Trastornos depresivos

Los trastornos del estado de ánimo son un conjunto de enfermedades en las que la principal
manifestación es una alteración en el sentido de ánimo bajo (animo depresivo) o de ánimo
elevado (euforia que caracteriza a los cuadros maniacos). Se trata de un grupo de trastornos que
poseen una enorme relevancia dada su frecuencia y capacidad de generar discapacidades.

Se debe que una de cuatro personas presentara un trastorno depresivo durante toda su vida. Esto
ha llevado a la OMS a considerar la depresión como un problema de salud pública. En los
pacientes con alguna patología medica se estima que más del 30% pueden tener depresión, siendo
las cifras todavía más altas en algunos grupos concretos de enfermedades como las
cardiovasculares, las oncológicas o las neurológicas.

Por otro lado, generan una discapacidad funcional mayor que el resto de las enfermedades
medicas clínicas, siendo superadas en este sentido solamente por las enfermedades
cardiovasculares. Además, cada vez esta mas clara su influencia negativa en la evolución de
patologías físicas, habiéndose demostrado que los pacientes depresivos tienen una mortalidad (no
solo atribuible al suicidio) superior a la población general. Todo ello hace que los costes en
términos económicos y de salud generados por estas enfermedades alcancen valores importantes
para todas las sociedades modernas.

La mayoría de las personas que sufren depresión consultan por primera vez en el nivel primario de
atención, sin embargo, frecuentemente este trastorno no es reconocido por el equipo de salud y
cuando los lo son no siempre son tratados en forma correcta, con los métodos y conocimientos
que se dispone en la actualidad.

Esta situación de muy preocupante pues cuando los trastornos del estado de ánimo no son
tratados oportunamente y en buena forma, conducen muchas veces a cuadros recurrentes o de
evolución crónica, incapacidades graves, muertes por suicidio o prolongado sufrimiento del
paciente y su familia.

Por todo lo dicho resulta imprescindible que los futuros médicos generales estén preparados para
reconocer los principales síntomas de los trastornos depresivos y sepan derivar en forma
adecuada y oportuna a las personas para su tratamiento, acompañando la implementación de
esquema de seguimiento. Esto último es especialmente importante en las personas que presentan
patologías orgánicas comórbidas, en las cuales la evidencia científica remarca la importancia del
abordaje integral bio-psico-social para el pronóstico y calidad de vida del paciente.

Clasificación de los trastornos depresivos

 Trastorno de depresión mayor

 Trastorno depresivo persistente (distimia)
 Trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos
 Trastorno depresivo debido a otra afección medica

Epidemiologia

Actualmente se sostiene que la prevalencia en la población general de personas que sufren una
depresión es del 5%. En el transcurso de la vida, 1 de cada 4 personas sufre una depresión. Según
la OMS para el 2020 será la segunda causa de morbilidad, después de las enfermedades cardiacas.
Su prevalencia es mayor en mujeres que en los hombres. La edad más habitual de inicio es entre
los 20 y los 30 años, con un pico entre 30 y 40 años. La incidencia de síntomas aumenta con la
edad, en particular si se asocian a otras enfermedades. La OMS considera que del 10 al 30% de los
pacientes que acuden al médico pueden tener depresión. Mortalidad superior a la población
general. Solo el 10% llega a la consulta del psiquiatra. El trastorno depresivo mayor es un cuadro
con una potencialidad significativa de morbilidad y mortalidad, contribuyendo a ello el suicidio.
Los pensamientos de muerte o el suicidio son un síntoma grave de la depresión. Es un grito de
ayuda. La tasa de mortalidad por suicidio entre las personas con trastornos afectivos supera el
15%, siendo más altas en varones que en mujeres. En algunos casos la depresión debe ser
considerada como una enfermedad potencialmente mortal.

Clínica

Queda considerada en 5 grandes áreas:

o Afectividad: tristeza, ansiedad, irritabilidad, apatía, indiferencia, anestesia afectiva, anhedonia

(perdida de placer en lo que se realiza) total o parcial.
o Pensamiento cognición: enlentecimiento, monotemático, perdida de autoestima,
desesperanza, ideas de suicidio, ideas de culpa, ruina e hipocondría, (¿delirantes?), déficit de
atención-concentración, déficits mnésicos.
o Conducta: abandono personal, hipotonía general, inhibición-agitación, aislamiento, llanto,
agresividad dirigida hacia sí mismo.
o Ritmos biológicos: inicio en primavera/otoño, mejoría vespertina, despertar precoz. Un 50%
de las fases depresivas comienzan con un trastorno del sueño.
o Trastornos somáticos: anorexia, pérdida de peso, insomnio/hipersomnia, trastornos
digestivos, amenorreas, algias (de nuca, cefaleas, de la cara), astenias, disfunciones sexuales.

En síntesis, la persona esta discapacitada. Su familia también sufrirá las consecuencias de este
cuadro.

Tipos de episodios depresivos

o Episodio depresivo leve: probablemente estará apto para continuar con la mayoría de sus
actividades.
o Episodio depresivo moderado: probablemente tenga grandes dificultades para continuar
realizando sus actividades cotidianas.
o Episodio depresivo grave sin o con síntomas psicóticos .

Subtipos de depresión
o Con síntomas atípicos: aumento del apetito y peso, aumento de horas de sueño, sensación de
intensa pesadez en brazos y piernas, marcada sensibilidad al rechazo interpersonal (se
requiere al menos dos de los síntomas para su diagnóstico).
o Con síntomas melancólicos: anhedonia completa, con falta de reactividad a estímulos
agradables, despertar precoz, pérdida de peso secundaria a la hiporexia, enlentecimiento
psicomotor.
o Con patrón estacional: el paciente sufre de episodios depresivos generalmente en la época de
menos horas de luz.
o Depresión en poblaciones especiales.
o Depresión en comorbilidad: con otros trastornos mentales médicos.
o Trastornos depresivos inducido por sustancia/medicamentos
o Trastorno depresivo debido a otra afección médica .

Etiopatogenia

o Factores genéticos
o Factores bioquímicos
o Factores neuroendocrinos
o Factores neuroanatómicos
o Acontecimientos traumáticos infantiles
o Factores psicológicos

Hipótesis monoaminérgica de la depresión

Ensayos clínicos sugieren que hay una alteración en la actividad de serotonina, noradrenalina y
dopamina. También se puede deber a un agotamiento del triptófano, que provoca una reducción
temporal de los niveles de serotonina. Los estudios funcionales de neuroimágenes han
demostrado una alteración de la actividad metabólica en las estructuras neocorticales y en las
estructuras límbicas. Los cambios endocrinos también influyen en el desarrollo de la depresión. En
mujeres con historia previa de depresión corren un mayor riesgo en la menopausia, los niveles
bajos de testosterona se asocian a depresión en los hombres mayores. Los tratamientos a largo
plazo con antidepresivos aumentan la expresión de BDNF, evitando su descenso provocado por el
estrés. Esto aumenta la supervivencia de neuronas. Una mayor expresión de BDNF parece estar
mediada por la elevación de serotonina y noradrenalina. La inflamación juega un papel sutil en
fisiopatogenia de la depresión. Un tercio de los pacientes tienen marcadores inflamatorios altos.
Otros factores que aumentan el riesgo de desarrollar depresión son el estrés, las perdidas
interpersonales y las enfermedades cerebrovasculares (ictus, isquemias).

Las partes clave del cerebro que se piensa están más involucradas en la depresión son: el
hipocampo, amígdala, la corteza cingulante anterior y la corteza prefrontal.

Diagnósticos diferenciales

o Trastornos de adaptación
o Trastorno mixto ansioso depresivo
o Trastorno bipolar
o Trastorno esquizoafectivo
o Esquizofrenia y trastorno delirante
o Enfermedades médicas (después de un accidente cerebrovascular) y consumo de sustancias
(alcohol, cocaína, anfetaminas, marihuana).

Tratamiento

o Psicoeducación al paciente y su familia

o Psicoterapia
o Tratamiento psicofarmacológico

Recomendaciones para el paciente con depresión y su familia

La depresión es una enfermedad frecuente, para la que disponemos de un tratamiento. La

enfermedad no está causada por una dejadez o pereza de orden moral. Conviene preguntar
abiertamente sobre el riesgo de suicidio y los planes al respecto si los hubiera. Las ideas de suicidio
surgen como resultado de la propia enfermedad y no son un síntoma de locura. Puede ser
necesario pedir una estrecha vigilancia por parte de familiares o amigos. Se debe evitar tomar
decisiones importantes en esas condiciones. No se debe forzar u obligar al paciente a actividades
para las que no se ve capacitado.

o Depresión leve: solo psicoterapia individual o grupal.

o Depresión moderada: psicoterapia individual y o grupal, junto con tratamiento farmacológico
con antidepresivos.
o Depresión severa con o sin síntomas psicóticos: evaluar el riesgo de suicidio. Se debe
considerar la hospitalización y llevar a cabo un estrecho seguimiento.

Psicoterapia

o Presencia de factores psicosociales estresantes significativos

o Conflicto intrapsíquico
o Dificultades interpersonales
o Trastorno de personalidad comórbido
o Embarazo, lactancia o deseo de quedarse embarazada.
o Sintomatología leve.

Objetivos del tratamiento

o Reducir o eliminar los signos y síntomas

o Restablecer el funcionamiento normal
o Minimizar el riesgo de recaídas y recurrencias

Antidepresivos: clasificación

Monoaminérgicos
No monoaminérgicos

Mecanismos de acción de los antidepresivos

o Acción temprana: a nivel presináptico. Inhibición de la recaptación (ATC, IRSS, venlafaxina,

milnaciprán, duloxetina). Inhibición de la degradación (IMAO). Freno de la inhibición
bloqueando el receptor alfa 2 presináptico (miansepina, mirtazapina).
o Acción tardía: a nivel postsináptico. Activan segundos mensajeros y factores de transcripción,
modificando la síntesis proteica y aumentando la expresión del factor neurotrópico derivado
del cerebro (BDNF).

Las tres etapas del tratamiento psicofarmacológico son:

o Etapa aguda: entre 4 y 12 semanas. Termina con la remisión del cuadro.

o Fase de continuación: 6 meses una vez obtenida la remisión del cuadro depresivo. El objetivo
es prevenir el riesgo de recaídas, es decir, la reaparición del mismo episodio que se está
tratando.
o Fase de mantenimiento: de 3 a 5 años. El objetivo es prevenir las recurrencias.

Trastorno bipolar

Dentro de los trastornos bipolares se incluye a un grupo de patologías caracterizadas por

inestabilidad del ánimo, en la que coexisten periodos de exaltación y de depresión de diversa
intensidad y que tradicionalmente se agrupaban bajo la denominación de psicosis maniaco
depresiva.

Han sido identificados en todas las culturas y razas. Las diferencias en la prevalencia entre estudios
reflejan más probablemente diferencias en la metodología y la sensibilidad de los instrumentos en
la identificación de casos, que diferencias reales en la población.

El trastorno bipolar I afectaría al 1,6% de la población. Si se añaden las cifras correspondientes al

trastorno bipolar II y la ciclotimia, esta cifra podría alcanzar entre un 3 y un 6,5% de la población.

Los trastornos bipolares son ligeramente más frecuentes en el sexo femenino. La población de
mujeres aumenta a medida que predomina la depresión sobre la manía, de forma que entre los
bipolares II hay aproximadamente 2 mujeres por cada varón, mientras que en los bipolares I la
distribución es cercana al 50%.

En su aparición se conjugan factores de vulnerabilidad genética con factores de exposición

ambiental, que comportan la aparición de la enfermedad generalmente en torno a la adolescencia
y un curso recurrente en el cual los episodios se van tornando cada vez menos dependientes de
desencadenantes ambientales.
El diagnóstico precoz del tratamiento bipolar es clave para un tratamiento correcto y un bien
pronostico. Con frecuencia la manía psicótica se confunde con esquizofrenia, la depresión bipolar
con depresión unipolar, y los cuadros hipomaniacos y mixtos con alteraciones del comportamiento
derivado de trastornos de la personalidad o de consumo de sustancias psicoactivas. De forma que
una detección temprana, un correcto diagnostico diferencial y la detección de comorbilidades son
críticos para el manejo adecuado de la enfermedad.

Hay estudios que muestran que un promedio hay una demora de 8 a 10 años en que el paciente
con trastorno bipolar reciba el diagnóstico correcto. Esto es crítico ya que el suicidio en los
pacientes con trastorno bipolar suele ocurrir durante la primera década de la enfermedad. A su
vez el diagnóstico y tratamiento equivocado de la depresión bipolar con antidepresivos en
monoterapia, puede llevar a un aumento en el riesgo del swtich o viraje hacia la manía o
hipomanía.

De lo anteriormente mencionado se desprende la importancia que los médicos generales

desarrollen competencias básicas que le permita la detección temprana y derivación adecuada al
especialista de los pacientes con trastorno bipolar.

Clasificación

 Trastorno bipolar I
 Trastorno bipolar II
 Trastorno ciclotímico
 Trastorno bipolar inducido por sustancias/medicamentos
 Trastorno bipolar debido a otra afección médica.

Epidemiologia

Prevalencia a lo largo de la vida 2,1%.

Sexo: el trastorno bipolar I afecta a hombres y mujeres por igual. El trastorno bipolar II es el mas
común entre las mujeres.

Edad de inicio: edad media del inicio entre los 20 y los 30 años.

Es menos frecuente el debut en pacientes ancianos: descartar organicidad.

Características generales
Alternancia de episodios maniacos o hipomaniacos y depresivos. Manía unipolar. Evolución
insidiosa por fases periódicas, con intervalos libres entre cada episodio. Pueden generar
discapacidad tras varios episodios. El diagnostico se retrasa mas de 10 años. Los pacientes tienen a
no reportar los episodios hipomaniacos. En mas del 75% de los casos se inicia con un episodio
depresivo.

Síntomas de la hipomanía

Aumento de la autoestima. Exageración de las propias capacidades. Embarcarse en demasiadas

cosas al mismo tiempo. Aumento de la sociabilidad. Aumento de la locuacidad. Gastar más de lo
habitual. Dormir menos de lo habitual. Optimismo exagerado. Falta de autocrítica. Hablar en voz
alta sin tolerar interrupciones. Aumento en el interés en el sexo. Cambios bruscos de humor.
Aumento de la emotividad.

Síntomas de la fase maniaca

Irritabilidad. Hiperactividad. Disminución de la necesidad de dormir. Locuacidad. Aumento de la

sociabilidad. Euforia. Ideas de grandeza. Aumento del impulso sexual. Aceleración del
pensamiento. Gastos excesivos e inapropiados. Conducta desordenada. Planes irrealizables. Ideas
delirantes. Alucinaciones.

Etiopatogenia

o Factores genéticos
o Factores bioquímicos
o Factores psicosociales
o Factores estacionales

Tratamiento

o Tratamiento farmacológico

Litio: catión natural (litemia 0,6 a 1,2)

Anticonvulsivantes:

 Acido valproico
 Carbamazepina
 Lamotrigina

Antipsicóticos atípicos:

 Quetiapina
 Olanzapina
 Risperidona
 Clozapina
 Azenapina
 Aripiprazol

o Tratamiento no farmacológico
 Psicoeducación
 Psicoterapia individual, familiar o grupal
 Rehabilitación psicosocial.

Trastorno de la personalidad

La personalidad es un tema complejo para la psicología y la psicopatología y ha sido definida de

distintos modos por diversos autores dependiendo de los modelos teóricos que estos utilicen. Se
la puede conceptualizar como aquel conjunto estable de modos de comportarse, vivenciar y
pensar de un individuo a lo largo del tiempo, o también puede definirse como la suma de
particularidades que distinguen o caracterizan a cada persona. Está determinada por la
conjunción de factores temperamentales y caracterológicos. En los primeros, el acento está
puesto en lo genético, biológico y constitucional; en los segundos, se subraya la influencia del
medio ambiente y, en especial, de las experiencias de relación interpersonal temprana con los
padres, la familia y luego la sociedad. Ambos grupos de factores, a través de secuencias dinámicas
de interacciones que tienen especial relevancia en la niñez y adolescencia, llevan a la definición de
una estructura progresivamente estable, que en el adulto alcanza una definición mas clara y
perdurable. La mayor parte de los individuos muestra una combinación de múltiples rasgos de
carácter que originan una personalidad balanceada.

Los trastornos de personalidad se definen por vivencias propias y conductas que se desvían
significativamente de la media, según las culturas, y se manifiestan en diversas áreas (cognición,
afectividad, control de impulsos, funcionamiento interpersonal), de manera constante e
inflexible desde la adolescencia, en muy variadas situaciones, produciendo disfunciones
significativas en el ámbito sociolaboral, familiar y o personal.

Persisten a lo largo de toda la vida sin fluctuaciones apreciable, si bien se vuelven menos
dramáticos en la edad media o la vejez. Fluctúan entre proporcionar sufrimiento al que los padece
(dependiente, evitativo, etc.) o, por el contrario, a los demás (paranoide, antisocial, narcisista,
etc.).

Se estima que la prevalencia de los trastornos de personalidad en la población general fluctúa,

según los estudios, entre un 3 y un 10 % de la población. Aunque en la frecuencia no hay
diferencias de sexo, se observa que algunos predominan en el hombre como el antisocial,
narcisista y esquizotípico, mientras otros como el evitativo, dependiente y paranoide serian mas
frecuente en la mujer.

La prevalencia de cada trastorno individual es difícil de evaluar, pues la comorbilidad es la regla.

También la coexistencia de un trastorno de personalidad con otro trastorno mental es alta, esto
afecta claramente el pronóstico del otro cuadro.

La quinta versión del Manual Estadístico y Diagnostico de los Trastornos de la Asociación de

Psiquiatría Americana (DSM V) clasifica a los trastornos en tres grupos:

 El grupo A engloba los pacientes extraños o excéntricos e incluye tres trastornos: paranoide,
esquizoides y esquizotípico.
 El grupo B integra los pacientes teatrales, emocionalmente inestables, dramáticos, y esta
formado por el antisocial, el limite o borderline, el histriónico y el narcisista.
 Por ultimo el grupo C se refiere a los sujetos ansiosos y temerosos e integra los trastornos por
evitación, por dependencia y obsesivo compulsivo.

Aunque el diagnostico de los trastornos de personalidad es generalmente realizado por el

psiquiatra, es importante que los médicos generales conozcan los principales trastornos de
personalidad por su impacto en la evolución y pronostico de trastornos mentales comórbidos y de
problemas de salud general.

Definiciones
Rasgos de personalidad: son patrones persistentes de percibir, relacionarse y pensar sobre el
medio y uno mismo que se expresan en una amplia gama de contextos sociales y personales.

Temperamento: proviene del latín temperamentum, que significa humores atemperados,

dosificados en proporciones exactas.

Carácter: señal o marca que se imprime, pinta o esculpe en algo.

Criterios diagnósticos según DSM V

o El patrón perdurable es inflexible y dominante.

o Malestar cínicamente significativo con deterioro social, laboral, etc.
o Es estable y de larga duración (adolescencia, joven adulto).
o No se explica como una manifestación o una enfermedad mental.
o No se atribuyen a efectos fisiológicos e una sustancia U otra enfermedad médica
(infecciosa, traumática, etc.)

Criterios diagnósticos según CIE 10

o Peramente de ser y actuar que esta desviado de las expectativas de la cultura del
individuo.
o Penetrable e inflexible.
o Iniciación en la adolescencia o temprana adultez.
o Estable en el tiempo.
o Produce malestar subjetivo o deterioro significativo.

Trastornos de la personalidad: grupo de afecciones mentales en las cuales una persona tiene un
patrón prolongado de comportamientos, emociones y pensamientos que es diferente a las
expectativas de su cultura.

Factores determinantes

 Temperamentales: genéticos, biológicos y constitucional.

 Caracterológico: medio ambiente, relaciones interpersonales.

Grupo A: raros o excéntricos

 T de personalidad paranoide
 T de personalidad esquizoide
 T de personalidad esquizotípica

Anormalidad en la cognición, expresión y relación con los otros

T de personalidad paranoide: suspicacia y desconfianza

 Sospecha que los demás lo explotan, causan daño o decepcionan.

 Preocupación con dudas injustificadas de la lealtad de los amigos o colegas.
 Desconfía de los demás por miedos injustificados (que la información sea utilizada
maliciosamente en su contra).
 Rencor persistente: no olvida insultos, desaires e injurias.
 Percepción de ataque a su carácter o reputación que no es apreciable por los demás y
disposición a reaccionar rápidamente con enfado o a contraatacar.
 Sospecha recurrente, sin justificación, respecto a la fidelidad del conyugue o la pareja.

T de personalidad esquizoide: desapego en las relaciones sociales y poca variedad de expresión

de las emociones.

 No desea ni disfruta las relaciones íntimas, incluido el formar parte de una familia.
 Casi siempre elige actividades solitarias. Muestra poco o ningún interés en tener experiencias
sexuales con otra persona.
 Disfruta con pocas o con ninguna actividad.
 No tiene amigos íntimos no confidentes aparte de sus familiares de primer grado.
 Se muestra indiferente a las alabanzas o a las críticas de los demás.
 Se muestras emocionalmente frio, con desapego o con afectividad plana.

T de personalidad esquizotípico: malestar agudo y poca capacidad para relaciones estrechas, así
como por distorsiones cognitivas o perceptivas y comportamiento excéntrico.

 Ideas de referencia (con exclusión de delirios de referencia).

 Creencias extrañas o pensamiento mágico que influye en el comportamiento (por ej.:
supersticiones, creencia e la clarividencia, la telepatía o un sexto sentido, fantasías o
preocupaciones extravagantes).
 Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas ilusiones corporales. Pensamientos y discursos
extraños (por ej.: vago, circunstancial, metafórico, superelaborado o estereotipado.
 Suspicacia o ideas paranoides.
 Afecto inapropiado o limitado.
 Comportamiento o aspecto extraño, excéntrico o peculiar. No tiene amigos íntimos ni
confidentes aparte de sus familiares de primer grado. Ansiedad social excéntrica que no
disminuye con la familiaridad y tiende a asociarse a miedos paranoides mas que a juicios
negativos sobre sí mismo.

Grupo B: dramáticos, emocionales o erráticos.

 T de personalidad antisocial
 T de personalidad limite o borderline
 T de personalidad histriónico
 T de personalidad narcisista

Violación a las normas, impulsividad, emotividad excesiva, grandiosidad.

T de personalidad antisocial: inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se

produce desde los 15 años de edad, y que se manifiesta por tres o más de los siguientes:

 Incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales, que se

manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo de detención.
 Engaño que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de alias o estafa para provecho o
placer personal.
 Impulsividad o fracaso para planear con antelación.
 Irritabilidad y agresividad, que se manifiesta por peleas o agresiones físicas repetidas.
 Irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la incapacidad repetida de mantener un
comportamiento laboral coherente o cumplir con las obligaciones económicas.
 Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o racionalización del hecho de
haber herido, maltratado o robado a alguien.

T de personalidad límite: inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de

los afectos, e impulsividad intensa.

 Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo o abandono real o imaginado.

 Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas.
 Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido
del yo.
 Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de animo (por ej.: episodios
intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas, y rara vez
mas de unos días).
 Sensación crónica de vacío.
 Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

T de personalidad histriónico: emotividad excesiva y de búsqueda de atención

 Se siente incomodo en situaciones en las que no es el centro de atención.

 La interacción con los demás se caracteriza con frecuencia por un comportamiento
sexualmente seductor o provocativo inapropiado.
 Presenta cambios rápidos y expresión plana de las emisiones.
 Tiene un estilo de hablar que se basa excesivamente en las impresiones y que carece de
detalles. Muestra autodramatización, teatralidad y expresión exagerada de la emoción.
 Es sugestionable, es decir, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias.
 Considera que las relaciones son más estrechas de lo que son en realidad.

T de personalidad narcisista patrón dominante de grandeza (en la fantasía o en el

comportamiento), necesidad de admiración y falta de empatía.

 Tiene sentimientos de grandeza y prepotencia (por ej.: exagera sus logros y talentos, espera
ser reconocido como superior sin contar con los correspondientes éxitos).
 Esta absorto en fantasías de éxito, poder, brillantez, belleza o amor idea.
 Cree que es especial y único, y que solo pueden comprenderle o solo puede relacionarse con
otras personas especiales o de alto estatus.
 Tiene una necesidad excesiva de admiración. Muestran un sentimiento de privilegio.
 Explota las relaciones interpersonales. Carece de empatía, no esta dispuesto a reconocer o a
identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás. Con frecuencia envidia a los
demás o cree que estos sienten envidia de él.
 Muestra comportamientos o actitudes arrogantes de superioridad.

Grupo C: ansiosos o temerosos

 T de personalidad por evitación

 T de personalidad por dependencia
 T de personalidad obsesiva compulsiva

Temores anormales incluyendo relaciones sociales, separación y necesidad de control

T de personalidad por evitación: inhibición social, sentimientos de incompetencia e

hipersensibilidad a la evaluación negativa.

 Evita las actividades laborales que implican un contacto interpersonal significativos por miedo
a la crítica, la desaprobación o el rechazo.
 Se muestra poco dispuesto a establecer relación con los demás. Se muestra retraído en las
relaciones estrechas porque teme que lo avergüencen o ridiculicen.
 Le preocupa ser criticado o rechazado en situaciones sociales. Se muestra inhibido en nuevas
situaciones interpersonales debido al sentimiento de falta de adaptación.
 Se ve a si mismo socialmente inepto, con poco atractivo personal o inferior a los demás.
 Se muestra extremadamente reacio a asumir riesgos personales o a implicarse en nuevas
actividades porque le pueden resultar embarazosas.

T de personalidad por dependencia: necesidad dominante y excesiva de que le cuiden,

comportamiento sumiso y de apego exagerado, miedo a la separación.

 Le cuesta tomar decisiones cotidianas sin el consejo y la tranquilización excesiva de otras

personas. Necesita a los demás para asumir responsabilidades.
 Tiene dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por sí mismo.
 Va demasiado lejos para obtener la aceptación y apoyo de los demás.
 Se siente incomodo o indefenso cuando esta solo por miedo a ser incapaz de cuidarse a sí
mismo.
 Cuando termina una relación estrecha, busca con urgencia otra relación para que le cuiden y
apoyen. Siente una preocupación no realista por miedo a que lo abandonen y tenga que
cuidar de sí mismo.

T de personalidad obsesiva compulsiva: preocupación por el orden, el perfeccionismo y el

control mental e interpersonal.

 Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los programas
hasta el punto de que descuida el objetivo principal de la actividad.
 Muestra un perfeccionismo que interfiere con la terminación de las tareas (por ej.: es incapaz
de completar un proyecto porque no se cumplen sus propios estándares demasiado estrictos).
 Muestra una dedicación excesiva al trabajo y a la productividad que excluye las actividades de
ocio y los amigos.
 Es demasiado consciente, escrupuloso e inflexible en materia de moralidad, ética o valores.
 Es incapaz de deshacerse de objetos deteriorados o inútiles. Esta poco dispuesto a delegar
tareas o trabajo.
 Es avaro hacia si mismo y hacia los demás. Considera el dinero como algo que se ha de
acumular para catástrofes futuras. Muestra rigidez y obstinación.

Tratamiento

El eje central del tratamiento sigue siendo la psicoterapia, pero muchas veces no puede llevarse a
cabo sin un sostén farmacológico como en el trastorno limite, que son los que mas recursos
psiquiátricos consumen, en donde se usan combinaciones de fármacos como los antidepresivos,
anticonvulsivantes y antipsicóticos.

Los pacientes con trastornos del Grupo C tienen mejor respuesta a la psicoterapia que aquellos del
grupo B, y estos que el grupo A. Los modelos teóricos que mostraron ser útiles son varios: terapias
cognitivas comportamentales, terapias de soporte, psicoanálisis, psicoterapia psicodinámica.

PSICOPATIA Y VIOLENCIA

Estructura del psiquismo

La teoría psicoanalítica de Freud (1856-1939), establece la conformación del ELLO, del YO y del
SUPERYO, que se indican desde el nacimiento y manifestaran la conducta del sujeto.

Estructura psicopática o perversa: denota ausencia de la constitución del SUPERYO y primicia del
ELLO.

Imagen

PSICOPATIA

Primaria: producto de un déficit en la formación del psiquismo.

Secundaria: se manifiesta con rasgos psicopáticos.

Psicópata: inteligencia media a alta. Conductas impulsivas, antisociales y agresivas. Habilidad para
detectar el punto débil del otro. Bajo umbral para tolerar frustraciones. Ausencia de culpa y
angustia.

Conservan el juicio de realidad, pero no tienen conciencia de enfermedad. Tratan a las otras
personas como un objeto. Su goce orgásmico lo obtienen provocando angustia en el otro.
Imposibilidad de postergar la satisfacción de los impulsos.

Pasan del instinto a la acción sin mediar reflexión.

Rasgo psicopático: déficit normativo sociales. Ambientes socio familiares anónimos. No reconoce
la norma, regla, ley. Carencia de solidaridad. Consumo de drogas, accidentes de tránsitos, violencia
familiar, futbolística.

Se denominan también perversiones o sociopatías

Generalmente la denominación perversiones se asocia a los comportamientos sexuales, que, para

la obtención de satisfacción, prescinde del vinculo afectivo con el otro, al que solo utiliza como
objeto del placer autoerótico. Violador. Abusador

Freud: el psicópata es incapaz de amar, ve el prójimo como elemento de satisfacción inmediata de

su deseo (principio del placer.

En las sociopatías, hay conductas reñidas con las normas sociales de convivencia, son ejemplo de
ello: el estafador, el violento, el adicto sin contención familiar y socioeconómica, el corrupto.

No hay demanda de tratamiento. Llegan al especialista por orden judicial.

 Delirium

Los trastornos mentales orgánicos (TMO) tienen una característica etiológica común son
producidos por una enfermedad orgánica demostrable que afecta directa o indirectamente a las
funciones cerebrales. Para arribar al diagnostico de un TMO se requiere que, a través de la historia
clínica, el examen físico y las pruebas complementarias pertinentes, podamos identificar la
presencia de una enfermedad medica; y además que la alteración psíquica se pueda relacionar
etiológicamente con esa enfermedad.

Los TMO pueden ser clasificados en:

 Primarios: cuando la disfunción, enfermedad o daño afectan al cerebro de forma directa y

selectiva.
 Secundarios: cuando son enfermedades sistémicas las que originan al trastorno.

Entre los TMO el delirium o síndrome confusional agudo constituye un trastorno muy importante
por su prevalencia y por el riesgo en cuanto a la vida de quien lo padece. Se lo puede definir como
un síndrome mental orgánico de comienzo agudo o subagudo, de carácter transitorio y que
produce una disfunción cognitiva global, secundaria a una alteración difusa del metabolismo
cerebral.

La clasificación internacional de enfermedades mentales (CIE 10) lo define como: un síndrome

cerebral orgánico transitorio y de intensidad fluctuante, caracterizado por la presencia
simultanea de trastornos de la conciencia, de la atención, de la percepción, del pensamiento, de
la memoria, de la psicomotilidad, de las emociones y del ciclo de sueño vigilia.

Delirium: síndrome mental de comienzo agudo o subagudo, de carácter transitorio, que produce
una disfunción cognitiva global, secundaria a una alteración difusa del metabolismo cerebral.

Sus principales características son: su inicio es abrupto desarrollándose en horas o días; su curso
es fluctuante, tendiendo a empeorar durante la noche; s naturaleza pasajera hace que evolucione
en horas o días, siendo un cuadro grave que si no es diagnosticado y tratado a tiempo conlleva a
un riesgo potencial de provocar la muerte de los pacientes a quienes afecta.
Es el trastorno de comportamiento mas frecuentemente observado en clínica y cirugía, y unos de
los trastornos que generan más interconsultas psiquiátricas en los hospitales generales en especial
con pacientes internados, por confundirse el mismo con un trastorno psiquiátrico inespecífico.

La prevalencia global del delirium en la comunidad es baja (1 a 2%) pero aumenta con la edad,
llegando al 14% entre los individuos de mas de 85 años. La prevalencia es del 10 al 30% en los
individuos ancianos que concurren a los servicios de urgencias, donde el delirium indica la
presencia de una enfermedad médica.

Cuando los individuos ingresan en el hospital, la prevalencia del delirium oscila entre el 14 y el
24%. Hay poblaciones de enfermos en las que el riesgo de desarrollo de delirium es mayor como,
por ejemplo: ancianos admitidos en hospital general (5-55%); pacientes con SIDA (17-40%9;
pacientes con cáncer en fase terminal (25-40%); pacientes postoperatorios (5-75%); pacientes en
UTI (12-50%).

Dada su alta prevalencia y el riesgo potencial que hace que los pacientes que padecen delirium
tengan una tasa de mortalidad seis veces mas alta y una estadía de 10 días mas que quienes no lo
presentan, es fundamental que los profesionales de la salud desarrollen las competencias
necesarias para su prevención y diagnostico temprano que les permita identificar y tratar las
causas subyacentes.

Trastornos mentales orgánicos: criterios diagnósticos según la CIE 10

 Evidencia de una enfermedad, lesión o disfunción cerebral o de una enfermedad sistémica de

las que pueden acompañarse de un síntoma de los trastornos mencionados.
 Relación temporal entre el desarrollo de la enfermedad subyacente y el inicio del síndrome
psicopatológico.
 Remisión del trastorno mental cuando mejora o remite la presunta causa subyacente.
 Ausencia de otra posible etiología que pudiera explicar el síndrome psicopatológico.

Epidemiologia:

12% de las interconsultas al psiquiatra en un hospital general.

34,1% de las consultas de psiquiatría en personas de la tercera edad.

30% de los pacientes con infección por VIH.

Clasificación de los TMO según la CIE 10

F00- demencia en la enfermedad de Alzheimer.

F01- demencia vascular

F02- demencia en otras enfermedades clasificadas en otra parte.

F03- demencia no especificada.

F04- síndrome amnésico orgánico.

F05- delirium.

F06- otros trastornos mentales debidos a la lesión y disfunción cerebral y a enfermedad física.

 0 alucinosis orgánica
 1 T catatónico orgánico
 2 T delirante orgánico
 3 T del humor orgánico
 4 T de ansiedad orgánico
 5 T disociativo orgánico
 6 T de labilidad emocional.
 7 T de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción
cerebral.

F07- trastorno cognitivo leve.

Epidemiologia

o Población general (18-54 años): 0,4%

o Población general >55 años: 1,1%
o Población general >85 años: 13,6%
o Pacientes hospitalizados: 9-30%
o Ancianos admitidos en hospital general: 5-55%
o Pacientes con sida: 17-40%
o Pacientes con cáncer: 25-40%
o Pacientes postoperatorios: 5-75%
 o Pacientes en UTI: 12-50%

Etiología: Factores de riesgo

Factores predisponentes o de riesgo: edad; preexistencia de deterioro cognitivo; uso de múltiples

medicaciones; privación del sueño; estrés emocional; déficit visual y auditivo; carencias
nutricionales; etc.

Patologías subyacentes: factores precipitantes.

Fisiopatología o vía neuronal final común: hay una reducción de la función colinérgica. El exceso
de la liberación de dopamina y los cambios de los niveles de serotonina determinarían la aparición
de los distintos síntomas asociados.

Patologías subyacentes que se asocian con delirium

 Infecciones: infecciones sistémicas, sepsis, encefalitis, meningitis, infecciones urinarias,

infecciones respiratorias, intraabdominales.
 Desequilibrio hidroelectrolítico y acido base.
 Desequilibrio metabólico: hipoxia, hipercapnia, enfermedad hepática, enfermedad rena,
hipoglucemia.
 Procesos cardiovasculares: crisis hipertensivas, arritmias, hipotensión, insuficiencia cardiaca.
 Traumatismos craneales.
 Lesiones intracraneales: neoplasias, absceso, quiste, aneurisma, ACV.
 Deficiencia de vitamina B 12, folatos, tiamina.
 Endocrinas: hipo/hipertiroidismo, hiperfunción suprarrenal, diabetes.
 Síndrome febril
 Estado postoperatorio
 Toxicas: estado de abstinencia de alcohol, suspensión del consumo de drogas (especialmente
hipnóticas, sedantes y corticosteroides).

Cuadro clínico

Trastorno de la conciencia

La conciencia es la función integradora de todas las actividades mentales que permite el

conocimiento de si mismo y del ambiente. Claridad de conciencia (capacidad de atender, de
prestar atención). Lucidez de conciencia (funcionamiento correcto de la atención, la percepción y
la memoria). Posee dos tipos de variaciones: la cuantitativa (obnubilación, estupor, coma) y la
cualitativa (confusión: disminución del nivel de vigilancia, sobre el que se sobreañaden trastornos
perceptivos e ideativos).

En el delirium la conciencia puede variar desde la obnubilación al coma. Es de inicio agudo y de

curso fluctuante con alternancia de periodos de claridad con otros de enturbiamiento de la
conciencia.

Trastorno de la atención y orientación

Hipoprosexia. Aprosexia. Perseveración. Perdida de la orientación, primero en tiempo y luego en

espacio y persona. Fluctúa.

Trastorno de la memoria

Hay una alteración de la memoria inmediata y reciente. Con un registro defectuoso o nulo de los
acontecimientos. Amnesia lacunatoria o absoluta.

Trastorno de la percepción

Hay Ilusiones y falsas interpretaciones. Las Ilusiones y alucinaciones son sobre todo visuales.
Cuando el estado alucinatorio es vivido y el enferme participa activamente en él se denomina
“estado confuso onírico”.

Trastorno del pensamiento

Sel pensamiento se retarda o acelera y es desorganizado. Puede haber dificultad para comprender
su situación, razonamiento, resolución de problemas, calculo, capacidad de abstracción. Ideas
delirantes.

Alteración del ciclo sueño vigilia

Somnolencia diurna y a la noche se encuentra despierto, inquieto y agitado. Sueño entrecortado,

oscila entre estados de sueño vigilia y de ensoñación alucinación.

Trastorno de la afectividad

Hay cambios emocionales bruscos y fluctuantes. Angustia, irritabilidad, labilidad afectiva (desde
apatía o depresión hasta miedo o furia).
Trastorno de la psicomotricidad

Retardo psicomotor evidente o inquietud psicomotriz. Se pueden clasificar en tres formas

fenomenológicas según el nivel de alerta: 1) tipo hipoalerta/hipoactiva (riesgo de ser
infradiagnosticado); 2) tipo hiperalerta/hiperactividad (asociado a hiperactividad del SNC.
Característico de la abstinencia alcohólica o a benzodiazepinas); 3) tipo mixta (sospechar
encefalopatía metabólica en el hipoactivo).

Diagnóstico: anamnesis y exploración psicopatológica y general.

Manifestaciones prodrómicas: malestar, inquietud, concentración pobre, ansiedad, irritabilidad,

trastornos del sueño y pesadillas. Tendencia a fluctuar en severidad durante el día y empeoran en
la noche. Método de valoración de la confusión (CAM). Métodos complementarios (EEG, TAC,
RMN). Se debe hacer diagnostico diferencial con la demencia y psicosis.

Método de valoración de la confusión (CAM)

1. Inicio agudo y curso fluctuante.

2. Desatención.
3. Pensamiento desorganizado.
4. Alteración de la conciencia.

Para hacer el diagnostico de delirium debe presentar las características 1 y 2; y una cualquiera
de 3 y 4.

Diagnóstico diferencial

 Demencia: el inicio es mas lento e insidioso y la evolución es crónica, generalmente

irreversible. La conciencia esta clara.
 Afasia de Wernicke: trastorno del lenguaje con un discurso repleto de parafasias y
neologismos (formula términos inexistentes). La conciencia esta intacta y la conducta es
normal.
 Depresión: en los delirium hipoactivos, quietud y escasa expresión verbal, pueden
confundirse con depresión.
 Psicosis

Pronóstico
El delirium es un predictor independiente de mortalidad para los pacientes en UTI que tienen
ventilación mecánica.

Tratamiento

Consiste en la identificación y corrección de la enfermedad o enfermedades desencadenantes del

delirium.

Cuidados generales: atención regular del medico y enfermera; cuidador permanente; entorno
adecuado; favorecer la orientación del paciente; mantener adecuado estado de hidratación y
nutricional; revisar la medicación que el paciente toma; prevenir caídas de la cama.

Tratamiento sintomático: fundamentalmente de la agitación psicomotriz (antipsicóticos:

haloperidol, risperidona, olanzapina).

Uso del haloperidol en el delirium: para el nivel de agitación medio se usa una dosis de inicio de
0,5 a 2 mg; para el nivel de agitación moderado se usa 2 a 5 mg; y para el nivel de agitación severo
se usa 5 a 10 mg. Por vía IM.

No usar benzodiazepinas porque produce sobresedación, exacerbación de la confusión, dificultad

respiratoria y prolonga el delirium.

Si la primera dosis no produce efecto es conveniente duplicarla y si la segunda tampoco resulta,

duplicarla también en la tercera aplicación. Si luego de la tercera dosis la excitación persiste,
añadir 1 mg de Lorazepam IV en forma lenta, hasta clamar al paciente.

Se deben suspender prioritariamente todos los medicamentos, excepto las benzodiazepinas si ha

tomado durante meses o años, ya que su supresión brusca puede complicar aun mas el estado
confusional.

Prevención

o Prevención primaria: esta centrada en la prevención del delirium.

o Prevención secundaria: estas centrada a reducir la duración y la severidad del delirium,
optimizando el funcionamiento luego del alta.

Medidas de ejecución para reducir la propensión que tienen los pacientes de edad avanzada a
padecer episodios de delirium:
 Cuidar la hidratación y alimentación equilibrada.
 Conocer los fármacos prescripto y automedicación.
 Recomendar el uso de ordenadores de medicación.
 Recordar las drogas con mayor tendencia a producir confusión (psicofármacos, esteroides,
hipoglucemiantes, digitalicos, etc.).
 En caso de internación procurar que este acompañado en todo momento y trasladar a su
habitación de hospital algunas pertenencias que conserve desde tiempo atrás junto a su cama
en el hogar (retratos, estampitas, etc.).
 Realizar actividades estimulantes cognitivas tres veces por día
 Protocolizar el sueño sin fármacos.
 Necesidad de concientizar a través de la educación al personal de salud sobre la importancia
que reviste el delirium en la población internada, para conocer su gravedad clínica y su
correcto manejo, evitando así caer en la subestimación o considerarlo como un problema de
índole exclusivamente psiquiátrica.

Trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de alcohol

Adicción: se define como una compulsión a consumir una sustancia o una droga con una perdida
del control sobre tal consumo, a pesar de las consecuencias adversas conocidas.

Concepto de adicto: adquiere sentido cuando conocemos que el significado etiológico nos remite
a esclavo. En la antigua Roma, cuando alguien no podía pagar una deuda, la compensaba
entregándose como esclavo (adictum).

Alcoholismo: grupo de problemas de salud de índole física, psíquica o social asociados al

consumo de alcohol, sea este regular o puntual e indistintamente en bebedores ocasionales,
habituales, excesivos o alcohólicos.

Farmacología del alcohol

Farmacocinética

Absorción: se absorbe bien por vía oral (20% en estómago, 30% en intestino proximal); también
por vía inhalatoria y percutánea. Se obtienen indicios plasmáticos en 10 minutos y el nivel máximo
en una hora; la absorción aumenta con la carbonatación (bebidas espumosas). Con la ausencia de
alimentos y con un vaciamiento gástrico rápido.
Distribución: se difunde con rapidez a todos los tejidos según el flujo sanguíneo, incluso a través
de las barreras placentaria y hematoencefálica.

Eliminación: extrahepática alcanza solo un 2-10%, por orina o respiración (test alcoholemia). El
resto es hepático y se realiza a través de tres vías: 1) oxidación no microsomal citosólica; 2)
oxidación microsomal (minoritaria); 3) en mitocondrias y peroxisomas.

Metabolismo: En el proceso hepático de oxidación del alcohol en primer lugar actúa la

alcoholdeshidrogenasa que convierte al etanol, CH3CH2OH, en aldehído acético, CH3CHO, sobre el
cual actúa la aldehidodeshidrogenasa, convirtiéndolo en ácido acético, CH3COOH. El aldehído
acético es tóxico, pero si se cataboliza rápidamente se notan poco los efectos tóxicos, lo que
ocurre cuando la actividad de la aldehidodeshidrogenasa es rápida y eficaz. Pero si la actividad de
la aldehidodeshidrogenasa es baja, como ocurre en las mujeres, algunos hombres y razas
orientales, el aldehído acético permanece más tiempo en el organismo dando lugar a que
aparezcan sus efectos tóxicos como rubor facial, palpitaciones y nauseas, lo que constituye una
reacción desagradable ante la ingesta de alcohol y un factor protector frente al abuso. Las
personas dependientes del alcohol desarrollan una hiperactivación del sistema enzimático
catabolizador del alcohol, lo que hace que lo eliminen rápido y que su tolerancia al alcohol sea
alta, lo que ocurre en las primeras etapas del alcoholismo, mientras no haya daño hepático. En
etapas avanzadas al haber daño hepático la tolerancia al alcohol disminuye.

Farmacodinámica

El etanol tiene un efecto gabaérgico, potencia la acción inhibidora del GABA (ácido gamma amino
butírico) y es antagonista del glutamato (de efecto excitador). Inhibe la entrada de ion calcio en la
sinapsis, perturbando la liberación de neurotransmisores, o alterando las estructuras proteicas de
membrana. También actúa sobre los circuitos cerebrales de la serotonina, endorfinas, dopamina y
otros.

El alcohol produce una disregulación de los neurotransmisores y circuitos cerebrales que origina
todo tipo de trastornos psiquiátricos. El alcohol interacciona con los medicamentos y otras
sustancias aumentando o disminuyendo su biodisponibilidad. Hay tolerancia cruzada entre todos
los sedantes del Sistema Nervioso Central. La combinación de alcohol con sedantes, analgésicos,
estimulantes e histamínicos puede ser peligrosa.
Cuadro clínico

Su interés farmacológico radica en la variedad e importancia de sus acciones toxica

Acción sobre el SNC

 Inhibe la transmisión nerviosa

 Deprime los sistemas inhibidores de la formación reticular que controlan la actividad
asociativa cortical.
 Desinhibición de centros inferiores, por liberación cortical.
 Depresión central a nivel psicomotor, pudiendo llegar al coma y depresión bulbar.
 Produce alteraciones del sueño.

Alteraciones de las vías metabólicas

 Aumenta la síntesis de triglicéridos.

 Inhibe su degradación en el ciclo de Krebs.
 Aumenta la colesterolemia (HDL).
 Disminuye la tasa de aminoácidos aromáticos.
 Aumenta la glucemia, si hay suficiente glucógeno hepático.
 Disminuye la glucemia si hay poco glucógeno (situación de desnutrición o ayunas de 72 hs), se
inhibe la gluconeogénesis y se produce hipoglucemia.

Efectos sobre el aparato digestivo

 A concentraciones por encima del 40% deprime la actividad péptica y aumenta la producción
de HCL.
 Reflujo gastroesofágico.
 Gastritis alcohólica aguda.
 Gastritis alcohólica crónica.
 Síndromes diarreicos y de mal absorción.
 Complicaciones hepáticas (esteatosis hepática; hepatitis alcohólica; cirrosis).
 Complicaciones pancreáticas (pancreatitis aguda y crónica).

Efectos sobre el aparato cardiovascular

 Alteraciones del ritmo: extrasístoles, taquicardias y bloqueos.

 Miocardiopatías dilatadas.
 Arteriosclerosis, asociada con tabaquismo
 Hipertensión arterial.
 Ictus.
 Alteraciones del ritmo: asociada con cocaína.

Alteraciones hematológicas

 Anemias hemolíticas.
 Anemias megaloblásticas.
 Anemias carenciales hipocrómicas.
 Leucopenia asociada a alcoholismo crónico.
 Disminución de la capacidad de migración de los leucocitos.
 Leucocitosis asociada a hepatitis alcohólica aguda.

Lesiones gonadales

 Atrofia testicular
 Ginecomastia.
 Impotencia sexual.

Alteraciones endocrinas

 Hiperestrogenismo
 Aumento del catabolismo de testosterona
 Disminución de ADH con aumento de la diuresis
 Disminución de la secreción de oxitocina pudiendo retrasar un parto a término.
 Aumento de la secreción de ACTH
 Aumento de hormonas esteroideas suprarrenal
 Disminución del metabolismo hepático. HTA

Trastornos agudos producidos por el consumo de alcohol

1. Intoxicación aguda
2. Intoxicación idiosincrática
3. Síndrome de abstinencia alcohólica
4. Delirium tremens