HISTORIA CLINICA

1.- Anamnesis
1.1.- Filiación
Nombre : Verónica Elisa Flores Alcahuaman
Edad : 36 años
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Religión : Católica
Idioma : Castellano
Estado civil : Soltera
Fecha y lugar de nacimiento: 04/02/1983 Cocachacra Islay - Arequipa
Procedencia : Cocachacra Islay - Arequipa
Grado de instrucción : Secundaria completa
Ocupación : Ama de casa
Domicilio actual : Av. Mariscal Castilla La Curva Nº 568
Fecha de ingreso : 20/07/19
Fecha de elaboración : 20/07/19
Cama : 209-B
Informante : La paciente y su familiar
Elaborado por : Yamil Pavel Luna Maldonado.

1.2.- Enfermedad actual

 Tiempo de enfermedad: 14 días

 Inicio: Insidioso Curso: Progresivo
 Síntomas principales: Náuseas, vómitos, cefalea, edemas en miembros
inferiores, hiporrexia, astenia
 Historia de la enfermedad:
Paciente refiere que inicia su enfermedad dos semanas antes de su
ingreso, con “hinchazón” de miembros inferiores y sensación nauseosa,
que ella lo atribuye a tu terapia de hace dos días, pues recibe pulsos con
corticoides debido a su enfermedad (LES), tras una semana nota sus
miembros inferiores más hinchados, ha estado comiendo poco debido a
que siente náuseas, sobre todo durante la mañana, ese mismo día las
náuseas se acompañan de vómitos por la tarde, de contenido
alimentario, aproximadamente 150cc por vómito, en 2 a 3 oportunidades,
por lo que toma 1 tableta de Gravol de 50 mg y los vómitos ceden. Al
amanecer del día siguiente siente cefalea holocraneana en una intesidad
(7/10), que se incrementa con el pasar de las horas, vuelve a vomitar en
2 oportunidades, vómitos de contenido alimentario, rechaza los
alimentos, siente “debilidad” y malestar general, toma líquidos, otra
pastilla de Gravol y remedios caseros, pero la cefalea y los vómitos no
ceden, perciste así durante 3 días y finalmente acude a su posta a la
mañana siguiente, en donde le toman análisis de sangre y hacen la
referencia a este hospital debido a su analítica alterada, más la cefalea
de origen desconocido. Al promediar las 6 pm la paciente llega a
emergencia y tras estudios se decide su hospitalización. Al momento la
paciente nota mejoría de sus síntomas.

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  Funciones biológicas:
Apetito: Aumentado
Sed: Aumentada.
Sueño: Disminuido Duerme 3 a 4 horas por día
Micciones: Dos a tres veces por día aproximadamente 0.5 litros por día
de características normales.
Deposiciones: Una vez al día de características normales.
Constitución: La paciente ha perdido peso, al menos 10 kilos en dos
semanas.
1.3.- Antecedentes Personales
a) Fisiológicos
Nacido de parto eutócico de atención hospitalaria
Lactancia materna hasta los 2 años
Inmunizaciones aparentemente completas
Desarrollo psicomotor aparentemente normal
Grupo sanguíneo O (+)
Alimentación:
Desayuno: Una taza de avena con 2 o 3 panes
Almuerzo: Sopas con fideos y papas, de segundo abundante
arroz y papas con giso y carnes, pocas ensaladas
Cena: Salchipapas o a veces té con 2 panes.
Entre comidas: Pasteles o papa rellena
Historia alimentaria: Ls paciente no ha cambiado su alimentación
desde que era pequeño, refiere que siempre estuvo pasada de
peso, pero que dejo de comer tras las náuseas y come menos
durante los pulsos con corticoides.
Hábitos nocivos: Alcohol (-) Tabaco (-) Drogas (-)
b) Patológicos
Enfermedades congénitas: Niega
Enfermedades eruptivas: Varicela a los 2 años,
Enfermedades autoinmunes: Lupus Eritematoso Sistémico hace 2
meses.
Enfermedades crónicas: DM (-) HTA (+) Asma (-) TBC (-)
Enfermedades infecciosas: EDAS dos a tres veces por año.
Otras enfermedades: Gastritis.
Alergias: Ninguna
Hospitalizaciones: Dos oportunidades en el 2016 por cólicos vesiculares,
una por biopsia renal en Junio de este año.
Cirugías: Colecistectomía en el 2018 en el HRHDE, Biopsia renal hace 1
mes.
Transfusiones sanguíneas: Niega.

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 Medicación habitual:
Prednisona 40 mg c/24horas
Hidroxicloroquina 200 mg c/ 24horas
Enalapril 10mg c/ 24 horas
Furosemida 80 mg c/ 24hrs
Alopurinol 100 mg c/ 24hrs
Espironolactona 25 mg c/ 24 hrs
Cotrimoxazol 800/160 mg c/ 24 horas

c) Gineco obstétricos

Menarquia: 14 años FUM: 24/06/19 Régimen catamenial: 4 días

Dismenorrea: Niega IRS: 17 años
Métodos anticonceptivos: Niega PAP: Niega
Fórmula obstétrica: G2Pv2 Pc0A0Hv2 Hm0

Infecciones ginecológicas: Niega

Ecografía de Mamas: Niega
Ecografía transvaginal: Niega
Ecografía de las primeras semanas: Niega
Mamografía: No tiene
Papanicolaou: En el 2017 con resultado negativo.

1.4.- Antecedentes Familiares

Padre: 62 años, con gastritis crónica, que ha sufrido un accidente y
actualmente está con la pierna derecha enyesada.
Madre: 60 años, con fibrosis pulmonar.
Hermanos: Seis hermanos y una hermana aparentemente sanos. Un
hermano tiene diabetes.
Hijos: Tiene dos hijos de 9 y 12 años, aparentemente sanos.

1.5- Antecedentes Socioeconómicos

Vive en vivienda propia de material adobe, cuenta con servicios básicos,
agua, luz, desagüe y recojo de basura 1 vez/semana, cría un gato, cría
cuyes y es económicamente independiente, ingreso mensual de 1000
soles.

2.- Examen físico

2.1.- Aspecto general:
Paciente en decúbito dorsal activo, somnolienta con vía endovenosa en regular
estado general, buen estado de hidratación, mal estado de nutrición,
constitución pícnica, facies en cara de luna llena, en decúbito dorsal activo,
marcha eubasica, colabora con el examen físico e interrogatorio

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 Signos vitales
FC: 100/min
FR: 20/min
PA: 130/90 mm Hg
Temperatura: 36,5 ºC
Sat O2: 92% FiO2: 0.21
Peso: 74 Kg Talla: 1.52 m IMC: 32.03 Kg/m2
2.2.- Piel y faneras:
Trigueña, pálida, tibia, lisa, turgor y elasticidad conservados tejido celular
subcutáneo en abundante cantidad a predominio central.
Uñas: Cortas, convexas en regular estado de conservación e higiene, llene
capilar <2 segundos.
Cabello: Largo, color negro, con mala implantación e irregular distribución, en
regular estado de conservación e higiene.
Hirsutismo en antebrazos y espalda.
2.3.- Cabeza:
Normocéfala, mesaticéfala, consistencia dura, no se palpan tumoraciones ni
depresiones.
2.4.-Ojos:
Cejas, pestañas, parpados íntegros, ojos simétricos, móviles, tono ocular
conservado, conjuntivas pálidas, pupilas isocóricas, fotorreactivas, reflejo motor
conservado, consensual conservado, agudeza visual conservada.

2.5.- Nariz:
Normorrinea, central, pirámide nasal de adecuada conformación e
implantación, fosas nasales permeables, olfación conservada
2.6.- Oídos:
Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, sin
deformidades, conducto auditivo externo permeable, audición conservada en
ambos oídos.
2.7.- Boca:
Simétrica, móvil, labios agrietados, mucosas orales secas, lengua central,
móvil, papilada, úvula central y móvil, encías pálidas, piezas dentarias
incompletas, faltan muelas del juicio, caries dental en el 2do molar superior
derecho, dientes en mal estado de conservación e higiene.
2.8.- Faringe:
No congestiva, amígdalas eutróficas.
2.9.- Cuello:
Cilíndrico, simétrico, móvil, se evidencian acrocordones en la región anterior,
no se palpa adenopatías, ni tiroides.
2.10.- Tórax:
Inspección: Simétrico, móvil con la respiración.

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Palpación: Amplexación y elasticidad conservadas, vibraciones vocales
presentes.
Percusión: Sonoridad conservada en ACP.
Auscultación; Murmullo vesicular pasa bien en ACP, no se auscultan ruidos
agregados.
2.11.- Cardiovascular:
Inspección: No se evidencia, choque de punta, IY (-) RHY(-).
Palpación: No se evidencia choque de punta, Dressler (-)
Percusión: Matidez cardiaca presente.
Auscultación: Ruidos cardiacos normofonéticos, normorítmicos, no soplos.

2.12.- Abdomen:
Inspección: Abdomen simétrico, móvil a la respiración, se evidencia cicatriz
umbilical de 1x1cm y cicatrices ovaladas de 1x1 cm correspondientes a
laparoscopía.
Palpación: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial
y profunda
Percusión: Timpanismo conservado.
Auscultación: Ruidos hidroaereos (+) en intensidad y frecuencia de 7-8 por
minuto.
2.13.- Urogenital:
Inspección: G4 VP4
Palpación: Puntos renoureterales medio y superior negativos.
Percusión: Puño percusión lumbar negativa.
Auscultación: No se auscultan soplos.
2.14.- Rectal:
Diferido
2.15.- Columna vertebral y extremidades:
Curvaturas fisiológicas conservadas, no se evidencian desviaciones, pero si se
evidencia giba de búfalo, extremidades simétricas y móviles, sin
deformaciones, Lassegue negativo, signo de Schöber negativo.
2.16.- Linfáticos
No se palpan adenopatías
2.17.- Neurológico:
Paciente lucida, orientada en tiempo, espacio y persona, Glasgow 15/15,
motilidad, sensibilidad y trofismo conservados, no signos meníngeos, Babinski
(-) Pares craneales conservados.

3.- Impresión diagnóstica

• Deshidratación moderada.
• Síndrome anémico.
• Lupus eritematoso sistémico.
• Hipertensión arterial.
• Síndrome de Cushing Exógeno.
• Obesidad grado I.
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 • Descartar síndrome metabólico.
• Descartar trastorno hidroelectrolítico.
• Descartar enfermedad renal crónica.
• Descartar ITU.
• Descartar hiperuricemia.

4.- Plan diagnóstico

 Hemoglobina, hemograma, hematocrito

 Constantes corpusculares (VCM, HCM, CHCM)
 AGA y electrolitos.
 TP, TPT, INR, plaquetas.
 Complemento (C3- C4)
 Bioquímica sanguínea (Glucosa basal, creatinina, urea, ácido úrico)
 Sedimento urinario completo y cultivo.
 Proteinuria de 24 horas, microalbuminuria y depuración de creatinina.
 Cortisol basal a las 8 am.
 Perfil lipídico (HDL, LDL, VLDL, TG)
 Perfil hepático (TGO, TGP, Albúmina sérica, FA)
 Perfil tiroideo ( TSH, T3, T4L)
 TEM cerebral

Diagnósticos diferenciales:

 Meningitis EAD
 Hiponatremia hipovolémica
 Acidosis metabólica
 Hipotirodismo
 RAM medicamentosa
 Intoxicación por fármaco
 Cáncer gástrico
 Síndrome inflamatorio intestinal
 Gastritis autoinmune

5.- Diagnósticos definitivos

• Acidosis metabólica
• Hiponatremia severa.
• Anemia por enfermedad crónica.
• Lupus eritematoso sistémico
• Enfermedad renal crónica estadio IV.
• Glomerulonefritis lúpica.
• ITU no complicada.
• Sindrome de Cushing exógeno
• Sindrome metabólico
• Hipertensión arterial
• Gota en periodo intercrítico.

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6.- Plan terapéutico
Medidas generales
• Paciente ambulatorio
• Control de funciones vitales
• Aseo diario
• Balance hídrico
• Dieta hiposódica (<2gr de sodio) hipo proteica, baja en potasio y fósforo.

Medicación
• ClNa 0,9% + 5 ampollas de hipersodio VT 1800
• Omeprazol 40 mg c/ 24horas VEV
• Dimenhidrinato 50 mg 1amp c/ 8hrs VEV
• Bicarbonato de sodio 8.4% 2 amp c/ 8hrs VEV
• Eritropoyetina 1800 UI tres veces por semana VEV
• Ciprofloxacino 200 mg c/12 hrs VO
• Hidroxicloroquina 200mg c/ 24 hrs VO
• Enalapril 10 mg c/ 24 hrs VO

7.- Evoluciones
22/07/2019 → Fc: 100 x’ Fr: 20x’ P/A: 110/60 en brazo derecho Tª: 37 ºC
SatO2: 95% FiO2: 0.21 sin oxígeno
• S→ Paciente conocida por el servicio, en su segundo día de
hospitalización, al momento amanece con cefalea leve,
inapetente, realiza diuresis y deposiciones.
• O→ Al EF piel tibia, pálida, llene capilar <2seg mucosas orales
humedas, paciente lúcido, al examen edema de miembros
inferiores (+/+++) , presenta cara de luna llena y giba de búfalo,
paciente lúcido, despierta, orientada en tiempo espacio y persona
Glasgow 15/15
• A→ Paciente con leve mejoría, persiste con acidosis metabólica,
pH: 7.35 HCO3- : 15 sodio en 130, potasio 3.5, Hb 9.8 requiere
reevaluación de las indicaciones.
• P→ Control de las funciones vitales cada 6 horas, solicitar nuevo
AGA y electrolitos, seguir con indicaciones, solamente cambiar el
Bicarbonato de sodio a 1 amp c/ 8hrs.

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 23/07/2019 → Fc: 72 x’ Fr: 16x’ Tª: 36.5 ºC P/A: 120/80 en brazo
derecho SatO2: 93% FiO2: 0.21 sin oxígeno
• S→ Paciente conocida por el servicio, en su tercer día de
hospitalización, al momento amanece con cefalea leve, tolera
mejor la vía oral, realiza diuresis y deposiciones.
• O→ Al EF piel tibia, llene capilar <2seg mucosas orales húmedas,
al examen edema de miembros inferiores (+/+++) , presenta cara
de luna llena y giba de búfalo paciente lúcido, despierta, orientada
en tiempo espacio y persona Glasgow 15/15
• A→ Paciente con evolución favorable, pH: 7.41 Na: 140 K: 4.2 Hb
10.5, HCO3- : 17 requiere nuevas indicaciones
• P→ Control de las funciones vitales cada 6 horas, solicitar nuevo
AGA y electrolitos, suspender ClNa al 3%, añadir furosemida 100
mg c/ 24 horas.

24/07/2019 → Fc: 72 x’ Fr: 18x’ Tª: 37 ºC SatO2: 95% P/A110/60 en

brazo derecho FiO2: 0.21 sin oxígeno
• S→ Paciente conocida por el servicio, en su cuarto día de
hospitalización, al momento no refiere cefalea, tolera mejor la vía
oral, realiza diuresis y deposiciones
• O→ Al EF piel tibia, trigueña llene capilar <2seg mucosas orales
húmedas, conjuntivas palpebrales rosadas, no edemas, paciente
con cara de luna llena y giba de búfalo, lúcida, despierta,
orientada en tiempo espacio y persona Glasgow 15/15
• A→ Paciente con evolución favorable, pH: 7.45 Na: 138 K: 4.2 Hb
10.7, HCO3- : 24 requiere nuevas indicaciones
• P→ Control de las funciones vitales cada 6 horas, solicitar nuevo
AGA y electrolitos, suspender bicarbonato de sodio
8.4%,suspender furosemida 100 mg c/ 24 horas, solicitar nuevo
complemento y examen completo de orina, IC a Nefrología, IC a
cirugía Cardiovascular para ingreso a diálisis
25/07/2019 → Fc: 76 x’ Fr: 18x’ P/A: 120/ 80 en brazo derecho Tª: 37 ºC
SatO2: 95% FiO2: 0.21 sin oxígeno
• S→ Paciente conocida por el servicio, en su quinto día de
hospitalización, al momento no refiere cefalea, tolera la vía oral,
realiza diuresis y deposiciones
• O→ Al EF piel tibia, trigueña llene capilar <2seg mucosas orales
húmedas, conjuntivas palpebrales rosadas, no edemas, paciente
con cara de luna llena con giba de búfalo, lúcida, despierta,
orientada en tiempo espacio y persona Glasgow 15/15

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• A→ Paciente con evolución favorable, apta para hemodiálisis, se
necesita RQ para colarle la fistula arteriovenosa, pH: 7.45 Na: 141
K: 4.2 Hb 11.5, HCO3- : 24 requiere nuevas indicaciones,
posibilidad de alta médica
• P→ Control de las funciones vitales cada 8 horas, solicitar nuevo
AGA y electrolitos, IC a reumatología para nueva terapia con
corticoides.