Formato Ficha de Recojo de Información de Infraestructura Educativa

FICHA PARA EL RECOJO DE INFORMAC
INFRAESTRUCTURA EDUCATIVA
Objetivo
La presente Ficha permitirá la actualización de la información respecto del estado de infraestructura a
Envío de la información
La presente Ficha se deberá reportar vía el siguiente aplicativo Web: http://tigob.pe.stem.arvixe.com/fichadiplan/Default.
Para acceder al mismo, el usuario y contraseña corresponden al código de Local Educativo donde fu
Debe especificar las seis (6) cifras del código (por ejemplo: 000019, 002546, 314208).
De forma excepcional, se podrá enviar esta información vía correo electrónico (a través del escaneo d
tener acceso al aplicativo Web.
Consultas
Si tiene alguna consulta sobre el llenado de la Ficha, por favor contacte a la Dirección de Planificación de Inversiones - DIPL
NOTA: Antes de enviar la información solicitada, certifique que todos los espacios estén debidamente registrados.
Lám
FICHA DE ESTADO DE
INFRAESTRUCTURA
Fe
I. DATOS DEL INFORMANTE (DIRECTOR)
Nombres y apellidos: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
N° DNI/Carnet de extranjería:
xxxxxxxxx Correo electrónico:xxxxx@g
Teléfono celular: xxxxxxxxx Teléfono fijo:
II. DATOS GENERALES DEL LOCAL EDUCATIVO
Código de
Local x x x x x x
Educativo:
Región: Pasco Provincia: Distrito :
Dirección:
Referencia:
Instituciones educativas: Códigos Modulares N° de Códigos Modulares asignados a
Código Modular 1 Nombre Institución Educativa
(1) Inicial (2) Primaria (3) Secundaria (4) Educación Básica Alternativa-EBA (5) Educación Bás
completo Especial–EBE (6) Educación Superior de Formación Artística-ESFA (7) Instituto Super
Polidocente multigrado IST (8) Instituto Superior Pedagógico – ISP (9) Centro de Estudios Téc
CETPRO
Por favor, Turno Mañana Turno Tarde Turno Noche

complete: Estudiantes N° Aulas EstudiantesN° Aulas Estudiantes N° Aulas
¿Hay capacidad para recibir
¿Recibió a todos los estudiantes interesados
SÍ o NO o más estudiantes (espacio en
en matricularse en el 2019?
aulas y mobiliario disponible)?
CETPRO


CETPRO


L á m in a A
FICHA DE ESTADO DE
INFRAESTRUCTURA
N ° A-1
F e c h a 06/12/2019
Completar toda la información s
En caso de no tener información
xxxx
Correo electrónico:[email protected]
Adjunto Anexo 1: SÍ o NO o
UGEL:
Adjunto Anexo 2: SÍ o NO o
e Códigos Modulares asignados al Local: X
Nombre Institución Educativa Nivel/Modalidad Característica
Alternativa-EBA (5) Educación Básica 1 Polidocente 1 Polidocente completo

rtística-ESFA (7) Instituto Superior Tecnológico - 2 2 Polidocente
ISP (9) Centro de Estudios Técnico Productivo - multigrado 3 Unidocente
4 No aplica
SI o Número de anexo:
¿Es anexo?
NO o
más estudiantes (espacio en SÍ o NO o

4 No aplica
¿Es anexo?
NO o


4 No aplica
¿Es anexo?
NO o

ompletar toda la información solicitada para avanzar a la siguiente hoja.
n caso de no tener información NO tener información sobre algun
III. PREDIOS DEL LOCAL EDUCATIVO
III.1. Topografía Por favor, complete para cada predio del Local Educativo según la topografía predo
Topografía de terreno (solo una opción)
Inclinado o Accidentado o
N° Predio Llano o plano
desnivelado irregular o quebrada
1
2
3
4
Saneamiento físico legal (SFL)

Por favor, complete el siguiente cuadro teniendo en cuenta la leyenda e
Código de inmueble del predio (en

el Margesí) 1/
¿Tiene
N° Predio Saneamiento
Físico Legal? ¿Tiene código? N°
1
2
3
4
LEYENDA
A. Propietario del Predio: 1 Ministerio de Educación 2 Institución E

1/ Código Margesí: Es el código del
Estado (dominio del Estado, no se encuentra inscrito en ningún regis
inmueble que se otorga al predio
Otro sector del Estado (Gob. Regional-DRE, Gob. Distrital, Centro
registrado en el Margesí de Bienes del
COFOPRI, etc.). 5 Propiedad de terceros (Comunidades campesinas,
Ministerio de Educación.
privado). 6 No hay información.
Observaciones y/o comentarios complementarios:

Observaciones y/o comentarios complementarios:
III.1. Vulnerabilidad
a. ¿El Local Educativo ha sufrido daños por alguno de los siguientes eventos naturales? Si no ha sufrid
Evento Daño Año
Fenómeno del Niño
Sismo
Tsunami
Lluvias
Huaico o
deslizamiento de
tierra
Helada / Granizada
Nevada
Vientos fuertes
Actividad volcánica
Inundación
b. ¿El Local Educativo cuenta con informe de INDECI, Defensa Civil u otra entidad respecto al riesgo de
c. Adjunto Anexo 3: Informe de Riesgo SÍ o

cal Educativo según la topografía predominante del terreno:
ción)
Área del Predio que
ocupa el Local
Educativo (m2)
cuadro teniendo en cuenta la leyenda en el recuadro inferior.
Documento registral del Predio

Área inscrita en el
Propietario del Predio
Tipo N°/ Código / Documento
(ver A)
(ver B) Ficha / Tomo-Foja Registral
(m2)
LEYENDA
1 Ministerio de Educación 2 Institución Educativa 3

o, no se encuentra inscrito en ningún registro). 4 B. Documento: 1 Partida electrónica 2
(Gob. Regional-DRE, Gob. Distrital, Centro de Salud, Código de predio 3 Ficha Registral
ad de terceros (Comunidades campesinas, nativas, sector 4 Tomo / foja / asiento 5 Otro
privado). 6 No hay información.
ntes eventos naturales? Si no ha sufrido daño, pase a la pregunta b.
Civil u otra entidad respecto al riesgo de sus edificaciones? SÍ o

NO o
NO o
Completar toda la información solicitada para avanzar a la siguiente hoja.
Área del Predio que ocupa el Local Educativo (m2):
Área inscrita en el Documento Registral:

¿Tiene Saneamiento Físico Legal?:
N° Informe
Fecha de Informe
IV. EDIFICACIONES / BLOQUES
IV.1. Elementos Estructurales

Por favor, complete el siguiente cuadro teniendo en cuenta la leyenda en el recuadro inferior y, a su vez, sele
Los valores de esta columna deben corresponder a sus equivalentes en el cuadro de la sección III.1
Cantidad por bloque / Construcción del

edificación de: bloque / edificación
Área
N° de
techada del
N° Predio Bloque /
1er piso
Edificación
(m2)
Ejecutor
Pisos Aulas Año
(ver A)
LEYENDA
A. Tipo de Ejecutor de la Obra B. Sistema estructural predominante Conformado por:
1 Pórticos de concreto armado y/o Columnas, vigas y techos con

1.Gobierno Nacional / Proyecto Especial
muros de albañilería (dual) fierro y/o muros de ladrillos co
2.Gobierno Regional / Local 2 Albañilería confinada o armada
3.APAFA / Autoconstrucción 3 Estructura de acero Columnas y vigas metá
4.Entidades cooperantes / ONGs 4 Madera (normalizada) Madera curada contra humed
5.Empresa privada 5 Adobe Adobe
6.No especifica 6 Albañilería sin confinar Construcción de ladrillo sin

7 Quincha reforzada Caña, carrizo, con ba
Triplay, quincha rústica, tap

8 Construcciones precarias
similares.
Material prefabricado (made

9 Módulos prefabricados
otros).
10 Otro / No especifica Otros

Cantidad por bloque / Construcción del bloque /
edificación de: edificación
Área techada
N° del 1er piso
(m2)
Bloque /
N°
Edifica- ción
Predio
Ejecutor
Pisos Aulas Año
(ver A)
1 1 56 1 2 3 1978
adro inferior y, a su vez, seleccione SI/NO según sea el caso.
de la sección III.1
Sistema estructural
Servicios básicos
predominante (mayor
¿Todos los Tiene:
proporc.)
pisos de la Si la edifi-
¿El primer piso de la cación tiene 4
edificación
edificación tiene rampas pisos o más,
¿Todos tienen ¿tiene ascenso-
de acceso?
ambientes rampas de res?
Tipo acceso? Red interna
tienen el
(ver B) de agua
mismo
material?
LEYENDA
Conformado por: C. Estado de Conservación de Canaletas
Columnas, vigas y techos con cemento y

1 Sin daños
fierro y/o muros de ladrillos con cemento.
2 Deterioro parcial: Con daños menores, que no pone en riesgo a la comunidad.
3 Colapso total: Con daños considerables, impide el uso del bloque o edif. y pone en riesgo
Columnas y vigas metálicas.
a la comunidad.
Madera curada contra humedad y polillas.
Adobe D. Tipo de instalación del circuito eléctrico
1.Circuito canalizado: Los conductores eléctricos están protegidos en canaletas metálicas o

Construcción de ladrillo sin columnas.
de plástico. Pueden ser superficiales o empotrados en paredes, techos.
2.Circuito sin canalizar o sin conductor adecuado: Los conductores eléctricos están
Caña, carrizo, con barro.
expuestos, sin protección y/o deteriorados.
Triplay, quincha rústica, tapial, estera,

3.No especifica
similares.
Material prefabricado (madera, drywall,

otros).
Otros
Si la edifi-
Sistema estructural
cación tiene 4
predominante
pisos o más,
¿El primer piso de la
¿tiene ascenso-
(mayor proporc.) edificación tiene rampas de Servicios básicos
res?
acceso?
¿Todos los
pisos de la
edifi- cación
tienen
rampas de
acceso?
Tiene:
¿Todos
ambientes
tienen el
Tipo (ver B) mismo
material? Red interna
de agua
5 X NO NO NO NO
SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO
Servicios básicos Canaletas aéreas / Sistema de puesta a tierra
Instalaciones eléctricas interiores
Tiene: bajadas pluviales EN USO
Estado de Tipo de
Red interna instalación Tablero de Gabinete
conserva-
de ¿Tiene? ¿Tiene? del circuito distribución protección ¿Tiene?
ción
desagüe eléctrico de circuitos
(ver C)
(ver D)
as
la comunidad.
e o edif. y pone en riesgo
ico
en canaletas metálicas o
chos.
s eléctricos están
Canaletas aéreas / bajadas Sistema de puesta a tierra EN
ervicios básicos Instalaciones eléctricas interiores
pluviales USO
Tiene: Tiene:
Estado de Tipo de
conserva- instalación
del circuito Gabinete
ción protección de
eléctrico (ver
Red interna (ver C) ¿Tiene? D) Tablero de circuitos
de desagüe ¿Tiene? distri- bución ¿Tiene?
NO NO SÍ NO NO NO
SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO
Sistema de puesta a tierra
EN USO
Último año de
manteni-
miento
istema de puesta a tierra EN
SO
Último año de
mantenimiento
FICHA DE
IV.2. Elementos No Estructurales (por edificación / bloque y nivel)

Por favor, complete el siguiente cuadro teniendo en cuenta la leyenda en el recuadro inferior paqra iden
éstos.
Los valores de ésta columna deben corresponder a sus equivalentes en el cuad
Cantidad de Ambientes Cantidad de puertas

con pisos en: en:
N° DE NIVEL/
N°
BLOQUE/ MODALIDAD
PREDIO
EDIFICACIÓN (ver A)
Buen Regular Mal Buen Regular
Estado Estado Estado Estado Estado
LEYENDA
A. Nivel / Modalidad Sobre el Estado de PISOS: Sobre el Estado d
1. Inicial * Buen Estado: Tiene fisuras leves y/o el piso instalado VENTANAS:
2. Primaria. (parquet, losa, etc) no presenta levantamientos y/o ruptura. * Buen Estado: N
3. Secundaria. * Regular Estado: Tiene fisuras moderadas y/o el piso brinda las condicio
4. Educación Básica Alternativa - EBA instalado (parquet, losa, etc) tiene daños simples y/o rupturas * Regular Estado
5. Educación Básica Especial - EBE menores. interfieren con su
6. Educación Superior de Formación * Mal Estado: No tiene piso y/o el piso instalado (parquet, losa, * Mal Estado: Tie
Artística - ESFA etc) tiene daños irreparables y/o presenta grietas mayores a 3 limitado) y/o no se
7. Instituto Superior Tecnológico - IST mm. riesgo a la comun
8. Instituto Superior Pedagógico - ISP
9. Centro de Estudios Técnico Productivo -
CETPRO
ANEXO 16
Lámina A
FICHA DE ESTADO DE INFRAESTRUCTURA N° A-4
Fecha
adro inferior paqra identificar el estado de los ambientes/elementos y luego indique el número de
equivalentes en el cuadro de la sección IV.1
dad de puertas Cantidad de cerraduras Cantidad de ventanas Cantidad de Ambientes

en: en: en: con vidrios en:
Mal Buen Regular Mal Buen Regular Mal Buen Regular Mal
Estado Estado Estado Estado Estado Estado Estado Estado Estado Estado
LEYENDA
Sobre el Estado de PUERTAS, CERRADURAS Y Sobre el Estado de los AMBIENTES en relación con los
VENTANAS: VIDRIOS:
* Buen Estado: No tiene ningún tipo de daño y * Ambientes con vidrios en Buen Estado: No tiene vidrios
brinda las condiciones de seguridad. rotos y/o deteriorados que pongan en riesgo a la comunidad
* Regular Estado: Tiene daños simples que no educativa.
interfieren con su uso. * Ambientes con vidrios en Regular Estado: Tiene vidrios
* Mal Estado: Tiene daños de consideración (uso con daños simples.
limitado) y/o no se encuentra en uso, y pone en * Ambientes con vidrios en Mal Estado: Tiene vidrios rotos
riesgo a la comunidad educativa y/o deteriorados que pongan en riesgo a la comunidad
educativa.
V. SERVICIOS BÁSICOS
V.1. Servicios
La localidad tiene acceso a servicio de:

+ Agua Potable si ⃝ no ⃝
+ Alcantarillado si ⃝ no ⃝
+ Energía Eléctrica si ⃝ no ⃝
+ Telefonía fija si ⃝ no ⃝
+ Internet si ⃝ no ⃝
Por favor, complete el siguiente cuadro teniendo en cuenta la layenda a la derecha

SERVICIOS
N°
PREDIO Abastecimiento de agua Tipo de conexión desagüe Energía Eléctrica
(ver A) (ver B) (ver C)
V.2. Tanques elevados, cisternas y bebederos (información por tanque elevado/cisterna con bombas)
Por favor, complete el siguiente cuadro para los tanques elevados o cisternas con bombas que están en USO
Tipo Estado de
N° N°
Elemento Conservación
Predio Elemento
(ver A) (ver B)
¿El Local Educativo tiene bebederos actualmente en uso?
V.3. Servicios Higiénicos (por edificación/bloque y nivel/modalidad)

Por favor complete el siguiente cuadro considerando solo los servicios higiénicos que están en uso
N° de
N° Nivel/ Cantidad de urinarios Cantidad de urinarios
Bloque/
Predio Modalidad individuales en uso corridos en uso
Edificación
/1. El inodoro tiene función de descarga cuando posee y funciona el mecanismo para jalar y evacuar los residuos
FICHA DE ESTADO
DE INFRAESTRUCTURA
El local educativo tiene servicio de:

+ Agua Potable si ⃝ no ⃝ ¿El servicio de agua potabl
+ Alcantarillado si ⃝ no ⃝ el horario de
+ Energía Eléctrica si ⃝ no ⃝
+ Telefonía fija si ⃝ no ⃝
+ Internet si ⃝ no ⃝
cuadro de la sección III.1
A.Abastecimiento de Agua: B. Tipo de conexión del desagüe:

1. Red pública de agua 1. Red pública.
2. Pilón de uso público (agua potable) 2. Tanque séptico o pozo percolador.
3. Camión sisterna o similar. 3. Pozo con tratamiento.
LEYENDA
4. Pozo. 4. Pozo sin tratamiento.

5. Río, acequia, manantial o similar. 5. Río, acequia.
6. Otro. 6. Zanja filtrante.
7. No tiene 7. Otro.
8. No tiene.
rna con bombas)

que están en USO
cuadro de la sección III.1.
ado de Dimensiones A. Tipo de Elemento:

ervación Largo Ancho Alto 1. Tanque elevado
er B) (ml) (ml) (ml) 2. Cisterna con bomba
LEYENDA
B. Estado de Conservación:
1. Sin daños
2. Con fisuras leves.
3. Con fisuras moderadas/filtraciones.
4. Con agrietamiento/pandeo
si ⃝ N° Bebederos en uso en el local e
no ⃝ En buen estado
En regular estado
En mal estado
Cantidad de inodoros en uso

Cantidad de urinarios Adultos Niños
corridos en uso Del tortal ¿cuántos son para adultos Del total ¿cuántos son para
Total Total
con discapacidad? niños con discapacidad?
y evacuar los residuos

ANEXO 16
Lámina A
N° A-5
Fecha
l servicio de agua potable lo tien durante todo

el horario de clase?
si ⃝ no ⃝
el desagüe: C. Energía Eléctrica:

1. Red pública.
o percolador. 2. Generador o motor.
. 3. Panel solar.
4. Otro.
emento:
vado
n bomba
Conservación:
leves.
moderadas/filtraciones.
miento/pandeo
deros en uso en el local educativo
Del total de inodoros en uso

¿cuántos tienen la función de
descarga? /1
FICHA DE E
DE INFRAESTR
VI. ÁREAS EXTERNAS

Por favor, complete los siguientes cuadros teniendo en cuenta las leyendas en los recuadros
VI.1. Cercos perimétricos (información por tramo)
Los valores de ésta columna deben corresponder a sus equivalentes en el cuadro de la sección III.1.
Si tie
Tipo de
N° N° Longitud ¿El tramo tiene
Lindero
Predio Tramo (ml) cerco? Material predominante de construcción
(ver A)
(ver C)
si ⃝ no ⃝
si ⃝ no ⃝
si ⃝ no ⃝
si ⃝ no ⃝
si ⃝ no ⃝
si ⃝ no ⃝
si ⃝ no ⃝
si ⃝ no ⃝
LEYENDA
Tramo: Son los puntos en los que A.Tipo Lindero: B. Estado de conservación del tramo C. Material pred
inicia y termina una sección del lindero 1. Frente. 1. Sin daño. 1. Muro de concr
(el límite de la propiedad) 2. Derecho. 2. Fisuras leves. 2. Muro de ladrill
3. Fondo. 3. Fisuras noderadas / atacque de sales 3. Muro de ladrill
4. Izquierdo 4. Agrietamiento / colapso. 4. Malla metálica
5. No especifica 5. Adobe / tapial
6. No especifica.
VI.2. Áreas Libres (Información por área libre)

Los valores de esta columna deben corresponder a sus equivalentes en el cuadro de la sección III.1.
N° N° Área Tipo Área Libre Largo Ancho Área Ejecutor de Obra

Predio Libre (ver A) (ml) (ml) (m2) (ver C)
LEYENDA
A. Tipo Área Libre B. Estado de conservación del Área C. Ejecutor de la Obra
1. Jardín. libre 1. Gobierno nacional / proyecto especial.
2. Patio. 1. Buen estado. 2. Gobierno regional / local.
3. Circulaciones. 2. Regular estado. 3. APAFA / Autoconstrucción.
4. Espacios de crianza de animales. 3. Mal estado. 4.En tidades cooperantes (ONGs)
5. Espacios de cultivo. 4. No especifica 5. Empresa privada.
6. Otros. 6. No especifica.
VI.3. Losas Deportivas (información por losa deportiva)

Los valores de esta columna deben corresponder a sus equivalentes en el cuadro de la sección III.1.
N° N° Losa Largo Ancho Área ¿La losa deportiva Ejecutor de obra

Predio Deportiva (ml) (ml) (m2) tiene techo? (ver C)
si no ⃝
si no ⃝
si no ⃝
si no ⃝
si no ⃝
ANEXO 16
Lámina A
FICHA DE ESTADO
N° A-6
DE INFRAESTRUCTURA
Fecha
e la sección III.1.
Si tiene cerco:
nante de construcción Estado de conservación

ver C) (ver B)
C. Material predominante de construcción.

1. Muro de concreto armado.
2. Muro de ladrillo o piedra (labrada) con columnas.
3. Muro de ladrillo o piedra (labrada) sin columnas.
4. Malla metálica / alambre.
5. Adobe / tapial / pirca u otros.
6. No especifica.
utor de Obra Año de Estado de Conservación

(ver C) Construcción (ver B)
D. Estado de conservación de la losa
ecial. 1. Buen Estado: Sin daños.
2. Regular Estado: Con leves hundimientos y grietas leves
3. Mal Estado: Grietas profundas y levantamiento de piso.
4. No especifica.
Ejecutor de obra Año de Estado de conservación

(ver C) construcción (ver D)
FICHA DE ESTAD
DE INFRAESTRUCT
VII. INTERVENCIONES EN EL LOCAL E DUCATIVO
VII.1. Nuevas Intervenciones en el Local Educativo

¿Existen Obras o intervenciones en ejecución en el local educativo? si ⃝
no ⃝
Si la respuesta anterior
fue SI ¿cuál es el
¿Tiene estudio código de proyecto o ¿Tipo de intervención que
de preinversión inversión pública? está realizando la obra o
Instituciones y/o ficha técnica
inversión?
y/o expediente
Tipo de (ver B)
técnico
Código Código
(ver A)
Gobierno Nacional si ⃝ no
Gobierno Regional si ⃝ no
Gobierno Provincial o Distrital si ⃝ no
APAFA / Autoconstrucción si ⃝ no
Entidades cooperantes si ⃝ no
Organismos sin fines de lucro si ⃝ no
Empresa Privada si ⃝ no
No especifica si ⃝ no
LEYENDA
A. Tipo de B. Tipo de Intervención
Código de 1. Sustitución total. Si se demolieron y reconsatruyeron todas las edificaciones del local escolar (incluyendo todos
Proyecto o los niveles que funcionan en el local.
Inversión 2. Sustitución Parcial: Si el local educativo fue intervenido en edificaciones específicas (aulas, talleres, cerco
pública perimétrico, etc)
1. Código SNIP. 3. Ampliación: Se incluyen intervenciones de ampliación de servicios (inicial, secundaria) o construcción de
2. Código Único edificaciones para aumentar la cobertura (aulas)
de Inversiones 4. Reforzamiento: Comprende la intervención del reforzamiento - incremental y/o intervencional - de edificación
orientada a corregir posibles defectos estructurales.
5. Acondicionamiento: Se incluyen actividades de acondicionamiento (no estructurales) a los trabajos de
adecuación de ambientes a las necesidades del estudiante.
6. Mobiliario y equipamiento: Intervenciones que únicamente se realizaron para la adquisición y/o implementación
de equipamiento (computadoras, proyector, etc) y mobiliario.
7. Otros.
Actualmente ¿Se están ejecutando acciones de mantenimiento en el local educativo? si ⃝
VII.2. Intervenciones públicas culminadas en el Local Educativo
En los últimos 5 años, ¿Se han culminado proyectos o inversiones públicas en el local educativo?
Complete el cuadro teniendo en cuenta la layenda
N° de Código de Tipo de Código de ¿Tipo de intervención que está

proyecto o Proyecto o Proyecto o inversión realizando el proyecto o inv. Año de culminación del
inversión Inversión pública Pública? Proyecto o Inv. Pública
pública pública (ver A) (ver B)
ANEXO 16
Lámina A
FICHA DE ESTADO
N° A-7
DE INFRAESTRUCTURA
Fecha
Complete el cuadro teniendo en cuenta la layenda
Responda lo siguiente (puede escoger más de una opción)
intervención que
lizando la obra o ¿La obre o inversión
nversión? interviene en que niveles ¿Qué alcance tiene la obra o inversión?
(ver B) en el local educativo? (ver B)
(ver C)
C. Nivel / Modalidad
scolar (incluyendo todos 1. Inicial 2. Primaria 3. Secundaria
4. Educación Básica Alternativa - EBA
ulas, talleres, cerco 5. Educación Básica Especial - EBE
6. Educación Superior de Formación Artística - ESFA
o construcción de 7. Instituto Superior Tecnológico - IST
8. Instituto Superior Pedagógico - ISP
cional - de edificación 9. Centro de Educación Técnico productivo - CETPRO
los trabajos de D. Alcance

1. Aulas 2. Otros ambientes pedagógicos
ición y/o implementación 3. Servicios higiénicos
4. Cercos / Espacios exteriores (áreas libres, etc)
5. Infraestructura.
6. Mobiliario y equipamiento.
7. Otros
si ⃝ no ⃝
si ⃝no ⃝
¿El proyecto o inv.

¿Qué alcance tuvi el proyecto o inversión
de culminación del Pública intervino en que
pública?
yecto o Inv. Pública niveles o modalidades?
(ver D)
(ver C)
VII.3. Necesidades de Intervenciones de Infraestructura en el Local Educativo
En el local educativo, ¿Persiste alguna necesidad de infraestructura?
Si la respuesta fue SI, ¿Cuál es ésta necesidad y por que?
VII.3. Necesidades de Intervenciones de Infraestructura en el Local Educativo

En el local escolar existen módulos educativos? si ⃝ no ⃝
Si la respuesta fue SI. Por favor responda lo siguiente: ¿Qué instituciones, organismos o empresas instalaron los m
Instituciones Cantidad de módulos instalados Año de fabricación
Gobierno Nacional
Gobierno Regional
Gobierno Provincial o Distrital
APAFA / Autoconstrucción
Entidades Cooperantes
Organismos sin Finas de Lucro
Empresa Privada
No Especifica
LEYENDA
A. Fin del Módulo Educativo
1. Emergencia (ante desastre)
2. Contingencia frente a proyecto de inversión / inversiones.
3. Permanentes
ANEXO 16
Lámina A
FICHA DE ESTADO
N° A-8
DE INFRAESTRUCTURA
Fecha
si ⃝ no ⃝
o empresas instalaron los módulos educativos?
Fin del módulo Estado de conservación

Año de fabricación educativo del módulo educativo
(ver A) (ver B)
B. Estado de Conservación del Módulo Educativo

1. Buen Estado.
2. Regular Estado.
3. Mal Estado.
ANEXO 16
Lámina A
FICHA DE ESTADO
N° A-9
DE INFRAESTRUCTURA
Fecha
Anexo 1
Acta de Compromiso
Por la presente, yo: ............................................................................................ Identificado con DNI

N° ..............., designado Director de la Institución Educativa: ................ de………………
mediante.................................................., Me comprometo a que la información remitida por medio
de la presente ficha, a través del formulario web provisto por la Dirección General de Infraestructura
Educativa, representa el estado del local educativo, el cual represento.
Dando conformidad a la información remitida, firman la presente todos los directores y/o
subdirectores que gestionan las Instituciones Educativas que funcionan en el local
educativo..............
a)
b)
c)
Firmas
……………………………………, ………., de ……………………. del 2018

ANEXO 16
A
A-9
ado con DNI

…
a por medio
raestructura
……. del 2018

FICHA DE ESTADO DE INFRAESTRUC
Anexo 2: Croquis de localización del Predio
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Observaciones
ANEXO 16
Lámina A
O DE INFRAESTRUCTURA N° A-10
Fecha
del Predio
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ANEXO 16
Lámina A
FICHA DE ESTADO
N° A-9
DE INFRAESTRUCTURA
Fecha
Anexo 3
Informe de Riesgo de las Edificaciones
En adición a la Ficha, se pueden remitir vía el aplicativo Web, informes de inspección de Defensa
Civil y/o de la UGEL/DRE sobre el estado de riesgo de las edificaciones del local educativo.
Especificaciones del archivo: PDF, de un tamaño no mayor a 2 MB.
ANEXO 16
A
A-9
e Defensa
ivo.
ANEXO 16
Lámina A
FICHA DE ESTADO
N° A-9
DE INFRAESTRUCTURA
Fecha
Anexo 4
Registro Fotografico
En adición a la Ficha, se remitirá vía el aplicativo Web, las siguientes fotografías:

1. (01) Una fotografía del frontis del local educativo.
2. (01) Una fotografía panorámica de las edificaciones del local educativo. Se recomienda que esta
fotografía se realice desde el patio.
3. (01) Una fotografía de la partida registral del predio donde funciona el local educativo. En la
fotografía, deben ser visibles el número del documento registral, propietario y área inscrita.
4. (02) Dos fotos representativas de las aulas que se encuentran en edificaciones cuyo sistema
estructural es de pórtico de concreto armado y/o albañilería confinada o armada. En la fotografía, deben
ser visibles las paredes, columnas y techos del ambiente.
5. (02) Dos fotografías representativas de ambientes en edificaciones cuyo sistema estructural es
de acero, madera, adobe, quincha y/o son de material precario y/o son módulos prefabricados
(donde funcionan aulas y/o otros espacios pedagógicos).
6. (02) Dos fotografías representativas del estado de los elementos no estructurales de aulas.
7. (01) Una fotografía del estado del cerco perimétrico.
Especificaciones de las fotografías

1. Cada fotografía debe estar en formato JPG, JPEG, PNG o PDF, de tamaño no mayor a 2 MB.
2. Debe ser legible.
ANEXO 16
A
A-9
da que esta
. En la
ita.
sistema
otografía, deben
uctural es
icados
aulas.
r a 2 MB.
ANEXO 17
Lámina A
N° A-9
Fecha
1. (01) Una fotografía del frontis del local educativo.

2. (01) Una fotografía panorámica de las edificaciones del local educativo. Se recomienda que esta fotografía
se realice desde el patio.
3. (01) Una fotografía de la partida registral del predio donde funciona el local educativo. En la
fotografía, deben ser visibles el número del documento registral, propietario y área inscrita.

4. (02) Dos fotos representativas de las aulas que se encuentran en edificaciones cuyo sistema
estructural es de pórtico de concreto armado y/o albañilería confinada o armada. En la fotografía, deben ser
visibles las paredes, columnas y techos del ambiente.
5. (02) Dos fotografías representativas de ambientes en edificaciones cuyo sistema estructural es

de acero, madera, adobe, quincha y/o son de material precario y/o son módulos prefabricados
(donde funcionan aulas y/o otros espacios pedagógicos).

6. (02) Dos fotografías representativas del estado de los elementos no estructurales de aulas.
7. (01) Una fotografía del estado del cerco perimétrico.

A
A-9
mienda que esta fotografía

ucativo. En la
ea inscrita.
cuyo sistema
En la fotografía, deben ser
a estructural es
prefabricados

es de aulas.
PDF, de tamaño no mayor a 2 MB.


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FICHA PARA EL RECOJO DE INFORMAC

La presente Ficha se deberá reportar vía el siguiente aplicativo Web: http://tigob.pe.stem.arvixe.com/fichadiplan/Default.

I. DATOS DEL INFORMANTE (DIRECTOR)

Nombres y apellidos: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Teléfono celular: xxxxxxxxx Teléfono fijo:

II. DATOS GENERALES DEL LOCAL EDUCATIVO

Región: Pasco Provincia: Distrito :

Instituciones educativas: Códigos Modulares N° de Códigos Modulares asignados a

Código Modular 1 Nombre Institución Educativa

Por favor, Turno Mañana Turno Tarde Turno Noche

Por favor, Turno Mañana Turno Tarde Turno Noche

¿Hay capacidad para recibir

Código Modular 3 Nombre Institución Educativa

Por favor, Turno Mañana Turno Tarde Turno Noche

¿Hay capacidad para recibir

e Códigos Modulares asignados al Local: X

Nombre Institución Educativa Nivel/Modalidad Característica

Alternativa-EBA (5) Educación Básica 1 Polidocente 1 Polidocente completo

Alternativa-EBA (5) Educación Básica 1 Polidocente 1 Polidocente completo

¿Hay capacidad para recibir

Nombre Institución Educativa Nivel/Modalidad Característica

Alternativa-EBA (5) Educación Básica 1 Polidocente 1 Polidocente completo

¿Hay capacidad para recibir

Topografía de terreno (solo una opción)

Saneamiento físico legal (SFL)

Código de inmueble del predio (en

A. Propietario del Predio: 1 Ministerio de Educación 2 Institución E

Observaciones y/o comentarios complementarios:

Evento Daño Año

Fenómeno del Niño

c. Adjunto Anexo 3: Informe de Riesgo SÍ o

cuadro teniendo en cuenta la leyenda en el recuadro inferior.

Documento registral del Predio

1 Ministerio de Educación 2 Institución Educativa 3

Civil u otra entidad respecto al riesgo de sus edificaciones? SÍ o

Área inscrita en el Documento Registral:

IV.1. Elementos Estructurales

Cantidad por bloque / Construcción del

A. Tipo de Ejecutor de la Obra B. Sistema estructural predominante Conformado por:

1 Pórticos de concreto armado y/o Columnas, vigas y techos con

2.Gobierno Regional / Local 2 Albañilería confinada o armada

3.APAFA / Autoconstrucción 3 Estructura de acero Columnas y vigas metá

4.Entidades cooperantes / ONGs 4 Madera (normalizada) Madera curada contra humed

5.Empresa privada 5 Adobe Adobe

6.No especifica 6 Albañilería sin confinar Construcción de ladrillo sin

Triplay, quincha rústica, tap

Material prefabricado (made

10 Otro / No especifica Otros

Conformado por: C. Estado de Conservación de Canaletas

Columnas, vigas y techos con cemento y

2 Deterioro parcial: Con daños menores, que no pone en riesgo a la comunidad.

Madera curada contra humedad y polillas.

Adobe D. Tipo de instalación del circuito eléctrico

1.Circuito canalizado: Los conductores eléctricos están protegidos en canaletas metálicas o

Triplay, quincha rústica, tapial, estera,

Material prefabricado (madera, drywall,

e o edif. y pone en riesgo

IV.2. Elementos No Estructurales (por edificación / bloque y nivel)

Cantidad de Ambientes Cantidad de puertas