Caso clínico del Departamento de Psiquiatría:

Trastorno afectivo bipolar 1, episodio maníaco

Paciente de 21 años, natural y procedente de Bogotá, estudiante de administración de empresas,

soltero, católico.

Enfermedad actual: consulta por presentar un cuadro clínico de una semana de evolución,

caracterizado por insomnio de conciliación y despertar frecuente durante la noche, disminución

en la necesidad de dormir, inquietud psicomotora, incremento del contacto interpersonal, actitud

de familiaridad frente a desconocidos, hiperbulia, distractibilidad, hiporexia e ideas delirantes de

grandeza y erotomaníacas asociadas a un tono afectivo expansivo. La sintomatología se inició

pocos días después que el paciente empezara a trabajar y fue aumentando progresivamente de

intensidad, lo que ocasiono dificultades en el desempeño laboral, las relaciones interpersonales y

familiares, y nivel de adaptación en general. Con este cuadro acude al servicio de urgencias del

Hospital San Juan de Dios.

Antecedentes personales: médicos, quirúrgicos, traumáticos, venéreos y transfusionales: sin

importancia. Psiquiátricos: El paciente ha presentado tres crisis (enero/92, agosto/92 y

octubre/93) de características similares a las descritas en la enfermedad actual y, por este motivo,

ha sido hospitalizado en tres oportunidades en una clínica particular con una duración promedio

de dos meses y medio por hospitalización. Estas crisis han sido precipitadas por factores de

estrés medioambiental de tipo escolar y laboral, y ha sido tratado con carbonato de litio 900

mg/día y neurolépticos (tioridazina, levomepromazina y pipotiazina). Durante los períodos

intercríticos el paciente ha permanecido asintomático con un nivel de adaptación adecuado en

todas las áreas de funcionamiento y ha recibido en forma regular la medicación prescrita:

actual.

Antecedentes familiares: no refirió antecedentes de trastornos mentales en la familia.

Historia personal: el paciente es el menor de dos hermanos. Embarazo y parto normal, atendido

por médico. Desarrollo psicomotor normal. Inicia escolaridad a la edad de cuatro años. Buen

rendimiento académico. Culmina sexto bachillerato a los 18 años de edad. El núcleo familiar

primario fue roto por la separación de los padres hace 13 años. El padre, dedicado al comercio,

sometía a frecuente maltrato verbal y físico a la madre, lo que desembocó en la separación de

éstos. La madre, quien hasta entonces se dedicaba al hogar, tuvo que asumir el sostén económico

de la familia y empezó a trabajar como maestra en una población de Cundinamarca. El paciente

fue dejado al cuidado del abuelo paterno a partir de los 11 años de edad hasta los 16. La madre lo

visitaba cada ocho días. El abuelo fallece y el paciente es dejado al cuidado del tío materno

durante un año. Posteriormente y desde hace tres años convive con la hermana. La madre los

visita periódicamente. Tanto la madre como la hermana han colaborado en el cuidado del

paciente desde el inicio de la enfermedad y las relaciones intrafamiliares han sido buenas.

Personalidad de base: es definido como "amable, agradable, entrador, colaborador, activo".

Examen físico: dentro de límites normales.

Examen mental: paciente quien asiste al servicio de urgencias en compañía de su madre. Cuida

de su presentación personal. Consciente, alerta, orientado. Ideas delirantes de tipo erotomaníaco,

sin alteraciones en la velocidad del pensamiento. Afecto eufórico, irritable. Euproséxico.

Hiperbúlico, normocinético. Sin alteraciones en la sensopercepción. Inteligencia, memoria y

cálculo, normales. Insomnio de conciliación y despertar frecuente durante la noche, disminución

contactado.

De acuerdo con la anterior información se efectuaron los siguientes diagnósticos (teniendo en

cuenta el DSM IV - Cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades

Mentales):

Eje I: Trastorno afectivo bipolar I.Episodio maníaco severo con características psicóticas

congruentes con el estado de ánimo.

Eje II: Diferido.

Eje III: No existe condición médica general asociada.

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales: inicio de trabajo.

Eje V: Escala evaluativa del funcionamiento global (GAF). Actual: 50/100. Máximo nivel

durante el último año: 90/100.

Los exámenes paraclínicos arrojaron los siguientes resultados: Hb 14,6, Hct045, leucocitos

8300, neutrófilos 70%, eosinófilos 1%, linfocitos 29%, VSG 8; glicemia, BUN, creatinina,

fosfatasa alcalina, SGOT, SGPT dentro de límites normales; Serología no reactiva; T3, T4, TSH

basal normales.

Teniendo en cuenta las características del cuadro clínico, la buena red de apoyo social y familiar

y la adecuada conciencia de enfermedad por parte del paciente y la familia, se decidió iniciar

manejo ambulatorio del trastorno con los siguientes objetivos: controlar la sintomatología a

través de farmacoterapia y psicoterapia de apoyo; llevar a cabo una labor psicoeducativa acerca

del cuadro clínico, tratamiento y pronóstico, fortaleciendo la red de apoyo familiar y social;
realizar seguimiento para prevenir, detectar y tratar posibles recaídas, trastornos asociados y

complicaciones que se pudieran presentar.

El manejo psicofarmacológico fue iniciado con carbonato de litio 1200 mg/día y loracepam 4

mg/día. Por otra parte, fue ordenada la suspensión del neuroléptico de depósito que estaba

recibiendo. El paciente regresó a control ocho días después de iniciar el tratamiento,

evidenciándose mejoría en síntomas tales como insomnio, inquietud psicomotora,

distractibilidad, hiporexia, tono afectivo e ideación delirante.

El reporte de litemia fue de 0,79 mEq/L, encontrándose dentro de límites terapéuticos. No

reportó efectos secundarios, ni tóxicos a la medicación, con un buen nivel de tolerancia a la

misma.

Conjuntamente al manejo psicofarmacológico se inició la psicoterapia de apoyo orientada a la

clarificación, tranquilización, y reforzamiento de las estrategias de enfrentamiento adaptativas

del paciente y la familia; así como a la psicoeducación con respecto a la enfermedad, tratamiento

y pronóstico.

El paciente ha continuado asistiendo en forma regular y periódica a la consulta externa,

lográndose un control adecuado de las manifestaciones clínicas del trastorno. La dosis de

lorazepam ha sido reducida en forma progresiva en la medida en que el cuadro clínico ha ido

mejorando. En la actualidad, el paciente se encuentra asintomático, recibe 1200 mg/día de

carbonato de litio y tiene un buen nivel de adaptación en las diferentes áreas de funcionamiento.

COMENTARIO
Se trata de un paciente de 21 años con un cuadro clínico de una semana de evolución cuyas

características satisfacen los criterios diagnósticos de la Cuarta Edición del Manual Estadístico y

Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM IV) para trastorno afectivo bipolar I, episodio

maníaco severo con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo (1):

Criterios diagnósticos para trastorno afectivo bipolar I:

A. Actualmente (o recientemente) en episodio maníaco.

B. Ha existido previamente al menos un episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio

mixto.

C. Los episodios afectivos de los criterios A y B no son producidos por un trastorno

esquizoafectivo y no están superpuestos sobre esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme,

trastorno delirante, o trastorno psicótico no especificado en otro sitio.

Criterios diagnósticos para episodio maníaco:

A. Un período de tiempo caracterizado por un estado de ánimo que en forma anómala y

persistente ha sido elevado, expansivo o irritable, de al menos una semana de duración (o

cualquier duración si ha sido necesaria la hospitalización).

B. Durante el período del trastorno del afecto, tres (o más) de los siguientes síntomas han

permanecido (cuatro si el afecto es únicamente irritable) y han estado presentes en forma

significativa:

1. Autoestima aumentada o grandiosidad.

sólo tres horas).

3. El paciente está más hablador de lo usual o necesita hablar continuamente.

4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos se suceden a gran velocidad.

5. Distractibilidad, por ejemplo, la atención se dirige con facilidad hacia estímulos externos

irrelevantes o poco importantes.

6. Incremento de la actividad dirigida hacia un objetivo (tanto social como laboral o escolar, o

sexual) o agitación psicomotora.

7. Implicación excesiva en actividades placenteras con una alta probabilidad de consecuencias

negativas (ej., gasto ilimitado del dinero en parrandas, indiscreciones sexuales, invertir en

negocios absurdos).

C. Los síntomas no llenan los criterios para un episodio mixto.

D. El trastorno del afecto es lo suficientemente severo como para ocasionar un deterioro

marcado en el funcionamiento ocupacional o en las actividades sociales usuales o en las

relaciones interpersonales, o como para requerir hospitalización con el fin de prevenir lesiones a

sí mismo o a otros, o debido a la existencia de características psicóticas.

E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una substancia (ej.,

medicamentos, terapia electroconvulsiva, luminoterapia) o de una condición médica general (ej.,

hipertiroidismo).
Referencia bibliográfica:

http://bdigital.unal.edu.co/22585/1/19214-63020-1-PB.pdf