28/5/2019
Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
Capítulo 77: Anemia y policitemia
HEMATOPOYESIS Y BASES FISIOLÓGICAS DE LA PRODUCCIÓN DE
ERITROCITOS
La hematopoyesis es el proceso a través del cual se producen los elementos formes de la sangre. Este
proceso está regulado por una serie de etapas que se inician con las células madre hematopoyéticas, el
cual tiene la capacidad de producir eritrocitos, todas las clases de granulocitos, monocitos y plaquetas, y
las células del sistema inmunitario. No se conoce con detalle el mecanismo molecular exacto (sea por
factores intrínsecos de las células madre o extrínsecos) que lleva a dicho tipo de célula a derivarse hacia
una línea particular. Sin embargo, datos de experimentos en ratones sugieren que las células eritroides
provienen de un progenitor eritroide/megacariocito común que no se desarrolla en ausencia de la
expresión de los factores de transcripción GATA-1 y FOG-1 (cofactor de GATA-1) (cap. 89e). Después del
compromiso o diferenciación con una línea celular, el hemocitoblasto y la célula precursora se hallan cada
vez más bajo la influencia reguladora de factores de crecimiento y hormonas. Para la producción de
eritrocitos, la hormona reguladora es la eritropoyetina (EPO), que es necesaria para conservar
comprometidas a las células progenitoras eritroides; éstas, en ausencia de dicha hormona, entran en una
fase de muerte programada (apoptosis). El fenómeno regulado de la producción de eritrocitos es la
eritropoyesis y en la figura 77-1 se muestran sus elementos básicos.
FIGURA 77-1.
Regulación fisiológica de la eritropoyesis según la tensión de oxígeno hístico. Hb, hemoglobina.
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En la médula ósea, el primer precursor eritroide reconocible, en términos morfológicos, es el
pronormoblasto. Esta célula puede experimentar cuatro a cinco divisiones celulares que dan lugar a la
producción de 16 a 32 eritrocitos maduros. Con el incremento de la producción de EPO, o tras su
administración exógena como fármaco, se amplifica el número de células progenitoras y, a su vez, aumenta
el número de eritrocitos. La regulación de la producción de la propia EPO se relaciona con la disponibilidad
de oxígeno.
En los mamíferos, el O2 se transporta a los tejidos unido a la hemoglobina contenida en los eritrocitos
circulantes. El eritrocito maduro tiene un diámetro de 8 μm, es anucleado, tiene forma de disco y posee
una gran capacidad de plegamiento para poder atravesar la microcirculación; la integridad de su
membrana se mantiene mediante la generación intracelular de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine
triphosphate). La producción normal de eritrocitos hace posible la sustitución diaria de 0.8 a 1% de todos
los eritrocitos circulantes en el organismo, dado que el eritrocito promedio tiene una vida de 100 a 120
días. El órgano encargado de la producción de eritrocitos se denomina eritrón. Éste es un órgano dinámico
constituido por una reserva de rápida proliferación de precursores celulares eritroides de la médula ósea y
una gran masa de eritrocitos maduros circulantes. El tamaño de la masa constituida por los eritrocitos
refleja el equilibrio entre la producción y la destrucción de éstos. Las bases fisiológicas de la producción y
destrucción de los eritrocitos proporcionan el conocimiento de los mecanismos que pueden causar
anemia.
El regulador fisiológico de la producción de eritrocitos, la hormona glucoproteínica EPO, se sintetiza y
libera a partir de las células del revestimiento capilar peritubular en el riñón. Estas células constituyen un
tipo de epitelio muy especializado. Una pequeña cantidad de EPO la producen los hepatocitos. El estímulo
fundamental para la producción de EPO es la disponibilidad de O2 para las necesidades metabólicas
hísticas. Un factor decisivo en la regulación génica de EPO es el factor inducible por hipoxia (HIF, hypoxia-
inducible factor)-1 α. En presencia de oxígeno, el HIF-1 α se hidroxila hasta una prolina clave, lo cual
posibilita que se ubiquitine y degrade por medio de la vía del proteasoma. Si el O2 disminuye, no sucede
este importante paso de hidroxilación y ello provoca que HIF-1 α se una a otras proteínas, se transloque
hacia el núcleo y estimule al gen EPO, entre otros fenómenos.
La disminución del aporte de O2 al riñón puede dar lugar a una disminución de la masa de eritrocitos
(anemia), una alteración de la capacidad de captación del O2 por parte de la molécula de hemoglobina
(hipoxemia) o, de manera infrecuente, una reducción del flujo sanguíneo que alcanza el riñón (estenosis de
la arteria renal). La EPO controla la producción diaria de eritrocitos y sus concentraciones pueden
cuantificarse en plasma mediante técnicas sensibles de inmunoanálisis (la concentración normal es de 10
a 25 U/L). Cuando la concentración de hemoglobina desciende por debajo de 100 a 120 g/L (10 a 12 g/100
mL), la concentración plasmática de EPO aumenta en proporción a la gravedad de la anemia (fig. 77-2). En
la circulación, la EPO posee una semivida de eliminación de 6 a 9 h. La EPO actúa mediante su unión a
receptores específicos situados en la superficie de los precursores eritroides de la médula, lo que induce su
proliferación y maduración. Bajo el estímulo de la EPO, la producción de eritrocitos puede aumentar cuatro
a cinco veces durante un periodo de una a dos semanas, pero sólo en presencia de los nutrimentos
apropiados, en particular el hierro. Por tanto, la capacidad funcional del eritrón exige una producción renal
normal de EPO, una médula eritroide funcional y un aporte apropiado de los sustratos necesarios para la
síntesis de hemoglobina. Un defecto en cualquiera de estos componentes clave puede ocasionar anemia.
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Por lo general, esta alteración se diagnostica en el laboratorio cuando la concentración de hemoglobina o
el hematocrito del paciente disminuyen por debajo de un valor esperado (el intervalo normal). La
probabilidad y gravedad de la anemia se definen según sea la desviación que presenta la
hemoglobina/hematocrito del paciente respecto de los valores esperados en las personas normales con
edad y género similares. La concentración de hemoglobina en el adulto tiene una distribución gaussiana.
El valor hematocrito medio en el varón adulto es de 47% (desviación estándar [standard deviation, SD],
±7%) y en la mujer adulta de 42% (±5%). Cualquier valor individual del hematocrito o la hemoglobina
implica la posibilidad de una anemia concomitante. En consecuencia, un hematocrito <39% en un varón
adulto o <35% en una mujer adulta representa una probabilidad de sólo 25% de ser normal. El hematocrito
tiene menor utilidad que los valores de hemoglobina para valorar la anemia puesto que se determina más
que cuantifica de forma directa. La sospecha de hemoglobina o hematocrito bajos se puede interpretar con
mayor facilidad cuando existen valores anteriores del paciente con los que pueden establecerse
comparaciones. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la anemia como la cifra de hemoglobina
<130 g/L (13 g/100 mL) en varones y <120 g/L (12 g/100 mL) en mujeres.
FIGURA 77-2.
Concentraciones de eritropoyetina en respuesta a la anemia. Si la concentración de hemoglobina
disminuye a 120 g/L (12 g/100 mL), aumentan de modo logarítmico las concentraciones de eritropoyetina
plasmática. En caso de nefropatías o inflamación crónica, los valores de EPO son de manera típica menores
de lo que cabe esperar en relación con un grado particular de anemia. Al parecer, a medida que las
personas envejecen, aumenta el valor de eritropoyetina necesario para conservar las concentraciones
normales de hemoglobina. (Tomado de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York,
McGraw-Hill, 2010.)
Los elementos esenciales de la eritropoyesis (producción de EPO, disponibilidad de hierro, capacidad
proliferativa de la médula ósea y maduración eficaz de los precursores eritrocíticos) se utilizan para la
clasificación inicial de la anemia (véase más adelante).
McGraw Hill
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