GUÍA DE VALORACION

ADULTO
(PATRONES
FUNCIONALES)

DATOS PERSONALES E INSTITUCIONALES FECHA DE VALORACION 06/Marzo/2020

EDAD SEXO FECHA DE

NOMBRE D.F.G.A
33 M INGRESO *
SERVICIO/
FECHA DE NACIMIENTO 23/Enero/1987 HOSPITAL *
CAMA *
OCUPACIÓN Técnico ESTADO CIVIL Casado RELIGION Católica
INGRESO ECONOMICO ESCOLARIDA Mesoamérica 455
Secundaria DOMICILIO
MENSUAL D
INICIO DE LA ENFERMEDAD
DIÁGNOSTICO MÉDICO
ACTUAL
TRATAMIENTO MÉDICO Dopval
ACTUAL

ANTECEDENTES PERSONALES
ENFERMEDADES ANTERIORES
ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS Diabetes mellitus

PATOLOGÍAS HEREDOFAMILIARES Diabetes

PATRÓN I. PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

PERCEPCION DE SU SALUD EN GENERAL Regular
ACTIVIDADES PARA CUIDAR SU SALUD sigue el tratamiento al pie de la letra
N CANTIDAD POR EDAD DE
CONSUMO DE TABACO ALERGIAS TIPO DE REACCION
o DÍA INICIO
CONSUMO DE N CANTIDAD POR EDAD DE
ALCOHOL o DÍA INICIO
CONSUMO DE CAFÉ Si CANTIDAD POR DIA 1 taza
INMUNIZACIONES Esquema completo
TERAPIA DE MEDICAMENTOS/
FRECUENCIA
HOSPITALIZACIONES PREVIAS/
PADECIMIENTO
CIRUGIAS PREVIAS / TIPO / LUGAR DEL
CUERPO
S AUTOMEDICACIÓ N C/12
CONOCIMIENTO DE SU ENFERMEDAD N
REVISIÓN MÉDICA 6 MESES NUNCA
í o MESES
HOGAR
FACTORES DE
LABORAL Permanece mucho tiempo sentado en una sola posición
RIESGO
COMUNIDAD
VIVIENDA PAREDES Concreto POTABLE Si No.
MATERIAL DE DISPOSICIO
PROPIA, RENTADA, TECHOS Concreto POZO CUARTOS
CONSTRUCCION N DEL AGUA
PRESTADA PISOS Concreto PURIFICADA 2
ELIMINACION DE
BAÑO DIARIO Si BASURA ANIMALES DOMS
EXCRETA
CAMBIO ROPA Si W.C. Si CAMION Si
HABITOS No
INCINERACIO
HIGIENICOS LAVADO MANOS recuerd FOSA SEPTICA
N
a
CEPILLADO
Diario LETRINA ENTIERRO FAUNA NOCIVA
DIENTES
CONVIVENCIA CON ENFERMOS TIPO DE
No No
INFECTOCONTAGIOSOS ENFERMEDAD

PATRÓN II. NUTRICIONAL METABÓLICO

I
PES 70. 22.08 TEMP.CORP APETITO
TALLA 1.79 M GLICEMIA CAPILAR 423 36.4° Si
O 5kg % . NORMAL
C
Av. Román Marín 2403 / Col. Benito Juárez Nte. / C.P. 96576 / Coatzacoalcos, Ver.

01 921 212 1218 / 921 163 4171

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 AUMENTO RECIENTE DE N DISMINUCION RECIENTE DE
¿POR QUÉ?
PESO o PESO
DISMINUCION DEL N NAUSEA
DISFAGIA x x No. VOMITOS x POLIFAGIA x POLIDIPSIA x
GUSTO o S
EDEMA ANASARC REFLUJ
x x BULIMIA x ANOREXIA x BABEO x x
(DONDE) A O
VIA VIA
DOLOR GASTROINTESTINAL Si
INTRAV.CENTRAL/DONDE INTRAV.PERIFE/DONDE
COL
HIDRATACION Hidratada Rosa ALIENTO Normal LESIONES No
MUCOSA OR
ORAL GINGIVITI HERPE CARIE N DENTADURA DENT.POSTIZ
MONILIAS Si No
S S S o COMPLETA A
N
TRANSFUSIONES DE HEMODERIVADOS TIPO CANTIDAD Y HORAS
o
CARACTERISTICAS DE LENGUA
CARACTERISTICAS DE LA UVULA
CARACTERISTICAS DE LA GARGANTA
MALFORMACIONES DEL TRACTO
SONDA DE ALIMENTACION
DIGESTIVO
ACEPTACION E INGESTA DE DIETA ¿POR TIPO DE
HOSPITALARIA QUE? DIETA
¿POR TIPO DE
ACEPTACION E INGESTA DE DIETA EN EL HOGAR
QUE? DIETA
Depende de la
HORARIO DE COMIDA disponibilidad que NUMERO DE COMIDAS 3 SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS x
tenga
ALIMENTACION ACOSTUMBRADA EN EL HOGAR No especifica
S CANTIDAD 1 TIPO DE
AYUNO x INGESTA DE LIQUIDOS Agua, jugo, refrescos, café
i DIARIO litro LIQUIDOS
P Un poco MANCHA
EST.HIDRATACION COLOR TURGENCIA
I reseca S
E UPP GRADO DE PROBLEMAS
L LESIONES (DONDE)
(DONDE) UPP CUTANEOS
UÑA LIMPIA QUEBRADIZ ONICOMICOSIS CARACT.
Si Corto, un poco seco
S S AS (DONDE) CABELLO

PATRÓN III. ELIMINACIÓN

NUMERO DE MICCIONES (24 CANTIDA COLO
3 1 litro café OLOR A medicina
HRS) D R
DISURI POLIURI NICTURI GLUCOSURI ANURI OLIGURI HEMATUR
x x POLAQUIURIA x x x x x x
A A A A A A IA
URGENC. INCONTINE. INFECCION
RETENC. URINARIA x x x x DOLOR URINARIO x
URINARIA URINARIA URINARIA
SONDAJE URINARIO x CONTNUO x INTERMITENTE x CISTOSTOMÍA x CISTOCLISIS x
GOTEO URINARIO MEDIDAS PARA FACILITAR MICCION
NUMERO DE EVACUACIONES (24 2x COL FORM
Café OLOR Medicina
HORAS) día OR A
CONSISTENC ESTREÑIMI S DIARR HEMORROIDE DOLOR AL
dura x x Si FLATULENCIA x
IA ENTO i EA S EVACUAR
DISTENS.ABD S COLOSTOMI YEYUNOSTOM PERISTALTIS INCONTINENCIA
x x x x FISURAS x
OM. í A ÍA MO FECAL
PERDIDAS
MEDIDAS PARA FACILITAR
No INSENSIBLES
EVACUACION
(24 HRS)
DIALISIS TIPO DE
X HEMODIALISIS X - AÑOS DE TRATAMIENTO -
PERITONEAL CATÉTER
DRENAJE SNG
X PENROSE X SONDA T - OLOR -
ABDOMINAL DERIVACION
DRENAJE LIQ.HEMÁTIC LIQ.SEROHEMÁTIC COLOR DEL
x LIQ. C/PUS X - - .
PULMONAR O O LIQUIDO
LUGAR Y TIPO DE CARACTERISTICAS
HERIDA - - -
HERIDA DE LA HERIDA
QUEMADUR LUGAR Y GRADO DE ASPECTO DE LA
- - -
A QUEMADURA QUEMADURA

PATRON IV. ACTIVIDAD/EJERCICIO

LLENADO CAPILAR (TIEMPO Y
T/A 110/70 FC 82 FR 21 PULSO 3 segundos
CARACT.)
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 CARACT.
Normal, sin alteración EXPANSION TORÁCICA
PULSO
RITMO CARDIACO POSTURA Un poco encorvado
SECRECIONES
En ocasiones FUERZA MUSCULAR Poca
PULMONARES
CARACT. RESPIRACION Normal, sin dificultad RETRACCION XIFOIDEA
CIANOSIS
CIANOSIS x x CIANOSIS CENTRAL O GENERAL x PALIDEZ x
PERIFERICA
PALPITACIONE N
X SUDORACION Si VERTIGOS LIPOTIMIAS DEBILIDAD DISNEA
S o
ALETEO
ACUFENOS X FOSFENOS POLIPNEA TAQUIPNEA HIPERNEA
NASAL
TOS
TOS SECA Si BRADIPNEA INQUIETUD ORTOPNEA APNEA
PRODUCTIVA
ESTERTORES SIBILANCIAS RONCUS MONITOR NIVEL DE SO2
APOYO TUBO TRAQUEOSTOMI NIVEL FIO2 OXIGENOTERAP
VENTILATORIO ENDOTRAQUEAL A (VENTILADOR) IA
INFLAMACION DE RIGIDEZ EN
CONTRACTURAS MUSCULARES NO
ARTICULACIONES ARTICULACIONES
LIMITACION DEL LIMITACION
MOVIMIENTO Si FISICA
LIM.FISICA (DONDE)
REPOSO
AMPUTACION (DONDE) REPOSO RELATIVO
ABSOLUTO
AMBULACION VARICES EN MIEMBROS
BASTON SILLA DE RUEDAS
ASISTIDA INFERIORES
RESULTADOS DE RAYOS X (DONDE Y FECHA)
RESULTADOS DE ULTRASONIDO (DONDE Y
FECHA)
ESTILO DE VIDA S ESTILO DE VIDA EJERCICI FRECUENCIA X
- x
SEDENTARIA i ACTIVA O SEMANA
TIEMPO AL DIA 12 TIEMPO AL DIA 3 TIEMPO AL DIA
PRACTICA DEPORTE x -
SENTADO horas PARADO horas CAMINANDO
1. DEPENDIENTE, 2. AYUDA DE OTROS Y APARATOS, 3. USO DE APARATOS, 4. AYUDA DE
CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO
OTROS, 5. INDEPENDIENTE
LEVANTARSE 1 BAÑARSE 1 VESTIRSE 1 ARREGLARSE 1
COCINAR 1 ALIMENTARSE 1 TRABAJAR 1 CAMINAR 1
TRABAJAR 1 SUBIR ESCALERAS 1 CUIDAR DEL HOGAR 1 TRASLADARSE 1

PATRON V. PATRON DE REPOSO Y SUEÑO

HRS. SUEÑO HABITUAL AL DUERME HABITUALMENTE DE DIA O
4 horas Noche HRS. DE SIESTA -
DIA NOCHE
CANSANCIO Si TEMBLOR EN MANOS O PIES No BOSTEZOS Si OJERAS No
PESADILLAS No INSOMNIO No IRRITABILIDAD No ALUCINACIONES No
APOYOS PARA CONCILIAR EL
FACTORES QUE ALTERAN EL SUEÑO Tos No
SUEÑO

DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO EN EL

¿POR QUE?
HOSPITAL

PATRON VI. COGNITIVO / PERCEPTUAL

NIVEL DE CONCIENCIA ORIENTADO EN ORIENTADO EN ORIENTADO EN
si si si
ESCALA GLASGOW PERSONA TIEMPO LUGAR
MAREO CONFUSIO S
X X ALERTA X SOMNOLENCIA SOPOROSO X ESTUPOR
S N i
CAPACIDAD DE
COMA X DISLEXIA X ECOLALIA X ECOPRAXIA X X
COMPRENDER
CEFALE
X MIDRIASIS x MIOSIS X AGRESIVO x CRISIS CONVULSIVAS X
A
IRRITABILIDA PREOCUPACI N N FOBIAS (A MOVIMIENTOS
No MIEDO No Si
D ON o o QUE) COORDINADOS
LUGAR DEL
DOLOR - - INTENSIDAD DEL DOLOR -
DOLOR
ANSIEDAD No LEVE MODERADA GRAVE PÁNICO PARALISIS x
HEMIPLEJIA
PARALISIS FACIAL No xx CUADRIPLEJIA x PARALISIS TOTAL X
(LADO)
AUDICION
AUDICION VISION VISION
Si DETERIORA SORDERA Si CEGUERA
NORMAL NORMAL DETERIORADA
DA Av. Román Marín 2403 / Col. Benito Juárez Nte. / C.P. 96576 / Coatzacoalcos, Ver.

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 MEMBRANA
MEMBRANA TIMPANICA CERUMEN CERUMEN CERUMEN
Si TIMPANICA Si
COMPLETA NORMAL GRIS CON PUS
INCOMPLETA
ALTERACION EN PROCESOS DEL PENSAMIENTO (MEMORIA, RAZONAMIENTO,
CONCENTRACION)
ENFERMEDAD MENTAL CAPACIDAD PARA TOMAR DECISIONES No

PATRON VII. PATRON DE AUTOIMAGEN / AUTOCONCEPTO

COMO SE DESCRIBE A SÍ NIVEL DE
Alegre Alto
MISMO AUTOESTIMA
PREOCUPACION POR LA PREOCUPACION POR LA
No No
HOSPITALIZACION ENFERMEDAD
PREOCUPACION POR SU No
PREOCUPACION POR SUS HIJOS Si
TRABAJO define
PERSONAL
FACTORES QUE AFECTAN LA
FAMILIAR / SOCIAL
AUTOESTIMA
LABORAL / ESCOLAR
ESTADO DE ANIMO
ESTADO DE ANIMO ACTUAL Alegre
HABITUAL
RELAJAD DIFICULTAD PARA CONDUCTA N NERVIOSISM
Si No No
O RELAJARSE VIOLENTA o O
PRESENCIA DE TEMOR No ¿POR QUE?

PATRON VIII. ROL / RELACIONES

VIVE SOL ALBERGUE U OTRO
FAMILIA Si PAREJA HIJOS OTROS
CON: O LUGAR
TRABAJA SISTEMA DE APOYO
Si TIPO DE TRABAJO Técnico
ACTUALMENTE SOCIAL
TIENE
RELACION CON VECINOS Buena PROBLEMAS FAMILIARES
AMIGOS
DESCRIBA SU RELACION FAMILIAR Buena
PERSONAS DEPENDIENTES DEL ENFERMOS No
CUIDADOR PRINCIPAL DEL ENFERMO
ESTADO DE SALUD DEL CUIDADOR PRINCIPAL
PERSONAS QUE LO AYUDAN CON LA ENFERMEDAD
PREOCUPACIONES DE LOS FAMILIARES POR LA
HOSPITALIZACION
USTED ES CUIDADOR DE ALGUN FAMILIAR (DE
QUIEN)
PROBLEMA DEL FAMILIAR
HORAS AL DIA QUE DEDICA PARA CUIDAR
CUIDADO
SIENTE ACOSO
CULPA No No FRUSTACION No VIOLENCIA DOMESTICA No
SEXUAL

PATRON IX. SEXUALIDAD Y REPRODUCCION

MENARQUI DIAS POR
M FUM GESTAS
A CICLO
U
PARTOS CESAREAS ABORTOS OBITOS
J
AUTOEXPLORACION FECHA DE
E PROBLEMAS
DE MAMAS PAPANICOLAO
R MENSTRUALES
(FRECUENCIA) U
PROBLEMAS
HOMBR N° AUTOEXAMEN EXPLORACION
2 No DE No No
E HIJOS TESTICULAR MAMARIA
PROSTATA
PROBLEMAS O METODO DE
CAMBIOS EN SU VIDA ETS No PLANIFICACION IVSA
SEXUAL FAMILIAR

PATRON X. ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES

SITUACION QUE HA CAMBIADO SU VIDA DESCRIBIR
No
(FAMILIAR, TRABAJO, ESCUELA, SOCIAL) SITUACION
DIFICULTAD FAMILIAR PARA AFROTAR LOS PROBLEMAS
No ¿CUALES?
DE SALUD
DIFICULTAD DEL USUARIO PARA AFRONTAR EL
No ¿CUALES?
PROBLEMA DE SALUD O CIRUGIAS
EXISTENCIA DE BUSQUEDA Y ACEPTACION DE CUIDADOS PARA LA
CONSERVACION Y/O RECUPERACION DE SALUD (POR QUE)
IMPOTENCI
ACTIVIDADES QUE LO RELAJAN Acostarse
A
Av. Román
ESTADO DE ANIMO ANTES Y DESPUES DE LAMarín 2403 / Col. Benito Juárez Nte.
CIRUGIA / C.P. 96576 / Coatzacoalcos, Ver.

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 AUTOCULPABILIZACIO
IRA No PANICO DESESPERACION
N
MUERTE DE UNA
PERSONA No PERDIDA DE OBJETO ESTRES No TENSION No
SIGNIFICATIVA
HEDONISMO ALIENACION TRISTEZA No DISFORIA
DESINHIBICION SOLEDAD No VERGUENZA No APRENSION
FATIGA Si LLANTO IRRITABLE No PARESTESIA No ESCALOFRIOS

PATRON XI. VALORES Y CREENCIAS

RESTRICCIONES RELIGIOSAS No
MITOS Y CREENCIAS EN RELACION CON EL CUIDADO DE
SALUD No
VALORES QUE HA INTEGRADO EN SU ESTILO DE VIDA
DESEA RECIBIR AYUDA RELIGIOSA No CON QUE TIPO DE RELIGION Católica
EXISTENCIA DE CRISIS ESPIRITUAL No EXISTENCIA DE CRISIS PERSONAL

EXAMEN FISICO (CEFALOCAUDAL)

INSPECCION Simétrica, ovalada, normocéfalo, cabello regular, corto, lacio y negro.
CABEZA
PALPACION
Cabello grueso, resistente, cantidad regular, sensibilidad al tacto, nódulos
ausentes
INSPECCION
Redonda, proporcional, simétrica, facies de ansiedad, piel claro y
CARA deshidratada, bellos abundantes.
PALPACION Normotermia, hiperestesia, masas ausentes, movilidad
INSPECCION
Parpados completos, pestañas regulares, aparato lacrimal permeable,
OJO hidratado, iris café oscuro, pupilas iguales.
PALPACION Tiene tono y son íntegros
OIDO
INSPECCION Grandes, hidratados, sin resequedad
PALPACION Consistencia, flexibles y simétricos
NARIZ
INSPECCION Normal, sin anormalidades, completa, sin aleteo nasal
PALPACION Permeable, sensible y sin secreciones.
BOCA Y INSPECCION Mucosa hidratada, sin laceraciones, dentadura completa, con sarro.
OROFARINGE PALPACION Lengua rosa, simétrica, hidratada y proporcional, úvula integra
CUELLO
INSPECCION Color de piel regular, simétrico y flexibilidad
PALPACION Masas y nódulos ausentes
INSPECCION
Textura lisa, color de piel claro, vello abundante, reparación normal y ritmo
normal
TORAX PALPACION Sensibilidad, normotermia, expansión torácica normal
PERCUSION Matidez ausente, resonancia difuso
AUSCULTACION Normal
CORAZON
PALPACION Pulsaciones normales
AUSCULTACION Frecuencia cardiaca normal y ritmo normal
BRAZOS INSPECCION Simétricos al resto del cuerpo
MAMAS
INSPECCION -
PALPACION -
INSPECCION Plano, simétrico. Coloración y movimientos coordinados
ABDOMEN
AUSCULTACION Ruidos presentes
PALPACION Sensibilidad al tacto, masas ausentes
PERCUSION Sonido mate ausente
GENITALES INSPECCION -
PIERNAS INSPECCION Simétricas
RECTO
INSPECCION -
PALPACION -
MUSCULO- INSPECCION Temblores ausentes
ESQUELETIC
O PALPACION Edema ausente, sin dolor al tacto
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 SISTEMA
NERVIOSOS
INSPECCION -
ESCALA DE EVA 2 ESCALA DE BRADEN 4 ESCALA DE DOWTON 1
ELABORADO POR: LIC. ENFRÍA. NANCY IRAIS VILLALOBOS ELBORT (2016)
Herdman, T.H. (2012) (Ed.). NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier.
Kozier B; Et. Al., “Valoración” en: Fundamentos de Enfermería, Conceptos, Procesos y Practica, Vol I, 5ª, ed, Editorial McGraw-Hill Interamericana México,
REFERENCIAS 1999, pp. 86 – 113.
Rodríguez S., B.A. (2002). Proceso enfermero (2ª ed.) Guadalajara, México, Ed. Cuellar.

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 RESUMEN DE VALORACIÓN
ALUMNO (A): MARÍA DEL CARMEN FRANCISCO PAVÓN SEMESTRE 4 “A”
Y GRUPO:
ASIGNATURA: ENFERMERIA COMUNITARIA FECHA: 10/03/20

TIPO DE Adulto NOMBRE D.F.G.A DOCENTE: L.E. MARTHA

USUARIO: DEL GONZALEZ
USUARIO CHONTAL
DATOS SIGNIFICATIVOS POR Paciente masculino, 33 años de edad, con una enfermedad
PATRONES FUNCIONALES crónica degenerativa, diabetes mellitus y enfermedad
(Datos generales) actual TB.
I. PATRÓN DE PERCEPCIÓN Y Tiene conocimiento de su enfermedad, acude al médico
MANTENIMIENTO DE LA cada 6 meses, lleva un control, también permanece mucho
SALUD tiempo sentado en una sola posición.

II. PATRÓN NUTRICIONAL

METABÓLICO Peso de 70. 5 kg talla 1.79 cm, glicemia capilar 423, apetito
normal, mucosa hidratada y piel reseca.

III. PATRÓN DE ELIMINACIÓN Estreñimiento y dolor al evacuar

IV. PATRÓN t/A 110/70 mgdl, FC 82, FR 21, Tos seca, no tiene dificultad
ACTIVIDAD/EJERCICIO respiratoria y es dependiente al hacer sus actividad diarias
V. PATRÓN DE REPOSO Y
SUEÑO Factor que altera su sueño es por la tos y normalmente
presenta cansancio.

VI. PATRÓN COGNITIVO/

PERCEPTUAL Somnolencia, no presenta ningún dolor, orientado en
persona, lugar y tiempo.
VII. PATRÓN DE Se describe así mismo alegre, con una autoestima alta y
AUTOIMAGEN/ AUTO presenta una preocupación por sus hijos.
CONCEPTO
VIII. PATRÓN DE No tiene ningún problema con su familia, y tiene una buena
ROL/RELACIONES convivencia familiar con sus vecinos y familiares.
IX. PATRÓN DE SEXUALIDAD Y 2 hijos
REPRODUCCIÓN
X. PATRÓN DE ADAPTACIÓN Y Presenta fatiga la mayor parte del tiempo.
TOLERANCIA AL ESTRÉS
XI. PATRÓN DE VALORES Y Practica una religión a la cual acude a la religión católica.
CREENCIAS

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 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE)
ALUMNO (A): FRANCISCO PAVÓN MARÍA DEL CARMEN SEMESTRE Y GRUPO: 4° A
ASIGNATURA: ENFERMERIA COMUNITARIA FECHA: 10/03/2020
TIPO DE USUARIO: NOMBRE DEL D.F.C.A DOCENTE: L.E. MARTHA
USUARIO: GONZALEZ CHONTAL
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Dominio 3. Eliminación e
intercambio
RESULTADO PUNTUACION DIANA
Clase 2. Función gastrointestinal
INDICADORES ESCALAS DE MEDICIÓN MANTENER A AUMENTAR
Diagnóstico de enfermería Dominio
A
Estreñimiento r/c Agentes Salud fisiológica 1. Estreñimiento 1. Gravemente 2 4
farmacológicos, cambios en los (II) 2. Ruidos comprometido 3 4
hábitos alimentarios (horas de Clase abdominales 2. Sustancialmente
comida) Eliminación (F) comprometido
m/p Disminución en el volumen de 3. Moderadamente
las heces, Ruidos abdominales comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido

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 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

CAMPO: I. Fisiológico: Básico CLASE: B. Control de eliminación

INTERVENCION DE ENFERMERÍA (NIC) Manejo del estreñimiento/ impacto fecal
ACTIVIDADES FUNDAMENTACION
1. Enseñar al paciente/familiar, en el cual se anote con qué
1. Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, frecuencia evacua, forma, volumen, color de la evacuación
consistencia, forma, volumen y color, según corresponda. 2. Identificar mediante la palpación abdominal si cuenta con
2. Vigilar la existencia de peristaltismo. peristaltismo, con qué frecuencia es y si presenta dolor
3. Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama, 3. Monitorear si es por agente farmacológico, falta de
dietas), que puedan ser causantes del estreñimiento, o que movimiento o dieta, cual es la causante del estreñimiento,
contribuya al mismo. llegar a una solución del estreñimiento
4. Evaluar la medicación, para ver si hay efectos secundarios 4. Llevar un control de los efectos secundarios, al momento de
gastrointestinales. identificar cual es el que más afecta, realizar alguna
5. Instruir al paciente/familiar acerca de las dietas ricas en modificación o sustituir por otro.
fibras, según corresponda 5. No se recomienda iniciar el tratamiento del estreñimiento “con
una dieta rica en fibra”, en la primera fase del tratamiento,
debe ir asociada a una dieta pobre o ausente de fibra,
incrementando la ingesta de líquidos, fundamentalmente agua
y zumos colados.

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 RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
ALUMNO (A): MARIA DEL CARMEN FRANCISCO PAVÓN SEMESTRE Y GRUPO: 4 “A”
ASIGNATURA: ENFERMERIA COMUNITARIA FECHA:
TIPO DE Adulto NOMBRE DEL D.F.G.A DOCENTE: L.E. MARTHA
USUARIO: USUARIO: GONZALEZ
CHONTAL
DATOS SIGNIFICATIVOS
Paciente masculino, 33 años de edad, con una enfermedad crónica degenerativa, diabetes mellitus y enfermedad actual
TB. Tiene conocimiento de su enfermedad, acude al médico cada 6 meses, lleva un control, también permanece mucho
tiempo sentado en una sola posición. Peso de 70. 5 kg talla 1.79 cm, glicemia capilar 423, apetito normal, mucosa
hidratada y piel reseca. Estreñimiento y dolor al evacuar. t/A 110/70 mgdl, FC 82, FR 21, Tos seca, no tiene dificultad
respiratoria y es dependiente al hacer sus actividades diarias.
AGRUPACIÓN DE PATRÓN DOMINIO Y CLASE ETIQUETA FACTORES CARACTERÍSTICAS
DATOS AFECTADO AFECTADO DIAGNÓSTICA RELACIONADOS O DE DEFINITORIAS
SIGNIFICATIVOS PÁG. NANDA RIESGO
Agentes Disminución en el
Estreñimiento Patrón lll. Estreñimiento farmacológicos, volumen de las
Dolor al evacuar Eliminación Dominio. 3. cambios en los heces
Eliminación e hábitos alimentarios Ruidos abdominales
intercambio (horas de comida)
Clase. Función
gastrointestinal

TIPO DE DIAGNÓSTICO Estreñimiento r/c Agentes farmacológicos, cambios en los

DIAGNÓSTICO Real ENFERMERO: hábitos alimentarios (horas de comida)
ENFERMERO m/p Disminución en el volumen de las heces, Ruidos
abdominales

Av. Román Marín 2403 / Col. Benito Juárez Nte. / C.P. 96576 / Coatzacoalcos, Ver.

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