Ultrasound Spanish 2019

MANUAL DE
ECOGRAFÍA
PARA LA
EXPLORACIÓN
DEL ACCESO
VASCULAR
Del Especialista a Enfermería
Editores
Rubén Iglesias
Joaquím Vallespín
José Ibeas
Manual de Ecografía para la
Exploración del Acceso Vascular
Avalado por
el Grupo Español Multidisciplinar del Acceso Vascular
Reservados todos los derechos por el autor y el editor, incluidos los derechos
de reimpresión, traducción y reproducción en cualquier forma. Ninguna parte
de este libro puede ser reproducida, almacenada en sistema de recuperación,
medio electrónico, mecánico, fotocopiado, grabado u otra forma, sin el previo
consentimiento escrito del editor.
Las ilustraciones incluidas en esta publicación son propiedad de los autores y

no podrán ser usadas sin el previo aviso del dueño.
Primera edición (inglés): Septiembre 2018

Primera edición (alemán): Junio 2019
Primera edición (español): Septiembre 2019
European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care

Association (EDTNA/ERCA)
Seestrasse 91, CH 6052 Hergiswil, Switzerland
www.edtnaerca.org
ISBN: 978-84-09-13085-2
Diseño, maquetación e impresión: Imprenta Tomás Hermanos

Río Manzanares, 42-44 · E28970 Humanes de Madrid
Madrid - España
www.tomashermanos.com
5
Reconocimientos
Manual de Ecografía para la Exploración del Acceso Vascular
6 Reconocimientos
El Comité Ejecutivo de la EDTNA / ERCA reconoce la Iniciativa
del Consultor de Hemodiálisis de la EDTNA/ERCA Sr. Rubén
Iglesias por la producción de este libro. Nos gustaría también
agradecer a todos los autores y revisores su considerable
contribución.
Los editores y autores reconocen al Parc Taulí, Hospital
Universitari, Institut d’Investigació i Innovació Parc Taulí I3PT,
Universitat Autònoma de Barcelona por el soporte institucional
proporcionado.
Editores
Rubén Iglesias
Enfermero nefrológico. Programa de Acceso Vascular, Parc Taulí
Hospital Universitari. Sabadell (Barcelona), España
Joaquím Vallespin
M.D.Cirujano vascular. Programa de Acceso Vascular, Parc Taulí
José Ibeas
MD, PhD. Nefrólogo. Programa de Acceso Vascular, Parc Taulí
Reconocimientos
Autores 7
José Ibeas
M.D., Ph.D., Nefrólogo. Secretario del Grupo de Acceso Vascular
de la Sociedad Española de Nefrología. Miembro de Grupo Español
Multidisciplinar de Acceso Vascular (GEMAV). Miembro del Grupo de
Nefrología Diagnóstica e Intervencionista de la Sociedad Española
de Nefrología. Comité Internacional de la Sociedad Americana de
Nefrología Diagnóstica e Intervencionista. Presidente Electo de la
Vascular Access Society. Programa de Acceso Vascular, Parc Taulí
Hospital Universitari, Sabadell (Barcelona), España.
Rubén Iglesias
Enfermero nefrológico. Consultor de Hemodiálisis de la EDTNA/ERCA.
Programa de Acceso Vascular, Parc Taulí Hospital Universitari,
Sabadell (Barcelona), España.
Jana Merino
MD, PhD., Cirujana Vascular. Certificación por el Capítulo de
Diagnóstico Vascular de la Sociedad Española de Angiología y
Cirugía Vascular. Programa de Acceso Vascular, Parc Taulí Hospital
Universitari, Sabadell (Barcelona), España.
Carolina Rubiella
Enfermera nefrológica. Miembro de Grupo Español Multidisciplinar
de Acceso Vascular (GEMAV). Programa de Acceso Vascular, Parc
Taulí Hospital Universitari, Sabadell (Barcelona), España.
Joaquím Vallespin
M.D., Cirujano Vascular. Certificación por el Capítulo de Diagnóstico
Vascular de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular.
Secretario del Grupo de Acceso Vascular de la Sociedad Española
de Angiología y Cirugía Vascular. Miembro del Grupo Español
Multidisciplinar de Vascular (GEMAV). Programa de Acceso Vascular,
Parc Taulí Hospital Universitari, Sabadell (Barcelona), España.
8 Xavier Vinuesa
Enfermero nefrológico. Programa de Acceso Vascular, Parc Taulí
Hospital Universitari, Sabadell (Barcelona), España
Revisor
Angela Drähne
Enfermera nefrológica. M.A. Economía de la salud. Registered
Professional Carer (Alemania). Miembro del Grupo de trabajo
Interdisciplinario del Acceso Vascular (Alemania). Jefa de la Unidad
Renal, Bielefeld, Alemania.
Patrocinador versión inglesa

La impresión de la primera versión en inglés, de este libro
ha sido patrocinada por una beca educativa sin restricciones
de Frenesius Medical Care Deutschland GmbH. Un
reconocimiento especial a Maria Teresa Parisotto por su
soporte.
La EDTNA/ERCA agradece a Fresenius Medical Care
su colaboración, entusiasmo y el apoyo proporcionado a
iniciativas educativas que la Enfermería puede utilizar en su
objetivo de un cuidado de excelencia.
9
Tabla de
Contenidos
I. Principios Físicos de la Ecografía Doppler y su Aplicación

10
en el Estudio del Acceso Vascular
(Jana Merino)......................................................................... 17
1. Ecografía en Modo B.......................................................... 19
1.1. Elección de la Sonda......................................................19
1.2. Formación de ecos.........................................................19
1.3. Detección de los Ecos: Creación de la Imagen............. 20
1.3.1. Ajustes en Modo B........................................... 22
2. Ecografía Doppler............................................................... 23
2.1. Doppler Color.................................................................24
2.1.1. Ajustes del Doppler Color................................. 25
2.2. Doppler continuo y Doppler pulsado.
Curvas Doppler............................................................ 26
2.2.1. Ajustes en las curvas Doppler.......................... 27
3. Interpretación en las curvas Doppler.................................. 28
4. Cálculo del flujo.................................................................. 30
II. Mapeo Prequirúrgico............................................................. 33

(Joaquím Vallespin / Jose Ibeas)
1. Introducción. Tipos de acceso vascular y
elección del mejor acceso.................................................. 34
2. Historia Clínica.................................................................... 36
3. Exploración Física............................................................... 37
3.1. Exploración Arterial..................................................... 38
3.2. Exploración Venosa.................................................... 39
4. Indicaciones de otras exploraciones complementarias...... .39
5. Anatomía Vascular de las Extremidades Superiores ......... 41
5.1. Anatomía Arterial ....................................................... 41
5.2. Anatomía Venosa........................................................ 42
Tabla de Contenidos
11
6. Mapeo Ecográfico............................................................... 44
6.1. Mapeo Prequirúrgico del Sistema Arterial................... 45
6.2. Mapeo Prequirúrgico del Sistema Venoso.................. 47
6.3. Criterios del Mapeo Prequirúrgico............................... 50
III. Exploración Ecográfica de la Fístula Arteriovenosa

(Jose Ibeas | Joaquím Vallespin)........................................ 55
1. Exploración General........................................................... 56
2. Valoración de la maduración.............................................. 57
3. Medición del flujo................................................................ 58
4. Índice de Resistencia.......................................................... 60
5. Diagnóstico de estenosis ................................................... 60
6. Diagnóstico de trombosis................................................... 66
7. Aneurismas y pseudoaneurismas....................................... 67
8. Síndrome de robo (Síndrome de Hipoperfusión Distal)...... 68
9. Acceso vascular y enfermedad cardiovascular................... 70
IV. El Papel de Enfermería en la Exploración Ecográfica del

Acceso Vascular
(Xavier Vinuesa)..................................................................... 77
1. Ventajas del uso de la ecografía Doppler
por enfermería.................................................................... 78
2. Punción ecoguiada en tiempo real .................................... 79
3. Primera punción.................................................................. 81
4. Punción de la FAVn no patológica compleja ..................... 82
5. Punción de la FAV patológica............................................. 83
6. Onda espectral en arteria humeral..................................... 83
12
7. Índice de resistencia .......................................................... 84

8. Aliasing............................................................................... 85
9. Individualización del abordaje de la FAV............................ 87
10. Monitorización del flujo..................................................... 88
V. . Exploración de Rutina del Acceso Vascular

(Rubén Iglesias | Carolina Rubiella)................................... 93
1. Exploración arterial............................................................. 95
2. Anastomosis....................................................................... 95
3. Exploración venosa ........................................................... 96
4. Medición del flujo................................................................ 98
13
Introducción
14 Introducción
En el paciente con enfermedad renal crónica avanzada
(ERCA), es obligado el requerimiento de un acceso vascular
para iniciar la hemodiálisis (HD) como tratamiento sustitutivo
renal. El acceso vascular para hemodiálisis se convierte en
el punto clave del tratamiento, ya que sin un acceso vascular
funcionante no hay posibilidad de realizarlo.
Las guías de acceso vascular recomiendan la fístula
arteriovenosa nativa (FAVn) como el tipo de acceso
vascular ideal, principalmente por su larga duración, mayor
supervivencia y baja tasa de complicaciones. En los últimos
años, la edad de los pacientes con ERCA que comienzan
hemodiálisis como tratamiento sustitutivo renal ha aumentado
de manera significativa, lo que supone pacientes con una
mayor incidencia de comorbilidad, incluida la patología
vascular periférica o la diabetes mellitus. Estos factores
tienen su impacto en el éxito y complicaciones asociadas del
acceso vascular. Por ello, el seguimiento del acceso vascular
se convierte en un aspecto muy importante en el tratamiento
sustitutivo renal. Existen diversas herramientas para poder
realizar este seguimiento.
La ecografía Doppler es una de las herramientas de vigilancia.
Tiene un número considerable de ventajas, ya que es un
método no invasivo, permite el estudio morfológico y funcional
del acceso y, además, con la última generación de dispositivos
portátiles esta vigilancia se puede hacer en la unidad de HD,
en la cabecera del paciente. La vigilancia del acceso vascular
mediante ecografía Doppler se ha demostrado que reduce las
complicaciones y aumenta su supervivencia a largo plazo.
La ecografía Doppler ayuda a tomar decisiones rápidas
y evita la pérdida de tiempo al remitir al paciente a otros
departamentos, permitiendo tomar decisiones de modo
Introducción
multidisciplinar en el diagnóstico de patología. Ahora la 15

ecografía Doppler ha llegado al campo de la enfermería. De
este modo, puede ayudar al personal de enfermería a tomar
decisiones sobre dónde insertar la aguja, decidir si un acceso
vascular está preparado para su uso durante el proceso de
maduración y reducir la extravasación en accesos de punción
difícil. Enfermería puede desempeñar un papel importante en
la vigilancia del acceso vascular al tener un mayor contacto
con el acceso y estar muy familiarizada con él y, de este modo,
poder detectar de modo inmediato si algo no va bien. Por ello,
en un contexto multidisciplinar, enfermería puede ayudar al
equipo a diagnosticar problemas con el uso de la ecografía
Doppler.
El objetivo de este manual es proporcionar a los usuarios
una guía práctica para el uso de la ecografía en el acceso
vascular, desde los principios básicos hasta su aplicación en
la práctica diaria.
A quién va dirigido: desde los médicos a enfermería.
Objetivos de este manual:
• Repasar los principios básicos de la ecografía
• Revisar cómo realizar e interpretar el mapeo
previamente a la realización de la fístula arteriovenosa
• Revisar cómo realizar la exploración ecográfica
sistemática en la fístula arteriovenosa
• Revisar cómo llevar a cabo la vigilancia de la fístula
arteriovenosa y el diagnóstico de diferentes patologías
• Ayudar en la práctica clínica diaria a enfermería
dando soporte en la punción y ayudando a descartar
patología.
17
17
Principios Físicos
de la Ecografía
Doppler y su
Aplicación en
el Estudio del
Acceso Vascular
Jana Merino
18
La ecografía médica se basa en el uso de sonidos de alta

frecuencia y el análisis de la variación que existe cuando
atraviesa diferentes estructuras.
Para obtener la imagen de los ultrasonidos en la pantalla, se
usa una sonda o transductor, el cual emite ondas sonoras con
una frecuencia más alta que el sonido audible. Se requieren
frecuencias de 2 a 20 megahercios para la aplicación
médica. El transductor se compone de cristales o cerámicas
con propiedades piezoeléctricas. De este modo, cuando
se les aplica un potencial eléctrico, las partículas de estos
componentes vibran y se generan ondas sonoras. Estas
ondas se propagan a través de los tejidos, pero parte de ellas
son reflejadas al alcanzar la superficie de separación entre
medios distintos. El mismo transductor que ha emitido los
ultrasonidos, también detecta las ondas reflejadas (ecos) y las
convierte en energía eléctrica, ya que tiene la capacidad de
transformar un tipo de energía en otra (eléctrica ↔ mecánica/
sonido).
El ecógrafo utiliza su capacidad computacional para procesar
la información recibida. Por lo tanto, basándose en la
distancia recorrida por la onda hasta que es reflejada y en los
cambios que se han producido en su frecuencia, representa
esta información en una pantalla en una escala de grises en
dos dimensiones. Finalmente esta imagen será valorada y
utilizada en la toma de decisiones.
Existen diferentes tipos de ecografía. En este capítulo vamos
a explicar el modo B y el Doppler, ya que son los más útiles en
la exploración del acceso vascular.
Principios Físicos de la Ecografía Doppler y su Aplicación
19
1. Ecografía en modo B
1.1. Elección de la Sonda

En primer lugar, existen diferentes tipos de transductores con
diferentes frecuencias de emisión. Para elegir el transductor
adecuado para cada exploración, se debe de conocer el nivel
de absorción.
Debido al roce de los ultrasonidos con las partículas, la
energía se transforma en calor, incrementando la temperatura
del medio y disminuyendo la energía de la onda. Se denomina
a este fenómeno absorción y depende de la frecuencia del
ultrasonido emitido.
Cuanto mayor es la frecuencia de emisión, mayor es la
absorción y, por lo tanto, menor la capacidad de penetración.
Así, cuando las frecuencias emitidas son altas, la penetración
en el tejido es menor. Por lo que se deberá escoger la sonda
con una frecuencia específica en función de la profundidad
del campo a estudiar.
Se seleccionará una sonda lineal de alta frecuencia (entre
7 y 12 MHz) para explorar estructuras superficiales como la
vascularización de las extremidades o el acceso vascular. En
cambio, para estructuras profundas como podría ser el riñón,
la sonda debe ser de baja frecuencia (entre 3 y 5 MHz).
1.2. Formación de los ecos

La interacción de los ultrasonidos emitidos con el tejido que
atraviesan, tiene como resultado la generación de los ecos.
Los diferentes tejidos presentan diferentes impedancias.
Esto es la resistencia que cada tejido opone al paso del
ultrasonido. La superficie de separación entre dos medios con
20
diferentes impedancias se llama interfase. Cuando el haz

de ultrasonidos atraviesa una interfase, parte de este haz es
reflejado y el resto continua su trayectoria. La relación entre
la intensidad emitida y la reflejada se denomina reflexión, y
depende de la diferente impedancia de los dos medios. Cuanto
más difiera la impedancia de un medio con el contiguo, mayor
será la reflexión.
Si el haz de ultrasonidos presenta una dirección oblicua al
llegar a la interfase, sufrirá refracción además de reflexión.
Así como la reflexión depende de la diferente impedancia
entre los dos medios, la refracción depende de la diferente
velocidad de transmisión del ultrasonido en cada medio, y
modificará la dirección del haz.
1.3. Detección de los ecos: Creación de la Imagen

La diferente intensidad de los ecos recibidos es reflejada en
la pantalla mediante una imagen en escala de grises, en la
que los tejidos con baja impedancia (como líquido, sangre o
quiste) se muestran en tonos cercanos al negro (estructuras
hipoecogénicas), y los tejidos con elevada impedancia (como
hueso o catéter) se muestran cercanas al blanco (estructuras
hiperecogénicas). Los tejidos blandos, se muestran con
diferentes grados de gris.
Por otro lado, se debe de tener en cuenta que los ultrasonidos
sufren atenuación cuando atraviesan un medio. La
atenuación es la pérdida de energía debido a la absorción,
reflexión, refracción y difusión, y será mayor en las áreas
más profundas, por lo que la intensidad de los ecos recibidos
de los campos profundos será menor que la de los campos
superficiales (Fig. 1).
21
Transductor
Intensidad
(dB)
Profundidad
(cm)
Figura 1 . Atenuación del ultrasonido
Dado que la señal recibida de las zonas más profundas

es menor, la intensidad de estos ecos profundos debe de
aumentarse. Esto se consigue mediante el uso de la ganancia
(ver ajustes de modo B).
El ecógrafo calcula la distancia a las diferentes superficies
(interfases) utilizando el tiempo entre la emisión y la recepción
del pulso de ultrasonidos, para situar cada objeto en la
pantalla. Puesto que los ultrasonidos son emitidos, atraviesan
los tejidos, son reflejados y vuelven al transductor para ser
captados de nuevo; la distancia a la interfase donde han sido
reflejados será: d = 1/2 x c x t, donde c es la velocidad del
ultrasonido (en los tejidos blandos se considera de media
1.540 m/s) y t es el tiempo empleado por la onda en ir y volver.
En cuanto a la resolución temporal, el ecógrafo permite
una imagen en tiempo real cuando es capaz de procesar
15 imágenes/segundo. Los ecógrafos actuales tienen esta
capacidad, pero cuando utilizan el Doppler color o las curvas
Doppler, la resolución temporal puede disminuir ya que se
requiere mayor capacidad de procesamiento. Por lo tanto,
para evaluar estructuras, el modo B es la mejor opción para
22
obtener la mejor resolución posible, debiendo insonarlas

perpendicularmente para permitir al transductor captar la
mayor parte de los ecos reflejados.
1.3.1. Ajustes en modo B

Para optimizar la imagen en modo B:
• Escoger el transductor (sonda) adecuado (ver 1.1.)
• Ajustar la profundidad de manera que el objeto de
interés esté en el centro de la pantalla.
• Foco: La mayor resolución se localiza en el punto
donde las ondas están en fase (coinciden en la fase
del ciclo). Este punto está marcado con un pequeño
triángulo en el lateral de la imagen, es modificable
por el usuario y marca la profundidad en la que la
resolución es mejor.
• Ganancia: Como se ha comentado previamente,
debido a la atenuación, la intensidad de los ecos
recibidos de campos profundos es menor que la de los
más superficiales. Así pues, deberá de aumentarse
la ganancia de la señal recibida de zonas profundas
para compensar dicha pérdida de intensidad.
No debemos confundir ganancia con escala de grises, la cual

modifica la intensidad del brillo. La ganancia normalmente
se modifica con diferentes botones deslizantes en columna
que representan zonas de diferente profundidad, pudiendo
aumentarla en los sectores profundos para compensar la
amplitud de la señal. Sin embargo, el brillo suele modificarse
con el botón giratorio.
23
2. Ecografía Doppler
Para entender los ajustes de la ecografía Doppler y la
optimización de la información que nos aporta, se debe
conocer el efecto Doppler.
El efecto Doppler es el cambio en la frecuencia de una
onda percibida por un observador en movimiento cuando
el observador y la fuente de emisión de la onda se acercan
o se alejan el uno del otro. En ecografía, la frecuencia del
ultrasonido emitido varía cuando éste choca contra un objeto
(reflector) en movimiento. La modificación de la frecuencia
del ultrasonido depende de la velocidad del reflector.
Podemos decir que los cambios en la frecuencia dependen
de: la frecuencia emitida (Fo), la velocidad del reflector (V),
la velocidad del ultrasonido en el medio (c), y del coseno del
ángulo de incidencia (α) (ángulo entre el haz de ultrasonidos y
la dirección del reflector). La velocidad del reflector se deduce
de la siguiente ecuación. (Fig. 2)
2 Fo × cos α
∆F= V ×
c
Haz emitido (Fo)

Haz
reflejado
Ángulo
incidencia (α)
Flujo
Figura 2.El efecto Doppler / Ecuación para la velocidad del reflector
Por ello, insonar con un ángulo de incidencia incorrecto puede

falsear el resultado:
24
• Si el ángulo de incidencia es demasiado grande

(> 60º), el coseno tiende a cero, y las velocidades
obtenidas son menores a las reales.
• Si el ángulo de incidencia es demasiado pequeño, el
haz de ultrasonidos no puede penetrar en el vaso.
Así, el ángulo de insonación debe ser entre 30-60º, y nunca

mayor de 60º.
Si el reflector se mueve hacia la fuente de emisión o en
sentido contrario, la frecuencia aumenta o disminuye, y el
flujo aparece de color rojo o azul en la pantalla. Aunque, los
ecógrafos actuales permiten invertir los colores.
De este modo, la ecografía nos permite detectar velocidades
de flujo, mostrándolas en la pantalla mediante escala de color
o mediante curvas Doppler.
2.1. Doppler Color

El Doppler color es una representación semi-cuantitativa de la
velocidad. La escala de color da una idea de si se está frente a
un flujo de alta o baja velocidad, ya que si se obtienen colores
más brillantes (hacia los extremos de la escala), se trata de
mayor velocidad que si se obtienen colores más oscuros. Sin
embargo, éste método no aporta un valor cuantificado la de
velocidad.
Así, se observará en el centro del vaso los colores son más
brillantes. Esto se debe a la viscosidad de la sangre, que
hace que la velocidad sea mayor en centro del vaso que en la
periferia de éste, siguiendo la ley de Poiseuille.
25
2.1.1. Ajustes del Doppler Color

• Adaptar el tamaño y la forma de la ventana de color
al vaso a insonar. Si la ventana es demasiado grande,
aumenta la capacidad de procesamiento requerida, y
el número de imágenes que se pueden procesar por
unidad de tiempo disminuye, por lo que la imagen en
tiempo obtenida no es óptima.
• Inclinar la caja de color para insonar el vaso a
60º (nunca en un ángulo mayor) para obtener una
estimación real de velocidades. Es esencial recordar
que el cálculo de velocidades se ve influenciado por
el ángulo de insonación. Debe de tenerse cuidado,
dado que una caja de color incorrectamente inclinada
puede no mostrar flujo en el vaso explorado y llevar a
una interpretación errónea al pensar en una trombosis
del mismo.
• Se debe aumentar la ganancia de color hasta
colorear el diámetro completo del vaso (de pared a
pared) sin llegar a obtener color fuera del mismo. Si la
ganancia no es adecuada, podría no apreciarse flujo
en un vaso permeable.
• Usar una escala de color adecuada. Los extremos de
la escala, representan las velocidades más altas. Se
pueden modificar estos valores máximos y hacer por lo
tanto la escala más o menos comprimida. Si se espera
encontrar flujos elevados, han de aumentarse los
valores máximos de la escala. Si no se ha aumentado
de modo suficiente estos valores para un determinado
flujo, obtendremos dentro del vaso un exceso de brillo
y mosaico de color, aunque en realidad no haya flujo
turbulento. De manera contraria, si se proporciona
unos valores demasiado elevados a la escala para un
flujo de bajas velocidades, aparecerá muy poco color,
26
pudiendo conducir a error al considerar que no hay

flujo.
• El aliasing es un fenómeno que se produce cuando
la capacidad para medir la velocidad de la sangre
del equipo (escala de velocidad) es menor que la
velocidad de la sangre en el vaso examinado. La
velocidad máxima de la escala está limitada por el
número de pulsos por segundo que puede ser emitido
y recibido por el transductor. La imagen en color
mostrará un área de turbulencia sin un color definido.
2.2. Doppler continuo y Doppler pulsado. Curvas Doppler
El ecógrafo proporciona una escala velocidad-tiempo al

analizar el cambio en la frecuencia del ultrasonido emitido
al chocar con un reflector en movimiento. Esto es posible
utilizando el Doppler continuo o el Doppler pulsado.
En el Doppler continuo, el transductor se compone de una
fuente emisora (que continuamente emite ultrasonidos) y un
receptor de ecos que puede analizar de manera continua las
variaciones en la frecuencia de estos, obteniendo la gráfica
correspondiente de velocidad-tiempo. Sin embargo, este
método no puede generar una imagen en la pantalla, ya que
no es posible analizar el tiempo empleado por los ultrasonidos
en ir y volver tras chocar con una interfase.
En el Doppler pulsado, la misma fuente emisora de ecos es la
que los recibe y los analiza. Los ultrasonidos son emitidos en
forma de pulsos, de este modo el transductor puede analizar
no sólo su cambio en la frecuencia si no también el tiempo
que ha utilizado cada pulso en ir y volver. Por ello, aporta una
imagen en modo B y la velocidad para un punto determinado
de dicha imagen.
27
2.2.1. Ajustes en las curvas Doppler

• Ángulo de insonación. El ángulo entre el haz de
ultrasonidos y la dirección del flujo no debe ser mayor
de 60º para evitar infraestimar las velocidades.
• Adaptación del volumen de muestra al tamaño del
vaso. Si el objetivo es valorar la velocidad, se debe de
utilizar un volumen de muestra estrecho y colocado en
el centro del vaso, puesto que la fístula arteriovenosa
habitualmente tiene un flujo muy turbulento. En
cambio, si el objetivo es medir el flujo, la muestra
debe cubrir la mayor parte de la sección del vaso, ya
que la velocidad es diferente en la periferia y el centro
del mismo. No deberá incluirse la pared del vaso para
evitar que su pulsatilidad influya en el cálculo de las
velocidades. El modo óptimo para realizarlo es utilizar
un volumen de muestra que cubra dos tercios de la
sección del vaso.
• La ganancia puede ser aumentada para intensificar
la señal recibida o para evitar saturar el registro de
velocidades.
• La línea de base puede moverse para visualizar la
curva de modo completo.
• El PRF es un parámetro importante que requiere
especial atención. Llamamos PRF a la Frecuencia
de Repetición de Pulsos emitidos (de sus siglas en
inglés: Pulses Repetition Frequency). Debido a que
cada pulso emitido debe ser recibido de nuevo antes
de emitir el siguiente, el PRF debe ser modificado en
función de la profundidad a estudiar (a cada pulso
emitido debe darle tiempo a ir y volver), de lo contrario
el análisis podría resultar incorrecto.
28
Por otro lado, dado que cada onda requiere de al menos dos
puntos de muestreo por ciclo para poder analizar de manera
fiable la frecuencia obtenida, el PRF deberá de modificarse
dependiendo de la velocidad sospechada. En otras palabras,
la frecuencia de las ondas no debe de superar la mitad de
la frecuencia de muestreo. Esto es el denominado límite de
Nyquist para una frecuencia de muestreo determinada. Así,
si el cambio en el Doppler es mayor que el límite de Nyquist,
aparecerá el fenómeno de aliasing. En el Doppler pulsado
el aliasing se manifiesta decapitando el máximo pico de
velocidad en el límite superior de la escala.
Por lo tanto, si se realiza la medición de un flujo de alta
velocidad, se deberá de aumentar el PRF. Para flujos de
velocidad baja, deberá de disminuirse entonces el PRF. Así,
el PRF es la escala que utilizamos para evaluar cada flujo, y
debe ser adecuada a la velocidad de este.
3. Interpretación de las curvas Doppler

Para una correcta interpretación de las curvas Doppler, han
de conocerse los siguientes conceptos:
• PVS: pico de velocidad sistólica. Es la velocidad
máxima de la fase sistólica.
• VTD: velocidad telediastólica. Es la velocidad al final
de la fase diastólica.
• IR: índice de resistencia. Es la resistencia y complianza
que opone el vaso al paso de sangre. Es la relación
entre la diferencia de PVS – VTD y el PVS. (Fig. 3)
El flujo en los vasos sanguíneos está regulado por la Ley de
Ohm (Q=ΔP/R). Así, el flujo es directamente proporcional a
la diferencia de presión entre dos puntos, e inversamente
29
proporcional a la resistencia que opone el vaso al paso del

mismo. Esta resistencia es diferente en los vasos centrales y
periféricos.
Figura 3. Índice de Resistencia (IR). IR elevado (izquierda) y bajo (derecha).
En las arterias centrales, como la carótida o las renales, la

resistencia es baja, son arterias compliantes. Durante todo el
ciclo cardiaco, la velocidad es positiva en la gráfica, por lo que
el IR es bajo.
En las arterias periféricas, como la femoral o la humeral, la
resistencia es alta, son arterias con poca complianza. En el
ciclo cardiaco, existe un pico sistólico de rápida aceleración,
después una fase negativa en diástole, y un pequeño rebote
positivo debido a la elasticidad arterial. Hablamos por ello de
una onda con tres fases (curva trifásica), en la que el IR es
elevado.
Las venas tienen elevada complianza, por lo que no presentan
pico de aceleración en sístole, sino que mantienen un flujo
continuo de baja velocidad que puede ser modificado con
diferentes maniobras como la compresión distal, la respiración
profunda o el Valsalva (según la localización).
Cuando se realiza un acceso vascular, una arteria periférica
(que normalmente presenta una curva trifásica) desemboca
30
en una vena, es decir en un lecho de muy baja resistencia,

por lo que la curva arterial se modifica quedando bifásica, con
un IR bajo y un ensanchamiento espectral debido a la elevada
turbulencia.
Además, las curvas Doppler ayudan a identificar estenosis.
Debido a que en un circuito cerrado el flujo debe ser constante,
cuando una parte del circuito disminuye su calibre, la velocidad
en este punto aumenta en un intento de mantener constante
el flujo. Recordemos que el flujo depende directamente del
área por la que pasa y de su velocidad. Flujo = Volumen /
tiempo = área x velocidad. Así, cuando la velocidad en un
punto aumenta dos o tres veces por encima de la velocidad
en un segmento previo, se deberá de descartar la existencia
de una estenosis en dicho punto.
4. Cálculo del flujo

Estimar el volumen de flujo de un acceso vascular nos permite
hacer una evaluación funcional del mismo. Los equipos de
ecografía actuales pueden realizar la medición del flujo como
parte de sus funciones estándar durante el estudio vascular.
La medida del flujo en un vaso normal es poco fiable y no
se relaciona correctamente con la realidad. Pero cuando
se realiza un shunt arterio-venoso, el flujo aumenta entre
10 y 20 veces, y en esta situación, un error del 5-10% resulta
aceptable. Por lo que la estimación de flujo mediante ecografía
se convierte en un buen método para la evaluación funcional.
De hecho, el volumen de flujo medido ecográficamente ha
demostrado una adecuada correlación con otros métodos
aceptados para la medición de flujo.
El flujo es el volumen que pasa por un punto de un vaso por
unidad de tiempo, o lo que es lo mismo, el área en sección
31
transversal del vaso multiplicado por la velocidad del flujo que

lo atraviesa:
Q = V⁄t = a x v = πr 2 x v tam
Dónde: V es el volumen, t es tiempo, a es el área, v es velocidad,
r es el radio del vaso, y vtam es la media de la velocidad media (del
inglés time averaged mean velocity).
La ecografía nos permite calcular el flujo gracias a que se

puede medir el diámetro del vaso en modo B (y con éste, el
área), y se puede obtener la media de la velocidad media
con las curvas Doppler. Ambas mediciones (area y vtam)
deben ser obtenidas en el mismo punto del vaso, escogiendo
un segmento homogéneo, sin dilataciones y que no sea
fácilmente compresible, para realizar una estimación correcta.
La arteria humeral proximal a su bifurcación, cumple con estos
requisitos. Por último, el tamaño de la muestra debe incluir dos
tercios del diámetro del vaso para cuantificar correctamente
todo el rango de velocidades. (Fig. 4)
Volúmen de muestra
Figura 4. Tamaño de la muestra

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Mapeo 33
Prequirúrgico
Joaquím Vallespin
Jose Ibeas
1. Introducción.
Tipos de acceso vascular y elección del mejor acceso
En pacientes con enfermedad renal crónica avanzada en
los que el tratamiento sustitutivo renal se plantee realizar
mediante Hemodiálisis (HD), surge la necesidad de disponer
34 de un acceso vascular (AV) definitivo para dicha HD.
De todos los accesos disponibles, la Fístula Arteriovenosa
Nativa (FAVn), también denominada Fístula Arteriovenosa
Autóloga, es sin lugar a dudas el de elección. Debido a su
durabilidad, baja tasa de complicaciones, y su relativa sencillez
técnica, ha permanecido en uso de modo generalizado desde
que se describió en 1967. Ha permitido de este modo la
difusión universal del tratamiento sustitutivo renal mediante
la hemodiálisis.
Pese a ello, la FAVn no es posible realizarla en todos los
pacientes, debido a que en la mayoría de estos casos hay
ausencia de venas superficiales con las características
necesarias que permitan su punción repetida. Es por ello
por lo que es necesario plantear en determinadas ocasiones
la creación de una Fístula Arteriovenosa Protésica (FAVp)
en la que se interpone un conducto de material sintético
–habitualmente PTFE (politetrafluoroetileno expandido)–
entre una arteria y una vena. La FAVp mantiene una
aceptable supervivencia, pero con una mayor incidencia de
complicaciones, sobretodo trombosis e infecciones, por lo que
se considera de segunda elección tras la FAVn.
Aun así, en no pocos pacientes la FAV (FAVn y FAVp) se agota
en el tiempo, o inicialmente no se puede realizar, por lo que
se debe realizar la HD mediante la colocación de un Catéter
Venoso Central (CVC). La alta incidencia de complicaciones
asociadas hace que el CVC deba de considerarse como el
último recurso para HD.
Mapeo Prequirúrgico
A la hora de planificar la creación del acceso, hay otras

consideraciones que deben tenerse en cuenta; en primer
lugar, la localización proximal o distal. Los AV distales (FAVn
en la muñeca y antebrazo) se realizan en vasos de menor
diámetro utilizando una arteria radial para proporcionar el
flujo a la vena cefálica del antebrazo. Esto condiciona una
35
mayor tasa de fallo primario, pero ofrece un mayor trayecto
de punción (venas del antebrazo y brazo). Además, permiten
la realización posterior de otro acceso en vasos proximales, lo
que hace que un AV distal sea el AV de primera elección. En
cambio, las FAVn realizadas en fosa antecubital y en la parte
superior del brazo (FAVn humero-cefálica, húmero-perforante
y húmero-basílica) suelen proporcionar mayores flujos en el
acceso, pero pueden impedir la creación de futuros accesos
distales, y se asocian a una mayor incidencia de isquemia
(síndrome de robo o síndrome de hipoperfusión distal).
Por último, se puede realizar una FAVn en cualquiera de los
miembros superiores sin diferencias en las complicaciones,
pero la opinión generalizada es la de optar primero por el
brazo no dominante para estimular y favorecer la actividad
del paciente con la extremidad dominante y permitir la mayor
comodidad posible durante las sesiones de HD.
Por ello, el orden de preferencia en la realización del acceso
vascular se recomienda del siguiente modo:
I. Fístula arteriovenosa nativa de primera elección; fístula
arteriovenosa protésica en segundo lugar y por último
catéter venoso central.
II. Realizar el acceso lo más distal posible, es decir:
A. Carpo
B. Antebrazo
C. Codo (fosa antecubital).
III. Empleo de la extremidad no dominante.
Por ello, el orden de realización más frecuente será:

1. FAVn radio-cefálica
36
2. FAVn húmero-cefálica
3. FAVn húmero-basílica
4. FAVp en el brazo
5. FAVp en el muslo
6. CVC
Como se ha explicado, la extremidad dominante debería de
ser respetada en la medida de lo posible.
2. Historia Clínica
Las principales herramientas a emplear a la hora de decidir la
localización del futuro AV son una correcta exploración física
y el mapeo ecográfico de la extremidad.
Sin embargo, una correcta anamnesis es el primer paso
obligatorio para plantear un acceso vascular. Un conocimiento
de los antecedentes personales puede proporcionar datos
de sospecha sobre la presencia de patología no evidente,
patología que deberá ser confirmada mediante distintas
exploraciones complementarias (Ecografía Doppler y
angiografía).
Por ejemplo, la Diabetes Mellitus generalmente provoca
calcificaciones en las paredes de las arterias; estas
calcificaciones en la pared arterial puede impedir la correcta
dilatación del vaso y con ello dificultar el aumento de flujo
sanguíneo necesario para la correcta maduración de la FAVn,
por lo que en pacientes diabéticos es muy importante valorar

la capacidad de dilatación de las arterias de la extremidad,
como se verá más adelante (Test de hiperemia).
El antecedente de haber sido portador de CVC es otro factor
a tener en cuenta, ya que se asocian con frecuencia a la
presencia de estenosis venosas centrales que pueden impedir 37
el correcto desarrollo del futuro acceso.
Finalmente, en pacientes con arteriopatía periférica, la
exploración física y el mapeo ecográfico tienen que ir
encaminados a descartar la posible presencia de estenosis
arteriales que asimismo pueden condicionar problemas en la
maduración de la FAVn.
3. Exploración Física
La exploración física del paciente, junto al mapeo ecográfico,
puede proporcionar la información de mejor calidad de cara a
planificar el futuro acceso.
Debe realizarse en un ambiente cálido, para evitar el espasmo
de los vasos, con el paciente sentado y el brazo en declive.
Se debe prestar atención a la presencia de asimetrías entre
ambas extremidades superiores y al desarrollo de circulación
colateral superficial, signos que harán sospechar sobre la
presencia de estenosis u oclusiones venosas centrales.
También es importante evaluar la presencia de panículos
adiposos significativos, ya que en un paciente obeso, la
profundidad de las venas puede dificultar e incluso impedir la
punción del vaso.
3.1. Exploración Arterial

La exploración del árbol arterial en la extremidad superior es
imprescindible para poder determinar la correcta permeabilidad
de los vasos que darán flujo a la FAVn. Se debe explorar la
presencia de pulsos, a todos los niveles de la extremidad
38 (pulsos radial, cubital y humeral en fosa antecubital), así como
su amplitud, prestando atención a la presencia de asimetrías
entre ambas extremidades superiores.
La toma de la presión arterial a nivel humeral se debe realizar
rutinariamente, ya que la presencia de asimetrías es un signo
muy sensible y precoz de la presencia de estenosis arteriales.
Por último, la realización del Test de Allen (Figura 1) permitirá
determinar la permeabilidad del arco palmar, así como valorar
la dominancia de las arterias distales (radial y cubital) en la
vascularización de la mano.
Test Allen
Comprimir manualmente las arterias de la muñeca (radial y cubital)

hasta conseguir la presencia de signos de isquemia en la mano
(palidez, falta de repleción capilar).
Descompresión de la arteria radial, valorando el grado y la

velocidad con que desaparecen los signos de isquemia..
Repetir la compresión de ambas arterias hasta que se presentan

nuevamente signos de isquemia.
Descomprimir la arteria cubital, valorando la desaparición de los

signos de isquemia
Tabla 1. Cómo realizar el Test de Allen

3.2. Exploración Venosa

La exploración venosa ha de ir encaminada a detectar la
presencia de un conducto venoso de la suficiente longitud y
con continuidad hacia el sistema venoso profundo (venas axilar
y subclavia). Este conducto no debe tener una tortuosidad
significativa, debe ser fácilmente compresible a la palpación 39
en todo su trayecto y con una capacidad de distensión tras la
colocación del compresor.
Comprende la evaluación de ambas venas superficiales de
las extremidades superiores: vena cefálica y vena basílica,
tanto a nivel de antebrazo como de fosa antecubital.
Dicha evaluación comprende la determinación de diámetro,
continuidad y distensibilidad de la vena, y determinar el
porcentaje de aumento en el diámetro tras la colocación de
un manguito proximal
4. Indicaciones de otras exploraciones complementarias

Una exploración física realizada de forma correcta puede
proporcionar información fundamental para realizar el acceso,
pero pese a ello puede no ser suficiente. En pacientes con
venas poco visibles, brazos obesos, pulsos no palpables,
portadores de vías centrales o periféricas, o con factores de
riesgo cardiovascular puede ser necesario tener información
adicional sobre el estado de los vasos en la extremidad.
La flebografía es una prueba que proporciona información
anatómica precisa en 2 dimensiones, pero es una exploración
invasiva que requiere de la administración de contraste
radiológico con riesgo de nefrotoxicidad.
En cambio, la Ecografía Doppler es una prueba que aporta
información precisa en 3 dimensiones, con información tanto
morfológica como dinámica, sin empeorar la función renal del

paciente. Es por ello que se considera el mejor método de
exploración ya que aporta más información sobre el estado de
los vasos del paciente.
Las últimas ediciones de las guías clínicas sobre el acceso
40 vascular recomiendan realizar un mapeo ecográfico con
ecografía Doppler en todo paciente candidato para realizar
un acceso vascular, ya que permite determinar el mejor
vaso disponible y también conocer el capital venoso de cada
paciente, lo que permite planificar no sólo el mejor acceso en
cada situación, sino también sus posibles alternativas.
La exploración mediante ecografía Doppler se debe realizar
con una sonda ecográfica de alta frecuencia, 7-12 MHz, con
señal Doppler mayor de 5 MHz, que permite visualizar de
forma satisfactoria los tejidos superficiales.
Los dispositivos ecografía Doppler actualmente se basan en
cuatro modos:
1. Modo B: Proporciona información morfológica de los
tejidos y es útil para el estudio venoso.
2. Modo M: Información de cambios morfológicos por
unidad de tiempo, pero con escasa utilidad en el estudio
del AV.
3. Eco-Doppler: Proporciona simultáneamente la
información morfológica del modo B y el análisis
espectral Doppler del flujo en el punto seleccionado. Se
trata del modo más útil en la exploración del AV.
4. Eco-Doppler color: Modo complementario al anterior
en el que el flujo detectado se transcribe en escala de
color. Es útil para la valoración del árbol arterial y para
detectar la presencia de estenosis en la FAVn.
La exploración se debe realizar con el paciente en una posición

semiincorporada en un ambiente cálido y con los brazos en
declive, de forma similar a lo descrito en la exploración física.
5. Anatomía Vascular de las Extremidades Superiores

41
De cara a un correcto mapeo ecográfico, es imprescindible
conocer la anatomía normal de los vasos explorados.
5.1. Anatomía Arterial

Arteria Subclavia es la arteria que proporciona la
vascularización de la extremidad superior. Es la rama de
la aorta en el lado izquierdo y una rama terminal del tronco
braquiocefálico en el lado derecho. Sigue un trayecto por
debajo de la clavícula a una estrecha distancia de ésta, lo que
impide su correcta visualización ecográfica.
Arteria Axilar es la continuación de la anterior, y abarca el
sector desde la salida por debajo de la clavícula hasta la línea
axilar anterior. De fácil visualización en el hueco axilar con el
brazo en hiperabducción
Arteria Humeral o Braquial es la continuación de la arteria
axilar en el brazo, y se localiza relativamente profunda en cara
interna del brazo. Se acompaña de dos venas humerales y
del nervio mediano, en el surco entre los músculos bíceps
y tríceps. Conforme se acerca a la fosa antecubital, pasa de
una localización interna a localizarse en la cara anterior del
brazo, bifurcándose a la altura del codo.
Arteria Radial es una rama terminal de la anterior, transcurre
por el borde externo del antebrazo, superficializándose
de forma progresiva hasta su localización superficial en la
muñeca. En 10-15% de los casos se presenta una anomalía
anatómica consistente en la salida precoz de esta arteria

desde la arteria humeral o incluso la axilar.
Arteria Cubital es la rama de la arteria humeral que desde
la fosa antecubital sigue un trayecto en el borde interno del
antebrazo, superficializándose progresivamente hasta la
42 altura de la muñeca.
Suele tener un origen común con la arteria interósea (tronco
cubito-interóseo), una arteria profunda que sigue un trayecto
profundo en relación a la membrana interósea.
Arco Palmar es la anastomosis distal entre las arterias radial
y cubital, de donde emergen las arterias digitales. Suele
consistir en dos arcos, superficial y profundo, y a menudo no
está desarrollado completamente. Se explora su funcionalidad
mediante el Test de Allen
Anatomía
Arterial anatomy arterial
Subclavia
Axillar
Humeral
Radial
Cubital
Arco palmar
5.2. Anatomía Venosa

El drenaje venoso en las extremidades superiores depende
de dos sistemas: superficial y profundo.
El sistema venoso profundo, habitualmente poco desarrollado,
Venous Anatomy
acompaña a las arterias principales, en número par, lo que

provoca la imagen ecográfica conocida como “orejas de

Mickey Mouse”. (Fig. 1)
Anatomía
Venous
Venous Anatomy
VenousAnatomy
Anatomy venosa
Sistema venoso superficial
Sistema venoso profundo
Cefálica 43
Cefálica Basillica
Perforante
Cefálica
Subclavia
Axillar
Humeral
Cubital
Radial
Fig 1. Arteria humeral en el lado izquierdo con venas que la acompañan (Orejas de Mickey Mousse ).
Vena basílica en el lado derecho (3 mm).
El sistema venoso superficial suele estar más desarrollado

que el profundo en las extremidades superiores, y consta de
dos venas principales:
Vena Cefálica es la vena superficial más constante, así
como la de mayor longitud. Está situada en el lado externo
44 de antebrazo y brazo, siendo superficial a lo largo de todo su
trayecto, por lo que se trata de la mejor vena para su punción
en HD. A nivel de codo, en el área de la fosa antecubital,
suele recibir una vena desde la vena perforante, llamada
comunicante cefálica. Desemboca en el sistema venoso
profundo a la altura de la vena axilar en el surco deltopectoral
próximo al borde inferior de la clavícula.
Vena Basílica está localizada en el borde interno del
brazo y antebrazo. Se trata de una vena más profunda en
el antebrazo que la anterior, lo que dificulta su canulación,
pero a la vez suele estar más preservada de lesiones por
punción. A nivel de fosa antecubital se encuentra superficial,
siendo apta para su canulación, y puede recibir una colateral
proveniente de la vena perforante, llamada vena comunicante
basílica. Proximalmente al codo se sitúa por debajo de la
fascia superficial del brazo, por lo que para puncionarse
habitualmente debe superficializarse previamente. Su drenaje
en el sistema venoso profundo se localiza en el tercio medio/
proximal de la vena humeral. Por su mayor profundidad y su
menor longitud, es una vena menos apta para la punción en
HD que la vena cefálica.
6. Mapeo Ecográfico
El equipo debe ajustarse para detectar flujos lentos
disminuyendo el PRF y aumentando la ganancia del color.
Debe utilizarse abundante gel para evitar perder información
en los lados de la sonda donde el antebrazo presenta
curvaturas convexas. No se debe presionar sobre la piel, ya

que las venas superficiales se colapsan fácilmente.
Inicialmente, el paciente debe acostarse boca arriba, sin
doblar el codo. En esta posición se examina el sistema
arterial para medir la presión arterial y se evaluan las venas
subclavias y axilares. Para evaluar las venas en los brazos, 45
es recomendable levantar la cabeza del paciente 45º, para
asegurarse de que el brazo esté relajado y colocar un torniquete
para dilatar las venas. Es importante tener un ambiente cálido
para evitar los espasmos de los vasos venosos. En el examen
de la pierna, debe realizarse una leve rotación externa.
El examen morfológico se realiza transversalmente y el examen
dinámico se realiza longitudinalmente. Es recomendable
comenzar el examen transversalmente, comenzando con
la arteria a nivel distal y moviéndose en sentido proximal.
Posteriormente se repite el mismo examen en las venas,
lo que permite la observación de toda la anatomía. Luego,
el mismo examen se repite longitudinalmente en el vaso:
primero, la arteria con color, que permite evaluar zonas con
aliasing, y luego con el Doppler, para medir el PVS.
6.1. Mapeo Prequirúrgico del Sistema Arterial

El estudio mediante ecografía Doppler del árbol arterial debe
realizarse inicialmente mediante cortes transversales en
modo B, de modo que permita valorar y anotar la presencia
de calcificaciones arteriales y medir los diámetros internos
(diámetro de la luz verdadera) de las arterias exploradas.
Asimismo, mediante modo B se puede determinar la presencia
de anomalías anatómicas (salida anómala de la arteria radial).
Seguidamente se continúa el estudio mediante cortes
longitudinales, con Doppler-Color y análisis de la curva
Doppler, que en ausencia de patología será típicamente

trifásica, con un pico sistólico acentuado (Velocidad de Pico
Sistólico) seguido de una inversión diastólica de menor
amplitud y una nueva onda positiva correspondiente a la
Velocidad Diastólica Final.
46 El ángulo de insonación del haz Doppler debe ser idóneamente
de 60º, en ningún caso mayor, dado que ángulos distintos
provocarán errores en la medición de la velocidad del flujo
dentro del vaso.
Así pues, debe comprobarse la onda Doppler tanto en arteria
humeral como en los troncos distales, principalmente en arteria
radial. La morfología trifásica de dicha curva en condiciones
normales debe mantenerse a lo largo de ambas arterias. La
presencia de estenosis hemodinámicamente significativas se
traducirá en una aceleración de la Velocidad de Pico Sistólico
(VPS) junto a un ensanchamiento de la onda espectral
localizada en el punto de la estenosis, todo ello asociado a
un aplanamiento de dicha onda en las arterias distales a la
estenosis.
Signos Ecográficos
de Estenosis Hemodinámicamente Significativa
Lugar de la estenosis
Aumento de la VPS
Ensanchamiento Espectral
Arterias distales a la estenosis
Disminución de la VPS
Aplanamiento de la Onda Espectral
6.2. Mapeo Prequirúrgico del Sistema Venoso

Como se ha comentado, el objetivo del mapeo venoso es el de
identificar una vena candidata apta para una FAVn. Por ello,
esta exploración se debe realizar principalmente mediante
cortes transversales en Modo B, que permitirán un estudio
morfológico del vaso. (Fig. 2) 47
Fig 2. Modo B. Mapeo prequirúrgico.

Medición de los diámetros de la vena cefálica en el antebrazo: 3.2 mm. Profundidad 4.4 mm.
En la valoración de las venas en las extremidades superiores,

los vasos candidatos deben de reunir dos características
ecográficas:
En primer lugar, la permeabilidad del vaso, que en el caso de
las venas superficiales se detecta mediante la compresibilidad
de éste y mediante la observación de una onda de aumento
tras la compresión distal.
La compresibilidad se comprueba en modo B colocando

el transductor transversalmente al eje mayor del vaso y
ejerciendo presión sobre el mismo hasta conseguir el colapso
total de la vena. La presencia de trombo impide el total
colapso de las paredes de la vena, mientras que la existencia
48 de engrosamientos en la pared de la vena es un signo de
flebitis (actual o antigua) del vaso.
La onda de aumento a la compresión distal se explora
en modo Eco-Doppler Color con el transductor colocado
transversalmente sobre el vaso a explorar. Si se ejerce una
compresión en el territorio distal, comprimiendo manualmente
el antebrazo o la mano, se producirá un aumento en el flujo de
retorno venoso, que puede detectarse fácilmente mediante el
uso del color, mientras que en vasos ocluidos no se visualizará
flujo alguno.
La segunda característica que debe explorarse en el sistema
venoso es la distensibilidad de los vasos, que se valora
asimismo en modo B con la sonda colocada transversalmente,
visualizándose el cambio de calibre que se produce en las
venas tras la colocación de un manguito proximal, siendo
mayor la distensibilidad cuanto mayor sea el incremento de
calibre del vaso.
Características Ecográficas del Sistema Venoso
Permeabilidad
Compresibilidad
Onda de aumento a la compresión distal
Distensibilidad
Aumento de calibre tras colocar un manguito proximal
Las características antes mencionadas deber valorarse a

todos los niveles del sistema venoso superficial a explorar:
Venas Proximales. Axilar y Subclavia. Tal y como se ha
comentado, no es posible visualizar directamente la vena
subclavia y el tronco braquiocefálico en toda su extensión a
causa de su localización anatómica, por lo que el estudio de 49
dichos vasos debe realizarse mediante la detección de signos
indirectos de permeabilidad:
Fasicidad Respiratoria. En condiciones normales, durante la
inspiración se produce una presión negativa a nivel del tórax, lo
que provoca el relleno de las venas centrales, produciéndose
un efecto de succión de sangre desde las venas de las
extremidades superiores hacia las venas intratorácicas y las
cavidades cardíacas. En ausencia de patología, se detectará
una “oleada” en el flujo venoso, detectable en las venas
axilares y humerales más proximales, mediante un aumento
de flujo durante la inspiración.
La presencia de estenosis y/o oclusión en las venas centrales
(vena subclavia, tronco braquiocefálico y vena cava superior)
provocará la ausencia de dicha onda.
Pulsatilidad Cardíaca Transmitida. En condiciones normales,
el cierre de las válvulas cardíacas ejerce una onda de presión
que se transmite retrógradamente a través de la columna
de sangre que llena las venas centrales, de forma que
se producirán pequeñas oscilaciones en la curva Doppler
coincidiendo con el ciclo cardíaco. Estas oscilaciones no serán
visualizables en caso de estenosis significativa u oclusión de
los troncos venosos centrales.
Vena Cefálica. Es la mejor vena candidata para la realización del
acceso vascular, por lo que debe explorarse cuidadosamente
valorando su total continuidad y permeabilidad, las variaciones
de calibre a lo largo de su trayecto, así como cualquier tipo de

anomalía anatómica que pueda presentar.
Vena Basílica. Aparte de las características ya citadas de
permeabilidad, distensibilidad, diámetro y cambios de calibre,
debe tenerse en cuenta que la vena basílica tiene gran parte
50 de su recorrido en un plano más profundo que el resto de
venas superficiales. Por consiguiente, se debe valorar
cuidadosamente su profundidad, ya que profundidades
mayores de 8-10 mm no permitirán una adecuada canulación,
siendo necesaria una superficialización previa a su uso para
HD.
Venas de la Fosa Antecubital. Las venas de la fosa
antecubital habitualmente conectan ambos sistemas de
drenaje venoso superficial, el de la cefálica y de la basílica, y
a su vez suelen conectarse asimismo con el sistema venoso
profundo, a través de la vena perforante. Además, presentan
una gran variabilidad anatómica, por lo que es importante
explorar y anotar su disposición y conexiones para la correcta
planificación del AV.
6.3. Criterios del Mapeo Prequirúrgico

Se ha presentado una asociación entre la permeabilidad y
el diámetro arterial radial ≥ 2 mm y un PVS de al menos 50
cm/s, con un aumento significativo del riesgo de fracaso con
un diámetro ≤ 1.6 mm y especialmente a ≤ 1.5 mm. No hay un
nivel de recomendación claro para la arteria humeral, ya que
es de mayor tamaño. Se recomienda el modo B para medir
el diámetro de la luz del vaso entre las caras internas de su
pared.
La correcta maduración del AV requiere un aumento en el
flujo a través del vaso arterial que lo alimenta de 10-15 veces
respecto su flujo normal. Mediante la prueba de hiperemia

reactiva se consigue dilatar y agrandar esta arteria, lo que
facilita la evaluación de su complianza. Así, durante la
hiperemia reactiva inducida por el propio paciente se puede
observar la forma de la onda espectral. Esto se consigue
al apretar el puño e inducir una fase de isquemia. El puño
51
cerrado genera una onda trifásica de alta resistencia que se
convierte en una onda bifásica de baja resistencia cuando se
abre. El IR en la fase reactiva se puede calcular fácilmente:
IR = PVS - VTD / PVS. Un índice de resistencia menor de
0.7 después de la isquemia de la mano se asocia al 95% de
éxito de la FAV, mientras que los valores superiores a 0,7
disminuyen el éxito clínico al 40%. (Fig. 3).
Fig.3 Onda Doppler spectral. Mapeo prequirúrgico. Test de hiperemia. Nota: Ver el cambio de IR de
1,0 a 0,69
El mapeo venoso ha demostrado que un diámetro ≤ 1.6 mm es

el límite a partir del que se observa una alta tasa de fracaso. En
la exploración, con compresión con torniquete, se establece
un diámetro mínimo de 2 mm en el antebrazo y de 3 mm en
el brazo, para lograr una tasa de éxito aceptable (76%). Otro
estudio que también utiliza compresión demuestra un límite

de 2,5 mm para la fístula arteriovenosa nativa y de 4 mm para
la fístula arteriovenosa protésica. Así, se detecta un mayor
aumento en el diámetro de la vena tras la colocación de un
manguito proximal (48%) en los casos que presentaron éxito
técnico tras la realización del acceso.
52
Arteria Vena
Muñeca > 1.5-2 mm. Cefálica en la muñeca > 2 mm
PSV > 50 mmHg Cefálica en brazo > 3 mm
Incremento del tamaño
IR (test de hiperemia) > 0.7 después del torniquete
> 40-50%
Morfología de las paredes y

calcificaciones
Permeabilidad central
Fasicidad respiratoria
Pulsatilidad cardiaca transmitida
Tabla 2.Criterios del mapeo prequirúrgico
IR: Índice de Resistencia; PVS: Pico de Velocidad Sistólica
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55
Exploración
Ecográfica
de la Fístula
Arteriovenosa 55
Jose Ibeas
Joaquím Vallespin
1. Exploración general
El examen de fístula arteriovenosa (FAV) se recomienda
realizar en una posición semi-inclinada, con el brazo extendido
en un ángulo de 45º. En el caso de la extremidad inferior, la
pierna debe estar en rotación externa. Se debe de explorar
el territorio arterial así como el venoso periférico y central. El
explorador debe de estar en el mismo lado que la extremidad
a explorar.
Con el fin de localizar la patología, debe de realizarse una
exploración transversal y longitudinal. Debe realizarse desde
la arteria nutricia, pasando por la anastomosis y seguir a lo
largo del territorio venoso hasta alcanzar los vasos centrales.
56 Así mismo debe de examinarse la trayectoria arterial desde
la arteria subclavia hasta la anastomosis. Se ha de de
rastrear el espacio perivascular en busca de estructuras
que puedan causar estenosis funcionales extravasculares,
como colecciones (fig. 1), hematomas (Fig. 2) o seromas. La
profundidad del acceso debe de valorarse a lo largo de toda
su trayectoria, identificando las áreas donde la punción puede
ser difícil, es decir > 6 mm de profundidad.
En primer lugar, el examen se debe realizar en modo B
y posteriormente en Color para poder detectar posibles
zonas con cambios significativos en la velocidad en
relación al aliasing. En una siguiente fase, se realizarán
las mediciones con Doppler espectral con el fin de evaluar
la VPS y la VTD, aunque esta última casi nunca se utiliza.
La VPS habitualmente se encuentra entre 150 y 300 cm/s.
Se estudiará también la anastomosis, donde se realizará la
medición de la VPS y se valorará la morfología espectral.
Deberá reconocerse el ancho de onda espectral característico
tanto en las fístulas arteriovenosas nativas (FAVn) como en
las protésicas (FAVp), a diferencia de la característica onda
Exploración Ecográfica de la Fístula Arteriovenosa
trifásica de la alta resistencia habitual en el territorio arterial

periférico previamente a la realización del AV. La trayectoria
venosa se seguirá hasta alcanzar los vasos centrales. En el
caso de las prótesis, se examinará la trayectoria de éstas.
En este último caso, es especialmente importante examinar
la anastomosis, especialmente la venosa, dada la tendencia
existente a la formación de estenosis en esta zona.
57
Figura 1. Modo B. Colección (absceso) Figura 2. Modo Color. Hematoma
2. Valoración de la maduración
Uno de los principales usos de la ecografía es la identificación
de la maduración de la FAVn. No son infrecuentes esperas
prolongadas antes de que la punción sea posible y con
frecuencia surgen dudas sobre la viabilidad del acceso en
la práctica clínica habitual. Por este motivo, si la exploración
física genera dudas sobre el grado de maduración de la FAVn,
deberá de realizarse una ecografía como prueba elección. Se
ha establecido como criterios de maduración un diámetro de
4 mm con un flujo de 500 ml/min. En una fase posterior, el AV
ideal es aquel que cumple la regla de los "6": no más de 6 mm
de profundidad, al menos 6 mm de diámetro y con un flujo
mínimo de 600 ml/min.
3. Medición del flujo

Cuando el AV se considera maduro, debe considerarse la
realización de una vigilancia periódica. Esta se basa en el
control periódico de flujo (QA). El flujo se puede determinar
durante la sesión de hemodiálisis mediante el uso de métodos
dilucionales basados en el ultrasonido, como el Transonic®
o la concentración del hematocrito. La medición mediante
el uso de ecografía se ha de realizar fuera de la sesión de
hemodiálisis, a menos que el paciente se esté dializando por
un catéter, en cuyo caso se puede hacer durante la primera
hora de la sesión con el fin de evitar sesgos en relación a
la depleción de volumen. Ambos métodos tienen la misma
58
capacidad comprobada en la medición de flujo y en la
predicción estenosis y restenosis en comparación con la
angiografía. La ventaja que ofrece la medición de flujo por
ecografía se relaciona con la posibilidad de realizar el estudio
morfológico y la punción ecoguiada desde la primera punción
durante el proceso de maduración
La medición del flujo en la arteria humeral mediante la
utilización del Doppler espectral permite un enfoque rápido
de la calidad del acceso (Fig. 3). Mientras que en el injerto la
medición se puede realizar en cualquier área de éste (Fig. 4),
en la FAVn se recomienda que se haga en la arteria humeral,
donde existe una correlación probada con el flujo del AV. La
medición en la arteria radial en la FAVn de muñeca puede
subestimar el flujo, dado que en un gran número de casos,
la FAVn recibe parte del flujo de la arteria cubital a través del
arco palmar. Realizar la medición en el segmento venoso,
aunque realmente sería ideal, por lo general es difícil debido a
curvas, bifurcaciones, variaciones de diámetro, turbulencias,
etc.
Los datos necesarios para medir el flujo son el diámetro del vaso
y la media de la velocidad media, que generalmente aparece
en los ecógrafos como TAV media o TAMEAN (velocidad
media promediada en el tiempo). Es esencial recordar que
el ángulo de insonación debe ser menor de 60º (entre 30 y
60º). El tamaño de la muestra debe ser lo suficientemente
ancho como para cubrir la luz del vaso, aunque hay también
autores que aconsejen que debe comprender entre el 50%
y 70% de la luz para evitar interferencias producidas por la
vibración de la pared del vaso. Por último, se recomienda
realizar 3 mediciones de flujo para obtener la media y evitar
de este modo la variabilidad. La formula en la que se basa es
la siguiente:
59
QA (ml/min) = TAV (cm/S) x área de sección (Πr2;cm2) x 60
No hay un punto de corte a partir del cual pueda establecerse
un riesgo claro de trombosis. Se sugiere entre 500 y
800 ml/min. en FAVp, y en FAVn puede ser tan amplio como
300 a 700 ml/min, dada su gran adaptabilidad vascular y
capacidad de proporcionar un flujo adecuado a la máquina
de diálisis con flujos cercanos a 300 ml/min. En las últimas
Guías Clínicas se sugieren 500 ml/min en FAVn y 600 ml/min
en FAVp, o una disminución del 20-25% para el cribado de
estenosis.
Figura 3. Medición del flujo en una fístula Figura 4. Medición del flujo en una fístula
arteriovenosa nativa arteriovenosa protésica
4. Índice de Resistencia
Un índice que puede ser relevante es el IR, derivado del
cociente PVS-VTD/PVS. Por lo que, a valores más elevados
de VTD, habrá un menor IR. En la vigilancia del AV se ha
observado una relación inversamente proporcional con el flujo.
De hecho se ha establecido una relación entre su descenso
y la maduración de la FAVn tras su creación. Un aumento
detectado durante la vigilancia debe hacer sospechar la
presencia de estenosis. Cuando esta elevación en su medida
en la arteria humeral se encuentra de 0.6 en adelante es
sugestivo de la presencia de estenosis (Fig. 5).
60
Figura 5. Modo Doppler. índice de Alta Resistencia (0.78).
5. Diagnóstico de estenosis
La estenosis en el segmento venoso de la FAVn se puede
producir en los vasos centrales, en el segmento medio y en la
zona yuxtaanastomótica (primeros 5 cm), aunque esta última
es la más frecuente. En la FAVp, la estenosis habitualmente
aparece en la vena, en el lugar de salida de la anastomosis
con el injerto. En estos puntos existe una hiperplasia intimal
causada por el shear stress en las zonas más expuestas a
éste (Fig. 6). Donde se modifica el diámetro de la luz, siempre
existe una aceleración de la velocidad (VPS) que puede dar
lugar a aliasing (Fig. 7). Este es un efecto que aparece cuando

el PRF es menos del doble de la frecuencia más alta de la
señal Doppler, como ocurre en las zonas turbulentas con altas
velocidades en la estenosis.
Si se detecta una estenosis, se deberá medir el porcentaje
que representa respecto a la luz normal. Para calcular la
estenosis se compara el diámetro mínimo intraluminal con el
diámetro normal del segmento proximal a la FAVn:
% estenosis:
luz original – luz residual/luz original x 100
61
Figura 6. Modo B. Estenosis. Figura 7. Modo Color. Estenosis.

Cuantificación > 75% Aliasing que refleja velocidades elevadas
Aunque es fácil medir esta reducción en FAVp, sin embargo

no es tan fácil en la FAVn debido a la presencia de grandes
dilataciones pre y post estenosis. Asimismo, en el área
yuxtaanastomótica, el ángulo del vaso no permite una medición
fácil. En este caso, deben utilizarse parámetros indirectos en
la arteria que alimenta la FAVn, para de este modo obtener
una evidencia indirecta de una posible estenosis importante.
Esto también puede ocurrir en injertos hechos de material
opaco a los ultrasonidos.
La exploración ecográfica comienza en la arteria humeral, lo
que permite evaluar el flujo (disminuido en el caso de una
estenosis significativa) y el IR, que puede ser elevado. Estos

hallazgos, sin embargo, podrían no estar presentes en una
estenosis venosa proximal si existen colaterales previas que
permitieran mantener un flujo aceptable. Posteriormente, en
el caso de la FAVn radio-cefálica, el segmento restante de
la arteria debe examinarse hasta llegar a la anastomosis.
Luego el estudio continúa proximalmente a lo largo de todo
el trayecto venoso, en primer lugar transversalmente para
proporcionar un estudio anatómico en busca de cambios
de tamaño. En el caso de localizar una estenosis, se puede
utilizar el Doppler color para confirmar la existencia de
aliasing, siempre ajustando el PRF al alza (Fig. 7). El Doppler
puede cuantificar el PVS en el área preestenótica (Fig. 8) así
62 como en la estenosis en el área de aceleración y en la zona
postestenótica. Se considera una medida de PVS > 400 cm/s
como hemodinámicamente significativa. Se calcula entonces
la relación o ratio entre el PVS en el área estenótica y en
la preestenótica. Se considera una ratio de al menos 2 para
poder interpretar como hemodinámicamente significativa
la estenosis tanto en FAVp como en FAVn; algunos autores
consideran una ratio de 2.3 e incluso 3, más específica esta
última. Se puede observar el característico registro Doppler
turbulento en la zona postestenótica.
La estenosis arterial suele ser causada por una arteriosclerosis
progresiva. Por lo general se localiza en el área pre-
anastomótica, aunque puede encontrarse en cualquier parte
del trayecto arterial. Se identifica de la misma manera que en
el territorio venoso, tanto por una reducción en la luz así como
por una elevación significativa del PVS y de sus ratios. Cuando
se sospecha patología arterial, la exploración de la arteria
cubital, así como la radial, puede proporcionar información
decisiva. Al medir el flujo, por ejemplo, si de un flujo humeral de
500 ml/min, 400 ml/min van hacia la arteria cubital y el resto
para la radial, se debería orientar el cuadro hacia una patología

en la radial. Otra maniobra es comprimir la arteria radial distal
a la anastomosis. Esta sugerirá claramente estenosis radial si
causa una disminución en el PVS o un aumento del IR a nivel
humeral, dado que el paso del flujo retrógrado a través del
arco palmar desde la cubital está cerrado. Las modificaciones
hemodinámicas son imperceptibles si la arteria radial no se
ve afectada
63
Figura 8. Modo Doppler. Estenosis de 56%. Ratio estenosis/pre-estenosis (617/297 cm/s) = 2
La sensibilidad de la ecografía para la detección de estenosis

> 50% con respecto a la angiografía varía del 76% al 95% con
una especificidad del 97%.
Cuando se ha diagnosticado una estenosis significativa, la
indicación y el momento de intervenir no queda claro. En este
contexto, la ecografía se convierte en una herramienta de
gran utilidad, dado que su examen proporciona información
sobre la severidad de la estenosis y su repercusión funcional.
Puede permitir al nefrólogo tomar decisiones en la cabecera
del paciente, evitando retrasos en las decisiones que implican
un tratamiento precoz y por otro lado puede evitar pruebas
agresivas en casos en los que el manejo pude ser conservador.
El concepto de estenosis hemodinámicamente significativa se

ha venido definiendo con anterioridad desde un punto de vista
puramente vascular, utilizándose criterios altamente variables
para establecer indicaciones para la realización de una
intervención. Inicialmente, se recomendaba intervenir con el
criterio único de una reducción de la luz > 50% por angiografía,
un concepto que todavía se utiliza en muchos centros; otros,
siguiendo las recomendaciones de la Guía DOQI, además de
reducción de la luz, incluyen algún parámetro inespecífico que
no sea la disfunción y alguna anomalía clínica o fisiológica
como la exploración física, la alteración del Kt/V, de la presión
venosa o una reducción del flujo <600 ml o una disminución
64
de éste.
La última Guía Clínica Española introduce un nuevo concepto
de estenosis significativa que solo incluiría estenosis con
alto riesgo de trombosis. Se han definido unos criterios para
definirla: unos criterios principales (reducción de la luz vascular
> 50% + PVS > 2), a los que se deben agregar unos criterios
adicionales (diámetro residual < 2 mm y / o QA < 500 ml/min en
FAVn o < 600 ml/min en FAVp y / o reducción en QA> 25% si QA
< 1000 ml/min).
Esto es importante, dado que hay centros que únicamente
utilizan la reducción morfológica de la luz medida por ecografía,
pudiendo dar lugar a errores de infra o sobreestimación. La
infraestimación es tan importante como la sobreestimación:
la infraestimación debido al riesgo de trombosis; la
sobreestimación por el innecesario número de angioplastias
realizadas, lo que puede conducir a un riesgo de restenosis.
Por este motivo, es aconsejable la combinación de criterios
morfológicos y hemodinámicos (tabla 1).
Tabla 1. Criterios de estenosis significativa y de falta de maduración
Morfológicos
Estenosis > 50%
Funcionales
> 400 cm/s
Velocidad (no valorable en la anastomosis)
(PVS por ecografía Doppler) Ratio PVS FAVn: 2.0-3.0
(pre-estenosis / estenosis) FAVp: 2
FAVn: < 500 ml/min
QA. Valor absoluto
FAVp: < 600 ml/min
Onda Doppler de alta resistencia
Características indirectas 65
IR > 0.6
en la arteria humeral
Reducción del flujo
Falta de maduración
Diámetro < 4 mm.
QA < 500 ml/min
PVS: pico de velocidad sistólica.

FAVn: fístula arteriovenosa nativa.
FAVp: fístula arteriovenosa protésica.
QA: flujo
IR: índice de resistencia
Por último, pero no menos importante, es fundamental

descartar la posible presencia de estenosis central.
Aunque la ecografía tiene limitaciones en esta área,
en ocasiones la estenosis central puede observarse
directamente. Los criterios hemodinámicos son como el
resto del territorio venoso, describiéndose una relación PVS
estenosis/pre-estenosis de 2.5.
6. Diagnóstico de trombosis
La ecografía es el mejor método no invasivo para detectar
la trombosis tanto en la FAVn como en la FAVp. Permite un
diagnóstico precoz, especialmente inmediatamente después
de una intervención, ya sea por signos directos o indirectos.
Los criterios ecográficos para el diagnóstico de trombosis se
basan en primer lugar en la ausencia de flujo tanto en Doppler
como en color (Fig. 9). Al mismo tiempo, es esencial tener en
cuenta la ausencia de compresibilidad del vaso trombosado,
ya que el trombo puede no ser visible en la fase aguda.
Esto, además, nos permite valorar la extensión del trombo.
La existencia de material trombótico antiguo puede verse de
modo más claro en modo B con una mayor ecogenicidad.
66
Figura 9. Modo Color. Trombosis.
Los signos indirectos se basan en la visualización de una

onda de alta resistencia trifásica en la arteria nutricia, que se
comporta como una arteria normal, no conectada a la FAVn.
Sin embargo es importante diagnosticar el trombo, dado que
los signos indirectos en la arteria en el caso de la trombosis
pueden ser similares a los de la estenosis crítica.
7. Aneurismas y pseudoaneurismas
Ambos aparecen en las zonas de canulación tanto por
el daño en el vaso como por el uso de malas técnicas de
punción como la punción en área. La ecografía permite
diferenciar entre un aneurisma o dilatación venosa y un
pseudoaneurisma. Un aneurisma es una dilatación venosa
mayor de 1.5-2 veces el diámetro del vaso no dilatado
(Fig. 10). Puede ser causado por la punción repetida o por
una estenosis proximal. Un pseudoaneurisma es una cavidad
extravascular generada por un hematoma, en que el orificio
del vaso no se cierra y el sangrado es constante. La ecografía
es especialmente útil para diferenciar el pseudoaneurisma de
un hematoma al permitir observar un flujo activo de sangre
67
fuera del vaso en el modo color (Fig. 11) y en el modo Doppler
(Fig. 12), observando la presencia de signos característicos
de ‘entrada-salida’ en el registro Doppler. La ecografía permite
diferenciar, por tanto, entre un aneurisma, un hematoma, un
pseudoaneurisma que requiere cirugía y un pseudoaneurisma
en proceso de trombosis, que puede ser manejado de modo
conservador.
Figura 10. Modo B. Aneurisma

Figura 11. Modo Color. Pseudoaneurisma. Figura 12. Modo Doppler. Pseudoaneurisma.
8. Síndrome de robo (Síndrome de Hipoperfusión Distal)

68 Un paciente que entra en programa de hemodiálisis tiene
un mayor riesgo de isquemia en relación al AV debido a la
creciente mayor comorbilidad, especialmente diabetes y
arteriopatía. Es especialmente frecuente en la FAVp debido
al mayor flujo. El AV no solo roba sangre de la arteria nutricia,
sino también de la mano retrógradamente, y por lo tanto
es capaz de comprometer la vascularización. De hecho, se
asume que este "robo" ocurre en el 75-90% de pacientes
tras la cirugía. Generalmente este fenómeno se mantiene de
modo asintomático a través de mecanismos compensatorios.
Sin embargo, cuando estos no logran mantener la perfusión
distal, el fenómeno de robo se convierte en síndrome de robo.
Este se caracteriza por dolor durante la diálisis o en reposo,
aparición de úlceras tróficas, etc. Por esta razón, es importante
detectar cualquier patología que pueda desencadenarlo.
Esto implica una cuidadosa valoración de la arteria radial y
cubital para descartar estenosis y oclusiones previamente
a la creación del AV. El Doppler espectral, especialmente
con la maniobra de hiperemia reactiva, se ha asociado con
el síndrome de robo no relacionado con alto flujo porque las
arterias del arco palmar son incapaces de dilatarse. Una vez
que el robo se ha documentado, la dirección del flujo distal a

la anastomosis es fácil de ver utilizando el Doppler.
Desde el punto de vista etiopatogénico, existen 3 tipos
diferentes de síndrome de robo: a) estenosis arterial con
disminución anterógrada del flujo; b) AV de alto flujo causado
por una gran anastomosis, sugerido a partir de 1600 ml/min y
c) fracaso del lecho vascular en el antebrazo para adaptarse a
las nuevas condiciones hemodinámicas del AV, generalmente
en relación con la arteriosclerosis.
La ecografía se utiliza para identificar la causa y desempeña
un papel estratégico en el enfoque de tratamiento. En primer
lugar, se utiliza para medir el flujo humeral, que puede excluir 69
la posibilidad de robo de alto flujo; siendo entonces necesario
tratar de identificar lesiones en el lecho vascular arterial, y
finalmente estudiar la dirección del flujo en la arteria distal a
la anastomosis. Si éste se encuentra invertido, se asume que
la dirección adecuada se recuperará mediante la compresión
del AV.
El siguiente objetivo de la ecografía es sugerir posibles
tratamientos para resolver o mejorar los síntomas antes
de tener que cerrar el AV. La angioplastia es posible en el
caso de estenosis arteriales. Cuando el flujo es elevado, se
pueden considerar diversos procedimientos terapéuticos para
reducirlo, como la ligadura de venas que drenan al sistema
profundo o cirugías de reconstrucción como el DRIL (Distal
Revascularization-Interval Ligation: Revascularización distal
con ligadura del intervalo), RUDI (Revision Using Distal Inflow:
Revisión usando el flujo distal), banding, etc.
9. Acceso vascular y enfermedad cardiovascular

Es bien conocido el riesgo de que un AV con un flujo
inapropiadamente elevado puede provocar fallo cardíaco.
La sobrecarga en el miocardio implica una remodelación
caracterizada por un aumento del diámetro ventricular
por una hipertrofia excéntrica. Así mismo se observa un
aumento en masa del ventrículo izquierdo, un fenómeno
que retrograda con el cierre del AV. Hay, sin embargo, una
falta de consenso en cuanto a lo que se entiende por un
AV de flujo elevado y sus posibles efectos cardiovasculares
relacionados. Se ha considerado que un QA de más de
1000-1500 ml/min puede causar complicaciones cardiacas.
70 Sin embargo, existe también una corriente importante que
señala la importancia de la relación entre el flujo del AV y el
gasto cardíaco (ratio QA/GC), destacando que si la relación
supera el 30%, puede aparecer una insuficiencia cardíaca
congestiva independientemente de valor absoluto del QA.
Así mismo, los pacientes con un AV de alto débito presentan
un aumento en el volumen tele-diastólico con el riesgo de
presentar fallo cardíaco. De hecho, se ha propuesto que los
pacientes con QA > 2000 ml/min en comparación con los de
QA < 1000 ml/min muestran una marcada tendencia a
presentar un elevado volumen ventricular izquierdo, y en este
contexto, en el caso de insuficiencia cardíaca, este valor de
flujos elevado debe de sopesarse, especialmente a partir de
2000 ml/min (Fig. 13). Por otro lado, la controversia en torno a
hasta qué punto la función cardiaca se altera tras la realización
de una FAVn no debe de soslayarse, dada la presencia de
múltiples factores de confusión en estos pacientes. En otras
palabras, si es la FAVn la que contribuye a la instauración
de la insuficiencia cardíaca, pero a partir de un límite, o es
realmente una enfermedad cardíaca subyacente la que es
descompensada por la FAVn.
Figura 13. Fístula arteriovenosa de alto flujo (2845 ml/min)
71
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77
El Papel de
Enfermería en
la Exploración
Ecográfica del
Acceso Vascular
77
Xavier Vinuesa
1. Ventajas del uso de la ecografía Doppler por enfermería

En los últimos años enfermería se ha incorporado al
uso de la ecografía Doppler en diversas especialidades,
siendo el cuidado de los accesos vasculares (AV) donde,
probablemente, la información proporcionada por el estudio
ecográfico repercuta de forma más significativa en la toma
de decisiones y en la asistencia en la realización de técnicas
invasivas por parte de enfermería.
Las indicaciones de hemodiálisis (HD) se han extendido a
enfermos que antes se excluían del programa, alargando los
límites de edad y multiplicándose el número de patologías y
complicaciones, entre las que frecuentemente se encuentra la
enfermedad vascular y la diabetes.
La edad avanzada y patología vascular, se han demostrado
como determinantes de una mayor complejidad de los AV para
HD. Ello comporta mayor riesgo en la punción, acortamiento
de las zonas puncionables, riesgo de aneurismas, aparición de
estenosis, extravasaciones, trombosis y la posible necesidad
de realizar un nuevo AV y/o colocación de catéter para HD.
78
Existe un amplio consenso en que la fístula arteriovenosa
nativa (FAVn) es el AV de elección para el tratamiento de HD.
El cumplimiento de los criterios de calidad de las guías de
AV (tasa de trombosis, porcentajes de los diferentes tipos
de AV para HD, etc.), requiere del trabajo conjunto de un
equipo multidisciplinar compuesto por el nefrólogo, cirujano
vascular, radiólogo y también enfermería nefrológica. Son
profesionales que intervienen sobre el AV de un modo
cotidiano y pueden beneficiarse de la información morfológica
y funcional que ofrece la ecografía Doppler. El manejo de esta
información representa un cambio sustancial en la práctica
habitual de enfermería nefrológica ya que permite participar
significativamente en la toma de decisiones dentro del equipo
multidisciplinar y tener la oportunidad de pasar del acto técnico
de la punción a la gestión del AV.
El Papel de Enfermería en la Exploración
Ecográfica del Acceso Vascular
2. Punción ecoguiada en tiempo real

La punción ecoguiada en tiempo real, entendida como la
punción bajo control ecográfico gracias al uso simultáneo del
ecógrafo durante el acto de la punción, es de gran ayuda en
la canalización de FAVs complejas.
Existen dos tipos de abordaje de la punción ecodirigida, en
función del plano de visualización:
• Fuera de plano (Out of plane): Los vasos se visualizan
como estructuras redondeadas y oscuras. En este
abordaje el eje largo del transductor se coloca
perpendicularmente al vaso, obteniendo una visión
transversal del mismo. La aguja debe insertarse en
un plano paralelo al vaso, es decir, perpendicular
respecto al transductor y al campo de visión ecográfico
(Fig. 1). Esta técnica es la menos utilizada ya que la
aguja se visualiza exclusivamente cuando coincide
con el campo de visión (Fig. 2). Para conseguir la
visualización de la aguja durante todo el proceso
de canalización, el transductor debe desplazarse
utilizando la técnica de barrido (sweep technique).
79
Figura 1. Figura 2.
Abordaje fuera de plano Vista del vaso y de la aguja con el abordaje fuera de plano
• Dentro de plano (In plane): Los vasos se visualizan

como estructuras alargadas. En este abordaje el eje
largo del transductor se coloca paralelamente al vaso,
obteniendo una visión longitudinal del mismo. La
aguja debe insertarse en un plano paralelo al vaso, es
decir, al campo de visión (Fig.3). Con esta proyección
la aguja se mantiene visible y controlada durante todo
el proceso de canulación (Fig.4).
Figura 3. Figura 4.
Abordaje del vaso Vista del vaso y de la aguja con el abordaje dentro de plano
dentro de plano
80
Dadas las características de la FAV y de las agujas utilizadas
en HD se recomienda el abordaje "dentro de plano" (Fig.3),
es decir, mediante la proyección longitudinal del vaso a
canalizar que permite mantener la aguja dentro del campo
de visión ecográfico durante todo el trayecto, incluyendo la
aproximación al vaso y su canalización (Fig.4).
En ambas modalidades de abordaje, se debe tener la
precaución de situar la estructura a visualizar en el centro
de la pantalla. El punto de punción debe localizarse a pocos
milímetros del punto medio del transductor, la punta de la
aguja debe estar siempre localizada y el ángulo de punción
ajustado (Fig.5, Fig.6).
Figura 5. Figura 6.
Inserción de la aguja Ejemplo real de abordaje
dentro de plano
3. Primera punción
Se recomienda la realización de un estudio morfológico
y funcional, mediante ecografía Doppler, previamente a
la primera punción de una FAVn. La punción de una FAVn
inmadura puede aumentar la incidencia de complicaciones
(hematomas, trombosis) y reducir su supervivencia.
Si bien se considera que la FAVn ideal para puncionar es la 81
que cumple la regla de los tres 6 (QA > 600 ml/min, diámetro
> 6mm y profundidad < 6mm), en general para considerar una
FAVn madura se requiere un QA de 500 ml/min y un diámetro
de al menos 4 mm. El estudio ecográfico de la FAV previamente
a la primera punción, además de comprobar el cumplimiento
de los criterios de maduración, permitirá determinar las zonas
de punción más apropiadas.
La última Guía Española de Acceso Vascular sugiere las
siguientes recomendaciones:
• Realizar ejercicios antes y después de la creación de
la FAVn para favorecer su maduración.
• No puncionar la FAVn antes de las dos semanas de

su realización, individualizando en cada paciente el
momento idóneo para efectuar la primera punción.
• Iniciar la punción de la FAVp entre la segunda y cuarta
semana desde su creación, a excepción de las FAVp
de punción inmediata.
4. Punción de la FAVn no patológica compleja

Hay diversos factores que pueden causar dificultad en la
punción, déficit de flujo de bomba (QB), presiones elevadas
y/o punciones fallidas. Estos factores incluyen:
• La variabilidad anatómica de los árboles venoso y
arterial
• El flujo y dirección de la sangre que circula por las
venas arteriolizadas
• La profundidad y calibre de las venas (Fig.7)
• La existencia de aneurismas, hematomas, etc.
82
Figura 7. Medida del tamaño y profundidad de la vena

El estudio morfológico y hemodinámico, mediante ecografía

Doppler, de la FAV puede ayudar a optimizar el rendimiento
del AV, eligiendo las zonas de punción ideales tanto por sus
características morfológicas como funcionales.
5. Punción de la FAV patológica

La dificultad de punción se puede considerar como un
signo de detección precoz de patología. La realización de
una ecografía Doppler por enfermería, que puede sugerir
la existencia de patología puede agilizar el diagnóstico y el
posible tratamiento, además de evitar punciones fallidas y
traumáticas.
Aunque el diagnóstico no es una función de enfermería, el
reconocimiento de una FAV patológica por parte de enfermería
es de utilidad para decidir las alternativas de punción o,
en su caso, la no viabilidad del AV. Más allá de los criterios
diagnósticos tratados en el capítulo 3, existen una serie de
características indirectas que pueden ayudar a reconocer una
FAV potencialmente patológica.
83
La estenosis es la patología que más frecuentemente puede
presentar la FAVn. Las características indirectas que se
pueden identificar son:
• Onda de alta resistencia en la arteria humeral
• Índice de Resistencia > 0.6 en la arteria humeral.
• Aliasing en la zona estenótica
6. Onda espectral en arteria humeral

El Doppler espectral o curva Doppler consiste en una curva
de velocidad respecto al tiempo, que representa la variación
de velocidad de los hematíes durante el ciclo cardíaco. El

tiempo está representado en el eje horizontal y la velocidad en
el eje vertical. La dirección del flujo está representada por la
orientación de la velocidad: con valores positivos se desplaza
hacia el transductor y con valores negativos se aleja.
Se ha de valorar el ensanchamiento espectral característico,
tanto en FAVn como en FAVp, de un sistema de baja resistencia
(Fig.8), en lugar de la onda trifásica que caracteriza al territorio
arterial periférico de alta resistencia normal previamente a
la realización del AV o de una FAV con patología estenótica
significativa (Fig.9). La resistencia se cuantifica mediante el
índice de resistencia.
84
Figura 8. Figura 9.
Onda característica de baja resistencia Onda característica de alta resistencia
7. Índice de resistencia
El Índice de Resistencia (IR) es un valor derivado de la ratio:
IR=PVS-VTD/PVS
VPS= Velocidad pico sistólica, VTD= Velocidad telediastólica
Se utiliza para medir el efecto de los cambios en la resistencia

vascular periférica. Cuando la velocidad es mayor al final de la
diástole, el IR es menor y viceversa. Como se ha comentado
anteriormente, se ha sugerido que un incremento a partir de
0.6 en la medición a nivel de la arteria humeral podría sugerir
la presencia de estenosis (Fig.10).
Figura 10. Medición del Índice de Resistencia

85
8. Aliasing
Cuando se trabaja en modo Doppler color, se trata del pixelado
heterogéneo característico de zonas de altas velocidades,
como son las estenosis (Fig.11).
Figura 11.
Efecto Aliasing
Como se ha comentado anteriormente, el aliasing es un

fenómeno que se produce cuando la capacidad del equipo
para medir la velocidad de la sangre es menor que la
velocidad de la sangre en el vaso explorado. Lo que significa
86 que existe un límite en la medición de la velocidad máxima de
la sangre que se puede medir. En el modo Color se observará
un área de turbulencias sin un color definido y las curvas
Doppler presentarán una onda espectral más ancha e incluso
decapitada en el límite superior de la escala cuando el valor
máximo de la velocidad pico sistólica la supera.
Es fundamental el correcto ajuste del PRF, adaptándolo a la
velocidad del flujo para evitar un falso aliasing. Cuando se ha
de analizar un flujo bajo, se deberá descender el PRF y si es
alto, se deberá subir. En el Doppler espectral, la línea base y
la escala de velocidad también deberán ajustarse.
9. Individualización del abordaje de la FAV

El conocimiento de las características morfológicas y
hemodinámicas de la exploración ecográfica permite
individualizar el abordaje y optimizar el tratamiento. La
ecografía Doppler permite así mismo tomar decisiones en
relación a técnicas de punción, material a utilizar, etc.
La técnica de punción en hemodiálisis es uno de los factores
que influyen en la supervivencia del AV.
Existen tres técnicas de punción:
-- Punción en área: Las punciones se concentran en un área
concreta de 2-3 cm, lo que provoca microtraumatismos
en la pared venosa que favorecen la aparición de
aneurismas, en cuyo interior se generan turbulencias
que estimulan la aparición de estenosis post-dilatación
y trombosis de la FAVn. En el caso de las FAVp el riesgo
de aparición de pseudoaneurismas se incrementa por la
destrucción del material protésico.
-- Punción en escalera: Las punciones se realizan a lo
largo de toda la vena arterializada, minimizando de este 87
modo la aparición de dilataciones. Aunque esta técnica
requiere el desarrollo de un amplio trayecto puncionable,
incrementa la probabilidad de canulación fallida y
produce dolor, es la técnica de punción de elección tanto
en la FAVn como en la FAVp.
-- Buttonhole: Es otro tipo de punción en la que la vena
se canaliza primero con agujas normales, siempre en el
mismo punto durante varias sesiones, hasta conseguir la
creación de un túnel subcutáneo. Una vez que el túnel
se ha establecido, se puede canalizar la vena con una
aguja roma a través del túnel de tejido cicatricial que
facilita la inserción de la aguja a través de él.
Existe un amplio consenso en que la técnica en escalera es la

de elección para la canalización de la FAV y que debe evitarse
la punción en área siempre que sea posible. En los casos de
FAVn con escaso tramo puncionable en que no es posible la
punción en escalera, la técnica buttonhole es una alternativa a
la punción en área. La técnica buttonhole está contraindicada
en la FAVp.
La ecografía Doppler es de utilidad para valorar los tramos
puncionables de la FAV, en la monitorización de los túneles
subcutáneos característicos de la técnica buttonhole (Fig. 12)
y para comprobar la posición de los dispositivos VWING en los
casos de dificultad de punción (Fig.13). En FAVn profundas,
la ecografía Doppler permite valorar la viabilidad del uso de
agujas largas (3.2 cm), dispositivos de asistencia a la punción
(VWING), etc.
10. Monitorización del flujo

El flujo de la FAV es un indicador importante de su correcto
funcionamiento. El hallazgo de valores progresivamente
88 decrecientes en el flujo es, tanto en FAVn como FAVp,
predictivo de trombosis. Para evitar errores en el cálculo del
flujo se deberán unificar criterios y parámetros en la medición
del área del vaso, el ángulo de insonación, el volumen de
muestra y los relacionados con la estabilidad hemodinámica
del paciente.
Aunque los resultados de diversos estudios han generado
controversia sobre la estimación del riesgo de trombosis y de
la pérdida definitiva de la FAV mediante la vigilancia del flujo, el
uso de técnicas de vigilancia basadas en la medición del flujo
en la FAVn disminuye la incidencia de trombosis y la pérdida
definitiva del acceso. Por lo tanto, permite una reducción de la
tasa de catéteres venosos centrales y su morbilidad asociada.
La realización de la ecografía Doppler bajo protocolo

multidisciplinar permite la vigilancia de la FAV del paciente
prevalente así como durante el periodo de maduración,
además de ofrecer importante información morfológica de la
FAV en el mismo procedimiento.
Figura 12.
Imagen de un túnel de Buttonhole
89
Figura 13.
Imagen de un VWing con abordajes fuera de plano y dentro de plano
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92
93
Exploración
de Rutina del
Acceso Vascular
93
Rubén Iglesias
Carolina Rubiella
Para sintetizar todo el contenido anterior y utilizarlo en la

práctica clínica diaria, es necesario resumir los principales
conceptos para realizar una exploración ecográfica formal de
la fístula arteriovenosa (FAV).
Antes de comenzar la exploración, los parámetros deben
ajustarse de manera óptima. En el modo B incluyen: ganancia,
foco y profundidad. En el modo color, la ganancia, el PRF
y el tamaño de la ventana deben centrarse en el área de
exploración y ajustarse. Finalmente, en el Doppler espectral,
debe de ajustarse la escala de velocidad o PRF y se debe
controlar la situación de la línea base y el volumen del tamaño
de la muestra.
Generalmente se recomienda comenzar la exploración desde
la arteria nutricia de la anastomosis hasta la zona proximal
de la arteria humeral y observar la variabilidad anatómica,
como la presencia de una bifurcación alta (fig. 1) y, en una
segunda fase, debe examinarse la trayectoria venosa desde
la anastomosis hasta el territorio venoso proximal.
94
Figura 1. Bifurcación alta de la arteria humeral (doble arteria en el brazo). Nótese las
venas satélite ("orejas de Mickey Mouse")
Rutina de Exploración del Acceso Vascular
1. Exploración arterial
Se debe seguir un recorrido transversal en modo B en dirección
proximal para buscar posibles variaciones de calibre. Se debe
prestar especial atención a las bifurcaciones, ya que el flujo
debe medirse por encima de éstas.
En la FAVn humeral, la arteria se debe examinar desde
la anastomosis hasta el área proximal, descartando la
presencia de estenosis, principalmente pre-anastomóticas.
Posteriormente, la trayectoria debe examinarse distalmente
pasando por las diversas bifurcaciones, siguiendo las arterias
radial y cubital hasta la mano para asegurar la correcta
vascularización. Se debe identificar la bifurcación proximal
humeral para la correcta medición del flujo.
En la FAVn radial, la arteria radial debe seguirse proximalmente
desde la anastomosis hasta la bifurcación radial-cubital para
identificar la mejor área donde realizar la medición del flujo
proximal a la bifurcación, al mismo tiempo que se examina la
arteria humeral. La arteria cubital también debe examinarse
desde la bifurcación hasta la mano. Se debe seguir el lecho
vascular arterial en busca de posibles estenosis.
2. Anastomosis
Cuando la anastomosis se localiza en modo B, se debe
obtener una imagen transversal. Con la imagen congelada, se
mide el ancho de la anastomosis. Una vez grabada la imagen,
95
la sonda se coloca longitudinalmente para visualizarla desde
este punto de vista y medirla también.
Estando en la vista longitudinal, se debe de activar el modo
color para ver la anastomosis e identificar la presencia de flujo
invertido desde la arteria radial distal a la anastomosis, desde
donde puede nutrirse la FAVn (Fig.2). Hay que recordar que

esto puede contribuir al síndrome de robo en la mano.
Figura 2. Anastomosis. Flujo invertido.
3. Exploración venosa
Se debe obtener una vista transversal del vaso en modo B
a lo largo del segmento venoso de la FAVn, identificando
particularmente las venas basílica y cefálica; así mismo es
también importante identificar otras venas como la perforante
y colaterales. El recorrido debe llegar hasta la clavícula donde
el territorio de la vena cefálica más proximal se puede examinar
próximo a su drenaje en la vena subclavia. Debe constatarse
96 cualquier disminución en el tamaño que pueda indicar la
presencia de estenosis o áreas con un trombo adherido a la
pared de la vena. En la exploración debe de descartarse la
presencia de masas extravasculares o colecciones.
Después del examen transversal, la exploración debe repetirse

longitudinalmente con los mismos objetivos. Al mismo
tiempo, la exploración debe identificar las zonas ideales para
puncionar el acceso, que es uno de los principales objetivos
de la exploración ecográfica realizada por enfermería. Debe
realizarse la medición de las profundidades y diámetros de los
vasos y, si es necesario, también debe medirse la distancia
entre ellos (Fig. 3).
Después de completar la exploración en modo B, se debe
realizar el mismo examen en modo color para identificar
zonas con aliasing, lo que podría indicar la presencia de una
estenosis. También debe realizarse en vista transversal y
longitudinal.
Durante la exploración, en las zonas donde se ha identificado
una posible estenosis, se deben tomar medidas del diámetro
antes y dentro de la estenosis (Fig. 4). Estos son necesarios
para calcular el porcentaje de disminución de calibre
(porcentaje de estenosis). Las VPS también deben tomarse
en los mismos lugares. Debe recordarse que para medir las
velocidades en un punto, el ángulo debe ser el adecuado,
así como el tamaño del volumen de la muestra. En el caso
de las mediciones de velocidad, el tamaño debe ser lo más
pequeño posible para conseguir la velocidad exacta en el
punto específico en el centro de la luz del vaso.
97
Fig. 3. Modo B. Medición del diámetro y Fig.4. Modo B. Mediciones de estenosis

profundidad. Mejor abordaje para la punción.
4. Medición del flujo

Para obtener el flujo del acceso, debe realizarse la medición
en la arteria humeral, excepto en el caso de FAVp, donde se
puede medir en todo el segmento de injerto. Para medir el
flujo, se debe localizar un segmento de la arteria humeral lo
más recto posible y en el caso de FAVn humeral el segmento
debe estar alejado al menos 5 cm de la anastomosis. Debe
prestarse atención a cualquier posible variabilidad anatómica,
como una bifurcación alta de la arteria. En este caso, el
flujo debe medirse por encima de la bifurcación; si esto no
es posible, se debe medir el flujo en ambas arterias y luego
sumarlo.
Una vez que se haya localizado el segmento de la arteria
en modo B, la sonda debe colocarse longitudinalmente y la
arteria debe visualizarse con claridad. Cuando la imagen está
centrada y clara, se debe activar el modo Doppler. La medición
del flujo se debe hacer con un ángulo de insonación de 60
grados, que generalmente viene predefinido en el ecógrafo.
Una vez que el volumen de la muestra se coloca dentro del
vaso, debe ajustarse para que sea lo más amplio posible. No
deben tocarse las paredes del vaso para evitar la turbulencia
del flujo generado en él. Para obtener el valor correcto, el
volumen de la muestra debe colocarse paralelo a las paredes
del vaso: si es necesario, esta posición se puede optimizar
inclinando la sonda hacia un lado o hacia el otro y usando
la técnica de "punta-talón", que consiste en inclinar la sonda
longitudinalmente de manera que se incline para encontrar la
98
posición correcta del volumen de la muestra en relación con
las paredes del vaso.
Cuando se obtiene un ciclo estable de registro espectral,
se congela la imagen. Una vez congelada y con los valores
obtenidos en el registro espectral, debe medirse el diámetro
del vaso de pared a pared (diámetro interno), recordando

que debe medirse perpendicular a las paredes del vaso. Una
pequeña variación en la medición del diámetro puede causar
un error en la toma de decisiones, por lo que es absolutamente
esencial ser lo más escrupuloso posible con las mediciones.
Los dispositivos ecográficos actuales generalmente calculan
el valor de flujo directamente usando datos de diámetro
y la media de la velocidad media (TAMEAN), obtenidos
con el registro espectral. Debido a la posible variabilidad
en la medición, se deben realizar tres mediciones para la
determinación del flujo y hacer la media (Fig. 5)
Fig.5. Medición del flujo
99
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Ultrasound Spanish 2019

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MANUAL DE

Las ilustraciones incluidas en esta publicación son propiedad de los autores y

Primera edición (inglés): Septiembre 2018

European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care

Diseño, maquetación e impresión: Imprenta Tomás Hermanos

Patrocinador versión inglesa

I. Principios Físicos de la Ecografía Doppler y su Aplicación

II. Mapeo Prequirúrgico............................................................. 33

III. Exploración Ecográfica de la Fístula Arteriovenosa

IV. El Papel de Enfermería en la Exploración Ecográfica del

7. Índice de resistencia .......................................................... 84

V. . Exploración de Rutina del Acceso Vascular

multidisciplinar en el diagnóstico de patología. Ahora la 15

La ecografía médica se basa en el uso de sonidos de alta

1.1. Elección de la Sonda

1.2. Formación de los ecos

diferentes impedancias se llama interfase. Cuando el haz

1.3. Detección de los ecos: Creación de la Imagen

Figura 1 . Atenuación del ultrasonido

Dado que la señal recibida de las zonas más profundas

obtener la mejor resolución posible, debiendo insonarlas

1.3.1. Ajustes en modo B

No debemos confundir ganancia con escala de grises, la cual

Haz emitido (Fo)

Figura 2.El efecto Doppler / Ecuación para la velocidad del reflector

Por ello, insonar con un ángulo de incidencia incorrecto puede

• Si el ángulo de incidencia es demasiado grande

Así, el ángulo de insonación debe ser entre 30-60º, y nunca

2.1. Doppler Color

2.1.1. Ajustes del Doppler Color

pudiendo conducir a error al considerar que no hay

2.2. Doppler continuo y Doppler pulsado. Curvas Doppler

El ecógrafo proporciona una escala velocidad-tiempo al

2.2.1. Ajustes en las curvas Doppler

3. Interpretación de las curvas Doppler

proporcional a la resistencia que opone el vaso al paso del

Figura 3. Índice de Resistencia (IR). IR elevado (izquierda) y bajo (derecha).

En las arterias centrales, como la carótida o las renales, la

en una vena, es decir en un lecho de muy baja resistencia,

4. Cálculo del flujo

transversal del vaso multiplicado por la velocidad del flujo que

La ecografía nos permite calcular el flujo gracias a que se

Figura 4. Tamaño de la muestra

A la hora de planificar la creación del acceso, hay otras

III. Empleo de la extremidad no dominante.

Por ello, el orden de realización más frecuente será:

por lo que en pacientes diabéticos es muy importante valorar

3.1. Exploración Arterial

Comprimir manualmente las arterias de la muñeca (radial y cubital)

Descompresión de la arteria radial, valorando el grado y la

Repetir la compresión de ambas arterias hasta que se presentan

Descomprimir la arteria cubital, valorando la desaparición de los

Tabla 1. Cómo realizar el Test de Allen

3.2. Exploración Venosa

4. Indicaciones de otras exploraciones complementarias

morfológica como dinámica, sin empeorar la función renal del

La exploración se debe realizar con el paciente en una posición

5. Anatomía Vascular de las Extremidades Superiores

5.1. Anatomía Arterial