQuiroz-Mercado,MD
Director, Departamento de Retina
Jefe, Laboratorio de Cirugía Experimental
Asociación para Evitar la Ceguera en México.
Profesor, Universidad Nacional Autónoma de México
México
H.J.Flores-orta,MD
Departamento de Retina
Asociación para Evitar la Ceguera en México
México
l.G.Alvarez-Rivera,MD
Departamento de Retina
Asociación para Evitar la Ceguera en México
México
115
116
Capítulo 10 - Diag.:Capítulo 10 - Diag. 3/18/09 12:03 PM Page 117
FracturasOrbitariasDiagnóstico
yReconstrucción
10
Por
J. V. Perez Moreiras, MD
M. C. Prada Sanchez, MD
J. E. Coloma Bockos, MD
Introducción
En el mundo de hoy los traumatismos de la región orbitaria representan una ca-
suística importante en las urgencias de los centros de atención médica. Los accidentes au-
tomovilísticos (1), laborales o deportivos y la violencia interpersonal, son el origen habi-
tual de trauma orbitario en nuestra sociedad. Existen también otras muchas causas publi-
cadas como lesiones por manillar bicicletas (2), accidentes de cacería o incluso en algunos
sitios de norte América no son infrecuentes los ataques de animales como osos pardos.
El oftalmólogo general, e incluso los residentes, son la mayoría de las veces, los
que habitualmente atienden los traumas orbitarios que consultan la emergencia de los
centros de salud o bien responden las interconsultas de los servicios de trauma de urgen-
cia; por estas razones el conocimiento del diagnóstico, evaluación y manejo de esta pa-
tología es esencial en su formación.
Las fracturas orbitarias originadas por traumatismos pueden ser simples (aisla-
das) o complejas. Las fracturas simples o aisladas las vamos a definir como aquellas que
solo afectan a la cavidad o el reborde de la orbita respetando los huesos faciales adyacen -
tes. Estas fracturas generalmente se producen en las láminas óseas más débiles o en el re -
borde de la órbita, siendo el desplazamiento o la fractura conminuta muy infrecuentes.
Su manejo y resolución depende exclusivamente del Oftalmólogo y de ellas extensamen-
te hablaremos en este capítulo.
Las fracturas complejas, que pueden acompañarse de fracturas simples, afectan
otras estructuras faciales pudiendo involucrar la fosa craneal y los senos paranasales
(frontal, maxilar). Se producen generalmente en pacientes politraumatizados y son pro-
ducto de impactos de alta velocidad, con daño del reborde orbitario, y en donde la ines -
tabilidad, el desplazamiento y la fractura conminuta son frecuentes. Estas fracturas están
117
frecuentemente asociadas a fracturas

cráneo frontales y de la línea mediofa -
cial por lo que el desplazamiento de
las estructuras oculares y orbitarias
suelen estar presentes por alteración
de la inserción de los tendones cantales
medial y lateral (Figura 1). Estas frac-
turas, por lo general, incluyen un ma-
nejo multidisciplinario con cirugía ma- Figura 1: Fractura compleja con fractura del sue-
xilofacial, neurocirugía, cirugía plásti- lo, pared interna, pared lateral de la orbita y frac-
ca y oftalmología. Cuando el trauma tura nasal. Enoftalmos, hipoftalmos y desviación
involucra una fractura del techo de la del tabique nasal.
órbita, puede asociarse a severos tras-
tornos neurológicos, la presencia en estos casos de Pneumocefalo indica rotura de la du-
ra con el riesgo de desarrollar meningitis o absceso cerebral (3). En muchos de estos pa-
cientes existe el riesgo de pérdida de la vida por lo que la prioridad médica inicial debe
enfocarse hacia la estabilización del enfermo en los primeros días.
Todo trauma orbitario, independientemente del tipo de fractura, puede acompa-
ñarse también de hemorragias intraorbitarias, enfisema, cuerpos extraños, edema, ptosis,
parálisis neurológicas, estrabismo y disminución de la agudeza visual, bien sea por neu-
ropatía óptica o por daño intraocular, entre otras lesiones.
Debido al alto porcentaje de casos que se acompañan de lesiones del globo ocu-
lar, se debe realizar un extenso examen oftalmológico a todo paciente que consulta por
trauma orbitario. Los daños oculares que se pueden encontrar en estos casos incluyen he-
ridas penetrantes oculares (esclerales o corneales), recesión angular, hifema, iridociclitis
traumática, desgarro, diálisis o desprendimiento de retina y hemorragia vítrea entre otros.
FracturasSimples
Las paredes orbitarias que más frecuentemente sufren fracturas simples son la
pared medial y la pared inferior (suelo orbitario), eventualmente podemos encontrar una
fractura mixta del suelo y de la pared medial, pero debido a que el mecanismo de pro-
ducción y su abordaje terapéutico y quirúrgico es el mismo, las consideraremos como
fracturas simples de la órbita.
Las fracturas del suelo orbitario y de la pared medial son por lo general del tipo
"blow out", en donde la pared se rompe por su zona mas débil debido a una presión se-
cundaria y el tejido óseo fracturado se aleja de la cavidad orbitaria, expandiendo el volu -
men de la misma; sin embargo, pueden existir fracturas del tipo "blow in" donde el frag-
mento óseo que se ha fracturado se introduce a la cavidad orbitaria reduciendo el
volumen de la misma. Las fracturas de tipo "blow in" tienen un mecanismo distinto a las
118
Capítulo 10: Fracturas Orbitarias Diagnóstico y Reconstrucción
fracturas tipo "blow out" y por lo general

forman parte de las fracturas complejas de la
órbita, donde además se presenta de forma
conminuta afectando a otros huesos faciales.
Es importante tener en cuenta que en la co-
rrección de las fracturas de tipo "blow in" los
fragmentos óseos que penetran en la cavidad
orbitaria deben ser removidos para evitar da-
ño mecánico de las estructuras orbitarias.
Figura 2: Anatomía ósea de la orbita. Las
Fracturas"BlowOut" flechas indican los lugares mas débiles y
propensos a fracturarse en la pared interna
Existen dos teorías para explicar el (blanca) y el suelo orbitario (negra).
mecanismo de producción de este tipo de frac-
turas. La teoría hidráulica, que es la más anti-
gua, sugiere que el repentino aumento de la presión intraorbitaria, producido por el cho-
que con un objeto contundente, generalmente con un diámetro mayor al del reborde or-
bitario, desplaza las estructuras y el contenido de la órbita hacia el ápex orbitario, produ-
ciendo que los huesos se rompan (estallido) por su zona más débil, en el caso del suelo
orbitario la parte medial-posterior del hueso maxilar (por dentro del canal del infraorbi-
tario), y en el caso de la pared etmoidal en la lámina papiracea (Figura 2). La teoría del
broche ("buckling theory") propone que un impacto directo en el reborde orbitario, pro-
ducido por un objeto contundente, causa un efecto compresivo sobre el reborde que se
traslada directamente a la pared orbitaria y lleva a una ruptura del hueso. Según ambas
teorías el grado de aumento de la presión intraorbitaria determinará la cantidad de tejido
orbitario que es desplazado hacia los senos y a la vez atrapado en la fractura.
FracturadelSuelodelaOrbita
Las fracturas simples del suelo de la órbita pueden tener un mecanismo directo,
donde existe una continuación de la fractura del reborde orbitario inferior o por un me-
canismo indirecto de tipo "blow out". En el tipo de fracturas "blow out" el reborde orbi-
tario inferior esta indemne.
A pesar de que el mecanismo de lesión es similar en adultos y en niños, por nor-
ma general, las fracturas suelen comportarse de distinta manera. Los niños poseen hue-
sos mas blandos y flexibles por lo que tienden a doblarse y romperse formando como una
puerta batiente ("trapdoor") que tiende a atrapar el tejido orbitario (fractura con atra-
pamiento) (Figura 3). Los huesos de los adultos, por el contrario, son mas rígidos y
119
frágiles y tienden a formar brechas

donde se rompen, por lo que el te-
jido orbitario tiende a prolapsarse
dentro del seno maxilar (fractura
con hundimiento) (Figura 4).
Las fracturas tipo "blow
out" se diagnostican a través de la
anamnesis, la exploración clínica y
la confirmación por imágenes de
TC. La historia se corresponde Figura 3: Fractura con atrapamiento (trap-door) en
con una persona que ha recibido un un niño. No hay diplopía ni enoftalmos en posición
primaria. Marcada restricción en la elevación de OI
impacto en la órbita con objeto
donde el TC muestra atrapamiento de tejidos blandos
contundente, por lo general de ma- en la línea de fractura.
yor tamaño que el reborde orbitario
(pelota, puño, etc) y que presenta
Figura 4: Marcado enoftalmos con hi-
poftalmos de OI en paciente con fractura
con hundimiento. La TC muestra la brecha
formada en el suelo de la orbita con el des-
plazamiento del contenido de la misma ha-
cia el seno maxilar.
signos de trauma externo con equimosis

o edema. En este último aspecto, es ne-
cesario recalcar que en el caso de los ni-
ños, los signos externos de trauma pue-
den estar ausentes, lo que se conoce co-
mo una fractura con "ojo blanco" (white
eye blow out fracture) (Figura 5). Los signos de presentación pueden ser:
- Diplopía: Por lo general el paciente presenta una limitación en el movimiento
vertical del globo ocular, con la consiguiente diplopía vertical, que puede ser en posición
primaria o al intentar elevar o deprimir el ojo (Figura 6). La visión doble puede produ-
cirse por atrapamiento del contenido orbitario en la fractura, bien sea del músculo recto
inferior, de sus aletas ligamentosas o de la propia grasa orbitaria, también se produce, más
infrecuentemente, por isquemia del músculo, por hemorragia o hematoma intramuscular
o por daño del nervio motor ocular común; incluso, puede deberse a un efecto mecánico
por edema y congestión orbitaria (diplopía temporal). El atrapamiento del músculo recto
120
Figura 5: Fractura blow-out tipo

"white eye", en una niña, los signos
externos de trauma son casi imper-
ceptibles, presenta diplopía por lo
que acude a consulta con una oclu-
sión "casera" sobre sus gafas, al mi-
rar hacia arriba se evidencia marca-
da restricción que se acompañaba
de nauseas.
Figura 6: Paciente de 80 años con

enoftalmos y diplopia por trauma
antiguo, presenta restricción de la
elevación de OI. En el TC se evi-
dencia fractura en el suelo de la or-
bita izquierda.
inferior que se produce en las fracturas tipo "trapdoor", generalmente en niños, suelen
desencadenar náuseas, vómitos y bradicardia cuando intenta la motilidad del globo ocu-
lar ya que se desencadena el reflejo oculo-cardiaco. Es importante reconocer este signo
de atrapamiento muscular en los días siguientes al traumatismo porque es indicación de
cirugía inmediata, no solo para aliviar la sintomatología, sino también para evitar que la
isquemia y fibrosis producidas por el atrapamiento pueden ser causa irreversible de vi-
sión doble, quedando el paciente con diplopía permanente si se retrasa la liberación de
los tejidos. Por el contrario, causas de visión doble por edema, trauma nervioso y hemo-
rragia intramuscular sugieren una conducta expectante ya que la motilidad suele recupe-
rarse completamente en 2 semanas. Si existen dudas acerca de la presencia o no de atra -
pamiento muscular debe realizarse un test de ducción forzada. Se coloca un bastón de al-
godón empapado en anestesia (preferiblemente cocaína al 4%) en el fondo de saco infe-
rior durante varios minutos, posteriormente con una pinza con dientes se atrapa la inser-
ción del recto inferior a través de la conjuntiva, y suavemente se intenta desplazar el glo-
bo ocular hacia arriba y hacia abajo. Un músculo atrapado en la línea de fractura hará que
exista resistencia para elevar el globo y a su vez para deprimirlo, en caso de limitación
del movimiento por otra causa, el globo ocular será fácilmente desplazado hacia arriba y
hacia abajo.
- Enoftalmos e Hipoftalmos: Se presenta generalmente en pacientes en los que
las fracturas producen amplias brechas por donde el tejido orbitario se prolapsa hacia el
121
seno maxilar causando enoftalmos. Si la brecha ósea es muy grande puede inclusive
existir un desplazamiento del globo ocular hacia el seno con el consiguiente hipoftalmos
(Figura 7). Es importante destacar que el enoftalmos puede no estar presente al inicio del
cuadro clínico al existir edema o hemorragia intraorbitaria importante, e incluso produ-
cirse un exoftalmos como presentación clínica (Figura 8); una vez resueltos el edema y
la hemorragia (generalmente a las 48 horas) aparecerá entonces el enoftalmos. Estudios
sugieren que si la imagen de TC muestra una fractura mayor del 50% del suelo de la ór-
bita se producirá un enfotalmos significativo clínicamente. El reconocimiento de esta
imagen es indicativo de cirugía así no este presente el enoftalmos en el momento inicial
ya que la atrofia grasa y la cicatrización del tejido orbitario prolapsado en el seno maxi-
lar que se produce al pasar el tiempo (3 semanas) pueden causar un mal resultado quirúr-
gico si la cirugía se realiza en un tiempo tardío. Si concomitantemente existe fractura ti-
po "blow out" de la pared medial el enoftalmos será mas pronunciado.
- Enfisema subcutáneo y/u orbitario: Se produce por paso de aire del seno pa-
ranasal hacia la órbita y tejidos blandos, generalmente aparece cuando existe fractura de
la pared medial de la órbita.
- Alteración de la sensibilidad de la región inervada por el nervio infraorbita-
rio: Las fracturas del suelo de la órbita pueden afectar al canal del nervio infraorbitario y
producir hipoestesia o hiperestesia en el área de distribución del nervio infraorbitario.
- Otros signos: Signos menos frecuentes de este tipo de fracturas pueden ser do-
lor periorbitario, ptosis traumática, lesiones del globo ocular.
Desde el punto de vista clínico las fracturas del suelo de la órbita pueden ser
orientadas para su manejo en dos tipos; las fracturas con atrapamiento (trap-door) y las
fracturas con colapso o hundimiento óseo.
El empleo de la TC para el diagnóstico de las fracturas del suelo de la órbita es
fundamental. Solicitamos cortes axiales y coronales de la órbita de 3mm, sin contraste,
se piden densidades óseas y de tejidos blandos, para valorar ambas estructuras; el con-
traste en esta patología no es necesario. Fan et al (4) sugieren que la medición volumétri -
ca asistida por ordenador puede ser útil en la predicción del enoftalmos tardío y en la es -
timación del volumen del material a implantar en dichos enoftalmos. Los autores demos-
traron que 1cm3 de aumento del volumen orbitario causa 0.89mm de enoftalmos.
Algunos autores como Jank et al (5), proponen el uso de la ultrasonografia para el
estudio y evaluación de las fracturas orbitarias, otros como Friedrich et al (6) limita su uso
a las fracturas de los márgenes orbitarios y del hueso nasal. En nuestra experiencia, sin
embargo, la ultrasonografia no representa un elemento útil en la evaluación de las frac-
turas orbitarias ya que si bien es un método sencillo y asequible no va a aportarnos ele-
mentos válidos para el diagnóstico y manejo de las fracturas.
En nuestro centro utilizamos el siguiente esquema para decidir la intervención
quirúrgica y el momento de realizarla, este esquema es orientativo pero muy útil para es -
quematizar el abordaje:
122
CirugíaInmediata
- Diplopía con marcada limitación o res-
tricción en la elevación y fractura del suelo con
atrapamiento del músculo, vainas o grasa, o con
evidencia del atrapamiento en la TC, que se
acompaña o no de bradicardia, nausea, vómito o
síncope (reflejo oculocardiaco)
- Fractura de tipo "ojo blanco" (white-
eye blow out fracture). Pacientes jóvenes (meno-
res de 18 años) con marcada restricción de la mo-
tilidad ocular vertical que en TC demuestre frac-
tura del suelo con atrapamiento muscular o del
perimisio.
- Enoftalmos o hipoftalmos tempranos
que causen asimetría facial evidente vayan o no
acompañados de diplopía ya que la corrección
Figura 7: Fractura orbitaria del suelo.Se
temprana de este problema es más fácil y de
aprecia marcado enoftalmos e hipoftal-
mos; en la TC hay desplazamiento de las
mejor pronóstico.
estructuras hacia el seno maxilar derecho
(fractura con hundimiento). CirugíaDentrodelas
PrimerasDosSemanas
- Diplopía sintomática, con test
de ducción forzada dudoso y evidencia
en la TC de atrapamiento muscular o de
tejidos blandos que no haya mejorado
en esos días.
- Grandes fracturas del suelo
orbitario con posibilidad latente de de-
sarrollar enoftalmos (más de 2mm)
Figura 8: Joven de 31 años con trauma contun -
dente en región orbitaria derecha, presenta ede-
- Hipoestesia progresiva en la
ma periocular, enfisema en párpado superior, región del nervio infraorbitario
equimosis, ptosis mecánica y exoftalmos dere- - Hipoftalmos severo.
cho. La TC evidencia fractura del suelo con ve-
lamiento del seno maxilar por hemorragia.
123
Observación
- Mínima o no diplopía con buena motilidad ocular y ausencia de enoftalmos
(superior a 2mm) o hipoftalmos significativo.
AbordajeQuirúrgicodelasFracturasdelSuelodelaOrbita
Existen muchas maneras de abordar quirúrgicamente las fracturas orbitarias del
suelo, sin embargo, para nosotros la vía subconjuntival bajo microscopio quirúrgico es la
más utilizada por sus múltiples ventajas ya que no causa cicatrices externas, permite una
adecuada visualización de la fractura y conlleva a mínimas complicaciones post-quirúr-
gicas.
El párpado inferior es evertido sobre un Desmarres, la conjuntiva se incide jus-
to por debajo del borde inferior del tarso separándola con los retractores en un mismo pla-
no. Se disecan en un plano posterior al músculo orbicular, separándolo del mismo, por
delante del septum orbitario, esta vez empleando el Desmarres para traccionar y proteger
el músculo orbicular, hasta que se alcanza el reborde orbitario inferior. Según el espacio
que tengamos y la laxitud del párpado inferior se puede, o no, realizar una cantotomia-
cantolisis del párpado inferior o incluso una tarsectomia, por norma general en la mayo-
ría de los casos no empleamos esta ampliación de la incisión. Una vez que se ha alcan-
zado el reborde de la órbita se corta el periostio lo más anterior posible (2mm), en la por-
ción vertical del hueso maxilar, para permitir entonces levantar y disecar de manera ro-
ma todo el periostio del suelo orbitario (Figura 9). Una vez levantado el periostio y al-
canzada la fractura, debe completarse la disección del periostio hasta identificar clara-
mente el labio posterior de la línea o brecha de fractura. En este momento de manera muy
suave se realizan leves tracciones, preferiblemente desde las partes lateral y anterior de
la fractura y siempre con elementos romos, para liberar el tejido prolapsado o atrapado
en la fractura, en este punto debe evitarse el empleo de métodos cortantes o de coagula -
ción ya que podemos causar daños importantes al músculo recto inferior con lesión per-
manente del mismo. En caso de que los tejidos blandos no sean fácilmente levantados de
la fractura, es preferible ampliarla 2 ó 3 mm para liberarlos. Una excepción que nos obli -
ga a usar instrumentos de corte y coagulación para liberar la fibrosis son las reparaciones
tardías cuando existe tejido cicatricial, en estos casos es siempre importante el tener bien
ubicado el músculo recto inferior en la TC (corte coronal) para evitar su desgarro o sec -
ción que empeora el pronóstico y las secuelas.
Una vez liberado los tejidos blandos de la fractura procedemos a interponer una
lámina que cubra el defecto de fractura, mantenga separado los tejidos blandos de la mis-
ma y los eleve a su posición original. El material ideal para reconstruir estos defectos de-
be ser un elemento biocompatible, moldeable, que calce adecuadamente en los contornos
de la órbita, que provea un adecuado soporte y que sea útil para restablecer el volumen
124
Figura 9: A: Cantotomia y can-

tolisis con incisión subtarsal de
la conjuntiva. B: Bloque conjun-
tiva-retractores separados del
músculo orbicular. C: Insición
del periostio en la porción as-
cendente del maxilar con buena
exposición ósea. D: Elevación
del periostio para exponer el
suelo orbitario y los bordes de la
fractura.
de la órbita (Figura 10). Muchos materiales se han descrito en la literatura, el uso de in-
jertos óseos, laminas de Nylon, Titanio, Hidroxiapatita y Silicona están ampliamente des-
critos en la literatura. Nosotros, desde hace años, seguimos prefiriendo el huso de lámi -
nas de polietileno poroso ya que se ajusta mucho a las propiedades del implante ideal;
además es fácilmente obtenible y no tiene riesgo potencial de transmisión de priones o
enfermedades. En casos antiguos, ya manipulados y con daño de las vainas o perimisio
del músculo recto inferior, en donde el periostio no puede ser interpuesto entre el polie-
tileno y el músculo denudado se
puede pensar en colocar otro tipo de
implante como la silicona que dis-
minuya el riesgo de adherencia a la
lámina (Figura 11). En casos de
fracturas por atrapamiento donde
solo es necesario liberar el tejido
atrapado, interponemos una lámi-
na fina de 0.75mm debajo del pe- Figura 10: E: Lámina de polietileno poroso (*) antes
riostio. En casos en los que se nece - de ser moldeada para su interposición entre la línea
sita recuperar el volumen de la de fractura y el periostio. F: La flecha indica el ma -
órbita, en las fracturas del suelo terial de interposición para separar las tejidos blan -
usamos laminas de 1.5-3mm (Figu - dos y elevarlos a su posición original.
ra 12) y para las fracturas de etmoi -
des láminas de 0.75-1.5mm. En ge-
neral podemos decir que obtenemos una mejoría de 1-2 mm del enoftalmos por cada
2,0-2,25 mm de láminas implantadas. Podemos colocar más de una lámina en posición
125
Figura 11: A: Exposición am-

plia del suelo de la órbita sin
realizar cantotomia ni cantolisis
B: La flecha blanca indica la lá-
mina de silicona colocada por
encima de la lámina de polieti -
leno poroso con el fin de que el
músculo recto inferior o sus vai-
nas no se adhieran al polietile-
no. C y D: Este caso era de un
paciente intervenido en otro
centro donde le habían colocado
la lámina de silicona por arriba
del periostio entre el recto infe-
rior como señala la flecha, por
fuera de la línea de fractura.
vertical u horizontal, siempre que la primera lámina cu -
bra todo el defecto y esté moldeada en forma triangular
imitando la forma del suelo orbitario. En caso de gran-
des fracturas es importante asegurarse del buen soporte de la lámina, creando en ella un
pequeño soporte que penetre en el seno, para evitar su desplazamiento o inclusive que se
hunda hacia el seno maxilar. Nunca fijamos las láminas de polietileno poroso a la órbita
ya que su desplazamiento horizontal es muy poco probable, sin embargo recomendamos
el cierre del periostio anterior para mayor seguridad (7). Algunos autores como Ho et al y
Goldberg et al (8-9), sugieren que no se realice el cierre de la conjuntiva ya que no hay di -
ferencias en el post operatorio e incluso que no se cierre el periostio, esto con el fin de
evitar complicaciones post quirúrgicas como ectropión del párpado inferior, retracción
palpebral y hematoma post quirúrgico; nosotros sin embargo creemos que debe realizar -
se una reposición anatómica completa de los tejidos y el uso de microscopio quirúr -
gico (Zeiss OPMI 11 u otro microscopio de O.R.L o neurocirugía) nos facilita una ade-
cuada visualización y el cierre correcto de todos los planos operatorios (Figuras 13-14).
Algunos cirujanos no oftalmológicos, han reportado el uso de endoscopia trans -
maxilar o endonasal para la reparación de las fracturas del suelo y de la pared medial de
la órbita. En estos casos se utiliza un balón inflable para reinsertar los tejidos blandos a
la órbita con la posterior colocación de una lámina en el sitio de la fractura luego de la
reducción del contenido herniado. Es importante recalcar que la reducción endoscópica
de las fracturas orbitarias no proporciona una adecuada manipulación ni protección a los
tejidos blandos de la órbita a través del uso de retractores maleables en el momento qui -
rúrgico (10), por lo que un daño a estructuras nobles orbitarias es posible.
126
Figura 14: A y C: Pre operatorio. Se aprecia

enoftalmos con hipoftalmos en OD y limita-
ción en la mirada superior. B y D: Post opera-
Figura 12: Paciente de la figura 1, arriba se torio con reparo del enoftalmos, del hipoftal-
muestra el pre operatorio y abajo el post mos y buena elevación de OD. El TC evidencia
operatorio. Se evidencia desaparición del la gran fractura con hundimiento de la órbita
enoftalmos y del hipoftalmos izquierdo con derecha.
corrección del surco profundo superior OI.
FracturasdelaPared
Etmoidal
Las fracturas simples de la pared etmoi-
dal tienen un mecanismo de producción
similar a las fracturas "blow out" del sue-
lo orbitario. Las fracturas directas de la pa-
red etmoidal son por lo general del tipo
complejas, por lo que las fracturas simples
que involucran la pared etmoidal son casi
siempre del tipo "blow out". Cuando se
produce una fractura etmoidal
aislada el atrapamiento del recto
Figura 13: En la imagen superior vemos a la izquierda
el pre operatorio de un joven de 26 años con trauma con
medio y la producción de enof-
asalto, fue intervenido antes de las primeras dos sema- talmos por la fractura es muy ra-
nas. La imagen superior derecha muestra el post opera- ra, debido a esto, por lo general
torio tardío con una muy buena recuperación. La ima- su manejo es conservador y no
gen inferior muestra la niña de la fig 5 en su pre y post necesitan tratamiento quirúrgico.
operatorio, donde se evidencia la mejoría de la eleva- Su presentación clínica se acom-
ción en ojo izquierdo luego de liberar el músculo que es- paña generalmente de enfisema
taba atrapado en la fractura.
127
orbitario y mínimo enoftalmo. En el caso que acompañen a una fractura del suelo orbita-
rio, que es lo más frecuente, su presencia aumenta el enofotalmos y por lo tanto debe ser
reparada. Su reparación quirúrgica sigue los mismos principios que las facturas del sue-
lo de la órbita. En abordajes combinados puede emplearse la misma vía de abordaje que
el de las fracturas del suelo. En el caso infrecuente que se vaya a reparar solo una fractu-
ra de la pared etmoidal el abordaje puede realizarse como si de una cirugía de descom-
presión orbitaria se tratase y emplear la vía del pliegue palpebral superior (técnica per-
sonal Dr. Pérez Moreiras), la vía caruncular o como en el pasado la vía de aborda-
je de Lynch que hoy la consideramos poco adecuada.
FRACtuRASCOmPlEjAS
FracturasIatrogénicas
Hemos incluido este tipo de fracturas dentro de las fracturas complejas, ya que
su tratamiento y pronóstico es mucho más pobre que el de las fracturas simples. En la ac-
tualidad el uso de endoscopios para la cirugía de los senos paranasales esta ampliamente
difundido entre los cirujanos de O.R.L. La manipulación quirúrgica del seno etmoidal tie-
ne el riesgo de que inadvertidamente se puede romper la lámina papiracea del etmoides,
penetrar en la órbita y dañar estructuras nobles como el músculo recto medio, producien-
do un cuadro de estrabismo muy difícil de tratar ya que suele dañarse la inervación del
músculo y en algunos casos, inclusive, puede ser seccionado. La lesión del nervio óptico
es también posible por esta vía, es por eso que los cirujanos de O.R.L que realicen este
tipo de intervenciones deben estar muy atentos y dominar adecuadamente la técnica
(Figura 15).
FracturaOrbitozigomática
La fractura de la pared lateral de la órbita rara vez es conminuta, incluso en gran-
des desplazamientos del Zigomático. El Zigomático puede romperse en sus uniones con
los otros huesos de la cara: en el reborde orbitario lateral e inferior, en el arco
128
Figura 15: Fractura iatrogénica

con sección parcial del recto medio
en OD y daño de su inervación
posterior a cirugía endoscópica por
O.R.L por patología del seno
etmoidal, el paciente esta en
exotropia sin motilidad de adduc-
ción. La R.M.N coronal muestra el
desplazamiento de las estructuras
hacia el seno etmoidal (comparar
posición del nervio óptico de AO).
En el corte axial no se observa el recto medio y se aprecia claramente la fractura, el nervio
óptico no esta seccionado a pesar de la apariencia en este corte.
zigomático y en la pared lateral del seno maxilar. Un desplazamiento pequeño del hueso
puede no causar alteración alguna y no ser necesario su reparación, por el contrario, los
grandes desplazamientos dan lugar a distopias del globo ocular, el cual se desplaza hacia
fuera y hacia abajo al estar afectadas la pared lateral y el suelo de la órbita, igualmente el
tendón cantal lateral se afecta en su inserción, lo que hace necesario su corrección qui-
rúrgica.
En algunos casos puede existir una pérdida significativa de la pared lateral con
prolapso de los contenidos orbitarios hacia la fosa temporal, lo cual debe ser corregido en
la reparación primaria. El no realizar una adecuada fijación del zigomático en la repara-
ción primaria de la fractura puede originar un enoftalmos tardío al quedar una malrota-
ción de la pared lateral de la órbita.
FracturasdeltechoOrbitario
Las fracturas del techo de la órbita están asociadas a traumas de alto impacto en
la cabeza y la cara, en niños estas fracturas pueden producirse por golpes más triviales,
en el adulto los golpes más leves suelen ser amortiguados por el seno frontal que previe-
ne la extensión de la lesión al techo de la órbita. La fractura del techo de la órbita puede
ser aislada, sin embargo, esto es la excepción y se reporta que hasta un 76% de
pacientes con fracturas del techo tienen otra pared orbitaria fracturada (3) (Figura 16). Es -
tas fracturas pueden ser manejadas de manera conservadora, incluso en casos de pneu-
mocefalo y escape de líquido cefalorraquídeo (LCR) que revelan lesión de la duramadre;
estos pacientes pueden ser tratados con antibióticos I.V. y observación ya que en la gran
129
Figura 16: TC donde se evidencia

fractura de múltiples paredes de la
órbita derecha, se observa la factura
del techo (flecha negra), la de la pared
etmoidal (flecha roja), la pared lateral
(flecha blanca) y el suelo.
mayoría se produce un cierre espontáneo de la fuga de LCR sin infección del cerebro o
las meninges. La intervención quirúrgica de urgencia solo esta indicada en presencia de
complicaciones que sean un peligro para la visión como fractura del canal orbitario, he-
morragia expansiva o desplazamiento del hueso frontal que dañe el nervio óptico, o en
caso de indicación neuro-quirúrgica de urgencia. La reparación quirúrgica de la diplopía
por atrapamiento o daño del recto superior, la ptosis traumática o el lagoftalmos por atra-
pamiento del elevador del párpado superior, se puede realizar en un tiempo tardío. La for-
mación de hematomas subperiósticos no es infrecuente en este tipo de fracturas, igual-
mente una complicación posible es la aparición de encefalocele.
FracturasNaso-Etmoidales
Son fracturas generalmente por mecanismo directo contra una superficie sólida.
Esta fractura involucra por lo general al proceso frontal del hueso maxilar, al hueso lagri-
mal y al etmoides. Puede acompañarse con laceraciones en los canalículos lagrimales o
con lesión del canalículo común, generalmente, al ser un golpe contuso, se produce un
estallido de la piel con desgarro de la vía lagrimal, es muy importante la reparación ini-
cial del sistema lagrimal uniendo cuidadosamente las paredes del canalículo afectado y
realizando la intubación con silicona; este abordaje se facilita mucho con el em-
pleo de microscopios quirúrgicos. Si las lesiones canaliculares no son reparadas inicial-
mente, su permeabilización tardía resulta muy complicada, dejando al paciente con epi-
fora permanente que en muchos casos solo podrá ser solucionada con la colocación de
un tubo de pyrex (tubo de Jones). Las lesiones canaliculares no son la única causa de
130
epifora post traumática en este tipo de lesiones; Becelli et al (11) publicaron una serie de
dacrioestenosis post traumática (por trauma centro facial) en pacientes con este tipo de
fracturas, observando epifora en el 46.5% de los casos de 58 pacientes con trauma naso-
orbito-etmoidal, de los cuales el 29.31% tuvo epifora permanente la cual se asoció a re-
tardo en el reparo de la fractura o a pérdida de hueso de la zona lagrimal, estos pacientes
requirieron de una Dacriocistorrinostomia externa para la corrección de la epifora. Otras
complicaciones de las fracturas naso-etmoidales pueden ser epistaxis por laceración de la
arteria etmoidal anterior (por fragmentos óseos), hematoma orbitario, perdida de LCR
por la nariz, y telecanto por desplazamiento lateral del tendón cantal medial. El telecan-
to puede ser reparado con una cantopexia medial o bien con fijación adecuada de la frac-
tura a través de láminas estabilizadoras.
Fracturasmediofaciales
Las fracturas mediofaciales (Le Fort) involucran el maxilar y son generalmente
asimétricas, por definición deben extenderse posteriormente a las láminas pterigoideas.
Se clasifican en tres tipos aunque clínicamente su presentación no se ajusta estrictamen-
te a la clasificación y pueden incluso mezclarse de un lado u otro de la cara.
Fractura tipo Le Fort I: Fractura horizontal del maxilar que separa el proceso ma-
xilar (paladar duro) del resto del maxilar. Involucra el seno maxilar y esta por debajo del
nivel del nervio infraorbitario por lo que no causa hipoestesia. No afecta la órbita.
Fractura tipo Le Fort II: Fractura piramidal que inicia en el hueso nasal, se ex-
tiende a través del hueso lagrimal hacia abajo por la sutura Zigomático-Maxilar. Se diri-
ge posteriormente a través del maxilar, por debajo del Zigomático hacia las láminas pte-
rigoideas. Afecta al suelo de la órbita y al extenderse cerca de la salida del nervio infra-
orbitario causa hipoestesia de la zona.
Fractura tipo Le Fort III: Separación cráneo-facial que empieza también en el
puente de la nariz. Se extiende posteriormente a través del etmoides y lateralmente a tra -
vés de la órbita por debajo del agujero óptico, hacia la fosa esfeno-palatina. Separa los
huesos faciales del cráneo. Afecta al suelo y a la pared lateral de la órbita.
AbordajedelasFracturasComplejas
Actualmente el manejo de las fracturas complejas de la órbita tiene como propó-
sito el restaurar y mantener la anatomía normal del esqueleto craneofacial. Se debe rea -
lizar un exhaustivo examen clínico, anteponiendo las condiciones que amenacen la vida
131
del paciente y estabilizándolo en primer termino; la agudeza visual y la motilidad ocu-

lar serán claves en la toma de decisiones. La tomografía computarizada (TC) juega un
papel vital en estos casos, tanto para el diagnóstico de las facturas orbitarias como para
planear su reconstrucción. Deben pedirse TC y en algunos casos radiografías selectivas,
donde se evaluará la severidad y la extensión de las fracturas faciales y orbitarias; es ne-
cesario valorar la simetría orbitaria y la posición del globo ocular. Se deben obtener cor-
tes axiales y coronales de cabeza y cara (también cuello al ser generalmente pacientes
politraumatizados) de 5mm como norma general, en caso de querer detallar más la órbi-
ta y de sospechar fracturas en el ápex de la orbita o en los procesos clinoideos anteriores
con daño del nervio óptico se pedirán cortes de 2mm. Imágenes tridimensionales (Figu-
ra 17) y reconstrucciones sagitales también pueden ser de utilidad para una mejor visua-
lización del reborde y de las paredes de la órbita. Se debe poner especial atención en la
búsqueda de cuerpos extraños, presencia de hematomas o hemorragia, enfisema, y frag-
mentos óseos que protuyan hacia la cavidad orbitaria pudiendo causar daño al nervio óp-
tico. Los tejidos blandos deberán ser cuidadosamente analizados para localizar atrapa-
miento de algún músculo yla integridad del globo ocular deberá ser evaluada.
La reconstrucción anatómica de las órbita y la cara debe realizarse lo más pron-
to posible para minimizar los daños secundarios del edema masivo, el colapso óseo y la
retracción tisular por fibrosis cicatricial. Técnicas quirúrgicas craneofaciales son utiliza-
das para exponer las fracturas y repararlas. El reborde orbitario debe ser reparado en
primer término, reconstruyéndolo anatómicamente, las áreas con gran perdida ósea o ex-
tensa conminuta son reparadas con injertos óseos o materiales sintéticos. Se realizan fi-
jaciones internas rígidas utilizando mini tornillos y mini placas para una adecuada esta -
bilidad de la arquitectura craneofacial. Una vez reconstruido el reborde orbitario, es ne-
cesario el despegar y elevar ampliamente la periorbita circunferencialmente. Los
Figura 17: Reconstrucción por ima-

gen de la reparación de una fractura
compleja, se ven las láminas y torni-
llos de titanio (*), asi como hueso de
calota (flecha roja) y lámina de po-
lietileno poroso (flecha negra).
132
fragmentos óseos fracturados y desplazados internamente son retirados para evitar daño
a estructuras nobles y el tejido blando herniado es cuidadosamente liberado de las líneas
de fractura y reposicionado en la órbita.
OtrasConsecuenciasdeltraumaOrbitario
Neuropatía Optica Traumática
La neuropatía óptica traumática se presenta como una pérdida súbita de visión

secundaria a un trauma contuso o penetrante de la órbita, que no puede ser explicado por
alguna otra alteración ocular. La lesión del nervio puede producirse por varios mecanis-
mos, el directo, cuando existe compresión del nervio (edema o hemorragia), el traccio-
nal, cuando se ha producido la aceleración o elongamiento del nervio en el canal óptico
donde está fijamente adherido a la duramadre y el mecanismo de transmisión de onda de
choque a través de la órbita.
El examen clínico una vez más será clave en detectar esta patología. La pérdida
de agudeza visual que se acompañe de un defecto pupilar aferente en presencia de un glo-
bo intacto, es altamente sugestivo de neuropatía óptica. Una vez detectado el problema
es urgente establecer si existe elevación de la presión intraorbitaria. La existencia de ede-
ma severo o hemorragia expansiva puede llevar a un cuadro de exoftalmos, ptosis y limi-
tación de la motilidad ocular, la elevación de la presión intraorbitaria llevará también a
una elevación secundaria de la presión intraocular. En estos casos se deberá realizar una
descompresión orbitaria de urgencia para liberar el nervio óptico de la compresión; es ne-
cesario desinsertar los párpados de su inserción lateral, lo que se logra a través de una
cantotomia con posterior cantolisis, usualmente se libera el párpado inferior únicamente,
pero esto puede ser insuficiente y ha de requerirse la desinserción también del párpado
superior. El alivio de la presión orbitaria hará que el contenido orbitario se expanda ha -
cia delante liberando el nervio óptico de su compresión.
Muchos tratamientos se han propuesto para la neuropatía óptica indirecta, inclu-
yendo altas dosis de esteroides endovenosos, descompresión del canal óptico y la fenes-
tración de la vaina del nervio óptico. No hay, sin embargo, en la actualidad, ningún tra -
bajo publicado que demuestre el efecto beneficioso de alguno de estos tratamientos. El
uso de corticoesteroides endovenosos esta basado en los estudios de daño agudo de la
medula espinal, proponiendo dosis de 30mg/kg de carga y luego dosis de 15mg/kg cada
6 horas de metilprednisolona lo que producía una importante mejoría dentro de las pri -
meras 8 horas del daño, sin embargo, estos resultados podrían no ser extrapolables al ner-
vio óptico (12).
133
En caso de neuropatía óptica indirecta es importante realizar cortes finos de TC

de la región apical orbitaria y de los procesos clinoideos anteriores para descartar fractu-
ras adyacentes o en el canal óptico que revelen un daño traumático del nervio.
HemorragiaOrbitaria
Los traumatismos orbitarios pueden ser la causa de una hemorragia intraorbita-
ria o subperiostica, inclusive en ausencia de fracturas orbitarias. En muchas ocasiones la
presencia que quistes hemáticos puede simular un proceso tumoral o quístico de otra es-
pecie, ya que el paciente no relaciona la aparición del desplazamiento del globo ocular
con algún traumatismo reciente, que pudo haber sido de escasa magnitud.
Si la hemorragia se produce de manera aguda y expansiva su drenaje es necesa-
rio de manera urgente ya que causará compresión del nervio óptico o síndrome de com-
partamentalización con la consiguiente disminución del riego sanguíneo al nervio. Si la
hemorragia es autolimitada y no es expansiva, no afectando al nervio óptico, o si se pro-
duce un quiste hemático bien sea subperiostico o intraorbitario, el manejo conservador es
recomendado ya que la sangre se reabsorberá con el tiempo sin dejar secuelas. En caso
de erosión ósea exagerada o no reabsorción del quiste hemático este podrá se abordado
y removido de la órbita en forma quirúrgica.
CuerpoExtrañoIntraorbitario
En la valoración de cualquier traumatismo orbitario es indispensable durante la
valoración de las imágenes de TC el buscar algún cuerpo extraño intraorbitario, indepen-
dientemente del mecanismo que haya producido la lesión, ya que si bien el paciente o los
familiares pueden no referir la presencia de algún objeto que se relacione con el trauma,
puede existir un objeto extraño embebido de manera secundaria en la órbita.
Si el cuerpo extraño es radio opaco podrá ser visto con facilidad en los TC o ra -
yos X simples, aunque su visualización es posible en imágenes de Resonancia Magnéti -
ca (RM), este último método diagnóstico debe ser evitado para evitar daños mayores si
el cuerpo extraño tiene propiedades ferro magnéticas, pudiendo desplazarse durante la
realización de la RM. Los cuerpos extraños vegetales o madera pueden no ser visualiza-
dos en TC y requerir de RM para su valoración.
134
Los cuerpos extraños intraorbitarios deberán ser extraídos si son de origen vege-
tal o si son potencialmente tóxicos para los componentes de la órbita, o si su extracción
es sencilla y la cirugía no significa un riesgo de morbilidad alto. Los pacientes con cuer-
pos extraños, en especial de origen vegetal, deberán se especialmente vigilados por su
elevado riesgo de infección, siendo recomendable el cultivo de secreciones de la herida
o del propio cuerpo extraño al ser retirado y el uso de antibióticos vía endovenosa.
Los cuerpos extraños inertes como los balines de plomo pueden ser dejados y ol-
vidados en la órbita ya que no causarán ningún daño y además permiten la realización de
exámenes de RM de ser necesario. En la Figura 18 se observa la imagen de un paciente
con múltiples balines de escopeta intraorbitarios bilaterales que sorprendentemente no te-
nia ningún daño ocular u orbitario. Si se desconoce la procedencia del cuerpo extraño y
su localización es posterior siendo riesgosa la cirugía puede tomarse una conducta expec-
tante de vigilancia.
Figura 18: Accidente de cacería,

recibió disparo de escopeta de un
compañero. No tiene ninguna
alteración funcional. A.V. en A.O.
20/20.
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_______________________
j.V.Pérezmoreiras,mD
Profesor Universidad de Santiago de Compostela
Director Instituto Internacional de Orbita y Oculoplástica
Centro Oftalmológico Moreiras
Santiago de Compostela - España
m.C.PradaSánchez,mD
Instituto Internacional de Orbita y Oculoplástica
j.E.ColomaBockos,mD
Instituto Internacional de Orbita y Oculoplástica
136
Capitulo 11:Capitulo 11 3/18/09 1:12 PM Page 137
Manejo del Trauma

Químico Agudo
11
Por
Antonio Elizondo, MD
Edgar M. Espana, MD
V. K. Raju, MD, FRCS
Scheffer C. G. Tseng, MD, PhD
Introducción
Una superficie ocular sana nos permite ver en los intervalos entre los parpa-
deos. El mantenimiento de esta superficie requiere una película lagrimal estable y una
córnea transparente. Las células madre pluripotenciales del epitelio corneal se en-
cuentran en el limbo, en un microambiente o nicho único 1,2. Ellas son responsables de
reemplazar el epitelio corneal en condiciones normales o luego de cualquier lesión de
la superficie ocular 2,3. La pérdida de estas células o de su nicho, puede llevar a una
deficiencia del limbo. El signo común de la deficiencia de células madre limbares es
la conjuntivalización, crecimiento del epitelio conjuntival sobre la córnea, que lleva a
cicatrización corneal y a pérdida visual.
Si una quemadura química no se trata apropiadamente, pude llevar a esta de-
ficiencia. Durante la fase aguda, la inflamación persistente y la lesión química son res-
ponsables de la destrucción de las células madre del limbo. Por lo tanto, la estrategia
terapéutica se debe basar en la remoción de la sustancia química y la reducción de la
inflamación. En este capítulo describimos en detalle el manejo requerido para reducir
la inflamación, estimular la síntesis de colágeno, prevenir la cicatrización y promover
una cicatrización epitelial más rápida.
Historia Clínica y Examen Oftalmológico

Cuando se obtiene la historia clínica se debe incluir: el tipo de agente quími-
co, el tiempo de exposición al agente químico, el lugar donde ocurrió el accidente, y
137
un plan detallado de manejo inicial. Ya que las quemaduras químicas ocurren con fre-
cuencia en el trabajo, debe incluirse información detallada sobre cualquier medida de
prevención primaria y si no existen debe registrarse, e incluirse las guías apropiadas
para ayudar al empleador a evitar accidentes en el futuro. Debe documentarse si se
comprometieron uno o los dos ojos y además si el paciente refiere dolor, ya que si no
lo percibe es altamente probable que se hayan perdido los nervios de la superficie ocu-
lar, y se debe instaurar un plan de manejo para queratopatía neurotrófica, incluyendo
una reconstrucción futura de la superficie ocular. Debe realizarse un examen ocular
completo, enfocándose en algunas áreas en especial, incluyendo la condición de los
párpados (edema palpebral, cierre palpebral, rata de parpadeo, ulceración en la piel,
pérdida de pestañas, eversión del párpado). Es posible que se puedan presentar úlce-
ras en la conjuntiva tarsal, que pueden llevar a cicatrización del párpado y ectropión
cicatricial, como fue recientemente reportado por nosotros en pacientes con síndrome
de Stevens Johnson4. El examen del paciente debe incluir una estimación de la infla-
mación conjuntival evaluando el grado de inyección, el área y localización de la is-
quemia conjuntival, signos tempranos de simbléfaron, la profundidad de los fondos de
saco y el tamaño y localización de los defectos epiteliales conjuntivales. Debe exami-
narse cuidadosamente el limbo para determinar la presencia o ausencia de las paliza-
das de Vogt y la localización de la isquemia limbar, registrando su extensión en horas
del cuadrante. Se deben teñir los defectos epiteliales limbares. Se deben buscar defec-
tos epiteliales y edema corneales, y acumulos de pigmento en el endotelio; además va-
lorar la transparencia corneal. Se deben documentar los signos inflamatorios del seg-
mento anterior. Debe registrarse la presión intraocular inicial, antes de iniciar medica-
ción anti-inflamatoria, y debe evaluarse en los exámenes de control.
REMOCIÓN DE LA SUSTANCIA QUÍMICA

Las quemaduras químicas ocurren más comúnmente durante la actividad la-
boral, ya sea industrial o en casa; por lo tanto, la primera estrategia es la prevención
primaria. Cuando suceden por que estas medidas preventivas fallan, o en casos de ata-
ques criminales, se requiere un manejo rápido y apropiado. De acuerdo a Schrage 5, la
demora en el lavado del ojo se asocia con un incremento del número de cirugías y el
tiempo de hospitalización, y los resultados visuales son más malos. Por ello se debe
practicar el lavado ocular, incluyendo los fondos de saco inferior y superior, con va-
rios litros de solución salina balanceada o lactato de Ringer, por todo el tiempo que
sea necesario (horas), hasta que se logre la remoción de las partículas o remanentes
del agente.
138
Capítulo 11: Manejo del Trauma Químico Agudo
REDUCCIÓN DE LA INFLAMACIÓN, ESTIMULACIÓN

DE LA SÍNTESIS DE COLÁGENO, PREVENCIÓN DE LA
FORMACIÓN DE CICATRICES Y FOMENTO DE LA
EPITELIZACIÓN
TERAPIA MéDICA
Los medicamentos tópicos pueden inducir inflamación medicamentosa. Con

el fin de evitar este tipo de inflamaciones en un ojo donde el microambiente está muy
comprometido, es necesario el empleo de las sustancias tópicas adecuadas para evitar
lesiones adicionales. Luego de un adecuado lavado, debe emplearse un anti-inflama-
torio tópico, tal como la prednisolona, hasta cada media hora. La dosis varía depen-
diendo de la severidad de la inflamación, y se disminuye posteriormente cuando esta
se controle.
El anti-inflamatorio se debe asociar a un antibiótico tópico, preferiblemente
una fluoroquinolona de cuarta generación, que son menos tóxicas y alcanzan buenas
concentraciones con dosis más bajas. El antibiótico tópico debe continuarse hasta que
haya una epitelización completa.
Para estimular la síntesis de colágeno y prevenir la cicatrización se recomien-
da vitamina C oral (1 gramo/día) y tetraciclina oral (doxiciclina 100 mg c/12 horas o
minociclina 50 mg c/6 horas). Si la presión intraocular está elevada se deben emple-
ar medicamentos orales tales como la acetazolamida (Diamox®) o la metazolamida
(Neptazane®).
TRANSPLANTE DE MEMBRANA AMNIÓTICA

La membrana amniótica es la capa más interna de la placenta y está compues-
ta por una membrana basal gruesa y un estroma de matriz avascular. El transplante de
membrana amniótica se ha utilizado en diferentes sub-especialidades quirúrgicas 6-8.
En 1.940 De Roth 9 utilizó membrana fetal viva (incluyendo el amnios y el corion) co-
mo injerto para la reconstrucción de la superficie conjuntival en simbléfaron y defec-
tos conjuntivales, pero se alcanzó poco éxito, probablemente debido a la inclusión de
células vivas y el corion. En 1.946 y 1.947 Sorsby 10-11 empleó una membrana amnió-
tica "seca" procesada químicamente, llamada "amnioplastina" como un parche tempo-
ral para tratar quemaduras oculares agudas. Sus investigaciones mostraron que entre
más temprana fuese la intervención, menor era el periodo de hospitalización.
139
Aunque se alcanzó un éxito notable, la amnioplastina se debía reaplicar de manera re-

petida. Por razones aún no aclaradas, el empleo de la membrana amniótica desapare-
ció de la literatura. Kim y Tseng 12 en 1.995 la reintrodujeron para usos oftálmicos en
el manejo de córneas con deficiencia total de las células madre del limbo, en un mo-
delo en conejos. Atribuimos la reaparición del interés en la membrana amniótica a un
mejor método de procesamiento y preservación, el cual mantiene las propiedades in-
herentes del amnios.
Los resultados de varios estudios indican que la membrana basal de la mem-
brana amniótica puede servir de sustrato para el crecimiento de células progenitoras
epiteliales, prolongando su periodo de vida y manteniendo su capacidad de clonación.
El transplante de membrana amniótica se puede emplear para expandir las células ma-
dres del limbo remanentes y las células corneales transitorias de amplificación duran-
te el tratamiento de la deficiencia parcial de limbo 13,14 y para facilitar la epitelización
en defectos epiteliales corneales persistentes con ulceración estromal 15-18 y perfora -
ción19.
El lado estromal de la membrana suprime las señales del TGF-ß y de la dife-
renciación en miofibroblastos, de los fibroblastos humanos corneales y limbares 20 y
de los fibroblastos conjuntivales normales y provenientes de cuerpos de pterigios 21.
Este mecanismo puede explicar por qué el transplante de membrana amniótica puede
también mantener el fenotipo normal de los queratocitos 22, y por qué reduce la for-
mación de cicatrices durante la reconstrucción de la superficie ocular 23-25, previene las
cicatrices recurrentes luego de la remoción del pterigio 26-28, y reduce el haze en la cór-
nea luego de queratectomía fototerapéutica (PTK) y queratectomía fotorrefractiva
(PRK) 29-31. El estroma de la membrana amniótica también puede eliminar células in-
flamatorias, estimulándolas a que entren en una rápida apoptosis 29,30, y contiene va-
rias formas de inhibidores de proteasas 32. Esta capacidad explica por qué se reducen
la inflamación del estroma 15,25, y la neovascularización corneal 33.
La membrana amniótica se ha empleado como un injerto temporal o parche,
para reducir la inflamación aguda, prevenir la formación de cicatrices y facilitar la
epitelización, en quemaduras químicas en un modelo en conejos 34 y, en humanos 32;36,
y en el síndrome de Stevens Jhonson o necrolisis tóxica epidérmica 4;37. La membrana
amniótica también se puede emplear para suprimir la inflamación crónica refractaria
en diversas alteraciones de la superficie ocular 38 incluyendo las úlceras en escudo en
la queratoconjuntivitis vernal 39. Experimentalmente, cuando se emplea como un in -
jerto transitorio, puede reducir el haze corneal luego de PRK o PTK 29;31, un efecto ob-
servado en humanos luego de LASIK o PTK 40;41, y reducir la inflamación crónica cau-
sada por el virus del herpes simplex 27;42.
140
Técnica Quirúrgica
El propósito de esta técnica es reducir la inflamación aguda y promover el
proceso de cicatrización tisular sin dejar cicatrices, cubriendo toda la superficie ocu-
lar con un parche de membrana amniótica. La membrana amniótica se retira del me-
dio de preservación, se despega del papel de filtro de nitrocelulosa, y se coloca sobre
el ojo, cubriendo toda la superficie ocular desde el borde del párpado superior hasta
el borde del párpado inferior. Si la piel de los párpados también está afectada, también
se debe cubrir con membrana amniótica 4. La membrana se fija a la conjuntiva y al
margen de los párpados con el lado estromal (adherente) hacia abajo, empleando su-
turas de Vicryl® 8-0 ó 9-0, con tomas epiesclerales. En los fondos de saco superior e
inferior se fija adicionalmente con con dos suturas de seda 4-0, doblemente armadas,
que atraviesan el párpado y se anudan sobre la piel con unos refuerzos.
PLASTIA DE LA TENON
Si en un ojo con quemadura química e isquemia severa, existe un defecto con-
juntival o corneal persistente, el riesgo de perforación es alto, y por tanto el abordaje
quirúrgico consiste en devolverle la suplencia vascular, colocando tejido conectivo
vascularizado vital de la órbita en el área isquémica, empleando una técnica quirúrgi-
ca descrita en 1.989 por Teping y Reim 43. La siguiente es una descripción de la plas-
tia de tenon modificada, una técnica quirúrgica que emplea la membrana amniótica
como sustrato para la recolocación de la capa de cápsula de Tenon vascularizada, vi-
tal.
Técnica Quirúrgica
Se realiza con tijeras una peritomía para separar el tejido necrótico de la con-
juntiva sana remanente (Figuras 1 A y B). El siguiente paso es la remoción del tejido
necrótico sobre el área isquémica. El tejido es disecado con tijeras (Figura 1 C). Una
vez que es resecado (Figrua 1 D), se diseca una lámina de cápsula de Tenon, con un
pedículo vascular, de la parte posterior profunda del área no quemada. Primero se crea
un plano de clivaje, levantando la conjuntiva y el tejido fibrovascular subconjuntival
usando una pinza de 0.12, y se diseca entre la conjuntiva y el tejido subconjuntival
con tijeras (Figura 1 E). Luego de la separación de la capa epitelial de la conjuntiva y
el tejido subconjuntival, se identifica un segundo plano entre la capa de la cápsula de
141
Tenon profunda y el tejido fibrovascular subconjuntival (Figura 1 F). Este plano tam-
bién se puede disecar con tijeras (Figuras 1G y H). Luego de la separación de la cáp-
sula de Tenon y el tejido fibrovascular, un injerto pediculado vascularizado libre pue-
de ser transferido del polo posterior hacia el limbo (Fig. 1 I). Una vez que se obtiene
una lámina de Tenon vascularizada con pedículo, de tamaño adecuado, la esclera
desnuda se cubre con una capa de membrana amniótica (Fig. 1 J). Se retira la mem-
brana amniótica del medio de preservación y se despega del papel de nitrocelulosa
(Figura 1 K). El lado estromal (adherente) se coloca hacia abajo y se ancla en la es-
clera desnuda utilizando suturas interrumpidas de Vicryl® 8-0 en la conjuntiva (Fi-
gura 1 L) y de nylon 10-0 en el limbo, con tomas epiesclerales largas. Luego el col-
gajo pediculado de Tenon se coloca sobre la membrana amniótica (Figura 1 M), y se
fija a él con suturas de Vicryl® 8-0, con tomas epiesclerales (Fig 1 M y N). Se em-
plea una segunda capa de membrana amniótica para cubrir el colgajo de Tenon y se
fija con suturas de Nylon 10-0 en el limbo y con Vicryl® 8-0 en la conjuntiva (Figu-
ra 1 O). Al final de la cirugía toda el área isquémica queda protegida por una cáp-
sula de Tenon, ubicada entre dos capas de membrana amniótica (en "sandwich")
[Figura 1 P].
Figura 1 A-P (Ver siguientes páginas): Los pasos quirúrgicos claves de la plastia de Tenon
con transplante de membrana amniótica. (A y B), luego de la peritomía, (C y D) se realiza di-
sección y remoción del tejido necrótico. (E) Esto es seguido por una disección completa del
tejido fibrovascular subconjuntival. (F) se identifica un segundo plano entre la capa profunda
de la cápsula de Tenon y el tejido fibrovascular subconjuntival. (G y H) Este segundo plano
también se diseca con tijeras. (I) Se obtiene un colgajo vascularizado de Tenon, que es des-
plazado hacia el limbo, lo cual se puede lograr fácilmente. (J) se mide el defecto de esclera de-
nudada. (K) se obtiene un fragmento del tamaño adecuado de membrana amniótica y se retira
del papel de nitrocelulosa. (L) Se coloca la membrana con el lado estromal hacia abajo sobre
la esclera desnuda, y se fija con suturas de Vicryl® 8-0 en la conjuntiva y de nylon 10-0 en el
limbo, con tomas epiesclerales. (M) El colgajo de Tenon vascular se desplaza hacia el limbo,
sobre la membrana amniótica y se fija con suturas de Vicryl® 8-0 en el lado conjuntival. (N)
Apariencia del ojo luego de la colocación y fijación del colgajo vascular de Tenon. (O) Se co -
loca una segunda capa de membrana amniótica, con el lado estromal hacia abajo, de manera
que el colgajo de Tenon queda entre las dos membranas (en "sandwich"). (P) Apariencia final
del ojo.
142
Figura 1 A-H
143
Figura 1 I-P
144
La apariencia preoperatoria de este paciente, con una quemadura química,

mostraba inflamación de la superficie ocular e isquemia severa, que había comprome-
tido la conjuntiva bulbar y el área limbar, con un defecto epitelial corneal total (Fi-
guras 2 A y B). El último examen de control se realizó 20 meses después de la ciru-
gía inicial. En un segundo tiempo se realizó un aloinjerto querato-limbar, y se obtu-
vo una superficie corneal sin inflamación con mínimas cicatrices periféricas y con la
conjuntiva y el epitelio limbar corneal intactos (Figuras 2 C y D).
Figura 2: Un caso representativo de una quemadura química con isquemia severa, tratado con
plastia de Tenon, transplante de membrana amniótica y aloinjerto querato-limbar. (A y B), apa-
riencia preoperatoria mostrando inflamación en la superficie ocular con severa isquemia que
afectaba casi 180 grados de la conjuntiva nasal bulbar y el área límbica, con un defecto epite-
lial corneal total. (C y D) El último examen de seguimiento en el mismo paciente luego de una
plastia de Tenon con membrana amniótica (técnica de "sandwich") (Descrita en la Figura 1)
y aloinjerto querato-limbar realizada en un segundo tiempo, mostraba una superficie ocular li-
bre de inflamación, con mínimas cicatrices corneales periféricas y con la conjuntiva y el epi -
telio corneal limbar intactos.
145
NUEVAS ESTRATEGIAS DE MANEJO DE UNA

QUEMADURA QUÍMICA AGUDA
Transplante de Membrana Amniótica Sin Suturas

El empleo de suturas induce reacción inflamatoria celular, aún con los mate-
riales menos reactivos, como el Nylon. Actualmente existe una tendencia en la oftal-
mología a utilizar adhesivos biológicos, tales como el pegamento de fibrina 44 o el
condroitín sulfato modificado 45, eliminando la necesidad de suturas y reduciendo la
inflamación y el dolor. Además puede ser realizado en el consultorio, disminuyendo
costos.
En Abril de 2.005 la compañía Bio-Tissue® lanzó el producto ProKera®,
constituido por un conformador oftálmico, que incorpora membrana amniótica (Am-
niograft). El ProKera® está construido de manera que el lado estromal esté en con-
tacto con la superficie ocular. Se preserva en estado congelado de manera que se man-
tienen las propiedades biológicas, naturales de la membrana. Recientemente emplea-
mos la ProKera® en una paciente de 54 años quien presentó una quemadura química
por cloruro. Fue valorada por nosotros 24 horas luego del evento, y se quejaba de do-
lor, fotofobia y pérdida de la visión en su ojo izquierdo. Al examen inicial la agude-
za visual era de 20/20 en el ojo derecho y de 20/80 en el izquierdo. El ojo izquierdo
presentaba edema palpebral, inflamación conjuntival con una inyección conjuntival
de 2+, asociada con isquemia limbar de a las 3 y la 9 horas y en el limbo inferior, in-
cluyendo la conjuntiva bulbar inferior (Figura 3 A), y existía un defecto epitelial cor-
neal del 90% con edema corneal (Figura 3 B). Un día después de aplicarle ProKera®,
la paciente se sentía un 30% mejor en cuanto al dolor y la congestión. El examen mos-
tró que la membrana amniótica aún estaba presente y la inyección conjuntival había
mejorado (Figura 3 C) y el epitelio corneal estaba cicatrizando (Figura 3 D). Tres días
luego de la consulta inicial la paciente consideró que tenía aproximadamente un 50%
de mejoría de su dolor, fotofobia e inyección conjuntival. La membrana amniótica se
disolvió, la conjuntiva estaba menos inflamada (Figura 3 E), y el defecto epitelial cor-
neo-conjuntival era sólo de un 15% (Figura 3 F). El conformador de ProKera® se re-
tiró y se colocó un lente de contacto terapéutico. Cinco días luego de su consulta ini-
cial no sentía dolor, y se quejaba sólo de leve fotofobia. La agudeza visual mejoró de
20/80 a 20/50. La conjuntiva estaba levemente inflamada con 1+ de inyección, y no
existían defectos conjuntivales o corneales. En el último examen de seguimiento,
efectuado seis semanas más tarde, ella no refería sintomatología. La agudeza
visual mejoró hasta 20/20, y no habían signos inflamatorios ni defectos epiteliales
(Figuras 3G y 3 H).
146
Figura 3: Un caso de quemadura química aguda del ojo izquierdo, manejado con ProKera®.
(A) En la consulta inicial, la inflamación conjuntival asociada con isquemia límbica localiza -
da a las 3 y 9 horas y en el limbo inferior, comprometiendo la conjuntiva bulbar inferior. (B)
Existía un defecto epitelial corneal de un 90%, asociada con edema corneal. (C) Al día siguien-
te, la membrana amniótica todavía estaba presente y la inyección conjuntival había mejorado.
(D) Aún con la membrana amniótica in situ se puede observar mejoría del defecto epitelial, co -
mo ha sido reportado por Kobayashi 46, y esto fue adicionalmente demostrado por la cicatriza -
ción del borde epitelial (que se desplaza hacia abajo , indicado por las flechas negras). (E) Tres
días después de la consulta inicial, se disolvió la membrana amniótica, la conjuntiva estaba
menos inflamada, (F) y el defecto corneal epitelial residual era sólo de un 15%. (G) Seis se -
manas luego de la consulta inicial, la superficie ocular no presentaba inflamación, y (H) ya no
existía defecto epitelial.
147
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__________________________
Antonio Elizondo, MD
Edgar M. Espana, MD
V. K. Raju, MD, FRCS
Scheffer C. G. Tseng, MD, PhD
Ocular Surface Center and

Ocular Surface Research &
Education Foundation,
Miami, Florida
150
TraumaSeverodelosPárpados
yelCanto
12
Por
Louise A. Mawn, MD
Lo fundamental en la evaluación de cualquier trauma de los párpados o del can-

to medio es un conocimiento completo de la anatomía. Debe conocerse cada aspecto de
la anatomía tanto en su estado original como luego del trauma, con el fin de reestablecer
tanto la función como la estética. Los párpados y el sistema de drenaje lagrimal sirven
para proteger el ojo. La piel del párpado es una de las más delgadas del cuerpo y posee
una estructura compleja que le permite moverse de manera dinámica sobre el globo. Los
párpados se cierran sobre el globo, protegiéndolos de la luz y esparciendo la película la-
grimal. Su suplencia vascular contiene el área de mayor grado de anastomosis entre los
sistemas de las arterias carótidas interna y externa.
EvaluaciónOcular
Como con cualquier trauma del área periocular, se debe realizar una anamnesis
cuidadosa en cuanto al mecanismo del trauma y un examen oftalmológico completo, in -
cluyendo la agudeza visual, la función pupilar, la motilidad, la evaluación de los segmen-
tos anterior y posterior, y la medición de la presión intraocular. Esto puede dificultarse
por la presencia de edema de tejidos blandos, alteraciones del nivel de conciencia o esta -
do de intubación, y deben tomarse precauciones con los traumas oculares abiertos, inclu-
yendo una inspección cuidadosa, y el uso de anestésico tópico, separador de Desmarres
y sedación, si es necesario. Cualquier herida ocular tiene prioridad sobre las lesiones de
los anexos, y cualquier lesión que amenace la vida o las funciones neurológicas tiene
prioridad sobre las oculares. Deben recordarse las relaciones de los párpados y las órbi-
tas con los senos paranasales, las fosas craneales anterior y media, y particularmente con
151
la arteria carótida. Un trauma penetrante periocular se puede extender a través de la ór-

bita y afectar estas áreas. Los cuerpos extraños impactados en los párpados no deben re-
tirarse hasta que se determine su extensión posterior, ya que pueden estar comprometien-
do la carótida o el cerebro. Esto puede requerir el uso de la tomografía computarizada, de
la resonancia nuclear magnética (si se sospecha un cuerpo extraño no metálico) y aún de
la angiografía para evaluar el estado vascular intracraneano. Una vez que se haya exclui-
do la presencia de lesiones que amenacen la vida o la visión, se procede a reparar las le-
siones de los párpados.
ReparosAnatómicos
Los párpados están constituidos por dos lamelas, la anterior y la posterior. La an-
terior está compuesta por la piel y el músculo orbicular; la posterior por la conjuntiva y
el tarso. La piel tiene muy poca queratina, no posee tejido graso subcutaneo y yace direc-
tamente sobre el orbicular. El orbicular cierra los párpados sobre el globo, y tiene tres
porciones: la orbitaria, la pre-septal y la pre-tarsal. La porción orbitaria se extiende so-
bre los rebordes orbitarios superior e inferior. El músculo posee un patrón circular conti-
nuo alrededor de la órbita. En la región sobre la placa tarsal, la piel está firmemente ad-
herida al músculo. En la porción distal del párpado superior, por debajo del orbicular, se
encuentra la aponeurosis del elevador del párpado. La aponeurosis se inserta en los dos
tercios inferiores de la placa tarsal. El músculo elevador discurre desde el ápice de la ór-
bita, inmediatamente por encima del recto superior. En el reborde orbitario superior, el
elevador pasa por debajo del ligamento de Whitnall y se convierte en la aponeurosis. La
grasa pre-aponeurótica se ubica sobre el aspecto superior de la aponeurosis y está limita-
da por el septum orbitario. El septum se origina del periostio, engrosado a lo largo del
reborde orbitario (arcus marginalis). El septum termina sobre los tercios medio e inferior
de la aponeurosis y separa las estructuras anteriores de la grasa pre-aponeurótica, el ele -
vador y la órbita. Cuando en una herida palpebral es visible la grasa, el septum está com-
prometido y existe posibilidad de lesión del elevador subyacente. Una evaluación cuida-
dosa de la función del elevador puede ayudar a determinar si es necesaria la reparación
primaria de la aponeurosis o del cuerpo muscular del elevador. Por debajo del elevador
está el músculo de Müller, el músculo de inervación simpática que permite una elevación
adicional del párpado superior de 1 a 2 mm; el músculo de Müller se origina de la super -
ficie inferior del músculo elevador y se inserta en el borde superior de la placa tarsal. La
arcada arterial periférica del párpado superior corre entre el músculo de Müller y la apo -
neurosis del elevador y sirve como reparo anatómico cuando se está determinando si el
elevador ha sido desinsertado de la placa tarsal. El párpado inferior tiene unos múscu -
los análogos, los retractores del párpado inferior, que se originan en la fascia cap -
152
Capítulo 12: Trauma Severo de los Párpados y el Canto
sulopalpebral alrededor del músculo recto inferior y del oblicuo inferior, y un músculo
con inervación simpática que también causa una pequeña cantidad de retracción del pár-
pado inferior.
La mayor parte del párpado constituye el segmento palpebral. Su borde es de
forma más bien cuadrada debido a la presencia de la placa tarsal, el tejido conectivo fir-
me que da soporte estructural a los párpados y contiene las glándulas sebáceas holocri-
nas (glándulas de Meibomio) que contribuyen con la capa oleosa de la película lagrimal.
En su extensión vertical, la placa tarsal tiene aproximadamente 8 mm en el párpado
superior y 4 mm en el párpado inferior; tienen aproximadamente 25 mm de longitud y
1.5 mm de espesor 1. La presencia de las pestañas también demarca el segmento palpe-
bral. Existen aproximadamente 100 pestañas en el párpado superior y 50 en el inferior,
ubicadas en 2 a 3 hileras en la región anterior del borde palpebral. Inmediatamente por
detrás de la línea de las pestañas está la línea gris, formada por el músculo de Riolano,
una pequeña banda de fibras del orbicular. La línea gris señala la separación anatómica
de las lamelas anterior y posterior. En el área posterior a la línea gris, se evidencian los
orificios de drenaje de las glándulas de Meibomio. Inmediatamente por detrás de ellos se
encuentra la unión muco-cutánea. Estos reparos facilitan la alineación del borde palpe-
bral seccionado por un trauma. Como la placa tarsal tiene una forma ahusada en sus ex-
tremos mediales, los orificios de los puntos lagrimales, que señalan el comienzo de la
porción lagrimal del párpado, se aprecian como pequeñas elevaciones de color algo más
claro que la piel adyacente. El borde en la porción lagrimal del párpado es redondeado y
más delgado que en el segmento palpebral debido a la ausencia de la placa tarsal, y más
vulnerable a los traumas, tanto contundentes como cortantes.
Inmediatamente por debajo de la piel se encuentra el sistema de drenaje lagri-
mal, los canalículos, que discurren a lo largo de la porción lagrimal del párpado y pene -
tran por detrás de la rama anterior del tendón cantal medio para formar el canalículo co-
mún en el saco lagrimal. La porción lagrimal del párpado tiene en promedio aproxima-
damente 6.5 mm en el párpado inferior y 6.0 mm en el párpado superior 2. El saco lagri-
mal está firmemente unido a las ramas anterior y posterior del tendón cantal medial. El
tendón da soporte al párpado medial y al sistema lagrimal, mantiene en cercana proximi-
dad del párpado al globo y crea el ángulo agudo entre los párpados superior e inferior en
el área del canto medio. Las porciones pretarsal y preseptal del orbicular contribuyen a
formar las ramas anterior y posterior del tendón cantal. La rama posterior constituye la
clave de la relación estructural del párpado con la cresta lagrimal posterior y el periostio
orbitario. Es esta relación la que causa que el párpado siga el contorno del globo en el
canto medio 1. El punto inferior se localiza aproximadamente 0.5 mm más distal del can-
to medio que el punto superior. Los segmentos lagrimales de los párpados se unen en el
canto medio y la carúncula, ubicada inmediatamente por debajo de la unión de los dos
párpados y medial al pliegue semilunar. El conocimiento de las relaciones anatómicas de
153
las estructuras laterales del párpado y de la órbita también son críticas en la corrección de
las heridas en esa zona y en el tendón cantal lateral. Si la unión de los párpados al perios-
tio de la órbita no se restablece, el párpado tomará una forma redondeada y la función de
la bomba lagrimal se puede alterar. El tendón cantal lateral tiene una rama posterior do-
minante que se inserta en el tubérculo de Whitnall, una pequeña proyección ósea en la
cara interna del reborde orbitario lateral. Si el tendón se compromete en un trauma, esta
relación debe restablecerse. Ocasionalmente habrá pérdida de tejido la cual posterior-
mente requiera que el ángulo cantal lateral sea reconstruido con una banda de periostio o
fijación de la placa al canto lateral.
Vascularización
La lamela anterior recibe su aporte sanguíneo de las ramas distales de la arteria
oftálmica por vía de las arterias nasal dorsal y lagrimal. Existe un rico plejo arterial, par-
ticularmente en el área del canto medio. Las arterias del sistema de la carótida interna se
interconectan con ramas de la carótida externa, la arteria facial, a través de la arteria an-
gular, con las ramas de la arteria nasal dorsal; la arteria orbitaria inferior, rama de la ar-
teria maxilar interna, con ramas de las arterias palpebrales; la arteria temporal superfi-
cial con las cigomática temporal y la cigomática facial. Debido a la abundante vascula-
rización, las heridas del área periocular se deben reconstruir, sin importar el tiempo de
evolución, ya que el tejido con frecuencia se recuperará y la función del párpado es crí-
tica para la función visual. El tejido palpebral desplazado, avulsionado o separado debe
limpiarse, y recolocarse en su posición anatómica.
Inervación
La inervación de los párpados y el área del canto medio está dada por la prime -
ra y la segunda división del quinto par craneal. La división oftálmica inerva la conjunti-
va de la lamela posterior y la piel del párpado superior y la zona superior del canto me -
dio; la segunda división, a través del nervio infraorbitario, inerva parcialmente el párpa -
do inferior, y a través del cigomatico-temporal inerva parcialmente el área del canto late-
ral.
154
ElCantoMedio
Es una de las áreas más complejas de los párpados, ya que contiene el sistema
de drenaje lagrimal, compuesto por los puntos, los canalículos, el saco lagrimal y el con-
ducto lagrimo-nasal. Tanto los traumas cortantes como los contundentes pueden lesionar
el sistema lagrimal por una laceración o disrupción de la porción ósea del conducto la-
grimal en el hueso maxilar. El saco lagrimal reposa entre las crestas lagrimales anterior y
posterior. La anterior es una porción de la proyección frontal del hueso maxilar y la cres-
ta posterior forma parte del hueso lagrimal. La apertura del conducto lagrimo-nasal se en-
cuentra en la zona inferior de la fosa lagrimal. El conducto discurre a lo largo del hueso
maxilar, para desembocar por debajo del cornete inferior en la cara lateral del antro na-
sal en la válvula de Hasner. Existe una depresión natural por debajo de la rama anterior
del tendón del canto medio, cuando la piel sigue al globo hacia el canto medio y luego
sobre la proyección nasal. Existen variaciones étnicas de los contornos y los pliegues en
esta área. En casos de trauma en presencia de epicanto, el párpado del ojo no lesionado
funciona como el mejor modelo para la reconstrucción. Se debe realizar limpieza quirúr-
gica de ambos párpados de manera que se pueda efectuar una comparación permanente
durante el procedimiento.
SistemaLagrimal
Las lesiones del sistema de drenaje lagrimal y particularmente las de los canalí-
culos, deben reconocerse y tratarse. Cualquier laceración en el tercio medio de los párpa-
dos debe inspeccionarse con cuidado para determinar si existe compromiso del sistema
de drenaje lagrimal. Aún traumas relativamente pequeños pueden afectar el sistema la-
grimal y no es raro que el tejido retome su posición original ocultando la lesión. Las le-
siones al sistema lagrimal superior o al inferior deben repararse, ya que ambos son im -
portantes para un drenaje normal3,4. Si el párpado está notoriamente desplazado, el com -
promiso del sistema lagrimal se puede establecer sólo con la inspección visual. Sin em-
bargo, no todas las laceraciones de espesor total son visibles a simple vista. En adultos se
puede realizar el examen en el consultorio con una lupa o una lámpara de hendidura. Pri-
mero se inspecciona el tejido para evaluar si la laceración ha separado el párpado del ca-
nalículo, y si se evidencian las porciones distal o proximal del canalículo. No todas las
laceraciones son evidentes a la inspección y se pueden requerir otras maniobras. Luego
de aplicar anestesia tópica se realiza un sondeo de los canalículos con una sonda de
Bowman calibre 0, luego de dilatar el punto. La sonda saldrá por el sitio de la laceración.
También se puede practicar irrigación con una cánula lagrimal calibre 23, colocada en
una jeringa de 3 cc, con solución salina balanceada teñida con fluoresceína. Cuando un
canalículo esté comprometido, la solución fluirá a través de la laceración. En los
155
niños puede requerirse sedación o anestesia para una evaluación adecuada. La recons-
trucción se debe realizar con lupas o con microscopio. Estas lesiones deben manejarse
como urgencias, preferiblemente dentro de las primeras 72 horas y al menos dentro de
los primeros 10 días. Las mordeduras de animales o las lesiones que involucren material
vegetal poseen mayor riesgo de infección y deben tratarse rápidamente, realizarse limpie-
za quirúrgica y profilaxis antibiótica. Entre mayor sea el intervalo de tiempo desde el mo -
mento de la lesión, menores son las posibilidades de que el canalículo se pueda recono-
cer y reconstruir exitosamente. Si no se reconoce o reconstruye la laceración en el perio -
do agudo, es improbable que se pueda restablecer el sistema lagrimal original.
TraumaSeverodelasPárpadosydelCantoMedio
Este tipo de trauma es a menudo el resultado de accidentes automovilísticos, par-
ticularmente en casos de conductores o pasajeros que no estén usando el cinturón de se-
guridad5 (Figura 1). Estos pacientes pueden tener lesiones multisistémicas. Estas lesiones
pueden comprometer tanto tejidos blandos como la órbita ósea. Las lesiones de los teji-
dos blandos se manejan tan pronto como sea posible y frecuentemente las fracturas pue-
den esperar hasta que el paciente alcance un estado estable. Las fracturas del hueso fron-
tal pueden asociarse con lesiones del elevador del párpado o el recto superior. Los trau-
mas que no seccionen estos músculos se deben observar por seis meses, ya que a menu-
do se recuperan espontáneamente. La excepción es el niño que aún no tenga madurez vi-
sual ya que cualquier oclusión del eje visual puede inducir ambliopía. En casos de oclu-
sión completa del eje se debe realizar cirugía, y cuando está ocluido parcialmente, se de-
be indicar manejo de parcheo de tiempo parcial, cuidadoso, por un especialista en oftal-
mología pediátrica.
Figura 1: Trauma por un accidente automovilístico,

antes y después de la reconstrucción.
156
Figura 2: Mordedura de perro en

un niño, antes y después de la
reconstrucción.
LesionesCortantes
Los traumas tanto con -
tundentes como cortantes, par-
ticularmente las mordeduras de
perros en niños, pueden afectar
el sistema lagrimal y el canto
medio 6,7 (Figura 2). Raras ve-
ces pueden además afectar el
globo o la órbita. Debe instaurarse inmediatamente una cobertura antibiótica adecuada
para las bacterias probablemente involucradas. En las mordeduras humanas se puede re-
querir además profilaxis antiviral. En casos de perros se deben cubrir patógenos tales co-
mo el p. multocidia, y el dysgonic fermenter 28. La herida debe lavarse con suavidad con
una solución antibiótica (por ej: 50.000 unidades de Bacitracina en 500 cc de solución
salina normal). Debe evitarse utilizar lavado a presiones altas, ya que las bacterias pue-
den ser empujadas más profundamente en el tejido9. Si el paciente inmunizado tiene más
de 5 años del último refuerzo, se debe aplicar un refuerzo contra el tetanos; en los pacien-
tes no inmunizados se requiere el empleo de inmunoglobulina anti-tetánica. La profila-
xis contra la rabia se requiere raras veces en casos de mascotas pero debe considerarse en
casos de animales salvajes, y debe verificarse el estado de inmunización del animal 8. De-
ben analizarse la relación del animal y la víctima, y tomarse las medidas adecuadas para
evitar ataques repetidos 10.
Los traumas cortopunzantes, con obje -
tos como ganchos de ropa o cuchillos, causan
con frecuencia laceraciones de espesor total de
los segmentos palpebral y lagrimal de los pár -
pados. Tanto los traumas accidentales como los
secundarios a agresión física, pueden causar
grandes daños. Herramientas, tales como los
ganchos de uno de los extremos de los marti -
llos, pueden lesionar los párpados, el sistema
Figura 3: Trauma del canto medio relacionado con el deporte (basquetbol), con una uña.
157
lagrimal y los músculos extraoculares. Sin embargo traumas aparentemente inocuos, co-
mo los causados con las uñas, pueden causar laceraciones de la porción lagrimal del pár-
pado, que requieran cirugía. Estas lesiones
se encuentran con frecuencia en pacientes
que hayan estado practicando deportes o
actividades de contacto físico (Figura 3).
Aún un puñetazo puede causar avulsión del
segmento lagrimal del párpado. En casos
de lesiones del canto medio con cuerpos
extraños penetrantes se debe descartar con
imagenología la extensión a la fosa crane-
al anterior, a través del techo de la órbita
(Figura 4)11.
LesionesaAltaVelocidad Figura 4: Trauma del canto medio con pene-

tración del cuerpo extraño a la fosa craneal
Las lesiones a alta velocidad, tales anterior.
como las que ocurren mientras se conduce
un vehículo todo terreno, permiten a menudo la penetración profunda de los cuerpos ex-
traños. Los traumas con proyectiles con frecuencia causan lesiones orbitarias profundas.
Cualquier trauma en el que haya material vegetal involucrado, tal como madera, debe
evaluarse cuidadosamente para determinar si existe material retenido. Esto requerirá co-
múnmente una tomografía computarizada, pero puede necesitarse una resonancia nucle-
ar magnética. La madera retenida debe extraerse ya que puede causar inflamación de los
tejidos blandos, infección y alteración de la función. Este tipo de trauma a veces se acom-
paña de fractura del techo de la órbita, con penetración a la fosa craneal anterior, y se de -
be consultar con el neurocirujano para realizar el manejo adecuado.
El tejido palpebral lesionado debe ser manipulado con instrumentos delicados y
con precisión. Luego de una limpieza cuidadosa, se debe reconstruir anatómicamente. La
pérdida de tejido es un evento raro. Las laceraciones simples que sólo comprometen la
piel y el orbicular pueden suturarse con material de calibre delgado. Se pueden usar su-
turas 6-0 con aguja G-1, con puntos separados, o en casos de que la herida discurra por
las líneas de tensión cutáneas, una sutura continua. Si la laceración es compleja o estre -
llada, se deben recolocar anatómicamente, cuidadosamente, los componentes individua-
les, y se deben fijar con suturas separadas. Cuando la laceración cruza las líneas de ten -
sión cutáneas, la colocación de una sutura de colchonero vertical puede hacer que la ci -
catriz resultante sea menos notoria. Si se puede confiar en que el paciente asistirá al con-
trol, en estos casos se pueden usar suturas de prolene 6-0. Cuando la laceración
158
compromete la ceja, todas las capas deben afrontarse, incluyendo el arcus marginalis. Los
vellos de la ceja se usan como guía para recolocar adecuadamente el tejido. En la cabe-
za de la ceja, los vellos son verticales, en el cuerpo de la ceja corren en una dirección ho -
rizontal, y en la cola de la ceja se dirigen algo hacia abajo. El tejido profundo se puede
fijar con sutura crómica 5-0. Si el periostio está lacerado, se puede requerir su sutura con
vicryl 4-0 en una aguja P-2. Si no se reconstruye el componente profundo de la lacera-
ción, puede ocurrir retracción tardía del párpado. El septum orbitario en sí mismo no re-
quiere se reconstruido, ya que se reformará por sí solo. Las suturas cutáneas no deben in-
cluir el tejido septal subyacente, ya que esto puede originar cicatrices.
Las laceraciones de espesor total de los párpados deben reconstruirse de manera
que el borde palpebral se restablezca anatómicamente, para lo cual se pueden usar los ori-
ficios de las glándulas de Meibomio como guías. Un punto de colchonero vertical colo-
cado a través de los orificios de las glándulas de Meibomio permitirá un afrontamiento
adecuado. Esta sutura no se debe anudar hasta que la placa tarsal haya sido fijada. Pue-
de pasarse a través de la placa tarsal una sutura de vicyrl 5-0 en una aguja espatulada
S-14, para realizar su afrontamiento. Dependiendo de la longitud vertical de la laceración,
se pueden requerir varias suturas tarsales. Luego se debe reevaluar el borde del párpado.
Se puede colocar una segunda sutura de colchonero vertical a través de la línea de las pes-
tañas. Una tercera sutura de colchonero puede colocarse a través de la línea gris. Para
estas suturas se puede emplear vicryl 7-0, el cual luego se corta a ras del nudo y se dejan
hasta su absorción, o seda 6-0 cuyos cabos se dejan largos y se fijan con las suturas de la
piel, de manera que sus extremos no queden en contacto con el globo12. Se recomienda
usar la técnica de sutura de colchonero vertical para obtener un borde de contorno suave.
Si se coloca una sutura simple, la fase contráctil tardía puede causar una muesca en el
borde del párpado.
Si la laceración expone grasa orbitaria, se debe realizar una cuidadosa inspección
de la aponeurosis del elevador. Se deben determinar las relaciones anatómicas normales,
y reconstruirse los tejidos guiados por los reparos anatómicos que aún se mantengan in -
demnes. La grasa pre-aponeurótica y la arcada periférica pueden ayudar a determinar la
posición de la aponeurosis del elevador. Se puede realizar una reconstrucción primaria de
una laceración del elevador, para restaurar la función.
Cuando existe pérdida de tejido, se debe recordar que tanto la lamela anterior co-
mo la posterior requieren aporte sanguíneo, de manera que uno de los componentes de-
be tener vascularización. Se puede obtener un colgajo cutáneo pediculado vascularizado
del párpado opuesto, con un reemplazo de la lamela posterior tales como paladar duro,
un injerto libre de tarso o cartílago auricular. Otra alternativa es obtener un injerto de con-
juntiva tarsal del párpado opuesto y colocar un injerto de piel de espesor total sobre el in-
jerto vascularizado de lamela posterior.
159
ManejodelasLesionesdelCantoLateral
Este tipo de lesiones debe reconstruirse de manera que se restablezcan las unio-
nes profundas al tubérculo orbitario lateral. Si la rama opuesta del tendón del canto late-
ral está intacta, el párpado se puede fijar al párpado opuesto intacto. Si el tendón está la-
cerado, se debe pasar una sutura a través del límite lateral de la placa tarsal y fijarse al
periostio sobre el tubérculo de Whitnall. Ocasionalmente se crea un colgajo rectangular
de periostio, exponiendo el periostio con un elevador de Freer, construyendo un peque-
ño colgajo de periostio con una hoja 15, levantándolo y plegándolo de manera que se pue-
da fijar al tejido palpebral remanente para reconstruir el ángulo cantal lateral. Cuando el
periostio también está ausente, se puede utilizar una pequeña placa-Y para anclar el teji-
do palpebral lateral. Las alternativas incluyen el perforar el reborde orbitario lateral y pa-
sar una sutura de prolene o de nylon a través de los agujeros, para fijar el párpado.
LaceracióndelosCanalículos
La reconstrucción de un canalículo lacerado se puede realizar usando diversas
técnicas, incluyendo la colocación bicanalicular de un tubo usando una "cola de cerdo"
con agujero; o por medio de tubos colocados a través del conducto lagrimonasal; o con
un tubo monocanalicular cuando un sólo canalículo está afectado. El canalículo lesiona-
do puede identificarse por un reborde blanco de tejido alrededor de la luz del canalículo.
Una ventaja de la técnica de la "cola de cerdo" es que la anatomía del ángulo
puede restablecerse en posición, asegurando la relación normal entre el saco lagrimal y
los canalículos. El paso de la "cola de cerdo" requiere, sin embargo, el entrenamiento ade-
cuado ya que la sonda debe ser pasada cuidadosamente a través del canalículo no lesio-
nado y del canalículo común, para salir a través de la sección proximal del canalículo la-
cerado, para permitir el paso de una sutura de prolene 6-0 intubando estas estructuras13.
La sonda también se pasa a través del segmento distal del canalículo lacerado y este seg -
mento también se intuba con la sutura. La sutura se introduce en la luz de un segmento
de 24 mm de tubo de Crawford, y se fija a él (por ej con un portaagujas), lo que permite
el paso retrógrado del tubo por los canalículos, para servir de soporte en el sitio de la la-
ceración. Se pueden necesitar suturas pericanaliculares de vicryl 7-0 para lograr un me-
jor afrontamiento de los extremos seccionados del canalículo. Se colocan a lo sumo tres
en las regiones inferior, anterior y superior del tejido peri-canalícular. Si el tendón cantal
medio también está seccionado, antes de anudar estas suturas se debe colocar una sutura
de vicryl 4-0 desde el orbicular pre-tarsal al periostio profundo del canto medio, para ase -
gurar la rama posterior del tendón cantal medio. Las suturas pericanaliculares se pueden
luego anudar y también la sutura de prolene 6-0 en el interior del tubo de Crawford, y se
rota el nudo de manera que quede dentro del segmento intacto del sistema lagrimal.
160
CuidadoPostoperatorio
El cuidado de las heridas es también esencial para maximizar el resultado esté-
tico final. Dependiendo del grado de contaminación se pueden indicar antibióticos, por
los primeros 10 días, tanto orales como tópicos. Un ungüento con una combinación de
antibióticos y esteroides puede ayudar a disminuir la inflamación y controlar la infección.
Si se ha reconstruido el sistema de drenaje lagrimal se deben indicar unas gotas con com-
binación de esteroides y antibióticos por cuatro semanas, disminuyéndolas lentamente
antes de suspenderlas. Luego de las primeras dos semanas productos tópicos tales como
la vitamina E, la silicona y los extractos botánicos pueden acelerar la cicatrización. Den-
tro de estos productos se encuentran Mederma, Scar Guard y Scar Less. También es im-
portante evitar la exposición al sol y la aplicación diaria de una pantalla y un bloqueador
solar con un Factor de Protección Solar de por lo menos 15, en un vehículo hidratante.
La dermabrasión o el resurfacing con láser pueden reducir aún más las cicatrices 14. La
reconstrucción tardía puede requerir injertos cutáneos, o "zeta-plastias" para manejar ci-
catrices hipertróficas del canto medio.
Referencias
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1994.
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Clinics 2002;42(3):187-201.
_________________________
LouiseA.Mawn,MD.
Profesor Asistente de Oftalmología
Vanderbilt Eye Institute
Vanderbilt University Medical Center
Nashville, Tennessee, E.U.A.
162
Indice - ESPAÑOL:Indice - ESPAÑOL 3/18/09 1:21 PM Page 163
Indice de Temas ERRNVPHGLFRVRUJ

Agujero macular idiopático 110 Tomografía axial 90
Agujero macular traumático 79,109,112 Evaluación de rayos X 23
Curso natural del 111 Evaluación del segmento anterior 18
Involucro del vítreo 110 Capsula del cristalino 20
Patogénesis en 109 Cuerpos extraños 18
Angiopatía traumática 82 Laceración ocular 18
Anillos intracapsulares 72 Prolapso uveal 19
Avulsión del nervio óptico 82 Seidel, signo de 20,5 2
Birmingham Eye Trauma Terminology 2,29 Evaluación del segmento posterior 21
Catarata traumática 65 Examén ocular inicial 15
Ciclodiálisis 63 Agudeza visual 15
Complicaciones por cuerpos Campos visuales 16
extraños intraoculares 96 Examén pupilar 16
CT scan en cuerpos extraños Historia médica 15
intraoculares 84 Motilidad ocular 17
Cuerpos extraños de la órbita 134 Tensión intraocular 17
Cuerpos extraños intraoculares 87 Fracturas aisladas 11 8
Magnéticos 93 Fracturas complejas 117,128
Cuerpos extraños superficiales 40 Manejo de 132
Diagnóstico 40 Fracturas coroideas 81
Manejo de 41 Fracturas de la pared medial 127
Patofisiología en 40 Fracturas de Lefort 131
Cuerpos extraños, tipos de 88 Fracturas del piso de la órbita 11 9
Extracción de 91 Manejo quirúrgico de 124
Desgarros gigantes 80 Fracturas del techo de la órbita 129
Desprendimiento de retina 80 Fracturas faciales 131
Diálisis del iris 50 Fracturas iatrogénicas 128
Diálisis zonular 72 Fracturas naso-etmoidale 130
Diplopía temporal 121 Fracturas orbitarias 11 7
Documentación fotográfica 31 Diagnóstico de 11 7
Edema de Berlin 78 Manejo de 123
Electroretinograma, aplicación de 25 Fracturas orbito zigomáticas 129
Endoftalmitis 41,96 Fracturas por estallamiento 83,119
Agentes en 41 Glaucoma de células fantasmas 58
Diagnóstico de 41 Hemorragia coroidea expulsiva 38
Manejo de la 42 Diagnóstico de 39
Médico 43 Etiología de 38
Quirúrgico 42 Manejo de la 39
Enfisema subcutáneo 122 Patofisiología de 39
Enoftalmos 122 Hemorragia vítrea 77
Evaluación de imágenes 89 Hemorragias de la órbita 47,134
Ecografía 90 Diagnóstico de 47
Resonancia magnética (MRI) 91 Manejo de 47
163
Indice - ESPAÑOL:Indice - ESPAÑOL 3/18/09 1:21 PM Page 164
Patofisiología en 47 Reparación del iris 60

Heridas abiertas 43,83 Resonancia magnética 25
Diagnóstico 44 Rupturas del cuerpo ciliar 62
Manejo de 43 Subluxación del cristalino 67
Patofisiología 43 Evaluación de 67
Heridas corneales autoselladas 52 Manejo médico 69
Heridas corneoesclerales 49,52 Manejo quirúrgico 70
Anestesia en 53 Segmento anterior 70
Control de infecciones 49 Segmento posterior 74
Evaluación de 49 Técnica de McCannell 60
Manejo inicial 52 Tenonplastía 141
Manejo quirúrgico 53 Técnica quirúrgica de 141
Pronóstico 50 Tensión intraocular elevada 45
Seidel, signo de 20,52 Diagnóstico de 45
Heridas penetrantes únicas 24 Manejo de 45
Heridas punzantes 157 Tomografía computarizada, aplicaciones de 23
Hifema 46,57 Trauma de párpados 151,156
Gonioscopía en 58 Heridas penetrantes 158
Grados de 58 Inervación 154
Hipoestesia infraorbital 122 Laceración de canaliculus 160
Historia clínica 14 Límites anatómicos 152
Iridociclítis traumática 62 Sistema lagrimal 155
Iris incarcerado 59 Trauma cortante 157
Laceraciones corneales 55,84 Trauma del canto lateral 160
Manejo de 55 Trauma del canto medio 155
Lensectomía 74 Vascularización 154
Técnica de 74 Trauma del cristalino 65
Malla trabecular, daño de 64 Trauma del iris 59
Mecanismos de trauma 88 Trauma ocular indirecto 82
Metalosis 100 Trauma zonular 64
Neuropatía óptica traumática 46,133 Traumas oculares en ancianos 26
Diagnóstico 46 Traumas oculares, calificación de 10,30
Manejo de 46 Traumas oculares, terminología de 2,29
NPL, ojos con 27,47 Traumas penetrantes 83
Patofisiología en 47 Traumas penetrantes ocultos 27
OCT en agujeros maculares 80,112 Traumas penetrantes, localización de 27
Prolapso del iris 60 Traumatismos contusos 50,77
Prolapso retinal 39 Traumatismos de alta velocidad 158
Quemaduras químicas 36,137 Traumatismos del segmento anterior 57
Cicatrización epithelial 139 Traumatismos indirectos 46
Manejo quirúrgico 141 Traumatismos no-penetrantes 46
Terapia médica 139 Ultrasonido B, aplicación en traumas 22
Transplante de membrana amniótica 139 Vítreo anterior, examén del 20
Quístes maculares 79 Vitreoretinopatía proliferativa 99
Recesión angular 62
Registro mundial de traumas 32
164

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Robert Morris, MD V. K. Raju, MD, FRCS

Manejo Moderno del Trauma Ocular

Manejo Moderno del Trauma Ocular

Avulsión del Nervio Óptico 82

Manejo Moderno del Trauma Ocular

Fracturas de la Pared Etmoidal 127

Manejo Moderno del Trauma Ocular

Capítulo 1: Clasificación del Trauma Ocular

Figura 1: Fujograma del

Figura 2: Un trauma contundente origina

Manejo Moderno del Trauma Ocular

es impactado se genera un acortamiento antero-posterior y una elongación ecuatorial. Es-

Capítulo 1: Clasificación del Trauma Ocular

Manejo Moderno del Trauma Ocular

Sistema de Clasificación del Trauma Ocular Abierto

Tipo (Mecanismo de la Lesión)

Sistema de Clasificación del Trauma Ocular Cerrado

Tipo (Mecanismo de Lesión)

Grado (Agudeza visual al

Capítulo 1: Clasificación del Trauma Ocular

Clasificación del Trauma Ocular Abierto

Dadas las diferencias de un trauma ocular abierto y uno cerrado, se desarrolla-

Manejo Moderno del Trauma Ocular

Las de Zona III se extienden más posterior-

Capítulo 1: Clasificación del Trauma Ocular

Clasificación del Trauma Ocular Cerrado

Manejo Moderno del Trauma Ocular

Capítulo 1: Clasificación del Trauma Ocular

Manejo Moderno del Trauma Ocular

Edgar L. Ready IV, MD

Deben evaluarse, inmediatamente luego de llegar el paciente, los signos vi -

Manejo Moderno del Trauma Ocular

Capítulo 2: Evaluación General del Ojo Traumatizado

Figure 1: Endoftalmitis post-traumática (fotografía en

generalmente tienen un mejor pronóstico que

Manejo Moderno del Trauma Ocular

HOTV o la "E direccional". En los niños se evalúa la fijación y el seguimiento. Si

Campimetría por Confrontación

Debe realizarse campimetría por confrontación a cada ojo. El mostrar de

Es importante documentar la presencia o ausencia de una función pupilar

Capítulo 2: Evaluación General del Ojo Traumatizado

Debe establecerse el diámetro pupilar para cada ojo. En la pupila traumá-

Manejo Moderno del Trauma Ocular

D. Evaluación del Segmento Anterior

Figura 2: Cuerpo extraño penetrante

Figura 4: Herida del borde del párpado

Capítulo 2: Evaluación General del Ojo Traumatizado

pueden ocurrir distantes a la herida conjuntival o

Figura 7: Herida corneal (fotografía Figura 8: Herida corneal de espesor total

Figura 1: Trauma químico, que-

Figura 3: Quemadura ocular y fa-