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    APENDICE 3 Ficha Médica 2020

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    Carlos Eriberto Xicay Miculax
    Este documento es una evaluación médica para postulantes a un curso básico que incluye secciones para información personal, historial familiar, historial médico personal, antecedentes importantes y un examen médico físico. El postulante debe proveer detalles sobre su salud, enfermedades familiares y antecedentes médicos personales relevantes. Un médico evaluará al postulante a través de un examen físico y declarará si el postulante es apto o no apto para el curso basado en su estado de salud general.

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    APENDICE 3 Ficha Médica 2020

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    Carlos Eriberto Xicay Miculax
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    Este documento es una evaluación médica para postulantes a un curso básico que incluye secciones para información personal, historial familiar, historial médico personal, antecedentes importantes y un examen médico físico. El postulante debe proveer detalles sobre su salud, enfermedades familiares y antecedentes médicos personales relevantes. Un médico evaluará al postulante a través de un examen físico y declarará si el postulante es apto o no apto para el curso basado en su estado de salud general.

    Descripción original:

    requisitos ingreso pnc

    Título original

    3.-APENDICE-3-Ficha-Médica-2020

    Derechos de autor

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    APENDICE III

    EVALUACION MÉDICA
    POSTULANTE CURSO BASICO AÑO 2020.

    Instrucciones: A continuación escriba la información que se le solicita y/o marque con una “X”
    cuando sean necesario únicamente en donde indique llenado por aspirante.
    I. INFORMACION DE DATOS PERSONALES
    (LLENADO POR ASPIRANTE)
    APELLIDOS Y NOMBRES DEL POSTULANTE.

    NIT No. DPI CORREO ELECTRONICO

    FECHA ULTIMA REGLA


    DEL ASPIRANTE

    LUGAR DE EVALUACION No. DE EMBARAZOS FECHA DE EVALUACION ETNIA


    SEXO

    FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO DOMICILIO ACTUAL


    MASCULINO FEMENINO

    NOMBRE Y APELLIDO DEL PADRE NOMBRE Y APELLIDO DE LA MADRE


    II. HISTORIAL FAMILIAR
    (LLENADO POR ASPIRANTE)
    ENFERMEDADES
    SI NO PARENTESCO ENFERMEDADES FAMILIARES SI NO PARENTESCO
    FAMILIARES
    TUBERCULOSIS ENFERMEDAD DEL ESTOMAGO
    SIFILIS REUMATISMO
    DIABETES ALERGIAS
    PRESION ALTA ATAQUES
    CANCER SUICIDOS
    ENFERMEDAD
    ENFERMEDADES MENTALES
    RENAL
    ENFERMEDAD
    ENFERMEDAD DE TIROIDES
    DEL CORAZON
    PARENTESCO EDAD ENFERMEDAD SI FALLECIO (CAUSA)
    PADRE
    MADRE
    ESPOSO(A)
    HIJOS

    III. HISTORIAL MEDICO PERSONAL


    (LLENADO POR ASPIRANTE)
    HA SUFRIDO O SUFRE DE SI NO HA SUFRIDO O SUBRE DE: SI NO HA SUFRIDO O SUFRE DE: SI NO
    ASMA HEMORROIDES PROBLEMAS DENTALES
    TOS CRONICA USO DE DROGAS CATARROS FRECUENTES
    PROBLEMAS EN OIDOS APARATOS ORTOPEDICOS CANCER
    PROBLEMAS
    HEMORRAGIAS SANGRE EN ORINA
    DIGESTIVOS
    COLICOS DOLOR ARTICULACIONES ATAQUES
    DIARREAS
    PERDIDA DE CONOCIMIENTO DEPRESION
    CONSTANTES
    USO DE PARATO
    DESESOS DE SUICIDO TUBERCULOSIS
    AUDITIVO
    PALPITACION EN EL
    PROBLEMAS CON LA VISTA TUMORES
    PECHO
    FRACTURAS COJERAS AL CAMINAR BRONQUITIS
    MAREOS PERDIDA DE MEMORIA TARTAMUDEZ
    ALCOHOLISMO SONAMBULISMO DIFICULTAD MENSTRUAL
    DESORDEN DEL CICLO FLUJOS VAGINALES SIFILIS
    DIABETES PRESION BAJA PRESION ALTA
    OTROS
    ANSIEDAD DOLORES MUSCULARES
    PADECIMIENTOS
    CONTINUACION APENDICE III
    IV. ANTECEDENTES IMPORTANTES
    (LLENADO POR ASPIRANTE)
    ASPECTOS A EVALUAR SI NO EXPLIQUE
    HA ESTADO INCAPACITADO PARA ALGUN TRABAJO

    ES ALERGICO A QUIMICO, POLVO, LUZ SOLAR, ETC.

    TIENE DIFULCUTAD EN CIERTAS POSTURAS DEL


    CUERPO

    HA SIDO RECHAZADO EN ALGUNA OPORTUNIDAD


    DE TRABAJO
    HA SIDO HERIDO CON ALGUNA ARMA
    LE HAN INDICADO QUE DEBE SER OPERADO POR
    ALGUN PROBLEMA DE SALUD
    HA ESTADO HOSPITALIZADO POR ALGUNA
    ENFERMEDAD MENTAL
    HA TENIDO ALGUNA OTRA ENFERMEDAD NO
    MENCIONADA ANTERIORMENTE
    SE ENCUENTRA SUSPENDIDO EN ACTIVIDAD
    LABORAL POR CAUSA DE ALGUNA ENFERMEDAD
    A QUE EDAD CUANTO TIEMPO LO TUVO INTENTO BORRARLO
    SE HA REALIZADO ALGUN TATUAJE O PEFORACION
    EN EL CUERPO

    V. EXAMEN MEDICO/FISICO
    (USO EXCLUSIVO DEL PERSONAL MEDICO JUNTA EVALUADORA)
    EXAMEN FISICO

    P/A FC FR TO NOMBRE FIRMA


    ENFERMERO
    RESPONSABLE

    PESO TALLA IMC NOMBRE FIRMA ENFERMERO RESPONSALBLE

    Kg Mts %

    AGUDEZA VISUAL
    SIN LENTES CON LENTES NOMBRE FIRMA ENFERMERO RESPONASABLE
    OJO DERECHO OJO IZQUIERDO OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

    PUPILAS PARPADOS ACOMODACION

    AGUDEZA AUDITIVA
    CONDUCTOS AUDITIVOS TIMPANOS
    IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO

    EXAMEN SOMATICO
    PIEL ASIMETRIAS FACIALES Y MAL APARATO FONADOR TORAX SISTEMA
    FORMACIONES CARDIOVASCULAR

    ABDOMEN AP. GENITO URINARIO NEUROLOGICO SISTEMA ENDOCRINO SISTEMA


    OSTEOMUSCULAR
    OBSERVACIONES
    MEDICO EVALUADOR FIRMA SELLO
    ESTADO DE SALUD
    APTO NO APTO
    GENERAL

    YO: ________________________________________________________________: DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS EN
    ESTE DOCUMENTO SON VERDADEROS Y ESTOY DISPUETO(A) A EFECTUARME LAS PRUEBAS DE LABORATORIO Y OTRAS CUANDO SEAN NECESARIAS PARA
    COMPROBAR MI ESTADO DE SALUD, SIN RESPONSABILIDAD DE LAS AUTORIDADES DE ESTE CENTRO DE ESTUDIOS; Y DE SER DECLARADO APTO POR EL
    MEDICO, ESTOY DISPUESTO A REALIZAR LAS PRUEBAS FISICAS VOLUNTARIAMENTE BAJO MI RESPONSABILIDAD.

    FIRMA FECHA

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