Antecedentes Médicos

INSTITUTO ESPECIALIZADO DE NIVEL SUPERIOR
ACADEMIA NACIONAL DE SEGURIDAD PÚBLICA

ANTECEDENTES MÉDICOS (Nivel Básico)
Fecha: Día _______ Mes _______ Año ____________ No Convocatoria
INSTRUCCIONES
Este formato debe ser llenado en su totalidad por el aspirante sin omitir datos, con el fin de tener información
completa, precisa y confiable de su situación actual, por lo cual se hace necesario que las respuestas sean
sinceras, claras y detalladas. Cuando lo solicitado no corresponde o no aplique a usted, deberá escribir N/A (No
aplica)
IDENTIFICACIÓN
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
No DE DUI FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO

Día Mes Año
TRATAMIENTOS REALIZADOS (Explique)
HISTORIA FAMILIAR
EDAD EN EN LA FAMILIA SE
ESTADO DE SI HA MUERTO
PARENTESCO EDAD QUE HAN PRESENTADO SI NO PARENTESCO
SALUD LA CAUSA
MURIO CASOS DE
Padre Tuberculosis
Madre Diabetes
Esposa (o) Cáncer
Enfermedades del
Hermanos riñón
Enfermedades del
corazón
Enfermedades del
estómago
Reumatismo
Alergias
Epilepsia
Hijos Suicidio
Enfermedades
mentales (locos)
Asma
HISTORIA MEDICA PERSONAL

USTED HA SUFRIDO O SUFRE DE: (Marque Si o No según corresponda)
Erisipela SI NO Tuberculosis SI NO Inestabilidad de alguna articulación SI NO
Perturbaciones de los ojos SI NO Neumonía SI NO Hipoglicemia (Baja azúcar en sangre) SI NO
Ha sido operado de los ojos SI NO Cólicos SI NO Infecciones urinarias SI NO
Usa gafas o lentes de contacto SI NO Gastritis aguda o crónica SI NO Micciones frecuentes o dolorosas SI NO
Rinitis alérgica SI NO Ulcera Gástrica SI NO Sangre en la orina SI NO
Perturbaciones de la nariz SI NO Color amarillo en piel o mucosas SI NO Incontinencia urinaria SI NO
Tartamudo SI NO Hernias SI NO Varicocele SI NO
Perturbaciones del oído SI NO Hemorroides SI NO Atrofia testicular o ausencia testicular SI NO
Perforación del tímpano SI NO Desviación de la columna SI NO Convulsiones SI NO
Usa aparatos para oír SI NO Pie plano SI NO Parálisis SI NO
Mareos carro, avión o mar SI NO Usa aparato ortopédico SI NO Pérdida del conocimiento SI NO
Bocio SI NO Marcha con cojera permanente SI NO Trauma craneal SI NO
Tensión arterial alta SI NO Várices de miembros inferiores SI NO Depresión o angustia SI NO
Palpitaciones en reposo SI NO Fracturas (Zafadura de hueso) SI NO Ideas o intentos suicidas SI NO
Soplo cardiaco SI NO Fracturas corregidas con clavos o placas SI NO Hemorragia excesiva heridas pequeñas SI NO
Asma SI NO Luxaciones SI NO Cáncer SI NO
Bronquitis aguda SI NO Deformidad de huesos o articulaciones SI NO Tumores SI NO
Anemia SI NO Dolor o inflamación de articulaciones SI NO Adicto a narcóticos SI NO
Alérgico al frio, polvo o productos
químicos
SI NO Diabetes SI NO Adicto a bebidas alcohólicas SI NO
Enfermedades de transmisión sexual SI NO Cirugía abdominal SI NO
¿Cuáles? ¿Por qué?
¿Utiliza lentes? SI NO ¿Cuál fue el diagnostico?
¿Desde cuándo?
MUJERES
Edad de la primera menstruación Número de cesáreas
Ciclos X Número de hijos fallecidos
(Cada cuantos días le llega la menstruación X Cuantos días le dura) Fecha ultima citología Mes Año
Fecha de la ultima menstruación Método de planificación
Número de hijos Desarreglos menstruales SI NO
Embarazos Interrumpidos Flujo vaginal crónico SI NO
Otros
ANTECEDENTES OCUPACIONALES
¿Ha trabajado con productos químicos? SI NO Cuales y tiempo_____________________
¿Ha tenido enfermedad o lesiones relacionadas SI NO Cuales ___________________________

Con el trabajo?
¿Ha sido declarado inhábil para desempeñar SI NO ¿Por qué? _________________________

Un trabajo?
¿Ha sido rechazado en instituciones militares? SI NO ¿Por qué? _________________________
¿Ha sufrido heridas por armas de fuego o SI NO ¿Qué órgano afectó? ________________
Corto punzante?
¿Ha estado hospitalizado? SI NO ¿Por qué causas? __________________

¿Ha sido expuesto a ruido, radiaciones o SI NO ¿Qué órgano afectó? ________________

Sustancias biológicas?
En caso de haber prestado servicio militar o haber sido miembro activo de la fuerza armada, conteste lo siguiente:
Tratamientos realizados _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
Unidad donde reposa la historia clínica _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES ADICIONALES DEL ASPIRANTE
Declaro que he revisado y suministrado la información anterior, que es verdadero y autorizo a los señores médicos a
revisarla y validarla. De igual forma que conozco la normatividad que rige el proceso de convocatoria y selección.
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASPIRANTE FIRMA DEL ASPIRANTE

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¿Ha trabajado con productos químicos? SI NO Cuales y tiempo_____________________

¿Ha tenido enfermedad o lesiones relacionadas SI NO Cuales ___________________________

¿Ha sido declarado inhábil para desempeñar SI NO ¿Por qué? _________________________

¿Ha sido rechazado en instituciones militares? SI NO ¿Por qué? _________________________

¿Ha estado hospitalizado? SI NO ¿Por qué causas? __________________

¿Ha sido expuesto a ruido, radiaciones o SI NO ¿Qué órgano afectó? ________________

Tratamientos realizados _________________________________________________________________________

Unidad donde reposa la historia clínica _____________________________________________________________

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