F1.MO13.

PP 3/29/2019

PROCESO
Versión 3 Página 1 de 1
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA

Clasificación de la Información
Pública

REGIONAL: __________________________________ CENTRO ZONAL: ____________________________ MUNICIPIO: _______________________________

NOMBRE DE LA MODALIDAD: _______________________________________________________________

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: _______________________________________________________________

RACIÓN: Mensual ________ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________

MES DE ENTREGA:______________________________________________

NOMBRE DE LA EAS:_____________________________________________________________________________NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA ______________________________________________________

DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: _______________________________________________

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:__________________________________________________

Alimento de alto valor

GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)
Nutricional

Alimento de alto valor Nutricional,

Alimento de alto valor Nutricional,

Especifique el grupo poblacional al cual

Especifique el grupo poblacional al cual

Especifique el grupo poblacional al cual

Especifique el grupo poblacional al cual

No LOTE Especifique el nombre

No LOTE Especifique el nombre

alimento y cantidad en gramos

alimento y cantidad en gramos

alimento y cantidad en gramos

alimento y cantidad en gramos

alimento y cantidad en gramos

alimento y cantidad en gramos

alimento y cantidad en gramos

alimento y cantidad en gramos

alimento y cantidad en gramos

alimento y cantidad en gramos

alimento y cantidad en gramos

especifique Nombre y cantidad

especifique Nombre y cantidad

corresponde, según la minuta patrón

corresponde, según la minuta patrón

corresponde, según la minuta patrón

corresponde, según la minuta patrón

(g) según la minuta patron

(g) según la minuta patron

(g) según la minuta patron

(g) según la minuta patron

(g) según la minuta patron

(g) según la minuta patron

(g) según la minuta patron

(g) según la minuta patron

(g) según la minuta patron

Especifique el Nombre del

Especifique el Nombre del

(g) según la minuta patron

(g) según la minuta patron

Especifique el Nombre del

Especifique el Nombre del

Especifique el Nombre del

Especifique el Nombre del

Especifique el Nombre del

Especifique el Nombre del

Especifique el Nombre del

Especifique el Nombre del

Especifique el Nombre del

del Alimento de alto valor

del Alimento de alto valor

FECHA DE INGRESO
FECHA DE ENTREGA
DEL USUARIO
MENSUAL DE LA
Nº ORDEN

(DD/MM/AAAA) NOMBRE COMPLETO

Nutricional

Nutricional
Nº IDENTIFICACION RPP FIRMA O HUELLA DE QUIEN
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO RESPONSABLE Nº IDENTIFICACION
(DD/MM/AAAA) RECIBE LA RACION
(Aplica únicamente DEL USUARIO
para la primera
entrega de la RPP)

Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el

paquete.
1

10

11

12

13

14

15

16

17

Observaciones:

Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
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FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA
INFANCIA
Clasificación de la Información:
Pública
ITEM DESCRIPCION
REGIONAL Mencionar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio

CENTRO ZONAL Mencionar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio

NOMBRE DE LA MODALIDAD Registre el nombre de la modalidad, bien sea institucional, familiar, comunitaria o intercultural.

TIPO DE SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: Escribir el nombre del servicio o la forma de operación bajo la cual opera el servicio.

RACIÓN: Marque con un X, si la ración corresponde a la entrega mensual, la establecida para el periodo de receso o vacaciones u otro, en
este caso especifique la razón de entrega.

FECHA DE ENTREGA Registrar la fecha en la que se entrega la ración para preparar

MES DE ENTREGA Registra el mes al cual corresponde la entrega la ración para preparar

NOMBRE DE LA EAS Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio

NOMBRE DE LA UDS Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio

No DE ORDEN Consecutivo de los usuarios en la planilla, adicione más filas en caso de ser necesario.

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE Corresponde a los datos de identificación de alimentos de alto valor nutricional (Bienestarina Más, Bienestarina líquida, Alimento
ALTO VALOR NUTRICIONAL/
DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE para
mujer gestante y madre en periodo de lactancia y otro incluido en este grupo) para el seguimiento al cumplimiento de
ALTO VALOR NUTRICIONAL: condiciones para la recepción, almacenamiento y control de alimentos de alto valor nutricional en punto de entrega.

NOMBRE COMPLETO DEL USUARIO Diligenciar nombres y apellidos completo del usuario del servicio.

No DE IDENTIFICACION Registrar el número de identificación del usuario

Hace referencia a la fecha en que el usuario se vinculó al servicio.

FECHA DE INGRESO DEL USUARIO
El diligenciamiento de esta columna aplica únicamente en la primera entrega, y no anula el formato entregado previamente por la
(DD/MM/AAAA)
EAS con el inicio de la atención.

FECHA DE ENTREGA MENSUAL DE LA RPP

se refiere a la fecha de la entrega efectiva de la RPP al usuario por parte de la EAS.
(DD/MM/AAAA)

Registrar en el área sombreada (gris) el grupo poblacional del usuario al cual se le está entregando la ración para preparar, según
GRUPO POBLACIONAL
se especifica en la minuta patrón del ICBF. Ejemplo: 6 a 11 meses.

Diligenciar en la casilla sombreada (gris) el nombre del alimento y cantidad establecida según el grupo poblacional del usuario
de acuerdo con la minuta patrón ICBF. De igual modo, para el caso de alimentos de alto valor nutricional registre el nombre y el
número de lote entregado. En los casos que la minuta patrón defina la entrega bimestral de un alimento, por ejemplo,
Bienestarina 900g, registre NA ( No aplica) en los meses en los cuales no corresponde la entrega.
CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)
/Alimento de alto valor Nutricional
Adicione más columnas en caso de ser necesario, sin afectar la estructura general.

ESPECIFIQUE LA CANTIDAD ENTREGADA Registre la cantidad en gramos, que efectivamente se recibió. Para el caso de los Alimentos de alto valor nutricional, registrar el
número de lote. El usuario debe firmar una vez se cerciore que la registrada corresponde con la recibida.

NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE DEL Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario y quien recibe la ración para preparar.
USUARIO
No DE IDENTIFICACIÓN Registrar el número de identificación del responsable.
FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE EL PAQUETE Registrar la firma o huella de la persona que recibe el paquete alimentario
ALIMENTARIO

OBSERVACIONES Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del paquete.

FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION Nombre y firma de quien entrega el paquete alimentario por parte de la EAS/UDS

REPRESENTANTE LEGAL DE LA EAS O SU DELEGADO Firma del representante legal de la EAS o su delegado.

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