Historia Clínica y Examen Neuroquirúrgico - Franklin Abreu PDF
Historia Clínica y Examen Neuroquirúrgico - Franklin Abreu PDF
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Al igual que toda historia clínica esta debe de contar con lo siguiente:
1- Datos generales que incluyen: edad, sexo, procedencia, ocupación, etc.
2- Antecedentes:
a) Familiares: los más importantes como diabetes, cáncer y vasculopatías
b) Personales: además de los ya mencionados deberá de investigarse sobre sus hábitos y
costumbres en busca de uso de sustancias psicoactivas que alteren el nivel o contenido
de conciencia.
3- Signos y síntomas de presentación: En orden de aparición e importancia, se deben de
obviar aquellos irrelevantes no en relación con el problema en cuestión (recuerde no
es una historia neurológica, mas bien neuroquirúrgica).
4- Historia de la enfermedad actual: de forma sintética y escrita tal y cual como lo describe
el paciente y/o sus familiares.
5- Examen físico: es la parte más importante y debe de estar compuesta de una examen
físico general, el cual se hará de forma rápida y sintética. Se debe de inspeccionar de
forma general al paciente, se pondrá atención a la postura en la silla o en la mesa de
examen, su vestimenta, su conducta, etc.
Se debe de desvestir a todo paciente que llegue a una emergencia con politrauma, se
buscarán abrasiones y hematomas, palpar y movilizar las articulaciones en busca de
fracturas incluyendo la columna vertebral, examen general del tórax y abdomen que
incluyan la inspección, auscultación, palpación y percusión. Se observara el aspecto y
coloración de la orina y se realizara tacto rectal en busca de posible sangrado entre
otros.
Luego de este examen físico general y teniendo los signos vitales y el ABC del paciente
crítico asegurados, es decir: las vías aéreas permeables con una respiración adecuada,
no sangrado y una buena vía venosa tomada administrando los líquidos perdidos; se
procede entonces a realizar un mínimo examen neurológico que deberá de contar con
lo siguiente:
a) Signos y síntomas cerebrales generales o funciones cerebrales complejas; estos
incluyen:
LABORATORIO NEUROLOGÍA R1-2019
DR. ROBERTO ABREU
++ Normal
+++ Hiperreflexia
++++ Clonus
Un paciente con reflejos osteotendinosos abolidos o disminuidos denota una lesión
en la vía motora ubicada desde el asta anterior de la medula espinal o el nervio
espinal o la unión neuromuscular (lesión de neurona motora inferior).
Un paciente con hiperreflexia o clonus denota una lesión en la vía motora ubicada
desde la corteza cerebral hasta la medula espinal antes de la unión con el asta
anterior (lesión de neurona motora superior).
II- Reflejos cutáneo o superficiales: estos reflejos se deben de encontrar
normalmente presentes y la ausencia denota una lesión de la vía motora; estos
pueden ser:
Reflejo cremastérico: frotar la cara interna del muslo en el varón y se obtiene una
elevación del testículo.
Reflejo abdominal: pellizcar con firmeza la piel del abdomen y se observa una
contractura de la musculatura del abdomen.
Reflejo plantar: frotar con firmeza la planta del pie desde el talón hasta los dedos y
se obtiene un flexión de los dedos.
Reflejo anal: frotar la piel o la mucosa alrededor del ano y se obtiene una contracción
del esfínter anal.
III- Reflejos patológicos: son aquellos que normalmente no están presentes, solo se
pueden encontrar de forma normal en recién nacidos. Su presencia denota patología
de la vía motora o piramidal. Estos pueden ser:
Reflejo de Babinski: reflejo patológico que se obtiene al rozar con firmeza con un
instrumento romo el borde externo del pie y se observa una extensión del primer
dedo junto con una apertura en abanico de los dedos restantes.
Reflejo de presión forzada o de “grasping” o darwiniano : reflejo patológico que se
obtiene al golpear la palma de la mano o la planta de los pies y se observa que los
dedos se mueven flexionándose en movimiento de presión.
Reflejo de Hoffmann: reflejo patológico que se obtiene al golpear con fuerza y de
repente en la uña del dedo índice, medio o anular, produciéndose la flexión del
pulgar y de una de las falanges de los demás dedos.
Reflejo palmomentoniano: reflejo patológico que se obtiene al rascar la palma de la
mano en la base del pulgar, y se observa contracción de los músculos del mentón y
de la comisura bucal del mismo lado del cuerpo de donde procede el estímulo.
LABORATORIO NEUROLOGÍA R1-2019
DR. ROBERTO ABREU
aunque por su carácter invasivo y de poca definición esta siendo sustituida por la TAC
y la resonancia.
Tomografia axial computada: los dos logros de la radiología los constituyen el
descubrimiento de los rayos X en 1895 por William Roetgen y el de la tomografía en el
1972 por Hounsfield, ambos sin ser médico contribuyeron al desarrollo de nuestra
profesión tanto que se merecieron el Premio Nobel. La tomografía axial computada,
escanografía, CT, son los diferentes nombres para un procedimiento de obtención de
imagen que utiliza rallos X que atraviesan una sección del paciente produciendo una
imagen que es reunida y organizada por un ordenador. Para una mejor compresión se
puede decir que con este estudio se pueden tener secciones del cuerpo como una ama
de casa obtiene tajadas de un queso observando su interior. La TAC esta indicada en
los traumatismos de cráneo donde se pueden observar fracturas, hematomas y
contusiones, en tumores cerebrales, hemorragias, malformaciones, infecciones del
sistema nervioso como los abscesos, y parasitosis, etc..
Resonancia magnética: si el descubrimiento de los rallos X y de la TCA fueron dos
momentos históricos en el desarrollo del diagnóstico por imagen, la resonancia
magnética constituye el más reciente avance y la perfección de su imagen es cada día
mayo obteniéndose con nitidez estructuras del cerebro y medula espinal tanto en cortes
axiales como coronarios y sagitales. Es sorprendente la nitidez que ofrece estos estudios
donde el detalle anatómico es próximo a la realidad, usando un principio puramente
físico que involucra la orientación magnética de los átomos del cuerpo humano; con
este método se pueden estudiar lesiones que en la TAC pueden pasar desapercibidas,
esclerosis múltiples, pequeñas malformaciones alteriovenosas, pequeñas metástasis,
tumores en la fase inicial de su crecimiento, malformaciones congénitas como la
anomalía de Alnord-Chiari, tumores y traumatismos medulares, entre otras lesiones. En
patologías de fosa posterior le lleva mucha ventaja a la tomografía. Además ofrece la
ventaja de que no es un estudio invesivo y que no utiliza radiaciones ionizantes, de tal
forma que hasta el presente no se conocen efectos secundarios de la resonancia.
Lamentablemente sigue siendo un estudio sumamente caro no disponible para la
mayoría de los pacientes hospitalarios.
Ecografia: su utilidad mayor es en el niño recién nacido, prematuro o lactante, pues
cuando la fontanela anterior se halla abierta constituye una ventana de 2 a 4 cm. Para
su través realizar el estudio. Es un método ideal en los niños con o sospecha de
hidrocefalia o hemorragia intracraneal, pues no conlleva irradiación y su costo no es
tan alto como los otros estudios. Se usa también en algunos servicios de neurocirugía
en el transquirúrgico para ubicar lesiones subcorticales y tumores intramedulares.