Mod 5 3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN LA EVALUACION SECUNDARIA

Universidad Nacional “San Luis Gonzaga”
Facultad de Medicina Humana

“Daniel A. Carrión”
Diplomado
ENFERMERÍA EN CUIDADOS
INTENSIVOS
MÓDULO V
Procedimientos y Cuidados de Enfermería al

Paciente Politraumatizado
Procedimientos y Cuidados de Enfermería al Paciente Politraumatizado
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN LA
EVALUACIÓN SECUNDARIA
3.1 DETERMINACIONES ANALÍTICAS.
A su llegada a urgencias deben extraerse muestras para:
- Hemograma y coagulación
- Bioquímica: que incluya glucosa, urea, creatinina, iones, CPK,

LDH, GOT, amilasa. en ocasiones enzimas cardiacas.
- Gasometría arterial.
- Pruebas cruzadas.
- Test de embarazo en mujeres en edad fértil.
- Cualitativo de orina. Tóxicos.
La cifra de hemoglobina inicial a la llegada a urgencias no suele ser

un fiel indicador de las perdidas sanguíneas y de la gravedad del
sangrado. Al inicio se pierde sangre completa (hematies + plasma)
variando poco la proporción si no se ha iniciado la infusión de fluidos.
A los 60 minutos debe determinarse un segundo y tercer hematocrito
seriado para detectar sangrados ocultos.
En la bioquimica determinaremos la glucemia, la función renal que

puede estar afectada según la severidad de shock. La CPK y
mioglobina nos darán idea del grado de destrucción de tejidos
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(rabdomiolisis) especialmente importante en los

pacientes atrapados, que pueden ocasional fallo renal. La GOT
puede aumentar en lesiones hepáticas y renales, su utilidad reside
en su valor predictivo negativo.
La gasometría arterial nos dará idea de cómo está la oxigenación y

ventilación del paciente. Además nos permite estimar la severidad
del shock mediante la determinación del Exceso de bases (un
exceso de bases en la primera gasometría, más negativo de -10
nmol/l se asocia a una mortalidad del 50% y un déficit de -19 a una
mortalidad del 90% e indica shock severo). En la gasometría
podremos determinar también el pH, carboxihemoglobina de interés
en incendios y la lactacidemia que suele indicar hipoperfusión tisular
y que tiene valor en el contexto de un incendio, ya que un valor
superior a 10 hace sospechar intoxicación por ac. Cianhídrico
concomitante.
La presencia de hematuria macroscópica y microscópica en el

politraumatizado debe hacernos buscar posible lesión del sistema
genitourinario.
Los tóxicos no son un examen imprescindible en la valoración

secundaria.
3.2 PRUEBAS RADIOLOGICAS.
Radiología simple.
En el paciente con lesiones críticas deben realizarse en primer lugar

radiografías de Tórax y AP de pelvis para evaluar las regiones con
posible lesión con compromiso vitar y para determinar si existe una
posible fuente de hemorragia en el tórax o por una fractura pélvica.
La radiografía de la columna cervical puede retrasarse mientras se
mantenga la inmovilización.
El traslado a radiología debe realizarse tras objetivar que el paciente

está estable y se han resuelto las lesiones vitales. El médico y la
enfermera deben acompañar al paciente crítico a radiología.
- Rx columna cervical: proyecciones AP, lateral y

odontoides. precisa buena técnica para obtener C7 y
platillo superior de T1. Lectura estructurada. Un 10-20% de
las lesiones cervicales pasan inicialmente inadvertidas en la
RX.
- RX columna dorsal y lumbosacra: debemos buscar signos

que se relacionan con fracturas inestables: desplazamiento
vertebral, ensanchamiento del espacio interespinoso,
ensanchamiento de la articulación de las facetas.
ensanchamiento del canal medular.
- RX tórax AP: suele realizarse en el box de urgencias y puede

tener una calidad deficiente. Sirve para detectar
hemoneumotórax y lesiones costales. Tiene poca
sensibilidad para detectar problemas en mediastino,
cardiacos-pericardicos y grandes vasos. En ocasiones
puede pasar desapercibido un neumotórax anterior.
- RX pelvis: a veces es necesario

alguna proyección especial
para evaluar correctamente la
zona sacra.
- Rx cráneo: ya se ha
comentado que aporta poca
información en los pacientes
con TCE. útil en el
diagnóstico de
fracturahundimiento
craneal, cuerpos
extraños en cuero cabelludo y lesiones penetrantes.
- RX macizo facial y orbitas: estudio inicial. completar con

TAC si sospecha de lesiones.
- Rx de extremidades: en general AP y L incluyendo la

articulación distal y proximal.
Ecografía de urgencias.
Técnica no invasiva e inocua cada vez disponible en más servicios

de urgencias. Requiere entrenamiento y experiencia para aumentar
su sensibilidad, aunque la curva de aprendizaje es muy rápida.
Aparte del protocolo e-FAST ya comentado en el traumatismo

abdominal cerrado, la ecografía permite al médico de urgencias las
siguientes opciones:
- Valorar y monitorizar el estado hemodinamico del paciente

mediante la estimación no invasiva de la repleción de la
vena cava inferior.
- Guiar procedimientos aumentando la seguridad, la

probabilidad de éxito y disminuyendo las complicaciones:
- Vía venosa central.
- Vía periférica difícil
- Drenaje pleural
- Pericardiocentesis.
- La ecografía en la sala de urgencias además permite

detectar rápidamente un embarazo y la viabilidad de éste
(latido cardiaco fetal). Evaluar la función miocárdica,
ayudando en el diagnostico diferencial de Shock. Detectar
la correcta intubación orotraqueal de forma rápida y
sencilla.
- Tiene utilidad a la hora de detectar rápidamente en la sala

de urgencias fracturas de huesos largos (interrupción de la
cortical ósea) y en la evaluación de la circulación de los
miembros (aunque no es la técnica de elección).
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC)
Prueba de elección en el politraumatizado grave. Debe indicarse

ante la sospecha de lesiones graves en las aéreas descritas que
precisan un tratamiento inmediato (cráneo, tórax,.
abdominopelvico.). Mayor sensibilidad que la ecografía en las
lesiones de órgano solido intrabdominales. Precisa estabilidad
hemodinámica y la dosis de radiación no es desdeñable.
Recientemente debido a la frecuencia de lesiones inadvertidas

sobre todo a nivel abdominal y la aparición de TC de nueva
generación multidetectores, desde hace unos años se ha
establecido el protocolo Full TAC body, que realiza un escáner
completo a todo paciente politraumatizado grave. Este protocolo
que se considera el gold estándar en la atención radiológica al
politraumatizado, no ha conseguido mejoras en la detección de
lesiones ocultas o disminuir la mortalidad con respecto a la atención
previa (rx, eco, tac localizado) y si incrementar de forma importante
la radiación que reciben los pacientes como consecuencia de
nuestro esfuerzo diagnostico. En muchos casos, se obvia la
exploración clínica y se pasa al paciente por el escáner, siendo esto
una práctica peligrosa.
Resonancia magnética nuclear.
La resonancia tiene escasas indicaciones en el paciente

politraumatizado. Precisa estabilidad hemodinámica porque los
estudios son largos.
Tiene mejor sensibilidad que la TAC en detectar la lesión axonal

difusa, pero generalmente no aporta información extra en el
momento urgente.
Su indicación urgente princeps es en la valoración del lesionado

medular con vistas a una actitud neuroquirurgica.

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Procedimientos y Cuidados de Enfermería al

3.1 DETERMINACIONES ANALÍTICAS.

A su llegada a urgencias deben extraerse muestras para:

- Bioquímica: que incluya glucosa, urea, creatinina, iones, CPK,

- Test de embarazo en mujeres en edad fértil.

- Cualitativo de orina. Tóxicos.

La cifra de hemoglobina inicial a la llegada a urgencias no suele ser

En la bioquimica determinaremos la glucemia, la función renal que

(rabdomiolisis) especialmente importante en los

La gasometría arterial nos dará idea de cómo está la oxigenación y

La presencia de hematuria macroscópica y microscópica en el

Los tóxicos no son un examen imprescindible en la valoración

3.2 PRUEBAS RADIOLOGICAS.

En el paciente con lesiones críticas deben realizarse en primer lugar

El traslado a radiología debe realizarse tras objetivar que el paciente

- Rx columna cervical: proyecciones AP, lateral y

- RX columna dorsal y lumbosacra: debemos buscar signos

- RX tórax AP: suele realizarse en el box de urgencias y puede

- RX pelvis: a veces es necesario

extraños en cuero cabelludo y lesiones penetrantes.

- RX macizo facial y orbitas: estudio inicial. completar con

- Rx de extremidades: en general AP y L incluyendo la

Técnica no invasiva e inocua cada vez disponible en más servicios

Aparte del protocolo e-FAST ya comentado en el traumatismo

- Valorar y monitorizar el estado hemodinamico del paciente

- Guiar procedimientos aumentando la seguridad, la

- Vía venosa central.

- Vía periférica difícil

- La ecografía en la sala de urgencias además permite

- Tiene utilidad a la hora de detectar rápidamente en la sala

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC)

Prueba de elección en el politraumatizado grave. Debe indicarse

Recientemente debido a la frecuencia de lesiones inadvertidas

Resonancia magnética nuclear.

La resonancia tiene escasas indicaciones en el paciente

Tiene mejor sensibilidad que la TAC en detectar la lesión axonal

Su indicación urgente princeps es en la valoración del lesionado

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