FIRMADO POR EL ALCALDE

COMPLETAR N° DE RESOLUCIÓN
COMPLETAR N° DE INFORME
 RESOLUCIÓN DE ALCALDÍA N° _______-2018-MDCH

Chilcaymarca, 6 de setiembre del 2018

VISTOS:

El Informe N° ________-2018-MDCH emitido por la Gerencia de Obras con fecha 04 de

setiembre de 2018; y

CONSIDERANDO:

Que, con fecha 01 de setiembre de 2014 se firmó Convenio de Inversión entre la Municipalidad y
Compañía de Minas Buenaventura SAA, para desarrollar el proyecto denominado “Mejoramiento
de la Transitabilidad Vehicular en la Carretera Badén-Chilcaymarca-Chapacoco-Desvío Huilluco,
distrito de Chilcaymarca, Castilla, Arequipa Etapa I”, por el monto de S/ 2’760,680.24 y un plazo
de ejecución de 88 días calendarios.

Que, posteriormente, con fecha 29 de diciembre de 2014 se firmó la Adenda 01 al Convenio de

Inversión, reconociendo un ajuste en el monto de ejecución por el monto de S/ 338,827.11, así
como estudios de verificación de viabilidad por un costo de S/ 15,000.00 y estudios para la
modificación al expediente técnico por un monto de S/ 15,000.00, con lo que le monto total de
inversión se estableció en S/.3'129,595.35.

Que, iniciada la obra durante la anterior gestión municipal no pudo ser recepcionada por la
existencia de discrepancias relacionadas a la calidad de la obra, ocasionando un deterioro de la
misma por carecer de mantenimiento; finalmente, la Municipalidad y Compañía de Minas
Buenaventura SAA concordaron en la necesidad de elaborar un Expediente Técnico de mejoras
a la obra.

Que, en cumplimiento de dicho acuerdo Compañía de Minas Buenaventura SAA elaboró el

Expediente Técnico, a su costo, el mismo que ha sido aprobado por Resolución de Alcaldía N°
127-2017-MDCH, del 18 de julio de 2017 con un monto de ejecución de S/ 801,990.36 y un plazo
de ejecución de 30 días calendarios.

Que, para establecer las condiciones de ejecución de dicho expediente técnico y con el
asesoramiento de la Oficina Zonal de Arequipa de PROINVERSIÓN, se ha suscrito la Adenda 02
al Convenio de Inversión, en el que se establece que el monto de ejecución antes señalado será
asumido por Compañía de Minas Buenaventura SAA, así como el financiamiento de la Entidad
Privada Supervisora, conceptos que no formarán parte del CIPRL.

Que, Compañía de Minas Buenaventura SAA ha comunicado a la Municipalidad la contratación

de una nueva Empresa Privada Ejecutora, siendo ésta la empresa CIUDANDES S.A.C., estando
lista a iniciar la obra.
Que, en este contexto la Municipalidad contrató los servicios de un Ingeniero Civil para que
efectúe las labores de Supervisión de las obras, por el monto de S/ 32,300.00, contrato que ha
sido objetado por PROINVERSIÓN por haberse efectuado con arreglo a las normas de la Ley de
Contrataciones del Estado, habiendo recomendado a la Municipalidad cumplir con la
contratación de la Entidad Privada Supervisora de acuerdos a las normas y procedimientos que
establece la Ley 29230 y su Reglamento aprobado por D. S. 036-2017-EF.

Que, mediante el Informe de Vistos se hace notar que ya hay presencia de lluvias en la localidad,
lo que producirá mayores daños a la carretera, poniendo en riesgo la vigencia del expediente
técnico elaborado, por lo que es de mucha urgencia contratar a la Supervisión.

Que, para el efecto, el Art.  114° numeral 114.1 del Reglamento aprobado por D. S. 036-2017-EF
establece que, previo sustento técnico y legal, el Titular de la entidad puede autorizar la
contratación de la Entidad Privada Supervisora mediante el procedimiento de contratación
directa, aprobando las especificaciones técnicas y económicas de contratación.

Que, el procedimiento para la Contratación Directa de la Entidad Privada Supervisora se

encuentra desarrollado en el numeral 114.2 del Art. 114 del Reglamento antes citado.

Que, las especificaciones técnicas y económicas para la contratación de la Entidad Privada

Supervisora están detalladas en el Informe de Vistos, las que deben ser aprobadas para su
cumplimiento.

Por estas consideraciones, en ejercicio de las atribuciones que confiere la Ley Orgánica de
Municipalidades N° 27972, concordante con el Art. 114 del D. S. 036-2017-EF,

SE RESUELVE:

Artículo 1°.- AUTORIZAR la Adjudicación sin Proceso para el servicio de la Entidad Privada
Supervisora para la culminación del Proyecto “Mejoramiento de la Transitabilidad Vehicular en la
Carretera Badén-Chilcaymarca-Chapacoco-Desvío Huilluco, distrito de Chilcaymarca, Castilla,
Arequipa Etapa I”, debiéndose cumplir con el procedimiento establecido por el numeral 114.2 del
Art. 114 del D. S. 036-2017-EF, considerando que el valor estimado del mercado es menor a
ocho (08) UIT.

Artículo 2°.- APROBAR los términos de referencia para la contratación del servicio de la Entidad
Privada Supervisora, las que están contenidas en el Informe N° ________-2018-MDCH de
fecha 4 de setiembre de 2018 y que forma parte de la presente resolución.

REGÍSTRESE, COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE.

__________________________________
JAIME ANGEL RAMOS CHUQUITAYPE
ALCALDE
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHILCAYMARCA
 Anexo N° 01

TERMINOS DE REFERENCIA PARA EL SERVICIO DE ENTIDAD

PRIVADAD SUPERVISORA

I. ENTIDAD CONVOCANTE.
Nombre : Municipalidad Distrital de Chilcaymarca
RUC Nº : 20202272810
Domicilio legal : Plaza Principal s/n, Chilcaymarca
Teléfono/Fax: : [......................................]
Correo electrónico : [......................................]

II. OBJETO DE LA CONVOCATORIA.

El presente proceso de selección tiene por objeto la adjudicación sin proceso, del
servicio de ENTIDAD PRIVADA SUPERVISORA, para la Supervisión de la Ejecución
de Obra (culminación mejoras) “Mejoramiento de la Transitabilidad Vehicular en la
Carretera Badén-Chilcaymarca-Chapacoco-Desvío Huilluco, distrito de Chilcaymarca,
Castilla, Arequipa Etapa I”, de conformidad con el Expediente Técnico aprobado por
Resolución de Alcaldía N° 127-2017-M.D.CH.
III. FUENTE DE FINANCIAMIENTO.
El íntegro del costo de los servicios de supervisión serán financiados por la Compañía
de Minas Buenaventura SAA, conforme a la normatividad de “Obras por Impuestos” y a
lo pactado en la Adenda 02 al Convenio de Inversión.
IV. SISTEMA DE CONTRATACIÓN.
El presente proceso se rige por el sistema de Suma Alzada.
V. ALCANCES DEL REQUERIMIENTO.
El servicio a contratar está definido en los Términos de Referencia, que forman parte
de las presentes especificaciones.
VI. PLAZO DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO.
Los servicios materia de la presente convocatoria se prestarán en el plazo de noventa
(90) días calendarios, más el tiempo que resulte suficiente para la liquidación final del
Convenio de Inversión.
VII. BASE LEGAL.
- Ley N° 29230, Ley que Impulsa la inversión Pública Regional y Local con
Participación del Sector Privado.
- Decreto Supremo N°036-2017-EF, Reglamento de la Ley N° 29230.
 - Ley Nº 30693, Ley del Presupuesto Público para el ejercicio 2018.
- Ley Nº 30694 Ley del Equilibrio Financiero del Presupuesto del Sector Público
para el año fiscal 2018.

VIII. ACTO DE PRESENTACIÓN DE PROPUESTAS.

Las propuestas se deberán presentar dentro del plazo de dos (02) días después de
haber recibido la invitación.
IX. FORMA DE PAGO.
El pago de los servicios de LA ENTIDAD PRIVADA SUPERVISORA estará a cargo de
Compañía de Minas Buenaventura SAA, previa conformidad de los servicios por parte
de la Municipalidad.
Este costo será asumido directamente por Buenaventura y no será reconocido
mediante CIPRL por la Municipalidad.

TERMINOS DE REFERENCIA PARA LA SUPERVISIÓN DE LA OBRA

“MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD VEHICULAR EN LA CARRETERA BADÉN-
CHILCAYMARCA-CHAPACOCO-DESVÍO HUILLUCO, DISTRITO DE CHILCAYMARCA,
CASTILLA, AREQUIPA ETAPA I”.

1. Plazos del servicio:

Inicio: A la firma del Contrato.
Término: A la aprobación de la Liquidación del Convenio de Inversión

2. Perfil de la Entidad Privada Supervisora

Profesional de Ingeniería Civil, con experiencia no menor de cuatro (04) años en la
ejecución y/o supervisión y/o residencia de obras.

3. Características generales de la supervisión

a. La Entidad Privada Supervisora es la única y exclusiva responsable de otorgar la
Conformidad de Calidad del Proyecto, salvo el supuesto establecido en el artículo 115
del D. S. 036-2017-EF.
b. La Entidad Privada Supervisora absuelve las consultas que formula la Empresa
Privada y/o Ejecutor del Proyecto en el Cuaderno de Obra o registro correspondiente.
Asimismo, absuelve las consultas y emite los informes técnicos respectivos a solicitud
de la Entidad Pública.
c. La Empresa Privada y el Ejecutor del Proyecto brindan a la Entidad Privada
Supervisora las facilidades necesarias para el cumplimiento de sus funciones,
estrictamente relacionadas con la ejecución del Proyecto.

4. Alcances específicos de la supervisión

a. Actividades previas a la ejecución del proyecto:
 Toma conocimiento del convenio con la Empresa Privada, primera adenda,
segunda adenda, expediente técnico Resolución de Alcaldía N° 079-2014-M.D.CH,
expediente técnico aprobado por Resolución de Alcaldía N° 127-2017-M.D.CH,
liquidación de obra, cuaderno de obra, que se considera de vital importancia para
asegurar se respete la concepción del proyecto original.
 Estudiar, analizar y conocer el expediente técnico.
 Evaluar el expediente técnico, analizando los diferentes componentes del mismo,
verificando su pertinencia y concordancia con la normatividad vigente y estándares
establecidos.
 Conocimiento físico de la zona de intervención del proyecto.
b. Actividades durante la ejecución del Proyecto:
 Revisar detalladamente el calendario de avance del proyecto, el calendario de
ejecución de actividades y adquisición de materiales.
 Supervisión y control del personal del ejecutor del proyecto. Deberá controlar que,
durante la ejecución del proyecto, el ejecutor del proyecto cumpla con las normas y
reglamentos indicados en el expediente técnico.
  Revisión y aprobación de diseños de ejecución y métodos de trabajo propuestos por
el ejecutor del proyecto, estos métodos deberán ser compatibles con el ritmo de
ejecución propuesto y cronograma del proyecto aprobado.
 Verificar si el ejecutor del proyecto ha obtenido las autorizaciones y permisos
necesarios para el inicio de cada actividad, de conformidad con las disposiciones
legales vigentes.
 Efectuar, controlar y verificar permanentemente que el ejecutor del proyecto esté
efectuando todas las mediciones exigidas en las especificaciones técnicas, teniendo
autoridad para ordenar la paralización parcial o total hasta subsanar las
incorrecciones advertidas.
 Ejecutar el control de calidad del proyecto, realizando verificaciones y mediciones
de campo, indicados en el expediente técnico.
 Paralelamente a la ejecución del proyecto, el SUPERVISOR verificará los metrados
del proyecto con el fin de contar con los metrados realmente ejecutados de las
actividades, aplicando las partidas consignadas en el presupuesto del proyecto, los
que servirán practicar las liquidaciones parciales y la liquidación final del proyecto.
 Es obligación del SUPERVISOR emitir LA CONFORMIDAD DE CALIDAD DE
OBRA en un plazo de tres (03) días hábiles de haberse anotado la culminación en
el cuaderno de obra, la conformidad deberá ser de acuerdo al Anexo B, la rúbrica
deberá estar legalizada notarialmente.
c. Actividades de recepción de la obra, revisión de liquidación de obra, informe final y
presentación de liquidación del contrato de supervisión:
 Recibida la solicitud del ejecutor del proyecto para la recepción del proyecto, en un
plazo de tres (03) días hábiles la Municipalidad Distrital de Chilcaymarca notificara a
la Gerencia de Obras para que pueda emitir la CONFORMIDAD DE RECEPCIÓN
TOTAL DEL PROYECTO de acuerdo al Anexo C, en un plazo de cinco (05) días
hábiles.
 Los metrados ejecutados del proyecto, deberán estar firmados y sellados por el
SUPERVISOR.
 Antes de la recepción del proyecto, el ejecutor del proyecto deberá haber
presentado al supervisor un informe con los metrados programados y ejecutados y
la memoria descriptiva valorizada, para su revisión y conformidad.
 El SUPERVISOR revisará y dará conformidad a la memoria descriptiva valorizada,
metrados finales presentados por el ejecutor del proyecto.
 De no existir observaciones, se procederá a la recepción, dándose por concluida en
la fecha indicada por el ejecutor del proyecto en el cuaderno de obra, salvo sustento
del supervisor en contrario.
 La liquidación final del convenio de ejecución del proyecto se realizará dentro del
plazo de diez (10) días hábiles, contados desde el día siguiente de la recepción del
proyecto. El SUPERVISOR revisará dentro del plazo de cinco (05) días calendarios
de presentada la liquidación por el ejecutor del proyecto para pronunciarse.
 Una vez que la liquidación final haya quedado consentida, La Municipalidad Distrital
de Chilcaymarca procederá a emitir la Resolución correspondiente aprobando la
liquidación final del convenio de inversión pública.
 d. Otras actividades relacionadas:
 El SUPERVISRO será responsable de la calidad de los servicios que preste y de
velar que el proyecto se ejecute con óptima calidad técnica.
 Las sanciones por incumplimiento que se aplican al SUPERVISRO comprenden no
solamente las establecidas en los términos de referencia, sino además las que
conforme a Ley le puedan corresponder.
 El SUPERVISRO mantendrá actualizados el archivo y registro de toda la
información técnico – administrativa y contable relacionadas con el proyecto motivo
de la supervisión, asimismo, ira verificando progresivamente los metrados
definitivos del proyecto y practicar progresivamente las liquidaciones parciales.
 Al finalizar su contrato, el SUPERVISOR entregara el archivo documentado
elaborado, presentando previamente a la recepción del proyecto, incluyendo las
mediciones para el control de calidad, resumen o análisis estadísticos de los
ensayos de control de calidad, resumen de valorizaciones canceladas, los metrados
finales del proyecto, que reflejen fielmente el estado final del proyecto, así como el
resumen del estado económico del proyecto. Entregará los archivos en medio
digitales.
 Respecto a la documentación en su poder relacionada con el proyecto, el
SUPERVISOR se compromete en forma irrevocable ha no disponer ni hacer uso de
ella en ningún momento, para fines distintos a los del proyecto, ni después de la
recepción de la misma, sin que medie autorización expresa por la municipalidad
distrital de Chilcaymarca.

5. Documentación y contenido de la información que deberá presentar la Entidad Privada

Supervisora durante la prestación del servicio
a. Etapa de supervisión de la obra:
 Valorización.
 Conformidad de calidad de la obra según el anexo B.
 Conformidad de recepción de obra según el anexo C.
b. Etapa de Liquidación:
 Liquidación final aprobada.
 Resolución emitida por la Municipalidad Distrital de Chilcaymarca aprobando la
liquidación final del convenio de inversión pública.

6. Conformidad del servicio y liquidación del servicio

a) Durante la ejecución de sus funciones, la Entidad Privada Supervisora presenta a la
Entidad Pública el informe valorizado de los avances del servicio conforme al Contrato
de Supervisión. Una vez recibido dicho informe, la Entidad Pública debe dar la
conformidad del servicio de supervisión dentro de los cinco (5) días hábiles posteriores
a la presentación del informe valorizado, salvo que presente observaciones que deben
ser notificadas a la Entidad Privada Supervisora dentro del mismo plazo, las mismas
que serán subsanadas dentro de los cinco (5) días hábiles de notificadas.
 b) La Municipalidad solicita a la Empresa Privada que cancele a la Entidad Privada
Supervisora el monto establecido en el informe valorizado y la conformidad del servicio
de supervisión. La Empresa Privada hará efectivo de manera automática el pago a la
Entidad Privada Supervisora, en un plazo no mayor a quince (15) días hábiles a partir
de recibida la solicitud de la Entidad Pública, adjuntando la factura o comprobante de
pago de la Entidad Privada Supervisora, sin posibilidad de cuestionamiento alguno.

c) Al día siguiente de haberse hecho efectiva la cancelación a la Entidad Privada

Supervisora, la Empresa Privada deberá remitir a la Entidad Pública el comprobante de
pago.

DECLARACIÓN JURADA

Señores
Municipalidad Distrital de Chilcaymarca
PROCESO DE SELECCIÓN Nº [__________________________________]
Presente.-

De mi consideración:

Mediante el presente el suscrito, en mi calidad de Postor invitado,

declaro bajo juramento:

1.- No tener impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el
Estado.

2.- Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de
selección.

3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del
presente proceso de selección.

4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el proceso de selección y a

suscribir el contrato, en caso de resultar favorecido con la Buena Pro.

5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley y su Reglamento, así como en la Ley Nº 27444,
Ley del Procedimiento Administrativo General.

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

 ………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del Postor

ANEXO B

CONFORMIDAD DE CALIDAD DEL AVANCE O EJECUCIÓN TOTAL DEL PROYECTO

IMPORTANTE:

- Las conformidades deberán remitirse fedateadas por la Entidad Pública.

- Solo debe hacerse referencia a la Ley N° 30264 cuando intervenga una Entidad del Gobierno
Nacional, caso contrario toda mención a dicha Ley deberá excluirse.

En [INDICAR DISTRITO, PROVINCIA Y DEPARTAMENTO], siendo las [INDICAR HORA] horas con
fecha [INDICAR DÍA, MES Y AÑO], en [INDICAR DIRECCIÓN DEL PROYECTO], lugar de ubicación del
Proyecto [INDICAR NOMBRE DEL PROYECTO] de Código de Proyecto N° [INDICAR CÓDIGO DEL
PROYECTO], se procede a dar la Conformidad de Calidad [INDICAR AVANCE
TRIMESTRAL/MESES/AÑO /EJECUCIÓN TOTAL] del Proyecto en mención, con el objeto de cumplir a lo
establecido por la [INDICAR NOMBRE DE LA ENTIDAD PÚBLICA].

Con el fin de comprobar la calidad por [INDICAR AVANCE TRIMESTRAL/MESES/AÑO/EJECUCIÓN

TOTAL] del Proyecto; el/la [INDICAR NOMBRE DE LA ENTIDAD PRIVADA SUPERVISORA], al amparo
del mecanismo previsto en la Ley N° 29230, articulo 17 de la Ley N° 30264, su Reglamento, aprobado por
Decreto Supremo N° 036-2017-EF, y conforme a las verificaciones de todas las construcciones
ejecutadas en concordancia con los planos y especificaciones técnicas del Proyecto se emite la presente
Conformidad de Calidad del Proyecto [INDICAR TOTAL/POR AVANCE].

CONCLUSIÓN:

IMPORTANTE:

Solo debe considerarse uno de los dos casos detallados a continuación:

EN CASO DE CONFORMIDAD TOTAL

En cumplimiento de mis funciones como Supervisor del Proyecto y en amparo del mecanismo previsto en
la Ley N° 29230, el artículo 17 de la Ley N° 30264 y su Reglamento; doy conformidad de que se ha
cumplido con la calidad en la ejecución Total del Proyecto de acuerdo a lo establecido en las
especificaciones técnicas de los materiales, equipos, herramientas, planos, etc.

Asimismo, la calidad del Proyecto se encuentra conforme a lo establecido en el Estudio Definitivo

aprobado mediante [INDICAR DOCUMENTO Y NUMERO QUE APRUEBA EL ESTUDIO DEFINITIVO]
por la [INDICAR NOMBRE DE LA ENTIDAD PÚBLICA]; habiéndose cumplido en realizar las pruebas de
calidad durante la ejecución de la obra y no habiendo observaciones, procedo a otorgar la Conformidad
de Calidad de la ejecución total de Proyecto, con un Monto Total de Inversión que asciende a S/
[INDICAR CANTIDAD EN CIFRAS Y LETRAS].

EN CASO DE AVANCE TRIMESTRAL DEL PROYECTO

En cumplimiento de mis funciones como Supervisor del Proyecto y al amparo del mecanismo previsto en
la Ley N° 29230, el artículo 17 de la Ley N° 30264 y su Reglamento; doy conformidad de que se ha
cumplido con el avance del [INDICAR PORCENTAJE] del Proyecto al [INDICAR MESESDEL
TRIMESTRE/AÑO] de acuerdo a lo establecido en las especificaciones técnicas de los materiales,
equipos, herramientas y planos

Asimismo, la calidad del avance del [INDICAR PORCENTAJE] del Proyecto al [INDICAR MESES DEL
TRIMESTRE/AÑO] se encuentra conforme a lo establecido en el Estudio Definitivo aprobado mediante
[INDICAR DOCUMENTO Y NUMERO QUE APRUEBA EL ESTUDIO DEFINITIVO] por la [INDICAR
NOMBRE DE LA ENTIDAD PÚBLICA]; habiéndose cumplido en realizar las pruebas de calidad durante la
ejecución del proyecto y no habiendo observaciones, procedo a otorgar la Conformidad de Calidad de
Avance del Proyecto por un Monto de S/ [INDICAR CANTIDAD EN CIFRAS Y LETRAS].

-----------------------------------------------
[INDICAR NOMBRE Y APELLIDOS]
Supervisor del Proyecto
[INDICAR NÚMERO DE COLEGIATURA O HABILITACIÓN]

[APLICAR SELLO LEGIBLE DEL RESPONSABLE]

ANEXO C

MODELO DE CONFORMIDAD DE RECEPCIÓN TOTAL (O POR AVANCE) DEL PROYECTO

IMPORTANTE:

- Las conformidades deberán remitirse fedateadas por la Entidad Pública.

- Solo debe hacerse referencia al artículo 17 de la Ley N° 30264 cuando intervenga una Entidad
del Gobierno Nacional, caso contrario toda mención a dicha Ley deberá excluirse.

En [INDICAR DISTRITO, PROVINCIA Y DEPARTAMENTO] , siendo las [INDICAR HORA] horas con fecha
[INDICAR DÍA, MES Y AÑO], se reunieron en [INDICAR DIRECCIÓN DEL PROYECTO], lugar de
ubicación del Proyecto [INDICAR NOMBRE DEL PROYECTO] de Código de Proyecto N° [INDICAR
CÓDIGO DE PROYECTO], el funcionario de la Entidad Pública, [INDICAR NOMBRE DEL
RESPONSABLE DE DAR CONFORMIDAD DE RECEPCIÓN DEL PROYECTO, DESIGNADO EN EL
CONVENIO DE INVERSIÓN], el/la representante de la Empresa Privada, [INDICAR NOMBRE DEL
REPRESENTANTE DE LA EMPRESA PRIVADA], y [INDICAR NOMBRE DEL REPRESENTANTE DE LA
EMPRESA EJECUTORA], el representante de la Empresa Ejecutora del Proyecto, para llevar a cabo la
recepción [INDICAR TOTAL/POR AVANCE/MESES/AÑO] del Proyecto correspondiente y verificar de
forma conjunta la culminación del Proyecto, teniendo en cuenta el fiel cumplimiento de lo establecido en
los planos, especificaciones técnicas y demás documentos del Estudio Definitivo; así como para efectuar
las pruebas que sean necesarias para comprobar el funcionamiento de las instalaciones y equipos.

DE LA RECEPCIÓN DEL PROYECTO

El representante de la [INDICAR EL NOMBRE DE LA ENTIDAD PÚBLICA] encargado de la Recepción

del Proyecto al [INDICAR PORCENTAJE], y los representantes de la Empresa Privada y Empresa
Ejecutora, procedieron a realizar las pruebas necesarias del Proyecto, con la finalidad de verificar el fiel
cumplimiento de lo establecido en el Estudio Definitivo, los planos, especificaciones técnicas y demás
documentos para comprobar el funcionamiento de las instalaciones y equipos.

IMPORTANTE:
 - En caso de haber existido observaciones, se debe agregar el siguiente párrafo:

(DADA LA CULMINACIÓN DE LA VERIFICACIÓN DE LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO AL [INDICAR

PORCENTAJE], SE COMPROBÓ QUE LA EMPRESA PRIVADA HA CUMPLIDO CON LEVANTAR LAS
OBSERVACIONES QUE SE DETALLARON EN LA CONFORMIDAD DE RECEPCIÓN DEL PROYECTO
CON OBSERVACIONES DEL [INDICAR DÍA, MES Y AÑO].)

IMPORTANTE:

- En caso, fuese la primera solicitud de emisión CIPRL o CIPGN se deberá especificar si incluye
el costo de Expediente Técnico y el costo de supervisión para lo cual, se deberá especificar las
valorizaciones de la siguiente manera:

AVANCE TRIMESTRAL N° [INDICAR NÚMERO DE AVANCE]

MES N°
MES N° [INDICAR MES N° [INDICAR
[INDICAR
COMPONENTE NÚMERO DEL NÚMERO DEL TOTAL
NÚMERO DEL
MES](*) MES](*)
MES](*)
ELABORACIÓN
SUMA S/ [INDICAR
DEL EXPEDIENTE S/ [INDICAR CANTIDAD EN CIFRAS]
CANTIDAD EN CIFRAS]
TÉCNICO (**)
S/ [INDICAR S/ [INDICAR S/ [INDICAR
EJECUCIÓN DE SUMA S/ [INDICAR
CANTIDAD EN CANTIDAD EN CANTIDAD EN
OBRA CANTIDAD EN CIFRAS]
CIFRAS] CIFRAS] CIFRAS]
S/ [INDICAR S/ [INDICAR S/ [INDICAR
SUPERVISIÓN DE SUMA S/ [INDICAR
CANTIDAD EN CANTIDAD EN CANTIDAD EN
OBRA (**) CANTIDAD EN CIFRAS]
CIFRAS] CIFRAS] CIFRAS]
SUMA TOTAL S/ [INDICAR
TOTAL
CANTIDAD EN CIFRAS]
(*) Se podrá indicar el Mes de la Valorización.
(**) En el Convenio de Inversión deberá haberse detallado que la Empresa Privada financiará estos componentes.

En tal sentido, conforme a lo dispuesto por la cláusula [INDICAR LA CLÁUSULA QUE OTORGA LA
RESPONSABILIDAD DE LA RECEPCIÓN] del Convenio de Inversión suscrito en el marco del mecanismo
previsto en la Ley N° 29230, el artículo 17 de la Ley N° 30264 y su Reglamento, en mi calidad de
[INDICAR CARGO Y NOMBRE DE LA ENTIDAD PÚBLICA] se procede a otorgar Conformidad de
Recepción del Proyecto al [INDICAR PORCENTAJE DE AVANCE/MESES/AÑO O SI ES AL 100%] por el
Monto de S/ [INDICAR CANTIDAD EN CIFRAS Y LETRAS].

Siendo las [INDICAR HORA] horas, firmo en señal de conformidad de ejecución del Proyecto de Inversión
respectivo salvo vicios ocultos.

-----------------------------------------------
[INDICAR NOMBRE Y APELLIDOS]
Funcionario Responsable de la Recepción del Proyecto
[INDICAR CARGO Y NOMBRE DE LA ENTIDAD PÚBLICA]

[APLICAR SELLO LEGIBLE DEL RESPONSABLE]