UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍ

FACULTAD DE ENFERMERIA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

ESCALA DE BRADEN PARA LA PREDICCIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN ESCALA DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE
PERCEPCIÓN 1 2 3 4 CAÍDAS (Valora la funcionalidad en todas sus
SENSORIAL Completamente Muy limitada Ligeramente Sin limitación esferas, a mayor puntaje es un alto riesgo de caídas
limitada limitada o fragilidad de la salud)
EXPOSICIÓN A LA 1 2 3 4 VALORACIÓN DEL RIESGO PUNTOS
HUMEDAD Constantemente A menudo Ocasionalmente Raramente DE CAÍDAS
húmeda húmeda húmeda húmeda Limitación física 2
ACTIVIDAD 1 2 3 4 Estado mental alterado 3
Encamado En silla Deambula Deambula Tratamiento farmacológico que 2
ocasionalmente normalmente implica riesgo
MOVILIDAD 1 2 3 4 Problema de idioma o 2
Completamente Muy limitada Ligeramente Sin limitación socioculturales
inmóvil limitada Pacientes sin factores de riesgo 1
NUTRICIÓN 1 2 3 4 evidentes
Muy pobre Probablemente Adecuada Excelente TOTAL DE PUNTOS 10
inadecuada Clasificación Puntos Color de la
ROCE Y PELIGRO DE 1 2 3 de riesgo tarjeta
LESIONES Problema Problemas No existe Alto Riesgo 4 a 10 ROJO
potenciales problema Mediano 2a3 AMARILLO
aparente Riesgo
PREDICCIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN Bajo Riesgo 0a1 VERDE
NIVEL PUNTOS CÓDIGO
Riesgo Alto < de 12 ROJO
Riesgo Medio 13-14 AMARILLO
Riesgo Bajo 15-16 si es < de 75 años ó 15-18 si es > a 75 años VERDE

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Prueba Respuesta Puntuación CÓDIGO DE EVACUACIONES
Espontánea 4 Tipo Clave Tipo Clave
Apertura ocular Al estímulo 3 Formada F Acólica Ac
verbal Líquida L Restos Ra
Al estímulo 2 alimenticios
doloroso Semilíquida SL Mucosa M
Nula 1 Pastosa P Sanguinolenta S
Orientada 5 Café C Grumosa G
Respuesta Confusa 4 Verde V Fétida F
verbal Inapropiada 3 Negra N Meconio Mec
Incomprensible 2 Amarilla A
Nula 1
Obedece 6 LOS 10 CORRECTOS
Respuesta órdenes 1. Medicamento correcto
Estado de conciencia
motora Localiza dolor 5 2. Vía correcta
Delirio Estupor
Retirada al dolor 4 3. Hora correcta
Letargo Confusión
Al dolor, flexión 3 4. Dosis correcta
Somnolencia Coma
inapropiada 5. Paciente correcto
Extensión al 2 6. Educar e informar al paciente sobre el
dolor medicamento
Nula 1 7. Generar una historia farmacológica
Considerar siempre la mejor respuesta. TCE grave < o = 8
Puntuaciones inferiores a 9 precisan TCE moderado 9-13
completa
intubación endotraqueal. TCE leve 14-15 8. Indagar sobre posibles alergias a los
medicamentos
9. Estar enterados de posibles
alteraciones e interacciones
10. Registrar todo medicamento que se
PATRONES FUNCIONALES aplica
1 Percepción-Manejo de la Salud
2 Nutricional-Metabólico Patrones de respuesta humana
3 Eliminación 1. Promoción de la salud
4 Actividad-Ejercicio 2. Nutrición
5 Sueño-Descanso 3. Eliminación – intercambio
6 Cognitivo-Perceptual 4. Actividad – reposo
7 Autopercepción-Autoconcepto 5. Percepción – cognición
8 Rol-Relaciones 6. Autopercepción
7. Rol – relaciones
9 Sexualidad-Reproducción
8. Sexualidad
10 Adaptación-Tolerancia al estrés
9. Afrontamiento – tolerancia al estrés
11 Valores-Creencias
10. Principios vitales
11. Seguridad – protección
12. Confort
13. Crecimiento – desarrollo
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METAS INTERNACIONALES ESCALA DE ALDRETE

1. Identificar correctamente al paciente Características Puntuación
2. Mejorar la comunicación efectiva Actividad Mueve 4 extremidades voluntariamente o ante ordenes 2
3. Mejorar la seguridad de los Mueve 2 extremidades voluntariamente o ante ordenes 1
medicamentos de alto riesgo Incapaz de mover extremidades 0
4. Garantizar cirugías en el lugar Respiración Capaz de respirar profundamente y toser libremente 2
correcto, con el procedimiento correcto Disnea o limitación a la respiración 1
y al paciente correcto Con ayuda 0
5. Reducir el riesgo de infecciones
Circulación TA ≤ 20 % del nivel pre anestésico 2
asociadas con la atención médica
TA 20 – 49 % del nivel pre anestésico 1
6. Reducir el riesgo de daño al paciente
TA ≥ 50% del nivel pre anestésico 0
por causas de caídas
Conciencia Totalmente despierto 2
Despierta a la llamada 1
No responde 0
DIEZ ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE Coloración Rosada 2
Pálida 1
Cianótica 0
Donde 9 o más puntos sugiere una adecuada recuperación tras la anestesia.

VALORACIÓN DEL EDEMA (SIGNO DE GODET)

ESCALA DE FLEBITIS
Clínica Puntuación
Sin signos clínicos 0
Eritema con o sin dolor
Existencia no de edema 1+
No formación de líneas
No hay cordón palpable
Eritema con o sin dolor
Existencia o no de edema 2+
Formación de líneas
No hay cordón palpable
Eritema con o sin dolor
Existencia o no de edema 3+
INDICADORES DE CALIDAD EN Formación de líneas y cordón palpable
UNIDADES DE SEGUNDO NIVEL DE
ATENCIÓN
1. Ministración de medicamentos por vía
oral
2. Vigilancia y control de la venoclisis
instalada
3. Trato digno
4. Prevención de caídas en pacientes
hospitalizados
5. Prevención de úlceras por presión a
pacientes hospitalizados
6. Prevención de infecciones por sonda
vesical instalada
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Guía de valoración rápida
VALORACIÓN FOCALIZADA Nombre
Apariencia general Cama
 Edad Dx. Med.
 Sexo Signos/vitales T.A.
 Estado de conciencia F.C.
 Facies Tem.
 Integridad de la piel, lesiones F.R.
 Postura Cognitivo - Estado de conciencia
 Movilidad Perceptual Estado mental
 Coloración de la piel Dolor
 Turgencia de la piel Actividad - Posición
 Hidratación, edema Ejercicio Coloración
 Complexión Estertores
Tos
Disnea
Aditamentos (céfalo – caudal)
Oxigenoterapia
 Drenajes cefálicos, características y cantidad
Movilidad
 Puntas nasales, litros por minuto
Nutricional - Mucosa oral
 Ventilación mecánica, parámetros y modos
Metabólico Herida, lesión
ventilatorios
Drenajes
 Monitorización cardiaca
Piel (escaras, coloración, hematomas; petequias, edema)
 Sonda nasogástrica para alimentación o a
derivación Náusea, tolerancia a los alimentos.
 Catéter venoso central; características del sitio de Líquidos parenterales (solución, inició, terminación, goteo,
inserción, estado de curación, fecha de instalación fecha del equipo, fecha de inserción del catéter, presencia de
y de curación. flebitis, extravasación)
 Líquidos que se están pasando, velocidad, hora Eliminación Dificultad para evacuar
de inicio y de termino. Última evacuación
 Sello de agua; cantidad, características del Molestias para orinar
drenaje, litros de succión. Características de la orina
 Gastrostomía, características del estoma y C/sonda Foley (características de la orina, fijación de la sonda,
funcionalidad fecha de instalación de la sonda)
 Penrose; colocación, características y
funcionalidad
 Sonda en T
 Drenovak; características del drenaje y
funcionalidad
 Sonda vesical: características del drenaje, estado
de limpieza y fijación, fecha de instalación Valoración con Preguntas sencillas para complementar la valoración rápida o de
 Tracciones ortopédicas y de qué tipo urgencias.
 Yeso, localización Percepción – mantenimiento de la salud
Exploración física a) En general ¿cómo podría considerar su salud?
 Signos vitales b) ¿Qué hace rutinariamente para mantener su salud?
 Problemas respiratorios; tipo de respiración, Cognitivo Perceptual
simetría, coloración de la piel, campos a) ¿Cómo describiría su vida? ¿Cómo describiría su audición?
pulmonares, identificación de ruidos adventicios, b) ¿Ha notado algún cambio en la audición, vista, olfato, a partir de su enfermedad?
uso de músculos accesorios, características de c) ¿Cómo describiría actualmente su respuesta al dolor?
las secreciones, tos, etcétera. Autopercepción Autoconcepto
 Problemas neurológicos: nivel de conciencia a) ¿Actualmente cómo se describiría a usted mismo?
(escala de coma de Glasgow), respuesta pupilar, b) ¿Qué es lo que más le satisface en su vida?
forma, igualdad, tamaño (puntiforme, dilata). c) ¿Se siente bien con Ud. Mismo y con las decisiones que ha tomado?
 Problema metabólico: Polifagia, polidipsia, pérdida Rol relaciones
de peso, obesidad, poliuria, glucosuria, nicturia, a) ¿Desde que está enfermo quien lo apoya o ayuda?
anuria, fatiga, niveles de glucosa, tratamiento con b) ¿Con su enfermedad ha modificado sus roles en la familia?
insulina, condiciones del sitio de aplicación de la c)Describa sus relaciones con…hijos, esposa(o), etc.
insulina, estado e integridad de la piel, etcétera.
Sexual reproductivo
 Problema quirúrgico: localización, características
a) ¿Se siente satisfecho con su sexualidad?
de la herida, condiciones de la curación,
sangrado, dolor en la zona, etcétera. b) ¿Ha modificado su sexualidad con la enfermedad?
 Problema ginecológico: dolor, sangrado c) ¿Actualmente tiene dudas de cómo conducir su vida sexual?
transvaginal, aumento o presencia de masas. Adaptación tolerancia al estrés
 Problema obstétrico: gesta, semanas de a) ¿Cómo maneja el estrés en su vida?
gestación, producto, condiciones del producto, b) ¿Su enfermedad le ha producido estrés?
actividad uterina, perdidas transvaginales, c) ¿Cómo se siente cuando está estresado?
frecuencia cardiaca fetal, etcétera. Valores Creencias
a) ¿Qué tan importante es su salud?
b) ¿Cuáles son los valores que habitualmente guían su vida?
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Guía de valoración rápida para paciente de los servicios de medicina o terapia intensiva
Patrón Aspectos a valorar
Actividad/ejercicio Observar Coloración, postura, expresión facial, aleteo nasal, cianosis peribucal, tipo de respiración
Cognitivo/perceptual Conciencia A.- alerta
Reposo/sueño (cuando se saluda al paciente y se le V.- responde a estímulo verbal
pregunta cómo se encuentra esta D.- responde a dolor
mañana o bien cómo pasó la noche). I.- Inconsciente
Preguntar presencia de dolor. P.- Pupilas, tamaño, respuesta a la luz
Cognitivo/perceptual Análisis de síntomas
Actividad/ejercicio Respiratorio Intubado escuchar ambos hemitórax, ventilados y ruidos adventicios, si tiene ventilador es
Nutricional/Metabólico importante conocer FiO2, V.C., presión, modo de ventilación.
 Ritmo, frecuencia, si está monitorizado, identificar ritmo, frecuencia.
Cardiaco (pulso, T.A.)  Llenado capilar.
al tocar piel para tomar pulso, verificar con termómetro o en la hoja de registro

Temperatura
Nutricional/metabólico Gastrointestinal Es posoperados y pacientes inconscientes, ver en hoja de registro tipo de dieta.
Eliminación Caracteristicas de heridas quirúrgica y drenajes (sonda en T, S.N.G; Gastrostomía, Colostomia,
penrose) preguntar si la ha tolerado, preguntar si ha evacuado.
Pacientes de ortopedia: preguntar si ha comido, si ha evacuado.
Elimación Urinario Si tiene sonda Foley (cistoclisis)
 Observar características de la orina recolectada en la bolsa, verificar si está bien sujeta
y fecha de instalación, que no esté acodada, buscar presencia o ausencia de globo
vesical.
 Si no tiene sonda preguntar cuántas veces ha orinado y molestias
Nutricional metabólico Extremidades Superiores
Actividad/ejercicio  Edema
1. Líquidos parenterales, tipo de solución, inicio, terminación, gotas X´, fecha de
equipo, punzocat, calibre, fecha de venopunción.
2. Identificar signos de flebitis o infiltración.
 Fuerza (pedirle que le salude), tono.
 Observar equimosis, lesiones.
Inferiores
1. Edema, pulso pedial, llenado capilar, cianosis
2. Si tiene aparato de yeso.
 Sensibilidad, temperatura, llenado capilar, movilidad
3. Fuerza (pedirle que empuje la mano).
4. Características de herida quirúrgica y drenaje.
5. Observar talones en búsqueda de datos de ulceras de presión. Y al cambio de
posición o de ropa de cama observar prominencias óseas.
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QUÍMICA GENERAL
Estudios de laboratorio Cifras corrientes Unidades SI
Albumina 3.5 – 5.0 g/100ml 35 – 50 g/l
Amilasa 4 – 25 Unidades/ml 4 – 29 Unidades arb
Bilirrubina directa Hasta 0.4 mg/100 ml Hasta 7 µmol/L
Bilirrubina total Hasta 1.0mg/100ml Hasta 17 µmol/L
BUN 8.25mg/100ml 2.9-8.9 mmol/L
Calcio (Ca+) 8.5 – 10.5 mg/ 100ml 2.1 – 2.6 mmol/L
Cloruro (Cl-) 100 – 106 mEq/L 100 – 106 mmol/L
Colesterol ‹ 200mg/dl ‹ 5.18 mmol/L
Cortisol (AM) 5 – 25 µg/100ml 0.14 – 0.69 µmol/L
(PM) ‹10 µg/100ml 0 – 0.28 µmol/L
Creatina Varón: 0.2 – 0.5 mg/dl 15 – 40 µmol/L
Mujer: 0.3 – 0.9 mg/dl 25 – 70 µmol/L
Creatinacinasa (Ck) Varón: 17 – 148 U/L 283 – 2467 nmol s -1 /L
Mujer: 10 – 79 U/L 167 – 1317 nmol s -1 /L
Creatinina 0.6 – 15 mg/100ml 53 – 133 µmol/L
Dióxido de carbono (CO2) 24 – 30 mEq/L 24 – 30 mmol/L
Fosfatasa alcalina 13 – 39 U/L, Lactantes y 217 – 650 nmol s -1 /L, hasta
adolescentes hasta 104 U/L 1.26 µmol/L
Glucosa 70 – 110 mg/ 100ml 3.9 – 5.6 mmol/L
Ácido láctico 0.6 – 1.8 mEq/L 0.6 – 1.8 mmol/L
LDH (deshidrogenasa láctica) 45 – 90 U/L 750 – 1500 nmol s -1 /L
Lipasa 2 U/ml o menos Hasta 2 unidades arb
Magnesio (Mg) 1.5 – 2.0 mEq/l 0.8 – 1.3 mmol/L
Acido pirúvico 0 – 0.11 MEq/L 0 – 0.11 mmol/L
Potasio (K+) 3.5 – 5.0 mEq/L 3.5 – 5.0 mmol/L
Proteínas totales 6.0 – 8.4 g/100ml 60 – 84 g/L
Sodio (Na+) 135 – 145 mEq/L 135 – 145 mmol/L
T3 75 – 195 ng/100ml 1.16 – 3.00 mmol/L
T4, libre Varón: 0.8 – 18 ng/dl 10 – 23 pmol/L
Mujer: 0.8 – 1.8 ng/dl 10 – 23 pmol/L
T4, total 4 – 12 µg/100ml 52 – 154 nmol/L
Tiroglobulina 3 – 42 µ/ml 3 – 42 µg/L
Triglicéridos 40 – 150 mg/100ml 0.4 – 1.5 g/L
TSH 0.5 – 5 µU/ml 0.5- 5 unidades arb
Nitrógeno ureico 8 – 25 mg/100 ml 2.9 – 8.9 mmol/L
Ácido úrico 3.0 – 7.0 mg/100 ml 0.18 – 0.42 mmol/L

ESTUDIOS HEMATOLÓGICOS
Análisis Cifras corrientes Unidades SI
Volumen sanguíneo 8.5% - 9.0% del peso corporal en kg 80 – 85 ml/kg
Numero de eritrocitos (RBC) Varón: 4.6 – 6.2 millones/mm 3 4.6 – 6.2 x1012 /L
mujer: 4.2 – 5.9 millones/mm 3 4.2 – 5.9 x1012 /L
Hemoglobina (Hgb) Varón : 13 – 18 g/100ml Varón: 8.1 – 11.2 mmol/L
Mujer: 12 – 16 g/100ml Mujer: 7.4 – 9.9 mmol/L
Hematocrito (Hct) Varón: 45% - 52% Varón: 0.45 – 0.52
Mujer: 37% – 48% Mujer: 0.37 – 0.48
Leucocitos (WBC) 4300 – 10800/mm3 4.3 – 10.8 x109 /L
Basófilos 0.1% 0 – 0.01 x109/L
Eosinófilos 1% - 4% 0.01 – 0.04 x109/L
Linfocitos 25% - 40/ 0.25 – 0.40 x109/L
Linfocitos B 10% - 20% 0.10 – 0.20 x109/L
Linfocitos T 60% - 80% 0.60 – 0.80 x109/L
Monocitos 2% - 8% 0.02 – 0.08 x109/L
Neutrófilos 54% - 75% 0.54 – 0.75 x109/L
Plaquetas 150000 – 350000/mm3 150 – 350 x109/L
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METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Meta Implementación
Meta 1: “Identificar correctamente a los  Para identificar a los pacientes en Consulta Externa y Admisión Continua
pacientes” se debe solicitar la credencial de trabajador(a). En hospitalización, el
paciente tiene que portar la pulsera que debe incluir invariablemente el
nombre, ID o número de expediente y fecha de nacimiento.
 El personal debe identificar a todos los pacientes con el nombre, ID o
expediente y fecha de nacimiento antes de: ministración de
medicamentos, sangre y sus derivados; toma de estudios de laboratorio y
gabinete; realización de procedimientos quirúrgicos; entrega de neonato;
consentimiento informado; y entrega de dieta.
 En ningún caso se acepta identificar a los pacientes por su número de
cama, ubicación temporal, con un solo dato o sin verificar sus datos.

Meta 2: “Mejorar la comunicación  La comunicación entre el personal de salud, tanto oral como escrita,
efectiva” deberá ser efectiva (oportuna, precisa, completa, inequívoca y
comprendida por quien la recibe).
 Toda indicación médica deberá hacerse por escrito.
 Los resultados de laboratorio y gabinete deberán entregarse por escrito y
anexarse al expediente.
 Sólo se aceptarán verbalmente las indicaciones o resultados de auxiliares
de diagnóstico en un caso de urgencia. En estos casos deberá ratificarse
la información en sentido inverso; del receptor al emisor.
 Todas las indicaciones deberán verificarse oportunamente por quién las
emite.
 Las indicaciones médicas deberán ser legibles y sin abreviaturas.

Meta 3: “Mejorar la seguridad de los  Los medicamentos de alto riesgo (electrolitos concentrados) deberán
medicamentos de alto riesgo” estar clasificados e identificados correctamente en las diferentes áreas o
servicios donde se utilicen.
 En aquellos medicamentos de alto riesgo donde el envase pueda ser
similar entre sus distintas presentaciones o similar a otras claves, el
personal responsable generará acciones específicas que permitan
diferenciarlos para evitar confusión.
 Los medicamentos de alto riesgo no deberán estar al alcance de los
pacientes.

Meta 4: “Garantizar cirugías en el lugar En todos los casos y antes de iniciar

correcto, con el procedimiento correcto cualquier procedimiento quirúrgico se deberá
y al paciente correcto” verificar:
 Que la identificación del paciente coincida con el expediente clínico.
 El procedimiento quirúrgico programado y el sitio de la intervención
(marcaje).
 Que se cuente con el material y equipo necesario.

Meta 5: “Reducir el riesgo de infecciones  Todo el personal deberá conocer y aplicar la técnica adecuada del lavado
asociadas con la atención médica” de manos con jabón y uso del alcohol gel.
 Todo personal deberá estar capacitado en el manejo de RPBI y en las
técnicas y procedimientos de aislamiento.
 Todos los pacientes y sus familiares deberán recibir información
relacionada con la prevención de infecciones hospitalarias.
 Todo el personal deberá portar el uniforme adecuado especialmente en
las áreas restringidas, queda prohibido el uso de uniforme quirúrgico
fuera de áreas específicas.

Meta 6: “Reducir el riesgo de daño al  En todos los pacientes y desde su ingreso se evaluará el riesgo de caída.
paciente por causas de caídas”  Se informará sistemáticamente al paciente y/o familiares sobre el riesgo
de caída y las acciones para disminuirlo.
 En todo paciente con riesgo de caída se colocará un sistema visual que lo
identifique.
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INDICADORES DE CALIDAD EN UNIDADES DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCION

Indicador Acciones
1. Ministración de medicamentos por Verificar que los datos del registro del medicamento y el nombre del paciente
vía oral correspondan a la orden médica.
Verificar nombre y presentación del medicamento.
Verificar caducidad.
Verificar dosis y hora de administración.
Hablar al paciente por su nombre y explicar lo que se le va a hacer.
Asegurarse que el paciente ingiera el medicamento.
Registrar el medicamento al término del procedimiento en el formato establecido.

2. Vigilancia y control de la venoclisis Cada solución será cambiada cada 24 hrs.

instalada Deberá membrete la solución conforme la normatividad.
La venoclisis y el equipo deberán cambiarse a las 72 hrs de ser instalados.
El equipo de venoclisis deberá encontrarse libre de residuos.
Deberá vigilarse el sitio de punción y área periférica de la venoclisis.
Vigilar que el catéter se encuentre fijo y limpio.
La solución parenteral deberá mantenerse cerrada herméticamente.

3. Trato digno Saludar al paciente en forma amable.

Presentarse con el paciente.
Dirigirse por su nombre.
Explicar sobre los cuidados o actividades a realizarse.
Interesarse por la estancia agradable para el paciente.
Ofrecer un ambiente de respeto, confort, intimidad y seguridad.
Enseñarle los cuidados que debe tener acerca de su padecimiento.
Dar continuidad en los cuidados de enfermería las 24 hrs continuas.

4. Prevención de caídas en pacientes Valorar y registrar los factores de riesgo de caída en pacientes durante su estancia.
hospitalizados Establecer en el plan de cuidados, las intervenciones de enfermería de acuerdo al
riesgo de caídas.
Utilizar recursos disponibles y necesarios para la seguridad del paciente.
Informar al paciente y al familiar sobre el riesgo de caída.
Orientar sobre el uso y manejo del equipo y elementos para la seguridad del
paciente.
Revalorar y ajustar las intervenciones de enfermería establecidas en el plan de
cuidados.
Registrar presencia o ausencia de incidente o accidente que el paciente presente.
5. Prevención de ulceras por presión Valorar y registrar factores de riesgo que predispongan al paciente para la aparición
a paciente hospitalizados de estas.
Establecer el plan de cuidados y ejecutar las acciones de enfermería de acuerdo al
riesgo.
Utilizar elementos disponibles y necesarios para prevenir la aparición de úlceras.
Orientar al paciente y familia sobre las formas de prevención de úlceras por presión.
Revalorar y ajustar de acuerdo al estado del paciente las intervenciones de
enfermería establecidas en el plan de cuidados.

6. Prevención de infecciones por Mantener la bolsa colectiva por debajo del nivel de la vejiga.
sonda vesical instalada La sonda se fijara de acuerdo al género del paciente.
Deberá contar con datos de instalación.
Se deberá mantener el sistema de drenaje conectado.
Se registrara el funcionamiento de la sonda y el tubo de drenaje.
Registrar los días de instalación de la sonda y corroborar prescripción médica.
Reportar ausencia o presencia de signos y síntomas que evidencien una infección.
Realizar y registrar medidas higiénicas hacia el paciente.
Anotar las medidas de orientación proporcionadas al paciente y familiar.