Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia, Sala de lo Contencioso-

administrativo, Sección 1ª, Sentencia 148/2017, de 24 Abril 2017, Rec. 83/2016

LA SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE MURCIA

SECCIÓN PRIMERA

Compuesta por los Iltmos. Sres.:

Dña. María Consuelo Uris Lloret

Presidenta

D. Indalecio Cassinello Gómez Pardo

D. José María Pérez Crespo Paya

Magistrados

Han pronunciado

EN NOMBRE DEL REY

La siguiente

SENTENCIA nº 148/17

En Murcia, a veinticuatro de abril del dos mil diecisiete.

En el recurso contencioso administrativo nº 83/16 tramitado por las normas ordinarias, en cuantía de
115.321,20 euros, y referido a responsabilidad patrimonial.

Parte demandante: D. Susana, representada por el Procurador de los Tribunales Sr. Urrea Pedreño y
asistido por el Letrado Sr. López Gilibert.

Parte demandada: La Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de la Región de

Murcia, representada y defendida por el Letrado de aquella.

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Parte codemandada: La aseguradora Zurich, representada por la Procuradora Sra. Belda González y
defendido por el letrado Sr. Asensi Pallarés.

Acto administrativo impugnado: la Orden de 23 de noviembre de 2015 del Director Gerente del
Servicio Murciano de Salud, por delegación de la Consejera de Sanidad de la CARM por la que se
desestimaba la reclamación patrimonial interpuesta por D. Susana , por no concurrir los requisitos
determinantes de la responsabilidad patrimonial.

Pretensión deducida en la demanda: Que en su día, tras los trámites oportunos se dicte Sentencia
por la que, con estimación del presente recurso se condene a la demandada a pagar la indemnización
que corresponda conforme a los baremos establecidos por el fallecimiento de su hijo Obdulio en la
cantidad de 96.101€, cantidad que debe ser corregida al alza aplicando los factores del 10% de
ingresos netos anuales de la víctima por trabajo personal y 10% por ser la víctima hijo único y pago de
las costas.

Ha actuado como ponente el Magistrado de lo Contencioso Administrativo, Ilmo. Sr. D. José María
Pérez Crespo Paya, quien expresa el parecer de la Sala.

I.- ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- El presente recurso contencioso administrativo se interpuso contra la resolución

anteriormente citada y, una vez recibido el expediente, se dio traslado de esta a la parte demandante,
que, a la vista de este formalizó su demanda, deduciendo la pretensión a que antes se ha hecho
referencia.

SEGUNDO.- Dado traslado de aquella a la Administración demandada y aseguradora, estas se

opusieron al recurso e interesaron su desestimación, con imposición de costas a la parte actora.

TERCERO.- Fijada la cuantía del recurso y recibido el presente recurso a prueba, se practicó la
declarada pertinente con el resultado que consta en las actuaciones.

CUARTO.- Concluido el periodo probatorio y tras presentarse por las partes sus respectivos escritos
de conclusiones, se señaló para la votación y fallo el día siete de abril del dos mil diecisiete, quedando
las actuaciones conclusas y pendientes de ésta.

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 II.- FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO.- Dirige la actora el presente recurso contencioso-administrativo, como ha quedado

expuesto, contra la Orden de 23 de noviembre de 2015 del Director Gerente del Servicio Murciano de
Salud, por delegación de la Consejera de Sanidad de la CARM por la que se desestimaba la reclamación
patrimonial interpuesta por D. Susana, por no concurrir los requisitos determinantes de la
responsabilidad patrimonial.

Alega la recurrente que su hijo ingresó en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Virgen de
la Arrixaca (HUYA), a las 19 horas del viernes 17 de octubre de 2008, procedente del Hospital
Comarcal del Noroeste, donde fue atendido a las 10:52, de aquel mismo día, por un cuadro de crisis
convulsivas, aparentemente ocasionadas por un síndrome de deprivación alcohólica.

El paciente fue valorado por primera vez por el Servicio de Medicina Interna el lunes día 20/10/08,
diagnosticándosele una infección respiratoria de vías bajas en el contexto de probable
broncoaspiración durante la crisis convulsiva. En la tarde del día 22/10/08 (a las 20:00h) el enfermo
presentó un cuadro de dificultad respiratoria, que fue atendida por el médico de guardia en la
madrugada (2:30h) del día siguiente 23/10/08, momento en el cual se prescribió oxigeno con una
mascarilla con reservorio, se inició tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular y
se solicitaron pruebas complementarias, que no serían realizadas hasta las 14:00h de ese mismo día. A
partir de esa hora, pasó a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde falleció a las 16,30 de aquel día.

Considera que el fallecimiento del paciente Obdulio guarda relación causal directa con la falta de
atención médica que se le prestó durante su ingreso en el Hospital Virgen de la Arrixaca, discrepando
de las conclusiones a las que se llega en el informe de Dictamed.

Entiende que los pasos seguidos el día del ingreso fueron correctos como el protocolo seguido, si bien
echa en falta la ausencia de valoración de los factores de riesgo de Tromboembolismo pulmonar.
Asimismo, nada se dice acerca de la situación del enfermo en el momento del ingreso, sin que conste
que se le aplicara un tratamiento preventivo de heparina para evitar trombos, a pesar de permanecer
encamado. Considera, que desde que fue examinado el día 20 de octubre, existe una falta de
prevención y de aplicación del tratamiento adecuado, así como de las pruebas precisas para
determinar de forma correcta las dolencias del paciente. Así, señala que no se expresa la forma como
se comprobó que los glóbulos blancos eran normales. Agrega que si bien fue correctamente recibido y
diagnosticado y tratado de la infección de las vías respiratorias bajas, no fueron aplicados los
tratamientos básicos, ni las pruebas médicas fueron adecuadas, desde el momento, que no se le pautó
heparina sódica para evitar la posibilidad de tromboembolismo pulmonar, desde la detección de la
infección el día 20 de octubre, como tampoco se le hizo un hemocultivo que hubiera permitido aplicar
un antibiótico más específico. Se continúa diciendo que se prestó atención exclusivamente a la
infección de las vías respiratorias, pero se falló al no considerar como previsible el trombo que fue la
causa de la muerte, siendo que los factores que hacían posible la aparición de estos eran numerosos y

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determinantes y, a pesar de los cuales no se practicaron pruebas para detectar su aparición, ni
tratamiento preventivo para evitar su evolución. Se resalta que, aunque en las anotaciones del
evolutivo médico de esos días no se recogen datos explotarios anómalos, es imposible, ya que la
evolución de la enfermedad debió mostrar alguno de los síntomas de taquicardia, hipotensión
arterial... y, antes al contrario, se reflejan en la anotaciones el comportamiento del enfermo su relación
social y con los facultativos. La falta de datos es prueba del descuido que sufrió el paciente. En cuanto
a la atención prestada entre el día 22 al 23 de octubre, señala que, a pesar de reclamar la madre
atención por la situación de su hijo desde las 20.00 horas, el médico de guardia no pasó sino 6 horas
después y, aunque aplica un tratamiento anticoagulante, este resultaba insuficiente, al tiempo que se
solicitaron pruebas de diagnóstico que no se realizaron vía de urgencia, lo que hubiera permitido un
diagnóstico inmediato y, cuando se llevó a cabo, no había posibilidad de curación, siendo el TAC la
prueba concluyente y determinante. Con los síntomas que presentaba debió ser adecuada la consulta
a la UCI, e ingresarlo, lo cual no se hizo. En el momento en que se efectúo el TAC, ya nada se podía
hacer por el enfermo.

Se resalta que se trataba de un enfermo inestable, fumador, con elevada glucemia, hábito alcohólico,
infección en vías respiratorias, no recibiendo la atención adecuada.

SEGUNDO.- La representación del Servicio Murciano de Salud, por su parte, se opone remitiéndose al
Dictamen del Consejo Jurídico de la Región de Murcia y la Orden que puso fin al procedimiento, las
cuales dan respuesta a las cuestiones suscitadas en la demanda, que, a su vez, tienen en cuenta las
razones recogidas en los informes de la Inspección Médica y de Dictamed, que obran en el expediente.

Así, en primer término, se destaca que el motivo del ingreso fue la aparición de crisis convulsivas
atribuidas a síndrome de abstinencia alcohólica, relacionado con un cambio de medicación y, no a un
proceso infeccioso.

En segundo lugar, no es cierto que el Sr. Obdulio estuviera en cama, ya que ni su patología de base, ni
la aparición de un episodio de fiebre, ni los tratamientos supusieron su encamamiento y una
inmovilización prolongada del paciente, lo cual no consta en la Historia Clínica, ni en las anotaciones
de enfermería. Además, el tiempo de permanencia hospitalizado no era prolongado, ni presentaba
factores de riesgo de tromboembolismo.

En tercer lugar, la afirmación de que había signos que hacían prever el tromboembolismo, carece de
respaldo probatorio.

Finalmente, descarta que hubiera retraso en el tratamiento cuando se produjo el tromboembolismo.

En las anotaciones de enfermería y del médico internista denotan que estos síntomas aparecieron de
forma súbita.

De forma subsidiaria, discrepa de las indemnizaciones que se reclaman.

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TERCERO.- La representación de la Aseguradora sostuvo que la actuación de los facultativos del
Servicio Murciano de Salud se ajustó a la lexartis y que el fallecimiento es un daño derivado de la
evolución de su patología previa, apoyándose en el informe de la Inspección Médica y de Dictamed.

De forma subsidiaria, y, en cuanto a la indemnización que se reclama, rechaza que pudiera

establecerse en aquella suma.

CUARTO.- Entrando a conocer sobre el fondo de la pretensión, cabe afirmar, tal y como ya
destacábamos en la Sentencia de cuatro de junio del dos mil diez de esta misma Sala que la
responsabilidad patrimonial de la Administración se configura en nuestro ordenamiento jurídico (
artículos 106.2 de la Constitución a indemnizar toda lesión que sufran los particulares en cualquiera
de sus bienes o derechos, siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los
servicios públicos. Si bien, no todo daño que produzca la Administración es indemnizable, sino tan
solo los que merezcan la consideración de lesión, entendida, según la doctrina y jurisprudencia, como
daño antijurídico, no porque la conducta de quien lo causa sea contraria a Derecho, sino porque el
perjudicado no tenga el deber jurídico de soportarlo (artículo 141.1 de la Ley 30/1992), por no existir
causas de justificación que lo legitimen.

Por tanto, los requisitos que deben concurrir para tener derecho a la indemnización por razón de
responsabilidad patrimonial de la Administración (artículo 139 de la Ley 30/92) son los siguientes:

1) Existencia y realidad de un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación

a una persona, y que el interesado no tenga el deber jurídico de soportarlo.

2) Que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y no
producido por fuerza mayor.

3) Relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el daño o lesión. Ha de

determinarse, por tanto, si existe una relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio
público y los daños que se invocan, es decir, si los mismos son imputables a la Administración.

Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina
jurisprudencial consolidada la que, entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo
relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o
lesión aunque, como ha declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que
exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo
o dañoso producido.

Es además jurisprudencia reiteradísima que solo son indemnizables las lesiones producidas
provenientes de daños que no haya el deber jurídico de soportar de acuerdo con la ley. La
antijuridicidad del daño viene exigiéndose por la jurisprudencia, en sentencias, entre otras muchas, de
22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2

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noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el
criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene
el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración
de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 ).

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de una actuación médica o sanitaria la jurisprudencia

viene declarando ( SSTS Sala 3ª, de 25 de abril , 3 y 13 de julio , 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre
de 2008 , ó 29 de junio de 2010 ) que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la
responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio
de la LexArtis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente
del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a
la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente.

Es igualmente constante jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre

otras muchas) que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados,
de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo,
de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los
enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo
de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado
exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible".

La adopción de los medios al alcance del servicio, en cuanto supone la acomodación de la prestación
sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las
circunstancias del mismo, trasladan el deber de soportar el riesgo al afectado y determinan que el
resultado dañoso que pueda producirse no sea antijurídico.

QUINTO.- La cuestión planteada en esta litis se centra en determinar, si se produjo o no, una
infracción de la lex artis en el tratamiento del troboembolismo pulmonar que presentó el hijo de la
recurrente durante su estancia en el Hospital Virgen de la Arrixaca, a consecuencia del cual falleció.

A tal efecto, deben ponerse de manifiesto, determinados hechos que se extraen del expediente
administrativo, así como siendo esta cuestión de carácter técnico, los informes periciales que se han
aportado a este recurso.

Así, en cuanto los hechos resulta de interés los siguientes:

1) El paciente, de 41 años, con antecedentes de etilismo crónico desde los 14 años, si bien en los
últimos años solo consumía 1 o 2 litros de cerveza al día, fumador activo desde los 12 años (2
cajetillas/día), poliadicción a diferentes sustancias (codeina, ditraneurine, benzodiacepinas,
antidepresivos), con varios ingresos en el Hospital Román Alberca donde se realiza deshabituación a
las mismas, estaba diagnosticado de esquizofrenia indiferenciada, epilepsia y depresión de años de
evolución con tratamiento, acudió el día 17 de octubre de 2008, al Servicio de Urgencias del Hospital

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Comarcal del Noreste por crisis convulsivas en el curso de abandono de hábito enólico hacía dos
semanas.

Asimismo tenía los siguientes antecedentes: alergia a amoxicilina/clauvulánico; en estudio en su

hospital de zona por elevación de transaminasas; traumatismo craneoencefálico hace 24 años con
pérdida de conciencia; intervenido de tobillo derecho hacía 8 años, tras traumatismo, accidente
laboral con múltiples aplastamiento vertebrales en 1990, por lo que se le concede la invalidez
absoluta.

Su situación basal era sedentaria, pasando casi todas las horas delante del ordenador.

Su medicación habitual consistía en Rivotril, Topomax, Eutimina, haloperidol y Extería, habiendo sido
modificada el día 10, en que se le había retirado el Rivotril, que es un anticonvulsiante, como el
Topomax.

Se estabilizó al paciente y se realizaron entre otras pruebas complementarias un TAC craneal, que
resultó normal.

Debido a sus antecedentes psiquiátricos se decidió su traslado al HUVA, al carecer el Hospital

Comarcal de Servicio de Psiquiatría.

2) El mismo día 17 de octubre de 2008, a las 19,52, ingresó en el HUVA, a cargo del Servicio de
Medicina Interna, con hoja de interconsulta al Servicio de Psiquiatría, al carecer de este servicio el
Hospital de Caravaca (folio 93).

En la exploración física estaba consciente, respondía a órdenes. Auscultación cardíaca: rítmico, sin
soplos audibles. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen blando y
depresible, no dolorosos a la palpación. Estudio extremidades: normal. Pupilas midriáticas reactivas,
bostezos frecuentes.

Se le realizaron en urgencias exámenes complementarios, tanto analítica de sangre como de orina, así
como un TAC cerebral, sin alteraciones significativas y una ecografía.

Se diagnosticó de Convulsiones; síndrome de deprivación alcohólica en paciente psiquiátrico.

Se le administra Triaprizal 6 ampollas en 500 cc de suero fisiológico y una ampolla de Valium 5 al

terminar exploración (folio 94).

3) El día 18 de octubre de 2008, avisan al internista de guardia para ver la analítica urinaria: tóxicos
en orina (anfetaminas, opiáceos, cannabis y cocaína) negativos y se expresa que el paciente
permanece estable desde su ingreso y que no había vuelto a presentar crisis (folio 102).

4) El día 20 de octubre de 2008, es valorado por el Servicio de Medicina Interna.

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En la exploración física se refleja que se muestra consciente y poco colaborador: PA 136/59 mmhg.;
afebril, eupneico, normocloreado, normohidratado, apático; responde verbalmente a preguntas
sencillas de modo esporádico, ignorando la mayor parte de las veces la pregunta y eludiendo el
contacto visual; lengua con aspecto candidiásico; no bocio; no adenopatias supraclariviculares ni
cervicales. Lesión submandibular eritematosa de aspecto traumático. No estigmas de hepatopatía
crónica. Cifosis dorsal. AC: rítmico sin ruidos patológicos. AR: Roncus dispersos y discretos bilaterales.
Abdomen: blando y depresible, no visceromegalias, no masas ni zonas dolorosas. No signos de
irritación peritoneal. EEIS: no edemas, ni flebitis. Hematoma en 5º dedo del pie derecho. Exploración
neurológica: pupilas isocóricas y normoreactivas. No signos meníngeos. Fuerza y sensibilidad grosa
conservadas. No reflejos patológicos. Comienza con fiebre elevada (folio 98 a 101)

En las pruebas complementarias realizadas en planta, se objetiva la presencia de la elevación de la

encima CK, así como la elevación de la glucemia. Se le realizó una ecografía abdominal y una
radiografía de tórax, sin hallazgos significativos.

En el juicio diagnóstico se expresa crisis comicial por cambio de medicación anticonvulsionante ?,

versus deprivación alcohólica; rabdomiolisis, adicción a la codeina; síndrome febril; posible infección
respiratoria?. Se inicia tratamiento con levoflaxicino (folio 103).

5) El mismo día 20 de octubre de 2008, a las 13,10 horas, presunta una nueva crisis convulsiva que
cedió con Diazepan IV, manifestando poco apetito, con actitud negativa a la ingesta de alimentos, lo
que se atribuyó a la presencia de candidiasis oral, por lo que se indicó tratamiento con fluconazol
(folio 105).

6) El día 21 de octubre de 2008, se refleja una ligera hipoventilación en bases AC: rítmica sin soplos.
Abdomen: normal con ecografía abdominal sin hallazgos (folio 105).

7) El día 22 de octubre de 2008, se refleja que, en la analítica solicitada del día anterior presenta una
CK de 3444, GOT 59 y Glu 166. Más reactivo, todavía bradipsíquico. Auscultación respiratoria: algunos
roncus. Afebril. Come muy poco. Se solicita CK para mañana e interconsulta a Psiquiatría (folio 105)

8) El día 23 de octubre de 2008, a las 2,30 horas, avisa la enfermera a la internista de guardia, porque
la madre lo encuentra sudoroso taquipneico desde las 8 de la tarde.

Se valoró por la médico y se refleja en la historia clínica: Afebril; PA 150/70 mm/Hg; Glu: 170 mg/dl;
AC. taquicárdico a 130 lpm. Taquipneicoa a 30 rpm. AP: Ventila ambos hemitorax. No signos de
trombosis venosa profunda: ECG: sin cambios respecto a previos. Saturación de oxígeno: 89-90%, con
oxígeno.

Por clínica de taquipnea importante con hipoxemia con buena ventilación pulmonar no se puede
descartar tromboembolismo pulmonar. Pido analítica con gasometría venosa, bioquímica, dimero D y

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pauto heparina de bajo peso molecular más mascarilla reservorio (folio 106 documento 4 de las hojas
de enfermería acompañados a la contestación Servicio Murciano de Salud).

9) El día 23 de octubre de 2008, a las 8,45 horas, es valorado por la internista, que expresa que se
encuentra Sudoroso, no colaborador, ojos cerrados, mando intentar que los abra y los contrae
voluntariamente. AP: algún roncus aislado. AC: rítmico a 90-100 lprm. No edemas, no flebitis (folio
107).

Las analíticas mostraron CK 806; NA: 133; K: 5,1; Glucosa: 235, Dimero D: 4,70, con urea, creatinina y
cloro normales. Gasometría venosa: ph: 7,42, p CO2: 30, PO2: 49; HCO3: 16,2; Sat 02: 83%.

Aquella misma mañana es valorado por psiquiatría (folio 107) en el que termina diciendo que "llama
la atención la inmovilidad y la taquipnea. En principio el cuadro médico actual no nos encaja con la
patología psiquiátrica, aunque se trate de un enfermo mental."

10) El día 23 de octubre de 2008, a las 14 horas, se realiza el Angio-TAC, con contraste, que confirma
sospecha diagnóstica de tromboembolismo pulmonar, con informe de parenquimas pulmonares bien
aireados. Defectos de replección múltiples en arterias pulmonares principales, ramas lobares y
segmentarias de ambos pulmones. Aumento de la relación entre el ventrículo derecho y el ventrículo
izquierdo. Pequeño derrame pleurual bilateral. Y, se concluye con TEP masivo con signos radiológicos
de hipertensión pulmonar.

11) El día 23 de octubre de 2008, ingresó en UCI, debido a su situación hemodinámica inestable,
falleciendo a las 16,30 horas, a pesar de las maniobras habituales de resucitación cardiopulmonar.

El juicio diagnóstico que se emitió fue de crisis convulsiva en el contexto de cambio de tratamiento
anticonvulsionante, deprivación alcohólica y abuso de sustancias farmacológicas.

Por otro lado, constan los siguientes dictámenes médico-periciales:

a) El emitido por la Inspección Médica en fecha 18 de noviembre de 2013, que obra a los folios 199 a
213 del expediente, que llega, entre otras, a las siguientes conclusiones:

2.- Referente a que el paciente solo fue tratado con sedantes, según la reclamante, no es correcto. El
paciente ingresa a cargo del Servicio de Medicina Interna que solicita multitud de pruebas
complementarias orientadas a descartar diferentes causas orgánicas de la crisis epiléptica (causa
neurológica, cardiaca, endocrina o infecciosa etc.) distintas a su patología de base (esquizofrenia y
abuso de tóxicos) y se indica tratamiento de la infección respiratoria secundaria a broncoaspiración.

3.- Según la hoja de evolución clínica, el paciente no presentó sintomatología compatible con TEP
hasta el día 23/20/08 en que se solicita de forma urgente Angio-TAC y se inicia tratamiento específico
anticoagulante incluso antes del resultado del TAC.

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4.- El tromboembolismo pulmonar tiene un amplio espectro pronóstico, desde muerte súbita, en los
primeros minutos del episodio, a curso clínico benigno, sin secuelas a largo plazo.

5.- Los antecedentes psiquiátricos del paciente, no influyeron en el manejo del enfermo a la hora del
estudio de las causas que motivaron su ingreso. Se realizó una correcta anamnesis, completa solicitud
de pruebas diagnósticas y tratamiento precoz de todas las patologías sospechadas.

6.- En este caso, ocurrió un TEP masivo súbito definido por obstrucción de más del 50% de los vasos
más inestabilidad hemodinámica tardía que difícilmente era previsible por su escasa sintomatología.
No puede resolverse a pesar de un tratamiento precoz. Cuando aparece el shock la mortalidad se sitúa
en torno al 30%.

7.- Se concluye que el paciente fue adecuadamente estudiado y tratado y no se escatimaron esfuerzos
ni medios para realizar un correcto diagnóstico y tratamiento.

En las consideraciones generales recogía los factores de riesgo del tromboembolismo pulmonar,
diferenciando entre Generales -Edad > 40 años, Obesidad, Enfermedad tromboembólica previa
Neoplasia, Inmovilización > 5 días, Anticonceptivos orales, Catéteres venosos centrales, Embarazo y
puerperio y Viajes de larga distancia-, Enfermedades médicas -Accidente cerebrovascular agudo,
Cardiopatía: infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, Insuficiencia venosa crónica,
Trombocitosis, Quemaduras > 20%, Enfermedad de Crohn/colitis ulcerosa Síndrome nefrótico,
Neoplasia/quimioterapia/ radioterapia- y cirugías -Abdominal, urológica, ginecológica (riesgo
elevado), Traumatológica, Traumatismo grave o fracturas óseas Superficies protésicas,
Hipercoagulabilidad, Déficit de antitrombina III, proteína C o S, plasminógeno, factor XII, Factor V
Leyden, Anticoagulante lúpico, anticardiolipina, Disfibrinogenemia, Hiperhomocisteinemia, Mutación
protrombina, Anomalías plaquetarias, Hiperviscosídad (policitemia, macroglobulinemia)-.

Asimismo describía que la clínica más frecuente consiste en disnea, dolor pleurítico, taquipnea y
escalofríos y, agrega que la clínica no sirve de forma aislada para establecer el diagnóstico pero
orienta de forma importante. Y, en cuanto al diagnóstico, señala que es difícil, afirmando que solo el
30% de los TEP con un mal desenlace se diagnostican en vida. Aclara, en relación con las pruebas
diagnóstico que "la gammagrafía pulmonar resulta diagnóstica en pocos casos, requiriendo la mayoría
de los pacientes (más del 50%) otra prueba diagnóstica. La arteriografía pulmonar es la prueba
diagnóstica concluyente, pero en muchos centros ha sido sustituida por la tomografía axial
computarizada (TAC) helicoidal, una prueba no invasiva y con mayor disponibilidad. La TAC es menos
sensible para el diagnóstico de TEP segmentario, por lo que un resultado negativo no excluye esta
localización. En pacientes con trombosis venosa profunda, la ecografía-doppler de extremidades
inferiores suele ser suficiente para confirmar el diagnóstico. Los dímeros D excluyen el diagnóstico en
pacientes con probabilidad baja o intermedia de TEP. Sin embargo, no se recomienda su uso en
pacientes con alta probabilidad ya que carece de especificidad. El ecocardiograma es útil en pacientes
con sospecha de TEP masivo".

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Y, finalmente, en cuanto al tratamiento, refiere que "las heparinas de bajo peso molecular tienen la
misma eficacia y seguridad que la heparina no fraccionada. La anticoagulación oral se inicia una vez
confirmado el diagnóstico y debe solaparse con la heparina unos 5 días, suspendiendo ésta una vez
que se alcanza INR 2-3 durante al menos dos días consecutivos. La duración del tratamiento es de tres
meses para el primer episodio sin factor de riesgo conocido". En cambio, alude a que "la fibrinólisis
está indicada en pacientes con TEP masivo e inestabilidad hemodinámica, aunque su utilización no ha
demostrado de forma concluyente una disminución de la mortalidad". Y, menciona que "se ha
documentado que pacientes con TEP masivo se pueden beneficiar de una terapia más agresiva, como
la trombólisis intravenosa sistémica o la trombectomía quirúrgica".

En el juicio crítico se expresaba, tras revisión y análisis de la documentación obrante en el expediente

y en la historia clínica que no se podía considerar, como exponía la reclamante, que desde el ingreso
en el HUVA se enfoque el cuadro clínico que presenta el paciente desde el punto de vista únicamente
psiquiátrico en lugar de ser valorado, adecuadamente, por el Servicio de Medicina Interna. Y, así,
continua diciendo que "el paciente es derivado al Hospital de referencia (HUVA) que dispone de
especialidad de Psiquiatría, por su patología de base (esquizofrenia y politoxicomanía) y así, asegurar
un mejor tratamiento o ajuste de tratamiento médico, en el contexto de un cuadro de crisis
convulsivas tras deshabituación alcohólica" y, "en este caso, se comenta la situación clínica del
enfermo con internista de guardia del HUVA y se decide su ingreso en Medicina Interna, no en
Psiquiatría, con hoja de consulta a Psiquiatría (folio 93).

Y, continúa diciendo que "en todo momento el paciente es valorado por los Servicios de Medicina
Interna y Neurología que solicitan pruebas complementarias para filiar el origen de las crisis
convulsivas e inician tratamiento para prevenirlas. Se solicita al ingreso como pruebas
complementarias: hemograma, bioquímica, ECG, troponina, CK, CK-MB, gasometría venosa, hormonas
tiroideas, orina, tóxicos en orina, TAC craneal; es decir, pruebas complementarias orientadas a
descartar cualquier causa orgánica (infección, cardiopatía isquémica, causa neurológica, endocrina o
respiratoria, etc.) diferente a su patología de base (esquizofrenia y abuso de tóxicos)". Señala que el
paciente ingresa en el HUVA el Viernes, 17 de octubre, a las 19,12 horas, siendo valorado por el
internista de guardia que inicia tratamiento y solicita prueba diagnósticas, siendo visitado al día
siguiente, Sábado, por el internista de guardia, permaneciendo el paciente estable, por lo que se
mantiene el tratamiento y, al día siguiente, Domingo, es supervisado por enfermería, mencionando
que, según normas de atención hospitalaria en el Sistema Nacional de Salud, los fines de semana o
festivos se atiende a los enfermos inestables por facultativo de guardia y, en caso de desestabilización
durante fin de semana, es la familia o enfermería quienes, al detectar esta situación, informan al
facultativo de guardia. En el caso que nos ocupa se valoró el sábado por internista y el domingo, ni
enfermería ni los pacientes solicitaron consulta.

Y, respecto a los días posteriores, continúa diciendo que "el lunes 20/10/08, en visita médica, se
sospecha infección respiratoria de vías bajas probablemente secundaria a broncoaspiración en el
curso de la crisis convulsiva. La radiografía de tórax muestra silueta cardiaca en límites normales y

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campos pulmonares claros, no se observan signos de TEP (derrame pleural, infarto pulmonar,
elevación de diafragma, amputación de arteria hiliar, etc.).Se inicia tratamiento antibiótico con
levofloxacino y se indica fluconazol oral para micosis oral. Se emite diagnóstico de rabdomiolisis en el
contexto de una crisis convulsiva.

Los días 21 y 22/10/08 la fórmula leucocitaria ha mejorado con el tratamiento antibiótico se

encuentra más reactivo, se puede dialogar con él. La ecografía abdominal es normal. Sólo existe
elevación de la enzima CK (Creatinin quinasa), hallazgo frecuente tras una crisis convulsiva (en este
caso dos episodios). Este dato aislado, no es suficiente para establecer el diagnóstico de TEP dado que
carece de especificidad. En extremidades superiores e inferiores no se observan signos de trombosis
venosa profunda.

La madrugada del día 23/10/08 (02:30 horas) se avisa a internista de guardia por encontrarlo
sudoroso y taquipneico desde las 8 de la tarde del día anterior. Se emite diagnóstico de sospecha de
tromboembolismo pulmonar (TEP) sin inestabilidad hemodinámica (presión arterial normal) y sin
alteraciones electrocardiográficas, dolor torácico o pleurítico, ni signos de trombosis venosa profunda.
Se solicita prueba confirmatoria Angio-TAC pulmonar urgente y se inicia anticoagulación de forma
precoz con heparina de bajo peso molecular.

A las 08:45 horas se realiza seguimiento por facultativo responsable de Medicina Interna pendiente de
Angio-TAC pulmonar, analíticas y control por Psiquiatría. Psiquiatría no relaciona el cuadro orgánico
con patología psiquiátrica.

El AngioTac se realiza a las 14,00 horas que confirma TEP masivo con signos de hipertensión
pulmonar. El paciente ingresa en UCI en insuficiencia respiratoria falleciendo a las 16,30 horas, del
mismo día a pesar de las maniobras de resucitación cardiopulmonar.

Las manifestaciones clínicas del TEP son inespecíficas y muy variables, y abarcan desde la forma
silente, en un extremo, hasta el cuadro grave de inestabilidad hemodinámica. Los síntomas están en
relación con la magnitud de la obstrucción de las arterias pulmonares, la brusquedad de la
instauración y la reserva cardiorespiratoria del paciente. Los síntomas más frecuentes son la disnea
(73%), el dolor torácico (66%), la tos (37%) y la hemoptisis (13%)".

b) El emitido por Dictamed I&I S.L., en fecha 2 de enero de 2014, a instancia de la Aseguradora Zurich
y realizado colegiadamente por el Doctor Sr. Baldomero, el Doctor SR. Eloy, el Doctor Sr. Humberto y
el Doctor Sr. Moisés, todos especialistas en Medicina Interna, que obra a los folios 215 a 227 del
expediente, en el que llegan a las siguientes conclusiones:

1.- Tras el análisis de toda la documentación médica aportada, podemos concluir que toda la atención
médica se ajustó a la lex artis.

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2.- El paciente sufrió una infección respiratoria de vías bajas, en los primeros días de ingreso, como
consecuencia de una broncoaspiración en el contexto de una crisis comicial.

3.- El paciente no presentó sintomatología compatible con TEP hasta la quinta noche de su ingreso, en
que fue diagnosticado de forma correcta e inmediata de un probable tromboembolismo pulmonar.

4.- El enfermo recibió de forma inmediata tratamiento anticoagulante y solicitaron pruebas

complementarias dirigidas a confirmar la presencia del proceso.

5.- Las pruebas complementarias confirmaron la presencia de un TEP masivo por lo que se decidió su
ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.

6.- El enfermo falleció, a pesar de todas las medidas terapéuticas empleadas en su tratamiento, como
consecuencia del grave proceso que padecía.

7.- El desarrollo del tromboembolismo pulmonar es un suceso altamente imprevisible en este

paciente por su edad y ausencia de riesgo de enfermedad tromboembólica.

8.- En el manejo del paciente, su enfermedad psiquiátrica no supuso un abordaje sesgado del
procedimiento diagnóstico. La enfermedad psiquiátrica pudo condicionar la anamnesis, pero no la
exploración física ni las pruebas complementarias realizadas al paciente.

En las Consideraciones Médicas, señalaban que la enfermedad Tromboembólica venosa (ETEV), que
relaciona dos procesos la TVP (trombosis venosa profunda) y la TEP, (tromboembolismo pulmonar)
supone una importante causa de morbimortalidad, siendo su diagnóstico difícil y, de hecho, con
referencia al TEP solo 1/3 de los casos se diagnostican antes del fallecimiento del paciente, mientras
que, por otro lado menos del 50% de las sospechas clínicas de TEP se confirman. Diferencia los
factores de riesgo par ETVE entre hereditarios (Deficiencia de antitrombina, Deficiencia de Proteína C,
Deficiencia de proteína S. Factor V de Leiden, Resistencia a la proteína C activada, Mutación del gen de
la protrombina, Disfibrinogenemia, Deficiencia de plasminógeno) de los factores adquiridos
(Movilidad reducida. Edad avanzada. Cáncer. Enfermedad médica aguda. Cirugía mayor. Traumatismo.
Lesión medular. Embarazo y postparto. Policitemia vera. Síndrome antifosfolípido primario.
Anticonceptivos. Terapia hormonal sustitutiva. Quimioterapia. Obesidad. Catéter venoso central.
Inmovilización o corsé).

Destaca que el diagnóstico basado únicamente en la clínica es poco fiable, de ahí que se hayan
desarrollado nuevas estrategias diagnósticas, entre las que cita los modelos de estratificación del
riesgo clínico, que se fundan en la recogida de una serie de datos que permiten calificar al paciente
dentro de un grupo de mayor o menor probabilidad para presentar un TEP y que se deben aplicar
antes de la realización de las pruebas diagnósticas de la TVP que fundamentalmente son el D-dimero
(poco específica) y la ecografía doppler de extremidades.

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Refiere, en cuanto a los síntomas de presentación, que destaca la disnea (que suele presentar un
carácter brusco), dolor torácico (que suele tener características pleuríticas y presentación brusca),
dolor, aumento de diámetro en los miembros inferiores, hemoptisis, palpitaciones, síncope o
presíncope. Los signos exploratorios son taquipnea, taquicardia, desdoblamiento o refuerzo del
segundo tono cardiaco, fiebre o febrícula, signos de TVP (calor, rubor y edema). Puede existir
auscultación con broncoespasmo. Y las pruebas complementarias de utilidad son el ECG (con
taquicardia y patrón de sobrecarga derecha en un 50% de los pacientes). La radiografía de tórax es en
un 80% de los casos normal. La gasometría suele mostrar datos de insuficiencia respiratoria parcial
con hipocapnia asociada en muchos casos.

Sin embargo, reitera que todos estos datos son, en su mayoría, inespecíficos y por ello es muy
importante en su detección una sospecha diagnóstica, que se orienta dentro de unas recomendaciones
de estratificación del riesgo. En esta estratificación se establece si, en base a los datos iniciales
(anamnesis, exploración física, y unas mínimas pruebas complementarias: electrocardiograma,
radiografía de tórax y analítica +/- D-Dímero), deben añadirse las pruebas confirmatorias que llevan
al diagnóstico (angio TAC pulmonar y/o gammagrafía pulmonar)

Y, con referencia al supuesto que nos ocupa, mantienen que "el paciente fue diagnosticado de forma
correcta e inmediata del proceso que padecía. Este diagnóstico se realizó en la madrugada del día
23/10/08. El paciente no había presentado síntomas, ni signos compatibles con TEP durante su
ingreso. Según la reclamante la tarde del día 22/10/08 le encontró sudoroso y con aumento de la
frecuencia respiratoria desde la 20:00, como se recoge en el evolutivo médico. No existen otros
documentos que contrasten el relato de la madre del enfermo.

Se realizó un diagnóstico clínico y se solicitaron de forma adecuada las pruebas complementarias para
confirmar la hipótesis diagnóstica.

La argumentación de los reclamantes, esto es, afirmar que la enfermedad se encontraba presente
desde el momento del ingreso no tiene fundamento.

El paciente fue valorado por un elevado número de facultativos, que coincidieron en el diagnóstico
inicial (crisis convulsiva secundaria a deprivación) y en el diagnóstico secundario de síndrome febril
en el contexto de broncoaspiración.

No existieron síntomas (a pesar de la dificultad en la anamnesis relacionada con su enfermedad

psiquiátrica), ni signos exploratorios compatibles con trombosis venosa profunda o
tromboembolismo pulmonar durante su ingreso, hasta la fecha señalada previamente. Los evolutivos
médicos reflejan estos hechos de forma patente.

Además debemos señalar, que las pruebas complementarias también contradicen la versión de la
reclamante. La leucocitosis presentada por el paciente en su ingreso, se normalizó. La radiografía de
tórax, no presentaba derrame pleural, objetivado en el angioTAC realizado el día 23/10/08. La

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ecografía abdominal realizada el día 21/10/08 no mostraba signos de congestión del sistema venoso
esplácnico (abdominal). No había congestión hepática, ni del bazo, ni de los riñones. Estos hallazgos
son habituales en el TEP y constantes en el TEP masivo.

Podríamos preguntarnos incluso, que habría ocurrido, en el caso de que algún facultativo hubiera
considerado la posibilidad de un TEP, en los primeros días de ingreso. Utilizando las reglas de
estimación de riesgo desarrolladas en las Consideraciones Médicas habría resultado que:

o Según la Escala de Wells se le habría asignado una probabilidad baja.

o Según la Escala de Ginebra (también la modificada) se le habría asignado una probabilidad baja.

Debemos señalar, que el desarrollo de este proceso en este paciente era un hecho muy poco
previsible. El paciente no tenía antecedentes familiares, ni personales de trombofilia congénita.
Además, había sufrido una cirugía de tobillo en los años anteriores, sin haber presentado trombosis
venosa profunda. Tenemos incluso el dato de que el paciente mantenía una vida sedentaria, con la
mayor parte de las horas del día sentado delante del ordenador. A pesar de estos antecedentes, el
paciente no había presentado previamente una enfermedad tromboembólica venosa.

El paciente no presentaba ninguno de los factores de riesgo asociados con la ETEV: era un paciente
joven, sin enfermedad aparente, sin encamamiento prolongado, sin datos de trombofilia adquirida
(neoplasias o inflamaciones crónicas) y sin cirugías ni traumatismos en los días previos. Además,
corno hemos desarrollado en las Consideraciones Médicas, existía un diagnóstico mucho más
probable en este enfermo: la broncoaspiración de contenido alimentario y secreciones que generó un
proceso infeccioso, que evolucionó favorablemente con antibióticos.

En cuanto al manejo del proceso, una vez diagnosticado, se pautó tratamiento anticoagulante, con
heparinas de bajo peso molecular, de forma apropiada. Esta terapia fue iniciada incluso antes de la
confirmación analítica (insuficiencia respiratoria y elevación del D-dímero), lo que supuso una
práctica médica audaz y potencialmente provechosa para el paciente. La relación de riesgo/beneficio
era favorable a iniciar el tratamiento. No existían contraindicaciones para la anticoagulación.

En el momento del diagnóstico no existían datos para sospechar un TEP masivo: el paciente mantenía
una buena tensión arterial (150/70) y conseguía una saturación de oxígeno adecuada (89-90%).

En las horas siguientes el caso del paciente fue comentado con los especialistas de la Unidad de
Cuidados Intensivos de forma correcta debido a la escasa mejoría presentada, a pesar del tratamiento
anticoagulante, a su inestabilidad hemodinámica (presencia de un cor pulmonale agudo) y a la
importante insuficiencia respiratoria.

Por los datos aportados en la documentación del caso, a pesar de su ingreso en dicha Unidad y al
empleo de todas las medidas disponibles, el paciente no pudo superar su grave enfermedad.

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Por último, el argumento apuntado por la reclamante, referido a la focalización de los síntomas de
enfermedad en la patología psiquiátrica no tiene fundamento. Baste como ejemplo la exhaustiva
anamnesis y exploración física realizada al paciente en su primer día de evaluación en la planta de
Medicina Interna. Además, podríamos continuar con las numerosas pruebas complementarias
realizadas (estudio tiroideo, estudio de anemia ferropénica, de enfermedades carenciales, ecografía
abdominal), así como la interconsulta a otros especialistas (Neurología), que por cierto, tampoco
señalan la presencia de sintomatología compatible con TEP".

Igualmente obra en el expediente los informes de los siguientes facultativos:

a) El informe clínico de alta de la Doctora Enma , que figura a los 89 a 91 del expediente, en el que se
expresa, como juicio diagnóstico: tromboembolismo pulmonar masivo; crisis convulsiva en el
contexto de cambio de tratamiento anticonvulsivante; rabdomiolisis periférica; infección respiratoria
de vías bajas; micosis oral; esquizofrenia; enolismo crónico; tabaquismo activo y exitus.

b) El informe del Jefe de Servicio de Medicina Interna del Hospital Virgen de la Arrixaca, el Doctor Juan
María, que obra al folio 144, quien se remitió al informe clínico elaborado, en su momento, por la
médico encargada de su hospitalización, la Doctora Enma , en el que señala se pormenorizan las
actuaciones llevadas a cabo en la atención clínica del referido paciente.

De otro lado, obra en el expediente Dictamen del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en el que se
expresaba que las alegaciones que realizó la parte no podían aceptarse, porque no venían respaldadas
por informe médico alguno y, agregaba que los informes médicos emitidos ponen de manifiesto que
en todo momento se actuó conforme a la lex artis.

Asimismo han prestado declaración en esta litis e interesa destacar:

a) El Doctor Juan María , quien tras afirmar que, en la fecha de los hechos era Jefe de Servicio de
Medicina Interna en el Hospital Virgen de la Arrixaca, señala que entre sus servicios, estaba
fundamentalmente organizar las guardias, pero que cada médico es autónomo en sus decisiones,
aunque se ajusten a protocolos. Y, respecto del caso que nos ocupa, señala que no recuerda al
paciente, ni lo trató y, en el informe que realizó se limitó a remitirse al que redactó la médico que lo
trató. Aclara que, en aquel Hospital, no había un protocolo específico para evitar tromboembolismo y
se seguían los establecidos por la Sociedad Científica.

b) La Doctora Doña. Enma quien, tras ratificarse en su informe obrante a los folios 89 a 91, y, a nuevas
preguntas del letrado de la recurrente, afirma que le fue asignado el paciente remitido por el Hospital
de Caravaca por crisis convulsivas y que consultó con el servicio de neurología, donde le dijeron que
todo podía deberse al cambio de tratamiento farmacológico que tuvo. Añade que no se le asignó a
Medicina interna hasta el día 20 y que en los antecedentes constaba alcoholismo, esquizofrenia y
epilepsia, estando en tratamiento farmacológico, tal y como recoge en su informe. Afirma que se le dio
medicación para remontar las crisis y con la finalidad de tenerlo relajado, no sedado, por lo que podía

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levantarse, moverse.... Señala que podría estar en cama, pero llevaba poca medicación y que era un
paciente de bajo riesgo para trombosis, se podía mover y era joven. Las otras enfermedades que
presentaba no aumentaban el riesgo de aparecer trombos. Reconoce que estaba la madre y la historia
clínica se lo hizo a la madre, hablando con ella, ya que él no colaboraba y que aquella era un poco
demandante. Refiere que no le consta que el día 20 tuviera fiebre y si se le puso un antibiótico de
manera preventiva, fue porque tenía moco en los bronquios. En cuanto al día 22, señala que lo vio por
la mañana y al día siguiente por la mañana y que, en la madrugada, intervino la internista de noche.
Alude a que la médico de guardia le avisan de enfermería y que cuando acudió a la mañana siguiente
la medicación que se había pautado se le había suministrado. Su compañera le pidió analítica para
confirmar si había embolismo o no e hizo un electrocardiograma. En la guardia le habían puesto
medicación para la anticoagulación. Reconoce que la confirmación del embolismo se hace con el
angiotac y, sin este, no se puede intervenir, así como que se efectuó la petición del angiotac por la
mañana, al final, en todo caso, cuando ella lo vio, no estaba tan mal como para mandarlo a UCI y, que
en tanto que no se tuviera el angiotac no se podía saber si tenía embolismo. A preguntas del letrado
del Servicio Murciano de Salud, aclara que le pidió a un compañero para que lo gestionara, ya que se
tenía que ir a consultas, y que se hiciera con carácter urgente, si bien este no se realizó hasta las 14
horas, aunque el tratamiento con anticoagulante era el correcto para el tromboembolismo pulmonar.
A preguntas del letrado de la aseguradora, señala que el día 21 el paciente no presentaba dolor
torácico, malestar general, ni dificultad respiratoria.

c) La Doctora Sra. Fermina , quien tras reconocer que es médica endocrina, señala que hace guardias
medicina interna. A preguntas del letrado del SMS, previa exhibición de la hoja de asistencia obrante
al folio 106 del expediente, manifiesta que la reconoce y que ella solo trató al paciente la madrugada
del 22 al 23. Aclara que se le avisó a la hora que consta en la hoja de asistencia y lo hace enfermería, si
bien la información que consta es la que le diría la madre, que esta le expondría que desde las ocho de
la tarde se encontraba sudoroso y taquipneico, según se refleja en la hoja de evolución clínica que
figura al folio 106. Señala que se le pautó heparina y mascarilla que da oxígeno en altas
concentraciones, pero, que en aquel momento, ya llevaba oxígeno, no en altas concentraciones. Afirma
que no pidió angiotac con urgencia, ya que lo vio hemodinamicamente estable, que, tenía sospecha de
lo que era, pero lo puso el tratamiento que correspondía. Indica que, mientras que el paciente este
estable no hay que hacer nada más y se envían a la UCI cuando el paciente esta inestable. A preguntas
del letrado de la recurrente y, a la vista del informe Inspección Médica con la referencia sobre el
estado del paciente que no califica que estuviera inestable, afirma que tenía bien la tensión y que
pautó, que si empeoraba, que le avisaran. Alude a que, con anterioridad el oxígeno no se estaba dando
con reservorio y, reitera que no pidió el angiotac y, que se pidió al día siguiente. Si lo hubiera pedido lo
hubiera especificado. El angiotac es la prueba para el diagnóstico definitivo pero, el tratamiento,
estando hemodinadicamente estable, es el que se le aplicó. Sabe que la madre estaba presente, pero no
recuerda a la madre o la paciente.

d) La Sra. Raimunda, quien afirmó ser enfermera del SMS, siendo su puesto de trabajo en el Hospital
Virgen de la Arrixaca. A preguntas del letrado del Servicio Murciano de Salud y, a la vista de las

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anotaciones en las hojas de enfermería que se acompañaron a la contestación, reconoce que estuvo de
noche del 20 al 21 y del 22 al 23 de octubre, pero que no recuerda nada aparte de lo escrito. Señala
que avisó al internista la madrugada del 22 al 23, cuando le llamó la familia, si bien al mismo tiempo
comprueban las constantes y, que, cuando entran de guardia, a las 22 horas les suministran la
medicación. A preguntas del letrado de la aseguradora, señala que la medicación, que refiere que le
suministra al paciente, se la dan. A preguntas del letrado de la recurrente, señala que no recuerda
nada diferente a lo que consta en su hoja de enfermería.

e) El Doctor Baldomero, quien, tras ratificarse en el informe pericial redactado de forma conjunta y, a
nuevas preguntas del letrado de la aseguradora sobre el riesgo trombótico de pacientes con los
antecedentes como los del que nos ocupa, manifiesta que no hay unanimidad, pero, en este caso
concreto, no había factores de riesgo para tromboembolismo pulmonar, ya que se trataba de un
paciente joven. Reconoce que era un paciente con sobrepeso, diabetes y fumador y por ello tenía
factores de riesgo, pero en ningún protocolo se contempla adoptar, en estos casos, medidas
profilácticas para evitar trombos. Señala que el ingreso fue por crisis epilépticas asociadas a la
deprivación del alcohol, no había indicación para contener el paciente, de tal forma que tuviera que
estar encamado todo el tiempo, por lo que no era previsible que fuera tener un trombo y, además
tenía antecedentes en sentido contrario, ya que tuvo una fractura de tobillo y después un accidente
laboral en lesiones vertebrales, que llevaron a la inmovilización y en los que no presentó episodios de
trombos. Reitera que ha revisado toda la documentación médica y, en ninguna, se reflejan síntomas de
trombos y, antes al contrario, hay referencias contrarias a los mismos. Menciona que la anamnesis al
entrar en el Hospital es muy completa y los niveles de troponima que se le hizo el día 17 eran
normales, así como que el 21 se le hace una ecografía abdominal y en ella no se ve sobrecarga venosa
en abdomen desconociendo la razón por la que se pidió esta segunda prueba, si bien no era para
buscar trombos, aunque, de forma indirecta, nos reflejan que no había signos de esta. Sobre la
asistencia en la madrugada del 22 al 23 dice que la administración del fármaco que se le aplicó es el
indicado para el tromboembolismo pulmonar y, en aquel momento, la tensión arterial era normal, 15-
7 pues, en caso de encontrarse en shock, la tensión estaría baja. Además hay otros datos importantes,
como que, en la exploración, se dice que no hay trombos en miembros inferiores y un
electrocardiograma que no refleja cambios respecto de otros anteriores. Señala que, cuando entra en
la UCI es cuando procede el tratamiento fibrinolitico, pero, en los casos de tromboembolismo
pulmonar su éxito es bajo. Concluye afirmando que los facultativos se ajustaron a la lexartis. A
preguntas del letrado del SMS, previa exhibición del folio 116 donde se refleja la analítica del día 21,
señala que donde aparecen asteriscos, estos eran inespecíficos para el tromboembolismo pulmonar y,
en cuanto a la analítica que obra al folio 124, sobre el Dimero D, señala que su utilidad es baja, ya que
la sospecha era clara de tromboembolismo y, con anterioridad, no la había. Alude a que la heparina
hace que el trombo no siga creciendo y el tratamiento fibronolitico lo que hace es disolver, pero este
tiene tasas altas de riesgos de fracaso, de ahí que se aplica solo cuando no hay otra alternativa y está
en debate, que en los casos dudosos, solo se aplique heparina, reservándose las alternativas a la
heparina para los supuestos extremos. Entiende que el día 23, por la mañana, no estaría mal, ya que
tiene un examen por psiquiatría. A preguntas del letrado de la recurrente sobre los factores de riesgo

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se reafirma en lo que ha dicho acerca estos y que no tenía indicada la profilaxis con heparina, a salvo
que estuviera totalmente encamado los cinco días previos y que no cree que sería el caso. Los
medicamentos que se le aplicaban eran sedantes, pero no puede provocar que estuviera totalmente
encamado, no constando en las hojas de enfermerías que tuvieran que moverlo en la cama, siendo las
medicinas que tomaba casi las mismas que tomaba con anterioridad en su domicilio, por ello reitera
que no procedía tratamiento profiláctico de riesgo trombotico, ya que no cumplía criterios para ello.
Sobre el oxígeno que se le aplicaba la madrugada del día 22 al 23 y que se le incrementó, con
reservorio, no sabe porque lo tenía, al no constar y, quizás, se le pusiera enfermera antes de llegar la
internista de guardia. Sobre si el angiotac se hubiera realizado con anterioridad manifiesta que no
hubiera cambiado el tratamiento ya que el paciente estaba estable. En cuanto a la urgencia de
realizarlo, señala que lo que modifica no es el TAC, sino lo importante son los signos del paciente y que
este o no hemodinadicamente estable. El único dato que tiene sobre el estado día 23 mañana es que
tuvo examen psiquiátrico.

SEXTO.- La cuestión planteada en este litis, es eminentemente técnica, en cuanto que pertenece al
ámbito de la ciencia médica determinar si hubo o no un mala praxis en la asistencia médica que se le
prestó al hijo de la recurrente durante su estancia en el Hospital Virgen de la Arrixaca y, en particular,
si teniendo en cuenta la situación del enfermo en el momento del ingreso, debió aplicarse un
tratamiento preventivo con heparina para evitar la formación de trombos y, si una vez que
comenzaron a aparecer signos de aquel tromboembolismo pulmonar, se realizaron las pruebas
diagnóstico precisas que hubieran determinado aplicar el tratamiento adecuado, con anterioridad, lo
que condujo al fatal desenlace.

Al respecto merece la pena recodar que, cuando para apreciar algún punto de hecho de relevancia
para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como
cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial y, en este caso los únicos
informes aportados en el expediente, aparte de los elaborados por los servicios médicos que lo
atendió, lo han sido, de una parte, el emitido por la Inspección Médica y, de otra, el prestado por
Dictamed, a instancia de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud y de forma conjunta por
cuatro médicos especialistas en Medicina Interna, siendo que este último que ha sido sometido a
contradicción, excluyendo uno y otro aquella mala praxis que se imputa, con lo cual se le hace difícil a
esta Sala llegar a conclusiones diferentes a las de estos, ante la falta de pericial que pueda avalar la
tesis mantenida por la recurrente.

Así vemos, en cuanto si era o no preciso haberle aplicado al paciente un tratamiento preventivo con
heparina durante el periodo en que estuvo ingresado en el Hospital Virgen de la Arrixaca, que, en el
informe de Dictamed, tras haber recogido aquellos riesgos asociados con la ETEV, excluye que este los
presentara, ya que era un paciente joven, sin enfermedad aparente, sin encamamiento prolongado, sin
datos de trombofilia adquirida (neoplasias o inflamaciones crónicas) y sin cirugías ni traumatismos en
los días previos, reiterando, el Doctor Baldomero , al ratificarse en su informe que no había factores de
riesgo para tromboembolismo pulmonar, ya que se trataba de un paciente joven y, aunque reconoce

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que era un paciente con sobrepeso, diabetes y fumador y por ello tenía factores de riesgo, en ningún
protocolo se contempla adoptar, en estos casos, medidas profilácticas para evitar trombos y aclaró
que el ingreso fue por crisis epilépticas asociadas a la deprivación del alcohol y, no había indicación
para contener el paciente, de tal forma que tuviera que estar encamado todo el tiempo, por lo que no
era previsible que fuera tener un trombo y, además tenía antecedentes en sentido contrario, ya que
tuvo una fractura de tobillo y después un accidente laboral en lesiones vertebrales, que llevaron a la
inmovilización y en los que no presentó episodios de trombos. De este modo avala el criterio de la
internista que lo trató la Doctora Doña. Enma, quien afirmó que se le dio medicación para remontar
las crisis y con la finalidad de tenerlo relajado, no sedado, por lo que podía levantarse, moverse..., así
como que podría estar en cama, pero llevaba poca medicación y que era un paciente de bajo riesgo
para trombosis, se podía mover y era joven, para concluir que las otras enfermedades que presentaba
no aumentaban el riesgo de aparecer trombos.

En relación sobre si diagnosticó a tiempo aquel tromboembolismo, ya la Inspección Médica en sus

conclusiones, tras destacar la dificultad de diagnóstico, menciona que "según la hoja de evolución
clínica, el paciente no presentó sintomatología compatible con TEP hasta el día 23/20/08 en que se
solicita de forma urgente Angio-TAC y se inicia tratamiento específico anticoagulante incluso antes del
resultado del TAC" y, en el juicio crítico, se destaca que "los días 21 y 22/10/08 la fórmula leucocitaria
ha mejorado con el tratamiento antibiótico se encuentra más reactivo, se puede dialogar con él; la
ecografía abdominal es normal; sólo existe elevación de la enzima CK (Creatinin quinasa), hallazgo
frecuente tras una crisis convulsiva (en este caso dos episodios)" y que "este dato aislado, no es
suficiente para establecer el diagnóstico de TEP dado que carece de especificidad" y refiere que "en
extremidades superiores e inferiores no se observan signos de trombosis venosa profunda".

En igual conclusión se llega por Dictamed, en el que se afirma que "el paciente no presentó
sintomatología compatible con TEP hasta la quinta noche de su ingreso, en que fue diagnosticado de
forma correcta e inmediata de un probable tromboembolismo pulmonar" y se destaca que "el
desarrollo del tromboembolismo pulmonar es un suceso altamente imprevisible en este paciente por
su edad y ausencia de riesgo de enfermedad tromboembólica". Igualmente, en las Consideraciones
médicas se afirma que "El paciente no había presentado síntomas, ni signos compatibles con TEP
durante su ingreso" agregando que "la argumentación de los reclamantes, esto es, afirmar que la
enfermedad se encontraba presente desde el momento del ingreso no tiene fundamento" y, destaca
que "no existieron síntomas (a pesar de la dificultad en la anamnesis relacionada con su enfermedad
psiquiátrica), ni signos exploratorios compatibles con trombosis venosa profunda o
tromboembolismo pulmonar durante su ingreso, hasta la fecha señalada previamente" y además "que
las pruebas complementarias también contradicen la versión de la reclamante. La leucocitosis
presentada por el paciente en su ingreso, se normalizó. La radiografía de tórax, no presentaba
derrame pleural, objetivado en el angioTAC realizado el día 23/10/08. La ecografía abdominal
realizada el día 21/10/08 no mostraba signos de congestión del sistema venoso esplácnico
(abdominal). No había congestión hepática, ni del bazo, ni de los riñones. Estos hallazgos son
habituales en el TEP y constantes en el TEP masivo".

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El perito Sr. Baldomero, al ratificarse en su informe, reitera que ha revisado toda la documentación
médica y, en ninguna, se reflejan síntomas de trombos y, antes al contrario, hay referencias contrarias
a los mismos. Menciona que la anamnesis al entrar en el Hospital es muy completa y los niveles de
troponima que se le hizo el día 17 eran normales, así como que el 21 se le hace una ecografía
abdominal y en ella no se ve sobrecarga venosa en abdomen desconociendo la razón por la que se
pidió esta segunda prueba, si bien no era para buscar trombos, aunque, de forma indirecta, nos
reflejan que no había signos de esta.

Restaría por determinar si, al aparecer sintomatología compatible con TEP se adoptó el tratamiento
adecuado y debe llegarse a igual conclusión de rechazó de la pretensión del recurrente.

Dichos signos aparecieron en la madrugada del día 22 al 23, en que se avisó a la internista de guardia,
porque la madre lo encontraba sudoroso y taquipneico desde las 8 de la tarde y, al valorarla esta, por
presentar clínica de taquipnea importante con hipoxemia con buena ventilación pulmonar no descarta
el tromboembolismo pulmonar, pidiendo, en aquel momento analítica con gasometría venosa,
bioquímica, dimero D y pautando heparina de bajo peso molecular más mascarilla reservorio.

Se plantea si, además de las pruebas citadas se debió realizar, con urgencia un Angio TAC y, si la
demora en llevarlo a cabo incidió en el propio tratamiento, toda vez que este no se realizó hasta las 14
horas de aquel mismo día.

No se ofrece dudas que el Angio TAC no se reclamó por la médico internista que lo trató en la
madrugada, puesto que, nada consta en la hoja correspondiente de la historia clínica y así lo reconoció
Doctora Sra. Fermina , que era la internista que lo trató, quien destacó que no pidió el angiotac con
urgencia, ya que lo vio hemodinamicamente estable y, aunque tenía sospecha de lo que era, le puso el
tratamiento que correspondía y que, solo cuando esta inestable se envía a la UCI y, ello reconoció la
Doctora Doña. Enma, quien refirió que en la guardia le habían puesto medicación para la
anticoagulación y aclaró que le pidió a un compañero para que lo gestionara, ya que se tenía que ir a
consultas, y que se hiciera con carácter urgente, si bien este no se realizó hasta las 14 horas, aunque el
tratamiento con anticoagulante era el correcto para el tromboembolismo pulmonar.

Sobre la incidencia de este retraso en el Informe de la Inspección Médica se decía que el TEP masivo
súbito definido por obstrucción de más del 50% de los vasos más inestabilidad hemodinámica tardía
era difícilmente previsible por su escasa sintomatología y que no pudo resolverse a pesar de un
tratamiento precoz.

En el de Dictamed se concluye que "el enfermo recibió de forma inmediata tratamiento anticoagulante
y solicitaron pruebas complementarias dirigidas a confirmar la presencia del proceso" y que "las
pruebas complementarias confirmaron la presencia de un TEP masivo por lo que se decidió su ingreso
en la Unidad de Cuidados Intensivos" y, en las consideraciones médicas se alude a que "en el momento
del diagnóstico no existían datos para sospechar un TEP masivo: el paciente mantenía una buena
tensión arterial (150/70) y conseguía una saturación de oxígeno adecuada (89-90%)".
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Y, al ratificar el informe, el Doctor Baldomero menciona que "la heparina hace que el trombo no siga
creciendo y el tratamiento fibronolitico lo que hace es disolver, pero este tiene tasas altas de riesgos
de fracaso, de ahí que se aplica solo cuando no hay otra alternativa y está en debate, que en los casos
dudosos, solo se aplique heparina, reservándose las alternativas a la heparina para los supuestos
extremos" y, ya, en concreto sobre si procedía haber realizado con anterioridad el angiotac manifiesta
que no hubiera cambiado el tratamiento ya que el paciente estaba estable y, respecto a a la urgencia
de realizarlo, señala que lo que modifica no es el TAC, sino lo importante son los signos del paciente y
que este o no hemodinadicamente estable.

De lo anterior se infiere no habiendo clarificado ante la falta de prueba pericial que lo avale que, de
haberse realizado con anterioridad aquel Angio Tac, se hubiera variado el tratamiento, no procede
apreciar mala praxis y, en consecuencia, procede el rechazo de este recurso.

SEPTIMO.- Las costas del recurso deben imponerse a la parte recurrente, cuyas pretensiones han sido
rechazadas, de acuerdo con el artículo 139.1 de la Ley de la Jurisdicción.

En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación
Española,

FALLAMOS

Desestimar el recurso contencioso administrativo interpuesto por D. Susana contra la Orden de 23 de

noviembre de 2015 del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, por delegación de la
Consejera de Sanidad de la CARM por la que se desestimaba la reclamación patrimonial interpuesta
por D. Susana, por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, por
ser dicho acto conforme a derecho y con imposición de las costas a la parte recurrente.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación ante la Sala de lo Contencioso-

Administrativo del Tribunal Supremo, de conformidad con lo previsto en el artículo 86.1 de la Ley
reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, siempre y cuando el asunto presente
interés casacional según lo dispuesto en el artículo 88 de la citada ley. El mencionado recurso de
casación se preparará ante esta Sala en el plazo de los 30 días siguientes a la notificación de esta
sentencia y en la forma señalada en el artículo 89.2 de la LJCA.

En el caso previsto en el artículo 86.3 podrá interponerse recurso de casación ante la Sección
correspondiente de esta Sala.

Así por esta nuestra sentencia, de la que se llevará certificación a los autos principales, lo
pronunciamos, mandamos y firmamos.

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