Guía Didáctica de AIA PDF

MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA
Guía didáctica para la preparación de los

profesores del Programa Nacional de Formación
de Medicina Integral Comunitaria
ESTANCIA
ATENCIÓN INTEGRAL AL ADULTO
Índice
Orientaciones generales Pág

Tema 1 Las enfermedades trasmisibles. 5
Tema 2 Las enfermedades no trasmisibles. 29
Tema 3 Afecciones clínico-quirúrgicas más

63
frecuentes en el adulto.
Tema 4 Urgencias médicas más frecuentes en el
86
adulto.
Tema 5 El adulto sano y enfermo. 111
2010
Orientaciones generales
El presente documento tiene como principal objetivo poner en manos de los profesores y
estudiantes un conjunto de orientaciones generales para el desarrollo de las formas
organizativas de la enseñanza, además de facilitar la conducción del proceso de enseñanza
aprendizaje de la estancia Atención Integral al Adulto del Internado en Medicina Integral
Comunitaria que se desarrolla durante 9 semanas del Curso académico en los escenarios
docentes declarados en el programa.
Es fundamental revisar cuidadosamente los objetivos, contenidos y sistema de habilidades,

correspondientes a cada tema que aparecen en el plan calendario.
Desde el inicio de la estancia los estudiantes participan en las actividades docente-asistenciales

con el especialista en Medicina Interna o el residente al que está asignado, recibiendo docencia
al mismo tiempo que brinda atención médica integral a las personas enfermas.
Durante la estancia los estudiantes adquieren y consolidar las habilidades declaradas en el

programa las que están en relación con la actuación profesional, la comunicación, las
educativas, el diagnóstico precoz, las terapéuticas, las rehabilitadoras, las pronósticas, las
administrativas, las investigativas, para situaciones especiales y sociopolíticas.
La planificación de las actividades docente-asistenciales es de lunes a sábado, en dos

sesiones de trabajo y se incluye la guardia médica que se planifica de forma semanal con 16
horas (desde las 4 pm-8 am) y una de 24 horas al mes durante un fin de semana. Al terminar
las guardias el interno participa en la entrega de guardia planificada.
La principal forma de organización de la enseñanza será la práctica docente, que representa

el 74,9 por ciento del fondo de tiempo de la estancia, complementándose con las actividades
del encuentro docente teniendo en cuenta la experiencia de los profesores en el programa del
PNFMIC.
La aplicación de los contenidos teóricos en la práctica docente y la adquisición y consolidación

de habilidades están expresados en el programa analítico y responden a los problemas de
salud de Venezuela, en relación a la morbilidad existente y no estrictamente sujetos al tema
planificado en la semana, los que debe enfrentar y resolver el interno en la práctica diaria para
su formación como médico integral comunitario.
La práctica docente está integrada por las modalidades: consultas médicas, visitas de terreno,
pase de visita al paciente institucionalizado, guardia médica, la discusión de problemas de salud
y la discusión de casos clínicos.
Esta estancia tiene la particularidad de dividirse en dos subrotaciones, una de seis semanas en
la que rotarán por los servicios de Medicina Interna y otra subrotación de dos semanas por los
servicios de Cirugía general.
2
Durante las sesiones matutinas se desarrollan las consultas médicas en los hospitales y en los
consultorios populares o centros médicos de diagnóstico integral, según corresponda en la
planificación y los pases de visitas al paciente institucionalizado, diariamente de lunes a sábado
con una duración de cuatro horas, así como la visita de terreno con una frecuencia igual en la
semana en que el interno realiza su estancia en los escenarios de Barrio Adentro.
El horario vespertino se utilizará para que los estudiantes consoliden habilidades y adquieran
otras propias de este nivel de atención. Para ello el profesor planifica la ubicación de los
internos en los diferentes servicios que tributan a los objetivos de la estancia: servicio de
emergencias, consultas médicas ambulatorias, salas de internamiento y salas de cuidados
intensivos.
Las discusiones de casos clínicos tendrán duración de una hora y siempre se desarrollarán en
la sesión matutina en cualquier momento en que sea pertinente, teniendo en cuenta la presión
asistencial del hospital donde se encuentren los internos.
El encuentro docente estará integrado por las modalidades: talleres y seminarios. Como una
modalidad de los seminarios se desarrollan los de actualización fármaco terapéutica que tienen
como objetivo profundizar en la terapéutica integral de problemas de salud frecuente, y en el
tratamiento medicamentoso en el amplio contexto de una gran variedad de productos
farmacéuticos que se comercializan en Venezuela.
Las actividades de encuentro docente se realizan con los estudiantes, con una frecuencia en
la semana, en la sesión vespertina, no interfiriendo con las actividades asistenciales, según
aparecen en el plan calendario de la estancia, los estudiantes deben tener conocimiento del
mismo para su adecuada preparación. Estos se desarrollarán en el aula multipropósito de los
CMDI o en locales destinados al efecto en el hospital.
Teniendo en cuenta que en esta etapa de formación, el estudiante debe lograr una participación
activa en el proceso de obtención del conocimiento e iniciar su preparación en labores
investigativas que le serán útiles en el desarrollo posterior de su especialidad, se le proporciona
una mayor preponderancia a las actividades como taller y seminario.
El colectivo de profesores y tutores del ASIC decide durante la preparación metodológica, cual
de los especialistas desarrollará el encuentro docente de la semana donde participarán los
internos del toda el área.
En las actividades del encuentro docente se privilegiarán los métodos de enseñanza activos o
productivos. La enseñanza y aprendizaje del interno deben basarse en los principios y técnicas
del método de solución de problemas. Los problemas deben ser contextualizados a los
problemas de salud de Venezuela, ilustrados con situaciones reales, o pueden abordarse con
situaciones modeladas. El seminario problémico contribuye a crear habilidades en el estudiante
en la discusión y presentación de casos clínicos y la realización de diagnósticos diferenciales
que son elementos claves para la correcta aplicación del método clínico.
3
Todas las actividades de la práctica y el encuentro docente, serán desarrolladas según lo
establecido en la Circular MIC 3 del 2010.
Sistema de evaluación:
Las formas de evaluación que se utilizarán son:

- Frecuente: La que se realizará sistemáticamente por parte del tutor y de los profesores en
todas las actividades docentes asistenciales en los escenarios de la profesión y serán
reflejadas en la tarjeta de evaluación individual. Se tendrá en cuenta la: asistencia,
puntualidad, disciplina, aspecto personal, organización del local de trabajo, cumplimiento de
los principios éticos y calidad de las actividades desarrolladas. Se hará énfasis en las
actitudes y habilidades demostradas por los internos en la práctica docente.
- La evaluación frecuente durante el encuentro docente semanal a través de los seminarios
y talleres en el aula multipropósito y que otorgan una calificación cualitativa al taller y
cuantitativa al seminario en base a 20 puntos.
- Final: Se realizará en la última semana de la estancia, a través de un examen práctico y
teórico escrito.
• El componente práctico se efectuará en los escenarios docentes de la atención primaria
de salud, por los cuales se encontrará transitando el estudiante en el momento de la
evaluación y se realizará a través de un instrumento o guía de observación que permita
la objetividad de la misma.
• El componente teórico se realizará a través de un examen escrito diseñado
centralmente.
En la calificación final de la estancia se tendrán en consideración los resultados de las
evaluaciones frecuentes y la realización del ejercicio final. La misma será otorgada sobre la
base de 20 puntos.
Para presentarse al examen final teórico escrito tendrá que aprobar el ejercicio teórico práctico.
En caso de reprobar la estancia el estudiante tendrá derecho a una segunda convocatoria,
según lo establecido en el reglamento docente para estos casos.
4
DESARROLLO DE LAS FORMAS ORGANIZATIVAS DOCENTES POR SEMANAS.
SEMANA 1
Tema I: Enfermedades trasmisibles
1.2.1. Hepatitis viral.
1.3.1. Dengue.
1.3.2. Enfermedad de Chagas.
1.3.3. Paludismo.
Forma organizativa de enseñanza. Página.
Consulta médica. 6
Pase de visita. 8
Discusión de caso clínico 9
Guardia médica. 10
Seminario. 11
Introducción
Aunque durante decenios, se han logrado adelantos espectaculares en la profilaxis y

tratamiento de las enfermedades infecciosas, estas siguen siendo una causa importante de
morbilidad y muerte. Por su capacidad de afectar muchos sistemas del organismo, es frecuente
que pongan a prueba la pericia diagnóstica del médico.
Según datos de la OMS las enfermedades infecciosas ocasionan en conjunto más de trece
millones de muerte al año que representan el 25 % del total para situarse en la segunda causa
de muerte. En los países en desarrollo, representan el 43 % de las muertes, la mitad de ellos en
niños menores de cinco años. El problema de infecciones de vías respiratorias inferiores y el
VIH SIDA, la tuberculosis, el paludismo y las enfermedades infecciosas de la infancia son
responsables de estas.
Enfermedades que hace tiempo se creyeron erradicadas del mundo desarrollado, como la
tuberculosis, el cólera o la fiebre reumática han reaparecido con nueva ferocidad. Agentes
infecciosos emergentes y reemergentes han entrado en contacto con el ser humano, a causa de
las modificaciones del medio ambiente y de los movimientos poblacionales. Otras causas
responsables de estos son: el establecimiento de nuevas formas de transmisión ejemplo la
intravenosa, aparición de resistencia microbiana a los antibióticos, la implicación de algunos
agentes en enfermedades crónicas como el helicobacter pylori en la etiología de la úlcera
péptica, el virus del papiloma humano en el cáncer del cuello uterino y el virus de Eptein Barr en
ciertos tipos de linfomas y la expansión de numerosos factores de impacto sobre el medio
ambiente, además de las dificultades para atenuar las graves dificultades del tercer mundo.
Todo ello hace que las enfermedades infecciosas seguirán siendo un capítulo destacado en el
siglo XXI.
5
Estas enfermedades infecciosas tienen como agentes causales: virus, bacterias, hongos,
rickettsias, protozoarios y parásitos, que afectan a gran número de órganos y sistemas.
Varios centenares de virus diferentes infectan a los humanos, en este tema estudiaremos las
enfermedades producidas por el virus del dengue, la fiebre amarilla y el virus de la
inmunodeficiencia humana.
En este tema se abordará el estudio de enfermedades producidas por bacterias como la

leptospirosis, la fiebre tifoidea, el tétanos, el cólera y algunas formas de meningoencefalitis,
entre otras.
También estudiaremos enfermedades causadas por agentes parasitarios como la enfermedad

de Chagas, que aún continúan siendo un problema de salud en el tercer mundo, donde los
problemas socioeconómicos están estrechamente relacionados con esta.
La aceleración de los avances científicos y técnicos han permitido la introducción de

medicamentes y vacunas cada vez más eficaces contra las infecciones, lo que contrasta con la
emergencia de nuevos agentes, por ejemplo la pandemia del SIDA, de extraordinario impacto
humano.
A pesar de todo lo anteriormente expuesto, la labor preventiva del médico integral comunitario
es esencial para limitar la transmisión de muchas de estas enfermedades y con la participación
comunitaria la erradicación de algunos agentes trasmisores como los mosquitos y otros
vectores.
X Práctica docente
X Consulta médica
Se realizará en los servicios de consulta externa de los hospitales.
En ella el interno junto al profesor participará en la solución de problemas a través de la

aplicación del método clínico, lo cual posibilitará el aprendizaje activo de las formas, los
métodos y las normaciones del trabajo. El profesor es el responsable de atender, dirigir,
supervisar y evaluar el trabajo que realiza individualmente cada interno. Recuerda que tu
ejemplo personal influirá en la adquisición de habilidades y modos de actuación de los
estudiantes.
• En su autopreparación sugerimos revisar la bibliografía correspondiente a las enfermedades

infecciosas y parasitarias que se abordarán durante la semana.
• Seleccionar pacientes que presenten al momento de esta actividad enfermedades
infecciosas o síndrome febril, será un momento importante para la pesquisa activa de febriles
sospechosos de dengue o de otra enfermedad infecciosa relacionada con las condiciones
higiénico epidemiológicas y socioeconómicas de la familia.
6
• Reforzar en los internos la sistemática para la realización del examen físico general y de
algunos sistemas afectados según la sintomatología de los pacientes.
• Hacer énfasis en el pensamiento de riesgo que deben consolidar los estudiantes, pues en
éstas patologías están bien estudiados y definidos. Recordar que las enfermedades
infecciosas y parasitarias tienen factores de riesgo bien definidos.
En un segundo momento:
• Indicar a los internos la realización del interrogatorio donde precisará las condiciones
higiénico sanitarias, antecedentes de exantemas, si ha migrado de una zona endémica
donde exista algunas de estas enfermedades y el examen físico de los pacientes
seleccionados en busca de síntomas y signos premonitorios de estas enfermedades, como
por ejemplo la toma de la temperatura a todo paciente que en su casa haya algún convivente
con síndrome febril y/o sospecha de dengue y paludismo.
• Observar atentamente lo realizado por los internos, ratificar la correcta técnica realizada,
corregir los posibles errores detectados y demostrar de forma adecuada tantas veces como
sea necesario.
• En la realización del examen físico por parte de los internos puntualizar en:
Debe realizarse siempre que sea posible en un local con privacidad, así como con una
iluminación adecuada.
Colóquese del lado derecho del paciente.
La importancia de las técnicas básicas de exploración del examen físico general en busca
de alteraciones cutáneas como: exantemas, lesiones de rascado, petequias, picaduras de
insectos, palidez, ictericia, xantosis cutis, trastornos en las uñas, alteraciones de la
temperatura, frecuencia cardíaca signos que hacen pensar en que el paciente presente
enfermedades infecciosas o parasitarias.
No olvidar la búsqueda de adenopatías localizadas en diferentes regiones que pueden

orientar el diagnóstico hacia la fase aguda de una de estas enfermedades como la
enfermedad de Chagas.
• El interno expondrá de forma oral los hallazgos encontrados y emitir un diagnóstico

presuntivo, que puede confirmar o no con los exámenes diagnósticos que se seleccionen.
Además es un momento importante para exponer el diagnóstico diferencial entre estas
entidades.
• Explicar a los internos la conducta terapéutica integral seleccionada, haciendo énfasis en
algunas contraindicaciones de medicamentos de uso común como la aspirina en caso de
sospecha de dengue.
• Se le debe explicar al paciente la importancia de este examen en búsqueda de signos
precoces de una enfermedad que puede ser mortal como la fiebre por dengue hemorrágico.
• Sobre la hepatitis viral se debe enfatizar en:
7
El enfoque epidemiológico sobre todo referido a las medidas de prevención.
Profundizar en las vías de trasmisión de acuerdo al tipo de hepatitis, los estudios

complementarios a indicar y su interpretación.
Es importante diferenciar aquellas hepatitis reactivas de acuerdo a criterios clínicos y

enzimáticos y hacer el diagnóstico diferencial de otras entidades que pueden simular una
hepatitis viral, sobre todo la leptospirosis.
El interno podrá elaborar un cuadro resumen con todos los tipos de hepatitis de manera
que sea más fácil abordar sus diferencias clínicas, enzimáticas y epidemiológicas.
• El Dengue, constituye una enfermedad endémica en el escenario de Venezuela por lo cual

es importante que los internos profundicen en:
Su cuadro clínico-epidemiológico, el diagnóstico diferencial.
La indicación e interpretación del monosuero de dengue,
La detección de complicaciones,
Clasificación por grupos y las medidas de aislamiento para lo cual deben revisar el
programa nacional de control del dengue que aparece en la bibliografía complementaria.
• En la Enfermedad de Chagas, el interno debe ser capaz de:
Realizar al diagnóstico de la forma crónica de la enfermedad como causa de insuficiencia

cardíaca en el adulto y trastornos de la conducción, para ello se pueden emplear
situaciones clínicas modeladas o casos reales que pueden discutirse en los pases de visita.
Profundizar en las vías de trasmisión de la enfermedad y las características clínicas propias

de la fase aguda, así como sus acciones preventivas.
X Pase de visita al paciente en una institución de salud
Para la realización de esta actividad sugerimos:
• Seleccionar un paciente que por su evolución lo permita.

• Debes tener presente que el docente es el responsable de atender, dirigir, supervisar y
evaluar el trabajo que realiza individualmente el interno durante el pase de visita.
• Distribuir los internos de acuerdo al número de pacientes que se encuentren internados con
patologías febriles agudas, sospechosos de dengue y otras enfermedades infecciosas,
realicen el expediente clínico completo y la evolución en caso de que lleven varios días
ingresados en el servicio.
• Reforzar en los internos las habilidades en la realización del interrogatorio y del examen
físico, haciendo énfasis en el examen físico general, regional, neurológico y respiratorio, que
son asiento de lesiones en el curso de estas enfermedades infecciosas estudiadas durante la
semana.
8
• Seleccionar uno de los internos para la presentación del o los casos.
• Mostrar la indicación de los exámenes diagnósticos de los pacientes que se encuentren
ingresados en este servicio, comentar los resultados.
• Los internos acompañarán a los pacientes en la realización de los estudios diagnósticos o
procederes diagnósticos como la realización de la punción lumbar.
• El interno una vez que se exponen los resultados del interrogatorio, el examen físico y los
estudios complementarios, elabora el diagnóstico sindrómico y nosológico de la patología del
paciente.
• Indicar a los internos como realizar un resumen evolutivo del caso con el consiguiente
comentario clínico y terapéutico.
• Explicar la terapéutica que se utiliza en este caso o las modificaciones que se realicen sobre
esta.
• Emitir un pronóstico en caso que el tiempo de evolución y las condiciones de la propia
enfermedad lo permitan.
• Explicar a los internos que este es un pronóstico de manejo profesional y no debe ser
divulgado a los familiares o trabajadores del servicio.
• Orientar el estudio independiente en los componentes teóricos y prácticos.
• Reflejar en la tarjeta individual la participación de los estudiantes durante la actividad.
X Discusión de caso clínico
• Para la preparación del tema es importante que los internos revisen todo lo referente a las
hepatitis virales por el texto básico de Medicina Interna Roca Tomo II.
• Seleccionar un expediente clínico en el que se muestre la identificación de un paciente con
cuadro clínico de fiebre, dispepsia, coluria e ictericia compatibles con hepatitis virales.
• Indicar a los internos de forma individual o en pequeños grupos, la confección de un
listado con los principales síntomas y signos que aparecen en el expediente clínico, haciendo
énfasis en las características semiográficas de la ictericia y la fiebre.
• Seleccionar un estudiante para exponer los hallazgos encontrados en el expediente clínico
revisado o con el paciente. Los demás intervienen bajo la dirección del profesor.
• Otro estudiante se referirá al diagnóstico positivo y diferencial.
• Los comentarios acerca de las evidencias diagnósticas indicadas y sus resultados estarán a
cargo de otro de los estudiantes a los cuales ahondarás y rectificarás en caso de ser
necesario.
• La conducta terapéutica a seguir frente a este caso puede ser referida por otro interno,
recordando los aspectos preventivos de la misma. Enfatizarás en que el tratamiento de
elección se basa en la dieta y el reposo físico.
• Valorar la participación de los internos y reflejar la misma en la tarjeta individual.
La bibliografía para el estudio del tema es:
9
- Roca Goderich R. Temas de Medicina Interna. Cuarta edición. La Habana: Editorial
Ciencias Médicas; 2002. Tomo 2. Hepatitis.páginas 304-320.
- Matarana Peñate M, Llanio Navarro R, Muñiz Iglesias P, Quintana Setién C,

Hernández Zúñiga R, Vicente Peña E. Medicina Interna. Diagnóstico y tratamiento. La
Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005.páginas 304-320.
- Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. Harrison.
Principios de medicina interna. 16 ediciones. McGraw-Hill Interamericana de Editores.
México Distrito Federal. Volumen I y II. Capítulos 60, 90, 271, 282, 295, 311, 317,321 y
376. Capítulo 282.
- Álvarez Sintes R. Medicina General Integral. La Habana: Editorial Ciencias Médicas;

2008. Volumen II. Parte XVII. Capítulo 73. Enfermedades del sistema digestivo.
Páginas: 244-253.
- Tonero O. El paciente con miocardiopatía Chagásica. [monografía en Internet].

Argentina: Bioingeniería UNER; 2005 [citado 30 nov 2005]. Disponible En:
http://www.fac.org.ar/ccvc/llave/c326/tonero.php. Digital.
- De Suárez C. Contribución de los anatomopatólogos venezolanos al estudio de la

Miocarditis Chagásica en nuestro país. [monografía en Internet]. Venezuela:
Academia biomédica digital; 2004 [citado 2004]. Disponible En:
http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=825633. Digital.
X Guardia médica
Es una actividad eminentemente práctica, evitará las microconferencias.
Sugerimos las siguientes consideraciones:
• El interno participará en la atención al paciente desde su llegada para identificar el motivo de

consulta y describir su cronopatograma y examen físico integral.
• Brindará atención médica de urgencia junto a su profesor de pacientes con enfermedades
infecciosas agudas tratadas en la estancia.
• Acompañará a los pacientes en la realización de los procederes diagnósticos y terapéuticos
que se indiquen, en los que puede aplicar los conocimientos ya adquiridos.
• Participará junto a su profesor en la conducta a seguir con el paciente.
• Durante la actividad los internos estarán bajo la tutoría de los responsables de cada
departamento, quienes informarán las incidencias al médico que se desempeña como
profesor.
• La guardia médica es el momento para desarrollar las habilidades relacionadas con las
enfermedades infecciosas, como, la atención a los síndromes febriles, la interpretación de
rash cutáneos, ictericia, así como algunos signos a otro nivel que hagan sospechar en
10
entidades de esta naturaleza. La identificación, junto al profesor de las principales
alteraciones de las evidencias de laboratorio clínico e imagenológicas.
X Encuentro docente
X Seminario
Recomendamos no olvidar un grupo de aspectos en el orden metodológico para el logro exitoso

de los objetivos propuestos, recuerda que el mismo tiene como propósito fundamental que los
estudiantes consoliden, amplíen, profundicen, discutan, integren y generalicen los contenidos
orientados durante la semana.
En la preparación metodológica deben construirse las situaciones problémicas que serán

discutidas en la actividad, acorde con los objetivos propuestos y las habilidades a desarrollar
por el estudiante.
• Será de tipo problémico, a partir de una situación clínica real o modelada.
Caso clínico 1
Motivo de consulta: falta de aire y cansancio.
Paciente masculino de 51 años de edad, de procedencia rural y obrero agrícola. Acude a

consulta por presentar desde hace dos meses, cansancio fácil, fatigabilidad, disnea de
esfuerzo al caminar de dos a tres cuadras y cuando se acuesta.
Al interrogatorio se precisa que cuando era pequeño tuvo una enfermedad transitoria que le
produjo fiebre, erupción en la piel e inflamación palpebral del ojo izquierdo.
Al examen físico:
Aparato cardiovascular: latido de la punta desplazado hacia fuera y abajo. Ritmo de galope
ventricular. Frecuencia cardíaca: 110 latidos por minutos. Tensión arterial: 150/95 mm de Hg.
Aparato respiratorio: estertores crepitantes en ambas bases pulmonares. Frecuencia

respiratoria: 22 respiraciones por minuto.
Tejido celular subcutáneo: infiltrado en ambos miembros inferiores.
Cuestionario:
1. Enuncie los factores socioculturales que pueden influenciar en la adquisición de esta

enfermedad.
2. Identificar la presencia de otros síntomas y signos dependientes de esta infección y su

descripción.
3. Seleccionar las evidencias analíticas y su interpretación.
4. Emitir el o los diagnósticos sindrómicos y nosológico.
11
5. Establecer el diagnóstico diferencial.
6. Seleccionar la conducta terapéutica más adecuada.
7. Establecer el pronóstico.
8. Explique que medidas profilácticas se pueden desarrollar en la comunidad para el control

de la enfermedad.
Esta situación problémica se corresponde con una Enfermedad de Chagas, con síndrome
de insuficiencia cardiaca.
Caso clínico 2
Motivo de consulta: fiebre alta y escalofríos.
Historia de la enfermedad actual: Paciente de procedencia urbana, que se encontraba

prestando servicio médico en la Amazonía. Regresó hace un mes a Caracas. Acude a consulta
por presentar desde hace dos días, fiebre alta de 40 grados, acompañada de escalofríos y
cuando la misma disminuye, refiere que empapa las sábanas. Refiere además intensa cefalea.
Examen físico: facies febril, que impresiona agudamente enfermo.
Temperatura: 40 grados centígrados.
Abdomen: aumento discreto del bazo.
Esta situación problémica se corresponde con un Paludismo.
Cuestionario:
1. Explique ¿qué antecedentes de interés se obtuvieron en el interrogatorio que pueden

conducir a orientar el diagnóstico positivo?
2. Exponga la conducta a seguir ante un paciente que provenga de un área endémica de

esta enfermedad y que en este caso no se cumplimentó.
3. Mencione los tipos de parásitos que pueden producir esta enfermedad y el agente
trasmisor de los mismos.
4. Explique las principales enfermedades con las que puede realizarse el diagnóstico
diferencial.
5. Mencione los principales exámenes diagnósticos que se indican en esta entidad.
6. Explique los esquemas terapéuticos que se indican dependiendo del tipo de parásito que
se sospeche.
7. Teniendo en cuenta la epidemiología de esta enfermedad, mencione las principales

medidas a tomar para la prevención de la misma.
12
Caso clínico 3
Motivo de consulta: fiebre y malestar general.
Ernesto de 28 años de edad, acudió al consultorio médico de su barrio con cuadro de fiebre
indeterminada, cefalea, dolor retroocular, mialgia y artralgia durante 48 horas precedentes. Se
le recetó Ibuprofeno y presentó leve mejoría de los síntomas. El quinto día de enfermedad
acudió a la sala de urgencias porque persistían los síntomas y le habían salido manchas en el
cuerpo.
Antecedentes patológicos personales de interés: padeció de dengue en 2004.
Examen físico:
Examen físico general buen estado general, rubor facial, hidratado, anictérico, cabeza y cuello
sin particularidades, temperatura 38°C.
Piel: presencia de petequias.
Aparato cardiovascular: Tonos cardíacos rítmicos u de buena intensidad, soplo sistólico II/VI, en
foco mitral. Tensión arterial 90/75 mm de Hg. Frecuencia cardíaca 94 pulsaciones por minuto.
Aparato respiratorio: murmullo vesicular conservado no estertores. Frecuencia respiratoria 18

respiraciones por minutos.
Peso 70 Kg, talla 1.70 metros.
Abdomen globuloso, normotenso, sin dolor a la puño percusión no visceromegalia. Neurológico:

normal.
Prueba del torniquete: positiva.
Exámenes complementarios: hemograma: hemoglobina 160 g/L; Hematocrito: 0,
48 f/v, plaquetas: 87 x109/L, leucocitos totales 5x109/L.
Esta situación problémica se corresponde con fiebre hemorrágica por Dengue con
manifestaciones hemorragíparas y extravasación sanguínea, sin choque
(hemoconcentración) (FHD Grado I)
Cuestionario:
1. Teniendo en cuenta los datos ofrecidos, identifique cuál es el diagnóstico más probable
de este paciente.
2. Explique la importancia que tiene para el diagnóstico positivo, el que este paciente haya
padecido dengue anteriormente.
3. Mencione con qué otras enfermedades debes realizar el diagnóstico diferencial en este
caso.
13
4. Explique los principales resultados que espera obtener con los exámenes
complementarios que faltan por realizar en este caso.
5. Teniendo en cuenta los datos anteriores puede indicar en qué estadío de la enfermedad
se encuentra este paciente.
6. Explique las principales medidas terapéuticas que deben indicarse en este caso.
7. Mencione las principales complicaciones que pueden presentarse en un paciente con esta
entidad.
Bibliografía para el estudio del tema:
Básica:

Ciencias Médicas; 2002. Tomo 3. Dengue. Páginas 573-578. Fiebre amarilla, Páginas
570-572, Paludismo. Páginas 596-603. Enfermedad de Chagas. Páginas 613-614.

Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005.Parte VII. Dengue. Páginas 572-578,
Paludismo. Páginas 554-558.

2008. Volumen III. Parte XXIX. Capítulo 113. Enfermedades causadas por virus.

2008. Volumen III. Parte XXIX. Capítulo 114. Enfermedades causadas por parásitos.
Material complementario:
- Sabina Molina, D. Dengue y fiebre hemorrágica dengue.
14
SEMANA 2
Tema I: ENFERMEDADES TRASMISIBLES

1.1.1. Tuberculosis Pulmonar.
1.1.2. Enfermedad meningocóccica.
1.4.1. Leptospirosis.
1.5.1. SIDA.

Consulta médica. 16
Pase de visita. 18
Discusión de caso clínico. 20
Guardia médica. 21
Taller. 22
Seminario. 23
Introducción
La tuberculosis pulmonar es la enfermedad infecciosa que más vidas cobra en el mundo, más
que las muertes causadas por el SIDA y la malaria juntos. El descubrimiento del bacilo
productor de esta enfermedad fue realizado en el año 1862 por el científico alemán Robert
Koch, quien proporcionó pruebas irrefutables de que este germen constituía la única causa de
la enfermedad y que podía demostrarse al examinar el esputo de los enfermos tuberculosos.
Cuando en el mundo ya muchos habían olvidado los cuadros más abigarrados e infrecuentes
de esta, a finales de la década de los 90 del siglo XX, resurgió con fuerza, por lo que se le
considera una enfermedad reemergente, unida en muchas ocasiones al SIDA. En el año 1993
la OMS declaró un estado de emergencia mundial por la tuberculosis, pero aunque los
científicos han hecho todo lo posible, la pavorosa situación nacida de la escasez de recursos
económicos, la deficiente jerarquización o falta total de programas, la aparición de cepas
resistentes y el incremento de la infestación por VIH ha seguido su curso.
La enfermedad meningocóccica engloba un importante grupo de enfermedades de gravedad

variable causadas por Neisseria meningitidis, pudiendo presentarse desde un proceso febril sin
foco, con buen estado general (bacteriemia oculta), a un cuadro de sepsis fulminante con
elevadas tasas de mortalidad. Tiene una distribución universal, presentándose de modo habitual
como casos esporádicos con incremento de las tasas de incidencia cada 8-12 años. Los
serogrupos A, B y C son los responsables de 80 a 90% de los casos de enfermedad
meningocóccica. El serogrupo B suele dar lugar a la aparición de casos esporádicos; el C se
asocia a brotes y, ocasionalmente, epidemias. El serogrupo A produce epidemias de forma
habitual y predomina en el llamado "cinturón de la meningitis" (África Ecuatorial, Oriente Medio
y Sureste Asiático). El B predomina en Europa, Norteamérica y Australia. El C prevalece en
América del Sur, aunque ha experimentado un notable crecimiento en los últimos años en
Europa, Canadá y USA. El serogrupo W135 (W135: 2a: P1.2,5) se ha asociado recientemente a
un brote epidémico en peregrinos de la Meca del año 2000 (99 casos).
15
La leptospirosis es una importante zoonosis de distribución universal, que tiene como reservorio
más importante a los roedores y otros animales domésticos, producida por leptospiras
patógenas, que se caracteriza por un amplio espectro de manifestaciones clínicas que oscilan
entre una infección inaparente hasta una enfermedad fulminante y fatal.
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), conocido como la pandemia del siglo XX,
extendida al siglo XXI. En su corta historia ha pasado por tres momentos importantes: la
descripción de los primeros casos clínicos en el verano de 1981 en pacientes portadores de
enfermedades infrecuentes y oportunistas como la neumonía por neumocistis carini y el
sarcoma de Kaposi, el segundo momento fue el aislamiento del virus en el año 1983 y en el año
1996 la introducción de tratamiento antirretroviral potente.
En la actualidad se conoce el incremento de la morbimortalidad por esta enfermedad, a pesar

de las múltiples campañas y proyectos internacionales para encontrar una vacuna, siendo hasta
el momento la prevención la única terapéutica segura y económica contra la misma.
Actualmente se calcula que alrededor de millones de personas están infectados en el mundo y

dos tercios de ellos se encuentran en África Subsahariana. Las cifras acumuladas de muerte
en el mundo por el SIDA exceden los 20 millones de personas. Las zonas más afectadas son el
África subsahariana, el este de Asia y el Pacífico y Sudamérica.
Los grupos de edades más afectados por esta enfermedad son los que se encuentran entre 25
y 50 años, por raza los negros no hispanos, por categoría de exposición los hombres que tienen
sexo con otros hombres, los que utilizan sustancias inyectables y la adquisición transplacentaria
en los niños.
En 1985 se desarrolló una prueba de diagnóstico rápido y preciso basado en

inmunoabsorbencia ligada a enzimas (ELISA) que permitió percatarse del alcance y evolución
de la pandemia.
El principal mecanismo que provoca todo el cortejo sintomático se encuentra relacionado con la
afectación del virus a la inmunidad celular específicamente a los linfocitos T-CD 4.
La educación, el asesoramiento y la modificación de la conducta son las claves para la

prevención de la infección por el VIH. Otra clave del tratamiento médico es el empleo
combinado de antirretrovíricos. También se están efectuando diversos estudios clínicos que
tienen como propósito la obtención de una vacuna segura, rentable y eficiente.
X Práctica docente
X Consulta médica
Para el desarrollo de la actividad sugerimos:
Se realizará en los servicios de consulta externa del hospital.
16
estudiantes.
• En su autopreparación estudia previamente la bibliografía correspondiente a la tuberculosis,

la enfermedad meningococica, la leptospirosis y el SIDA.
• Seleccionar pacientes que acudan a consulta como portadores de estas enfermedades.
• Reforzar en los internos la sistemática para la realización del examen físico general y del
sistema respiratorio.
• En un segundo momento:
• Indicar a los internos la realización del interrogatorio donde precisarán los principales
factores de riegos para que un paciente padezca de tuberculosis pulmonar, además de
conocer las condiciones de ventilación, iluminación y número de convivientes por
habitaciones. También los factores de riesgo para adquirir la leptospirosis y los relacionados
con la conducta sexual en el caso del SIDA.
• Indagar la presencia de síntomas sugestivos de estas enfermedades:
En el caso de la tuberculosis: las febrículas vespertinas, la tos, la expectoración, la

disnea y la presencia de hemoptisis.
En las demás entidades síntomas y signos sugestivos de las mismas como: la pérdida de
peso inexplicable, la presencia de diarreas crónicas, la fiebre indeterminada y la presencia
de adenopatías en casos de SIDA.
En los casos de Enfermedad meningocóccica y de leptospirosis la presencia de fiebre

aguda alta y las manifestaciones generales que se producen en las mismas.
sea necesario.
• Hacer énfasis en el pensamiento de riesgo que deben consolidar los internos, pues en éstas
patologías están bien estudiados y definidos.
• En la realización del examen físico por parte de los internos puntualizar en:
• Realizarse siempre en un local con privacidad, así como con una iluminación adecuada.
• Colocarse del lado derecho del paciente.
• La importancia de las técnicas básicas de exploración del examen físico del aparato
respiratorio donde se precise:
17
La presencia de disnea, tiraje, cianosis, alteraciones de la expansibilidad torácica,
modificaciones del murmullo vesicular y la presencia de estertores roncos, sibilantes y
crepitantes según sea la patología que tenga el paciente.
Además perfeccionar la habilidad de observación en el caso de las alteraciones de la piel,

para detectar la presencia de petequias, equimosis y la aparición de ictericia, para la
sospecha de enfermedad meningococica y de leptospirosis. Recordar la importancia de
las características del íctero en el caso de la leptospirosis, tinte azafranado,
patognomónico de la misma.
• Es un momento importante para que el interno:
Realice educación al paciente relacionado con la importancia del abandono del hábito de
fumar en el caso de los pacientes con tuberculosis pulmonar y medidas higiénicas
sanitarias relacionadas con la propagación de esta entidad.
En el caso de pacientes con VIH enfatizar en la importancia de una conducta sexual

responsable y en las medidas para evitar el contagio de otras personas.
• Indicar a los internos el registro de los datos clínicos obtenidos a través del interrogatorio y el
examen físico.
• El interno expondrá de forma oral los hallazgos encontrados y emitirá un diagnóstico
presuntivo, que puede confirmar o no con los exámenes diagnósticos que se seleccionen,
dentro de los cuales la radiografía de tórax es un elemento importante para determinar la
presencia de cavidades, derrames pleurales y otras de menor cuantía. Además es un
momento importante para exponer el diagnóstico diferencial entre estas entidades.
• Explicar a los estudiantes la conducta terapéutica integral seleccionada, haciendo énfasis en:
El esquema de tratamiento antituberculoso, sus fases y las dosis de las drogas utilizadas.
En el caso del SIDA enfatizar en el uso de los antiretrovirales, su importancia y el control

que se tiene con estos pacientes, teniendo en cuenta las pruebas de laboratorio que se
indican.
En el caso de la leptospirosis y la enfermedad meningocóccica la instauración rápida de

un tratamiento con antibióticos, para evitar las complicaciones.

• Distribuir los internos, de acuerdo al número de pacientes que se encuentren ingresados en
las salas de hospitalización por tuberculosis o pendientes de confirmar diagnóstico,
pacientes con diagnóstico de SIDA, casos confirmados de leptospirosis o enfermedad
meningococica.
18
• Reforzar las habilidades ya logradas por los internos en la realización del interrogatorio y del
examen físico, haciendo énfasis en:
El examen físico general y regional.
Del sistema respiratorio: donde pueden encontrarse alteraciones de la expansibilidad

torácica, del murmullo vesicular y la presencia de estertores secos o húmedos,
El examen físico del sistema nervioso con la detección de signos meníngeos en el caso
de la leptospirosis y enfermedad meningococica,
Así como el examen físico del sistema digestivo con la identificación de hepatomegalia e
ictericia.

procederes diagnósticos.
• El interno expondrá los resultados del interrogatorio, el examen físico y los exámenes
complementarios, elaborará el diagnóstico sindrómico, diferencial, nosológico y etiológico del
paciente.
• Explicar la terapéutica que se utiliza en este cada paciente o las modificaciones que se
realicen sobre esta. Insistir en que el tratamiento de la tuberculosis es ambulatorio en la
mayoría de los casos. Sin embargo el tratamiento de la leptospirosis y de la enfermedad
meningocóccica es enteramente a nivel hospitalario.
• Supervisar al interno al momento de emitir un pronóstico en caso que el tiempo de evolución
y las condiciones del paciente lo permitan.
• Explicar a los internos que este es un pronóstico de manejo profesional y no debe ser
divulgado a los familiares o trabajadores del servicio.
• Orientar el estudio independiente en los componentes teóricos y prácticos.
Para el estudio de la Tuberculosis pulmonar:
Bibliografía

Ciencias Médicas; 2002. Tomo 1.Cuarta parte. Páginas 173-192.

19
Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005. Parte I. Tuberculosis pulmonar. Páginas
34-41.

2008. Volumen II. Parte XV. Capítulo 69. Enfermedades respiratorias. Tuberculosis
pulmonar. Páginas: 65-71.
- Pino Blanco R. Tuberculosis pulmonar. Revista de las ciencias de la salud de

Cienfuegos. 2002; Volumen especial. Digital.
Para el estudio de la Leptospirosis:

Ciencias Médicas; 2002. Tomo 3.Quinta parte. Páginas 625-629.

Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005. Parte VIII. Páginas 534-537.
- MINSAP. Programa nacional de prevención y control de la leptospirosis humana. La

Habana; 1997.
Para el estudio de SIDA:

Ciencias Médicas; 2002. Tomo 3. Quinta parte. Páginas 579-595.

Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005. Parte VIII. Capítulo 80. Páginas 567-571.

2008. Volumen III. Parte XXIX. Capítulo 113. Enfermedades causadas por virus.
- Sabina Molina D. Infección enfermedad por VIH SIDA. Revista de las ciencias de la
salud de Cienfuegos. 2002; Volumen especial. Digital.
- MINSAP. Programa nacional de prevención y control del VIA/SIDA. La Habana; 1997.

cuadro clínico sugestivo de tuberculosis pulmonar en el que predominen la falta de aire, la
fiebre de varios días de evolución, la pérdida de peso y otras manifestaciones respiratorias.
• Indicar a los internos de forma individual o en pequeños grupos, la confección de un listado
con los principales síntomas y signos que aparecen en el expediente clínico, haciendo
énfasis en las características semiográficas de la disnea, la expectoración y las alteraciones
al examen físico.
20
• Seleccionar un interno para exponer los hallazgos encontrados en el expediente clínico
• Otro interno se referirá al diagnóstico positivo, diferencial y etiológico.
cargo de otro interno, sobre los que usted ahondará y rectificará en caso de ser necesario.
recordando los aspectos referidos al programa de tratamiento de esta entidad, que en su
inmensa mayoría se desarrolla en la atención primaria.
X Guardia médica
Tener presente las siguientes consideraciones:
• Es una actividad eminentemente práctica, evitar las microconferencias.

• Indicará a los internos:
Participar en la atención al paciente desde su llegada para identificar el motivo de

Acompañar a los pacientes en la realización de los procederes diagnósticos y terapéuticos

Acompañar al médico en la conducta a seguir con el paciente.
profesor.
• La guardia médica es el momento para desarrollar algunas habilidades relacionadas con las
enfermedades infecciosas agudas que acuden a este servicio con síntomas y signos como:
diarreas, cefaleas, vómitos, fiebre, mialgias, orinas oscuras, toma del estado general,
exantemas de diversas etiologías, así como algunos signos neurológicos como los de
irritación meníngea entre otros.
• La identificación, junto al profesor de las principales alteraciones de las evidencias de
laboratorio clínico, imagenológicas y microbiológicas.
La guardia culmina con la participación de los internos junto a su profesor en la entrega de

guardia.
21
X Encuentro docente
X Taller
• El contenido a abordar durante esta actividad será: leptospirosis y el SIDA.

• Se propiciará la participación creativa de los internos de forma grupal.
• El mismo se desarrolla en el aula multipropósito, para su desarrollo se utilizan situaciones
problémicas que trabajarán pequeños grupos de estudiantes, y una sesión de discusión a
forma de plenaria, donde se produce el debate de las situaciones.
• Pueden utilizar como modelos casos reales o simulados.
Las posibles situaciones a resolver son:
Caso clínico 1
Motivo de consulta: fiebre y dolores musculares.
Un cultivador de arroz acude a su consultorio porque desde hace tres días presenta fiebre de
39ºc en forma de picos, mialgias intensas en raquis y pantorrillas, quebrantamiento del estado
general y orinas de color amarillo intenso.
En el examen físico encontramos:
Examen físico general: Piel: íctero azafranado
Mucosas: inyección conjuntival
Abdomen: dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho.
Sistema genitourinario: Dolor a la palpación en regiones lumbares.
Sistema nervioso: Rigidez nucal y Signo de Kerning: positivo.
Exámenes complementarios:
Hemograma: 15 000 leucocitos/ mm 3 con un 80 % de neutrófilos.
Líquido cefalorraquídeo: claro, transparente, con aumento del número de neutrófilos.
Cuestionario:
1. Identificar factores de riesgo presentes en este paciente.
2. Describir las características semiográficas de los síntomas y signos.
3. Emitir el diagnóstico nosológico en este caso.
4. Interpretar las características de las evidencias analíticas obtenidas a través del estudio
del líquido cefalorraquídeo y demás evidencias analíticas.
5. Seleccionar otros estudios que le permitan realizar un diagnóstico diferencial.
6. Elegir una conducta terapéutica integral adecuada.
7. Explicar las medidas preventivas ante la situación.
8. Emitir un juicio pronóstico.
22
Caso clínico 2
Motivo de consulta: pérdida de peso y diarreas.
Paciente masculino, de 33 años de edad, coreógrafo profesional y con conducta sexual

promiscua. Acude al médico porque desde hace dos meses está notando adelgazamiento y
episodios intermitentes de diarreas.
Al examen físico se detecta:
Cuello: paquete de adenopatías de consistencia elástica, indoloro y móvil en la región lateral del
cuello y en ambas regiones inguinales.
Boca: lesiones en placa con exudado blanquecino en la mucosa labial y yugal.
En la piel de la región pretibial izquierda, placa indurada de bordes irregulares y color pardo.
Cuestionario:
1. Explique os factores socioculturales que pueden influenciar en la adquisición de esta

enfermedad.
2. Identificar la presencia de otros síntomas y signos dependientes de esta infección y su

descripción.
3. Seleccionar las evidencias analíticas y su interpretación.
4. Emitir el o los diagnósticos sindrómicos y nosológico.
5. Establecer el diagnóstico diferencial.
6. Seleccionar la conducta terapéutica más adecuada.
7. Establecer el pronóstico.
8. Explique qué medidas profilácticas se pueden desarrollar en la comunidad para el control

de la enfermedad.
Este es un caso de un paciente con SIDA.
X Seminario de actualización Fármaco – terapéutica sobre:
Terapéutica de las enfermedades infecciosas más frecuentes.
Objetivos
1. Seleccionar el antimicrobiano de elección para tratar un proceso infeccioso a partir de

sus características farmacológicas, en situaciones reales o modeladas.
2. Explicar el uso de los antimicrobianos en la práctica médica a través de su espectro de

acción, principal mecanismo de acción, características farmacocinéticas, efectos
indeseables e interacciones medicamentosas, utilizando la bibliografía básica y
complementaria.
23
Contenidos
-Antivirales.
-Medicamentos de primera línea
-Espectro antimicrobiano.
-Mecanismo de acción.
-Principales características farmacocinéticas.
-Efectos indeseables más frecuentes y graves.
-Interacciones medicamentosas, contraindicaciones y usos terapéuticos.
-Betalactámicos. (Penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos, monobactamas e inhibidores

de betalactamasas).
-Clasificación,
-Tetraciclinas y cloranfenicol.
-Clasificación,
-Aminoglucósidos y macrólidos.
-Clasificación,
24
-Quinolonas
-Clasificación,
• La importancia del contenido a profundizar con esta actividad está dada por la incidencia de
enfermedades como la infección por VIH, leptospirosis, neumonías, amigdalitis y la
necesidad de interiorizar por parte del estudiante, la importancia de seleccionar el
medicamento antimicrobiano de primera línea para conseguir el éxito en el tratamiento, la
frecuencia con que aparece la resistencia a múltiples fármacos lo que complejiza el
tratamiento de estas infecciones, además de aumentar el costo del tratamiento y la
posibilidad de interacciones y efectos adversos.
Para la realización de esta actividad, le sugerimos:
• Leer cuidadosamente las orientaciones metodológicas para la realización de esta modalidad

de encuentro docente, que se encuentran en.
• En la preparación metodológica deben discutirse las situaciones clínicas reales o simuladas
que serán abordadas en la actividad, acorde a los objetivos propuestos y las habilidades a
desarrollar por el estudiante.
• Orientar la bibliografía para la preparación del seminario.
• Evitar las exposiciones teóricas.
• Para la presentación de las situaciones clínicas reales o simuladas deben tenerse en cuenta
aspectos importantes como:
Breve descripción de la sintomatología que presenta el paciente.
Antecedentes (especialmente enfermedades que pueden afectar la farmacocinética o ser

motivo de contraindicación).
Diagnóstico nosológico.
Medicamentos prescritos o utilizados por el paciente.
Evolución del paciente con el tratamiento prescrito (satisfactorio o insatisfactorio).
Otros medicamentos empleados.
Posibles efectos adversos e interacciones.

25
• Los datos pueden ser tomados del expediente clínico de un caso real, de la literatura médica
(materiales complementarios del CD o búsqueda de otros artículos publicados) o ser un caso
simulado creado por usted.
• Para cumplir con los objetivos y habilidades propuestas, la discusión de las situaciones
clínicas reales o simuladas debe centrarse en:
1. Explicar el efecto que se desea alcanzar con el tratamiento.
2. Evaluar si el tratamiento de elección es adecuado para el paciente y considerar

fármacos alternativos.
Teniendo en cuenta los criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y costo:
o Explicar la utilidad del medicamento de elección a partir de su mecanismo de

acción general y acciones farmacológicas.
o Considerar los estudios de eficacia.
o Identificar los efectos indeseables más frecuentes y graves.
o Explicar los efectos indeseables que se deriven del mecanismo de acción.
o Identificar las contraindicaciones e interacciones medicamentosas más

importantes.
o Considerar la vía y frecuencia de administración del medicamento.
o Comparar el costo del medicamento de elección con otros de eficacia y

seguridad similar.
3. Seleccionar el tratamiento de elección.
Considerar los nombres comerciales más comunes (especialidades farmacéuticas)

del fármaco seleccionado, para lo que se recomienda revisar el Vademécum
incluido en el CD del internado o consultar la Guía Spilva de las Especialidades
Farmacéuticas de Venezuela.
Definir la dosis a utilizar.
Interpretar la influencia de procesos y parámetros farmacocinéticos en los
regímenes de dosis, vías de administración e interacciones medicamentosas.
Tener en cuenta que pueden existir diferencias en la vía y frecuencia de
administración de las especialidades farmacéuticas disponibles.
4. Identificar la información que se debe brindar al paciente sobre el efecto del

medicamento, la duración del tratamiento y las reacciones adversas que se puedan
presentar.
5. Explicar cómo supervisar el tratamiento prescrito y comprobar si ha sido efectivo.
26
A continuación le proponemos diferentes situaciones clínicas que pueden ser utilizadas como
referencia.
Caso clínico 1
Paciente de 35 años de edad, con serología positiva para VIH desde al año 2005, que acude a
consulta médica por presentar candidiasis oral en dos ocasiones durante el ultimo mes, fiebre
de 38 ˚C, astenia y pérdida de peso de más del 10%, se le indican exámenes de laboratorio
donde se observa anemia, linfopenia, trombocitopenia y recuento de linfocitos-T CD4 + inferior
a 14%. Por lo que se decide tratar a la paciente y comenzar tratamiento antirretroviral.
Caso clínico 2
Paciente de 32 años que acude a consulta médica por un fuerte dolor de garganta causado por
una infección bacteriana, el médico la interroga y esta comenta que lleva varios días con esa
sintomatología, pues ya otro médico le había prescrito tratamiento con ciprofloxacino y solo lo
cumplió durante 3 días porque se sentía mejor. Evalúe esta paciente y prescriba tratamiento.
Caso clínico 3
Paciente masculino de 45 años de edad que acude a consulta por presentar fiebre de 39 ˚C,
afectación del estado general, dificultad respiratoria y expectoración purulenta, al examen físico
la frecuencia respiratoria esta aumentada y se auscultan crepitantes en la base del pulmón
derecho, se indica R x de tórax en el que se observa infiltrado en forma de moteado siguiendo
la distribución de las vías aéreas de conducción y coloración de Gram del esputo que revela la
presencia de gérmenes grampositivos, por todo lo anterior el médico diagnostica una neumonía
bacteriana. Evalué al paciente y prescriba tratamiento.
Caso clínico 4
Paciente de 28 años, masculino, trabajador de canales de regadío que acude a consulta médica
por astenia, mialgias, malestar general, ictericia y coluria. Los exámenes de laboratorio
muestran leucocitosis, hematíes en orina y serología para leptospira positiva. Prescriba
tratamiento a este paciente.
Al finalizar la actividad el profesor otorga la evaluación a cada uno de los estudiantes que
participaron, estimulando a aquellos cuyo desempeño fue mejor, estas calificaciones se otorgan
sobre la base de 20 puntos y se aceptan decimales.
- Florez J, Armijo JA, Meidvilla Á. Farmacología Humana. Tercera edición. Barcelona.

España: Editorial Masson SA; 1997. Capítulo 64 a 68. Betalactámicos,
aminoglucósidos, macrólidos, tetraciclinas y cloranfenicol, quinolonas y sulfas.
- Brunton Laurense L, Lazo John S, Parker Keith L. Goodman y Gilman “ The

Pharmacological Basis of Therapeutics”. 11 th Ed. The McGraw-Hill Companies, in;
2006. Capítulos 43 a 46. Terapéutica antimicrobiana.
27
- P. R. Vademécum on-line. [página en internet]. Venezuela. [Actualizado 21 de
octubre 2010; citado 21 de octubre 2010]. Diponible en:
http://www.prvademecum.com/default.asp
- El Manual Merck. 10a Edición en español. Madrid. España. División iberoamericana
Harcourt internacional; 1999. Sección 13. Capítulo 161.
28
SEMANA 3
Tema II: ENFERMEDADES NO TRASMISIBLES

2.1.1. Hipertensión arterial.
2.1.2. Cardiopatía isquémica
2.1.3. Insuficiencia cardiaca.
2.2.2 Enfermedad cerebrovascular.
2.3.1. Diabetes Mellitus.

Pase de visita. 36
Discusión caso clínico 37
Guardia médica. 38
Taller. 39
Seminario. 43
Introducción
A escala mundial, la población de 60 años y más está aumentando en un tres por ciento anual,
en comparación con un aumento de 1,9% para la población total, y se estima que en el año
2025 ascienda a 1 121 millones, equivalente a 13,7 de la población general, siendo esta
tendencia del envejecimiento a un nivel de prominencia jamás alcanzado, lo que constituye un
reto para las sociedades modernas.
Este fenómeno unido a la disminución de la fecundidad, constituyen la llamada transición

demográfica, lo que ha traído como consecuencia, en lo últimos decenios, repercusiones sobre
el perfil de mortalidad de la población, tanto por disminución de las enfermedades transmisibles,
como el aumento de las crónicas no transmisibles, como las cardiovasculares, lo que ha sido
llamado como transición o polarización epidemiológica.
La hipertensión arterial constituye un problema de salud en casi todo el mundo, ella constituye
el riesgo modificable más importante para la cardiopatía coronaria, enfermedad
cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal y la enfermedad vascular
periférica.
Su prevalencia se estima por múltiples estudios entre 20 y 25%, en adultos mayores de 18

años, la misma aumenta con la edad, llegando a 50% en individuos de más de 65 anos.
Se trata de una enfermedad crónica, que evoluciona de forma asintomática y tiene como
factores predisponentes definidos, la edad, el sexo, la raza, la herencia, la obesidad, dietas
ricas en sodio, así como la ingestión y el déficit de algunos oligoelementos.
En poblaciones no seleccionadas, cerca de 95 % de los pacientes hipertensos son esenciales o

idiopáticos, es decir, no de identifica la causa de la afección, por lo que se ha sugerido que en
ella intervienen múltiples factores, los cuales al interrelacionarse entre si, desencadenan la
enfermedad hipertensiva.
29
En la búsqueda de las posibles causas de hipertensión arterial, Page propuso la llamada teoría
del “mosaico”, que goza en la actualidad de aceptación en el mundo científico.
Así son muchos los factores fisiopatológicos que se invocan intervienen el la génesis del
problema, entre se encuentran: alteraciones hemodinámicas, hipereactividad del sistema
nervioso simpático, defecto renal en la excreción de sodio, defecto del transporte activo de
sodio a través de la membrana celular, alteraciones del metabolismo del calcio, sistema de las
prostaglandinas y sistema cinina, disfunción endotelial, resistencia a la insulina y péptidos
vasoactivos, uniéndose a ellos factores ambientales, que guardan relación con estilos de vida
no saludables, como las dietas inadecuadas, la no realización de ejercicios físicos, el estrés, el
hábito de fumar, entre otros.
Con acciones promocionales dirigidas a sus factores de riesgo, se puede evitar la aparición de
la enfermedad.
El tratamiento de la enfermedad es complejo e incluye medidas no farmacológicas y

farmacológicas individualizadas, que tienen como objetivo el control de las cifras tensionales,
para evitar la aparición de daños en los llamados órganos diana.
La cardiopatía isquémica causa más muertes y discapacidades y tiene un costo económico

mayor que cualquier otra enfermedad en el mundo desarrollado. Guarda relación con la
alimentación a base de grandes cantidades de carbohidratos y grasas, el tabaquismo, la vida
sedentaria, la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes tipo II. Con la rápida
urbanización mundial estos factores de riesgo aumentan rápidamente.
Se entiende por cardiopatía isquémica al déficit de oxígeno por perfusión insuficiente,

secundaria a un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno. La causa más frecuente
de esta es la ateroesclerosis de las arterias coronarias epicárdicas.
La enfermedad coronaria abarca varias formas clínicas de las cuales la angina de pecho puede
ser la forma inicial de presentación, aunque en otros lo constituye el infarto agudo del miocardio.
Existen varios exámenes diagnósticos que permiten corroborar el diagnóstico dentro de los
cuales el electrocardiograma sigue teniendo un papel relevante, además de los estudios
enzimáticos, los estudios radioisotópicos, la coronariografía, la ecocardiografía y el cateterismo
cardíaco.
El pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica depende del estado de la función
ventricular y de la extensión y gravedad de las lesiones coronarias. La edad avanzada, el sexo
masculino, la diabetes, el antecedente de hipertensión arterial y la presencia de arritmias se
asocian a un mal pronóstico, los cuales deben referirse para cateterismo cardiaco y
revascularización coronaria.
La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo modificables de la insuficiencia

cardiaca, que presenta 1% de la población mayor de 60 años y 3% de los mayores de 65,
30
encontrándose otros factores modificables como son la hiperglicemia el tabaquismo, la
obesidad, etc.,
En ella las anomalías de estructura y función del corazón originan la incapacidad de ésta
víscera para expulsar o llenarse de sangre a una velocidad congruente con las necesidades
metabólicas de los tejidos.
Sus causas están relacionadas con aquellos procesos que comprometen la función del órgano y
otras que la pueden precipitar. Es aguda o crónica, presentando un cuadro clínico florido y que
resulta de gran importancia para su diagnóstico, y evolución, su tratamiento esta bien definido,
pudiendo ser prevenida en alguna medida, si se tienen en cuanta sus factores de riesgo. Puede
ser controlada, pero casi siempre lleva a los enfermos hacia un estadío terminal, en que el
órgano es incapaz de mantener las funciones normales de la vida, llevando a una seria
incapacidad, que hay que atenderla muy profesionalmente.
A pesar de los avances científicos técnicos las enfermedades cerebrovasculares continúan

estando entre las principales causas de muerte en los países desarrollados y son causa
importante de incapacidad. Su frecuencia aumenta con la edad y se deduce que el número
aumentará a medida que crezca el número de ancianos, por lo que se estima que para el año
2030, el número de pacientes con estas enfermedades se duplicará.
Casi todas las enfermedades cerebrovasculares se caracterizan por una deficiencia neurológica
focal de comienzo repentino, como si el paciente “fuera derribado por un rayo” y son definidos
por lo tanto como la deficiencia neurológica repentina atribuible a una causa vascular focal, por
lo que la definición es clínica y para reforzar el diagnóstico se utilizan los resultados de varios
estudios que incluyen a los de neuroimágen.
Las manifestaciones clínicas del accidente cerebrovascular son muy variables dada la
anatomía tan compleja del encéfalo y sus vasos. Así tenemos que las mismas se dividen para
su estudio en: enfermedad cerebrovascular isquémica y enfermedad cerebrovascular
hemorrágica.
La diabetes mellitus es un cuadro crónico, que se caracteriza por perturbación del metabolismo
de la glucosa y otras sustancias calorígenas, así como la aparición tardía de complicaciones
vasculares y neuropáticas. Este término también se aplica a un grupo de manifestaciones que
entrañan mecanismos patógenos diferentes y tienen como mecanismo común la hiperglicemia.
El trastorno sea cual fuere se vincula con deficiencia de insulina que puede ser parcial o total.
La falta de esta hormona interviene en forma primaria en las alteraciones metabólicas propias
de la diabetes y la hiperglicemia, actúa en forma decisiva para que surjan las complicaciones
de la enfermedad.
La diabetes mellitus es la principal causa de ceguera entre personas en edad laboral y de

nefropatía en etapa terminal y de amputaciones no traumáticas de extremidades. Agrava entre
dos y siete veces el peligro de enfermedades vasculares del corazón, encéfalo y árbol vascular
31
periférico y es causa frecuente de morbilidad y mortalidad neonatal. Datos recientes han
revelado que muchas de las complicaciones de esta enfermedad pueden evitarse o diferirse
mediante el tratamiento prospectivo de la hiperglicemia y los factores de riesgo
cardiovasculares.
X Práctica docente
X Consulta médica

estudiantes.
• Revisar la bibliografía correspondiente a la hipertensión arterial, cardiopatía isquémica,

insuficiencia cardíaca, accidentes cerebrovasculares y diabetes mellitus.
• Seleccionar pacientes que presenten al momento de esta actividad insuficiencia cardíaca ya
sea compensada o no, de no existir se pueden seleccionar pacientes con causas básicas
como enfermedades cardíacas congénitas o adquiridas, así como pacientes con hipertensión
arterial y sus factores de riesgo, no existe en estos problemas de salud justificación para no
enseñarlos con casos reales, pues su prevalencia es elevada en las consultas médicas ,
además es de gran importancia que los estudiantes dominen las características clínicas para
que puedan hacer en su vida profesional diagnósticos precisos y tomen una conducta
terapéutica adecuada, donde se incluyan acciones promocionales, preventivas, de
diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, así como la rehabilitación, aprovecharás durante
el curso de la semana realizar pesquisa activa de todos los pacientes que acuden a consulta
para el diagnóstico precoz de la hipertensión arterial o precisar la población de riesgo a
padecer estas enfermedades y realizar actividades de promoción y prevención con vistas a
eliminar o disminuir los riesgos. Además puedes utilizar a pacientes que acudan para el
seguimiento de un accidente cerebrovascular, convalecientes de infartos agudos de
miocardio y diabéticos con algunas de estas complicaciones o sin otra patología asociada.
• Reforzar en los internos la sistemática para la realización del examen físico general, regional
y de los sistemas cardiovascular y neurológico. Sobre todo comprobarás sus habilidades
para:
La toma de la tensión arterial con una técnica precisa, elemento clave para realizar un
diagnóstico preciso de la patología, así como de la toma de la frecuencia cardíaca central
y periférica y recordar los valores normales de acuerdo a la edad.
32
Es un espacio muy importante para retomar el examen físico de los pulsos arteriales
periféricos, de la exploración de la sensibilidad y la reflectividad y el examen general de
los pares craneales.
• Hacer énfasis en el pensamiento de riesgo que deben consolidar los estudiantes, pues en
éstas patologías están bien estudiados y definidos. Recordar que la hipertensión es un factor
de riesgo de la insuficiencia cardíaca, de la cardiopatía isquémica y de los accidentes
cerebrovasculares. Así como la diabetes mellitus es causa frecuente de enfermedad
cardiovascular y cerebrovascular.
• En un segundo momento:
factores de riesgo para desencadenar una insuficiencia cardiaca, como la ancianidad,
enfermedades cardiovasculares etc. y en especial los que están definidos para la
hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares como el
hábito de fumar, las dietas inadecuadas, el alcoholismo y la obesidad entre otros.
• Indagar la presencia de otros síntomas sugestivos de insuficiencia cardíaca como la disnea
a grandes esfuerzos, el edema en miembros inferiores, astenia, reforzar que la hipertensión
arterial se comporta esencialmente asintomática, pero que la cefalea, palpitaciones, visión de
candelilla y zumbido de oídos, pueden ser sugestivos de la misma, por ello a todo paciente
que acuda al médico o que el médico acuda a ellos se le debe tomar la tensión arterial.
Además debes preguntar por la presencia de síntomas premonitorios de accidente
cerebrovascular isquémico del tipo de los ATI, como serían: episodios de visión doble
pasajeros, vértigos, parestesias, entre otros, en pacientes con factores de riesgo y realizar
pesquisa de esta a través de la indicación de exámenes imagenológicos para detectar
obstrucciones de las carótidas como el ultrasonido doppler de las arterias del cuello.
• Observar atentamente lo realizado por los internos , ratificar la correcta técnica realizada,
sea necesario.
• En la realización del examen físico por parte de los internos puntualice:
Se debe realizar en un local con privacidad, así como con una iluminación y silencio
adecuados.
• La importancia de las técnicas básicas de exploración del examen físico del aparato
cardiovascular donde se precise:
La presencia de alteraciones del latido de la punta, cifras tensionales, diferencia entre las
cifras sistólica y diastólica, disnea, taquicardia, ritmo de galope, edema sobre todo en
miembros inferiores, cianosis, alteraciones de los ruidos cardíacos y la presencia de
estertores crepitantes en base derecha, según sea la patología que tenga el paciente ya
33
sea hipertensión arterial o insuficiencia cardíaca y cardiopatía isquémica en el caso de las
enfermedades cardiovasculares.
Cuando enfrentamos a pacientes con enfermedades cerebrovasculares es necesario el

examen físico del sistema nervioso, principalmente la exploración de la sensibilidad, la
reflectividad y el examen de los pares craneales, sin olvidar la importancia de la palpación
de los pulsos carotídeos.
• En el caso de la hipertensión arterial hay que consolidar en los internos las habilidades
para:
El diagnóstico de la enfermedad, utilizando los criterios internacionalmente aceptados.
Clasificar a los pacientes según las cifras señaladas por los expertos.
Identificar los exámenes complementarios iniciales para el estudio de todo hipertenso

diagnosticado.
Clasificar a los pacientes en hipertensos primarios o secundarios, teniendo en cuenta: 1.

el interrogatorio, 2. el examen físico, 3. el resultado de los complementarios que descarten
etiologías secundarias.
Reconocer que la conducta terapéutica no farmacológica resulta la decisiva, sobre todo

las modificaciones del estilo de vida, las que deben dominar integralmente, en un paciente
con hipertensión primaria o secundaria.
Reconocer la necesidad de pasar a un tratamiento farmacológico y dentro de éste, las

variantes que más frecuentemente encontrará el futuro médico ambulatoriamente,
hipertensos ancianos, diabéticos, negros, embarazadas, con hipercolesterolemia, con
cardiopatía isquémica, para ello se hará énfasis en los medicamentos más comúnmente
usados, sus indicaciones, contraindicaciones, y dosis.
Explicar el manejo integral de un hipertenso desde su diagnóstico, el comienzo del

tratamiento farmacológico, cuándo y cómo indicar correcciones en el mismo.
La evaluación sistemática inicial para la identificación de lesiones en órganos diana.
• Cuando se trata de una insuficiencia cardíaca y cardiopatía isquémica las habilidades

básicas a crear son:
Reconocer las causas básicas y factores predisponentes en los pacientes que asistan a
consulta.
Realizar el diagnóstico temprano de las entidades y su diagnóstico diferencial.
Diferenciar desde el punto de vista sintomático la insuficiencia cardíaca derecha, izquierda

o global; aguda o crónica y diastólica y sistólica.
34
Interpretar las investigaciones complementarias que permitan confirmar el diagnóstico y
su etiología.
Reconocer la conducta terapéutica integral, sobre todo la importancia del higiénico

dietético.
Seleccionar la conducta terapéutica correcta en cuanto a las medidas generales, uso de

cardiotónicos, diuréticos, anticálcicos, betabloqueantes. Prevenir y reconocer las
complicaciones.
Aplicar medidas de rehabilitación al paciente y recabar la ayuda de los familiares,

enseñarlos a convivir con la enfermedad.
• Cuando se trate de pacientes con enfermedad cerebrovascular:
La importancia de las técnicas básicas de exploración del examen físico del aparato
cardiovascular y del nervioso, donde se precise: alteraciones de los pulsos periféricos, la
presencia de soplos cardíacos, roce pericárdico, alteraciones del ritmo cardiaco,
presencia de hipertensión arterial entre otros hallazgos importantes y en el sistema
nervioso alteraciones de la motilidad, de la reflectividad y de los pares craneales, en caso
de estar presentes.
Es un momento importante para que el estudiante realice educación para la salud al

paciente relacionado con los factores de riesgo de esta entidad como son: hábito de
fumar, sedentarismo, obesidad, consumo de grasas saturadas y el tratamiento adecuado
del paciente cuando ya tenga hipertensión arterial y diabetes mellitus.
• Cuando se trate de pacientes con diabetes mellitus:
La importancia de las técnicas básicas de exploración del examen físico en su conjunto,

haciendo énfasis en la exploración de aquellos sistemas más afectados por la diabetes
como serían el sistema cardiovascular, con la búsqueda de hipertensión arterial, ausencia
o disminución de pulsos periféricos, en el sistema nervioso la presencia de alteraciones
de los reflejos y la sensibilidad, para detectar precozmente las polineuropatías y las
alteraciones visuales, además de examinar los pies para la búsqueda de lesiones a ese
nivel, que entorpecen la evolución de estos pacientes.
Es un momento importante para que el interno realice educación al paciente diabético y a

los que presenten alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas, relacionadas con la
importancia de cumplir estrictamente con la dieta indicada por el médico y la incorporación
de estos a la práctica sistemática de ejercicios físicos y lo importante del abandono del
hábito de fumar y la ingestión exagerada de alcohol. Además al paciente diabético debes
indicar medidas para prevenir complicaciones como son el cuidado de los pies, de la boca
y de la higiene del sistema renal.
35
• Indicar a los internos el registro de los datos clínicos obtenidos a través del interrogatorio y
el examen físico.
• El interno puede exponer de forma oral los hallazgos encontrados y emitir un diagnóstico
presuntivo. Además es un momento importante para exponer el diagnóstico diferencial entre
estas entidades.
• Se le debe explicar al paciente la importancia de este examen en búsqueda de signos que
delaten evolución tórpida de las enfermedades o como ya dijimos anteriormente para brindar
educación sanitaria adecuada.

• Distribuir a los internos, de acuerdo al número de pacientes que se encuentren internados
en salas de hospitalización del hospital, con insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica,
infartos isquémicos o hemorrágicos y diabéticos descompensados o pendientes de
confirmar diagnóstico la realización del interrogatorio, el examen físico y la evolución de
estos.
• Reforzar las habilidades a lograr por los internos en la realización del interrogatorio y del
examen físico, haciendo énfasis en el examen físico general, regional y de los sistemas
cardiovascular y neurológico donde pueden encontrarse alteraciones del ritmo cardiaco, de
los pulsos periféricos, la presencia de soplos y en el caso del sistema nervioso: alteraciones
de la conciencia, de la motilidad, de la sensibilidad, de la reflectividad, entre otras.
• Seleccionar a uno de los internos para la presentación del o los casos.
ingresados en este servicio, comentar los resultados, haciendo énfasis en los
electrocardiográficos en el caso de los pacientes con cardiopatía isquémica y con accidentes
isquémicos embólicos y los de neuroimágen, que permiten establecer la localización,
extensión y etiología del cuadro en los accidentes cerebrovasculares.
• Los internos acompañan a los pacientes en la realización de los estudios diagnósticos o
exámenes complementarios, elabora el diagnóstico sindrómico, diferencial, nosológico y
etiológico de la patología del paciente.
• Explicarás la terapéutica que se utiliza en este caso o las modificaciones que se realicen
sobre esta. Insistir en que es importante el tratamiento rehabilitador precoz en los pacientes
con accidente cerebrovascular para evitar complicaciones, así como el control estricto de los
factores de riesgo que presente.
36
• Brindar apoyo psicológico al enfermo y a sus familiares, así como mantener informados a
estos últimos en todo momento de la evolución y pronóstico del paciente.
Recomendamos tener en cuenta las siguientes orientaciones:

cuadro clínico sugestivo de diabetes mellitus, o que haya ingresado por alguna de las
complicaciones agudas o crónicas de esta entidad.
• Indicar a los internos de forma individual o en pequeños grupos, la identificación de los
antecedentes que pudieran estar relacionados con este cuadro.
cargo de otro de los internos sobre los que ahondarás y rectificarás en caso de ser
necesario.
• La conducta terapéutica a seguir frente a este caso puede ser referida por otro estudiante,
recordando los aspectos referidos a la dieta y el ejercicio físico, así como el uso de los
hipoglicemiantes orales y de la insulina, precoz que se debe seguir con estos pacientes para
evitar complicaciones y además para incorporarlos a la vida diaria.
La bibliografía de este tema es:
Básica.

Ciencias Médicas; 2002. Tomo 3.Tercera parte. Diabetes Mellitus. Páginas 211-252.
México Distrito Federal. Volumen y II. Diabetes mellitus. Endocrinología. Capítulo
317.

Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005.Parte V. Diabetes Mellitus. Páginas 369-387.

2008. Volumen III. Parte XIII. Capítulo 87. Enfermedades del páncreas.Páginas:14-25.
37
- Espinosa Brito AD, Espinosa Roca AA. Diabetes mellitus. Urgencias metabólicas.
Revista de las ciencias de la salud de Cienfuegos. 2006; Volumen 11 (1). Digital.
X Guardia médica
Es una actividad eminentemente práctica, evitarás las microconferencias.

• Indicar a los internos:


profesor.
• La guardia médica es el momento para desarrollar algunas habilidades relacionadas con:
El manejo clínico de los pacientes que acudan con alteraciones de la conciencia,

trastornos de la motilidad, de la reflectividad y otras relacionadas con el sistema nervioso.
Además pueden familiarizarse con el uso de medicamentos que son de uso frecuente en
este nivel como los endovenosos.
Permite desarrollar algunas habilidades relacionadas con el manejo clínico de los

pacientes que acudan con dolor precordial agudo y cuya etiología más probable sea un
infarto agudo de miocardio o una angina de pecho. Además pueden familiarizarse con el
uso de medicamentos que no son frecuentes en el consultorio como los endovenosos y el
uso de la heparina para la prevención de los embolismos.
Además el interno profundiza en el manejo clínico de la hipertensión arterial y de la

insuficiencia cardíaca y la presentación frecuente de urgencias y emergencias
hipertensivas, así como la presentación nocturna del edema agudo del pulmón, sus
principales síntomas y signos, así como las alteraciones detectadas al examen físico que
se corresponden con las que ya conocen de los síndromes de hipertensión arterial e
insuficiencia cardíaca.
Enfatizar en el uso de diuréticos, vasodilatadores, betabloqueadores, aminas

simpaticomiméticas, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y digitálicos. Sus dosis, indicaciones y contraindicaciones.
• La participación junto a su profesor en procederes médicos, diagnósticos y terapéuticos

como:
38
la canalización de vasos superficiales y profundos,
la intubación endotraqueal y la punción lumbar, que aunque ha perdido vigencia en los

servicios donde existan técnicas neuroimagenológicas, permite diferencias los AVE
isquémicos de los hemorrágicos, por las características del líquido que se obtiene.
• La identificación, junto al profesor de las principales alteraciones de las evidencias

neuroimagenológicas, electrocardiográficas y analíticas, dentro de esta última la punción
lumbar.
• Identificar algunos signos que alerten complicación inmediata o mediata en estos enfermos.
• Permitirá seguir la evolución neurológica de estos pacientes la cual es muy importante para
el establecimiento definitivo y/o diagnóstico diferencial de estas entidades.
• La guardia culmina con la participación de los estudiantes junto a su profesor en la entrega
de guardia.
X Encuentro docente
X Taller
Para la realización de esta actividad, sugerimos:
• El contenido a abordar durante esta actividad será: Los accidentes cerebrovasculares.

• Se propiciará la participación creativa de los estudiantes de forma grupal.
Caso clínico 1
Motivo de consulta: pérdida de la fuerza muscular del hemicuerpo derecho.
Historia de la enfermedad actual: paciente de 65 años de edad que es traído a cuerpo de

guardia, por su hija y esposa, porque al levantarse, sufrió caída al piso y movimientos de los
brazos y las piernas.
Al interrogatorio se obtienen los siguientes datos:
Antecedentes patológicos personales: hipertenso de 15 años de evolución que lleva tratamiento

farmacológico de manera irregular. Fumador de 20 cigarrillos diarios.
Al examen físico:
Examen físico general: paciente brevilíneo, con aumento del panículo adiposo. Cara: desviación
de la comisura labial hacia el lado izquierdo.
Examen físico por aparatos:
39
Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos y taquicárdicos. No se auscultan soplos.
Frecuencia cardíaca: 110 latidos por minutos. Tensión arterial: 180/100 mm de Hg.
Examen neurológico: paciente que no responde al interrogatorio, ni a los estímulos fuertes.
Se encuentra pérdida de la fuerza muscular en el hemicuerpo derecho, total.
Hiperreflexia osteotendinosa con abolición de los reflejos cutaneomucosos abdominales y signo

de Babinski.
El anterior caso se corresponde con una Trombosis cerebral.
Caso clínico 2
MC: entumecimiento de la mano derecha
Paciente JRT de 58 años, con antecedentes de ser hipertenso controlado irregularmente. Es

fumador de 2 cajetillas/día y bebedor habitual. Acude muy preocupado a consulta porque ha
notado en los últimos días dos episodios bruscos de 15 y 45 minutos de duración, de visión
borrosa en el ojo izquierdo y parestesia en mano derecha. La exploración neurológica es
normal.
El caso anteriormente expuesto se corresponde con una enfermedad cerebrovascular de

tipo isquémico, más específicamente ataque transitorio de isquemia de territorio
carotídeo.
Cuestionario para los dos caos clínicos anteriores:
1. Identifique los factores de riesgo que tiene el paciente y que se relacionan con la entidad
que le afecta.
2. Mencione los principales síntomas y signos que aparecen en la microhistoria que le hagan
pensar en el diagnóstico positivo, si estos están presentes. De no aparecer estos
menciónelos.
3. Explique las principales alteraciones analíticas que espera encontrar en este paciente que
permitan confirmar su diagnóstico.
4. Exponga la posible localización topográfica de este evento, teniendo en cuenta el cuadro

clínico descrito.
5. Mencione las principales patologías con las que debe realizar el diagnóstico diferencial.
6. Enuncie el tratamiento farmacológico más utilizado en estos pacientes.
7. Mencionar las principales complicaciones que se pueden presentar en este paciente.
Caso clínico 3
MC: caída al suelo súbitamente.
40
Paciente JMF, femenina de 28 años de edad, con antecedentes de cefaleas migrañosas a
repetición para lo cual lleva tratamiento. En horas de la mañana estando en su centro de
trabajo, sufre una cefalea intensa de instauración brusca con vómitos no precedidos por
nauseas. Pocos minutos después pierde la conciencia y cae al suelo, por lo que la traen al
CMDI.
Examen físico:
Conciencia: Paciente que no responde al interrogatorio, sólo a estímulos dolorosos.
Rigidez nucal y signo de Kerning positivos.
Cuestionario:
que le afecta.
pensar en el diagnóstico positivo, si estos están presentes. De no aparecer estos menciónelos.
3. Explique las principales alteraciones que espera encontrar en la punción lumbar que
permitan confirmar su diagnóstico.
4. Exponga la posible localización topográfica de este evento, teniendo en cuenta el cuadro

clínico descrito.
6. Enuncie el tratamiento médico integral más utilizado en estos pacientes.

tipo hemorrágico, más específicamente Hemorragia subaracnoidea.
Caso clínico 4
Motivo de consulta: pérdida del conocimiento.
Paciente de 70 años, con antecedentes de fibrilación auricular, para lo que lleva tratamiento con
digoxina. En horas de la mañana cuando se encontraba desayunando presenta pérdida súbita
de la conciencia, por lo que sus familiares lo trasladan al CMDI más cercano.
Examen físico:
Paciente inconsciente.
Se constata signo de Babinski derecho y la pérdida de la motilidad del hemicuerpo derecho.
Cuestionario:
que le afecta.
41
pensar en el diagnóstico positivo, si estos están presentes. De no aparecer estos
menciónelos.
3. Explique las principales alteraciones que espera encontrar en el electrocardiograma que

pudo contribuir a la instalación del cuadro.
5. Enuncie el tratamiento médico integral más utilizado en estos pacientes.

tipo isquémico, más específicamente Embolia cerebral.
Bibliografía a utilizar durante la semana:
Para la Enfermedad Cerebrovascular:

Ciencias Médicas; 2002. Tomo 2.Cuarta parte. Capítulo 39. Accidentes vasculares
encefálicos. Páginas 383-416.

Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005. Capítulo 85. Accidentes vasculares
encefálicos. Páginas 589-600.

2008. Volumen III. Parte XXV. Capítulo 91. Enfermedades del sistema nervioso.
Enfermedad cerebrovascular.Páginas:57-77.
- MINSAP. Programa nacional de prevención y control de las enfermedades

cerebrovasculares. La Habana; 2000.
Para la cardiopatía isquémica:

Ciencias Médicas; 2002.Tomo 1. Quinta parte. Capítulo 31:Cardiopatía isquémica.
Páginas 392-418.

Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005. Capítulo 15. Cardiopatía isquémica.
Páginas 114-137.
42
2008. Volumen II. Parte XVI. Capítulo 70. Problemas cardiovasculares más
frecuentes.Páginas:107-130.
- Valladares Carvajal FJ, Navarro Machado VR. Angina inestable. Revista de las
ciencias de la salud de Cienfuegos. 2002; Volumen especial. Digital.
- Valladares Carvajal FJ, González Rodríguez C, Dr. Navarro López JJ, Falcón
Hernández A. Infarto agudo del miocardio. Revista de las ciencias de la salud de
Para la hipertensión arterial:

Ciencias Médicas; 2002.Tomo 1. Quinta parte. Páginas 325-354.

Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005.Capítulo 10. Páginas 67-91.

2008. Volumen II. Parte XVI. Capítulo 70. Problemas cardiovasculares más
frecuentes.Páginas: 86-107.
- Pérez Caballero MD, Dueñas Herrera A, Alfonso Guerra J, Vázquez Vigoa A, Navarro
Despaigne D, et al. Guía cubana para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la
hipertensión arterial. La Habana; 2006. Digital.
- Nieto Cabrera R, Viera Valdés B. Complicaciones agudas de la hipertensión arterial.

Revista de las ciencias de la salud de Cienfuegos. 2002; Volumen especial. Digital.
X Seminario de actualización Fármaco terapéutica
Terapéutica de la cardiopatía isquémica.
Objetivos
1. Seleccionar el fármaco de elección para el tratamiento de la cardiopatía isquémica

teniendo en cuenta el mecanismo de acción de estos medicamentos, en situaciones
reales o modeladas.
2. Explicar el uso de los medicamentos útiles en la terapéutica de la cardiopatía isquémica

a través de sus características farmacodinámicas, farmacocinéticas, efectos
indeseables, dosificación e interacciones medicamentosas, utilizando la bibliografía
básica y complementaria.
Contenidos
• Antianginosos. (Nitritos y nitratos, beta-bloqueadores y antagonista del calcio)

43
Mecanismo de acción y acciones farmacológicas.
Principales características farmacocinéticas.
Efectos indeseables más frecuentes y graves.
Interacciones medicamentosas, contraindicaciones, dosificación y usos terapéuticos.
• Antiagregantes plaquetarios.
Mecanismo de acción y acciones farmacológicas.
Contraindicaciones, dosificación y usos terapéuticos.
• Fibrinolíticos.
Concepto y clasificación.
Mecanismo de acción.
Contraindicaciones, dosificación y usos terapéuticos.
La importancia del contenido a profundizar con esta actividad está dada por la alta incidencia de
la cardiopatía isquémica y la necesidad de interiorizar por parte del estudiante, que constituye
una de las principales causas de muerte en el mundo y de ahí la importancia de su adecuado
control y la razón fundamental que motiva a conocer su tratamiento.
• Leer cuidadosamente las orientaciones metodológicas para la realización de esta modalidad

de encuentro docente.

44
2. Evaluar si el tratamiento de elección es adecuado para el paciente y considerar fármacos

alternativos.
Teniendo en cuenta los criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y costo:
o Explicar la utilidad del medicamento de elección a partir de su mecanismo de acción

general y acciones farmacológicas.
o Identificar las contraindicaciones e interacciones medicamentosas más importantes.
o Comparar el costo del medicamento de elección con otros de eficacia y seguridad

similar.
Considerar los nombres comerciales más comunes (especialidades farmacéuticas)

del fármaco seleccionado, para lo que se recomienda revisar el Vademécum incluido
en el CD del internado o consultar la Guía Spilva de las Especialidades
Farmacéuticas de Venezuela.
4. Definir la dosis a utilizar.
Interpretar la influencia de procesos y parámetros farmacocinéticos en los regímenes

de dosis, vías de administración e interacciones medicamentosas.
Tener en cuenta que pueden existir diferencias en la vía y frecuencia de

administración de las especialidades farmacéuticas disponibles.
45
5. Identificar la información que se debe brindar al paciente sobre el efecto del
medicamento, la duración del tratamiento y las reacciones adversas que se puedan
presentar.
referencia.
Caso clínico 1
Paciente masculino de 62 años, con antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión arterial

regularmente controladas, acude con dolor precordial opresivo de 15 minutos de duración que
se presenta cada vez que realiza esfuerzos físicos o sube escaleras, el electrocardiograma no
muestra alteraciones. Teniendo en cuenta la presencia de factores de riesgo coronario, la
duración y forma de presentación del dolor coronario se diagnostica angina de pecho estable y
se decide prescribir tratamiento.
Caso clínico 2
Paciente masculino de 52 años con antecedentes de angina de pecho estable que hace
aproximadamente 20 días refiere dolor precordial opresivo que se presenta incluso durante el
reposo, en ocasiones se acompaña de disnea y palpitaciones, es cada vez más frecuente y
estos momentos tiene este dolor hace 25 minutos, no se observan cambios en el
electrocardiograma, se indica la determinación de marcadores bioquímicos de daño miocárdico
y se inicia tratamiento de una angina inestable.
Caso clínico 3
Paciente masculino de 70 años que acude al centro donde usted realiza la guardia médica,
refiere dolor precordial intenso, opresivo, irradiado a mandíbula y brazo izquierdo, acompañado
de sudoración, náuseas y vómitos. El dolor ha comenzado hace 45 minutos. Durante el
interrogatorio usted conoce que es fumador y padece hipertensión arterial para la que lleva
tratamiento con un IECA y de dislipidemia que controla con la dieta. Se examina y se reciben
resultados de electrocardiograma y marcadores bioquímicos de daño miocárdico que confirman
el diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio.
Caso clínico 4
Paciente masculino de 71 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo,

hipercolesterolemia y laringectomía radical con quimioterapia postoperatoria por
adenocarcinoma de laringe. Acudió al Servicio de Urgencias de nuestro hospital la mañana del
ingreso por dolor y tumefacción en el miembro inferior izquierdo. Se diagnosticó de trombosis
venosa profunda y se le propuso el ingreso hospitalario, que rechazó. Fue revisado por el
servicio de otorrinolaringolología (ORL) por problemas con la cánula de traqueotomía, que le
46
prescribió una nueva cánula para su recambio. Fue dado de alta en tratamiento con heparina de
bajo peso molecular a dosis anticoagulante.
A las 23:45 horas regresa con sangrado por la cánula de traqueotomía y dolor torácico de 3
horas de evolución. En el ECG aparece un infarto agudo de miocardio anterior extenso. El
especialista en ORL revisa la traqueostomía y evidencia sangrado superficial por traumatismo
en el cambio de cánula, se contraindica la fibrinolisis sistémica.1 Evalúe la decisión tomada con
respecto a la fibrinólisis sistémica.
1
Tomado de:
Del Moral RMG, Soto Blanco JM, Narbona Galdó S, Martínez López P, Barranco Ruiz F. Infarto
agudo de miocardio anterior complicado con rotura cardiaca en un paciente con coronarias
normales. Revista Electrónica de Medicina Intensiva [serie en Internet]. 2004 [citado 4 Oct
2010];4(12): ):[aprox. 3p.]. Disponible en: http://remi.uninet.edu/2004/12/REMIC011.htm

España: Editorial Masson SA; 1997. Capítulo 40. Fármacos antianginosos.

2006. Capítulo 31. Tratamiento de la isquemia miocárdica.
- P. R. Vademécum on-line. [página en internet]. Venezuela. [Actualizado 21 de octubre

2010; citado 21 de octubre 2010]. Diponible en:

47
SEMANA 4
Tema II: ENFERMEDADES NO TRASMISIBLES

2.4.1. Insuficiencia renal crónica
2.4.2 Insuficiencia renal aguda.
2.5.1 Síndrome diarreico crónico.
2.5.2. Síndrome de mala absorción intestinal.
2.5.3. Ulcera péptica.
2.6.1. Anemias.
2.8.2 Cáncer de pulmón.

Pase de visita. 52
Guardia médica. 54
Taller. 55
Seminario. 58
Introducción
Las enfermedades renales constituyen frecuente causa de ingreso y consultas tanto en países
desarrollados como los que están en vías de desarrollo
El incremento de la morbimortalidad por estas entidades ha hecho que se organicen programas

de atención y control a las enfermedades crónicas para prevenir o atender oportunamente el
daño renal, nos referimos a los programas de insuficiencia renal crónica, los que no solo
atienden a los enfermos en si, pues también previenen la insuficiencia a través del mayor
control y estabilidad de enfermedades crónicas y un pesquisaje sistemático en la población.
El desarrollo científico técnico ha modificado el pronóstico de estas tanto para su estudio como
técnicas de tratamiento, los cuales son de alto costo económico, por lo que se promueve cada
vez más a su prevención.
Los métodos dialíticos han evolucionado al ritmo de la tecnología, al igual que las técnicas
quirúrgicas de transplante renal, y de estudios de la función renal, pero la prevención de ella
sigue siendo el factor principal, lo cual está en manos de todos y principalmente de los médicos
generales los que deben hacer pesquisa sistemáticamente en su población.
Las enfermedades digestivas han sido desde épocas remotas preocupación por parte de los
médicos ya que estas se relacionan y presentan manifestaciones en otros sistemas. Estas
también tienen relación con la nutrición y el equilibrio hidroelectrolítico a causa de pérdidas por
vómitos, diarreas, o aspiraciones gastrointestinales.
Desde el punto de vista clínico las manifestaciones de enfermedad digestiva puede presentar
síntomas generales y específicos los que de forma semiográfica deben ser recogidos y
descritos mediante la anamnesis, la que de forma exhaustiva debe ser realizada, por ejemplo, el
dolor abdominal, la disfagia las náuseas, las diarreas son síntomas frecuentes, que no
48
expresan por si solos enfermedad digestiva. Recuerda que en este sistema muchos de sus
órganos no reflejan signos sino solo síntomas.
Muchos fármacos, representantes prácticamente de todos los grupos terapéuticos, presentan

efectos adversos que pueden agravar diferentes patologías intestinales como los problemas de
úlcera péptica inducida por los AINES o el estreñimiento producido por diversos fármacos como
los opioides, antidepresivos tricíclicos o algunos hipotensores, que pueden condicionar la
suspensión en la administración de estos fármacos en determinados pacientes. Por ello, el
médico general debe conocer estos problemas y si es posible prevenirlos.
Las anemias en la práctica médica, se definen como la disminución de las cifras de

hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto) por debajo del rango de referencia establecido según la
edad, el sexo y la localización geográfica (altitud sobre el nivel del mar) que se encuentren las
personas que la padecen. Las causas que originan anemia son múltiples, al igual que los
mecanismos fisiopatogénicos que conducen a todas las alteraciones clínicas, morfológicas y
funcionales. Existen edades donde la anemia es más frecuente, como durante la infancia dado
por la elevada rapidez en el crecimiento y en la ancianidad por los cambios fisiológicos que
acontecen en los diferentes sistemas y órganos producto del envejecimiento, también existen
situaciones fisiológicas donde la anemia puede ocurrir como es el embarazo y en los atletas de
alto rendimiento. En todas estas situaciones mencionadas la producción de la anemia guarda
una gran relación con el estado nutricional del individuo ya que son etapas de la vida donde los
requerimientos nutricionales son mayores.
Epidemiológicamente es más frecuente la anemia en mujeres que en hombres y esto radica en

que las mujeres pierden mayor cantidad de hierro de manera fisiológica que los hombres
durante la edad reproductiva, específicamente en la etapa del ciclo sexual femenino
denominada menstruación. Son más frecuentes en la práctica médica las anemias carenciales
que el resto de las anemias y entre ellas la ferropénica es la de mayor incidencia y prevalencia
en las poblaciones.
De las anemias genéticamente determinadas o congénitas, las más frecuentes son las
hemolíticas y entre ellas la sicklemia o la anemia de células falciformes, generalmente las
anemias congénitas se manifiestan antes del primer año de vida entre los 3 y seis meses de
nacido el individuo.
Cada tipo de anemia presenta manifestaciones clínicas bien definidas en dependencia de la

causa que la origina, pero de forma general en todos los pacientes se observan síntomas y
signos que son consecuencia de la disminución de las cifras de hemoglobina y con ello la
disminución de la oxigenación de los tejidos.
Bibliografía para la úlcera péptica.

Ciencias Médicas; 2002.Tomo 2. Tercera parte. Páginas 177-183.
49
Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005. Páginas 275-285.
México Distrito Federal. Volumen II. Capítulo 271.

2008. Volumen II. Parte XVII. Capítulo 73. Problemas digestivos más frecuentes.
Páginas:300-309.
Bibliografía para el síndrome de mala absorción intestinal.

Ciencias Médicas; 2002.Tomo 2. Tercera parte. Capítulo 29. Síndrome de mala
absorción. Páginas 268-279.

Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005. Páginas 294-299 y 360-363.
México Distrito Federal. Volumen II. Capítulo 271.

2008. Volumen II. Parte XVII. Capítulo 73. Problemas digestivos más frecuentes.
Páginas: 271-274.
Bibliografía para la insuficiencia renal crónica.

Ciencias Médicas; 2002. Tomo 2. Segunda parte. Capítulo 10. Insuficiencia renal
crónica. Página 128-133.

Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005. Insuficiencia renal crónica. Páginas 238-
241.
Bibliografía para las anemias.

Ciencias Médicas; 2002. Tomo 3. Cuarta parte. Capítulo 40. Anemias . 318-378
- Suardíaz-Cruz-Colina. Laboratorio Clínico, Capítulo 24, Páginas 217-262
50
2008. Volumen II. Parte XXII. Capítulo 81. Problemas hemolinfopoyéticos más
frecuentes. Páginas: 441-457.

México Distrito Federal. Volumen II. Harrison: Enfermedades hematológicas.
X Práctica docente
X Consulta médica
• En ella el interno junto al profesor participará en la solución de problemas a través de la

estudiantes.
• En su autopreparación estudia previamente la bibliografía correspondiente a los contenidos
relacionados con la úlcera péptica gastroduodenal, el síndrome de mala absorción intestinal,
la insuficiencia renal crónica, pues la aguda no se atiende en este escenario y las anemias.
• Seleccionar pacientes que en el momento de esta actividad presenten alteraciones
relacionadas con el sistema hemolinfopoyético haciendo énfasis en aquellos que se
encuentren afectados o padezcan de anemias frecuentes como: Anemia ferropénica,
Sicklemia, anemia megaloblástica, etc.; aunque debes recordar que puedes utilizar casos
simulados, pues es de gran importancia que los estudiantes dominen las características
clínicas para que puedan hacer en su vida profesional diagnósticos precisos y tomen una
conducta terapéutica adecuada, donde se incluyan acciones promocionales, preventivas, de
diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, así como la rehabilitación, aprovecharás durante
el curso de la semana realizar pesquisa activa de todos los pacientes que acuden a consulta
para el diagnóstico precoz de los diferentes tipos de anemias o precisar la población de
riesgo de padecer estas enfermedades y realizar actividades de promoción y prevención con
vistas a eliminar o disminuir los riesgos. También es frecuente la asistencia a la consulta de
pacientes con enfermedades crónicas que pueden llevar a una insuficiencia renal crónica,
como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial, de ahí la importancia de la pesquisa
activa en estos pacientes de daño renal.
51
y del sistema hemolinfopoyético, renal y digestivo sobre todo comprobarás sus habilidades
para la inspección de la piel y las mucosas, la palpación del bazo, hígado y adenomegalias y
las maniobras para la palpación del riñón.
factores de riego para desarrollar una insuficiencia renal como serían: diabetes mellitus
hipertensión arterial, pacientes con obstrucción de las vías excretoras, en el caso de niños
con antecedentes de infecciones respiratorias y de la piel o faríngeas que son riesgos para
las glomerulopatías. Además puede pesquisarse la presencia de factores de riesgo que
pueden conllevar a anemia como son: sangrados menstruales abundantes en las mujeres,
sangrados digestivos crónicos, el parasitismo intestinal entre otras.
• Indagar la presencia de otros síntomas sugestivos de insuficiencia renal.
sea necesario.
• En la realización del examen físico por parte de los internos puntualiza en:
Realizarse siempre en un local con privacidad, así como con una iluminación adecuada.
de alteraciones cutáneas como palidez cutáneo mucosa, exantemas, xantosis cutis,
pérdida de peso signos que hacen pensar en que el paciente presente anemia o en
ocasiones la anemia sea debido a insuficiencia renal crónica. La realización de las
técnicas básicas de exploración del examen físico del aparato renal donde se precise: la
presencia de signos anemia, hipertensión, alteraciones de la piel, edemas, puntos
dolorosos, según sea la patología que tenga el paciente.
• Recuerde que las afecciones parasitarias producen un síndrome diarreico crónico y dolor
abdominal por lo que debes indicar a los estudiantes, la exploración del abdomen ante todo
paciente con síndrome diarreico.
entidades.
• Explicar a los estudiantes la conducta terapéutica integral seleccionada, haciendo énfasis en
algunas contraindicaciones de medicamentos de uso común como los antiparasitarios y
antidiarreicos.
52

• Distribuir a los internos de acuerdo al número de pacientes que se encuentren internados en
las salas de hospitalización, con insuficiencia renal crónica, síndromes diarreicos crónicos,
anemias de diferentes etiologías o pendientes de confirmar diagnóstico la realización del
interrogatorio, el examen físico y la evolución de estos.
• Reforzar las habilidades logradas por los internos en la realización del interrogatorio y del
digestivo, renal, hemolinfopoyético y cardiovascular, pues recuerda que en la insuficiencia
renal crónica hay afectaciones en varios sistemas del organismo.
• Seleccionar un interno para la presentación del o los casos.
ingresados en este servicio, comentar los resultados, haciendo énfasis en:
Los exámenes de laboratorio para el diagnóstico de la insuficiencia renal crónica y la

importancia del hemograma, la lámina periférica y las constantes corpusculares para la
identificación del tipo de anemia.
Los exámenes imagenológicos para confirmar los casos de úlcera péptica, síndrome de
mala absorción intestinal y la ultrasonografía para observar el parénquima renal y el
tamaño de los riñones en la IRC.

• Los internos, una vez expuestos los resultados del interrogatorio, el examen físico y los
exámenes complementarios, elaborarán los diagnósticos sindrómico, diferencial, nosológico
y etiológico del paciente.
esta. Insistir en la importancia de la dieta en el paciente renal crónico y la utilización
adecuado de algunos medicamentos que pueden dañar aún más el riñón afectado.
• Supervisar que los internos brinden apoyo psicológico a los enfermos y a sus familiares, así
como mantener informados a estos últimos en todo momento de la evolución y pronóstico del
paciente.
• Ayudar al interno a emitir un pronóstico en caso que el tiempo de evolución y las condiciones
del paciente lo permitan.
• Reflejar en la tarjeta individual la participación de los internos durante la actividad.
Recomendamos tener en cuenta:

53
cuadro clínico sugestivo de neoplasia de pulmón.
revisado o con el paciente, los demás intervienen bajo la dirección del profesor.
cargo de otro de los internos sobre los que ahondará el profesor y rectificará en caso de
ser necesario.
recordando la importancia que tiene la prevención de esta entidad, relacionada íntimamente
con el hábito de fumar.
• Valorar la participación de los estudiantes y reflejar la misma en la tarjeta individual.
X Guardia médica
• Es una actividad eminentemente práctica, evitarás las microconferencias.

Participar junto al profesor en la atención al paciente desde su llegada para identificar el

motivo de consulta y describir su cronopatograma y examen físico integral.

Participar junto al profesor en la conducta a seguir con el paciente.
profesor.
• La guardia médica es el momento para desarrollar algunas habilidades relacionadas con el
manejo clínico de la sepsis urinaria, trastornos hidroelectrolíticos, trastornos del equilibrio
ácido básico, los principales síntomas y signos de las mismas, así como las alteraciones
detectadas al examen físico, que se corresponden con las que ya conocen de los síndromes
renales y del desequilibrio hidroelectrolítico o ácido básico. Además, pueden familiarizarse
con el uso de soluciones que no son frecuentes en el consultorio, la conducta terapéutica
ante cuadros de deshidratación, haciendo énfasis en las soluciones parenterales y sus dosis.
• El interno puede evidenciar el manejo clínico de las entidades que cursan con anemia o de
aquellos casos con anemia como causa primaria de enfermedad y la presentación frecuente
de urgencias y complicaciones, sus principales síntomas y signos, así como las alteraciones
54
detectadas al examen físico que se corresponden con las que ya conocen de los síndromes
anémico, adénico y esplenomegálico. Además pueden reforzar en los diferentes tipos de
tratamientos que se indican con fármacos y con componentes sanguíneos.
• Guiar la participación del interno junto a su profesor en procederes médicos, diagnósticos y
terapéuticos como la canalización de vasos superficiales y profundos, la intubación
endotraqueal.
• Incentivar que el interno identifique, junto al profesor, las principales alteraciones de las
evidencias neuroimagenológicas, electrocardiográficas y analíticas, dentro de esta última la
punción lumbar.
• Inducir al interno a identificar algunos signos que alerten complicación inmediata o mediata
en estos enfermos.
• Permitirá al interno, bajo su supervisión, seguir la evolución neurológica de estos pacientes
la cual es muy importante para el establecimiento definitivo y/o diagnóstico diferencial de
estas entidades.
• La guardia culmina con la participación de los internos junto a su profesor en la entrega de
guardia.
X Encuentro docente
X Taller
El contenido a abordar durante esta actividad será, las anemias.

Ejemplos de referencia
Caso Clínico 1
Motivo de consulta: fiebre y decaimiento.
Carlos es un paciente de 27 años, con antecedentes de salud. Acude a consulta porque desde
hace dos días presenta fiebre de 38°C, que responde poco a las medidas antitérmicas y se
acompaña de gran toma del estado general. Es acompañado por su madre la cual se siente
muy alarmada porque hoy en la mañana notó que sangraba espontáneamente por la nariz y
tiene en la espalda unas manchas rojizas redondeadas.
Examen físico:
55
General: Paciente con piel y mucosas muy pálidas. Se constata la presencia de equimosis en la
espalda y glúteos, se observan lesiones rojas, puntiformes en ambos tercios inferiores de
ambas piernas (petequias)
Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos, frecuencia cardíaca: 96 pulsaciones por

minuto.
De inicio se indica un hemograma donde se reportan las siguientes alteraciones:
Hb: 70 g/L, Hto: 0,25 f/v, Leucocitos totales: 2,0 x109/L, donde: linfocitos: 90%, monocitos: 3% y
neutrófilos: 7%, plaquetas: 50 x 109/L.
Cuestionario:
1. Identifique cuál es el motivo de consulta principal por el que acude el paciente.
2. Realice un listado de los principales síntomas y signos que se recogen en el caso.
3. Plantee el diagnóstico sindrómico y nosológico en esta situación clínica.
4. Explique los elementos que le permitieron llegar al planteamiento diagnóstico.
5. Realice el diagnóstico diferencial.
6. Explique los resultados que reporta el hemograma.
7. Mencione qué otros estudios de laboratorio clínico se indican para confirmar el

diagnóstico.
8. Explique los resultados que espera encontrar.
9. Exponga la conducta a seguir y las medidas terapéuticas generales que deben utilizarse
en este paciente.
Este caso que te ofrecemos es un paciente que presenta anemia aplásica, pues debuta
con una complicación (proceso infeccioso) debido a la presencia de fiebre alta y poco
controlable, además de alteraciones en la hemostasia.
Caso Clínico 2
Motivo de consulta: coloración amarilla de la piel.
Eleonora, de 43 años, tiene antecedentes de salud, acude al consultorio popular porque hace
dos días ha notado que la piel está amarilla, sus familiares también se lo han notado y ella
refiere mucho cansancio y se fatiga a pequeños esfuerzos.
Examen físico:
Mucosas: se observan pálidas con tinte ictérico.
Piel: coloración amarilla clara en toda la piel.
56
Aparato cardiovascular: Ruidos cardíacos taquicárdicos, no se precisan soplos, FC: 115 por
minuto, TA: 90/60 mm Hg.
Abdomen: Blando, depresible, se comprueba la presencia de esplenomegalia ligera, blanda y

algo dolorosa a la palpación.
El resto del examen es normal.
En los estudios complementarios preliminares que se le indican se encuentran los siguientes

resultados:
Hemograma: Hb: 55 g/L, Hto: 0,19 f/v, Leucocitos totales: 11x109/L, neutrófilos: 84%, linfocitos:
10%, monocitos: 6%, Se observan hematíes de diferentes formas.
En esta situación clínica te presentamos un caso de anemia hemolítica autoinmune, de causa

primaria, pues no existen antecedentes de enfermedad que sugiera sea secundaria a algún
proceso patológico.
Cuestionario:
1. Identifique cuál es el motivo de consulta principal por el que acude la paciente al

consultorio.
2. Realice un listado de los principales síntomas y signos que se plantean.
3. Plantee el diagnóstico sindrómico y nosológico.
4. Explique los elementos que has tenido en cuenta para llegar al diagnóstico.
7. Mencione qué otros estudios de laboratorio clínico se indican para confirmar el

diagnóstico.
9. Exponga la conducta a seguir y las medidas terapéuticas generales que deben utilizarse
en esta paciente.
Caso Clínico 3
Motivo de consulta: se cayó al piso.
Paciente femenina de 32 años de edad, con antecedentes de salud, hace dos años tuvo un
parto de gemelos, acude al consultorio popular porque en el día de hoy en la mañana sufrió un
desmayo. Desde hace varios días la paciente refiere que viene presentando malestar general
caracterizado por decaimiento, lentitud en la realización de las labores habituales, somnolencia
y calambres en las piernas.
57
Examen físico:
Mucosas: húmedas y pálidas.
Aparato respiratorio: murmullo vesicular audible no se precisan estertores, Frecuencia

respiratoria: 20 respiraciones por minuto.
Aparato cardiovascular: ruídos cardíacos taquicárdicos. Frecuencia cardíaca.100 pulsaciones

por minuto, se ausculta soplo sistólico I / VI en foco mitral, TA: 110/70 mmHg.
Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación, no se precisa visceromegalia
Tejido celular subcutáneo: no edemas
Resto del examen negativo.
Trae a la consulta un hemograma donde se reporta: Hb: 80 g/L, Hto: 0.26 f/v, Leucocitos totales:
8,5 x 109/L, diferencial: neutrófilos: 60 %, linfocitos: 36 %, monocitos: 2%, eosinófilos: 2%,
conteo de plaquetas: 170 x 109/L.
Este caso que te ofrecemos es un paciente que presenta anemia ferropénica, pues presenta
como antecedentes de importancia un embarazo gemelar y la presencia de síntomas clínicos
sugestivos de la causa más frecuente de anemia en la práctica médica.
Cuestionario:
1. Identifique cuál es el motivo de consulta principal por el que acude el paciente.
2. Realice un listado de los principales síntomas y signos que se recogen en el caso.
3. Plantee el diagnóstico sindrómico y nosológico en esta situación clínica.
4. Explique los elementos que te han permitido arribar al diagnóstico.
7. Mencione qué otros complementarios de laboratorio clínico se indican para confirmar el

diagnóstico.
9. Exponga la conducta a seguir y las medidas terapéuticas que deben utilizarse en este
paciente
Te sugerimos que para la elaboración de otras situaciones clínicas puedes escoger

casos reales o simulados que padecen de anemias carenciales, o Sicklemia.
X Seminario de actualización Fármaco terapéutica sobre:
Diabetes Mellitus
58
Objetivos
1. Seleccionar el medicamento de elección para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo I y II,

a partir de sus características farmacológicas, en situaciones reales o modeladas.
2. Explicar el uso de los medicamentos útiles en la terapéutica de la diabetes mellitas tipo I y II

a través de sus características farmacodinámicas, farmacocinéticas, efectos indeseables,
dosificación e interacciones medicamentosas, utilizando la bibliografía básica y
complementaria.
Contenidos
• Insulina. Tipos de insulina.
Mecanismo de acción y acciones fundamentales sobre las alteraciones metabólicas

presentes en la diabetes mellitus.
Características farmacocinéticas más relevantes de insulinas.
Efectos indeseables más frecuentes y graves de insulina.
Principales indicaciones terapéuticas, contraindicaciones, dosificación e interacciones de

los diferentes tipos de insulina.
• Hipoglicemiantes orales: Clasificación según mecanismo de acción.
Mecanismo de acción y principales acciones farmacológicas de hipoglicemiantes orales.
Características farmacocinéticas más relevantes de hipoglicemiantes orales.
Efectos indeseables más frecuentes y graves de hipoglicemiantes orales.
Principales indicaciones terapéuticas, contraindicaciones, dosificación e interacciones

medicamentosas de los hipoglicemiantes orales.
La importancia del contenido a profundizar con esta actividad está dada por la alta incidencia de
la diabetes mellitus y la necesidad de interiorizar por parte del estudiante, que las
complicaciones de esta enfermedad son causa importante de mortalidad y consecuencia de un
deficiente control de las cifras de glicemia, en muchas ocasiones por dificultades relacionadas
con el tratamiento farmacológico.
Para la realización de esta actividad, le sugerimos:
• Leer cuidadosamente las orientaciones metodológicas para la realización de esta

modalidad de encuentro docente.
59

2. Evaluar si el tratamiento de elección es adecuado para el paciente y considerar fármacos

alternativos.
• Teniendo en cuenta los criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y costo:
o Explicar la utilidad del medicamento de elección a partir de su mecanismo de acción

general y acciones farmacológicas.
o Identificar las contraindicaciones e interacciones medicamentosas más importantes.
o Comparar el costo del medicamento de elección con otros de eficacia y seguridad

similar.
• Considerar los nombres comerciales más comunes (especialidades farmacéuticas) del

fármaco seleccionado, para lo que se recomienda revisar el Vademécum incluido en el
60
CD del internado o consultar la Guía Spilva de las Especialidades Farmacéuticas de
Venezuela.
4. Definir la dosis a utilizar.
• Interpretar la influencia de procesos y parámetros farmacocinéticos en los regímenes de

dosis, vías de administración e interacciones medicamentosas.
• Tener en cuenta que pueden existir diferencias en la vía y frecuencia de administración
de las especialidades farmacéuticas disponibles.
5. Identificar la información que se debe brindar al paciente sobre el efecto del medicamento,
la duración del tratamiento y las reacciones adversas que se puedan presentar.
referencia.
Caso clínico 1
Paciente masculino de 45 años de edad, sedentario y sobrepeso, acude a consulta por nicturia,
sed leve y fatiga, el médico lo examina y le indica exámenes de laboratorio clínico que muestran
glucosa en ayuna de 15 mmol/L, concluyéndose como una diabetes mellitus tipo 2. Evalúe al
paciente y prescriba tratamiento.
Caso clínico 2
Paciente de 48 años de edad con diagnóstico reciente de diabetes mellitus tipo 2 para la cual el
médico indicó dieta para diabéticos baja en azúcar y grasas libres, que lo mantuvo con cifras de
glicemia en valores normales durante 8 meses, pasado este tiempo presentó cifras de glicemia
en ayuna de 9,5 mmol/L y postprandial de 12,8 mmol/L, la concentración de hemoglobina
glucosilada fue de 10.5% por lo que el médico decide prescribir además, tratamiento
farmacológico.
Caso clínico 3
A su consulta acude una paciente de 22 años de edad con diagnóstico de diabetes mellitus tipo
1. En el interrogatorio sólo se recoge que la paciente utiliza tabletas anticonceptivas desde hace
varios meses, el examen físico es normal y en los complementarios se constatan cifras
elevadas de glicemia. Prescriba tratamiento a la paciente.
Caso clínico 4
Paciente femenina de 45 años de edad con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 desde hace
tres años para lo cual lleva tratamiento con glibenclamida 5 mg antes de desayuno y cena.
Presentó angina de pecho y las cifras de hemoglobina glucosilada se encontraron en 12,5%, se
agregó metformina y mejoraron los síntomas metabólicos pero los cardiovasculares empeoraron
61
de manera gradual, durante todo este tiempo presentó glucosuria intermitente y proteinuria. El
peso corporal disminuyó hasta un nivel que produjo un índice de masa corporal normal. Debido
a esto el médico decidió cambiar la terapéutica y comenzar a utilizar insulina. Evalué el
tratamiento del paciente y comience la administración de insulina.

España: Editorial Masson SA; 1997. Capítulo 54. Insulina e hipoglucemiantes orales.
Glucagón.

2006. Capítulo 60. Insulina y agentes hipoglicemiantes orales..
- P. R. Vademécum on-line. [página en internet]. Venezuela. [Actualizado 21 de octubre

2010; citado 21 de octubre 2010]. Diponible en:

62
SEMANA 5
Tema III: AFECCIONES CLÍNICO-QUIRÚRGICAS MÁS FRECUENTES EN EL ADULTO

3.1. Infecciones quirúrgicas.
3.2. Afecciones arteriales y venosas de los miembros.
3.3. Procedimientos quirúrgicos menores.

Pase de visita. 67
Guardia médica. 69
Seminario. 69
Taller. 72
Introducción
Las infecciones quirúrgicas, representan con frecuencia un riesgo para la vida, que requieren de
una intervención quirúrgica inmediata o son complicaciones luego de cirugía electiva para
enfermedades orgánicas subyacentes. En cualquier caso, el trauma o las condiciones tisulares
inevitables comprometen las defensas locales del huésped y brinda un ambiente ideal para la
invasión y multiplicación bacteriana.
Durante la segunda mitad del siglo XIX, numerosas técnicas quirúrgicas fueron desarrolladas,
luego del impulso que tomó la cirugía, debido a la introducción de la anestesia por Morton, en
1846; pero este avance fue limitado por la alta tasa de infecciones y la elevada mortalidad que
las acompañaban.
A principios del siglo XX, siguiendo los estudios de Ignaz Philipp Semmelweis y posteriormente
con la introducción de los métodos de antisepsia en la práctica de la medicina por Joseph Lister,
se experimentó una disminución considerable de las infecciones quirúrgicas. Posteriormente
varios trabajos de diferentes microbiólogos, biólogos y cirujanos, basados en las enfermedades
infecciosas y en la disciplina a cumplir en el ambiente de las unidades quirúrgicas, continuaron
probando que las teorías de asepsia y antisepsia, constituyen la primera medida para prevenir
las infecciones quirúrgicas. La introducción de la antibióticoterapia, se unió a la práctica de la
medicina como un elemento importante en la prevención y tratamiento de las infecciones
quirúrgicas, disminuyendo morbilidad y mortalidad por estas enfermedades.
Aun con técnicas quirúrgicas asépticas modernas, el riesgo de contaminación bacteriana del
sitio operatorio permanece alto, particularmente cuando no son usados antibióticos profilácticos
o el régimen escogido es inapropiado.
No obstante aún existen países, sobre todo en el tercer mundo, que por la no aplicación de
los nuevos avances tecnológicos y la falta de educación sanitaria, sumado a serios problemas
sociales donde el común denominador es la pobreza, han favorecido que aún se mantengan en
estas regiones altas tasa de letalidad.
63
Las enfermedades vasculares periféricas (arteriales y venosas), poseen elevada morbilidad y
mortalidad en los países occidentales. La enfermedad venosa crónica comprende un amplio
espectro clínico, que incluye telangiectasias, venas reticulares y venas varicosas. Los avances
en el uso de técnicas no invasivas (ecografía Doppler) y las técnicas de Cirugía mínimamente
invasivas están siendo utilizadas para elaborar tratamientos médicos y quirúrgicos, dando lugar
a una notable mejoría en la evolución clínica y en la satisfacción de los pacientes.
El tromboembolismo venoso, que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y el

tromboembolismo pulmonar (TEP), es una causa frecuente de muerte. La incidencia real de la
enfermedad es difícil de obtener ya que su diagnóstico suele ser impreciso y la enfermedad se
produce en el contexto de otras enfermedades críticas.
La presentación de la isquemia en un miembro puede repercutir, desde una claudicación de la

extremidad afectada, hasta un cuadro brusco de dolor, anestesia e impotencia funcional por una
obstrucción o interrupción brusca del flujo sanguíneo a toda o a una parte de la extremidad,
determinado por la existencia de un obstáculo en una arterial principal, de gran significación en
cuanto al flujo que aporta cuando se trata de una insuficiencia arterial aguda. Cuando se trata de
una insuficiencia arterial crónica es el conjunto de manifestaciones clínicas que resultan de la
disminución parcial y progresiva del aporte sanguíneo arterial a una extremidad con la
consiguiente hipoxia tisular a la misma.
La infección piógena aguda de los vasos, troncos y ganglios linfáticos da lugar a un cuadro
denominado linfangitis y adenitis, cuyas expresiones clínicas serán la linfangitis reticular,
linfangitis troncular o adenitis aguda.
Procederes quirúrgicos menores
Suturas de heridas (agudas y crónicas). Las heridas superficiales, como, cortes, mordeduras,
quemaduras pequeñas y punciones, suponen uno de los problemas más frecuentes a los que
se enfrentan los médicos en urgencias y otros profesionales de la asistencia de urgencias y
atención primaria. La mayoría de estas heridas se pueden reparar sin grandes dificultades ni
complicaciones. Sin embargo, hay cortes y heridas que requieren un conocimiento de la
anatomía de la herida y de la fisiología de la cicatrización, así como una habilidad técnica
considerable para lograr los mejores resultados.
Por otra parte, se debe limitar al máximo la posibilidad de infección que es la complicación más
frecuente de las heridas, se reporta que ocurre infección entre 3.5 % y 6.5 %, de las heridas
tratadas en urgencias, esta infección es más probable en mordeduras, en las lesiones de
miembros inferiores y cuando hay material extraño en la herida, en la infancia se reporta tasa de
infección solo en 1.2 % de los cortes o heridas tratados en urgencias.
La punción abdominal es un proceder útil para el diagnóstico de enfermedades traumáticas y

no traumáticas intraabdominal, en particular, y de algunas sistémicas en general. Algunos
autores la consideran parte obligada del examen físico. Es altamente sensible ante la presencia
64
de: hemoperitoneo, ascitis, coleperitoneo, presencia de pus en cavidad abdominal, así como la
presencia de líquido intestinal libre, u otro, de las vísceras huecas que están localizadas en la
cavidad peritoneal.
La incisión y drenaje, está indicada en los abscesos superficiales, el diagnóstico de este se

realiza a través de la clínica, o si existiesen dudas diagnósticas, por la observación de una zona
ecolúcida en la ecosonografía de la región, o mediante punción con una jeringuilla provista de
una aguja del calibre adecuado.
Lavado peritoneal, proceder que se realiza alternativamente a la punción abdominal, pues en

muchos medios, este proceder se protocoliza en el tratamiento a pacientes en servicios de
urgencias, como consecuencia de lesiones traumáticas o no traumáticas (sépticas)
intraperitoneales.
Otros procederes
Traqueostomía, comunicación entre la luz traqueal y la atmósfera, con el fin de obtener una
vía, transitoria o definitiva, para el ingreso y egreso del aire en el sistema respiratorio,
específicamente en su porción inferior, y mantener así la permeabilidad de la vía aérea para
garantizar la respiración en los casos en que los segmentos superiores del sistema respiratorio
han sido bloqueados, o existe el riesgo de que este ocurra.
Pleurostomía mínima o toracotomía mínima, intervención que generalmente se realiza

utilizando anestesia local, se efectúa con el objetivo de extraer aire o líquido de la cavidad
pleural, mediante la introducción de un tubo de drenaje generalmente de polietileno dentro de
dicha cavidad. Logrando la salida continua del fluido o del aire y una pronta y efectiva
reexpansión del pulmón afectado.
X Práctica docente
X Consulta médica

aplicación del método clínico, lo que posibilitará el aprendizaje activo de las formas, los
supervisar y evaluar el trabajo que realiza individualmente cada interno. Recuerde que su
ejemplo personal influirá en la adquisición de habilidades y modos de actuación de los internos.
• En su autopreparación revisará la bibliografía correspondiente a los contenidos relacionados

con las infecciones quirúrgicas, los trastornos venosos y arteriales de los miembros y
procedimientos quirúrgicos menores.
65
• Seleccionará pacientes que en el momento de esta actividad presenten alteraciones
relacionadas con infecciones quirúrgicas, los trastornos venosos y arteriales de los miembros
y procedimientos quirúrgicos menores.
• Sistematizará con los internos la realización del examen físico general, regional y del sistema
vascular periférico, comprobará sus habilidades para la inspección de la piel y las mucosas,
la detección de alteraciones del sistema vascular periférico como: presencia de várices,
trastornos de la piel de las extremidades inferiores como: frialdad, pérdida de los vellos a ese
nivel y muy importante la intensidad y sincronismo de los pulsos periféricos. Sí como las
técnicas para la realización de los diferentes procedimientos quirúrgicos menores.
• Indicará a los internos la realización del interrogatorio donde precisarán los principales
factores de riego para desarrollar infecciones quirúrgicas como son: Diabetes Mellitus,
trastornos nutricionales y heridas recientes mal tratadas. Dentro de los factores de riesgo
relacionados con los trastornos arteriales y venosos de los miembros precisar: hábito de
fumar, diabetes mellitus, consumo de tabletas anticonceptivas, embarazo, antecedentes
familiares de enfermedad varicosa, entre otros.
• Observará el accionar de los internos en el interrogatorio y examen físico para la obtención
de otros síntomas y signos sugestivos de insuficiencia arterial periférica como serían:
fatigabilidad, calambres y el dolor. En el caso de las afecciones venosas: Presencia de
edema duro, hiperpigmentación de la piel a ese nivel y dilataciones venosas. En algunos
casos aparecen las úlceras varicosas.
• Observará los procederes quirúrgicos menores realizados por los internos, ratificar la
correcta técnica realizada, corregir los posibles errores detectados y demostrar de forma
adecuada tantas veces como sea necesario.
• En la realización del examen físico precise que:
Debe realizarse siempre que sea posible en un local con privacidad, así como con una
iluminación adecuada.
Indicarle al interno colocarse siempre del lado derecho del paciente.
de alteraciones cutáneas como: signos flogísticos, en los pacientes con sospecha de
infecciones quirúrgicas. En el caso de pacientes con alteraciones arteriales y venosas de
los miembros precisar: palidez, enrojecimiento, hiperpigmentación localizada a nivel de los
miembros inferiores, presencia de paquetes varicosos, disminución de la temperatura y el
examen exhaustivo de los pulsos periféricos.

entidades.
66

• Distribuir los internos, de acuerdo al número de pacientes que se encuentren hospitalizados
con infecciones quirúrgicas, por trastornos arteriales o venosos de los miembros, para la
realización del interrogatorio, el examen físico y la evolución de estos.
• Afianzar las habilidades ya logradas por los internos en las disciplinas quirúrgicas
precedentes en la realización del interrogatorio y del examen físico, haciendo énfasis en el
examen físico general, regional y del sistema vascular periférico.
• Realizar la indicación de los exámenes diagnósticos de los pacientes que se encuentren
exámenes complementarios, debe elaborar el diagnóstico sindrómico, diferencial, nosológico
y etiológico del paciente.
esta. Insistir en la importancia de la dieta y el abandono del hábito de fumar, particularizando
lo importante de estos aspectos en el tratamiento de las afecciones vasculares de los
miembros.
• Brindar apoyo psicológico al paciente y sus familiares, así como mantener informados a
• Emitir un pronóstico en caso que el tiempo de evolución y las condiciones del paciente lo
permitan.
En esta actividad debe consolidar los elementos básicos sobre infecciones quirúrgicas en
general, aunque particularizaras en aquellos pacientes con infecciones quirúrgicas
posoperatorias y con trastornos arteriales y venosos de los miembros.
Existen invariantes del contenido que sugerimos se traten durante el desarrollo del pase de
visita docente, auxiliándose en la morbilidad presente en las salas de hospitalización, tales
como: infecciones posoperatorias, ántrax, celulitis, abscesos; insuficiencia arterial y venosa de
miembros inferiores, linfangitis y otros trastornos vasculares de los miembros.
67
Debe supervisar al interno en la realización de procederes quirúrgicos menores que sean
necesarios realizar a los pacientes en salas de hospitalización, tales como: incisión y drenaje,
paracentesis, etc.
Bibliografía:
Básica:
- García Gutiérrez Alejandro Cirugía/ Alejandro García Gutiérrez, Gilberto Pardo

Gómez … y otros. La Habana: Editorial Ciencias Médicas_; 2006. Tomo II. Capítulo 5.
Infecciones quirúrgicas.
- García Gutiérrez Alejandro, Manual de procedimientos de Diagnóstico y tratamiento

en Cirugía. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006. Capitulo de Infecciones
postoperatorias.

Gómez … y otros. La Habana: Editorial Ciencias Médicas_; 2006. Capítulo XI. Temas
2, 3 y 6. Trastornos arteriales y venosos de los miembros.
Complementaria:
- Sabiston Textbook of Surgery. 18 ed. 2007. Section II. Perioperative management.

Chapter 14. Surgical Infections and Choice of Antibiotics.
- Ken K. Lee, MD. Color atlas of cutaneous excisions and repairs. 2008. Chapter 1.
Suturing techniques.
Recomendamos:
• Seleccionar un expediente clínico en que se describa un paciente con clínica de trastornos

linfáticos de los miembros.
• Organizar a los internos de forma individual o en pequeños grupos
revisado o en el paciente. Los demás intervienen bajo la dirección del profesor.
• Los comentarios acerca de los exámenes diagnósticos complementarios indicados y sus
resultados estarán a cargo de otro de los internos, sobre los que el profesor ahondará y
rectificará en caso de ser necesario.
• La conducta terapéutica integral a seguir con este caso clínico puede ser referida por otro
interno, recordando la importancia que tiene la prevención de estas enfermedades.
68
X Guardia médica
Sugerimos tener presente las siguientes consideraciones:
• Es una actividad eminentemente práctica, evitará las microconferencias.



Decidir en conjunto con el profesor la conducta a seguir con el paciente.
• Durante la actividad los internos estarán bajo la tutoría de los residentes y especialistas de
cada departamento, quienes informarán las incidencias al médico que se desempeña como
profesor principal.
• La guardia médica es el momento para desarrollar las habilidades relacionadas con el
manejo clínicoquirúrgico de las infecciones quirúrgicas, las afecciones vasculares de los
miembros inferiores y los procedimientos quirúrgicos menores y otros procedimientos
quirúrgicos.
• Los internos participarán junto a su profesor en los procederes médicos, diagnósticos y
quirúrgicos menores como: suturas de heridas superficiales, paracentesis, incisión y drenaje
de abscesos superficiales, punción abdominal y lavado peritoneal en pacientes que lo
necesiten. Así como de otros procederes quirúrgicos como: traqueostomía y pleurostomía
mínima, que no son menores, pero si son de la competencia del futuro médico integral
comunitario.
imagenológicas y analíticas.
• Permitirá seguir la evolución de pacientes con cuadro clínico sugestivo de trombosis venosa
profunda o tromboembolismo pulmonar la cual es muy importante para el establecimiento
definitivo y el diagnóstico diferencial de estas entidades.
guardia.
X Encuentro docente
X Seminario integrador
Los contenidos a abordar durante el seminario serán los correspondientes a las infecciones
quirúrgicas.
69
Te recomendamos un grupo de aspectos en el orden metodológico para el logro exitoso de los
objetivos propuestos, recuerde que el mismo tiene como propósito fundamental que los internos
consoliden, amplíen, profundicen, discutan, integren y generalicen los contenidos orientados en
la semana.

por el interno.
Casos clínicos
Caso clínico 1
Motivo de consulta: tumor en glúteo derecho y fiebre.
HEA: Paciente JHR, masculino, 54 años, antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 1, refiere que
dos semanas después de recibir tratamiento con penicilina potásica por vía intramuscular,
comienza a presentar tumor en el glúteo derecho, dolor, aumento de temperatura local y fiebre
entre 38 y 39 ºC.
Examen físico.
Temperatura: 40 ºC. Tensión arterial: 120/80 mmHg. Frecuencia cardíaca: 102 latidos por
minuto.
Mucosas: moderadamente secas, normocoloreadas.
Región glútea derecha: tumor de 8 x 4 x 2 centímetros con signos inflamatorios, fluctuante, no

signos vasculares.
Cuestionario:
1. Identifique los factores de riesgo que presenta el paciente que pueden haber
predispuesto al cuadro clínico que presenta.
2. Explique los diagnósticos sindrómicos en este paciente.
3. Mencione los diagnósticos nosológicos y arguméntelos.
4. Explique con qué otras entidades se debe realizar el diagnóstico diferencial.
5. Mencione los estudios complementarios, necesarios para apoyar el diagnóstico, su

interpretación y conducta según resultados.
6. Explique la conducta terapéutica integral en este caso.
El caso clínico anterior se corresponde con un absceso glúteo, en un paciente diabético

y que tuvo como vía de entrada una inyección intramuscular.
Caso clínico 2
70
Motivo de consulta: tumor en la axila izquierda.
HEA: Paciente de 25 años, con antecedentes de salud, acude a consulta porque desde hace
tres días comenzó a presentar tumor en la axila izquierda, acompañado de dolor, aumento de la
temperatura local y sensación de malestar general.
Examen físico:
Axila izquierda: tumor del tamaño de un huevo de gallina, con la piel que lo cubre roja, caliente
y elevada y su centro fluctuante.
Cuestionario:
3. Mencione el germen que con más frecuencia produce esta entidad y los factores
generales y locales que predisponen a padecerlo.
5. Explique la conducta terapéutica integral.
El caso clínico anterior se corresponde con una Hidradenitis.
Caso clínico 3
Motivo de consulta: fiebre y secreción por herida quirúrgica.
HEA: Paciente JRG, de 72 años de edad, que fue intervenida quirúrgicamente por presentar
oclusión intestinal mecánica por tumor de colon derecho. A los tres días de evolución la
paciente comienza con fiebre de 39 ºC acompañada de escalofríos y a nivel de la herida
quirúrgica la salida de un líquido seropurulento con burbujas.
Examen físico:
Mucosas: ligero tinte ictérico en escleróticas.
Herida quirúrgica: muy dolorosa, con edema y salida de líquido seropurulento con burbujas,
olor fétido y crepitación alrededor de esta.
Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos y taquicárdicos. TA: 110/60 mmHg. FC: 110
latidos por minuto.
Sistema nervioso central: paciente con toma del estado general, que responde a los estímulos
dolorosos.
Cuestionario:

71
3. Explique el germen que con más frecuencia produce este cuadro clínico y los factores
generales y locales que predisponen a padecerlo.
4. Explique con que otras entidades se debe realizar el diagnóstico diferencial.
5. Explique la conducta terapéutica integral en este caso clínico.
El caso anterior se corresponde con una Gangrena de la herida quirúrgica.
X Taller
El contenido a abordar durante esta actividad será: afecciones arteriales y venosas de los
miembros.
• Propiciar la participación creativa de los internos de forma grupal.

• El mismo se desarrollará en el aula multipropósito u otro escenario docente adecuado para
este fin, en su desarrollo se utilizarán situaciones problémicas y una sesión de discusión a
forma de plenaria, donde se realizará el debate de las situaciones antes discutidas de forma
grupal.
• Puede utilizar como modelos casos reales o simulados.
Proponemos las siguientes situaciones problémicas:
Caso clínico 1
Motivo de consulta: dolor a nivel de la pierna derecha.
HEA: Paciente GTR, femenina de 32 años de edad, con antecedentes de salud. Acude al
consultorio médico popular por presentar desde hace dos horas dolor a nivel de la pierna
derecha, con aumento de volumen, acompañada además de cambios de coloración de la piel.
Hábitos tóxicos: fumadora y consume tabletas anticonceptivas.
Datos positivos al examen físico:
Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos. FC: 100 latidos por minuto.
SOMA: en la pierna, dolor a la palpación de la región de la pantorrilla, aumento de volumen, se
comprueba edema ++, tenso y resistente y circulación venosa colateral a ese nivel.
Cuestionario:
2. Explique otras características semiológicas del dolor que le permitirían establecer su

diagnóstico y que no aparecen descritas en la situación problémica.
3. Mencione factores de riesgo para padecer esta entidad y si la paciente presenta alguno
de estos.
5. Explique los estudios complementarios a indicar para apoyar el diagnóstico nosológico.
72
7. Explique la conducta terapéutica integral a seguir en la paciente de esta situación

problémica.
El cuadro clínico se relaciona con una Tromboflebitis profunda de la pierna derecha.
Caso clínico 2
Motivo de consulta: cansancio fácil e imposibilidad de marchas largas.
HEA: Paciente MRF, de 48 años, con antecedentes de ser fumador de dos cajetillas de cigarros
diarios, acude a consulta refiriendo cansancio fácil, principalmente cuando lleva un rato de pie y
caminando, además, refiere que cuando camina de dos a tres cuadras tiene que detener la
marcha porque aparece dolor en miembros inferiores y la marcha se le hace muy trabajosa.
Sistema vascular periférico: en miembros inferiores se observa cianosis, la ausencia de vellos y
deformidad de las uñas; disminución de los pulsos pedios y poplíteos y se ausculta soplo a nivel
de la arteria femoral.
Cuestionario:
2. Explique otras características semiológicas del dolor que le permitirían establecer su

diagnóstico y que no aparecen descritas.
3. Mencione factores de riesgo para padecer esta entidad y si el paciente presenta alguno
de estos.
6. Explique las pruebas clínicas útiles para evidenciar las alteraciones que presenta el
paciente.
7. Explique los estudios imagenológicos a indicar para apoyar el diagnóstico nosológico.
8. Explique la conducta terapéutica integral a seguir en este caso.
El cuadro clínico se relaciona con una Insuficiencia arterial crónica.
73
SEMANA 6
Tema III: AFECCIONES CLÍNICO-QUIRÚRGICAS MÁS FRECUENTES EN EL ADULTO

3.4. Urgencias quirúrgicas
3.4.1. Sangrado digestivo alto.
3.4.2. Abdomen agudo quirúrgico del adulto.
3.4.3. Traumatismos en el adulto.

Pase de visita. 76
Guardia médica. 79
Seminario. 79
Taller. 83
Introducción
El médico que se enfrenta a una urgencia requiere, fundamentalmente, conocimientos teóricos

y habilidades. Allí donde un minuto o una decisión desacertada pueden significar la pérdida del
paciente resulta pertinente, una preparación sólida para enfrentarlas.
Por lo general es el médico general quien se enfrenta primero al paciente con abdomen agudo
y de su orientación, adecuada o no, depende la evolución posterior del paciente.
El abdomen agudo es una de las situaciones clínicas más frecuentes en la práctica médica, y el
paciente reclama el auxilio inmediato del médico, pues presume instintivamente la posible
gravedad evolutiva que se aproxima.
Un médico experto y cuidadoso busca conocer siempre la historia completa de la enfermedad

en el paciente que consulta y practica una exploración física adecuada, antes de ordenar los
estudios complementarios y la terapéutica definitiva una vez alcanzado un diagnóstico temprano
y preciso.
Este síndrome se caracteriza por dolor abdominal asociado a otros síntomas y signos y requiere
en la mayoría de los pacientes laparotomía de urgencia. Puede simularse por otras
enfermedades fuera de la cavidad abdominal y por otros procesos agudos del abdomen que
generalmente no requieren tratamiento quirúrgico de urgencia. La decisión que tomará el
médico al examinar al paciente debe ser rápida pero no precipitada y se formulará las
siguientes preguntas. ¿Es inmediata la operación? ¿Debe el enfermo observarse por un período
mayor? ¿O es una afección de naturaleza médica?
El sangrado digestivo es aquel que se produce en todo el tractus digestivo desde la boca hasta
el ano, la sangre tomará distintos aspectos según el segmento del tubo digestivo donde se
produzca y la acción de los jugos y fermentos digestivos que actúen sobre ella.
Dentro de este, la mayor morbilidad se reporta a cargo del sangrado digestivo alto (SDA) o
hemorragia digestiva alta (HDA), sangrado que se produce por lesiones de diferente etiología
74
de las estructuras digestivas que se localizan desde la boca hasta el ángulo duodeno-yeyunal.
Este constituye una de las urgencias más frecuentes en nuestros días, por lo que reconocerlo y
saber las causas que lo producen es importante para seguir una conducta adecuada en los
pacientes aquejados por este cuadro.
El notable desarrollo del tránsito, la industria, las construcciones y el deporte, ocasiona

numerosos accidentes. Estos constituyen la cuarta causa de muerte en muchos países. Las
lesiones torácicas son causa directa de la muerte en más de 25 % de los casos y las de
abdomen reportan 30 al 45 % de los fallecimientos.
Los traumatismos se dividen en dos grandes categorías: cerrados o abiertos, estos últimos
cuando alcanzan las cavidades serosas, por su profundidad, se subdividen en penetrantes y
perforantes.
Los traumatismos en el tronco, pueden ocasionar lesiones simultáneas en las cavidades

torácicas, abdominales y columna dorsolumbar, estas lesiones al combinarse le confieren al
paciente la condición de politraumatizado.
El médico que se enfrenta a un lesionado, debe valorarlo integralmente y planificar de forma

cuidadosa los pasos que a seguir, en la conducta diagnóstica y terapéutica.
X Práctica docente
X Consulta médica
En esta el interno junto al profesor participará en la solución de problemas a través de la

métodos y las normas del trabajo. El profesor es el responsable de atender, dirigir, supervisar y
evaluar el trabajo que realiza individualmente cada interno. Recuerda que tu ejemplo personal
influirá en la adquisición de habilidades y modos de actuación de los estudiantes.
• Sugerimos revise la bibliografía correspondiente a los contenidos relacionados con el

sangrado digestivo alto, el abdomen agudo quirúrgico y los traumatismos.
• Seleccionar pacientes que acudan a la consulta para seguimiento de entidades que hayan
presentado, tales como: apendicitis aguda, colecistitis aguda, sangrado digestivo alto y
traumatismos.
y por sistemas o aparatos, comprobará sus habilidades para la inspección, palpación,
percusión y auscultación del abdomen y tórax.
factores de riego para presentar sangrado digestivo alto.
75
sea necesario.
entidades.
• Explicar a los internos la conducta terapéutica integral seleccionada, particularizando en los
aspectos de actualización farmacológica.

• Distribuir los internos, de acuerdo al número de pacientes que se encuentren hospitalizados
por abdomen agudo quirúrgico, sangrado digestivo alto y con traumatismos de diversa
índole.
• Reforzar las habilidades logradas por los internos, en las unidades curriculares quirúrgicas
precedentes, en la realización del interrogatorio y del examen físico, haciendo énfasis en el
examen físico general, regional y por sistemas y aparatos.
• Enfatizar en la importancia del examen físico del abdomen para la detección de signos
clínicos sugestivos de abdomen agudo quirúrgico.
• Indicar a otro de los internos para que exponga los estudios diagnósticos del caso en
cuestión y comentar los resultados.
exámenes complementarios, elabora el diagnóstico sindrómico, diferencial, nosológico y
etiológico del paciente.
esta.
• Supervisar al interno al momento de brindar apoyo psicológico al paciente y sus familiares,
así como mantener informados a estos últimos en todo momento de la evolución y pronóstico
del mismo.
• Auxiliar al interno al momento de emitir un pronóstico en caso que el tiempo de evolución y
las condiciones del paciente lo permitan.
76
Bibliografía:
Básica:

Gómez … y otros. La Habana: Editorial Ciencias Médicas_; 2006. Capítulo VIII. Temas
1, 2, 3 y 11.
- García Gutiérrez Alejandro, Manual de procedimientos de Diagnóstico y tratamiento

en Cirugía. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006. Capítulo VIII. Temas 2, 3, 4,
5, 8, 9 y 10.
Complementaria:
- Sabiston Textbook of Surgery. 18 ed. 2007. Section X. Abdomen. Chapter 45. Acute
abdomen.
- Sosa Acosta A. Urgencia Médica. Guías de Primera Atención. La Habana. Editorial

Ciencias Médica. 2003. Capítulo Miscelánea. Páginas 2-4.
- Álvarez Álvarez G. Temas de Guardia Clínicos y Quirúrgicos La Habana: Editorial

Ciencias Médicas; 2002 Páginas 256-260.
Materiales complementarios.
- Larrea Fabra M. Dubé A. y de la Llera Domínguez G. Supercurso Abdomen Agudo

Quirúrgico. Primera Parte.
www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/.../supercursoabdomenagudo1.pdf
- Colectivo de Autores. Consenso Nacional sobre Pancreatitis Aguda.
- Acute Pancreatitis. David C. Whitcomb. New England Journal Medicine 2006; 354:
páginas de la 2142 a la 2150.
Recomendamos tener en cuenta las siguientes orientaciones:

trauma torácico.
• Organizar los internos de forma individual o en pequeños grupos para el desarrollo de la
actividad.
• Seleccionar un interno para identificar los antecedentes que pudieran estar relacionados con
este cuadro y exponer los hallazgos encontrados en el paciente o lo expuesto expediente
clínico revisado. Los demás intervienen bajo la dirección del profesor.
• Otro interno se referirá al diagnóstico positivo, diferencial y etiológico y argumentará.
77
• Los comentarios acerca de los estudios complementarios y sus resultados estarán a cargo
de otro interno, sobre los que ahondará y rectificará en caso de ser necesario, el profesor.
• La conducta terapéutica integral a seguir con este caso puede ser referida por otro interno.
Recomendamos que al término de esta actividad, realice un resumen con los aspectos tratados
durante la discusión sobre trauma de tórax, enfatizando en los siguientes aspectos invariantes
del contenido:
Factores predisponentes.
Clasificación.
Conducta a seguir en dependencia del tipo de trauma.
Procederes necesarios para el traslado del paciente hasta una institución de salud, donde
se pueda aplicar tratamiento definitivo.
Estudios complementarios que ayudan al pronóstico, tratamiento y evolución del paciente

con trauma torácico.
Confección de sello de agua y equipo de Overholt.
Técnica para realizar pleurostomía mínima.
Indicaciones del uso de la válvula de Heimlich.
Bibliografía:
Básica:
Gómez … y otros. La Habana: Editorial Ciencias Médicas_; 2006. 12.Capítulo IV.
Temas 1. 2 y 3.
Complementaria:
- Sabiston Textbook of Surgery. 18 ed. 2007. Section III. Chapters 20- 26.

Ciencias Médica. 2003. Capítulo Miscelánea. Páginas 8- 9.
78
Guardia médica
Es una actividad eminentemente práctica, evitará las microconferencias.
• El interno debe participar en la atención al paciente desde su llegada para identificar el

motivo de consulta y describir su cronopatograma y examen físico integral.
• Acompañar a los pacientes en la realización de los procederes diagnósticos y terapéuticos
• Acompañar al profesor en la conducta a seguir con el paciente.
profesor.
• La guardia médica es el momento para que el interno desarrolle habilidades relacionadas
con el manejo clínico quirúrgico del paciente con abdomen agudo, traumatismos y sangrado
digestivo alto.
• El interno participará junto a su profesor en procederes médicos, diagnósticos y quirúrgicos
menores en pacientes que lo necesiten.
• El interno identificará, junto al profesor, las alteraciones de las evidencias imagenológicas,
electrocardiográficas y analíticas indicadas a los pacientes.
• El interno identificará, junto al profesor, signos que alerten complicación inmediata o mediata
en estos enfermos.
• Permitirá al interno, bajo su supervisión, seguir la evolución de pacientes con cuadro clínico
sugestivo de abdomen agudo quirúrgico o no, la cual es muy importante para el diagnóstico
positivo y diferencial de las entidades que se agrupan en este síndrome.
• Debe garantizar la rotación de los internos por la unidad quirúrgica, de forma que puedan
consolidar las habilidades ya adquiridas en el manejo del instrumental quirúrgico y otras
habilidades propias a desarrollar en este medio y en procedimientos anestésicos.
guardia.
X Encuentro docente
X Seminario
Los contenidos a abordar durante el seminario serán los correspondientes al abdomen agudo
quirúrgico.
Recomendamos no olvidar un grupo de aspectos en el orden metodológico para el logro de los

objetivos propuestos, recuerde que el mismo tiene como propósito fundamental que los internos
consoliden, amplíen, profundicen, discutan, integren y generalicen los contenidos de la semana.
79
por el interno.
Proponemos algunos casos que puede utilizar como referencia:
Caso clínico 1
Motivo de consulta: dificultad para defecar y dolor abdominal.
HEA: paciente de 60 años de edad, masculino, operado por pólipo de colon izquierdo hace
cinco años. Refiere dolor abdominal difuso, de tipo cólico, con dificultad para la expulsión de
gases; hace dos días que no defeca. Refiere sed.
Mucosas: secas e hipercoloreadas.
FC: 110 pulsaciones por minuto, TA 100/60 mmHg.
Abdomen: distendido asimétricamente, doloroso palpación difusa, ruidos hidroaéreos presentes

y aumentados en intensidad y frecuencia.
Cuestionario:
1. Explique que otros síntomas y signos pueden estar presentes en este paciente.
2. Explique su planteamiento sindrómico.
3. Identifique el diagnóstico nosológico y etiológico.
4. Mencione los estudios complementarios que apoyan el diagnóstico clínico y sus

resultados en este caso.
5. Explique la conducta terapéutica integral a seguir en este caso clínico.
Es un síndrome oclusivo. Oclusión intestinal mecánica por neoplasia del colon.
Caso clínico 2
Motivo de consulta: dolor en bajo vientre y sangrado vaginal.
HEA: paciente femenina, 36 años de edad, posee antecedente de operación por quiste de
ovario Izquierdo, no precisa si fue extirpado, ahora hace doce horas comenzó con dolor en bajo
vientre y presentó después sangrado vaginal. Su última menstruación fue normal, ahora refiere
amenorrea de 6 semanas.
Abdomen: dolor a la palpación superficial y profunda en hipogástrio.
FC: 106 pulsaciones por minutos, TA: 105/60 mmHg.
80
Tacto vaginal: doloroso a la movilización del cuello uterino, anexo derecho deformado, fondo de
saco abombado, guante sale manchado de sangre escasa y oscura.
Cuestionario:
1. Explique que otros síntomas y signos pueden estar presentes en esta paciente.
2. Explique su planteamiento sindrómico.
3. Identifique el diagnóstico nosológico, arguméntelo y realice el diagnóstico diferencial.
4. Mencione los exámenes complementarios a indicar para corroborar su diagnóstico

nosológico.
5. Explique la conducta terapéutica integral a seguir con la paciente.
Es un síndrome hemorrágico por embarazo ectópico roto.
Caso clínico 3
Motivo de consulta: dolor abdominal.
HEA: paciente femenina, 40 años de edad, obesa y diabética. Después del almuerzo de ayer
comenzó con dolor en el abdomen superior, náuseas y vómitos, se ha automedicado con
analgésicos, sin lograr alivio, el dolor se irradia a ambos hipocondrios.
FC: 100 pulsaciones por minuto. TA: 115 y 60 mmHg.
Mucosas: secas y tinte ictérico flavínico de escleras.
Abdomen: globuloso, distendido ligeramente, doloroso a la palpación difusa y a la

descompresión en todo hemiabdomen superior, ruidos hidroaéreos presentes y disminuidos.
Cuestionario:
1. Explique los factores de riesgo para el problema de salud que padece la paciente.
2. Explique que otros síntomas y signos pueden estar presentes en esta paciente.
3. Argumente su planteamiento sindrómico y nosológico.
4. Mencione los estudios complementarios a indicar para corroborar el diagnóstico

nosológico.
5. Explique la conducta terapéutica integral a seguir.
Se corresponde con un síndrome mixto, pancreatitis aguda edematosa.
Caso clínico 4
Motivo de consulta: dolor abdominal y vómitos.
81
HEA: paciente de 46 años de edad, del sexo femenino, procedencia rural con antecedentes de
intolerancia a los alimentos ricos en grasas y episodios de dolor en hipocondrio derecho de tipo
cólico que mejoran con analgésicos, por lo que ha acudido al médico en varias ocasiones.
Desde el día de ayer aparece nuevamente el dolor en hipocondrio derecho, muy intenso que no
se alivia a pesar de los analgésicos, acompañado de vómitos.
FC: 116 latidos por minutos.
Abdomen: simétrico, depresible, dolor a la palpación, percusión y descompresión brusca en

hipocondrio derecho, signo de Murphy positivo. RHA presentes y disminuidos.
Cuestionario:
1. Explique los planteamientos sindrómico y nosológico.

2. Comente qué otras características semiográficas del dolor no aparecen descritas, que le
pueden ayudar al diagnóstico nosológico.
3. Explique los estudios complementarios para apoyar su diagnóstico clínico.
4. Mencione la conducta terapéutica integral en esta paciente.
Se corresponde con un síndrome peritoneal, colecistitis aguda.
Caso clínico 5
Motivo de consulta: dolor abdominal.
HEA: paciente masculino de 75 años de edad, que en el día de ayer consumió dieta rica en fibra
vegetal. En la madrugada comenzó con dolor abdominal moderado, que no se alivia, de
comienzo difuso y ahora se localiza hacia flanco derecho, sin irradiación, acompañado de
náuseas, niega otro síntoma.
Mucosas: hipocoloreadas y húmedas.
FC: 102 por latidos por minutos. TA: 140/89 mmHg.
Abdomen: distendido ligeramente, doloroso a la palpación difusa y particularmente hacia flanco

y fosa ilíaca derechos, no masa palpable, percusión dolorosa en flanco y fosa ilíaca derechos,
ruidos hidroaéreos disminuidos.
Cuestionario:
1. Elabore el planteamiento sindrómico y nosológico y arguméntelos.

2. Explique los exámenes complementarios que apoyarían su diagnóstico.
El caso se corresponde con una apendicitis aguda del anciano.
82
X Taller
El contenido a abordar durante esta actividad será, sangrado digestivo alto.
• Propicie la participación creativa de los internos de forma grupal.

• El mismo se desarrollará en el aula multipropósito u otro escenario docente adecuado para
este fin, en su desarrollo se utilizarán situaciones problémicas en sesión de discusión a
forma de plenaria, donde se realizará el debate de las situaciones antes discutidas de forma
grupal.
• Pueden utilizarse como modelos casos reales o simulados.
Sugerimos las siguientes situaciones:
Caso clínico 1
Motivo de consulta: deposiciones oscuras y decaimiento.
HEA: paciente masculino, de 48 años de edad, empresario de una gran industria, fumador de
dos cajetillas de cigarros al día, que acude a consulta refiriendo decaimiento desde hace
aproximadamente dos semanas, lo que le dificulta la realización de sus actividades normales.
Además refiere deposiciones de color alquitranado.
Al interrogatorio: se logra precisar que desde hace dos meses presenta dolor en epigastrio,
ardoroso y se alivia con la ingestión de leche.
Palidez cutánea mucosa.
Ruidos cardiacos taquicárdicos, no soplos. FC: 102 por minutos.
Abdomen: ligeramente doloroso en epigastrio.
Cuestionario:
1. Explique los diagnósticos sindrómico y nosológico a enunciar ante este caso.
2. Mencione otros datos clínicos que pueden obtenerse a través del interrogatorio.
3. Explique qué proceder clínico es de utilidad realizar para encaminar un diagnóstico.
4. Enumere otras causas que pueden producir este cuadro.
5. Mencione los estudios complementarios que apoyan el diagnóstico.
Caso clínico 2
Motivo de consulta: vómitos y heces oscuras.
HEA: ADR, masculino, 40 años de edad, fumador de 40 cigarrillos diarios, antecedente de
tomar habitualmente aspirina y otros AINES como tratamiento de cefalea episódica y lumbalgia.
Acude a consulta por presentar hace dos horas vómitos con restos de alimentos y de coloración
rojo oscuro, además refiere que ayer presentó una deposición diarreica y oscura.
Mucosas: hipocoloreadas y ligeramente secas.
83
Piel: sudorosa y fría.
Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos y taquicárdicos. FC: 115 latidos por minuto.
TA: 105/60 mmHg.
Abdomen: doloroso a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho.
Tacto Rectal: dedo de guante que sale manchado de oscuras como el alquitrán.
Cuestionario:
1. Explique los diagnósticos sindrómico y nosológico a enunciar ante este caso.
2. Mencione los factores de riesgo presentes en el paciente, que incidieron en el desarrollo
de esta entidad.
4. Exponga otras causas frecuentes y menos frecuentes que pueden ocasionar este
síndrome.
5. Mencione los estudios complementarios a indicar para corroborar el diagnóstico.
6. Conducta terapéutica integral a seguir.
Caso clínico 3
Motivo de consulta: vómitos oscuros.
HEA: paciente de 42 años con antecedentes de hepatitis B hace 10 años. En los últimos meses
presentaba astenia, dolor en hipocondrio derecho y distensión abdominal. Ahora acude a
consulta por presentar vómitos oscuros precedidos de náuseas.
Examen físico:
Piel del abdomen: presencia de circulación colateral y de arañas vasculares.
Abdomen: Hepatomegalia de más menos cinco centímetros y se palpa esplenomegalia.
Cuestionario:
1. Explique los diagnósticos sindrómicos y nosológico a enunciar ante este caso.
2. Mencione los factores de riesgo presentes en el paciente, que pueden llevarlo a padecer
este cuadro.
4. Enumere otras causas que pueden producir este cuadro.
5. Mencione los estudios complementarios a indicar para corroborar el diagnóstico.
6. Conducta terapéutica integral a seguir.
Bibliografía:
Básica:

Gómez … y otros. La Habana: Editorial Ciencias Médicas_; 2006. Tomo I. Capítulo
VIII. Temas 12.
- Sabiston Textbook of Surgery. 18 ed. 2007. Section X . Abdomen. Chapter 46. Acute
gastrointestinal hemorrhage.
84
Ciencias Médica. 2003. Páginas 8-9.

Ciencias Médicas; 2002 Páginas 261-264.
Materiales Complementarios:
- WGO Practice Guideliness. Esophageal Varices. Junio 2008.
85
SEMANA 7.
Tema IV: URGENCIAS MÉDICAS MÁS FRECUENTES EN EL ADULTO.

4.1 Infarto agudo del miocardio.
4.2 Edema agudo del pulmón.
4.3 Crisis hipertensiva.
4.4 Status asmático.
4.5 Paro cardiorrespiratorio.
4.6 Cetoacidosis diabética.

Pase de visita. 88
Guardia médica. 92
Taller. 93
Seminario. 94
Introducción
La urgencia médica es toda situación que, desde el punto de vista médico, plantea una
amenaza para la vida o salud de una persona, por lo que es de vital importancia disponer de los
medios y conocimientos necesarios para poder brindar un servicio adecuado. El conocimiento
de las principales causas de atención a urgencias médicas en un área de salud no solo permite
al médico estar preparado para combatirlas, sino que le proporciona información sobre que
enfermedades necesita realizar una mayor prevención, con el objetivos de evitar hechos fatales
que pongan en riesgo la calidad de vida del paciente, o den al traste con la vida del mismo.
El edema agudo pulmonar cardiogénico, o lo que es igual insuficiencia ventricular izquierda

aguda, constituye una emergencia clínica en la cual el médico debe tomar una serie de medidas
farmacológicas y no farmacológicas de carácter urgente y muchas veces simultáneamente y de
no ser así darían al traste con la vida del paciente. Se produce este cuadro por que la presión
capilar pulmonar excede a las fuerzas o presiones que mantienen el líquido dentro del espacio
vascular y obedece a causas cardiogénicas y no cardiogénicas.
El infarto agudo del miocardio es la necrosis del músculo cardiaco secundaria a isquemia
extrema, que ocurre como resultado de un déficit agudo de la perfusión coronaria lo
suficientemente prolongada para llegar a producir muerte del segmento miocárdico que irrigaba
la arteria ocluida
Hoy día, el infarto agudo del miocardio se considera como una entidad situada en uno de los
extremos de un espectro conocido como síndromes coronarios agudos, que también incluye el
infarto sin elevación del segmento ST, en la parte media del espectro y a la angina inestable en
el extremo opuesto.
La crisis hipertensiva es la elevación aguda de la tensión arterial, que puede ir seguida de daño
orgánico agudo en riñón, corazón, cerebro, ojos y sistema vascular. El tratamiento debe
86
iniciarse de manera oportuna para evitar complicaciones cardiovasculares, renales,
neurológicas o inclusive la muerte. Se clasifica en emergencia hipertensiva y urgencia
hipertensiva con base en las manifestaciones clínicas que presente el paciente, con
independencia de las cifras de tensión arterial. Esta clasificación determinará si el paciente
necesita hospitalización o no, la vía de administración de los medicamentos y la rapidez con la
que se debe controlar la tensión arterial.
El paro cardiorrespiratorio es la urgencia más dramática y grave que enfrenta el médico y el

personal auxiliar, así como los familiares del paciente, independientemente de su lugar de
ocurrencia. La organización de asistencia al paciente grave, puesto en práctica en varios países
posibilita que esta grave complicación pueda ser reanimada tanto en lugares de concentración
pública como en las dependencias de atención a este tipo de pacientes.
El estado de mal asmático se define como un episodio resistente a la terapéutica tradicional con
betaagonistas y teofilina. Esta situación se asocia con frecuencia a un ataque prolongado de
asma bronquial e implica que los cambios inflamatorios concomitantes que han ocurrido no son
fácilmente reversibles a la terapéutica broncodilatadora conocida. Estos pacientes que no
responden inicialmente a la terapéutica requieren prolongado y agresivo tratamiento, que en
algunas ocasiones puede ser controversial.
La cetoacidosis diabética es un trastorno metabólico grave que consiste en tres irregularidades:

elevadas cifras de glicemia, elevado nivel de cuerpos cetónicos y acidosis metabólica. Cada
uno de estos trastornos puede estar asociado, individualmente, a otras enfermedades o
alteraciones metabólicas, como resultado de una deficiencia de insulina con aumento
concomitante de las hormonas contrarreguladoras.
X Práctica docente
X Consulta médica

estudiantes.
• Sugerimos la bibliografía correspondiente a los contenidos relacionados con las principales

urgencias médicas que se abordarán durante la semana: infarto agudo del miocardio, edema
agudo del pulmón, paro cardiorrespiratorio, estado de mal asmático y la cetoacidosis
diabética.
87
presentado como: infarto agudo del miocardio, infarto agudo del miocardio, edema agudo del
pulmón, paro cardiorrespiratorio, estado de mal asmático y cetoacidosis diabética.
y de los sistemas respiratorio, cardiovascular y neurológico.
factores de riego para presentar algunas de estas urgencias como serían: hipertensión
arterial no controlada, diabetes mellitus sin control, consumo de grasas saturadas y hábito de
fumar, entre otros.
• Indagar la presencia de algunos síntomas y signos sugestivos de mal control de algunas
enfermedades como: la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el asma bronquial y la
diabetes mellitus que conlleven a las urgencias que se estudian durante la semana.
sea necesario.
• Puntualizar la realización del examen físico con el rigor necesario por parte de los internos.
• El interno expondrá de forma oral los hallazgos encontrados y emitirá el diagnóstico
entidades.
• Explicar a los internos la conducta terapéutica integral seleccionada, haciendo énfasis en
aspectos farmacológicos actuales.
Para la realización de esta actividad debes seguir las siguientes orientaciones:

• Distribuir los internos, acorde al número de pacientes que se encuentren internados con
diagnósticos de infarto agudo del miocardio, edema agudo del pulmón, estado de mal
asmático y cetoacidosis diabética, la confección de la evolución a los mismos.
• Reforzar las habilidades a lograr por los internos en la realización del interrogatorio y del
respiratorio, cardiovascular y neurológico.
En los pacientes con edema agudo de pulmón precisar la: presencia de edemas en
miembros inferiores, persistencia de estertores crepitantes, entre otros signos.
En el caso del estado de mal asmático: la presencia de disnea, el grado de la misma y la

aparición o desaparición de estertores secos.
88
Cuando se trate de pacientes que han padecido Cetaoacidosis diabética, es importante la
precisión de manifestaciones generales como: presencia de sed, lengua seca, disnea y
dolor abdominal que en ocasiones es un síntoma inicial en estos pacientes.

Es un momento importante para consolidar las habilidades de lectura e interpretación de

electrocardiogramas con alteraciones evidentes de infarto agudo del miocardio u otras
alteraciones del ritmo cardiaco.
Además se reafirmará la importancia de la radiografía de tórax PA en el diagnóstico del

edema agudo del pulmón, con sus manifestaciones radiológicas típicas que el interno
debe reconocer.

• El interno una vez expuestos los resultados del interrogatorio, el examen físico y los
exámenes complementarios, elaborará el diagnóstico sindrómico, diferencial, nosológico y
esta.
• Brindar apoyo psicológico al enfermo y a sus familiares, así como mantener informados a
Bibliografía:
Para el estado de mal asmático:

Ciencias Médicas; 2002. Tomo 1.Cuarta parte. Tomo 1. Cuarta parte. Asma bronquial.
Páginas 119-132.

Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005. Parte I. Asma bronquial. Páginas 1-8.
89
Edited by Foxit Reader
Copyright(C) by Foxit Software Company,2005-2008
For Evaluation Only.

2008. Volumen II. Parte XV. Capítulo 69. Enfermedades respiratorias. Asma bronquial.
Páginas: 45-65.
- Santos Peña MA, Rodríguez Llerena B. Asma bronquial. Revista de las ciencias de la
salud de Cienfuegos. 2002; Volumen especial. Digital.
- Negrín Villavicencio José A. Asma bronquial. Aspectos básicos para un tratamiento

integral según la etapa clínica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas;2004. Páginas
251-276.
Para infarto agudo del miocardio:

Ciencias Médicas; 2002. Tomo 1. Quinta parte. Cardiopatía isquémica. Páginas 392-
418.

Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005. Parte I. Capítulo 15. Cardiopatía
isquémica. Páginas 114-137.

2008. Volumen II. Parte XVI. Capítulo 70. Enfermedades cardiovasculares. Cardiopatía
isquémica. Páginas: 107-130
- Valladares Carvajal FJ, Navarro Machado VR. Angina inestable. Revista de las
ciencias de la salud de Cienfuegos. 2002; Volumen especial. Digital.
- Valladares Carvajal FJ, González Rodríguez C, Dr. Navarro López JJ, Falcón
Hernández A. Infarto agudo del miocardio. Revista de las ciencias de la salud de
Para edema agudo del pulmón:

Ciencias Médicas; 2002. Tomo 1. Quinta parte. Edema agudo del pulmón. Páginas
321-325.

Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005. Parte I. Capítulo 13. Edema agudo del
pulmón. Páginas 97-100.

2008. Volumen II. Parte XVI. Capítulo 70. Enfermedades cardiovasculares.
Insuficiencia cardiaca. Páginas: 130-143.
90
Para paro cardiorrespiratorio:

Ciencias Médicas; 2002. Tomo 1. Quinta parte. Paro cardiaco. Páginas 394-395.

Gómez y otros. La Habana: Editorial Ciencias Médicas_; 2006. Tomo I. Capítulo III.
Paginas 428- 451.

Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005. Parte 2. Capítulo 21. Páginas 167-174.
- Supercurso de Reanimación cardiopulmonar. Presentación en ppt.
- Recomendaciones para reanimación 2005 del European resuscitation council.
- Paro cardiorrespiratorio. Fármacos y vías de administración. Mónica Diosdado

Figueiredo.
- Caballero López Armando. Terapia intensiva. T.2. 2da Ed./ Armando Caballero López
… y otros. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006. Paro cardiorrespiratorio.
Reanimación cardiopulmonar. Capítulo 47. Páginas 413-421.
Para crisis hipertensiva:

Ciencias Médicas; 2002. Tomo 1. Quinta parte.Páginas 304-321 y 325-354.

Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005. Capítulo 19. Páginas 156-159.

2008. Volumen II. Parte XVI. Capítulo 70. Enfermedades cardiovasculares.
Hipertensión arterial:86-107.
- Pérez Caballero MD, Dueñas Herrera A, Alfonso Guerra J, Vázquez Vigoa A, Navarro
Despaigne D, et al. Guía cubana para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la
hipertensión arterial. La Habana; 2006. Digital.
- Nieto Cabrera R, Viera Valdés B. Complicaciones agudas de la hipertensión arterial.

Revista de las ciencias de la salud de Cienfuegos. 2002; Volumen especial. Digital.
Para cetoacidosis diabética:

Ciencias Médicas; 2002. Tomo 3. Tercera parte. Diabetes Mellitus. Páginas 234-243.
91
México Distrito Federal. Volumen II. Diabetes mellitus. Endocrinología. Capítulo 317.

Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005. Parte V. Diabetes Mellitus. Páginas 369-
387.

2008. Volumen III. Parte XXIII. Capítulo 87. Cetoacidosis diabética. Páginas 24-30.
- Espinosa Brito AD, Espinosa Roca AA. Diabetes mellitus. Urgencias metabólicas.
Revista de las ciencias de la salud de Cienfuegos. 2006; Volumen 11 (1). Digital.
Sugerimos las siguientes orientaciones:

cuadro clínico compatible con infarto agudo del miocardio.
• Otro interno referirá al diagnóstico positivo, diferencial y etiológico.
cargo de otro de los internos sobre los que ahondarás y rectificarás en caso de ser
necesario. Insistir en las alteraciones electrocardiográficas de los pacientes con infarto agudo
del miocardio, así como en las evidencias de laboratorio, relacionadas con las enzimas que
muestran curvas típicas de ascenso y descenso, dependiendo de los días evolutivos.
con el hábito de fumar.
X Guardia médica
• Es una actividad eminentemente práctica, evitarás las microconferencias.


92
profesor.
manejo clínico de las principales urgencias clínicas abordadas durante la semana.
Principalmente para el diagnóstico del paro cardiorrespiratorio y la ayuda que pueda brindar
a su profesor en la realización de las maniobras para la resucitación cardio-pulmonar-
cerebral,
• La participación junto a su profesor en procederes médicos y diagnósticos como son:
realización de electrocardiogramas, abordajes venosos superficiales y profundos, maniobras
de resucitación cardio-pulmonar-cerebral.
imagenológicas, electrocardiográficas y analíticas.
• Permitirá seguir la evolución de pacientes con cuadro clínico sugestivo de estado de mal
asmático, infarto agudo del miocardio, Cetaoacidosis diabética, crisis hipertensiva y edema
agudo del pulmón.
La guardia culmina con la participación de los internos junto a su profesor en la entrega de
guardia.
X Encuentro docente
X Taller
Teniendo en cuenta, que este contenido es de vital importancia, así como que requiere de
información previa para el estudiante antes de practicar, te recomendamos que previo a la clase
te puedes preparar revisando el tema por el libro de texto o bien por las guías de reanimación
que proponemos como bibliografía complementaria y que traen el contenido muy actualizado.
Debes luego familiarizarte con el Supercurso que proponemos para que lo utilices a manera
de conferencia o taller y con el logramos el aporte de todos los elementos teóricos necesarios
para que el alumno cumpla con los objetivos trazados para esta clase. Durante el taller te
puedes auxiliar de un maniquí o de otro colega o alumno para demostrar lo que están
observando en las diapositivas.
Una vez que termines de explicar el supercurso debes dividir el grupo en tres y asígnale a cada
equipo una maniobra diferente del Algoritmo de Reanimación, por ejemplo al primer grupo le
asignas practicar todas las maniobras referentes a la A es decir que ejecuten todas las
93
maniobras de permeabilizar la vía aérea, al segundo grupo la B, todas las maniobras de
ventilación, y al tercero la C el masaje cardiaco externo. Luego cambias de actividad hasta que
cada uno haga todas las maniobras, incluso puedes incluir la valoración inicial, el diagnostico y
las maniobras de Heimlich, así como cambiar de paciente de adulto a niño a embarazada o
recién nacido.
Objetivos:
• Diagnosticar el Paro Cardiorespiratorio.

• Ejecutar las maniobras de Reanimación Cardiopulmonar en adultos, niños, embarazadas y
ahogados; en situaciones reales o modeladas a nivel básico.
• Ejecutar las maniobras de Heimlich con todas sus variaciones en situaciones reales o
modeladas.
• Realizar acciones de promoción de salud y prevención de enfermedades en pacientes o
grupos poblacionales de su área con mas riesgo de sufrir un paro cardiorespiratorio.
Habilidades:
• Realizar valoración del entorno

• Realizar valoración inicial.
• Identificar signos confirmativos de Paro Cardiorespiratorio.
• Permeabilizar la vía aérea utilizando varias técnicas.
• Localizar pulsos carotideos, femorales y braquiales.
• Realizar masaje cardiaco externo.
• Realizar Maniobras de Heimlich.
• Reanimar a embrazadas, niños y ahogados.
• Promover estilos de vida y hábitos saludables.
• Prevenir el paro cardiorespiratorio en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
X Seminario
Para la realización de esta actividad, que culmina la semana, te sugerimos:
• El contenido a abordar durante esta actividad será: cetoacidosis diabética.

Caso clínico 1
Motivo de consulta: dolor abdominal y vómitos.
94
HEA: Paciente de 17 años, con antecedentes de salud. Refiere poliuria, polidipsia, pérdida de 6
kilogramos de peso en los últimos dos meses y anorexia marcada. Comenzó hace una semana
con náuseas y en las últimas 48 horas se agregaron vómitos y dolor abdominal. Viene al
cuerpo de guardia, acompañada de sus padres porque además del cuadro referido, la observan
somnolienta y con dificultad para la respiración.
Mucosas: Secas y normocoloreadas.
Pliegue cutáneo: positivo.
Aparato respiratorio: MV conservado, no estertores. FR: 26 respiraciones por minuto.
Aparato cardiovascular: RC rítmicos y taquicárdicos. FC: 102 latidos por minuto.
Abdomen: Doloroso a la palpación en forma difusa, sin signos de irritación peritoneal.
Se indican complementarios de urgencia que evidencian los siguientes resultados: glicemia: 21

mmol por litro, cloro: 101 meq por litro, glucosuria: tres cruces. Reacción de Imbert positiva, pH:
7,09
Cuestionario.
1. Enumere los principales signos y síntomas que presenta la paciente.
2. Explique los diagnósticos sindrómicos a plantear ante este caso.
3. Mencione otros síntomas y signos que se puedan encontrar teniendo en cuenta los
diagnósticos sindrómicos planteados.
4. Explique el por qué de la presencia de disnea en esta paciente, así como la de signos de
deshidratación.
5. Explique el significado de la Reacción de Imbert positiva en este caso.
6. Enumere otros complementarios a indicar y explique los resultados que espera

encontrar.
7. Explique el diagnóstico nosológico de la entidad.
8. Explique las diferentes entidades con que debes realizar el diagnóstico diferencial.
El cuadro clínico se corresponde con una cetoacidosis diabética en una paciente con
Diabetes Mellitus, tipo 1 de debut.
Caso clínico 2
MC: pérdida del conocimiento.
95
HEA: Paciente de 26 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 1 desde hace
cinco años. Hace tres días comienza a presentar lesión en el glúteo derecho muy dolorosa,
fiebre de 39 grados centígrados y sed muy frecuente, lo que motiva a tomar grandes cantidades
de agua, según refiere su esposa. En horas de la mañana cuando se encontraba desayunando
presentó pérdida brusca de la conciencia, por lo que es traído al CMDI.
Examen físico:
Examen físico general: Mucosas: Secas e hipocoloreadas.
Lengua: Seca como papel de lija. Temperatura: 39 grados centígrados.
Región glútea: presencia de un tumor de 5 cms, enrojecido, fluctuante en su zona central, con
aumento de la temperatura a ese nivel.
Aparato respiratorio: Respiraciones irregulares, con gran polipnea. FR. 34 respiraciones por
minuto. Aliento cetónico.
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos. FC: 110 latidos por minutos.
TA: 115-70 mm de Hg.
Sistema Nervioso: Estado estuporoso. Responde a los estímulos fuertes.
Cuestionario.
1. Enumere los principales signos y síntomas que presenta el paciente.
2. Explique los diagnósticos sindrómicos a plantear ante este caso.
3. Mencione otros síntomas y signos que se puedan encontrar teniendo en cuenta los
diagnósticos sindrómicos planteados.
4. Explique los factores desencadenantes de este cuadro clínico, presentes en el paciente.
5. Enumere los complementarios a indicar y explique los resultados que espera encontrar.
6. Explique el diagnóstico nosológico de la entidad.
7. Explique los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta ante este cuadro.
El cuadro clínico se corresponde con una cetoacidosis diabética desencadenada en un

paciente diabético tipo I por un absceso glúteo.
96
SEMANA 8
Tema IV: URGENCIAS MÉDICAS MÁS FRECUENTES EN EL ADULTO.

4.7 Status convulsivo.
4.8 Tromboembolismo pulmonar.
4.9 Coma.
4.10 Intoxicaciones exógenas.
4.11 Shock.
4.12 Mordedura por serpientes.

Pase de visita. 100
Guardia médica. 103
Taller. 104
Seminario. 107
Introducción
La mayor parte de las convulsiones son autolimitadas, es decir, terminan espontáneamente

antes de que se recurra al tratamiento médico.
El status epiléptico suele ser una complicación en pacientes con epilepsias. En general, las
causas más comunes de status epiléptico son la enfermedad cerebrovascular, supresión de
terapia anticonvulsivante, abuso o abstinencia de licor o drogas sedantes como las
benzodiacepinas y el fenobarbital y alteraciones metabólicas.
En niños las causas más comunes son las crisis febriles prolongadas, especialmente en niños
menores de 3 años, las que son consecuencia secundaria a trastornos metabólicos o
neurológicos subyacentes y las alteraciones hidroelectrolíticas, y las crisis idiopáticas
incluyendo cambios o suspensión en la medicación anticonvulsiva.
El status epiléptico es un trastorno más comúnmente visto en epilépticos conocidos, en quienes

50% de los casos por omisión o incumplimiento del tratamiento. En este grupo de pacientes,
puede ser causado por: dosis insuficiente de un medicamento ya prescrito al paciente, retirada
súbita de un anticonvulsivante., el consumo de bebidas alcohólicas, mientras el paciente esté
bajo los efectos de un anticonvulsivante. Por esa razón, entre otras, se le recomienda a la
mayoría de los pacientes con trastornos convulsivos activos o que hayan iniciado con
anticonvulsivantes a evitar totalmente el consumo de licor y la dieta o ayuno mientras se está
tomando un anticonvulsivante. Siempre se aconseja a las personas con epilepsias o que están
tomando anticonvulsivantes consultar con sus médicos antes de hacer dietas o ayunos.
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una situación clínico- patológica desencadenada por la

obstrucción arterial pulmonar por causa de un trombo desarrollado in situ o de otro material
procedente del sistema venoso. De ello resulta un defecto de oxígeno en los pulmones. Es una
de las principales emergencias médicas. Se trata de una enfermedad mortal; el diagnóstico no
97
es fácil, pues a menudo existen pocos signos que puedan orientar al médico. Más del 70% de
los pacientes con TEP presentan trombosis venosa profunda (TVP), aunque los trombos no
sean detectables clínicamente. Por otra parte, aproximadamente 50% de pacientes con TVP
desarrollan TEP, con gran frecuencia asintomáticos.
El coma es un estado patológico caracterizado por inconsciencia resistente a estímulos

externos. El estado de coma no es una enfermedad en sí misma, sino un síndrome. Se trata de
una urgencia médica. Se suele decir "comatoso" al paciente con estupor profundo.
Los pasos diagnósticos y terapéuticos deben ir paralelos. El tratamiento deberá comenzar

desde la recepción del paciente, con medidas básicas para asegurar las funciones vitales, y se
continuará con tratamiento específico una vez se descubra la causa, o con tratamientos
empíricos según nuestras sospechas clínicas. La historia clínica deberá recoger antecedentes
del paciente de interés como diabetes, nefropatía, enfermedades respiratorias, alcoholismo,
intentos de suicidio previos, hepatopatía, tratamientos actuales y previos, uso o abuso de
drogas, posibilidad y disponibilidad de ingesta de medicamentos.
Las intoxicaciones exógenas agudas representan un motivo frecuente de asistencia a los

servicios de urgencia y ocasionan lesión grave y muerte a un número elevado de personas.
La historia de las intoxicaciones por medicamentos, drogas ilícitas y productos industriales data
de los últimos cincuenta años, época en que comienza a proliferar el consumo ambulatorio de
medicamentos psicotrópicos y de drogas de abuso, no obstante existen notificaciones de
intoxicaciones o envenenamientos desde hace miles de años. Pero no es hasta la década de
los años 50 del siglo pasado cuando se comienza a reconocer a las intoxicaciones agudas
como un problema inherente a las urgencias medicas.
El espectro de las sustancias con potencial efecto tóxico es muy amplio y las más frecuentes
son: psicofármacos como los antidepresivos tricíclicos y benzodiacepinas, las drogas ilícitas
como la cocaína y heroína, el alcohol etílico y metílico, los insecticidas órgano- fosforados y
clorados y los herbicidas.
La exposición de una persona a estas sustancias puede ser de manera accidental, intencional o
iatrogénica. Las principales vías a través de las cuales estas sustancias pueden penetrar al
organismo son la ingestión, la inhalación, el contacto a través de piel y mucosas y la
penetración intravenosa.
Entre las causas más comunes de muerte por intoxicación aguda están la sobredosis de
psicofármacos, cocaína, beta bloqueadores, y bloqueadores de los canales de calcio.
Las intoxicaciones agudas por medicamentos, productos domésticos o industriales, drogas

ilícitas y venenos de animales constituyen un problema de salud frecuente que el médico
integral comunitario debe enfrentar en los servicios de urgencia y en su comunidad.
98
El término shock se utiliza en la práctica clínica para denominar a la insuficiencia circulatoria
que ocasionalmente se desarrolla durante la evolución de diferentes patologías y cuya aparición
se asocia a una elevada mortalidad. Podríamos definirlo como un estado patológico asociado a
determinados procesos, cuyo denominador común es la existencia de hipoperfusión e hipoxia
tisular en diferentes órganos y sistemas, que de no corregirse rápidamente produce lesiones
celulares irreversibles y fracaso multiorgánico.
Tanto los mecanismos fisiopatológicos que conducen a él como las manifestaciones y el

tratamiento del mismo difieren en cada caso, dependiendo de la etiología y el tipo de shock, del
momento evolutivo, del tratamiento aplicado y de la situación previa del paciente. Pueden
coexistir distintas causas de shock en un mismo paciente, de forma que el cuadro clínico y
hemodinámico no sea típico, lo que puede dificultar su interpretación.
Las mordeduras son consideradas generalmente como heridas de tipo contuso o punzante, que
comprometen a la piel y se pueden acompañar de lesiones de estructuras musculares,
nerviosas, vasculares, entre otras.
En el manejo de las mordeduras existen normas generales de actuación que incluyen la

limpieza antiséptica, el recortar los bordes de la herida sin suturar y la prevención de posibles
infecciones. Sin embargo, dependiendo del tipo de agresor, se pueden plantear distintos
problemas clínicos.
Las mordeduras de serpiente son frecuentes en áreas tropicales y subtropicales, principalmente

en primavera y otoño.
El envenenamiento ofídico es considerado un problema de Salud Pública en la mayoría de los

países tropicales, ya que existe un elevado número de casos mortales en estas áreas, debido al
elevado nivel tóxico de los venenos de esta categoría de serpientes. Venezuela es considerado
uno de los países afectados, ya que en ella se encuentran especies altamente venenosas como
la tigra mariposa (Bothrops venezuelensis), la mapanare (Bothrops colombiensis) y la cascabel
(Crotalus durissus cumanensis).
X Práctica docente
X Consulta médica

estudiantes.
99
• Revise la bibliografía correspondiente a los contenidos relacionados con las principales
urgencias médicas que se abordarán durante la semana: status convulsivo,
tromboembolismo pulmonar, coma, intoxicaciones exógenas, shock y mordedura por
serpientes.
presentado como: status convulsivo, tromboembolismo pulmonar, coma, intoxicaciones
exógenas, shock y mordedura por serpientes.
• Reforzar en los internos la sistemática para la realización del examen físico en su totalidad.
factores de riego para presentar algunas de estas urgencias como, factores de riesgo.
• El interno Indagará la presencia de algunos síntomas y signos sugestivos de mal control de

algunas enfermedades como: la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, que son factores
para presentar un estado comatoso.
sea necesario.

entidades.
• Explicar a los internos la conducta terapéutica integral seleccionada.
• Distribuir los internos de acuerdo al número de pacientes que se encuentren internados con
diagnósticos de status convulsivo, tromboembolismo pulmonar, coma, intoxicaciones
exógenas, shock y mordedura por serpientes la realización de la evolución de estos.
• Reforzar las habilidades a lograr por los estudiantes en la realización del interrogatorio y del
examen físico, haciendo énfasis en internos en el examen físico íntegro de los pacientes. En
los pacientes con tromboembolismo pulmonar insistir en la detección de trastornos del ritmo
cardiaco que pudieron llevar al paciente a presentar este cuadro y la existencia de
enfermedad venosa periférica.
100
ingresados en este servicio, comentar los resultados. Es un momento importante para
consolidar las habilidades de lectura e interpretación de electrocardiogramas con
alteraciones evidentes de tromboembolismo pulmonar u otras alteraciones del ritmo
cardiaco. Además se reafirmará la importancia de la radiografía de tórax, vista
posteroanterior, en el diagnóstico de esta urgencia.

• El interno una vez que se expone los resultados del interrogatorio, el examen físico y los
exámenes complementarios, elaborará el diagnóstico sindrómico, diferencial, nosológico y
esta.
• Supervisar al interno al momento de brindar apoyo psicológico al enfermo y a sus familiares,

así como mantener informados a estos últimos en todo momento de la evolución y pronóstico
del mismo.
• Asesorar al interno para emitir un pronóstico en caso que el tiempo de evolución y las
condiciones del paciente.
Bibliografía Para el estado convulsivo:

Ciencias Médicas; 2002. Tomo 2. Cuarta parte. Epilepsia. Páginas 487-501.

Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005.Capítulo 89. Páginas 617-637.

2008. Volumen II. Capítulo 31. Epilepsia. Páginas 921-937.
Para el coma:

Ciencias Médicas; 2002. Tomo 2. Cuarta parte. Coma. Páginas 501-511.
101
Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005. Capítulo 84. Coma. Páginas 584-588.

2008. Volumen III. Capítulo 97. Coma. Páginas: 165-168.
Para Tromboembolismo pulmonar:

Ciencias Médicas; 2002. Tomo 1. Quinta parte. Embolismo pulmonar. Páginas 449-
457.

Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005. Capítulo 16. Tromboembolismo pulmonar.
Páginas 136-140.
Para Shock:

Ciencias Médicas; 2002. Tomo 1. Quinta parte. Páginas 458-466.

Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005. Capítulo 20. Páginas 161-166.
- Caballero López Armando. Terapia intensiva. T.2. 2da Ed./ Armando Caballero López
… y otros. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006. Sección V. Capítulo 55.
páginas: 820-826
Para intoxicaciones exógenas y mordedura de serpientes.

Ciencias Médicas; 2002. Tomo 2. Quinta parte. Intoxicaciones exógenas. Páginas
527-580.

Ciencias Médicas; 2002. Capítulo 11. Páginas 110-126.

- García Núñez, RD. Mordedura por serpientes en Venezuela. Presentación en ppt.
Recomendamos las siguientes orientaciones:

102
cuadro clínico compatible con tromboembolismo pulmonar.


cargo de otro de los estudiantes sobre los que ahondarás y rectificarás en caso de ser
necesario. Insistir en las alteraciones electrocardiográficas de los pacientes con diagnóstico
de tromboembolismo pulmonar.
• La conducta terapéutica a seguir frente a este caso puede ser referida por otro estudiante,
con factores de riesgo sobre los que hay que mantener un seguimiento estricto.
X Guardia médica
Es una actividad eminentemente práctica, evitarás las microconferencias.
Indicará a los estudiantes:


profesor.

manejo clínico de pacientes con convulsiones que no mejoren con la terapéutica
instaurada y que puedan evolucionar a un status epiléptico, pacientes con síntomas y signos
de intoxicaciones agudas, con mordeduras por serpientes y con síntomas y signos
sugestivos de tromboembolismo pulmonar.
103
• La participación junto a su profesor en procederes médicos y diagnósticos en pacientes que
lo necesiten.

imagenológicas, electrocardiográficas y analíticas.
• Permitirá seguir la evolución de pacientes con cuadro clínico sugestivo de tromboembolismo

pulmonar la cual es muy importante para el establecimiento definitivo y/o diagnóstico
diferencial de estas entidades.

guardia.
X Encuentro docente
X Taller
• El contenido a abordar durante esta actividad será: Shock.
• Se propiciará la participación creativa de los internos de forma grupal.
• El mismo se desarrolla en el aula multipropósito u otro escenario afín, para su desarrollo se

utilizan situaciones problémicas que trabajarán pequeños grupos de estudiantes, y una
sesión de discusión a forma de plenaria, donde se produce el debate de las situaciones.
• Se pueden utilizar como modelos casos reales o simulados.
Caso clínico 1
Motivo de consulta: dolor precordial y sudoraciones profusas.
HEA: Paciente TRE, de 45 años de edad, fumador inveterado. Acude a consulta porque desde
hace aproximadamente una hora comienza con dolor a nivel de región precordial de carácter
opresivo que se irradia a la mandíbula y brazo izquierdo y no se ha aliviado con la ingestión de
paracetamol. Refiere además que desde hace treinta minutos comienza con sudoraciones
profusas y sensación de frialdad.
Examen físico:
Piel: Pegajosa y fría.
Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos taquicárdicos, se ausculta soplo sistólico.
TA: 85- 40 mm de Hg. Pulsos periféricos filiformes. Llene capilar muy lento, presencia de
cianosis distal.
Aparato respiratorio: MV globalmente disminuido. Se auscultan estertores crepitantes en ambas
bases pulmonares. FR: 31 respiraciones por minuto.
104
Cuestionario:
1. Enumere los principales signos y síntomas presentes en el paciente.
2. Teniendo en cuenta los principales signos y síntomas: explique el diagnóstico sindrómico
a plantear.
3. Mencione exámenes complementarios a indicar que le ayuden a precisar el diagnóstico.
4. Explique el diagnóstico nosológico a plantear ante esta paciente.
5. Mencione los principales diagnósticos diferenciales a tener en cuenta.
6. Explique la conducta terapéutica a instaurar.
El diagnóstico en este caso es un Shock cardiogénico por Infarto agudo del miocardio.
Caso clínico 2
Motivo de consulta: falta de aire intensa.
HEA: Paciente FTR, de 26 años, que se encuentra en el segundo día del puerperio, comienza
con falta de aire intensa, de instalación súbita, alteración de la conciencia, sudoraciones
profusas, por lo que se llama urgente al médico de guardia.
Examen físico:
Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos taquicárdicos.
TA: 75- 40 mm de Hg. Presencia de cianosis distal. Ingurgitación yugular.
Aparato respiratorio: MV globalmente disminuido. Taquipnea superficial.
Cuestionario:
a plantear.
3. Mencione factores de riesgo presentes en la paciente, que pueden conllevar al
desarrollo de este cuadro.
El diagnóstico en este caso es un Shock obstructivo por Tromboembolismo pulmonar.
Caso clínico 3
Motivo de consulta: debilidad y mareos.
HEA: Paciente EVT, de 46 años, con antecedentes de úlcera péptica duodenal, para lo que no
lleva tratamiento regular. Refiere que desde hace dos días viene presentando dolores en
epigastrio, de mayor intensidad que en otras ocasiones y que desde horas de la mañana de hoy
comienza con deposiciones oscuras. Ahora acude porque presenta mucho decaimiento y
mareos.
Examen físico:
105
Mucosas: Secas e hipocoloreadas.
TA: 80- 45 mm de Hg. Presencia de cianosis distal.
Cuestionario:
a plantear.
3. Mencione factores de riesgo presentes en el paciente, que pueden conllevar al
El diagnóstico en este caso es shock hipovolémico por úlcera gastroduodenal sangrante.
Caso clínico 4
Motivo de consulta: debilidad y mareos.
HEA: Paciente DCR, de 66 años, con antecedentes diabetes mellitus y colecistopatía litiásica,
por lo que fue intervenida quirúrgicamente hace cuatro días. Desde hace dos días comienza
con fiebre de 39 grados centígrados y dificultad para expulsar gases, lo que se interpretó como
un íleo paralítico y se instauró tratamiento. Ahora desde horas de la mañana de hoy, comienza
con ansiedad extrema y piel caliente y sudorosa.
Examen físico:
Piel: Pegajosa y caliente.
Mucosas: Secas e hipocoloreadas.
TA: 75- 45 mm de Hg. Presencia de cianosis distal.
Cuestionario:
a plantear.
3. Mencione factores de riesgo presentes en la paciente, que pueden conllevar al
El diagnóstico en este caso es shock séptico por herida quirúrgica abdominal séptica.
106
Puedes auxiliarte para la explicación de dos presentaciones en ppt, que aparecen en la
bibliografía complementaria sobre el shock.
X Seminario
El contenido a abordar durante esta actividad será: intoxicaciones exógenas y mordedura de

serpientes.
• Propiciar la participación creativa de los internos de forma grupal.
• El mismo se desarrolla en el aula multipropósito u otro escenario afín, para su desarrollo se

utilizan situaciones problémicas que trabajarán pequeños grupos de estudiantes, y una
sesión de discusión a forma de plenaria, donde se produce el debate de las situaciones.
Caso clínico 1
Motivo de consulta: dolor abdominal tipo cólico.
HEA: Paciente de 32 años, trabajador agrícola, que acude a consulta, por presentar desde hace
cuatro horas cólicos abdominales intensos, acompañados de diarreas acuosas y abundantes.
Refiere se encontraba utilizando una sustancia química para el riego de las plantaciones que
cultiva.
Examen físico:
Piel: sudorosa y fría.
Boca: aumento de la secreción salival.
Ojos: Presencia de miosis puntiforme.
Aparto respiratorio: MV disminuido, con presencia de estertores sibilantes. FR: 28 respiraciones

por minuto.
Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos. TA: 90-50 mm de Hg.
Sistema nervioso: paciente consciente. Arreflexia osteotendinosa. Fasciculaciones en los

miembros inferiores.
Cuestionario:
a plantear.
107
6. De los síntomas y signos mencionados, identifique los relacionados con los efectos
muscarínicos o nicotínicos relacionados con el tóxico que ha producido la intoxicación.
7. Explique principales medidas que se deben tomar para prevenir esta intoxicación en la
comunidad.
El diagnóstico en este caso es una intoxicación por órganos fosforados.
Caso clínico 2
Motivo de consulta: pérdida de la conciencia.
HEA: Paciente de 32 años, epiléptica, para lo que lleva tratamiento con fenobarbital. Después
de sostener una discusión con su esposo, se cerró en el baño de su casa y cuando se logra
entrar al mismo, se encuentra en el piso, con pérdida de la conciencia, por lo que es llevada al
CMDI. En el interrogatorio el esposo refiere que al lado de ella en el piso, se encontró el frasco
de fenobarbital vacío.
Examen físico:
Sistema nervioso: paciente estuporosa, que responde a estímulos dolorosos y no a los

verbales. Disminución de la reflectividad osteotendinosa.
Cuestionario:
a plantear.
6. En el examen físico a desarrollar en esta paciente, se omitió la exploración de una
estructura del sistema nervioso que permite valorar el grado de toma nervios a que
presenta la paciente. Mencione cuál es esta y cómo se encontrarán en este caso.
7. Mencione los factores que pueden condicionar la severidad del envenenamiento por
estas sustancias.
comunidad.
El diagnóstico en este caso es coma por intoxicación con barbitúricos, fenobarbital.
108
Caso clínico 3
Motivo de consulta: agitación psicomotriz.
HEA: Paciente de 18 años, que no estudia, ni trabaja. Está dispensarizado por su médico como
un paciente con riesgo. Sus padres son profesionales, que lo tienen acostumbrado a ofrecerle
grandes sumas de dinero. Ahora es traído al cuerpo de guardia del CMDI por sus padres, pues
después de regresar de una fiesta se presentó con cuadro de agitación psicomotriz, refiriendo
que es un atleta excepcional y con euforia.
Examen físico:
Piel: Caliente. Temperatura: 38 grados centígrados.
Sistema cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos y taquicárdicos. FC: 102 latidos por minutos.
TA: 150- 100 mm de Hg.
Sistema nervioso: paciente excitado, con locuacidad exagerada.
Pupilas: Dilatadas.
Cuestionario:
a plantear.
6. Mencione las principales vías por las que se puede producir este tipo de intoxicación y la
relación entre estas y la aparición de manifestaciones clínicas y su gravedad.
comunidad.
El diagnóstico en este caso es intoxicación por cocaína.
Caso clínico 4
Motivo de consulta: dolor intenso a nivel de pierna derecha.
HEA: Paciente de 32 años, que reside en una finca, la cual está rodeada de abundante
vegetación. En horas de la noche, salió al patio trasero y tropezó con un objeto, que sin saber lo
que era, le dio una patada. A los pocos minutos, sintió en la pierna un fuerte dolor, por lo que se
retiró rápidamente al interior de su casa. Cuando pudo observarse la pierna, advirtió que tenía
una mordedura a nivel de la pantorrilla derecha.
109
Examen físico:
En la región de la pierna se observa una mordedura rodeada de un halo edematoso y

eritematoso de 14 centímetros de diámetro con sangramiento escaso a ese nivel.
Cuestionario:
1. Enumere los principales factores de riesgo presentes en el caso y que propiciaron este
suceso.
2. Atendiendo a la descripción del área de la mordedura, en qué grado de score de
envenenamiento ubicarías a este caso.
4. Explique la conducta de urgencia que debe tomarse ante este caso.
5. Mencione acciones terapéuticas que no se deben realizar ante este caso.
6. Mencione las principales acciones fisiopatológicas que pueden provocar los
componentes del veneno.
7. Luego de producirse este accidente, el hijo le trae a consulta el ofidio que provocó la
mordedura. Con los conocimientos que usted ha adquirido, determina que se trata de
una serpiente venenosa del tipo de las mapanares. ¿Qué características morfológicas
tuvo en cuenta para arribar a esta conclusión?
8. Mencione las principales medidas preventivas a desarrollar en la comunidad para la
prevención de este tipo de accidente.
El diagnóstico en este caso es mordedura por serpiente venenosa.
110
SEMANA 9
Tema V: ADULTO SANO Y ENFERMO.
5.1. La adultez.
5.2. Ancianidad.
5.3. Grandes síndromes geriátricos.

Visita de terreno. 114
Introducción
El grupo comprendido entre 20 y 60 años de edad, se desarrolla con la etapa plena del
desarrollo humano, en la cual el individuo se enfrenta a la sociedad con un nivel de
responsabilidad en la formación de las nuevas generaciones, la trasmisión de valores ético-
morales, la consecución y realización de los objetivos para el desarrollo integral de la sociedad
y la formación de la familia.
En el adulto se presentan procesos de cambio en lo biológico, lo psicológico y lo social y en esta

etapa se consolida la madurez plena del individuo.
El envejecimiento es el conjunto de modificaciones morfológicas y fisiológicas que aparecen

como consecuencia de la acción del tiempo sobre los seres vivos, que supone una disminución
de la capacidad de adaptación en cada uno de los órganos, aparatos y sistemas, así como de la
capacidad de respuesta a los agentes lesivos (noxas) que inciden en el individuo. El
envejecimiento de los organismos y particularmente el nuestro como especie humana, ha sido
motivo de preocupación desde hace años.
La expectativa de vida ha aumentado significativamente en los últimos años y este hecho ha

acrecentado el problema de los efectos de envejecimiento. Con el envejecimiento, comienza
una serie de procesos de deterioro paulatino de órganos y sus funciones asociadas. Muchas
enfermedades, como ciertos tipos de demencia, enfermedades articulares, cardíacas y algunos
tipos de cáncer han sido asociados al proceso de envejecimiento.
El envejecimiento poblacional, no es solamente un problema en los países desarrollados, hace

más de un decenio, se ha reconocido como un problema también en el Tercer Mundo. El
envejecimiento latinoamericano y caribeño ha sido muy rápido y lo será más. Se afirma que la
región del Caribe, es la de mayor envejecimiento dentro de los países en desarrollo.
Las caídas son consideradas un grave problema en el adulto mayor que pueden llevar a
desastrosos efectos personales y que limitan las actividades de la vida diaria y causan una
importante morbilidad y mortalidad. Se producen cuando múltiples incapacidades interfieren en
la capacidad de compensar los desplazamientos.
La capacidad de movilización se considera un indicador de salud del adulto mayor y de su

calidad de vida ya que determina su grado de independencia. El anciano inmovilizado se
111
considera un paciente de alto riesgo ya que pueden aparecer complicaciones médicas y
grandes posibilidades de institucionalización.
La incontinencia urinaria constituye otro de los grandes problemas geriátricos, y se define como
una condición, mediante la cual se origina la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra,
objetivamente demostrable y que origina problemas sociales e higiénicos para el individuo.
La memoria es la capacidad para retener y hacer uso posterior de una experiencia, condición
necesaria para desarrollar una vida independiente y productiva. Esta es una de las funciones
que con mayor frecuencia se deterioran en los pacientes ancianos, tanto por el envejecimiento,
como por el efecto de otras enfermedades sobre el sistema nervioso.
Se define la demencia, como un síndrome caracterizado por el deterioro intelectual, adquirida y

persistente, con compromiso al menos de tres de las áreas de la actividad mental siguiente:
memoria, lenguaje, habilidades visuoespaciales, emocionales, personalidad y cognición.
Bibliografía para el tema:
- Álvarez Sintes R. Temas de Medicina General Integral. La Habana: Editorial Ciencias

Médicas; 2008. Volumen I.Capítulo 32. Atención al adulto sano. Páginas -254-258.

Médicas; 2008. Volumen I. Capítulo .36. Atención al adulto mayor. Páginas -274-290.

Médicas; 2008. Volumen I. Capítulo .36. Capítulo 36. Grandes síndromes geriátricos.
Páginas -291-309.

Ciencias Médicas; 2002. Tomo 1.Sexta parte. Geriatría y Gerontología. Páginas: 533-
553
- Temas para la asistencia clínica al adulto mayor. Angel Julio Romero Cabrera. En:
Revista electrónica de Ciencias Médicas en Cienfuegos.2007.Capítulos 7,8,9 y
10:Grandes sindromes geriátricos. Páginas: 56-93.
- Inmovilidad en el anciano. Angel Julio Romero Cabrera. En: Revista de la

Asociación colombiana de Gerontología y Geriatría. Volumen: 21, número:3. Julio-
septiembre, 2007.
X Práctica docente
X Consulta médica
Se realizará en los servicios de consulta de los consultorios médicos populares.
112
aplicación del método clínico, que posibilitará el aprendizaje activo de las formas, los métodos y
las normaciones del trabajo. El profesor es el responsable de atender, dirigir, supervisar y
evaluar el trabajo que realiza individualmente cada interno. Recuerde que su ejemplo personal
influirá en la adquisición de habilidades y modos de actuación de los estudiantes.
• Revise previamente la bibliografía correspondiente a los contenidos relacionados con la

adultez, la ancianidad y los síndromes geriátricos principales.
• Utilizar la sala de espera para que los internos brinden educación sanitaria sobre estilos de
vida saludables en los adultos y ancianos que se encuentran esperando para la consulta.
Además de abordar los principales riesgos que pueden enfrentar los ancianos cuando viven
solos y cuando hay presentes en el hogar otros factores de riesgo.
• Seleccionar pacientes adultos o ancianos que acudan a la consulta para seguimiento de

alguna entidad nosológica o para control de adulto sano.
• Reforzar en los internos la sistemática para la realización del examen físico en su totalidad.
Enfatizar en los exámenes de la tensión arterial, tacto rectal, el peso, que permitan
diagnosticar en etapas tempranas ciertas entidades más frecuentes en estos grupos como
son: la hipertensión arterial, diabetes mellitus, cáncer de próstata y de recto, entre otras.
factores de riego para presentar algunas de las enfermedades más frecuentes en estos
grupos como serían:
Hábito de fumar, obesidad, hipercolesterolemia, consumo exagerado de ácidos grasos,

escaso consumo de fibra dietética, el sedentarismo.
Otros relacionados con las condiciones de la vivienda donde habita el anciano como
serían: acompañamiento, presencia de iluminación y otras condiciones adecuadas, que
disminuyan las caídas en los ancianos, las relaciones interfamiliares, entre otras.
• El interno Indagará la presencia de síntomas y signos sugestivos de mal control de algunas

enfermedades como: la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, entre otras. Además de
precisar la existencia de algunos síntomas y signos sugestivos de enfermedad oculta como
pudieran ser: falta de aire, estreñimiento o diarreas, dolor precordial, parestesias de
miembros superiores o inferiores, entre otros.
sea necesario.

113
entidades.
• Explicar a los internos la conducta terapéutica integral seleccionada.
X Visita de terreno.
Para el desarrollo de esta actividad sugerimos:
• Elegir familias en las que existan pacientes adultos de la tercera edad con condiciones
socioeconómicas adecuadas y otras en la que el anciano tenga condiciones que lo
clasifiquen como frágil.
• Explicar a los internos los objetivos a lograr en la actividad.
• Los internos realizarán una valoración integral de la familia, como aplicación de los
contenidos de las asignaturas precedentes: clasificación de la misma atendiendo a su
ontogénesis, dispensarización de sus integrantes y valoración de las condiciones higiénico-
sanitarias y socio económicas de la vivienda, previa autorización de la familia,
relacionándolas con los problemas de salud de los pacientes.
• Recordar la importancia de esta actividad, ya que en ella el interno podrá vincular los
conocimientos adquiridos en las sociomédicas relacionadas con el ciclo vital de la familia y
las alteraciones que se presentan cuando un paciente arriba a este grupo etario como
serían: la jubilación, la muerte de uno de los cónyuges, entre otros.
• Indicar a los internos la realización del interrogatorio y el examen físico requerido en este
paciente y en caso de arribar a algún planteamiento diagnóstico lo expondrá de forma oral,
así como el diagnóstico diferencial.
• Indicar a los demás internos que realicen el registro en el cuaderno de los resultados del
examen normal y de sus alteraciones.
• Propiciar que los internos brinden educación para la salud en estas familias como sería: la
importancia de atención esmerada a los ancianos, la eliminación, siempre que sea posible
de factores de riesgo que propicien las caídas, como serían: iluminación adecuada, uso de
pasamanos en las escaleras, uso de zapatos antirresbaladizos. Es importante además que
se insista en las relaciones armónicas que deben existir entre todos los miembros de la
familia, para evitar conflictos y la estimulación a que el anciano participe en actividades de
socialización como serían: la participación en los círculos de abuelos y otras actividades
convocadas por la comunidad.
• Propiciar la pesquisa activa en la comunidad de ancianos con condiciones propicias para

convertirse en frágiles y que determinen un aumento de la morbilidad y la mortalidad.
114
• Corregir cualquier error, de manera constructiva, respetando la presencia del paciente y su
familia.
• Agradecer a la familia su participación y colaboración activa en esta actividad, señalando el

cumplimiento de los objetivos trazados.
• En el caso de identificar deficiencias de orden higiénico sanitario que requieran acciones por
parte de la familia o la comunidad, los internos explicarán y propondrán posibles soluciones,
las que verificará posteriormente en una segunda visita.
• Reflejar en la tarjeta de los internos su participación en esta actividad.
115

Guía Didáctica de AIA PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Guía Didáctica de AIA PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Guía Didáctica de AIA PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA

Guía didáctica para la preparación de los

Orientaciones generales Pág

Tema 3 Afecciones clínico-quirúrgicas más

Es fundamental revisar cuidadosamente los objetivos, contenidos y sistema de habilidades,

Desde el inicio de la estancia los estudiantes participan en las actividades docente-asistenciales

Durante la estancia los estudiantes adquieren y consolidar las habilidades declaradas en el

La planificación de las actividades docente-asistenciales es de lunes a sábado, en dos

La principal forma de organización de la enseñanza será la práctica docente, que representa

La aplicación de los contenidos teóricos en la práctica docente y la adquisición y consolidación

Las formas de evaluación que se utilizarán son:

Aunque durante decenios, se han logrado adelantos espectaculares en la profilaxis y

En este tema se abordará el estudio de enfermedades producidas por bacterias como la

También estudiaremos enfermedades causadas por agentes parasitarios como la enfermedad

La aceleración de los avances científicos y técnicos han permitido la introducción de

Se realizará en los servicios de consulta externa de los hospitales.

En ella el interno junto al profesor participará en la solución de problemas a través de la

• En su autopreparación sugerimos revisar la bibliografía correspondiente a las enfermedades

 Colóquese del lado derecho del paciente.

 No olvidar la búsqueda de adenopatías localizadas en diferentes regiones que pueden

• El interno expondrá de forma oral los hallazgos encontrados y emitir un diagnóstico

 Profundizar en las vías de trasmisión de acuerdo al tipo de hepatitis, los estudios

 Es importante diferenciar aquellas hepatitis reactivas de acuerdo a criterios clínicos y

• El Dengue, constituye una enfermedad endémica en el escenario de Venezuela por lo cual

 Su cuadro clínico-epidemiológico, el diagnóstico diferencial.

 La indicación e interpretación del monosuero de dengue,

• En la Enfermedad de Chagas, el interno debe ser capaz de:

 Realizar al diagnóstico de la forma crónica de la enfermedad como causa de insuficiencia

 Profundizar en las vías de trasmisión de la enfermedad y las características clínicas propias

X Pase de visita al paciente en una institución de salud

Para la realización de esta actividad sugerimos:

• Seleccionar un paciente que por su evolución lo permita.

X Discusión de caso clínico

- Matarana Peñate M, Llanio Navarro R, Muñiz Iglesias P, Quintana Setién C,

- Álvarez Sintes R. Medicina General Integral. La Habana: Editorial Ciencias Médicas;

- Tonero O. El paciente con miocardiopatía Chagásica. [monografía en Internet].

- De Suárez C. Contribución de los anatomopatólogos venezolanos al estudio de la

Es una actividad eminentemente práctica, evitará las microconferencias.

Sugerimos las siguientes consideraciones:

• El interno participará en la atención al paciente desde su llegada para identificar el motivo de

Recomendamos no olvidar un grupo de aspectos en el orden metodológico para el logro exitoso

En la preparación metodológica deben construirse las situaciones problémicas que serán

• Será de tipo problémico, a partir de una situación clínica real o modelada.

Motivo de consulta: falta de aire y cansancio.

Paciente masculino de 51 años de edad, de procedencia rural y obrero agrícola. Acude a

Aparato respiratorio: estertores crepitantes en ambas bases pulmonares. Frecuencia

Tejido celular subcutáneo: infiltrado en ambos miembros inferiores.

1. Enuncie los factores socioculturales que pueden influenciar en la adquisición de esta

2. Identificar la presencia de otros síntomas y signos dependientes de esta infección y su

3. Seleccionar las evidencias analíticas y su interpretación.

4. Emitir el o los diagnósticos sindrómicos y nosológico.

6. Seleccionar la conducta terapéutica más adecuada.

8. Explique que medidas profilácticas se pueden desarrollar en la comunidad para el control

Motivo de consulta: fiebre alta y escalofríos.

Historia de la enfermedad actual: Paciente de procedencia urbana, que se encontraba

Examen físico: facies febril, que impresiona agudamente enfermo.

Temperatura: 40 grados centígrados.

Abdomen: aumento discreto del bazo.

Esta situación problémica se corresponde con un Paludismo.

Colóquese del lado derecho del paciente.

No olvidar la búsqueda de adenopatías localizadas en diferentes regiones que pueden

Profundizar en las vías de trasmisión de acuerdo al tipo de hepatitis, los estudios

Es importante diferenciar aquellas hepatitis reactivas de acuerdo a criterios clínicos y

Su cuadro clínico-epidemiológico, el diagnóstico diferencial.

La indicación e interpretación del monosuero de dengue,

Realizar al diagnóstico de la forma crónica de la enfermedad como causa de insuficiencia

Profundizar en las vías de trasmisión de la enfermedad y las características clínicas propias

En el caso de la tuberculosis: las febrículas vespertinas, la tos, la expectoración, la

En los casos de Enfermedad meningocóccica y de leptospirosis la presencia de fiebre

Además perfeccionar la habilidad de observación en el caso de las alteraciones de la piel,

En el caso de pacientes con VIH enfatizar en la importancia de una conducta sexual

En el caso del SIDA enfatizar en el uso de los antiretrovirales, su importancia y el control

En el caso de la leptospirosis y la enfermedad meningocóccica la instauración rápida de

El examen físico general y regional.

Del sistema respiratorio: donde pueden encontrarse alteraciones de la expansibilidad

Participar en la atención al paciente desde su llegada para identificar el motivo de

Acompañar a los pacientes en la realización de los procederes diagnósticos y terapéuticos

Acompañar al médico en la conducta a seguir con el paciente.