PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS

Y TERAPÉUTICOS
EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA
Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), 3ª Edición, 2019

17 Deshidratación aguda
María Ángeles García Herrero
Urgencias de Pediatría. Servicio de Pediatría
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares.

Cristina Olivas López de Soria

Urgencias de Pediatría. Servicio de Pediatría
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares.

María Gloria López Lois

Urgencias de Pediatría. Servicio de Pediatría
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares.

Octubre, 2019
 Deshidratación aguda
María Ángeles García Herrero, Cristina Olivas López de Soria,
María Gloria López Lois

La deshidratación es un cuadro clínico originado por la excesiva pérdida de agua y electrólitos,

Resumen

que comporta un compromiso variable inicialmente a nivel circulatorio, si bien puede llegar a
afectar a otros órganos y sistemas. Se origina por disminución de la ingesta de agua, aumento de
las pérdidas o ambas. La etiología es variada siendo la más frecuente las pérdidas gastrointestinales
por procesos infecciosos.
La rehidratación oral es efectiva y constituye el tratamiento de elección en la mayoría de los
pacientes. Es más fisiológica, económica y tiene menor número de complicaciones. Respecto al
tratamiento intravenoso, en el momento actual las pautas de rehidratación lentas se han sustituido
por pautas rápidas, que permiten compensar las pérdidas en pocas horas, restaurar la volemia y
permitir la más rápida recuperación. Asimismo es fundamental saber que: en la deshidratación
grave asociada a shock lo primordial es restaurar el volumen intravascular precozmente, que si
aparecen alteraciones electrolíticas estas deben ser tenidas en cuenta y que en caso de administra-
ción prolongada de líquidos intravenosos debemos realizar controles de peso, diuresis y electrólitos
así como estar atentos a la aparición de signos de sobrecarga de volumen.
Palabras clave: deshidratación, isonatremia, hiponatremia, hipernatremia, acidosis metabólica.

Dehydration is defined as the condition that results from excessive loss of body water and elec-
Abstract

trolytes.It can negatively affects the cardiovascular system and also other organs and systems. It is
caused by poor water intake, excessive loss of body water or a combination of both. The etiology
is varied. In most cases, volume depletion in children is caused by fluid losses from vomiting
or diarrhea.Oral rehydration therapy is effective and recommended as first-line therapy in most
patients.It has the advantages of lower cost and ease of use, as it is a physiological treatment and
has fewer complications than intravenous therapy. When intravenous treatment is needed, rapid
rehydration regimens seems to be better than slow rehydration regimens, allowing to replace the
body water loss in a few hours with rapid restore of intravascular volume and prompt recovery.
Severe cases of dehydration with shock, requires early restoration of hemodynamic stability with
fluids containing a proper balance of replacement electrolytes, with continuing assessment of
electrolyte status, body weight and urine output, as well as volume overload signs.
Keywords: dehydration, isonatremia, hyponatremia, hypernatremia, metabolic acidosis.

1
2 M.Á. García Herrero, C. Olivas López de Soria, M.G. López Lois

TABLA 1. Etiología más frecuente de la deshidratación

Escasos aportes Ayuno prolongado
Disminución de la ingesta de agua
Lactancia materna no bien establecida
Excesivas Gastrointestinal Diarrea
pérdidas Vómitos
Ingesta de laxantes
Síndromes malabsortivos
Renal Poliuria
Diuréticos
Nefropatía (sobre todo tubulopatías)
Cutáneo Quemaduras
Fiebre
Ejercicio físico intenso
Calor intenso (sobre todo en ambientes secos)
Fototerapia
Endocrinológico Diabetes mellitus
Diabetes insípida
Síndrome pierde sal
Síndrome adrenogenital
Otros Drenajes quirúrgicos
Respiratorio: polipnea
Pérdida de iones por el sudor: fibrosis quística
Administración errónea de soluciones de rehidratación oral mal preparadas
Infusión de sueros intravenosos erróneos o escasos

INTRODUCCIÓN gravedad según la etiología, la edad del niño y de

La deshidratación es un cuadro clínico origina- la existencia o no de patología previa.
do por la excesiva pérdida de agua y electrólitos1, Por otra parte y en sentido estricto, la deshidra-
que comporta un compromiso variable inicialmente tación sería la pérdida de agua, pero, dado que la
a nivel circulatorio, si bien puede aparecer afecta- pérdida de agua conlleva en casi todas las entidades
ción renal, neurológica (SNC), pulmonar o a otros pérdida de electrólitos, nos referiremos a la deshi-
niveles. Se origina por disminución de la ingesta de dratación con ambas acepciones.
agua, aumento de las pérdidas o ambas. La deshidra- En este capítulo trataremos la etiología y fisio-
tación es, por tanto, una pérdida del volumen circu- patología de la deshidratación aguda, si bien con
lante, una hipovolemia que en ocasiones puede ser respecto al diagnóstico y sobre todo al tratamiento
grave y originar un cuadro de shock hipovolémico2. únicamente se abordará el de la deshidratación en
Sin lugar a dudas la etiología más frecuente es relación a gastroenteritis aguda. Otras causas como
la pérdida digestiva en el contexto de gastroenteri- la deshidratación en el contexto de endocrinopatías
tis3, pero existen múltiples situaciones clínicas que (cetoacidosis diabética, insuficiencia suprarrenal,
conllevan alteraciones en el balance hídrico, en diabetes insípida, etc.), patología renal, quemadu-
ocasiones asociado al electrolítico y del equilibrio ras, etc. tienen su tratamiento específico y se remite
ácido-base. Si bien el tratamiento de la causa es fun- a los capítulos correspondientes.
damental, nunca podemos olvidar el tratamiento de
estas alteraciones, que en un momento dado pueden ETIOLOGÍA
poner en peligro la vida del paciente. El cuadro se La etiología más frecuente se resume en la tabla
puede desarrollar con mayor o menor rapidez y 1, pero sin lugar a dudas la principal causa de des-
 Deshidratación aguda 3

hidratación en la infancia está en relación con la mayor osmolalidad4,5. La razón de esto es que las
gastroenteritis aguda2,3. Los niños son más suscep- membranas celulares son altamente permeables al
tibles debido a varios factores: mayor frecuencia de agua pero relativamente impermeables a otras sus-
procesos infecciosos (gastroenteritis), mayor super- tancias. La osmolalidad plasmática normal (Osmp)
ficie corporal en relación con su volumen (por lo depende de urea y glucosa, pero sobre todo del Nap
que en situaciones de quemaduras o fiebre tienen y es de 285-295 mOsm/kg. Su cálculo, en ausencia
mayor proporción de pérdidas cutáneas), y por la de otras sustancias osmóticamente activas, se realiza
imposibilidad de los niños pequeños de comunicar con la siguiente fórmula:
su necesidad de líquidos y de acceder a ellos de Osmp = (2 x Na+(mEq/L)) + glucosa(mg/dl)/18 +
manera independiente2,3. BUN(mgr/dl)/2.8
Aumentos del 1-2 % en la Osmp estimulan los
FISIOPATOLOGÍA osmorreceptores hipotalámicos y aparece la sensa-
Para entender los síntomas y signos que van ción de sed estimulando la secreción de hormona
a aparecer en el contexto de la deshidratación, así antidiurética (ADH). La ADH aumenta la reabsor-
como el tratamiento, debemos conocer la composi- ción de agua en el túbulo colector renal, aumen-
ción corporal de agua y electrólitos, y la regulación tando la osmolaridad urinaria y disminuyendo el
de la osmolalidad, la volemia plasmática y el equi- volumen urinario7.
librio ácido-base (pH sanguíneo)4,5. Cambios lentos en Osmp permiten adaptacio-
nes celulares con cambios en la Osm intracelular.
Composición corporal de agua y electrólitos Así en situaciones de Osmp altas aparecerán den-
El agua es el componente más abundante del tro de la célula sustancias osmóticamente activas
cuerpo humano. El agua corporal total (ACT) como (idiosmoles) evitando así la deshidratación celular.
porcentaje del peso corporal varía en función de la Al contrario, en Osmp bajas disminuirán los solutos
edad y el sexo, siendo aproximadamente de hasta un intracelulares. Cuando se originan estas situaciones
80% en el recién nacido a térmico y del 50-60% en el tratamiento de la deshidratación debe evitar cam-
el adulto6. Por otra parte existen dos grandes espa- bios bruscos en la Osmp para disminuir el riesgo
cios líquidos: el intracelular (LIC) y el extracelular de complicaciones intracelulares (sobre todo a nivel
(LEC). Este último está dividido en líquido intra- de SNC).
vascular (plasma) y líquido intersticial. El LEC es
rico en sodio (Na+) y cloro (Cl–) y pobre en potasio Volemia
(K+), mientras que en el LIC predomina el K+, fosfa- La hipovolemia, recordemos que la deshidra-
tos y proteínas. La composición electrolítica distinta tación es hipovolemia2, es detectada en el aparato
en el LEC y el LIC se mantienen principalmente yuxtaglomerular renal desencadenando la produc-
gracias a la bomba de Na/K5. Salvo en los primeros ción de renina que transforma el angiotensinógeno
meses de vida la mayor proporción de ACT está en en angiotensina I. La acción de la enzima conver-
el espacio intracelular6. tidora de la angiotensina convierte la angiotensina
I en angiotensina II, que estimula la reabsorción
Osmolalidad de sodio en el túbulo proximal y la secreción de
Se define como el número de solutos que existe aldosterona, que aumenta aún más la reabsorción de
en una solución por cada kilogramo de agua. El Na+ y agua y la excreción de K+. Asimismo, en caso
término osmolaridad hace referencia a los solutos de hipovolemia importante aparece un estímulo del
por litro de agua. Prácticamente son términos inter- sistema nervioso simpático que, junto con la angio-
cambiables y suelen usarse de manera sinónima. El tensina II, ayudan a mantener una adecuada presión
organismo está adaptado para mantener la misma arterial en presencia de depleción de volumen4.
osmolalidad entre los espacios extra e intracelular. La hipovolemia también estimula la secreción
Si la osmolalidad de uno de los compartimentos de ADH, independientemente de la Osmp. El volu-
cambia, el agua se desplaza rápidamente para igua- men circulante se prioriza sobre la osmolalidad en
larla, pasando del compartimento de menor al de la regulación de la ADH7.
4 M.Á. García Herrero, C. Olivas López de Soria, M.G. López Lois

TABLA 2. Clasificación de la deshidratación según TABLA 3. Tipo de deshidratación según natremia

el volumen perdido
Tipo de Na (mEq/L) Alteración
% de pérdida de peso Déficit ml/kg deshidratación en plasma fisiopatológica
Leve 3-5 30-50 Hiponatrémica < 135 Pérdida Na > agua
Moderada 5-9 50-90 Isonatrémica 130-145 Pérdida de agua y
Na proporcionada
Grave >9 > 90-100
Hipernatrémica > 145-150 Pérdida agua > Na

Equilibrio ácido-base (EAB)

El pH sanguíneo hace referencia a la concentración sodio, el ión extracelular por excelencia. Este déficit
de ácidos (H+) en el LEC y su valor normal es de 7,35 de Na+ puede ser proporcionalmente igual, mayor o
y 7,45. El pH depende, por tanto, de la ingesta más la menor que el de agua. Por otra parte existe deshidra-
producción endógena de ácidos y de su eliminación, tación con aumento de sustancias osmóticamente
donde además de los riñones tienen un papel funda- activas diferentes al Na+, por ejemplo, en la dia-
mental ciertas proteínas y la respiración. La impor- betes mellitus, donde la Osmp sube a expensas de
tancia del equilibrio ácido-base (EAB) está en que: la glucosa. Es decir, puede aparecer deshidratación
• Un pH adecuado es preciso para el correcto hiperosmolar no hipernatrémica.
funcionamiento de ciertas proteínas y enzimas. Dado que los cambios en agua y Na+ son los
• Los trastornos crónicos del EAB interfieren el más frecuentes, se puede clasificar la deshidrata-
crecimiento y el desarrollo normal. ción según el grado de pérdida de agua y según la
• Cambios importantes del pH pueden tener concentración de Na en el plasma (Nap) (Tablas 2
efectos en el sistema nervioso central y a nivel y 3). Diferentes autores señalan distintos márgenes
cardiovascular. de pérdidas de volumen en la deshidratación a la
• Pueden aparecer alteraciones en la kaliemia hora de clasificarla. Posiblemente el conjunto de
tanto por la acidosis como por la alcalosis y signos y síntomas sea el mejor marcador a la hora
durante la corrección del desequilibrio. de valorar el grado de deshidratación (Tabla 4). Por
Las causas más frecuentes de deshidratación otra parte, si bien el Nap normal es de 135-145
pueden cursar con acidosis metabólica por pérdida mEq/L muchos autores consideran hipernatremia
de CO3H–, como en la diarrea, o por producción de valores superiores a 150 mEq/L siendo este valor
ácidos como en la diabetes mellitus. En situación de el utilizado en las correcciones.
acidosis debemos calcular el anión GAP:
Anión GAP = Na+ - (Cl– + HCO3–) = 10 ± 2 CLÍNICA
• Acidosis metabólica con anión GAP aumentado: Deberá realizarse una valoración inicial median-
son debidas a la acumulación de ácidos no medi- te el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP),
bles endógenos (lactato en sepsis, betahidroxibuti- continuando con una adecuada anamnesis y una
rato en cetoacidosis diabética, ayuno prolongado, exploración general (ABCDE) dirigida a establecer
etc.) o exógenos (intoxicación por alcoholes). el tipo, el grado de pérdida de volumen y, si es
• Acidosis metabólica con anión GAP normal: posible, el diagnóstico etiológico.
son secundarias a pérdidas de bicarbonato, rena- TEP. Se compone de tres lados: la apariencia,
les o extrarrenales (diarrea aguda). el trabajo respiratorio y la circulación cutánea. El
Podría aparecer alcalosis metabólica (por ejem- TEP nos proporciona una estimación del estado
plo, en pérdidas excesivas de cloro por vómitos) fisiológico y las necesidades urgentes del paciente.
pero es menos frecuente. Si los tres lados son normales hablaremos de un
paciente estable.
CLASIFICACIÓN DE LA DESHIDRATACIÓN El primer parámetro en alterarse en la deshi-
En el contexto de una deshidratación falta agua, dratación aguda será el circulatorio (shock com-
prácticamente siempre acompañada de déficit de pensado). Este lado del triángulo evalúa la función
 Deshidratación aguda 5

TABLA 4. Valoración de la deshidratación

Grado creciente de severidad de la deshidratación
Deshidratación leve, no
detectable clínicamente Deshidratación clínica Shock clínico
Apariencia normal Apariencia alterada* –
Alerta y con buen contacto Nivel de alerta alterado irritable, Alteración del nivel de consciencia
Síntomas

letárgico, etc.*
Diuresis normal Disminución de la diuresis –
Color normal de piel Color normal de piel Pálido, piel moteada
Extremidades calientes Extremidades calientes Extremidades frías
Alerta y con buen contacto Apariencia alterada: irritable, letár- Alteración progresiva de la conciencia
gico, etc.*
Color normal de piel Color normal de piel Pálido o piel moteada
Extremidades calientes Extremidades calientes Extremidades frías
Ojos no hundidos Ojos hundidos* –
Mucosas húmedas (no Mucosas secas (salvo respiración –
Signos

evaluar nada más beber) bucal)

FC normal para la edad Taquicardia* Taquicardia
Patrón respiratorio normal Taquipnea* Taquipnea
Pulsos periféricos normales Pulsos periféricos normales Pulsos periféricos débiles
Relleno capilar ≤ 2 seg Relleno capilar ≤ 2 seg Relleno capilar > 2 seg
Turgencia de piel normal Pérdida de turgencia piel* –
Tensión arterial normal Tensión arterial normal Hipotensión (shock descompensado)
*Signos de alarma (Tomada de Guía NICE. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis
and gastroenteritis. Clinical guideline Published: 22 April 2009 nice.org.uk/guidance/cg84).

cardiaca y la correcta perfusión de los órganos. Los ciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base
principales indicadores a valorar son: palidez, signo asociadas y de la rapidez de la instauración de la
precoz de mala perfusión y presencia de cutis reticu- pérdida2.
lar, causado por la vasoconstricción de los capilares Respecto a la anamnesis se interrogará específica-
cutáneos y la cianosis periférica o central. mente por signos y síntomas que orienten acerca de
La afectación de la apariencia con irritabilidad, la posible etiología del cuadro (Tabla 1): número y
decaimiento, disminución del nivel de consciencia o volumen de vómitos y deposiciones; fiebre, pérdidas
coma indicarán hipoperfusión cerebral (considerar cutáneas por quemadura, ejercicio intenso, calor o
también la posibilidad de hipoglucemia). Hablare- fototerapia; poliuria, polidipsia, polifagia; sed, ingesta
mos entonces de shock descompensado. La apari- de líquidos, diuresis, comportamiento, etc. Asimismo
ción de síntomas respiratorios como la cianosis, en se debe preguntar siempre por patología previa, sobre
contexto de bradipnea, nos hará pensar en el fallo todo endocrinológica, alergias y por el último peso.
cardiorrespiratorio. En este contexto, la prioridad Respecto a la exploración, el déficit de agua nos
es el inicio de la reanimación del paciente. El shock va a dar una serie de signos y síntomas clínicos
descompensado y el fallo cardiorrespiratorio son diferentes según el grado de deshidratación. The
urgencias vitales. Es fundamental el restablecimien- National Institute for Health and Care Excellence
to precoz de la volemia y el mantenimiento de una (NICE) establece una serie de signos y síntomas
adecuada presión arterial (PA). (Tabla 4) para ayudar a clasificar el grado de des-
hidratación8.
ANAMNESIS (SAMPLE) Y EXPLORACIÓN CLÍNICA De manera general podemos establecer que:
La sintomatología dependerá de tres factores: • En la deshidratación leve, la más frecuente,
del volumen de agua perdido (déficit), de las altera- el pulso es normal o ligeramente aumentado
6 M.Á. García Herrero, C. Olivas López de Soria, M.G. López Lois

(pudiendo estar esto último en relación también TABLA 5. Escala de Gorelick

con la presencia de fiebre o dolor), aparece ligera Ojos hundidos
disminución de la diuresis y sed no muy intensa. Mucosas secas
• En la deshidratación severa: aparecen en mayor Ausencia de lágrimas
o menor medida signos de shock hipovolémico Pérdida de turgencia cutánea
taquicardia, pulsos débiles, disminución de la Deterioro del estado general
PA, oligoanuria, ausencia de lágrimas, mucosas Pulso radial débil
Frecuencia cardiaca > 150 lpm
secas, ojos y fontanela hundidos, piel seca, relle- Respiración anormal
no capilar retrasado (> 2 segundos), pudiendo Oliguria
evolucionar a bradicardia, frialdad distal, piel
Puntuación: < 3: leve; 3-5: moderada; 6-10: grave.
moteada y disminución del nivel consciencia. La
En negrita los signos con mayor valor predictivo para
presencia de taquipnea puede estar en relación deshidratación moderada-grave.
a acidosis metabólica.
Los signos que de forma individual han resulta-
do más útiles para predecir una deshidratación
mayor del 5% en niños son: un tiempo de llena- ABORDAJE DE UN PACIENTE CON
do capilar anormal, una pérdida de la turgencia DESHIDRATACIÓN EN EL CONTEXTO
de la piel y un patrón respiratorio anormal9. DE GASTROENTERITIS AGUDA:
Por otra parte y respecto a la natremia, el Na+ DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
es el principal catión del LEC y es necesario para el Se excluyen, por lo tanto, otras causas de deshi-
mantenimiento del volumen intravascular: dratación. Asimismo si el paciente tiene patología
• En la deshidratación iso e hiponatrémica, en de base que pueda alterar el balance hidroelectro-
las que predomina la pérdida de líquido del lítico (renal sobre todo) el abordaje sería diferente.
espacio extracelular, las manifestaciones clíni- Al enfrentarnos a una deshidratación debemos
cas son debidas a la hipovolemia. Predomina la contestar a las siguientes preguntas:
sequedad de piel y mucosas, palidez, taquipnea,
vasoconstricción, frialdad distal, taquicardia y Diagnóstico
oliguria pudiendo aparecer el signo del pliegue
y la fontanela hundida en los lactantes. En la ¿Qué falta?
hiponatremia desciende la Osmp originando Existe un déficit de agua acompañado de déficit
entrada de agua en la célula. La hiponatremia de Na+.
aguda grave puede causar edema cerebral. Los
síntomas neurológicos van desde malestar y ¿Cuánto falta?
vómitos a cefalea, disminución del nivel de Valoración del déficit de agua. Tenemos varias
consciencia o convulsiones, o coma. posibilidades:
• En las deshidrataciones hipernatrémicas apa- • La mejor manera de evaluar el déficit de agua
recen síntomas de deshidratación celular. Al es la valoración de la pérdida aguda de peso
aumentar la Osmp, el agua sale de las células, durante el episodio. Esta disminución del peso
incluidas las neuronas. Predominarán síntomas corresponderá con el déficit de agua. Una dis-
neurológicos: irritabilidad, sed intensa (conti- minución de peso de 1 kg corresponderá a un
núan bebiendo con avidez aunque presenten déficit de 1 litro de agua (recordemos, siempre
vómitos o malestar), letargia y debilidad mus- acompañada de iones).
cular, llanto agudo en los lactantes y fiebre. Si • Un peso reciente antes de la enfermedad a
la hipernatremia es intensa aparecen manifes- menudo no está disponible. Los hallazgos en
taciones neurológicas más graves, convulsiones, el examen físico, junto con la historia clínica
coma y muerte. La deshidratación cerebral ayudan a evaluar la gravedad de la hipovolemia.
puede originar hemorragias intracerebrales y Utilización de escalas clínicas como la de Gore-
subaracnoideas focales10. lick11 (Tabla 5) nos clasificarán la deshidratación
 Deshidratación aguda 7

en leve, moderada o severa correlacionándolo –– HCO3: algunos estudios apuntan que valo-
con un déficit de agua del 5, 5-9 o > 9% del res de HCO3 < 17 indican deshidrataciones
peso del paciente respectivamente. Hay autores moderadas-severas2.
que consideran deshidratación grave las pérdidas • Glucemia: en ocasiones aparece hipoglucemia
superiores al 10% en niños pequeños2. por falta de ingesta. Este dato debe ser tenido
• Pruebas complementarias. en cuenta en el tratamiento.
• El estudio de la osmolaridad e iones urinarios
Valoración del déficit de Na+ ayuda a conocer la respuesta renal a los cambios
En el contexto de la deshidratación, el déficit de Na+ y K+ en plasma.
de agua va acompañado prácticamente siempre, en • Otros métodos de valorar la deshidratación,
mayor o menor medida, de déficit de Na+. como la impedanciometría, videograbación
La forma de evaluarlo será: del relleno capilar o el CO2 espirado no han
• La clínica que presenta el paciente nos puede demostrado utilidad práctica.
orientar acerca de si la pérdida de líquido afec-
ta más al LEC (iso o hiponatrémica) o al LIC Tratamiento
(hipernatrémica). Una vez establecido el diagnóstico de deshidra-
• Pruebas complementarias. tación, conocido el déficit aproximado de líquidos
y electrólitos, debemos decidir por dónde y cómo
Pruebas complementarias aportamos este déficit.
La toma de constantes debe incluir siempre
el peso del paciente. Asimismo según la situación ¿Por dónde y cómo lo administramos?
clínica del paciente se solicitará PA, temperatu-
ra,frecuencia cardiaca y, en ocasiones, frecuencia Vía digestiva
respiratoria. La mejor manera de administrar el déficit, salvo
La decisión de realizar analítica en caso de deshi- contraindicación, es la vía digestiva, preferentemente
dratación no está bien establecida si bien, en ocasio- la vía oral (RHO)3,13. La administración mediante
nes, ayuda para el manejo terapéutico. Se recomien- sonda nasogástrica no está muy implementada en
da en: alteraciones del estado mental, deshidratación nuestro medio pero constituye una buena opción.
severa, signos clínicos de hipokalemia o hipernatre- Asimismo, en pacientes portadores de gastrostomía
mia, o aquellos en los que se precisa para establecer el debemos intentar usar esta vía salvo contraindicacio-
diagnóstico. Los signos clínicos en la exploración son nes3. El déficit y las pérdidas mantenidas se admi-
el mejor indicador para evaluar la deshidratación3,8,9,12. nistrarán en forma de solución de rehidratación oral
Se solicitará2: (SRO). Existen muchas en el mercado que se adaptan
• Bioquímica: Na+ y K+ (importante pérdida por a las recomendaciones de la Sociedad Europea de
heces), Cl– (pérdida por vómitos), osmolaridad Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediá-
y función renal (nitrógeno ureico y/o creati- trica (ESPGHAN)3: glucosa 74-111; Na+ 60; K+ 20;
nina). Cl– 60; citrato 10 (mmol/L). Osmolaridad 225-260
• Gasometría venosa: mOsm/L. En caso de deshidratación hipernatrémi-
–– pH: la situación más habitual es la acidosis ca, debemos usar las SRO con 90 mEq/L de Na+ al
metabólica en relación con una pérdida de menos inicialmente, si bien soluciones hiposódicas
bicarbonato por las heces. En este contex- (60 mmol/L) también han resultado útiles. Estas
to, el K+ intracelular sale al LEC. Durante soluciones con más sodio son también las recomen-
la rehidratación, la corrección de la acidosis dadas por la OMS para las diarreas coléricas. En el
conlleva la entrada de nuevo de K+ en la célula año 2016, un estudio elaborado por Freedman et
y, por tanto, puede aparecer hipokaliemia. Sin al. en Canadá14 demostró la utilidad del zumo de
embargo, si lo que predomina son los vómi- manzana natural diluido en el tratamiento de las
tos, podemos encontrar alcalosis metabólica deshidrataciones leves. Posiblemente, en este tipo
por pérdida de cloro gástrico. de deshidratación, la ingesta de cualquier líquido,
8 M.Á. García Herrero, C. Olivas López de Soria, M.G. López Lois

sin excesiva carga osmolar sobre todo de glucosa, en • Pérdidas importantes > 10 ml/kg/hora.
cantidad moderada y manteniendo una ingesta ade- • Existen además unas contraindicaciones relati-
cuada puede resultar igualmente útil14, si bien, en vas como los vómitos incoercibles, problemas
deshidrataciones moderadas, la ingesta de líquidos con la técnica o familias poco colaboradoras.
con bajo aporte de Na puede aumentar el riesgo de
hiponatremia. Vía intravenosa
¿Cómo se realiza la RHO? El tratamiento inclu- ¿Cómo lo administramos? Habitualmente son
ye dos fases: rehidratación y mantenimiento. En deshidrataciones moderadas el motivo de la rehi-
la fase de rehidratación, que tiene lugar durante dratación intravenosa, el fracaso de la rehidratación
aproximadamente 2-4 horas, se reemplaza el déficit oral o la existencia de excesivas pérdidas. En estos
administrando SRO: 30-50 ml/kg en deshidrata- casos, la rehidratación intravenosa, al igual que la
ciones leves y 50-100 ml/kg de peso corporal en rehidratación oral, consta de dos fases: rehidratación
las moderadas. Si las pérdidas durante la RHO son y mantenimiento12.
importantes se completa con 5-10 ml/kg de SRO En caso de hipovolemia/deshidratación severa
por cada deposición. En caso de vómitos, se deben (definida como depleción de volumen ≥ 10% con
ofrecer inicialmente 5 ml cada 2-5 minutos, y se disminución de la perfusión periférica, relleno capi-
aumenta según tolerancia. En caso de vómitos valo- lar ≥ 3 segundos, extremidades frías y/o moteadas,
rar la administración de ondansetrón 0,15 mg/kg letargo, hipotensión, etc.) el tratamiento es la restau-
(máximo 8 mg) y posterior prueba de tolerancia ración rápida del LEC con bolos de SSF a 20 ml/kg.
a los 20 minutos. Este fármaco puede aumentar Se debe volver a evaluar al niño durante y después
el QT en el ECG. En la fase de mantenimiento, del bolo de solución salina, y se deben repetir o aña-
se compensan las nuevas pérdidas que se calculan dir drogas vasoactivas según sea necesario, hasta que
aproximadamente en 2-3 ml/kg por cada vómito se restaure la perfusión adecuada. En algunos casos
y 5-10 ml/kg por cada deposición diarreica13. La la ecocardigrafia clínica puede ayudar al manejo.
SRO se complementa con una alimentación nor-
mal para la edad, no restringida (salvo hidrato de REHIDRATACIÓN INTRAVENOSA RÁPIDA
carbono de rápida absorción y excesiva grasa). La En los últimos años las pautas de rehidratación
lactancia materna no debe interrumpirse, incluso intravenosa han cambiado sustancialmente, esta-
en la fase de rehidratación, y nunca debe diluirse la bleciéndose una pauta de rehidratación intravenosa
leche de fórmula3. El reposo intestinal no está indi- rápida (RIR), de duración entre 1 y 3 horas, seguida
cado en ninguna fase de la terapia de rehidratación de una fase de mantenimiento oral o intravenosa
oral, salvo vómitos reiterados. Las SRO no deben según las condiciones del paciente15-19.
administrarse como alternativa a la alimentación La RIR es aplicable en gastroenteritis salvo:
en niños sin clínica de deshidratación ni deben ser deshidratación hipernatrémica (Na+ > 150 mEq/L)
usadas para la preparación de biberones. o hiponatrémica (Na+ < 130 mEq/L) máxime si
La fiebre aumenta las pérdidas insensibles de son de instauración lenta (> 48 horas), enferme-
líquidos por lo que debemos aumentar los aportes, dad previa importante (cardiopatía o nefropatía) o
aumentar 7 ml/kg por cada grado centígrado que menores de 6 meses. Estos grupos de pacientes no
exceda de la temperatura rectal. están incluidos en la mayor parte de los estudios
Las contraindicaciones de la rehidratación oral publicados.
son3: Ventajas de la RIR19:
• Deshidratación grave (>10%). • Favorece la corrección precoz del desequilibrio
• Inestabilidad hemodinámica. hidroelectrolítico mejorando antes el estado
• Sospecha de íleo paralítico. general del niño y la tolerancia oral precoz.
• Riesgo de aspiración (p. ej., disminución del • Reduce el tiempo de estancia en Urgencias.
nivel de consciencia). • Mejora la seguridad del paciente.
• Limitación de la absorción intestinal (p. ej. sín- Tipo de suero: suero isotónico (suero salino
drome de intestino corto). fisiológico al 0,9% o Plasma-Lyte20). Volumen: 10-20
 Deshidratación aguda 9

TABLA 6. Suero en rehidratación convencional en TABLA 7. Tiempo de rehidratación convencional

deshidrataciones iso o hipo natrémicas con Nap >
Tiempo de reposición
130 mEq/L
Tipo de deshidratación del déficit
Suero salino isotónico 0,9% (154 mEq/L)
Hiponatremia 24 h
Glucosa 5 % (5 g/100ml)
Potasio 20 mEq/L Isonatremia 24 h
Hipernatremia 48-72 o más

ml/kg/hora (equivale al 1-2% del déficit cada hora de

sueroterapia). Tiempo: 1-3 horas. Si bien hay nume- si bien inicialmente se utilizará SSF al 0,9% este
rosos estudios acerca de las ventajas y seguridad de la deberá ser modificado según las variaciones del
RIR, no queda establecido claramente ni el volumen Nap20 (ver después el tratamiento específico de la
ni el tiempo. Las pautas más habituales recomiendan deshidratación hipo e hipernatrémica).
20 ml/kg/hora con valoraciones horarias del estado Volumen (NB + déficit)
del paciente. De cualquier forma, nunca superar el Para calcular el ritmo de infusión es necesario
déficit calculado ni más de 700 ml/h vigilando la conocer:
aparición de signos de sobrecarga de volumen. • Las necesidades basales (NB) de líquidos en 24
Salvo hipoglucemia, en la RIR es opcional la horas según la fórmula de Holliday-Segar.
asociación de glucosa (2,5-3% en el suero isotónico) • El déficit de líquidos que se calcula en función
que, según algunos estudios, contribuye a reducir de la pérdida de peso o mediante las escalas de
los niveles de cetonemia. valoración del grado de deshidratación.
Fase de mantenimiento: tras la rehidratación, Ritmo de infusión: el tiempo de reposición del
completa o de una parte del déficit, debemos evitar déficit en función de la natremia (Tabla 7).
una nueva depleción de volumen. La rehidratación Respecto a la administración de CO3H en la
oral es el tratamiento de elección. Es más fisiológica acidosis metabólica en relación con deshidratación
y evita la iatrogenia que podría derivarse de mante- por gastroenteritis con anión GAP normal, en el
ner una terapia intravenosa. En el caso de precisar momento actual únicamente estaría indicado en caso
mantener la rehidratación intravenosa, el suero de de acidosis con pH < 7,15 y exceso de bases ≤ 12
elección será suero isotónico (SSF 0,9%) con glucosa que no responden a la expansión de volumen. En
al 5% y, posiblemente, K+ calculándose el volumen a acidosis metabólicas con anión GAP aumentado
infundir como necesidades basales (NB) + resto del las indicaciones de bicarbonato son controvertidas
déficit no aportado en la fase de RIR. Si las pérdidas y su uso se reserva para los cuadros con valores de
mantenidas son importantes se reevaluará periódi- pH extremos (pH < 7,1 o incluso 6,9 con EB -5 en
camente al paciente para ajustar las necesidades3. cetoacidosis diabética) o hiperpotasemia grave que
no responden al tratamiento de base. Su adminis-
REHIDRATACIÓN CONVENCIONAL tración, con corrección rápida de la acidosis, se ha
Se establecerá si está contraindicada la RIR o si asociado a complicaciones intracraneales y cardio-
persiste la situación de excesivas pérdidas, imposi- vasculares, hipopotasemia, hipocalcemia e hipoxia
bilidad para la rehidratación oral o deshidratación tisular. Siempre debe primar el tratamiento etioló-
tras 2-4 horas de RIR. gico de la enfermedad causante, y deben tenerse en
Tipo de suero (Tabla 6): calculándose el volu- cuenta los riesgos y beneficios de esta terapia. En
men a infundir como necesidades basales (NB) + situaciones especiales como resucitación (bolo) o
déficit3,12. hiperkaliemia sintomática, etc. administrar 0,5-1
Antes de añadir el potasio al suero es necesario mEq/kg de peso, en forma de bicarbonato 1 M
comprobar que el paciente no presenta hiperK, diluido al medio en 30-60 min., pasando inicial-
tiene diuresis y que la función renal es normal. mente la mitad y comprobando respuesta21. En caso
En pacientes con alteraciones electrolíticas seve- de correcciones más lentas y si es precisa la expan-
ras (Nap < 130 mEq/L o > 150 mEq/L) o crónicas, sión de volumen puede utilizarse bicarbonato 1/6
10 M.Á. García Herrero, C. Olivas López de Soria, M.G. López Lois

molar (6 ml = 1 mEq) utilizando la fórmula del • Hiponatremia asintomática aguda con hipovo-
déficit de bicarbonato. lemia: el tratamiento consistirá en la adminis-
Déficit de HCO3– (mEq) = [HCO3– deseado tración de sueros ajustando a una corrección del
(10-12 mEq) – HCO3– actual] x peso (kg) x 0,5 Nap de 0,5-1 mEq/hora (máximo 10 mEq/día).
(0,8 si acidosis extrema con HCO3– < 5 mEq/L). Se deberán hacer controles del Nap, inicialmen-
En cualquier caso se administrará lentamente te cada 2-4 horas y posteriormente en función
hasta pH > 7,20 y con múltiples controles de pH de la evolución. La concentración del Na en el
y Nap. suero se modificará según el ritmo de corrección
del Nap si bien, se recomienda que el suero no
CONTROLES TRAS LA REHIDRATACIÓN tenga una diferencia > 30 mEq/L del Nap para
• Reevaluar al paciente tras cada hora de RIR y evitar correcciones rapidas.
periódicamente en la rehidratación oral. La medición de la diuresis y la osmolaridad uri-
• Pesar al paciente, si es posible, con deshidrata- naria permiten valorar la respuesta del organismo
ción moderada severa a las 6-8 horas de trata- a la fluidoterapia.
miento y previo al alta de Urgencias.
• Vigilar diuresis. DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA
• Valorar signos de sobrecarga de volumen o per- La deshidratación hipernatrémica es la forma
sistencia de déficit. más peligrosa de deshidratación a causa de las com-
• Los pacientes con sueroterapia intravenosa más plicaciones de la hipernatremia y del tratamiento.
de 24 horas deben tener un control de iones. Dependerá de la causa y de la rapidez de ins-
tauración de la hipernatremia.
DESHIDRATACIÓN HIPONATRÉMICA Recordar que el cerebro produce idioosmoles
La hiponatremia se clasifica según la gravedad para incrementar la osmolalidad intracelular en
en leve (Nap: 130-135 mEq/L), moderada (Nap: respuesta al aumento de Osmp en relación con la
125-129 mEq/L) y grave (Nap: <125 mEq/L) y hipernatremia. Este mecanismo se establece sobre
según el tiempo de instauración en aguda (< 48 todo en hipernatremias de aparición lenta (> 48
horas) o crónica (> 48 horas)12: horas). Si durante la correción el Nap disminuye
• Tratamiento urgente si la hiponatremia se acom- con rapidez puede haber paso de agua al interior
paña de sintomatología grave (convulsiones, de las neuronas para igualar la osmolalidad en los
coma o alteración del nivel de consciencia). dos compartimentos con el riesgo de edema cere-
Suele ocurrir con cifras de Nap ≤ 125 mEq/L bral3,4,13.
(sobre todo < 120 mEq/L), pero, en ocasiones, Por otra parte, en la deshidratación hipernatré-
también con valores mayores en hiponatremias mica el grado de deshidratación se puede subesti-
agudas. El tratamiento es suero salino hipertóni- mar por el paso de agua del espacio intracelular al
co al 3% (513 mEq/L Na) 2-5 ml/kg (máximo extracelular conservando la volemia.
100 ml), intravenoso, a pasar en 10-15 minutos. No hay un acuerdo general en la elección del
Este bolo suele aumentar el Nap 2 mEq/L. Se líquido ni en la velocidad de su infusión para corre-
repetirá si persiste la situación de emergencia. gir la deshidratación hipernatrémica. Lo esencial es
La corrección debe detenerse cuando cesen las la monitorización del Nap y el ajuste continuo del
manifestaciones clínicas intentando no aumen- tratamiento. La terapia de rehidratación oral es una
tar el Nap más de 5 mEq/L en la primera hora. buena opción en caso de deshidratación leve-mo-
Se continuará con una infusión de SSF contro- deradas siempre que sea posible.
lando que el aumento del Nap no supere los 10 Principios generales en el tratamiento de la
mEq/L/día (6-8 mEq/L/día si la hiponatremia hipernatremia:
es crónica). La corrección demasiado rápida • Con signos de shock debe tratarse primero la
de la hiponatremia grave puede provocar un depleción de volumen mediante la expansión
síndrome de desmielinización osmótica grave con suero salino fisiológico y continuar después
e irreversible5. con la corrección de la hipernatremia.
 Deshidratación aguda 11

• La deshidratación leve/moderada poco sinto- de Na ligeramente inferior (Ringer, suero salino

mática se debe rehidratar con SRO con 60-90 al 0,45% con glucosa). Se recomiendan que la
mEq/L de Na, al menos inicialmente y salvo diferencia entre el Na del suero infundido y el
contraindicaciones. Nap no sea superior a 15 mEq/L21.
• En la rehidratación intravenosa, el tratamiento • Si aparecen convulsiones durante la rehidra-
inicial es suero salino fisiológico al 0,9% (con/ tación intravenosa debe considerarse el edema
sin glucosa)3,20.Cuanto más elevada sea la natre- cerebral como una posible causa. En estos casos
mia y mayor el tiempo de instauración, más len- es necesario detener la rehidratación intravenosa
tamente debe corregirse el déficit y la hipernatre- y administrar cloruro sódico al 3% intravenoso
mia: 48 horas en las deshidrataciones moderadas para revertir el edema y valorar la realización de
con un déficit mínimo del 7% y 72 horas en las una tomografía craneal.
deshidrataciones graves (Na > 170 mEq/L) o • Los valores del Nap deben determinarse fre-
crónicas (> 48 horas) con un déficit mínimo del cuentemente, inicialmente cada 1-2 horas, y
10%. Tener en cuenta que este tiempo es para después en función de la cifra inicial del Nap,
la corrección del déficit, las necesidades basales la velocidad de descenso de la natremia y las
deben cubrirse cada día. El objetivo es que el manifestaciones clínicas.
descenso del Nap sea lento, con una tasa máxi- • Por último, en los neonatos la hipogalactia
ma de disminución < 0,5 mEq/L/hora y de 12 materna, la escasa ingesta y la mala prepara-
mEq/L en 24 horas. En función de la velocidad ción de biberones son posibles etiologías. En las
de disminución del Nap se irá modificando la deshidrataciones leves o moderadas por falta de
concentración del Na en el suero infundido. Si aporte con buen estado general, el tratamiento
con la administración del suero salino fisiológico consistirá en favorecer una alimentación ade-
al 0,9% el descenso es demasiado lento, puede cuada teniendo en cuenta la pérdida fisiológica
administrarse un suero con una concentración de peso en los primeros días de vida.
12 M.Á. García Herrero, C. Olivas López de Soria, M.G. López Lois

NOMBRE DEL INDICADOR: USO DE LA REHIDRATACIÓN ENDOVENOSA EN PACIENTES DESHIDRA-

TADOS CON GASTROENTERITIS AGUDA
Dimensión Efectividad
Justificación La rehidratación oral es la terapia de elección para las deshidrataciones que se
asocian a la gastroenteritis aguda (GEA)
La rehidratación endovenosa (REV) es una técnica menos fisiológica, más
agresiva y costosa sin aportar ventajas
Fórmula Nº de pacientes atendidos por GEA con REV
x 100
Nº de pacientes atendidos por GEA
Explicación de términos GEA: inflamación de la mucosa gástrica e intestinal, habitualmente de causa
infecciosa, que va a cursar clínicamente con un cuadro de deposiciones líqui-
das en número aumentado que suele acompañarse de vómitos, fiebre y dolor
abdominal (AEPED)
Diarrea: deposición, tres o más veces al día (o con una frecuencia mayor que
la normal para la persona) de heces sueltas o líquidas (OMS)
REV: reposición de líquidos electrolíticos por vía endovenosa
Población Pacientes con diagnóstico de GEA. Exclusión:
1. Deshidrataciones graves o con afectación hemodinámica
2. Alteración del nivel de consciencia
3. Fracaso de la rehidratación oral por vómitos incoercibles o grandes pér-
didas fecales
4. Imposibilidad de reponer déficit estimado
5. Íleo intestinal o cuadro clínico potencialmente quirúrgico
6. Sepsis
7. Pérdidas fecales importantes en pacientes con patología que limita la
absorción intestinal
Tipo Proceso
Fuente de datos Documentación clínica
Estándar < 5%
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 Deshidratación aguda 13

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