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    Certificado de Examen M Dico para Deportistas N Uticos

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    Gabriel Bustamante
    Este documento es un certificado médico para deportistas náuticos que buscan obtener o renovar una licencia para actividades como navegación deportiva o buceo autónomo. El certificado requiere que un médico evalúe al deportista y certifique que está física y mentalmente apto para realizar dichas actividades náuticas de manera segura.

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    CERTIFICADO DE EXAMEN MÉDICO PARA DEPORTISTAS NÁUTICOS

    LICENCIA A : OBTENER NAVEGACIÓN DEPORTIVA

    RENOVAR BUCEADOR DEPORTIVO AUTÓNOMO

    NOMBRE DEL DEPORTISTA__________________________________________


    RUT___________________________ FECHA NACIMIENTO______________________

    NOMBRE DEL MÉDICO______________________________________________


    RUT___________________________ REGISTRO COLEGIO MÉDICO______________

    EL MÉDICO QUE SUSCRIBE CERTIFICA HABER EXAMINADO AL


    DEPORTISTA ANTES IDENTIFICADO, CON LOS SIGUIENTES RESULTADOS:
    *GRUPO SANGUÍNEO_______ RH___ *PESO_______(KGS) *TALLA________(MTS)

    *PRESIÓN ARTERIAL : ____________________________________________________

    NORMAL HIPOTENSO HIPERTENSO

    *EMBARAZO : NO APLICA SI NO

    *MIGRAÑA, CEFALEAS RECURRENTES : SI NO

    *MEDICAMENTOS POR TRATAMIENTOS : SI NO

    DE EXISTIR, ESPECIFICAR______________________________________________

    *ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES : SI NO

    DE EXISTIR, ESPECIFICAR______________________________________________

    *ENFERMEDADES CONVULSIVAS : SI NO

    DE EXISTIR, ESPECIFICAR______________________________________________
    HOJA N° 2

    *DIABETES : SI NO

    DE EXISTIR, ESPECIFICAR______________________________________________

    *EVALUACIÓN DEL ESTADO FÍSICO GENERAL Y POR SISTEMAS (CABEZA, CUELLO,


    CARDIOPULMONAR, ABDOMEN, COLUMNA Y EXTREMIDADES) :

    NORMAL ANORMAL
    DE EXISTIR, ESPECIFICAR______________________________________________

    *VISIÓN Y AUDICIÓN : NORMAL ANORMAL

    DE EXISTIR, ESPECIFICAR______________________________________________

    *COMÚN : USO DE DROGAS O ALCOHOLISMO SI NO

    *OBSERVACIONES: Indicar si el deportista presenta restricciones para realizar actividades


    náuticas especificadas.
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    *CONCLUSIÓN DEL MÉDICO QUE SUSCRIBE: APTO NO APTO

    SE OTORGA EL PRESENTE CERTIFICADO PARA SER PRESENTADO A


    LA AUTORIDAD MARÍTIMA, CON EL PROPÓSITO DE OBTENER O RENOVAR
    LICENCIA DEPORTIVA NÁUTICA ESPECIFICADA.
    ,
    CIUDAD FECHA

    .......................................................
    FIRMA Y TIMBRE
    DEL FACULTATIVO

    NOTAS: 1.- SI SE OMITE TIMBRE Y/O FIRMA DEL MÉDICO, ESTE CERTIFICADO NO TIENE VALIDEZ.
    2.- CERTIFICADO CON VIGENCIA SÓLO DE 90 DÍAS A CONTAR DE LA FECHA INDICADA.

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