Pae Mujer RPM en Labor de Parto

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.
PRESENTACIÓN
La alumna del V ciclo de la Facultad de Ciencias Médicas,

Escuela Académico Profesional de Enfermería, de la UNIVERSIDAD CÉSAR
VALLEJO, tiene el agrado de presentar el tema PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA, el cual tiene gran importancia en el transcurso de la carrera, y gran
relevancia en la profesión.
En esta oportunidad aplicaremos las 5 etapas del proceso en

un caso clínico con diagnóstico de RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
EN LABOR DE PARTO. Con el objetivo de proporcionar un tema dentro del cual
se puede cubrir las necesidades básicas del paciente, brindándole la atención
necesaria para satisfacer sus necesidades con los cuidados de enfermería,
Espero que este informe sea de gran utilidad y cumpla con

las expectativas esperadas.
ESCUELA DE ENFERMERIA – ENFERMERIA EN SALUD DE LA MUJER 1

INTRODUCCIÓN
El Proceso de Enfermería o Proceso de Atención de Enfermería

(PAE) es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes
centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo
científico realizado por un profesional de enfermería. Es un método sistemático y
organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque
básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una
alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de
resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí
misma.
El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados

centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona
como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de
enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad.
El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la

práctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una
perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El
proceso de enfermería le da a la profesión la categoría de ciencia.

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Brindar cuidado integral de enfermería a la paciente del Servicio de Obstetricia del

Hospital Regional Docente, haciendo uso del Proceso de Enfermería.
Conservando, y orientando la importancia de mantener una vigilancia estricta de la
salud.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
 Realizar valoración (observación - entrevista): basado en la recolección de

datos de y examen físico.
 Identificar y prevenir las complicaciones del paciente.
 Fomentar el reposo y bienestar de la paciente.
 Identificar y jerarquizar los problemas y/o necesidades.
 Elaborar diagnósticos de enfermería reales, de alto riesgo, y posibles, así

como también para los problemas interdependientes.
Planificar y efectuar Planes de cuidado e Intervenciones de enfermería.

PRESENTACIÓN DEL CASO
La paciente de sexo femenino de iniciales A.N.S., gestante adolescente primigesta

de 18 años de edad, con 38 semanas de gestación ingresa el día 14/10/14 a horas
9.30 a.m. por el servicio de emergencia en compañía de su madre, por presentar
perdida de tapó mucoso y líquido amniótico desde 4 horas antes, asimismo por
dolor en zona suprapúbica tipo contracción.
Al realizar la entrevista, paciente refiere “sentir dolor en zona abdominal y pélvica

y sacroilíaca que va aumentando progresivamente en intensidad y frecuencia (3-
10), con una escala de EVA (5).Refiere también sentirse ansiosa preocupada por
su bebé asimismo no saber como cuidar a su bebé cuanda nazca:”
Al realizarse el examen físico observamos lo siguiente : Paciente se encuentra

consciente y lúcida OTEP, ventilando espontáneamente. Presenta piel y mucosas
pálidas y semihidratadas. Presenta mamas medianas simétricas con pezones
semiplanos con escaza producción de calostro. Abdomen grávido con dolor a la
palpación, movimiento fetales conservados, pérdida de sangre en poca cantidad,
8cm. de dilatación, miembros superiores e inferiores sin presencia de edemas
Se realiza control de las funciones vitales PA= 110/60 mm/hg, Tª=36.6ºC, FC=
81 x 1´, FR=22 x 1´.


1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

 APELLIDOS Y NOMBRES: A.N.S.
 EDAD: 18 años.
 PROCEDENCIA: Huamachuco.
 VIVIENDA: Familiar.
 SEXO: Femenino.
 ESTADO CIVIL: Soltera
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completa.
 OCUPACIÓN: Ninguna.
 DIAGNÓSTICO MEDICO: R.P.M. mas de 4 HORAS.
 MODO DE INGRESO: por EMERGENCIA
 CAMA N°:L1
 SERVICIO: OBSTETRICIA
 FECHA DE INGRESO: 14 de octubre del 2014
 FORMA DE LLEGADA : consciente
 TIPO DE SEGURO : CIS.
 EXAMENES AUXILIARES : ECOGRAFIA DOPPLER
APARIENCIA GENERAL:
Paciente adolescente de 18 años de edad consciente y lúcida orientada en tiempo,

espacio y persona.
1. Constitución: normal.
2. Consciencia: consciente.
3. Fascie: ansiosa. De dolor
4. Posición: 30 grados
5. Deambulación: reposo en cama
6. Movimientos Corporales: Temblor debido a dolor de contracción
7. Piel: pálida, semihidratada .
8. Signos vitales:
PA= 110/60 mm/hg,
Tª=36.6ºC,
FC= 81 x 1´
FR=22 x 1´.
SITUACIÓN DEL FETO
1. 38 semanas de embarazo
2. Situación: Longitudinal
3. Posición: izquierda
4. Presentación: Cefálica
5. FCF: 130 x´
EXPLORACIÓN FÍSICA
Cabeza: Presencia de seborrea.
Oídos: Presencia de cerumen en escaza producción, pero una buena audición.
Nariz: No evaluados.
Piel: Pálidas ++/+++, hidratadas y normotérmica.
Cavidad Bucal : dientes integros.
Tórax :. En la piel no presencia de lesiones.
Abdomen: Grávido con dolor a la palpación.
Genitales: Miccionando espontáneamente, pérdida de sangre en poca cantidad .
Miembros inferiores: Temperatura normal, sin dolor, movimiento sin dificultad. NO

edemas .

VALORACIÓN SEGÚN DOMINIO
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Se evidencia buena higiene personal .
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
No se evaluo.
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO.
Gestante micciona espontáneamente. Zona de genitales : ginecorrea , pérdida de

tampón mucoso.
DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO
Gestante se encuentra en posición de 30° grados. Fuerza motora conservada por

contracciones uterinas, no presenta limitaciones de movimiento.
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN-COGNICIÓN
Gestante se encuentra lúcida, orientado en tiempo espacio y persona, se

encuentra alerta, mantiene una respuesta verbal adecuada.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
Gestante de 18 años se le observa intranquila, afligida, ansiosa (dolor en zona

abdominal y pélvica) se preocupa por su salud y la de su bebé, pregunta si está
bien. Se interesa por saber la situación de su estado.
DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES
La gestante es adolescente y vive con sus padres, es la menor de 3 hermanos

actualmente no trabaja, depende de sus padres, y su familia de de limitados
recursos, el padre de su hio trabajo como cobrador de bus.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Paciente de sexo femenino, de 16 años de edad. En etapa de adolescente,

primera hija de 5 hermanos.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS
Gestante manifiesta sentirse ansiosa , con temor ,y debido a que está pendiente
de la situación de su salud y el de su bebé , además porque es la primera vez que
tiene un bebé.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
De religión católica
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
No presenta lesiones físicas ni actitudes violentas. Presenta pérdida de sangre en

poca cantidad, está en labor de parto y tiene 38 semanas de gestación, refiere
pérdida de tampón mucoso hace 4 horas. FCF 130x´, Movimientos fetales
conservados.
DOMINIO 12: CONFORT
Presenta dolor intenso en zona abdominal , pélvico y sacroilíaca que va

aumentando esporádicamente .El ambiente que la rodea es reconfortarle pero
refiere que se siente expuesta a riesgos en cuanto a su estado gestacional y /o
complicaciones.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
La gestante tiene un peso de 60kg, y mide 1.48cm. Su IMC está dentro de los
parámetros normales.


DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
CLASE 1 : INFECCIÓN
 Ruptura prematura de membranas >12 horas

 RN con muñón umbilical
Análisis de datos :
Según Gonzales, M.J. (2008) refiere : “El saco amniótico es la cubierta de dos
membranas que cubre al embrión y que se forma entre el octavo y noveno día de
la fecundación. La membrana interna llamada amnios contiene el líquido
amniótico y el feto en su interior. La membrana exterior, llamado corion, contiene
el amnios y es parte de la placenta.
El amnios es una fina membrana que envuelve y protege al embrión y esta lleno
de fluido salino llamado líquido amniótico. El amnios permite los movimientos
fetales, ofrece protección contra eventuales golpes, ya que flota en el líquido, y
permite que las sustancias de desecho ingresen a la circulación materna para su
excreción.
El corion es la capa más externa que envuelve al área embrionaria y que está
formada por el MESODERMO Embrionario y por el Citotrofoblasto y va a ser la
base sobre la que se forme la placenta definitiva. A partir de ésta membrana se
forma la porción fetal de la placenta. El corión, además secreta la hormona
gonadotrofina crónica humana que asegura la continuidad del embarazo hasta que
la placenta entre en actividad.”
Según Jales, GS (2009) refiere : “La principal complicación materna es la
corioamnionitis, la cual es mayor en estratos socioeconómicos bajos, la incidencia
se incrementa en forma directa con el aumento del periodo de latencia, cuando
este es mayor de 24 horas la incidencia global es del 23,8%. El número de tactos
vaginales, la menor edad gestacional y la vía del parto son factores importantes.
Ha sido establecida una estrecha relación entre la infección afectando al recién

nacido y ruptura prematura (prolongada) de membranas en madres parturientas.
Entiéndase por ruptura prolongada, cuando han transcurrido 12 horas o más de
laruptura de membranas y el nacimiento del producto.
En estudios conocidos, se demostró la particularidad de que mientras más horas
de ruptura haya transcurrido precediendo el período expulsivo del producto, mayor
el riesgo de infección tanto para la madre como para el feto.Particularmente si
durante este periodo han existido contracciones uterinas propias del trabajo de
parto.”
COMPARACIÓN DE DATOS:
De acuerdo con la literatura, en comparación con mi paciente ella tienes 38

semanas de gestación recién cumplidas y refiere haber perdido el tampón
mucosa y líquido amniótico desde las 4 de la madrugada, asimismo manifiesta
sentir dolor tipo contracción, el total del horas hasta su parto fue de 13 horas lo
que la predispones a un alto riesgo de infección puerperal.

Mientras tiene lugar el proceso mediante el cual se separa el cordón

umbilical,existe una probabilidad de infección. Ello se debe a que al quedar los
vasossanguíneos expuestos los mismos se pueden constituir en una vía de
entrada degérmenes al organismo.Cada año, un tercio de las muertes neonatales
en todo el mundo (1.5 millones) sedebe a alguna infección, y muchas de ellas
comienzan como infección del cordónumbilical.Las infecciones del cordón
umbilical ocurren en todos los ámbitos.
Sin embargo,son mucho más probables en los países de bajos ingresos y en los
lugares donde lamayoría de los partos no son asistidos por personal capacitado.
En algunos ámbitos,las prácticas populares, culturales o tradicionales generan una
mayorsusceptibilidad de infección del cordón por no prevenir de manera adecuada
lainfección.
Un 0.7% de los recién nacidos en países desarrollados y hasta un 2.3% en países

endesarrollo sufren esta infección, que en ocasiones causa complicaciones, y ello
esdebido a un mal cuidado del cordón.Las prácticas asépticas preventivas simples
no están implementadas en formauniversal.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
CLASE 6 : TERMORREGULACIÓN
 Recién Nacido de 38 semanas.
Durante el periodo intrauterino, el feto no regula su temperatura corporal sino que

depende de la madre y de la placenta para la regulación de la temperatura.
Durante el período fetal, el sistema termorregulador no está expuesto a situaciones de

estrés que le obliguen o exijan aumentar el calor para mantener la temperatura
corporal. Al nacimiento, el neonato está expuesto a factores ambientales externos y
procesos fisiológicos propios que ponen en riesgo la estabilidad térmica
El nacimiento constituye un cambio obligado de ambiente para el recién nacido. Los

procesos de adaptación que ocurren en los minutos siguientes al parto son de vital
importancia para su supervivencia en el ambiente extrauterino.
El RN tiene poca capacidad para mantener una temperatura estable. La incapacidad

del RN para mantener una temperatura estable deriva de la tendenciaa perder más
calor que el que produce. La producción de calor en el RN es derivada principalmente
del metabolismocelular de la grasa parda .La grasa parda es un tejido graso especial
con una alta capacidad para producir calor a través de reacciones químicas
exotérmicas. Esta se encuentra distribuida en la región interescapular, axilas, cuello,
mediastino yriñones del RN. El frío aumenta la producción de norepinefrina, que

produce lipólisis de la grasa parda.La capacidad termogénica del RN es baja en las

primeras horas de vida, por falta de exposición al frío en la etapa intrauterina.
Las pérdidas de calor están condicionadas principalmente por dos factores:
 Alta relación superficie /volumen corporal. (2.7 veces mayor que en el

adulto)
 Escaso aislamiento cutáneo, menos grasa subcutánea y piel más fina.
El RN tiene una menor producción de calor y una mayor pérdida por:
 Mayor superficie corporal en relación al volumen (la cabeza tiene una grans
uperficie)
 Grasa parda disminuye a menor edad gestacional y a menor peso.
 Menor aislamiento de la grasa subcutánea.
 Ingesta calórica insuficiente
 Inmadurez de respuesta frente a golpes de frío: tendencia a perder más
calorque el que produce.
 Mayor posibilidad de pérdidas por mecanismos físicos :
EVAPORACIÓN : Es el primer mecanismo de perdida de calor que experimenta el recién
nacido al nacer (medio intrauterino al extrauterino). Las perdidas por evaporación pueden
ser insensibles (por la piel , respiración) y sensibles por sudoración.
CONDUCCIÓN: transferencia de calor entre dos superficies sólidas que están en
contacto (RN y la balanza).
Se refiere al flujo de calor entre la superficie corporal del niño y otra superficie
sólida.
RADIACIÓN: Transferencia de calor entre dos superficies sólidas que no están en
contacto físico
CONVECCIÓN: Transferencia de calor entre una superficie solida (RN) y aire o liquido.
De acuerdo con la literatura, en comparación con mi paciente, tuvo un RN de 38

semanas, que como se sabe ha pasado de un ambiente cálido intrauterino a un
ambiente de menor tº que es la ambiental por lo que para evitar daño de

hipotermia se debe realizar cuidados para evitar la pérdida de calor corporal del
RN.
CLASE 4 : METABOLISMO
 RN de 38 semanas.
Según Bermudez, F.M. (2014) refiere : “El feto recibe un aporte continuo de nutrientes
a través de la placenta, cuyas con centraciones están estrechamente controla das por
el metabolismo materno con unamínima necesidad de regulación endocrina fetal. El
principal combustible en útero es la glucosa, al nacer se corta el cordón umbilical y el
neonato debe adaptarse inmediata mente al nuevo ambiente metabólico de
alimentación enteral con leche y alternando con periodos de ayuno.”
Según ALVARADO.J.C (2008) refiere : “En el lactante normal a término existe una
caída importante de la concentración de glucosa durante las primeras 3-4 horas de
vida. Esta caída de la glucosa se asocia a un aumento de los niveles plasmáticos de
glucagón, que puede ser en parte debido a la liberación de catecolaminas que
probablemente estimulen la liberación inmediata de glucosa de las reservas de
glucógeno y activación de la lipolisis.

El mantenimiento de la normoglucemia durante el periodo neonatal va a depender de

la presencia de reservas de glucógeno y de grasa adecuada, de una glucógenolisis y
gluconeogenesis efectiva y de la integración de los cambios adaptativos endocrinos y
gastrointestinales con el ayuno y la alimentación.
La glucosa se produce en el neonato a un ritmo de casi 6-9 mg/kg/min. Se estabiliza >

45 mg/dl después de las 12 horas.
Se puede establecer que el equilibrio metabólico se altera cuando hay un aporte

insuficiente de glucosa para una demanda normal o incrementada o un consumo
exagerado parauna producción normal o incluso elevada de glucosa. En estas
situaciones se puede producir hipoglucemia.
Otro factor condicionante para la aparición de hipoglucemia es la hipotermia, ya que

ésta favorece la disminución de la glucosa en sangre, activando la glucogenólisis
ytodos los requerimientos de glucosa en el organismo.”
De acuerdo con la literatura, en comparación con mi paciente, tuvo un RN de 38

semanas, que como se sabe ha pasado de un ambiente cálido intrauterino a un
ambiente de menor tº que es la ambiental le exige un mayor gasto de glucosa para
generar calor , asi mismo empieza su alimentación de manera independiente y ya no
depende de la madre.

DOMINIO 12: CONFORT
CLASE 1 : CONFORT FÍSICO
 Fascie de dolor
 Escala de EVA (5)
Según MURRAY, M. (2007) dice que: “El dolor es el sistema de alarma del cuerpo
que indica que algo anda mal. Cuando existe algún daño en su cuerpo, los nervios
del área afectada liberan sustancias químicas llamadas neurotransmisoras. Otros
nervios envían estas señales químicas a su cerebro, donde se identifican como
dolor. “
Dugas (1993) refiere que :” Las contracciones de parto son muy regulares, cada
vez más intensas , frecuente y dolorosas y pueden llegar a distanciarse
únicamente 90 o 120 segundos una de otra, sin contar que no pasan
desapercibidas porque la mayoría de las veces son dolorosas. Sin embargo, las
contracciones Braxton Hicks no aumentan de manera constante su duración ni su
intensidad, ni se dan cada vez más cerca una de la otra. Cuando las contracciones

son dolorosas, las pacientes suelen referir molestias de dolor lumbar que irradia
hasta el pubis y las caderas y se acompaña de útero duro y esto acontece antes
de las 37 y/o semanas de gestación.”
Según la OMS (2002): “El dolor durante el trabajo de parto es ocasionado por las
contracciones de los músculos y la presión sobre el cuello uterino. Este dolor se
puede sentir como un cólico intenso en el abdomen, las ingles y la espalda, y
también como una sensación de malestar general. Algunas mujeres también
experimentan dolor en los costados o en los muslos. ´
El dolor durante el trabajo de parto es diferente para cada mujer. Si bien suele
considerarse que el trabajo de parto es uno de los eventos más dolorosos que una
persona puede experimentar, esto varía mucho de una mujer a otra, e incluso de
un embarazo a otro. Las mujeres sienten el dolor del trabajo de parto de distintas
formas. Para algunas, se parece al dolor menstrual; para otras, es una presión
intensa; y, para otras, son oleadas muy fuertes que se asemejan a los cólicos
abdominales.”
Comparación de datos:
De acuerdo con la literatura el dolor el proceso del parto es normal que se, pero
tiene a ser un dolor que por necesidad se tiende a tolerar para en nacimiento del
nuevo ser , es un dolor único y diferente en cada mujer que , en caso de mi
paciente , ella verbaliza que siente dolor en zona abdominal, pélvica y en las
caderas lo cual es ocasionada por la contracción de los músculos y la presión que
ejerce el descenso del feto o encajamiento de la cabeza fetal para s nacimiento.
En este caso mi paciente presenta contracciones continuas 3 en 10 minutos y se
observa con facies de dolor que quejidos




DOMINIO 12: CONFORT
DX DE OBJETIVOS. INTERVENCIONES. FUNCIÓN CIENTÍFICA. EVALUACIÓN

ENFERMARÍA.
Objetivo general: 1. Control de las 1. Con el dolor profundo las fuerzas del
funciones vitales. cuerpo pueden sufrir colapso, Paciente logró
El Paciente tolerará el dolor tolerar el dolor
observando al paciente podemos estar
durante la labor de parto con durante la labor
alerta a cualquier cambio dentro de sus de parto.
ayuda del personal de salud.
funciones vitales.
2. Valorar escala 2. La escala valorativa nos va a permitir
de EVA saber cuál es la intensidad del dolor.
3. Ayudará a disminuir el dolor y liberar
3. Realizar tensión que se produce en la LP. No
técnicas de combaten el dolor, pero ayuda a
relajacióm. afrontarlo, permitiendo que aparezca y
desaparezca en forma natural.
4. Respirar profundamente es fundamental
para que el cuerpo se relaje y el feto
4. Manejo de la
reciba el oxígeno que necesita.
Respiración
5. Entablar
5. Hablar con la futura madre durante el

empatía con la dolor ,o que escuche música hace que la

paciente para paciente se sienta relajada y disminuye
distraerla. la sensación de intensidad del dolor.
6. La comodidad del paciente en su

beneficio favorecerá la tolerancia al dolor
6. Brindar confort:
y a la vez disminuirá el mismo.
Paciente adopte
una posición
cómoda.
7. Frotándose suavemente el abdomen
durante las contracciones. e pueden
7. Realizar
calmar los músculos y bloquear el dolor.
masajes.
Algo que alivia a muchas es el uso de
contrapresión (la otra persona empuja
fuerte sobre un músculo tenso),
particularmente en un área como la
cintura.
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION

DX DE OBJETIVOS. INTERVENCIONES. FUNCIÓN CIENTÍFICA. EVALUACIÓN
ENFERMARÍA.

0
Objetivo general: 1. Control de F.V. : FC. FR. T 1. Las funciones vitales son parámetros que ponen
en alerta a la enfermera, una detección a tiempo Paciente no
La paciente no 2. Técnica aséptica y bioseguridad: permite indicar como prevenir la infección. presenta signos
presentará signos de Lavado de manos antes y 2. Son un conjunto de acciones universales que de infección.
infección durante el después de cada procedimiento. tienen como objetivo proteger al personal
puerperio inmediato. asistencial y al paciente de la exposición de los
3. Valorar signos y síntomas
organismos patógenos sobre todo si son por vía
deinfección (color rojo de la R.N. con muñon
sanguínea.
piel,secreciones, fiebre, umbilical en
3. La observación directa de la enfermera es de
hinchazón). proceso de
gran importancia para identificar y prevenir
infecciones. Esto ayudara a poder que cicatrización sin
4. Administrar tto. Medico
reconocer los signos y poder prevenirlos antes signos de
antibiotico
Objetivo General: de que sucedan. infección.
5. Examinar y limpiar con alcohol 4. Los mecanismos de acción de estos
El RN no presentará periódicamente el cordón medicamentos es actuar inhibiendo el ADN-
signos de infección en umbilical. girasa bacteriana lo que causa interferencia
muñon umbilical evitando así la trascripción y replicación
6. Mantener todo lo que este en
durante estancia bacteriana el cual lleva a la lisis.
contacto con el niño limpio y
hospitalaria. 5. Se cuida la piel y el cordón para evitar
estéril.
colonización cutánea y del área umbilical por
bacterias potencialmente patógenas.
6. Al utilizar medios libres demicroorganismos se
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN reduce el riesgo de infección.
DX DE OBJETIVOS. INTERVENCIONES. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA. EVALUACIÓN

ENFERMARÍA.

Objetivo general: 1. Control de las funciones 1.El control de las funciones vitales nos ayuda a verificar signos
vitales.: Monitorizar la de alarma y posibles complicaciones del mal funcionamiento del Recién nacido
Recién nacido temperatura. organismo. La hipotermia o hipertermia, le traerá graves mantiene su
mantendrá su 2. Recepción del neonato en consecuencias fisiológicas como: Gasto de las reservas de temperatura
temperatura paños precalentados. grasaparda, Descarga de adrenalina, Aumento la frecuencia corporal dentro
corporal dentro de 3. Colocar al neonato bajo cardiaca, Aumento el consumo de oxígeno, Mayor demanda de de los
los parámetros calor radiante y mantener al oxígeno por los Tejidos.Disminuyen la habilidad compensatoria parámetros
normales neonato en ambiente del niño Fatiga causada por el gran esfuerzo respiratorio), normales
térmico Respiración lenta y superficial, Bradicardia, Hipoxia. (36,5°C -
neutro.(CERVOCUNA) 2. Los paños precalentados evitanque el neonato pierda calor por 37,5°C)
4. Secado minucioso y rápido conducción.
de todo el cuerpo
3. Un ambiente térmico neutropermitirá mantener latemperatura
especialmente la cabeza.
interna normal, conun consumo de oxígeno y ungasto calórico
mínimos.
5. Manteniendo puertas y
4. La cabeza del neonato tiene mayor superficie corporal en
ventanas cerradas durante
relación a su peso, por lo que pierde fácilmente calor por
la atención inmediata del
evaporación.
reciénnacido.
5. Las corrientes de aire provenientes de puertas,ventanas, aire
acondicionado,ventiladores, corredores. Sala fría, corredores, aire
exterior.Producen pérdida de calor porconvección.

DX DE OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA EVALUACIÓN

ENFERMARÍA.
Objetivo general: 1. Mantener al RN en 1. El ambiente térmico neutro evita el gasto
un ambiente térmico de energía y permite consumo mínimo de Recién nacido
Recién Nacido neutro. glucosa. presenta nivel
presentará nivel de 2. Observando signos de glucemia
glucemia estable de alarma durante el 2. El periodo transicionalcomprende desde el dentrode los
durante estancia periodo de nacimientohasta las primeras 24 horas devida. parámetros
hospitalaria. adaptación del Es el tiempo en que elneonato presenta una normales.(30-
neonato(cuidados serie decambios fisiológicos yneurológicos para 60mg/dl)
transicionales). adaptarse a lavida extrauterina. La misión
deenfermería es proporcionar ymantener un
ambiente.
3. Garantizar un buen
3. La leche aportada por la
aporte deglucosa a
madreprecozmente tiene ventajasnutricionales,
través de la LM
disminuyesignificativamente los
correcta.
trastornosmetabólicos principalmente
lahipoglucemia neonatal por elaporte de
glucosa necesaria parael metabolismo

energético.


 Fascie de dolor.
 Escala de EVA (5)
El Paciente tolerará el dolor durante la labor de

parto con ayuda del personal de salud.
1. Control de las funciones vitales.

2. Valorar escala de EVA
3. Realizar técnicas de relajacióm.
4. Manejo de la Respiración
5. Entablar empatía con la paciente
para distraerla.
6. Brindar confort: Paciente adopte
una posición cómoda.
7. Realizar masajes.
Paciente logró tolerar el dolor durante

la labor de parto

Pérdida de tapón mucos y liquido

amniótico >12 horas
La paciente no presentará signos de infección

durante el puerperio inmediato.
1. Control de F.V. : FC. FR. T0
2. Técnica aséptica y bioseguridad: Lavado de

manos antes y después de cada
procedimiento.
3. Valorar signos y síntomas deinfección

(color rojo de la piel,secreciones, fiebre,
hinchazón).
4. Administrar tto. Medico antibiotico

CEFTRIAZONA.
Paciente no presenta signos de infección

.

Recién Nacido de 38 semanas de

gestación.
El RN no presentará signos de infección en

muñon umbilical durante estancia hospitalaria
1. Examinar y limpiar con alcohol

periódicamente el cordón umbilical.
2. Mantener todo lo que este en contacto
con el niño limpio y estéril.
R.N. con muñon umbilical en proceso de
cicatrización sin signos de infección.

Recién Nacido de 38 semanas
Recién nacido mantendrá su temperatura

corporal dentro de los parámetros normales.
1. Control de las funciones vitales.:

Monitorizar la temperatura.
2. Recepción del neonato en paños
precalentados.
3. Colocar al neonato bajo calor radiante y
mantener al neonato en ambiente térmico
neutro.(CERVOCUNA)
4. Secado minucioso y rápido de todo el
cuerpo especialmente la cabeza.
5. Manteniendo puertas y ventanas cerradas

durante la atención inmediata del reciénnacido.
Recién nacido mantiene su temperatura
corporal dentro de los parámetros normales
(36,5°C - 37,5°C)

 Recien Nacido de 38 semanas.
Recién Nacido presentará nivel de

glucemia estable durante estancia
hospitalaria.
1. Mantener al RN en un ambiente
térmico neutro.
2. Observando signos de alarma
durante el periodo de adaptación
del neonato(cuidados
transicionales).
3. Garantizar un buen aporte

deglucosa a través de la LM
correcta.

Recién nacido presenta nivel de glucemia

dentrode los parámetros normales.(30-
60mg/dl)

 VALORACIÓN:
Se recolectaron los datos mediante la observación, el examen físico y la entrevista

en los cuales la paciente fue colaboradora, teniendo como instrumento el
estetoscopio, tensiómetro, reloj, útiles de escritorio y la guía de valoración
seleccionada por dominios que nos facilitó, la obtención de los datos.
 DIAGNOSTICO:
En la formulación del diagnóstico se hizo un análisis de los datos recolectados del

paciente los cuales fueron comparados con los patrones normales de salud y de
esa manera se identificó el problema correctamente, también se utilizó el material
bibliográfico para confrontar cada análisis del diagnóstico.
 PLANIFICACIÓN:
Se realización según la priorización de los diagnósticos a fin de planificar acciones

que puedan contribuir al cuidado de la salud del paciente y satisfacer sus
necesidades así como también se planteó objetivos alcanzables.
 EJECUCIÓN:
Las intervenciones de enfermería fueron realizadas el 14 de octubre de 2014 con

la ayuda del paciente.
 EVALUACIÓN:

La evaluación se llevó a cabo en forma simultánea en cada una de las etapas del
proceso de enfermería a fin de asegurar satisfacer las necesidades afectadas en el
paciente.

ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
DEFINICIÓN
La (RPM) es la solución de continuidad en las

membranas ovulares (corion y amnios)
antes del inicio del trabajo de parto y después

de la semana 20 de gestación. El signo
Cardinal lo constituye la amniorrea, o salida

de liquido amniótico a raves de los
genitales externos. El Periodo de Latencia: se

define como el tiempo que transcurre
entrela roturademembranasy el inicio de trabajo de parto.
DEFINICIÓNES

Ruptura de membranas pretérmino: ruptura de membranas que ocurre ente las 22

y 36 semanas de gestación. Responsable del 30% de partos pretérmino y esta
asociado al mayor riego de morbimortalidad materno perinatal
Rotura de membranas a término: aquella que ocurre a partir de las 37 semana de

gestación
Rotura precoz de membranas: rotura que va seguida del inicio del trabajo de parto
en las siguientes 2 horas.
Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia es mayor de 24

horas
Corioamnionitis : Infección de las membranas placentaria y del líquido amniótico
COMPLICACIONES
El riesgo principal de la ruptura de membranas es la infección en la mamá y en el

bebé. Se considera que después de ocho horas de rotas las membranas la cavidad
amniótica que contiene al bebé tiene el potencial de estar ya infectada. Por
supuesto, conforme el tiempo entre la ruptura y el nacimiento sea mayor, mayores
serán las posibilidades de infección.
La RPM es un factor que causa complicaciones en un tercio de los nacimientos

prematuros:
Maternas:
 Como ya lo mencionamos, un riesgo importante es el desarrollo de una

infección grave de los tejidos de la placenta, llamada “corioamnionitis”, la
cual puede resultar muy peligrosa para la madre y el bebé.
 Infección puerperal. Es aquélla que se desarrolla en el tracto genital después
del parto con fiebre de más de 38ºC .
 Desprendimiento de la placenta que estaba insertada normalmente
(separación prematura de la placenta de la matriz),
 La compresión del cordón umbilical y prolapso del cordón (salida por vía
vaginal antes de la cabeza del bebé).
 El parto por cesárea
Fetales:
Antes del parto:
 Sufrimiento fetal por falta de oxigenación cuando hay compresión del cordón
umbilical o por falta de líquido amniótico.
 Obitos
 Falta de desarrollo de los pulmones del bebé (hipoplasia pulmonar)
Después del parto:
 Síndrome de dificultad respiratoria (enfermedad de la membrana hialina).

 Sepsis neonatal precoz: infección generalizada que ocurre durante las
primeras 96 horas de vida. Es causado por microorganismos adquiridos “in
útero” o durante el paso por el canal del parto.
 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
 Prematurez
 Muerte

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 NANDA Internacional: Manual de Diagnósticos enfermeros: Definiciones y

clasificación. Editorial Elsevier: Madrid- Barcelona-Londres – Tokio – Toronto. 2009
– 2011.
 DU GAS BEVERLY y WITTER: Tratado de Enfermería Práctica, 4º Edición, Editorial

Interamericana, México 1995.
 LYNDA JUALL CARPENITO, diagnósticos de enfermería aplicación a la práctica

clínica, 9º edición, editorial interamericana, España- Madrid.
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%20tratamiento.pdf
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ingtiredallofthetime.aspx
 http://www.slideshare.net/josecs/perfusion-tisular
 http://tesis.udea.edu.co/dspace/bitstream/10495/1355/1/Monitoria%20Hemodinamic
a%20en%20el%20Cuidado%20de%20Enfermeria%20del%20Paciente%20con%20
Perfusion%20Tisular%20Inefectiva.pdf
 http://www.bdigital.unal.edu.co/20668/1/16853-52842-1-PB.pdf

 http://es.slideshare.net/jdalejandro/facultad-de-enfermeria-norma
 http://www.fundasamin.org.ar/archivos/Cuidados%20al%20recien%20nacido%20en
%20periodo%20de%20transicion.pdf

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.

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Espero que este informe sea de gran utilidad y cumpla con

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Planificar y efectuar Planes de cuidado e Intervenciones de enfermería.

ESCUELA DE ENFERMERIA – ENFERMERIA EN SALUD DE LA MUJER 3

PRESENTACIÓN DEL CASO

La paciente de sexo femenino de iniciales A.N.S., gestante adolescente primigesta

Al realizar la entrevista, paciente refiere “sentir dolor en zona abdominal y pélvica

Al realizarse el examen físico observamos lo siguiente : Paciente se encuentra

ESCUELA DE ENFERMERIA – ENFERMERIA EN SALUD DE LA MUJER 4

ESCUELA DE ENFERMERIA – ENFERMERIA EN SALUD DE LA MUJER 5

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Paciente adolescente de 18 años de edad consciente y lúcida orientada en tiempo,

SITUACIÓN DEL FETO

Cabeza: Presencia de seborrea.

Oídos: Presencia de cerumen en escaza producción, pero una buena audición.

Piel: Pálidas ++/+++, hidratadas y normotérmica.

Cavidad Bucal : dientes integros.

Tórax :. En la piel no presencia de lesiones.

Abdomen: Grávido con dolor a la palpación.

Genitales: Miccionando espontáneamente, pérdida de sangre en poca cantidad .

Miembros inferiores: Temperatura normal, sin dolor, movimiento sin dificultad. NO

ESCUELA DE ENFERMERIA – ENFERMERIA EN SALUD DE LA MUJER 7

VALORACIÓN SEGÚN DOMINIO

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Se evidencia buena higiene personal .

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO.

Gestante micciona espontáneamente. Zona de genitales : ginecorrea , pérdida de

Gestante se encuentra en posición de 30° grados. Fuerza motora conservada por

Gestante se encuentra lúcida, orientado en tiempo espacio y persona, se

Gestante de 18 años se le observa intranquila, afligida, ansiosa (dolor en zona

DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES

La gestante es adolescente y vive con sus padres, es la menor de 3 hermanos

ESCUELA DE ENFERMERIA – ENFERMERIA EN SALUD DE LA MUJER 8

Paciente de sexo femenino, de 16 años de edad. En etapa de adolescente,

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

No presenta lesiones físicas ni actitudes violentas. Presenta pérdida de sangre en

DOMINIO 12: CONFORT

Presenta dolor intenso en zona abdominal , pélvico y sacroilíaca que va

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

ESCUELA DE ENFERMERIA – ENFERMERIA EN SALUD DE LA MUJER 9

ESCUELA DE ENFERMERIA – ENFERMERIA EN SALUD DE LA MUJER 10

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

 Ruptura prematura de membranas >12 horas

Ha sido establecida una estrecha relación entre la infección afectando al recién

De acuerdo con la literatura, en comparación con mi paciente ella tienes 38

ESCUELA DE ENFERMERIA – ENFERMERIA EN SALUD DE LA MUJER 12